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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
A CONTRIBUIÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE
EM PACIENTE PORTADORES DE ENFISEMA
ELIZABETH JACOB CAVALHEIRO
RIO DE JANEIRO,
JUNHO DE 2002
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
CURSO PSICOMOTRICIDADE
PROJETO “A VEZ DO MESTRE”
A CONTRIBUIÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE
EM PACIENTES PORTADOR DE ENFISEMA
ALUNO: Elizabeth Jacob Cavalheiro
ORIENTADOR: Jorge Tadeu Vieira Lourenço, M. Sc.
RIO DE JANEIRO,
JUNHO DE 2002
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
CURSO PSICOMOTRICIDADE
PROJETO “A VEZ DO MESTRE”
A CONTRIBUIÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE
EM PACIENTES PORTADOR DE ENFISEMA
Elizabeth Jacob Cavalheiro
Trabalho Monográfico apresentado como
requisito parcial para a obtenção do
Grau de Especialista em Psicomotricidade
RIO DE JANEIRO,
JUNHO DE 2002
RESUMO
A Sociedade Moderna incentiva a qualidade total em todos os seus
segmentos.
Este procedimento tem como ponto crucial a melhora da qualidade de vida
do ser humano, ou seja, uma sociedade mais justa em que o homem possa viver no
mais pleno gozo de suas qualidades físicas, mentais, sociais e espirituais. Sendo
assim, o objeto deste trabalho monográfico é mostrar de forma resumida e simples,
uma outra maneira de ver e tratar o paciente enfisematoso. E enfatizar a importância
do conceito de totalidade dentro da Psicomotricidade, deixando de lado o tratamento
segmentado e analítico, encarando-o de uma forma global.
O trabalho esta organizado em capítulos onde fala-se com brevidade sobre
o Enfisema Pulmonar, segue-se com problemas especiais do enfisematoso; mecânica;
respiratória; fisiopatológica da disfunção dos músculos respiratórios. Prossegue-se
com uma descrição da Imagem Corporal e Postural do Paciente. Aborda o inter-
relacionamento entre o Psicomotricista e o Paciente. E por fim, propõe-se a atuação
da Psicomotricidade na Recuperação do Paciente Enfisematoso.
Pela visão do exposto acima, ocorreu a idéia de uma pesquisa bibliográfica
e observativa, com a pretensão de conhecer e passar conhecimento do que mais atual
a Psicomotricidade esta realizando neste campo. Este trabalho visa a recuperação do
paciente enfisematoso e espera-se que traga maiores contribuições para os
profissionais de Psicomotricidade.
Vale exaltar que a Psicomotricidade caminha a “passos eletrônicos” e
portanto só se contribui efetivamente com bem estar total do ser humano se estiver
cientificamente atualizado.
ii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 5
CAPÍTULO 1 ENFISEMA PULMONAR .................................................................... 7
1.1 Definição .............................................................................................................. 7
1.2 Etiologia ............................................................................................................... 7
1.3 Anatomia Patológica ............................................................................................ 7
1.4 Fisiopatologia ....................................................................................................... 8
1.5 Quadro Clínico ..................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O ENFISEMATOSO ............. 10
2.1 Problemas especiais do enfisematoso ................................................................ 10
2.1.1 Hiperinsuflação pulmonar ............................................................................... 10
2.1.2 Eficiência mecânica reduzida ......................................................................... 10
2.1.3 Impedância alta nas vias aéreas .................................................................... 10
2.1.4 Tosse ineficaz ................................................................................................. 10
2.1.5 Déficit na bomba ventilatória ........................................................................... 10
2.1.6 Presença de ansiedade, pânico e temor ......................................................... 10
2.2 Mecânica Respiratória ......................................................................................... 10
2.2.1 Mecanismo Respiratório Principal ................................................................... 10
2.2.2 Mecanismo Respiratório Acessório ................................................................. 11
2.2.2.1 Respiração de Origem Escapular ........................................................... 12
2.2.2.2 Respiração de Origem Nucal ................................................................... 12
2.2.2.3 Expiração ................................................................................................. 12
2.3 Fisiopatologia da Dsfunção dos Músculos Respiratórios no Enfisematoso ......... 13
CAPÍTULO 3 – IMAGEM CORPORAL E POSTURA DO PACIENTE
ENFISEMATOSO .............................................................................
15
CAPÍTULO 4 – PSICOMOTRICISTA X PACIENTE .................................................. 17
CAPÍTULO 5 – ATUAÇÃO DA PSCOMOTRICIDADE NA RECUPERAÇÃO DO
PACIENTE ENFISEMATOSO ..........................................................
18
5.1 Tratamento do Bloqueio Inspiratório .................................................................... 20
5.1.1 Manobra de relaxamento do diafragma .......................................................... 20
iii
5.1.2 Trabalho para liberar o diafragma frente á massa visceral e abdominal ........ 20
5.13. Reeducação através da expiração forçada .................................................... 21
5.1.4 Reeducação pelo trabalho paradoxal do diafragma ....................................... 21
5.1.5 Percepção da caixa torácica ........................................................................... 21
5.1.6 Correção dos músculos inspiratórios acessórios bloqueados em inspiração . 23
5.1.7 Os abdominais ................................................................................................ 25
5.1.8 Relaxamento ................................................................................................... 26
CONCLUSÃO........................................................................................................... 28
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 29
ANEXO(S)
ANEXO A – Comprovantes Acadêmicos .............................................................
30
A.1 – Estágio ........................................................................................... 31
A.2 – Participação em Eventos Culturais ................................................ 33
iv
INTRODUÇÃO
A escolha deste tema foi devido à análise de observações obtidas durante
diversos estágios desta autora durante o período de formação acadêmica. Isso levou à
reflexão sobre a forma pela qual o paciente era avaliado, por vezes desumana e
friamente, sendo segmentado e não trabalhado como um todo.
Devem-se tomar consciência que o enfisematoso é um paciente crônico
que tem consciência de seu mau prognóstico. São pacientes que contam inúmeros
atendimentos em Unidades de emergência, internações, muitas vezes em Centros de
Terapia Intensiva. É típico que sejam pessoas tensas e assustadas; temem uma nova
crise ou descompensação. Por isto e muitas outras razões não se pode vê-los
simplesmente como candidatos a fisioterapia respiratória e sim por um prisma
holístico, trabalhando-o como um todo.
Mesmo a Ciência vem demonstrando que o carinho, a ternura, no contato
do paciente com toda a equipe de saúde, ajudam-no a superar suas barreiras mais
facilmente. Isto, observa-se em particular, nos pacientes de Unidades de Terapia
Intensiva, auxiliando-os a superar sua estadia, que na grande maioria dos casos é
bastante prolongada, tornando-a mais amena e menos traumatizante.
O paciente é portanto um todo, que se não o enxergado pode prejudicar a
compreensão de uma verdade mais geral. Tem-se que trabalhar com o conceito de
totalidade e ver o paciente como um conjunto e não segmentá-lo, atendendo suas
necessidades básica no momento de terapia. Se assim não for, há que se trabalhar
com sínteses cristalizadas ou coaguladas, inviabilizando a possibilidade de mudanças.
Assim sendo, a cada sessão, o paciente sofre uma nova avaliação e seu
programa de tratamento nunca será exatamente o mesmo. Não se pode ver o
paciente e trabalhar a sua parte respiratória como se só existisse o tórax e o
diafragma. O enfisematoso tem uma “postura rígida” e uma caixa torácica fixa. Por
isto, um trabalho corporal melhorando a sua postura e aumentando sua flexibilidade
irá interferir de maneira positiva na dinâmica respiratória, proporcionando uma melhor
resposta ao tratamento medicamentoso, com melhora na qualidade de vida desses
indivíduos e proporcionando sua reintegração na sociedade.
Considerando às várias afecções que podem afetar os pulmões esta o
enfisema pulmonar que atingem adultos ou idosos, numa faixa etária 50/60 anos.
Setor ambulatorial de uma Instituição Pública.
O trabalho esta organizado da seguinte forma:
No capítulo 1, fala-se com brevidade sobre o Enfisema Pulmonar:
Definição. Etiologia, Anatomia Patológica e o Quadro Clínico.
No capítulo 2, faz-se uma consideração geral sobre o enfisematoso, onde
destaca-se os problemas especiais do Enfisematoso; mecânica; respiratória;
fisiopatologia da disfunção dos músculos respiratórios no Enfisematoso.
No capítulo 3, segue-se com uma descrição da Imagem Corporal e Postural
do Paciente.
No capítulo 4, aborda-se o inter-relacionamento entre o Psicomotricista e o
Paciente.
Por fim, no capítulo 5, propõe-se a atuação da Psicomotricidade na
Recuperação do Paciente Enfisematoso.
Pela visão do exposto acima, ocorreu a idéia de uma pesquisa bibliográfica
e observativa, com a pretensão de conhecer e passar conhecimento do que mais atual
a Psicomotricidade está realizando neste campo.
Nasceu então a Contribuição da Psicomotricidade em Paciente Portador de
Enfisema.
CAPÍTULO 1
ENFISEMA PULMONAR
1.1 Definição
O enfisema caracteriza-se por aumento anormal e permanente dos espaços
aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado por destruição de suas
paredes, e sem fibrose óbvia. O processo destrutivo situa-se no ácino-pulmonar, isto
é, conjunto de estruturas originadas dos bronquíolos terminais.
As alterações do enfisema causam redução na retração elástica pulmonar,
que permite colapso excessivo das vias aéreas na expiração e leva à obstrução
irreversível ao fluxo aéreo.
A obstrução das vias aéreas resulta em lentificação da expiração forçada,
que é determinada por 3 fatores: resistência intrínseca das vias aéreas,
complexibilidade das vias aéreas, e retração elástica pulmonar. A diminuição do fluxo
expiratório máximo resulta da grande diminuição da retração pulmonar, e/ou excessiva
colapsabilidade das vias aéreas. Os dois distúrbios mais comuns que fazem parte
dessa obstrução crônica do fluxo aéreo são enfisema bronquite crônica. Apesar da
fisiopatologia da limitação ao fluxo aéreo ser diferentes nessas duas doenças, na
prática os pacientes tem frequentemente ambos os distúbios. (GARDNER, 1989.)
1.2 Etiologia
Os dois fatores etiológicos principais que foram identificados no enfisema
são: o hábito de fumar cigarros e uma predisposição hereditária, que é pela deficiência
de uma proteína chamada alfa-1-inibidora de protease (L1-IP).
1.3 Anatomia Patológica
É caracterizada por destruição das paredes alveolares e aumento dos
espaços aéreos terminais em um padrão desigual.
Vários tipos de enfisema tem características anatomopatológicas distintas.
Os tipos mais importantes são enfisema panacinar e centroacinar. No enfisema
centroacinar, o processo é mais intenso na porção central do lóbulo, e é a forma mais
comum de enfisema; no enfisema panacinar o defeito ocorre uniformemente em todo o
ácino. (GARDNER, 1989.)
Nas grandes vias aéreas, é observada inflamação nas vias aéreas e ao
redor destas, com estreitamento da luz, impactação de muco e alterações
obliterativas.
1.4 Fisiopatologia
O baixo fluxo aéreo expiratório no enfisema é devido a perda da tendência
natural do pulmão de resistir à expansão. Uma das consequências da diminuição da
retração elástica é uma pressão motriz menor para expelir o ar dos alvéolos durante a
expiração. Uma outra consequência é a perda da tração radial sobre as vias aéreas
fornecida pelas paredes alveolares, promovendo assim o colabamento da via aérea
durante a expiração. Quando o tecido alveolar é destruído, a estrutura de suporte do
parênquima pulmonar diminui, por isto é menor a tração radial que se exerce para
evitar o colabamento da via aérea.
A diminuição da retração elástica no enfisema também altera a
complacência do pulmão e os volumes pulmonares. Devido a diminuição da retração
elástica o pulmão do enfisematoso resiste menos à expansão do que a seu análogo
normal. Assim, o pulmão tem maior volume a qualquer pressão transpulmonar, o que
leva o enfisematoso a ser hiperinsuflado. A CPT está aumentada, pois a perda da
retração elástica resulta em uma força menor se opondo à ação da musculatura
inspiratória. A CRF também está aumentada, pois o equilíbrio entre a contração
expansora da parede torácica e a retração do pulmão está deslocada a favor da
parede torácica. O VR está subitamente aumentado, pois vias aéreas com fraca
sustentação são mais suscetíveis ao colabamento durante uma expiração máxima. No
enfisematoso, a não-uniformidade do processo de doença resulta em alteração da
relação ventilação/perfusão ( V/Q ), tendo áreas de baixa relação V/Q e fornecendo
sangue insaturado, o que leva à hipoximia arterial. (GARDNER, 1989.)
Os mecanismos que contribuem para a hipoventilação alveolar e retenção
do CO² no enfisematoso são:
a) maior trabalho expiratório
b) anormalidade do centro respiratório
c) alteração da relação ventilação-perfusão criando algumas áreas com alta relação
V/Q, que funcionam como espaço-morto
d) a fadiga dos músculos inspiratórios também é uma das causas de retenção de CO²
1.5 Quadro Cínico
Os sintomas comumente referido são dispnéia e tosse, frequentemente com
produção de escarro. Alguns pacientes são assintomáticos e podem ser
diagnosticados por testes de função pulmonar.
O fator precipitante de uma exacerbação costuma ser uma infecção do trato
respiratório, principalmente de origem viral.
Ao exame físico, muitas vezes são magros, não são cianóticos e não
apresentam o edema de extremidades característico de insuficiência cardíaca direita.
O exame do tórax muitas vezes revela um aumento do diâmetro
anteroposterior, indicado hiperinsuflação dos pulmões. Os pacientes usam em
excesso a musculatura respiratória acessória e possuem uma diminuição na excursão
diafragmática. (LACÔTE, 1987)
CAPÍTULO 2
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O ENFISEMATOSO
2.1 Problemas especiais do enfisematoso
2.1.1 Hiperinsuflação pulmonar
Além da doença broncopulmonar propriamente dita, a DPOC conduz a uma
verdadeira miopatia ventilatória.
A hiperdistensão pulmonar distende o tórax e abaixa o diafragma,
encurtando suas fibras musculares, o que as coloca num ponto desvantajoso da
relação força-comprimento. A deformidade torácica leva à assincronia
toracoabdominal durante os aumentos da ventilação. (STEVEN, 1989)
Com o encurtamento das fibras não consegue uma boa contração
muscular.
2.1.2 Eficiência mecânica reduzida pela dificuldade da musculatura
inspiratória em repousar, incapacitando progressivamente o paciente ao trabalho
respiratório fatigando-o facilmente, pela postura inadequada, pelo aumento do auto-
peep e pela hiperinsuflação dinâmica. (STEVEN, 1989)
2.1.3 Impedância alta nas vias aéreas, devido principalmente a presença
de secreção.
2.1.4 Tosse ineficaz, sem força para tossir vamos ter acúmulo de secreção
e consequentemente sucetíveis a infecção pulmonar.
2.1.5 Déficit na bomba ventilatória, que tem por objetivo as trocas
gasosas, ocorre pela alteração na caixa torácica e nos músculos respiratórios.
2.1.6 Presença de ansiedade, pânico e temor, que causa hiperventilação
e com isso aumenta a demanda ventilatória.
2.2 Mecânica Respiratória
2.2 .1 Mecanismo Respiratório Principal
Quando a respiração é de fraca amplitude, o diafragma tem como ponto fixo
suas inserções lombares, costais e esternais, e abaixa o seu centro tendíneo. Este
freado pelas vísceras abdominais, contidas pelos músculos abdominais e perineais e
pela tração exercida pelo pericárdio, torna-se, por sua vez um ponto semi-fixo e ergue
ligeiramente as costelas. As costelas tem um movimento de “alça de balde”, este
movimento tem uma orientação própria, de cada lado, porque as relações costela-
vértebra são diferentes. Elas se modificam progressivamente ao longo da coluna: o
movimento da primeira costela é orientado para frente e para fora e o das costelas é
orientado para trás e para fora.
Quando a inspiração é forçada o centro tendíneo abaixado recebe no final
de sua excursão uma igual contrapressão das vísceras mantidas pelos músculos
abdominais e perineais e fica fixo. Com isso permite uma forte elevação das costelas
inferiores e do esterno, ocasionando um aumento dos diâmetros do tórax (vertical,
antero-posterior e transversal). A elevação lateral das costelas desencadeia a
contração do músculo transverso (reflexo miotático), por suas fibras estarem
entrelaçadas as fibras musculares diafragmática ao nível das seis últimas costelas. O
transverso fecha-se lateralmente, diminuindo ainda mais o perímetro abdominal
permitindo a manutenção da massa visceral. A elevação das costelas inferiores coloca
em tensão igualmente as aponeuroses dos oblíquos externo e interno, preparando-se
para uma contração dinâmica eventual em caso de uma expiração voluntária.
(SOUCHARD, 1987.)
2.2.2 Mecanismo Respiratório Acessório
A fixação do centro tendíneo permite que as inserções lombares do
diafragma exercem uma tração sobre as vértebras lombares e os discos
intervertebrais, acentuando a lordose lombar, que é o ponto de partida de uma
contração dos músculos espinhais por um mecanismo de pré-tensão. Essa ação é
nítida especialmente ao nível L1 – L2 , assim como em D11 – D12 onde a mobilidade
das costelas flutuantes permitem uma tração direta sobre as vértebras. É provável que
o espinhal do tórax, cujas inserções situam-se sobre D11, D12, L1, L2 seja o motor
principal dessa ação.
Os músculos espinhais são inspiratórios devido à póstero-flexão que
provocam na coluna vertebral, o que abre o gradeado costal na frente. E são também
inspiratórios devido à tração para baixo (rotação externa) que o dorso longo e o
iliocostal efetuam sobre as costelas assim, agem a partir de baixo, de ponto fixo costal
em ponto fixo costal, com o cordão de uma persiana.
A contração inspiratória dos espinhais pode propagar-se até a primeira VT e
até a primeira costela, através do longo dorsal que vai até T1 e através do iliocostal
cujos dois feixes inferiores podem contrair-se independente do feixe superior. Essa
fixação inspiratória da coluna torácica permite que os inspiradores escapulares
funcionem. Quando a contração dos espinhais se propaga até a cabeça pelo semi-
espinhal da cabeça, a fixação da nuca permite a contração dos músculos inspiratórios
acessórios que aí se inserem. (SOUCHARD, 1987.)
A escolha da respiração nucal ou escapular depende da ação em curso; se
é preciso liberdade da cabeça é escolhida a inspiração escapular e se é necessário a
liberdade dos braços é empregada a inspiração nucal. Quando a liberdade da nuca e
cintura escapular forem necessárias, apenas os espinhais entram em jogo até o nível
D1, graças ao dorsal longo, espinhal do tórax e iliocostal e torácico.
2.2.2.1 Respiração de Origem Escapular
A fixação do dorso até T1 torna-se possível. Quando a escápula serve de
ponto fixo graças à ação do rombóide e trapézio médio que unem à coluna, ela se
realiza através dos inspiratórios acessórios que são o serrátil anterior e o peiitoral
menor. Quando o braço serve de ponto fixo, a inspiração acessória é assegurada pelo
grande dorsal. A fixação dorsal até D1 permite a contração dos intercostais a partir dos
pontos fixos superiores que lhes são oferecidos, e então, elevam as costelas.
2.2.2.2 Respiração de Origem Nucal
A sustentação da nuca e da cabeça permite a respiração nucal, que é feita
pela ação do esternocleidomastóide e dos escalenos. A partir desses pontos fixos, os
intercostais podem então elevar as costelas.
2.2.2.3 Expiração
• A expiração de pequena amplitude é puramente passiva, quando após a
contração diafragmática, permite sua subida ao se relaxar. Trata-se de um movimento
passivo permitido pela elasticidade da cintura muscular abdominal e do períneo.
• A expiração de grande amplitude é essencialmente ativa, coloca em ação
o transverso que empurra a massa visceral, o que contribui para a subida do
diafragma além de sua posição de equilíbrio. O transverso abaixa as seis últimas
costelas. O quadrado lombar, puxa vigorosamente a 12ª costela para baixo. A
contração dos oblíquos interno e externo permite o abaixamento das costelas, com
exceção das quatro primeiras. O oblíquo externo sobe até a 5ª costela, então as
primeiras não contam com qualquer expiratório acessório além dos intercostais, o que
faz com que não se possa disputar ar com os escalenos. Este ar residual, não é
possível expulsar, e com isso evita qualquer risco de pressão negativa nos pulmões, o
que acarretaria passagem de sangue para os alvéolos pulmonares.
2.3 Fisiopatologia da Disfunção dos Músculos Respiratórios no
Enfisematoso
Sem dúvida, o impacto mais importante que a limitação do fluxo aéreo tem
sobre os músculos respiratórios é em virtude da hiperinsuflação pulmonar no qual está
associado. A hiperinsuflação impõe várias limitações na função dos músculos
respiratórios, leva ao encurtamento dos músculos respiratórios e do diafragma
fazendo com que toda musculatura trabalhe numa posição desvantajosa.
O diafragma fica comprometido pela distorção geométrica que a
hiperinsuflação induz. Como o diafragma é achatado e encurtado, a sua contração é
menos eficiente, e progressivamente não será capaz de converter efetivamente tensão
em pressão.
Com o aumento da hiperinsuflação pulmonar, a zona de oposição diminui.
Esta zona se refere a região costal do diafragma, a parte lateral da parede torácica.
Em pacientes normais, quando o diafragma se contrai o aumento da pressão
abdominal é transmitida para a caixa torácica através desta zona a fim de facilitar a
expansão torácica, e com o aumento do volume pulmonar a contribuição do diafragma
na expansão torácica vai reduzindo.
“Quanto mais alongado estiver o músculo maior será a sua força de
contração, por isto com o encurtamento das fibras musculares a força de contração
será menor.”
Os músculos respiratórios têm consumo de O2 aumentado, o que os torna
vulneráveis a déficits importantes de equilíbrio energético. No enfisematoso adiantado,
distúrbios nutricionais reduzem a massa muscular. Como andamento desses
processos, há tendência a fadiga muscular e falência muscular, que leva a retenção
de CO2.
Paciente enfisematoso em repouso demonstra um aumento no volume
minuto marcado pelo aumento na frequência respiratória e volume corrente normal ou
diminuído e diminuição no tempo expiratório. Quando o tempo expiratório é curto e
menor que o tempo inspiratório, ocorre dificuldade para o repouso da musculatura
inspiratória, incapacitando progressivamente o paciente ao trabalho respiratório e
provoca modificações no mecanismo de frenação expiratória, sendo este fato
extremamente importante e crítico em paciente hiperinsuflado e com desvantagem
mecânica do diafragma e retenção de CO2.
Três distintos modos de respiração podem aparecer no enfisematoso:
a) Assincronismo respiratório entre abdomen e da caixa torácica;
b) Respiração alterada – o paciente inspira com o tórax em alguns momentos e em
outros com o diafragma;
c) Respiração paradoxal – movimento do abdomen e da caixa torácica em direção
opostas (invertido).
OBS: A respiração alternada e a paradoxal podem indicar sinais clínicos de fadiga,
como dispnéia e retenção de CO2.
A desvantagem mecânica devido a hiperinsuflação irá fazer com que esses
pacientes usem a musculatura acessória e faz com que respirem rápido e superficial,
que pode ser devido a influência central – (SNC) e/ou periférica (músculo) e
frequentemente é acompanhado de movimentos descoordenados da caixa torácica e
do abdomen.
CAPÍTULO 3
IMAGEM CORPORAL E POSTURA DO PACIENTE ENFISEMATOSO
Entende-se por imagem do corpo humano a figuração de nosso corpo
formada em nossa mente. Dentro disso, há sensações que vem dos músculos, dos
ossos, das articulações, da pele, e há também sensações provenientes das vísceras.
Além do mais existe a experiência imediata de unidade do corpo, essa percepção de
unidade e chamada de esquema corporal, que enfatiza a importância do
conhecimento da posição do corpo.
O corpo sofre alterações de acordo com as suas experiências no passar
dos anos, registrando então uma carga de emoção e a personalidade do indivíduo.
Uma pessoa muito tensa poderá causar distorções posturais por por
excesso de contração muscular que tendem a diminuir a atividade dos fusos
neuromusculares do sistema gama e consequentemente haverá uma carência de
transmissão de impulsos ao cérebro, que acaba por não informar ao cérebro sobre a
deformidade postural, e ela então não será corrigida. Isto é o que ocorre com o
paciente enfisematoso que tem a sua musculatura tensionada, principalmente os
músculos inspiratórios.
A hiperinsuflação pulmonar faz com que toda a musculatura inspiratória
fique constantemente contraída. Isto favorece ao encurtamento de toda a musculatura,
principalmente a do diafragma, que encurtamento levará a alterações posturais. Toda
a musculatura está interligada, possui uma relação íntima desde a nuca até a planta
do pé ( cadeia cérvico-toráco-abdômino-pélvica).
Somatizando a estes fatores ainda tem o “stress”, a tensão e a angústia a
que estes pacientes são submetidos a cada crise e/ou descompensação. “Só quem
tem falta de ar sabe o que é, querer respirar e não ter ar”.
Por todas estas razões, o indivíduo assume uma postura de
“empilhamento”, isto é, encurtamento de toda a cadeira posterior e consequentemente
altera a harmonia das curvas vertebrais e dos segmentos: nuca curta, cabeça para
frente, cifose dorsal, hiperlordose lombar, rotação interna dos fêmures e dos ombros.
Isto ocorre principalmente pelo encurtamento dos músculos espinhais do diafragma,
dos iliopsoas e adutores pubianos (pectíneo, adutor curto, adutor longo, reto interno, e
porção anterior do adutor magno). O encurtamento desses músculos, ainda, impedem
o bom posicionamento do joelho e calcâneo. (BIENFALT, 1989.)
O aumento dos diâmetros torácicos devido a hiperinsuflação pulmonar,
caracteriza o tórax em tonel, típico do enfisematoso.
As diversas combinações dessas alterações acarretam não apenas as
deformidades mais ou menos acentuadas do corpo, mas também as feiúras
corriqueiras e admitidas muitas vezes como normais.
Quando se corrigem ou diminuem essas alterações o tórax apresenta seu
máximo de amplitude e se consegue chegar a um ponto maior de relaxamento da
musculatura respiratória, aumentando a mobilidade da caixa torácica. Por isto, deve-
se fazer nesses pacientes, um trabalho de reeducação postural global, incluindo a
conscientização do esquema corporal, que está toda alteração, dando a eles entrada
sensorial de toda a caixa torácica, estrutura óssea e muscular.
CAPÍTULO 4
PSICOMOTRICISTA X PACIENTE
Temos que ser profissionais fisicamente e profissionalmente, pois assim,
seremos capazes de bem servir, cuidar e tratar nossos pacientes. Ao lidarmos com
pacientes crônico devemos ter em mente:
“Cuidar algumas vezes, consolar com frequência e cuidar bem sempre”.
Temos que observá-los, nos aproximar, tocá-los, para tentar conhecer seus
anseios, vulnerabilidade, limitações, divergências e respeitá-los.
Na Unidade de Terapia Intensiva existem diversos fatores que tendem a
desumanizar o tratamento e afastar o terapeuta de seu paciente. Habitualmente o
paciente se encontra ligado a diversos aparelhos que ficam ao seu redor, dificultando
o acesso. Como poderá você conhecer uma pessoa intimamente sem tocá-la,
transmitir carinho e atenção, sem encará-la olho-no-olho? Isto é impossível! O
paciente tem que ter afinidade, aproximação, confiança no seu terapeuta. Sem esta
aproximação, o crescimento do nosso trabalho ficará muito difícil. (MONTEGU, 1988.)
Tomar a mão do paciente faz com que ele confie em seu terapeuta. O que
se aplica a praticamente qualquer pessoa numa situação de “STRESS”, ocorre a
possibilidade de se exercer um efeito calmante, reduzindo a ansiedade. Dá tanto ao
que toma a mão, como ao que tem tomada, uma sensação maior de segurança. Para
isto uma simples explicação:
“A estimulação tátil parece ser uma experiência fundamentalmente
necessária ao desenvolvimento comportamental saudável do indivíduo”.
Isto deve ser lembrado toda vez que for tratar desses pacientes.
CAPÍTULO 5
ATUAÇÃO DA PSCOMOTRICIDADE NA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE
ENFISEMATOSO
Pelo que vimos de toda cadeia muscular envolvida na respiração e a cadeia
cérvico-tóraco-abdômino-pélvico, podemos concluir que o diafragma é a estrutura
mais potente capaz de impedir o livre deslizamento das fáscias e com isso diminui a
flexibilidade de toda a cadeia muscular.
Toda essa visão de cadeia nos faz modificar a maneira de tratar um
enfisematoso, vendo-o de uma maneira global a fim de obter uma maior mobilidade de
caixa torácica e melhorar a sua mecânica respiratória. Assim, conseguiremos realizar
a reeducação diafragmática com mais sucesso, soltando todo o conjunto
aponeurótico, fascial, ligamentar, tendinoso e muscular que estão ligados a eles.
O tensionamento progressivo de toda a musculatura que está relacionada
com a postura do enfisematoso, permite a contração excessiva de alguns grupos
musculares, de “nó” muscular, em “nó” muscular.
Não se deve forçar a amplitude respiratória dentro de uma caixa torácica
deformada, deformando-a mais ainda. Os movimentos que acompanham as fases da
respiração, provocam o agravamento da deformação morfológica e o fracasso do
tratamento.
Estando a caixa torácica ligada na sua parte posterior à coluna, a sua
mobilidade se consegue liberando esta última.
A extensão da coluna favorece a inspiração e aumenta ainda mais a
lordose lombar. Mas nessas condições, se obtém ainda mais o detrimento da
morfologia, por esse movimento ser lordosante, deformando a coluna, a caixa torácica
e o diafragma. Basta observar o aspecto anti-estético do tronco durante a inspiração
forçada.
É fundamental o bom posicionamento do paciente durante a terapia para
evitar a deformidade da coluna, principalmente a extensão da cabeça e a hiperlordose
lombar.
A boa posição da cabeça é essencial, pois é ela que centraliza as
informações e de onde partem os influxos para todos os músculos, e as ações de
endireitamento sempre começam pela cabeça.
A terapia deve ser constituída de um treino expiratório, pois a expiração é o
maior problema, devido ao estado permanente de inspiração por retração dos
músculos suspensórios da cintura escapular e caixa torácica.
- Portanto, ao reeducar o paciente deve-se:
a) Renunciar ao intuito de fortificar os espinhais que não são fracos
demais, mas sim curtos e resistentes;
b) Banir qualquer tratamento segmentar ou analítico;
c) Evitar o bloqueio respiratório.
- Por outro lado, é preciso:
a) Lutar contra a retração dos músculos posteriores e músculos
inspiratórios, alongando-os;
b) Estirar de modo global o conjunto desses músculos em todas as suas
funções;
c) Corrigir mediante tracionamento as posturas e acentuação das
curvaturas;
d) Liberar o bloqueio respiratório;
e) Aumentar a tonicidade dos músculos abdominais;
f) Dar percepção da caixa torácica;
g) Relaxamento.
Antes de começar o trabalho com o paciente, peça-lhe que desabotoe toda
a roupa, tudo o que aperta o corpo. Peça para que ele deite de costas no chão.
Completamente. Braços estendidos ao longo do corpo, palmas voltadas para o alto,
pés à vontade. Deixe o silêncio instalar, será mais fácil se ele fechar os olhos. Peça
para que ele sinta o contato do seu corpo no chão, quais os pontos de contato? Como
encostam:
a) os calcanhares?
b) as nádegas? os ossos da bacia? o sacro?
c) as costas? quantas vértebras encostam no chão?
d) as omoplatas?
e) os ombros?
f ) a cabeça? você sente o peso dela?
Preste atenção nos maxilares. Se estiverem cerrados, tente soltá-los. Deixe
a língua alargar-se na boca. Deixe-a tomar espaço na cavidade bucal. Pronto! É o
começo do trabalho.
É importante o paciente ter a sensação do seu corpo antes e depois de ser
trabalhado, para que ele sinta a diferença e tome consciência disso.
5.1 Tratamento do Bloqueio Inspiratório
A supremacia dos músculos inspiratórios acessórios sobre os expiratórios
projeta a cabeça e os ombros irá causar, portanto, um bloqueio inspiratório, sobretudo
localizado na terminação do músculo envolvido nesta manobra. No caso de bloqueio
inspiratório grave e generalizado, primeiramente solicita-se ao indivíduo que aprenda a
relaxar seus músculos inspiratórios com bom posicionamento da nuca, das costas e
dos ombros. Para conseguí-los, deve suspirar profundamente sem solicitar os
músculos expiratórios. Conforme o nível de bloqueio o terapeuta intervém
manualmente e progressivamente para corrigir em particular esta região. Se o
bloqueio torácico for alto, o indivíduo deve suspirar enchendo a barriga, se for, inferior
deve suspirar entrando a barriga.
O bloqueio diafragmático em inspiração é assinalado por uma lordose ao
nível D11, D12, L1, L2, e ainda por um comportamento morfológico inspiratório
generalizado do indivíduo.
5.1.1 Manobra de relaxamento do diafragma
Consiste em uma massagem aplicada desde as últimas costelas até o
umbigo. Devem ser aplicadas pressões suaves sobre a pele permitindo um
relaxamento diafragmático. São completadas por uma massagem ao longo das
costelas inferiores, realizada dos dois lados com a ponta dos dedos desde a apêndice
xifóide até a face lateral do tórax.
5.1.2 Trabalho para liberar o diafragma frente à massa visceral e
abdominal:
Este trabalho deve ser feito em posição corrigida da lordose lombar e
pescoço, tem por finalidade liberar as relações antagonistas do diafragma e dos
abdominais. Pode ser liberado das seguintes formas:
5.1.3 Reeducação através da expiração forçada
Ela permite o relaxamento do diafragma, ao mesmo tempo pela subida de
seu centro tendíneo no tempo expiratório e pelo estiramento de suas inserções
lombares, graças à posição corrigida da lordose lombar (eleva-se os membros
inferiores a 90º). Toda expiração deve ser feita com a boca aberta, sem controlar o
fluxo de ar e sem tolerar o menor bloqueio do centro tendíneo. Este tipo de trabalho
requer vigoroso contração dos abdominais.
O diafragma não deve controlar a sua subida, o que supõe que as vias
aéreas superiores estejam totalmente abertas.
Nesta reeducação pela expiração forçada, fazemos contrair os músculos
abdominais sem permitir a menor resistência do diafragma.
5.1.4 Reeducação pelo trabalho paradoxal do diafragma
A presença de bons músculos abdominais não é garantia de uma relação
fluida entre diafragma e abdominais. Quando solicitamos a expiração a um indivíduo
com tal característica ele contrai a barriga na expiração; destes pacientes exige-se
pelo contrário, que estufe a barriga na expiração.
O único meio para obter a liberação das relações entre o diafragma e os
abdominais consiste em solicitar uma expiração “enchendo” a barriga. Esta contração
paradoxal do diafragma só se pode obter por comando voluntário. O diafragma abaixa
sem encontrar menor resistência dos abdominais.
A expiração solicitada só pode ser feita a nível torácica superior e costal
inferior, através do quadrado lombar, visto que todo rebaixamento do diafragma é
sinônimo de inspiração.
Essa manobra deve ser realizada em posição de correção de lordose
lombar, sem controle de laringe ou músculo abdominal durante a expiração.
5.1.5 Percepção da caixa torácica
O terapeuta dará a esse paciente a percepção da caixa torácica, através de
entrada sensorial de toda a caixa torácica, estrutura muscular e óssea.
Deve-se trabalhar o paciente bem posicionado, corrigindo a hiperlordose
lombar e a extensão de pescoço e deixando-o numa posição confortável.
. Paciente em decúbito dorsal, com queixo encaixado (ponha um saquinho
na cabeça), joelhos fletidos (alinhados com o quadril), cintura encostada no chão,
boca semi-aberta e relaxada. O terapeuta antes de começar vai esquentar as suas
mãos, esfregando uma na outra, preparando-as para tocar na pele do paciente.
Algumas coisas que podemos fazer:
a) O terapeuta vai esfregar as suas mãos de cima para baixo e de dentro
para fora, em toda a caixa torácica do paciente.
b) Com uma escovinha ou unhas ou polpa dos dedos, vai passando sobre
toda a caixa torácica, entre os espaços intercostais e costela, partindo sempre de
dentro (externo) para fora. Pede para o paciente expirar, soltando todo o ar, abaixando
bem as costelas enquanto o terapeuta trabalha.
c) Com a polpa dos dedos, o terapeuta vai descolando a pele do paciente,
começa bem superficial e vai até o subcutâneo. Trabalha toda a caixa torácica, vai de
dentro para fora.
d) O terapeuta posiciona a palma de suas mãos no tórax do paciente
(região tóraco-apical e/ou costo-basal), e acompanha o seu movimento respiratório,
direcionando-o tanto na inspiração como na expiração, para soltar todo o ar. Corrigir
as compensações, se elas forem aparecendo. Faz a mesma coisa, só que com uma
palma da mão sobre o esterno e outra no diafragma. Durante estes exercícios o
terapeuta deve observar se o paciente não expande mais um hemitórax que o outro,
ou se há alguma assimetria, se este for o caso, deve manter o lado melhor, não
deixando expandir e estimular a respiração no outro, buscando a simetria.
. Em decúbito ventral, com uma almofada na barriga para retificar a coluna
lombar e a cabeça sob as mãos. Vai fazer a mesma coisa que na posição anterior.
Trabalhando sempre de dentro para fora e de cima para baixo; esfregar as mãos e
descolar a pele, começando na dorsal e terminando no cóccix. Estimula a respiração
nas costas, visando a abertura e aumento da mobilidade da caixa torácica.
5.1.6 Correção dos músculos inspiratórios acessórios bloqueados em
inspiração
Os inspiratórios acessórios são principalmente os espinhais e os músculos
que se originam na nuca ou ombros, estes sempre manifestam sua superioridade em
relação aos expiratórios.
A rigidez desses músculos, deve ser corrigida por uma reeducação postural global, alongamento e relaxamento.
Existem inúmeras maneiras de realizar tração nesses músculos. Citarei
apenas algumas dessas maneiras: a) Tração dos músculos espinhais e músculos posteriores dos membros
inferiores (Ms.Is.):
- Efetua-se através de um alongamento da nuca, com o queixo encaixado,
uma flexão coxo-femural com o sacro achatado contra o chão a fim de produzir a
tração sobre os espinhais lombares e a correção da hiperlordose.
- Postura em posição sentada a 90º com os Ms.Is. esticados; solicita-se ao
indivíduo um esforço de auto-alongamento procurando abolir as curvas vertebrais; a
mão do terapeuta é colocada sobre o queixo ou sob o occipital, de modo a exercer
uma tração para cima. Não se deve tolerar nenhum bloqueio inspiratório. O occipital,
as escápulas, e o sacro devem estar alinhados num mesmo plano, e para isto será
necessário abaixar o queixo, contraindo os músculos anteriores do pescoço. A flexão
ativa do pé, com os artelhos flexionados e os joelhos em rotação externa, provoca
uma tração passiva da região posterior da perna e da coxa.
- O esforço ativo para unir os joelhos que permite o alongamento dos
adutores, pode também ser exercida em posição sentada a 90º, mantendo-se os pés
em rotação externa. Este trabalho permite corrigir as hiperlordoses lombares altas.
- Consegue-se uma tensão vigorosa e completa dos músculos posteriores
mediante flexão anterior do tronco com o paciente sentado a 90º. O occipital, a
escápula e o sacro devem permanecer alinhados, A flexão anterior do tronco com os
braços para trás, permite combater a lordose dorsal alta e a cifose escapular.
- Com a nuca alongada, joelhos fletidos (alinhados com o quadril), com o
sacro achatado contra o chão e ombros abaixados. O terapeuta coloca uma mão no
sacro do paciente e a outra sobre o tórax. Pede para o paciente soltar todo o ar e ao
mesmo tempo o terapeuta vai puxando a mão para fora; esta manobra serve para
obter uma correção eficiente da região lombar (manobra de “Pompage”).
b) Tração dos músculos inspiratórios nucais:
Com o encurtamento dos músculos inspiratórios nucais e aumento da
lordose cervical, os músculos cervicais ficam restritos, então a cada postura da cabeça
tenderá a uma compensação que deve ser impedida e/ou inibida. O bom alongamento
e alinhamento da cabeça sobre o tronco é capaz de favorecer uma boa postura.
Durante a tração desses músculos, faz com que diminua a lordose cervical,
mas por compensação aumenta a lordose lombar que se estende até a região dorsal,
e isto é responsável pela projeção para frente da região superior do tórax. Por isto,
para corrigir esta compensação deve-se manter a lombar alongada, com o quadril
encaixado (restrovertido) e deve inibir a projeção da parede anterior do tórax,
abaixando o esterno manualmente e procurando expirar todo o ar e aumentar o
tempo expiratório.
- Dado que os músculos inspiratórios nucais são “compressores” e
responsáveis pelo encurtamento da nuca e pela projeção da cabeça, toda recolocação
cervical deve começar pela tração axial e pelo abaixamento do queixo na expiração,
permitindo a descompressão articular.
- Látero-flexão e rotação da cabeça, sempre tenta ir um pouco além do
que o paciente consegue e abaixa o ombro oposto do qual a cabeça está viranda.
- Toda látero-flexão provoca por intermédio dos escalenos a elevação da
1ª e 2ª costelas do lado oposto à látero-flexão. Isto deve ser deprimido na expiração,
fazendo uma pressão manual e contrabalançado na inspiração.
c) Tração dos músculos inspiratórios escapulares:
- Paciente com as pernas elevadas a 90º ou joelhos flexionados, com a
nuca alongada e sacro achatado no chão. Abduz o braço para trás, se houver uma
protusão lateral exagerada do hemitórax é sinal de retração do grande dorsal, então, é
preciso empurrar para baixo manualmente para impedir o bloqueio inspiratório
alongando-o.
- A retração do peitoral maior se manifesta por uma forte resistência à
abdução, por uma rotação externa exagerada e ainda por uma tendência a
anteropulsão do membro superior quando este está em abdução. O seu alongamento
é obtido em abdução através da expiração e da retropulsão manual da parte alta do
tórax.
- Com os braços abertos em posição de castiçal, o alongamento do
peitoral menor é obtido em expiração mediante pressão manual oblíqua para baixo
nas 3ª, 4ª e 5ª costelas.
- É possível fazer a correção simultânea do peitoral menor e do serrátil
anterior em expiração a partir da posição dos braços em castiçal, fazendo-se a
repulsão em adução da omoplata e achatando-se o omoplata contra o chão.
O estiramento do serrátil anterior se obtém em expiração, com os braços
em posição de castiçal, fazendo-se uma repulsão em adução da omoplata e
exercendo-se uma pressão oblíqua sobre a metade inferior do tórax.
5.1.7 Os abdominais
Os abdominais hipotônicos andam quase sempre com a “insuficiência
respiratória”. Excetuando-se o transverso, que seu papel é aplainar a região abaixo
dos manilos, como tensor da parede anterior do tórax e do abdomen, desde a linha
dos mamilos até o púbis. Os exercícios abdominais devem ser feitos com o
alongamento total da coluna para o qual é necessário que os pré-cervicais também
estejam contraídos. Consequentemente é indispensável agir de uma ponta a outra da
coluna, no sentido de obter um alongamento da coluna e encurtamento dos
abdominais. Isto só pode ser conseguido afastando a ponta superior da coluna do
cóccix e aproximando o queixo do púbis e mantendo os Ms.Is. em ângulo reto com o
tronco, produzindo estiramento nos músculos posteriores, que só pode então executar
contração estática excêntrica, enquanto que os músculos anteriores executam
contração estática concêntrica, que lhes cultivam a tonicidade. Um bom tônus
abdominal auxilia a boa postura e ao equilíbrio corporal.
Os exercícios abdominais são inumeráveis. Exemplo de alguns deles:
- paciente deitado, com a nuca alongada e os joelhos (alinhados com o
quadril) e os ombros e o sacro achatados no chão – leva as pernas
flexionadas ao abdomen, mantendo a cintura no chão, e volta sem
encostar os pés no chão, faz algumas vezes e relaxa encostando os pés
no chão;
- na mesma posição que a anterior, respira fundo encostando a cintura no
chão e expira soltando todo o ar, aproximando o esterno do púbis,
contraindo períneo e sentindo a contração do abdomen baixo.
5.1.8 Relaxamento
Após um trabalho de reeducação postural, é importante o relaxamento,
objetivando a educação da percepção proprioceptiva e da imagem corporal, pois faz
com que o trabalho que foi realizado seja memorizado pelos músculos trabalhados.
O relaxamento regenera os tecidos fatigados e esgotados, sem repouso, o
corpo esgota rapidamente as suas forças. A flexibilidade depende do grau de tensão
dos músculos, e trata-se de relaxar para tornar-se flexível.
Para alcançar o relaxamento o paciente já deverá estar confiante em
relação ao seu terapeuta para aceitar o silêncio, ou melhor a passividade. A posição
de relaxamento do paciente, é escolhida por ele, a que ele se sentir mais confortável.
O relaxamento é induzido e não ordenado. O indivíduo deve estar atento ao
seu corpo e entrar em contato com ele, percorrendo mentalmente todo o corpo até o
rosto. Associa-se a percepção da respiração e os movimentos consequentes dela e
ainda todas as sensações que ele possa sentir. (BRIEGHEL, 1987.)
Conseguido o relaxamento, o paciente descansa por alguns minutos, na
posição que for mais confortável para o seu corpo.
Após o relaxamento não se deve levantar bruscamente, mas sim
lentamente se estirando. O estiramento é intermediário natural entre o repouso e a
atividade. Podemos estirar indo dos menores movimentos vagarosamente aos mais
amplos e mais energéticos, bocejando e respirando livremente ao mesmo tempo.
O estiramento vem, naturalmente, depois do repouso e prepara o corpo
para ação. Ele elimina a linfa acumulada nos tecidos durante a imobilidade do sono.
Põe os músculos na condição mais favorável para o trabalho. A extensão de um
músculo estimula-o e aumenta por reflexo fisiológico, seu tônus de base. O
estiramento ainda, oferece a vantagem de tornar as articulações flexíveis.
O bocejo que acompanha todo estiramento intencional ou natural, é na
verdade, um estiramento dos músculos das vias respiratórias, com todos os efeitos
citados acima. Com o bocejo, as vias respiratórias abrem-se de maneira mais ampla e
o ar fresco entra abundantemente. A expiração que se segue, é em geral, ampliada
por um suspiro que libera os pulmões, expulsando com vigor o ar. O bocejo também
constitui uma preparação para a atividade por colocar em forma os órgãos
respiratórios.
Então, o estiramento e o bocejo devem ser sempre estimulados antes,
durante e depois o trabalho com o paciente e nunca devem ser reprimidos.
CONCLUSÃO
De tudo o que foi descrito e comentado, se conclui que não se pode ver o
paciente respiratório de uma forma segmentada (“pulmão e diafragma”), que para ter
sucesso no tratamento é preciso trabalhar o paciente como um todo, buscando o
relaxamento e flexibilidade de seus músculos que estão constantemente contraídos e
por isto eles assumem um postura de “empilhamento”. Não há boa postura se o
diafragma e os músculos inspiratórios envolvidos na respiração estão tensos.
O estudo das cadeias, tanto a muscular com a cérvico-tóraco-abdômico-
pélvico, se faz entender e explicar a maneira pela qual nós estamos interligados,
desde a base do crânio até a planta do pé, e por eles se estende, como ocorre as
deformidades posturais no enfisematoso.
A reeducação postural global melhora a mecânica respiratória desses
pacientes e consequentemente a sua qualidade de vida.
Este conceito de totalidade é uma visão nova dentro da Psicomotricidade, e
que tende cada vez mais a se expandir, pela necessidade que os Psicomotricista terão
de conhecer mais o seu paciente e ter mais recursos para lhe oferecer. Portanto um
trabalho corporal melhorando sua postura e aumentando sua flexibilidade irá interferir
de maneira positiva na dinâmica respiratória, proporcionando uma melhor resposta ao
tratamento medicamentoso, com melhora na qualidade de vida desses indivíduos e
proporcionando sua reintegração na sociedade.
Apesar da escassa bibliográfica nacional e a difícil obtenção de livros mais
atualizados o objetivo deste trabalho foi mostrar de forma direta e prática, como
melhor trabalhar um paciente enfisematoso e fazer com que o mesmo retorne as suas
atividades de vida diária. Espera-se que, futuramente traga maiores contribuições para
os profissionais de Psicomotricidade.
Bibliografias
BERTHERAT, Thérese. O Corpo tem suas Razões, Antiginástica e Consciência de
Si. São Paulo: Martins Fontes, 1987.
BIENFAIT, Marcel. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo: Summus, 1989.
BRIEGHEL, G. Müller. Eutonia e Relaxamento. São Paulo: Manole, 1987.
GARDNER, Ernest Donald J. Anatomia do Corpo Humano. Guanabara, 1989.
LACÔTE, M. Avaliação Clínica da Função Muscular. São Paulo: Manole, 1987.
MONTEGU. A. Tocar, Significado Humano da Pele. São Paulo: Summus, 1988.
PIRET, S., BÉZIERS, M.M. A Coordenação Motora. São Paulo: Summus, 1992.
SOUCHARD, Ph. E. Ginástica Postural Global. São Paulo: Martins Fontes, 1988.
SOUCHARD, Ph. E. O Diafragma. São Paulo: Martins Fontes, 1987.
SOUCHARD, Ph. E. Reeducação Postural Global. São Paulo: Icone, 1986.
STEVEN. E., WEINBERGER, M.D. Fundamentos de Pneumologia. [s.l.] Artes
Médicas, 1989.
AUCOUTURIER & LAPIERRE, Bruno. Psicomotricidade e Terapia. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1989.
Anexo
Comprovantes Acadêmicos
