A CIÊNCIA DO SONO - fnac-static.com

A CIÊNCIA DO SONO DA FISIOLOGIA À (PSICO)PATOLOGIA

BÁRBARA ALMEIDA | CAROLINA MACHADO | CRISTINA FRAGOEIRO | SOFIA GOMES

(Coordenação)

© Autores e Edições Parsifal, Lda.

EDIÇÕES PARSIFAL

Av. Elias Garcia, n.º 76, 1.º F

1050 -100 Lisboa

Telefone: 211 985 674

[email protected]

AUTORES: Ana Isabel Samouco, Bárbara Almeida, Carolina Lourenço Soares, Carolina Machado,

Cristina Fragoeiro, Filipa Caetano, Filipa Martins Alves, Gustavo França, Inês Homem de Melo,

Margarida Vasconcelos Araújo, Rodrigo Valido e Sofia Gomes

COORDENAÇÃO: Bárbara Almeida, Carolina Machado, Cristina Fragoeiro e Sofia Gomes

TÍTULO: A Ciência do Sono – Da Fisiologia à (Psico)PatologiaCAPA: Pedro Gil

PAGINAÇÃO: Augusto Nunes

REVISÃO: Edições Parsifal

IMPRESSÃO: Tipografia Lousanense

1.ª EDIÇÃO: Outubro de 2020

ISBN: 978 -989 -8760 -76 -0

DEPÓSITO LEGAL n.º 473 663/20

DISTRIBUIÇÃO: Clube do Autor, S. A.

Av. António Augusto de Aguiar, n.º 108, 6.º andar

1050 -019 Lisboa

Telefone: 214 149 300 / Fax: 214 141 721

WWW.PARSIFAL.PTWWW.FACEBOOK.COM/EDICOESPARSIFAL

ÍNDICE

PREFÁCIO .................................................................................................................................... 13LISTA DE SIGLAS ...................................................................................................................... 15INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 21

CAPÍTULO I – NEUROBIOLOGIA DO SONO ........................................................... 231. CARACTERÍSTICAS DO SONO ...................................................................................... 24

1.1. Neurofisiologia do Sono .................................................................................................. 241.1.1. Sistemas promotores do estado de vigília.......................................................... 241.1.2. Sistemas promotores do sono .............................................................................. 251.1.3. Sistemas circadianos .............................................................................................. 25

1.2. Regulação do Sono-Vigília .............................................................................................. 261.3. Arquitetura do Sono ......................................................................................................... 27

2. FUNÇÕES DO SONO .......................................................................................................... 282.1. Funções Cognitivas .......................................................................................................... 282.2. Funções Restauradoras e de Desintoxicação ............................................................... 292.3. Funções Emocionais ........................................................................................................ 29

3. O EFEITO DA IDADE E DO GÉNERO NO SONO ..................................................... 304. DESREGULAÇÃO DO CICLO SONO-VIGÍLIA .......................................................... 31CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................... 31

CAPÍTULO II – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA .......................................................... 35

SEMIOLOGIA1. ANAMNESE ............................................................................................................................. 352. SEMIOLOGIA DO SONO ................................................................................................... 37

2.1. Eventos Noturnos ou do Sono ....................................................................................... 372.2. Queixas Diurnas ou Durante a Vigília .......................................................................... 41

3. QUESTIONÁRIOS E DIÁRIOS DO SONO ................................................................... 444. EXAME FÍSICO....................................................................................................................... 45

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO1. POLISSONOGRAFIA ........................................................................................................... 48

1.1. Indicações Para a Realização de Polissonografia ........................................................ 491.2. Estadiamento do Sono ..................................................................................................... 50

1.2.1. Vigília e estadios do sono ...................................................................................... 511.3. Eventos Respiratórios....................................................................................................... 52

1.4. Movimentos ....................................................................................................................... 531.5. Relatório Final e Informações Obtidas Através da Polissonografia ........................ 531.6. Outros Tipos de Polissonografia .................................................................................... 54

2. TESTES DE AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA .............................................................. 552.1. Teste da Latência Múltipla do Sono .............................................................................. 552.2. Teste de Manutenção da Vigília ..................................................................................... 56

3. ACTIGRAFIA ........................................................................................................................... 574. DOSEAMENTO DA HIPOCRETINA NO LÍQUIDO CÉFALO-RAQUIDIANO ...... 58

CAPÍTULO III – PERTURBAÇÕES PRIMÁRIAS DO SONO .................................. 611. INSÓNIA CRÓNICA ............................................................................................................. 612. PERTURBAÇÕES RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS

COM O SONO ........................................................................................................................ 632.1. Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono .................................................................... 632.2. Síndrome de Apneia Central do Sono .......................................................................... 65

3. HIPERSONOLÊNCIA DE ORIGEM CENTRAL ......................................................... 673.1. Narcolepsia ......................................................................................................................... 673.2. Hipersónia Idiopática ....................................................................................................... 683.3. Síndrome de Kleine-Levin .............................................................................................. 69

4. PERTURBAÇÕES DO RITMO CIRCADIANO SONO-VIGÍLIA ........................... 705. PARASSÓNIAS ........................................................................................................................ 71

5.1. Parassónias do Sono REM .............................................................................................. 725.2. Parassónias do Sono NREM ........................................................................................... 73

6. PERTURBAÇÕES DO MOVIMENTO RELACIONADAS COM O SONO ........................................................................................................................ 756.1. Síndrome das Pernas Inquietas ...................................................................................... 756.2. Movimentos Periódicos das Pernas Durante o Sono ................................................. 76

ANEXO ........................................................................................................................................... 79

CAPÍTULO IV – ALTERAÇÕES DO SONO NAS PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS .................................................................................... 81

PERTURBAÇÕES DO HUMOR1. DEPRESSÃO UNIPOLAR ................................................................................................... 81

1.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 811.2. Indicações Para Polissonografia ..................................................................................... 831.3. Explicações Neurobiológicas ......................................................................................... 831.4. Impacto das Alterações do Sono ................................................................................... 851.5. Tratamento ......................................................................................................................... 86

2. PERTURBAÇÃO AFETIVA BIPOLAR ............................................................................. 882.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 882.2. Explicações Neurobiológicas e Psicossociais .............................................................. 892.3. Impacto das Alterações do Sono .................................................................................... 902.4. Tratamento Farmacológico ............................................................................................. 912.5. Tratamento Não Farmacológico .................................................................................... 92

PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE 1. PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA ............................................... 96

1.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 971.2. Explicações Neurobiológicas .......................................................................................... 971.3. Tratamento ......................................................................................................................... 98

2. PERTURBAÇÃO DE PÂNICO ........................................................................................... 982.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 992.2. Explicações Neurobiológicas ......................................................................................... 992.3. Impacto das Alterações do Sono ................................................................................... 1002.4. Tratamento ......................................................................................................................... 100

3. FOBIA SOCIAL ....................................................................................................................... 1014. FOBIAS ESPECÍFICAS ......................................................................................................... 101

PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS 1. ALTERAÇÕES DO SONO ................................................................................................... 106

1.1. Avaliação Subjetiva ........................................................................................................... 1061.2. Avaliação Objetiva ............................................................................................................ 1061.3. Correlações Clínicas ......................................................................................................... 1071.4. Perturbações Primárias do Sono .................................................................................... 108

2. INDICAÇÕES PARA EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO DE SONO .................................................................................................................................. 110

3. EXPLICAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS .......................................................................... 1103.1. Neurotransmissores e Hormonas .................................................................................. 1103.2. Genes CLOCK e Seus Produtos .................................................................................... 1113.3. Estruturas do Cérebro ...................................................................................................... 111

4. IMPACTO DAS ALTERAÇÕES DO SONO ................................................................... 1115. TRATAMENTO ....................................................................................................................... 112

5.1. Terapia Cognitivo-Comportamental Para a Insónia nos Doentes com Esquizofrenia ............................................................................................................ 113

PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR1. ANOREXIA NERVOSA, BULIMIA NERVOSA E PERTURBAÇÃO

DA INGESTÃO ALIMENTAR COMPULSIVA .............................................................. 1161.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 1171.2. Explicações Neurobiológicas .......................................................................................... 1181.3. Impacto das Alterações do Sono .................................................................................... 1201.4 . Tratamento ........................................................................................................................ 120

2. SÍNDROME DA INGESTÃO NOTURNA ...................................................................... 121

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO1. ALTERAÇÕES DO SONO ................................................................................................... 125

1.1. Perturbação de Insónia .................................................................................................... 1271.2. Perturbações de Movimento Relacionadas com o Sono:

Síndrome das Pernas Inquietas ...................................................................................... 1281.3. Perturbações do Ritmo Circadiano: Síndrome do Atraso da Fase do Sono ......... 1291.4. Perturbação de Hipersonolência e Narcolepsia .......................................................... 129

1.5. Perturbações Respiratórias do Sono: Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono 1301.6. Perturbação do Sono Induzida por Substâncias ......................................................... 130

CONSIDERAÇÕES .................................................................................................................... 131

DEMÊNCIAS 1. DOENÇA DE ALZHEIMER ................................................................................................ 135

1.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 1351.2. Explicações Neurobiológicas .......................................................................................... 1361.3. Impacto das Alterações do Sono .................................................................................... 1371.4. Tratamento ......................................................................................................................... 138

2. DEMÊNCIAS POR ALFA -SINUCLEINOPATIAS ....................................................... 1392.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 1402.2. Explicações Neurobiológicas .......................................................................................... 1412.3. Tratamento ......................................................................................................................... 141

3. DEMÊNCIA VASCULAR ..................................................................................................... 1424. DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL ................................................................................ 142

4.1. Alterações do Sono ........................................................................................................... 1434.2. Explicações Neurobiológicas .......................................................................................... 1434.3. Tratamento ......................................................................................................................... 143

5. RELAÇÃO BILATERAL ENTRE SONO E DEMÊNCIA ............................................ 144

PERTURBAÇÃO DE STRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 1. ALTERAÇÕES DO SONO ................................................................................................... 147

1.1. Achados Polissonográficos .............................................................................................. 1481.2. Insónia ................................................................................................................................. 1481.3. Pesadelos ............................................................................................................................. 1491.4. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono .................................................................... 149

2. RELAÇÃO BILATERAL ENTRE PERTURBAÇÕES DO SONO E PERTURBAÇÃO DE STRESSE PÓS-TRAUMÁTICO ............................................. 150

3. EXPLICAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS .......................................................................... 1513.1. Alterações no Funcionamento da Amígdala e Córtex Pré-Frontal Medial ........... 1513.2. Medo Condicionado e Extinção do Medo .................................................................. 1523.3. Modelo Preliminar da Explicação Neurobiológica .................................................... 152

4. TRATAMENTO ....................................................................................................................... 1534.1. Insónia ................................................................................................................................. 1534.2. Pesadelos ............................................................................................................................. 1544.3. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono .................................................................... 155

CAPÍTULO V – ALTERAÇÕES DO SONO INDUZIDAS POR SUBSTÂNCIAS E FÁRMACOS ............................................................................................. 159

ALTERAÇÕES DO SONO INDUZIDAS POR SUBSTÂNCIAS 1. ÁLCOOL ................................................................................................................................... 160

1.1. Efeito Agudo ...................................................................................................................... 1601.2. Consumo Crónico ............................................................................................................ 1601.3. Abstinência ......................................................................................................................... 1611.4. Álcool Enquanto Automedicação da Insónia .............................................................. 161

1.5. Álcool e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono .................................................... 1622. CANÁBIS................................................................................................................................... 1623. COCAÍNA ................................................................................................................................. 1634. OPIOIDES................................................................................................................................. 1635. ABORDAGEM TERAPÊUTICA ........................................................................................ 164

ALTERAÇÕES DO SONO INDUZIDAS POR FÁRMACOS 1. BENZODIAZEPINAS E FÁRMACOS Z .......................................................................... 1682. ANTIDEPRESSIVOS ............................................................................................................. 1693. ANTIPSICÓTICOS ................................................................................................................ 1714. LÍTIO .......................................................................................................................................... 1725. ANTIEPILÉTICOS ................................................................................................................. 1726. ESTIMULANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL .......................................... 1747. ANTIDEMENCIAIS .............................................................................................................. 1748. FÁRMACOS ANTIPARKINSÓNICOS ............................................................................ 1749. ANTAGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS .................................................................. 17510. AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS ......................................................................... 17511. TEOFILINA ........................................................................................................................... 17612. CORTICOIDES ..................................................................................................................... 17613. ANALGÉSICOS .................................................................................................................... 176

13.1. Analgésicos Opioides ................................................................................................... 17613.2. Anti-Inflamatórios Não Esteroides e Analgésicos Antipiréticos .......................... 177

14. ANTI-HISTAMÍNICOS ...................................................................................................... 177

CAPÍTULO VI – ALTERAÇÕES DO SONO INDUZIDAS POR PERTURBAÇÕES MÉDICAS ..................................................................................................... 181

1. PATOLOGIA CARDIOVASCULAR ................................................................................. 1832. PATOLOGIA RESPIRATÓRIA ........................................................................................... 185

2.1. Síndrome de Hipoventilação-Obesidade ..................................................................... 1883. PATOLOGIA ENDÓCRINA ............................................................................................... 188

3.1. Síndrome Metabólica ....................................................................................................... 1904. SÍNDROMES DOLOROSAS .............................................................................................. 191

4.1. Cefaleias .............................................................................................................................. 1924.2. Osteoartropatias ................................................................................................................ 1934.3. Fibromialgia ....................................................................................................................... 1934.4. Cancro ................................................................................................................................. 194

5. DOENTES CRÍTICOS E HOSPITALIZADOS .............................................................. 195

CAPÍTULO VII – PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA NAS PERTURBAÇÕES DO SONO ........................................................... 201

1. PSICOFÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERTURBAÇÕES DO SONO ................................................................................................................................. 2021.1. Hipnóticos .......................................................................................................................... 202

1.1.1. Benzodiazepinas ..................................................................................................... 2021.1.2. Agonistas dos recetores benzodiazepínicos – fármacos Z ............................. 204

1.2. Fármacos Usados como Hipnóticos ............................................................................. 2041.2.1. Antidepressivos tricíclicos .................................................................................... 204

1.2.2. Trazodona ................................................................................................................ 2061.2.3. Mirtazapina .............................................................................................................. 2071.2.4. Melatonina e fármacos relacionados .................................................................. 2081.2.5. Anti-histamínicos ................................................................................................... 2091.2.6. Antiepiléticos .......................................................................................................... 2101.2.7. Antagonistas da orexina ........................................................................................ 2111.2.8. Antipsicóticos sedativos ........................................................................................ 211

1.3. Fármacos Promotores de Vigília .................................................................................... 2131.3.1. Anfetaminas ............................................................................................................. 2131.3.2. Metilfenidato ........................................................................................................... 2141.3.3. Modafinil .................................................................................................................. 2151.3.4. Bupropiom ............................................................................................................... 215

1.4. Outros Agentes .................................................................................................................. 2161.4.1. Prazosina .................................................................................................................. 216

2. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS USADAS NO TRATAMENTO DAS PERTURBAÇÕES DO SONO ................................................................................... 2162.1. Higiene do Sono e Psicoeducação ................................................................................. 2162.2. Treino de Relaxamento .................................................................................................... 2182.3. Terapia Cognitivo-Comportamental Para a Insónia .................................................. 218

2.3.1. Terapia de controlo de estímulos ........................................................................ 2192.3.2. Restrição de sono ................................................................................................... 2192.3.3. Terapia cognitiva .................................................................................................... 220

2.4. Perturbações do Ritmo Circadiano ............................................................................... 2212.4.1. Cronoterapia ........................................................................................................... 2212.4.2. Fototerapia ............................................................................................................... 221

CAPÍTULO VIII – POPULAÇÕES ESPECÍFICAS ....................................................... 2231. NORMAL DESENVOLVIMENTO DO SONO NAS CRIANÇAS ........................... 2232. NORMAL DESENVOLVIMENTO DO SONO NOS ADOLESCENTES .............. 2243. ALTERAÇÕES DO SONO NA GRAVIDEZ .................................................................... 2264. ALTERAÇÕES DO SONO NA MENOPAUSA .............................................................. 2275. O SONO NOS MAIS VELHOS ........................................................................................... 228CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................... 230

NOTAS BIOGRÁFICAS............................................................................................................ 233AGRADECIMENTOS ............................................................................................................... 237

PREFÁCIO

O sono é um dos aspetos mais importantes e intrigantes da nossa vida, apresentando -se como um fenómeno essencial para a saúde, bem--estar físico, psíquico e longevidade. Como mecanismo fisiológico de regulação homeostática, é altamente dinâmico ao longo do nosso desenvolvimento pessoal e assume um papel essencial na definição de padrões de atividade, processos cognitivos, executivos e de atenção e na regulação emocional, fatores tão definidores da nossa natureza humana. Como fenómeno psíquico complexo, é colorido pelas nossas vivências, emoções, pensamentos e contexto cultural e social, sendo carregado de simbolismos e significados que despertam o interesse não só em diver-sas áreas do conhecimento para além da medicina, como na expressão artística e cultural.

Como exemplo desta expressão sobre o papel definidor do sono na nossa identidade, Fernando Pessoa elaborava em Poesias:

Entre o sono e o sonhoEntre mim e o que em mimÉ o quem eu me suponhoCorre um rio sem fim.

Nas últimas décadas, temos assistido a extraordinários desen-volvimentos científicos e clínicos que têm permitido não só a nossa compreensão mais detalhada dos fenómenos neurobiológicos envol-vidos no sono com recurso a técnicas avançadas de neurofisiologia e neuroimagiologia, mas, acima de tudo, o desenvolvimento de novas formas de abordagem terapêutica nas patologias do sono com recurso a metodologias específicas de intervenção psicoterapêutica e novos fármacos promotores da qualidade do sono. No entanto, muitos dos intrigantes aspetos funcionais e patológicos do sono continuam por desvendar, exigindo um permanente esforço clínico e científico de desenvolvimento.

1 4 a c i ê n c i a d o s o n o

A disrupção dos processos de sono nas patologias primárias do sono está claramente associada não só ao desenvolvimento de patologia médica com morbilidade e mortalidade significativas como a diabetes, obesidade ou patologia oncológica, mas também ao aparecimento de alterações psicopatológicas específicas associadas ao desenvolvimento de patologias psiquiátricas como a ansiedade e depressão. Por outro lado, na vasta maioria das patologias psiquiátricas, as alterações quantitativas e qualitativas do sono são das alterações psicopatológicas com maior impacto funcional na saúde mental e que frequentemente exigem formas de intervenção específica. Desta curiosa relação bidirecional emerge uma clara necessidade de um esforço colaborativo entre áreas específicas do conhecimento médico como a neurologia e a psiquiatria, como fica bem patente nesta obra científica, em que clínicos destas áreas unem esforços para sistematizar de uma forma singular esta interação entre a fisiologia e psicopatologia na ciência do sono.

Esta obra vem preencher um espaço fundamental na literatura científica nacional relativa à ciência do sono, construindo de uma forma clara, precisa e acima de tudo original, uma ponte entre a compreen-são dos mecanismos fisiológicos do sono e a expressão psicopatológica da sua disrupção em perturbações primárias do sono e em patologias com expressão psiquiátrica. Com uma perspetiva pedagógica original e focada, os autores desta obra sistematizam os mais importantes tópicos relacionados com a ciência do sono com extraordinário rigor científico e solidez bibliográfica. Com recurso a tabelas, quadros resumo e esque-mas detalhados, os autores organizam de uma forma detalhada, sistema-tizada e pedagógica os pormenores fisiológicos, clínicos e terapêuticos essenciais para a compreensão, diagnóstico e tratamento das principais patologias do sono. Esta abordagem eminentemente prática e transdiag-nóstica revela uma grande aplicabilidade na prática clínica diária para uma abordagem sistematizada e compreensiva das queixas relacionadas com o sono.

Como tal, considero que esta obra se apresenta como um instru-mento pedagógico essencial não só para a aprendizagem médica, em par-ticular nas áreas clínicas da neurologia e psiquiatria, mas também para os leitores interessados num conhecimento mais aprofundado de um dos fenómenos mais fascinantes do funcionamento da mente humana.

Professor João Bessa,Presidente eleito da Sociedade Portuguesa

de Psiquiatria e Saúde Mental

LISTA DE SIGLAS

5HT 5 -Hidroxitriptamina (também conhecida por Serotonina)βB Antagonistas Beta -AdrenérgicosAβ Beta -Amiloide AASM American Academy of Sleep MedicineACTH Adrenocorticotropic Hormone (Hormona Adrenocorticotrópica)AD Antidepressivo(s)AE Antiepilético(s)AIT Acidente Isquémico TransitórioAN Anorexia NervosaANP Atrial Natriuretic Peptide (Peptídeo Natriurético Atrial)AP Antipsicótico(s)APOE Apolipoproteína EATC Antidepressivo(s) Tricíclico(s)AVC Acidente Vascular CerebralAVP Arginina Vasopressina (também conhecida como

Vasopressina ou Hormona Antidiurética)BHE Barreira Hemato -EncefálicaBiPAP Bilevel Positive Airway Pressure (Pressão Positiva Binível

da Via Aérea)BN Bulimia NervosaBNP Brain Natriuretic Peptide (Peptídeo Natriurético Cerebral)BZD Benzodiazepina(s)CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Pressão Positiva

Contínua da Via Aérea)CPFM Córtex Pré -Frontal Medial CRF Capacidade Residual FuncionalCRH Corticotropin Releasing Hormone (Hormona Libertadora

da Corticotropina)CSRD Circadian Rhythm Sleep Disorders (Perturbações do Ritmo

Circadiano de Sono -Vigília)


CV CardiovascularCVF Capacidade Vital ForçadaCYP Citocromo P450DA Doença de AlzheimerDBS Deep Brain Stimulation (Estimulação Cerebral Profunda)DCL Demência com Corpos de LewyDDP Demência da Doença de ParkinsonDFT Demência Frontotemporal DGS Direção -Geral da SaúdeDMt2 Diabetes Mellitus Tipo 2DP Doença de ParkinsonDPN Dispneia Paroxística NoturnaDPOC Doença Pulmonar Obstrutiva CrónicaDRGE Doença de Refluxo GastroesofágicoDSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Manual de Diagnóstico e Estatística de Perturbações Mentais)DU Depressão UnipolarEAM Enfarte Agudo do MiocárdioECD Exame(s) Complementar(es) de Diagnóstico(s)ECG EletrocardiogramaEDS Excessive Daytime Sleepiness (Hipersonolência Diurna)EEG Eletroencefalografia ou EletroencefalogramaEMG Eletromiografia ou EletromiogramaEOG EletrooculogramaFA Fibrilação AuricularFDA Food and Drug AdministrationFEV1 Volume Expiratório Forçado em um segundoFM FibromialgiaFS Fobia SocialFT FototerapiaGABA Gamma Aminobutyric Acid (Ácido Gama -Aminobutírico)GE GastroesofágicoGHRH Growth Hormone–Releasing Hormone (Hormona Libertadora

da Hormona de Crescimento)GSK3 -β Glycogen Synthase Kinase 3 Beta (3 Beta Síntase Cínase

do Glicogénio)HBP Hiperplasia Benigna da PróstataHC Hormona de CrescimentoHDL High -Density Lipoprotein (Lipoproteína de Elevada

Densidade)

l i sta d e s i g l a s 1 7

HPA Hypothalamic -Pituitary -Adrenal Axis (Eixo Hipotálamo--Pituitária -Adrenal ou Eixo Hipotálamo -Hipófise -Adrenal)

HTA Hipertensão ArterialHTP Hipertensão PulmonarHz HertzIAH Índice da Apneia -HipopneiaICC Insuficiência Cardíaca CongestivaICSD -3 International Classification of Sleep Disorders

(Classificação Internacional de Doenças do Sono)IL InterleucinaIMAO Inibidor(es) da Monoamina OxidaseIMC Índice de Massa CorporalIRSN Inibidor(es) da Recaptação da Serotonina e NoradrenalinaISRS Inibidor(es) Seletivo(s) da Recaptação da SerotoninaLC Locus Coeruleus LCR Líquido CefalorraquidianoLMS Latência Média do SonoLSD Lysergic Acid Diethylamide (Dietilamida de Ácido Lisérgico)MnPO Median Preoptic Nucleus (Núcleo Pré -Ótico Mediano)NET Norepinephrine Transporter (Transportador de Noradrenalina)NR Núcleos da Rafe NREM Non -Rapid Eye MovementNSQ Núcleo Supra -QuiasmáticoPAB Perturbação Afetiva BipolarPAG Perturbação de Ansiedade Generalizada PAP Positive Airway Pressure (Pressão Positiva na Via Aérea)PCA Perturbação do Comportamento AlimentarPCR Proteína C -ReativaPHDA Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção PIAC Perturbação da Ingestão Alimentar CompulsivaPLMD Periodic Limb Movement Disorder (Perturbação de

Movimentos Periódicos dos Membros)PLMS Periodic Limb Movements in Sleep (Movimentos Periódicos

dos Membros no Sono)PP Perturbação de PânicoPPS Privação Parcial do Sono PPT Pedunculopontine Tegmental (Tegmento Pedunculopontino)PSG PolissonografiaPSPT Perturbação de Stresse Pós -TraumáticoPTS Privação Total do Sono


PUS Perturbação ou Perturbações de Uso de Substâncias QV Qualidade de VidaRAA Renina -Angiotensina -AldosteronaRBD REM Sleep Behaviour Disorder (Perturbação

de Comportamento do Sono REM)REM Rapid Eye MovementREM -L Latência do Sono REMRGE Refluxo Gastro -EsofágicoSACS Síndrome da Apneia Central do SonoSAOS Síndrome da Apneia Obstrutiva do SonoSARA Sistema de Ativação Reticular Ascendente SIN Síndrome da Ingestão Noturna (Night Eating Syndrome)SE Sleep Eficiency (Eficiência do Sono)SHO Síndrome de Hipoventilação -ObesidadeSMet Síndrome MetabólicaSNC Sistema Nervoso CentralSNAP Sistema Nervoso Autónomo ParassimpáticoSNAS Sistema Nervoso Autónomo SimpáticoSNP Single Nucleotide Polymorphism (Polimorfismo de

Nucleptídeos Únicos)SOL Sleep Onset Latency (Latência do Sono)SOREM Sleep Onset REM (Sono REM no Início do Sono)SPI Síndrome das Pernas InquietasSRBD Sleep Related Breathing Disorders (Perturbações Respiratórias

Relacionadas com o Sono)SWS Slow Wave Sleep (Sono de Ondas Lentas)TA Tensão ArterialTC Tronco CerebralTCC Terapia Cognitivo -ComportamentalTCC -I Terapia Cognitivo -Comportamental para a InsóniaTH Terapia HormonalTLMS Teste de Latência Múltipla do Sono TMV Teste de Manutenção da VigíliaTNF Tumor Necrosis Factor (Fator de Necrose Tumoral)TPM TemporomandibularTRIS Terapia de Ritmo Interpessoal e SocialTSH Thyroid -Stimulating Hormone (Hormona Estimulante

da Tiroide)TST Total Sleep Time (Tempo Total de Sono)UCI Unidade de Cuidados Intensivos

l i sta d e s i g l a s 1 9

UHR Ultra -High Risk (Risco Muito Elevado)VAS Vias Aéreas SuperioresVC Volume CorrenteVIP Vasoactive Intestinal Peptide (Peptídeo Intestinal Vasoativo)VLPO Ventrolateral Preoptic Nucleus (Núcleo Pré -Ótico

Ventrolateral)VNI Ventilação Não InvasivaVPM Ventilação Por MinutoVTA Ventral Tegmental Area (Área Tegmental Ventral)WASO Wakefulness After Sleep Onset (Tempo Acordado Após Início

do Sono)

INTRODUÇÃO

O sono é um estado fisiológico complexo e universal, omnipresente na maioria dos seres vivos. Um terço da nossa vida é passado neste estado, e a persistência evolutiva do sono, diante dos custos aparentes da vulnera-bilidade à predação e da ausência de procura de alimento ou reprodução, sugere que ele desempenha funções vitais na homeostasia do organismo.

Apesar da inúmera investigação, especialmente desenvolvida a par-tir do século xx até à atualidade, o sono e os seus mecanismos permane-cem ainda hoje não totalmente esclarecidos.

A investigação sobre o tema não se restringe à Biologia e à Fisiolo-gia. A curiosidade e o fascínio que desperta é transversal a várias áreas do saber humano, como a Sociologia e a Antropologia, passando pela Literatura, Música e Artes Plásticas, não descurando o interesse que a Engenharia e a Arquitetura manifestam.

O sono e os seus distúrbios, desde as civilizações pré -históricas, impuseram o desenvolvimento de técnicas e a utilização de compostos para o seu tratamento. No Antigo Egito, são conhecidos a implementação de medidas de higiene do sono em ambientes salubres e o uso de extratos de plantas medicinais como a papoila -dormideira (Papaver somniferum) e a beladona (Atropa belladonna) para o tratamento da insónia. Estas mesmas plantas foram utilizadas pelas civilizações mesopotâmicas, de entre elas, os sumérios, os assírios e os babilónios.

Na Grécia Antiga, eram praticadas cerimónias de cura em templos dedicados a Asclépio (deus da Medicina) que incluíam a administração de substâncias indutoras de sono aos enfermos e, após uma noite de sono em que eram “visitados” por Asclépio nos seus sonhos, esperava -se que acordassem curados na manhã seguinte. A importância de uma boa qua-lidade do sono não se limitava apenas à saúde, desempenhando também um importante papel na vitória de batalhas, na descoberta de saberes e na libertação de preocupações e angústias. O sono, personificado por Hip-nos (deus do Sono), irmão gémeo de Tânato (personificação da Morte) e filho de Nix (deusa da Noite), permeia a mitologia grega e tem um papel


fundamental em diversos mitos. O poder do sono é tal, que na Ilíada e na Odisseia de Homero encontramos o sono sob o epíteto de “soberano de todos os deuses e de todos os homens”.

Em diversas tradições culturais e religiosas, os sonhos que ocor-rem durante o sono aparecem revestidos de poderes premonitórios, ou até mesmo como expansão da consciência. Os sonhos condicionaram a tomada de decisões e estão relatados nos livros sagrados das religiões judaico -cristã e islâmica. São também famosas as histórias de sonhos que inspiraram cientistas, inventores e artistas, dos quais são exemplo René Descartes, Thomas Edison e Albrecht Dürer.

Os padrões de sono estão profundamente conectados às caracte-rísticas da cultura vigente e à forma como estas evoluíram ao longo da História da Humanidade. Embora a maioria das perturbações do sono esteja, provavelmente, presente desde a evolução dos seres humanos, a sociedade contemporânea produz inadvertidamente várias novas per-turbações: a descoberta da lâmpada elétrica permitiu que a luz do dia se prolongasse até à noite, a generalização do trabalho por turnos modifi-cou a sociedade laboral, as viagens intercontinentais permitiram o rápido cruzamento de fusos horários, a massificação das novas tecnologias de comunicação transformou -nos em indivíduos 24 horas online. Estas pro-fundas alterações fazem -se, muitas vezes, à custa da perturbação do ritmo circadiano e de outras perturbações do sono.

É em torno desta apaixonante e ainda intrigante condição fisiológica que nasce esta obra, cujo objetivo maior é a transmissão de conhecimento através da distinção entre o “normal” e o patológico e de como o sono e as suas perturbações podem condicionar outras patologias mentais e físicas numa relação, muitas vezes, bidirecional.

Esperamos ainda que este livro contribua para a prática clínica de todos aqueles que se confrontam no seu quotidiano com os desafios ine-rentes ao diagnóstico e ao tratamento das perturbações do sono.

Sofia Gomes

CAPÍTULO I NEUROBIOLOGIA DO SONO

Rodrigo Valido | Sofia Gomes

O sono representou, desde sempre, um enigma, e várias civilizações ao longo da História conceptualizaram -no de acordo com os seus valo-res e costumes. O sono foi visto de uma perspetiva da experiência pes-soal até ao século xix, altura em que se tornou alvo de experimentação, o que levou ao surgimento de inúmeras teorias, com um avanço con-siderável na forma de compreender e reconhecer as suas perturbações. Contudo, a história da medicina do sono, como a conhecemos hoje, surge no século xx, impelida pela génese de meios complementares de diag-nóstico sustentados por novas tecnologias, que permitiram desenvolver investigação básica e clínica como nunca tinha sido possível.

A duração total do sono normal é difícil de estimar devido às variá-veis das metodologias usadas em estudos. Constata -se que a larga maio-ria das pessoas tem um número total de horas de sono situado entre as seis e as oito horas. As perturbações do sono surgem com manifesta importância no panorama da saúde dos indivíduos, estando associadas à perda da qualidade de vida e produtividade, bem como ao aumento de acidentes no trabalho ou nas atividades do dia a dia (ex.: condução), e ainda ao surgimento de outros problemas de saúde, nomeadamente problemas cardiovasculares e de saúde mental. No século xx, com a disponibilidade de energia de forma generalizada, os hábitos de traba-lho mudaram radicalmente, com uma troca de horas de sono por horas de trabalho. Passámos a ter uma sociedade de trabalho de 24 horas, estimando -se que cerca de 30% da população mundial trabalhe por tur-nos, e destes, 10% em turnos noturnos. Além disso, novos aspetos cul-turais, como os dispositivos eletrónicos, vieram alterar a forma como organizamos as nossas rotinas, mais notavelmente as nossas rotinas noturnas. O impacto na qualidade e duração do sono que advém de todas as mudanças nos estilos de vida manifesta -se na insatisfação das pessoas com o seu sono. Pelo menos cerca de 30% da população geral tem queixas relativamente ao sono e 10% enquadram -se numa pertur-bação de insónia.


1. CARACTERÍSTICAS DO SONO

O sono é um comportamento que foi preservado ao longo da evo-lução e acerca do qual, surpreendentemente, ainda não se conhecem na totalidade quais são as implicações no nosso cérebro e corpo. O sono é, de forma geral, entendido como um ato de afastamento da atividade consciente do dia a dia. Curiosamente, todos os seres vivos, dos mais simples aos mais complexos, exibem algum comportamento “sono -like”. O sono como estado comportamental preenche alguns requisitos, nomeadamente, corresponde a um estado de baixa responsividade, sujeito a ser rapidamente reversível e que é homeostaticamente regulado.

Podem -se distinguir três elementos definidores do ciclo sono -vigília: o ritmo circadiano (“relógio interno”), a homeostase do sono (“pressão para dormir”) e os elementos ambientais que influenciam os ritmos bio-lógicos (ex.: luz solar, atividade física, refeições). O ritmo de 24 horas de rotação do planeta Terra é definidor dos nossos ritmos internos, muito em parte pela exposição à luz solar, em oposição à sua ausência durante a noite. Contudo, demonstrou -se que mesmo na ausência de luz solar, as células do nosso organismo continuam a demonstrar o mesmo ritmo de 24 horas, o que sugere a existência de um relógio interno. A “pressão para dormir” é um fenómeno ubíquo e reflete a dinâmica de um processo hipotético que aumenta em função do tempo que se passa acordado e diminui com o sono.

1.1. Neurofisiologia do Sono

O sono é induzido por um conjunto de neurónios que inibe os sis-temas de vigília. A área pré -ótica do hipotálamo anterior é um dos mais importantes centros regulatórios do sono, mais especificamente o núcleo pré -ótico ventrolateral (VLPO) e o núcleo pré -ótico mediano (MnPO), onde se encontra uma significativa população de neurónios GABAér-gicos, o principal neurotransmissor inibitório. As áreas promotoras do sono são elas próprias inibidas pela estimulação monoaminérgica pro-movida por outras áreas promotoras do estado de vigília.

1.1.1. Sistemas promotores do estado de vigília

O sistema de ativação reticular ascendente (SARA) é o sistema que promove o estado de vigília e está localizado no prosencéfalo basal, sendo composto por neurónios colinérgicos do tegmento pedunculopontino

n e u r o b i o lo g i a d o s o n o 2 5

(PPT), noradrenérgicos do locus coeruleus (LC), serotoninérgicos dos núcleos da rafe (NR), glutamatérgicos do núcleo parabraquial medial e dopaminérgicos da área tegmental ventral (VTA). Durante o estado de vigília, os neurónios GABAérgicos do VLPO são inibidos por sinais dos sistemas de vigília, tais como a transmissão noradrenérgica e histami-nérgica.

A orexina, ou hipocretina, é um neurotransmissor com importância para a manutenção do estado de vigília, especialmente por longos períodos. Os seus neurónios encontram -se principalmente no hipotálamo lateral, sendo que as orexinas promovem a ativação das regiões cerebrais relacio-nadas com o estado de alerta, como as enunciadas anteriormente.

1.1.2. Sistemas promotores do sono

O VLPO e o MnPO são áreas que promovem o sono e ajudam a mediar a resposta à sua privação. Os neurónios promotores do sono são GABAérgicos na sua maioria, mas também existem neurónios galaninér-gicos, sendo que ambos os grupos celulares inervam e inibem fortemente as regiões do cérebro que promovem a excitação, incluindo os neurónios colinérgicos do PPT, os neurónios da orexina, o núcleo da rafe e o locus coeruleus.

Nos últimos anos, foram descobertas outras estruturas e circuitos envolvidos na promoção do sono, nomeadamente neurónios GABAérgi-cos da zona parafacial, do núcleo reticular talâmico, interneurónios corti-cais GABAérgicos e o núcleo accumbens.

1.1.3. Sistemas circadianos

As oscilações circadianas (ou relógio biológico) são filogenetica-mente ubíquas e encontram -se em todas as espécies, desde os procariotas aos humanos. Nos humanos, o núcleo supraquiasmático (NSQ) funciona como um compasso que marca os ritmos biológicos. A sua localização é imediatamente acima do quiasma ótico, sendo influenciado por informa-ção luminosa que tem por base recetores específicos ao nível da retina, mas também por informação não luminosa. Assim, existem vias diretas e indiretas a partir do NSQ para núcleos hipotalâmicos, como o VLPO, envolvido na mudança vigília -sono e a área pré -ótica, importante na regulação da temperatura, do sono, da sede e do comportamento sexual. Existem também vias dirigidas ao núcleo paraventricular do hipotálamo, importante na regulação do apetite e dos processos endócrinos.


A glândula pineal é uma estrutura que se localiza na junção das duas metades do tálamo, e recebe indiretamente informação do NSQ, promo-vendo a libertação de melatonina. O padrão de secreção da melatonina depende de dois recetores, os MT1 e MT2. Os recetores MT1, na pre-sença de melatonina, tendem a diminuir as propriedades ativadoras do NSQ (“ feedback negativo”), e os recetores MT2 influenciam a mudança de ritmos circadianos (para mais cedo ou mais tarde). De facto, a secre-ção de melatonina começa ao início da noite e tem o seu pico máximo a meio do período noturno, diminuindo ao amanhecer.

A secreção de várias hormonas está dependente do ritmo de 24 horas e relaciona -se com o ritmo sono -vigília. A hormona do crescimento, o cor-tisol, a hormona estimulante da tiroide (TSH), a hormona luteinizante, a grelina e a leptina estão fortemente ligadas ao ciclo sono -vigília, e a dis-rupção do sono pode afetar a sua regulação. O pico diurno do cortisol surge de manhã ao acordar e diminui ao longo do dia até à noite, quando atinge o valor mais baixo (1h -3h da manhã), começando depois a aumentar novamente. A insulina, bem como a glicemia, diminuem durante o sono. A leptina e a grelina são responsáveis por modular aspetos do apetite e da digestão, sendo que aumentam no período noturno. Simultaneamente ao primeiro episódio de sono profundo, inicia -se a produção da hormona de crescimento, que ocorre no primeiro terço da noite. A hormona estimu-lante da tiroide tem níveis baixos durante o dia, que aumentam perto do início do sono e diminuem no sono profundo, sendo que aumentam nos despertares e também muito significativamente durante a privação de sono.

1.2. Regulação do Sono -Vigília

O sono é uma resposta fisiológica homeostaticamente regulada. A propriedade homeostática do sono tem sido contextualizada num modelo de dois processos de regulação do sono, que compreende um “processo S” relacionado com a homeostase e um “processo C” relacio-nado com o sistema circadiano. O NSQ é o pacemaker circadiano mestre e é a origem do “processo C”. O sistema circadiano é na sua maioria defi-nido por genes (ex.: Per1, Per2, Per3, Cry1, Cry2) que são reguladores da transcrição ao nível celular e que também podem ter um papel na homeostase do sono. A propensão para dormir, ou “processo S”, varia em função do total de privação do sono, da repetição da privação parcial do sono ou da disrupção seletiva do sono de ondas lentas (SWS), sendo que estas condições aumentam a propensão para dormir. O substrato anatómico para o “processo S” é apontado ao VLPO.


Um elemento importante da regulação homeostática é a regula-ção pela acumulação de adenosina. Os níveis de adenosina extracelular aumentam com a duração do estado de vigília e diminuem com o sono. Verificou -se que as metilxantinas (ex.: cafeína) são antagonistas dos rece-tores da adenosina e têm efeitos promotores do estado de vigília.

Recentemente, o sistema das hipocretinas foi proposto como um ponto de integração entre os mecanismos circadianos e homeostáticos. A integração de sinais circadianos e homeostáticos também poderá decorrer ao nível do NSQ.

1.3. Arquitetura do Sono

A arquitetura do sono compreende os diferentes estadios do sono e a sua duração. A polissonografia (PSG) é o método standard para o estudo do sono e implica a realização de pelo menos três elementos: o eletroencefalograma (EEG), o eletromiograma (EMG) e o eletro-oculograma (EOG).

O sono é classicamente dividido em quatro estadios: N1, N2, N3, ou SWS, e sono REM (rapid eye movement). O sono não REM (NREM) consiste na progressão do estado de vigília para o estadio N1, caracte-rizado por sonolência e um baixo limiar para despertar, seguindo -se o N2 com diminuição da atividade cerebral, da respiração e da frequência cardíaca, com um aumento do limiar para despertar, e depois para o sono de ondas lentas ou N3, o estadio mais profundo do sono. O estadio N1 tem um EEG caracterizado por perda do ritmo alfa, menor voltagem teta e com alguma atividade de ondas em ponta, que depois dá lugar ao esta-dio N2, com complexos -K e fusos do sono (sleep spindles) e um aumento inferior a 1 -4 Hz na atividade delta. Por fim, no estadio N3 verifica -se atividade delta superior a 20% com uma diminuição dos complexos -K e fusos do sono.

Um ciclo do sono dura cerca de 90 minutos, ocorrendo três a cinco ciclos num período de sono noturno. O sono NREM (non -rapid eye movement) perfaz cerca de 79% da duração total do sono normal, com o N1 a corresponder a 5%, o N2 a 51%, o SWS a 20% e cerca de 3% da duração total do sono a corresponder a despertares breves. A proporção de tempo que cada estadio dura está bem definida, sendo que a duração dos estadios 1 e 2 é relativamente constante ao longo da noite, enquanto o SWS e o sono REM são tempo -dependentes. Assim, o SWS dura mais no início da noite e o sono REM é mais prolongado pela manhã. O sono REM normalmente só surge na sequência do SWS e envolve, em termos


eletroencefalográficos, padrões de atividade “vigília -like”, concomitan-tes com as alterações fisiológicas que se acompanham, como paralisia do músculo esquelético, movimentos oculares rápidos, interrupção tem-porária da termorregulação e ondas espiculadas no EEG, denominadas picos pontino -geniculo -occipitais.

2. FUNÇÕES DO SONO

As funções do sono podem ser, de forma geral, divididas em fun-ções cognitivas e funções restauradoras e de desintoxicação. A hipótese da função cognitiva considera que o sono é importante para a apren-dizagem e para a memória, e a hipótese da função restauradora e de desintoxicação concebe que o sono está relacionado com processos que suportam funções cognitivas superiores. Além destas, há uma hipótese que assenta na relação que o sono pode ter com as funções emocionais do cérebro.

2.1. Funções Cognitivas

O sono NREM e o sono REM parecem ter um papel importante na formação da memória de longo prazo. Durante o sono NREM, há uma comunicação entre o hipocampo e o córtex sobre a experiência anterior da vigília. Vários modelos suportam a ideia de que a codificação e conso-lidação da memória episódica envolvem a transferência de informações entre o hipocampo e o córtex durante o sono, para dar lugar à formação de memórias de longo prazo.

O sono pode servir para uma função de conectividade neuronal/ /glial (plasticidade). Nesse sentido, existem teorias que compreendem uma série de hipóteses mais específicas, nomeadamente que o sono extin-gue memórias obsoletas, solidifica circuitos neuromusculares, consolida novas memórias e estabiliza e preserva a plasticidade.

Outra teoria é a da homeostase sináptica, que propõe que durante o sono há um enfraquecimento sináptico global, que preserva a força relativa entre sinapses, permite outras alterações sinápticas e evita cus-tos metabólicos desadaptativos associados à manutenção sináptica excessiva.


2.2. Funções Restauradoras e de Desintoxicação

O sono NREM tem sido historicamente visto como o estado de sono “restaurador” ao restabelecer as reservas de energia cerebral. A ideia de que o sono tem uma função metabólica específica é suportada por tomografia de emissão de positrões, que mostra que o consumo de glicose é cerca de duas vezes superior no estado de vigília do que no sono de ondas lentas, apesar dos níveis de glicose durante o sono não variarem relativamente ao estado de vigília. Desse modo, esta função parece ser específica do sono NREM, uma vez que a taxa metabólica cerebral aumenta no sono REM. Além disso, o sono também pode servir para um processo restaurador promovendo a síntese de proteínas, péptidos ou lípidos necessários para a função normal de vigília.

O sono tem uma função de desintoxicação que depende do sistema glinfático. O termo glinfático remete para uma via “linfática -like”, que está associada à vasculatura e astrócitos (células gliais) do sistema nervoso central. Assim, o termo foi introduzido numa descrição do sistema espe-cializado do cérebro, no qual o líquido cefalorraquidiano (LCR) suba-racnoideu entra no cérebro através de espaços perivasculares ao redor das artérias penetrantes e o fluxo convectivo arrasta toxinas e outros produtos cerebrais, removendo -os. A função do sistema glinfático tem um aumento significativo durante o sono, promovendo a eliminação de subprodutos metabólicos no espaço extracelular, produzidos durante o estado de vigília.

2.3. Funções Emocionais

A hipótese de que o sono, especificamente o sono REM, apoia um processo de homeostase cerebral afetiva, ao preparar o organismo de maneira ideal para o funcionamento social e emocional do dia seguinte, assenta na relação que o sono pode ter com as funções emocionais do cérebro. Deste modo, o sono REM fornece pelo menos dois benefícios funcionais: o da diminuição da ativação emocional de experiências afe-tivas anteriores, ao restaurar a reatividade emocional, e no dia seguinte permitir a recalibração da sinalização noradrenérgica de discriminação por saliência do cérebro, recuperando a sensibilidade e as especificidades ideais da emoção.

Documents

A CIÊNCIA DO SONO - fnac-static.com