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Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor - GAESP

Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335

Procedimento GAESP nº 427/2003Inquérito Civil nº 004/2003_______ _______

EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA 12ª VARA DA

FAZENDA PÚBLICA DA CAPITAL

AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

Processo nº 053.05.020308-0

O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO, por meio dos Promotores de Justiça integrantes do GAESP – Grupo

de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor que esta

subscrevem, legitimados e com fundamento na Constituição Federal (arts. 1º,

incisos II e III; 3º, incisos I, III e IV; 5º caput e § 1º; 6º; 23, inciso II; 37 caput e

§ 6º; 127 caput; 129, incisos II e III; 196/198 e 227 caput e §§ 1º e 7º); no

Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/90 - arts. 22 e 81/100);

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na Lei da Ação Civil Pública (Lei Federal nº 7.347/85 - arts. 1º, inciso IV, 5º

caput, 11, 12 caput e § 1º; 19 e 21); na Lei Orgânica Nacional do Ministério

Público (Lei Federal nº 8.625/93 - arts. 1º caput; 25, inciso IV, alínea “a” e 27,

incisos I e II); na Lei Orgânica da Saúde ( Lei Federal nº 8.080/90 - arts. 2º, §

1º; 4º; 5º, inciso III; 6º, inciso I, letra “d”; 7º, incisos I, II, IV e XII; 8º e 17, incisos

II, III, IV e IX); na Constituição do Estado de São Paulo (arts. 217; 219,

parágrafo único, nºs 1/4; 220 caput; 222 caput e incisos I, III, IV e V; 223,

inciso I e 277 caput); na Lei Orgânica do Ministério Público do Estado de São

Paulo (Lei Complementar nº 734/93 - arts. 1º caput e 103, incisos I, VII, alínea

“a” e VIII); no Código de Saúde do Estado de São Paulo (Lei Complementar

Estadual nº 791/95 -arts. 2º, §§ 1º e 2º; 3º, incisos III e IV, alíneas “a” e “c”; 7º;

8º, inciso I; 12, inciso I, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”; 15, inciso VI e parágrafo

único e 17, incisos I, alínea “a” e II, alínea “a”), e na Lei da Política Estadual de

Medicamentos (Lei Estadual nº 10.938/01) vem ajuizar a presente

AÇÃO CIVIL PÚBLICA,

observando-se o procedimento comum ordinário,

em face do ESTADO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL DE SÃO PAULO), que deverá ser citado na pessoa do Excelentíssimo Sr.

Procurador Geral do Estado, em seu Gabinete, situado à Rua Pamplona, nº

227, 5º andar, nesta Capital, e do MUNICÍPIO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA MUNICIPAL DE SÃO PAULO), que deverá ser citado na pessoa do

Excelentíssimo Sr. Procurador Geral do Município, em seu Gabinete, situado à

Rua Maria Paula, nº 270, nesta Capital, pelos motivos de fato e de direito a

seguir expostos.

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I - DA LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO

Em seu art. 129, inciso II, a Constituição Federal

incluiu entre as funções institucionais do Ministério Público a de “zelar pelo

efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados” na Carta Magna, “promovendo as medidas

necessárias à sua garantia”.

É por isso que se conclui, no que diz respeito à

saúde pública, que a caracterização do tema dada à questão pela Carta

Magna de 1.988 no art. 197 – segundo o qual, “são de relevância pública as ações e serviços de saúde” – , além de demonstrar que saúde pública

merece absoluta prioridade, teve como motivo principal possibilitar a atuação

do Ministério Público em face dos Poderes Públicos nesta área, em prol da

sociedade.

Objetivando normatizar a defesa judicial de

interesses transindividuais, entre eles a saúde pública, não somente outros

dispositivos da Constituição Federal (arts. 127, caput e 129, inciso III), mas

também artigos da Constituição do Estado de São Paulo (art. 91), da Lei

Federal nº 8.625 de 12 de fevereiro de 1993 (Lei Orgânica Nacional do

Ministério Público – art. 25, inciso IV, alínea “a”) e da Lei Complementar

Estadual nº 734 de 26 de novembro de 1993 (Lei Orgânica do Ministério

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Público do Estado de São Paulo – art. 103, inciso VIII), cometem ao Ministério

Público legitimação para o ajuizamento de ação civil pública para a defesa, em

juízo, dos interesses difusos e coletivos indisponíveis.

No que se refere à legitimação do Ministério Público

para defender judicialmente interesses ligados à saúde pública, aliás, a

conclusão da Organização Pan-americana da Saúde e do Escritório Regional

da Organização Mundial da Saúde, enumerada na Série Direito e Saúde nº 1 -

Brasília, 1994, foi no sentido de que “o conceito de ações e serviços de

relevância pública, adotado pelo artigo 197 do atual texto constitucional, norma

preceptiva, deve ser entendido desde a verificação de que a Constituição de

1988 adotou como um dos fundamentos da República a dignidade da pessoa

humana. Aplicado às ações e aos serviços de saúde, o conceito implica o

poder de controle, pela sociedade e pelo Estado, visando zelar pela sua

efetiva prestação e por sua qualidade. Ao qualificar as ações e serviços de

saúde como de relevância pública, proclamou a Constituição Federal sua

essencialidade. Por ´relevância pública´ deve-se entender que o interesse

primário do Estado, nas ações e serviços de saúde, envolve sua

essencialidade para a coletividade, ou seja, sua relevância social. Ademais,

enquanto direito de todos e dever do Estado, as ações e serviços de saúde

devem ser por ele privilegiados. A correta interpretação do Artigo 196 do texto

constitucional implica o entendimento de ações e serviços de saúde como

conjunto de medidas dirigidas ao enfrentamento das doenças e suas seqüelas,

através da atenção médica preventiva e curativa, bem como de seus

determinantes e condicionantes de ordem econômica e social. Tem o Ministério Público a função institucional de zelar pelos serviços de

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relevância pública, dentre os quais as ações e serviços de saúde, adotando as medidas necessárias para sua efetiva prestação, inclusive em face de omissão do Poder Público”.

Isto tudo permite vislumbrar uma das mais

relevantes funções institucionais do Ministério Público, qual seja, o dever –

nunca a faculdade, já que os interesses públicos pertencem à coletividade –

irrenunciável e impostergável de defesa do povo, cabendo-lhe exigir dos

Poderes Públicos e dos que agem em atividades essenciais como aquelas

pertencentes à saúde pública o efetivo respeito aos direitos assegurados na

Constituição Federal e na legislação infraconstitucional, socorrendo-se

inclusive do Poder Judiciário quando necessário.

Conforme se verá, o Estado e o Município de São

Paulo, gestores do SUS (Sistema Único de Saúde) estruturado a partir da

Constituição Federal e cujas obrigações são impostas por lei, recusam-se a

prestar o adequado atendimento integral aos portadores de DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica), grave doença pulmonar provocada

predominantemente pelo tabagismo que já constitui a quinta causa de morte

no país e exige específico tratamento (farmacológico, consistente no

fornecimento de remédios, e não farmacológico, consistente em reabilitação

pulmonar e oxigenoterapia), razão pela qual o Ministério Público está

legitimado para exigir judicialmente o cumprimento da obrigação legal, por

meio desta ação civil pública.

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II – DOS FATOS

O inquérito civil que instrui a presente inicial

(GAESP nº 427/2003 – I.C. nº 004/2003) foi instaurado de ofício por Promotor

de Justiça integrante do GAESP – Grupo de Atuação Especial da Saúde

Pública e da Saúde do Consumidor em razão de notícia veiculada pela

imprensa local, no Caderno Cotidiano – Saúde da Folha de São Paulo, do dia

23 de novembro de 2.003, domingo, na pág. C9, segundo a qual a Associação

Brasileira de Portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), por

meio de entrevista da diretora médica da entidade Drª Maria Christina

Lombardi Machado, estaria cobrando um programa público de assistência aos

portadores deste tipo de doença pulmonar, caracterizada por inflamação dos

brônquios (bronquite crônica) e por lesões nos alvéolos (enfisema pulmonar)

provocadas principalmente pelo tabagismo, que não estariam recebendo

remédios e os necessários tratamentos de reabilitação pulmonar e

oxigenoterapia por parte do SUS (Sistema Único de Saúde), a despeito da

patologia já constituir a quinta causa de morte no país (portaria de fls. 02/05 –

reportagem jornalística juntada a fl. 06).

A Drª Maria Christina Lombardi Machado, que é

médica pneumologista e Coordenadora dos Ambulatórios de Oxigenoterapia

Domiciliar da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP (Universidade Federal

de São Paulo) e do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital

do Servidor Público Estadual de São Paulo, juntamente com a Drª Maria Vera

Cruz de Oliveira, médica pneumologista vice-presidente da Sociedade Paulista

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de Pneumologia e Tsiologia e Coordenadora do Ambulatório de Reabilitação

Pulmonar do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do

Servidor Público Estadual de São Paulo, com o Dr. Carlos Alberto de Castro

Pereira, médico pneumologista presidente da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tsiologia, Coordenador da Prova de Função Pulmonar do

Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público

Estadual de São Paulo e Professor da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP

(Universidade Federal de São Paulo), em documento assinado também pelo

presidente da Associação Brasileira de Portadores de DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica), prestaram posteriormente informações mais

detalhadas ao Ministério Público, através das quais alertaram para a gravidade

do problema enfrentado pelos portadores deste tipo de doença pulmonar.

Segundo estes especialistas, portadores deste tipo

de doença pulmonar e médicos, todos voluntários, formaram o núcleo da

Associação Brasileira de Portadores de DPOC, inicialmente na cidade de São

Paulo no ano de 2.000, para alertar a população sobre os riscos da

enfermidade respiratória, que tem prevalência entre fumantes e somente no

Estado de São Paulo chega aproximadamente ao número de 700.000

(setecentos mil) doentes, bem como buscar um adequado atendimento pela

rede pública de saúde que, apesar dos alarmantes índices de morbidade e

mortalidade, não o está disponibilizando à população. O SUS (Sistema Único

de Saúde) em São Paulo não tem atendido os portadores de DPOC, razão

pela qual muitos procuram por isso mesmo o auxílio da referida associação

(cf. os docs. de fl. 13/15 e 248/250), para tentar obter um tratamento que

exige, além da cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia

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(por vezes domiciliar, com aparelho próprio) e o fornecimento de remédios,

agrupados entre os broncodilatadores inalatórios de longa ação (salmeterol,

formoterol, tiotrópio) e de ação rápida (salbutamol, fenoterol, terbutalina e

ipratrópio) e os corticoteróides inalatórios (budesonida, fluticasona,

beclometasona)., “nenhum desses medicamentos (...) fornecido regularmente

pelo SUS” (fls. 10/12).

A verdade é que, diante da costumeira inércia do

Poder Público, a sociedade civil mais uma vez está se organizando para

defender os direitos do cidadão, neste caso o fornecimento de tratamentos e

remédios aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutivo Crônica),

que não é asma e exige organização para uma dispensação contínua – no

caso dos medicamentos, por exemplo, devem sejam consagrados como

excepcionais ou de alto custo, já que precisam ser fornecidos regularmente

para cada doente, após um cadastro organizado, que não pode a todo

momento se dirigir a alguma unidade de saúde para verificar se, por sorte,

consegue algo do que lhe foi prescrito pelo médico – , chegando ao ponto da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tsiologia, instituição que reúne os

principais especialistas da área, organizar no ano de 2.004 uma campanha

nacional para divulgar a doença e realizar diagnósticos gratuitos, por meio de

um ônibus-consultório que percorreu várias cidades do país, ocasião em que

constatou a falta de informação da população e as deficiências em seu

atendimento (reportagem encartada a fls. 61/62, com o título de “DPOC é

doença que mata três brasileiros por hora”).

Diante da responsabilidade solidária dos gestores

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estadual e municipal da cidade de São Paulo do SUS (Sistema Único de

Saúde) sobre a matéria – cf., sobre isto, o item nº IV, “Do Direito”, infra – ,

buscou o Ministério Público informações do Sr. Secretário de Estado da Saúde

de São Paulo e do Sr. Secretário da Saúde do Município da época, através da

expedição de ofícios com a formulação de quesitos (fls. 25/27 e 29/31),

quando então constatou que realmente, apesar da determinação

constitucional e infraconstitucional de atendimento integral da população pelo

SUS (Sistema Único de Saúde), o Poder Público se recusa a atender

adequadamente este segmento de doentes crônicos, buscando eximir-se da

responsabilização com argumentações genéricas destituídas de embasamento

probatório.

Como a maior parte dos medicamentos que devem

ser fornecidos aos portadores de DPOC também devem ser disponibilizados

para asmáticos graves, mas não todos – e ainda há que se mencionar os

tratamentos complementares de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia,

inexistentes na rede pública de saúde de São Paulo e imprescindíveis para os

portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica – , os gestores estadual e

municipal de São Paulo alegaram que os estão fornecendo à população, não

agindo com a esperada boa-fé e inclusive sem qualquer comprovação

probatória – especialistas e doentes foram ouvidos a respeito, bem como

foram apensados ao inquérito civil autos com representações de doentes, e

suas palavras comprovaram a ausência da assistência terapêutica e

farmacêutica, apesar do que dizem as autoridades da saúde (cf, notadamente,

fls. 10/12, 79/84 ou 241/246, 115/118, o doc. de fls. 248/250, fls. 263/269 e os

autos em apenso) – , mas o protocolo clínico do Ministério da Saúde utilizado

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por eles para a dispensação dos medicamentos exclui expressamente os

portadores de DPOC.

A Secretaria de Estado de Saúde procurou

inicialmente eximir-se de sua responsabilidade em atendimento farmacêutico –

apesar da determinação expressa em sentido contrário da Constituição

Federal e de leis como a Lei da Política Estadual de Medicamentos, e a

despeito dos chamados medicamentos excepcionais ou de alto custo (aqueles

caros por unidade ou que assim se tornam porque precisam ser adquiridos em

grande quantidade para o fornecimento regular aos pacientes, exatamente

como deve ocorrer no caso em discussão) serem de sua alçada – com

argumentos de burocratas que revelam impressionante insensibilidade. Assim,

de início afirmou que a municipalização do SUS (Sistema Único de Saúde)

ensejou a responsabilidade exclusiva da Prefeitura pelo fornecimento dos

remédios e do atendimento domiciliar, mas a hipótese em tela evidentemente

não diz respeito apenas a “medicamentos básicos”, incluindo remédios

excepcionais que também são de sua responsabilidade. Depois, além de

traçar considerações sobre discutível programa destinado aos fumantes,

acabou se contradizendo ao afirmar que, além de alguns medicamentos

básicos, adquire remédios para os pacientes da doença pulmonar através do

Programa de Medicamentos de Alto Custo (ou Excepcionais) previsto na

Portaria MS/GM nº 1.318/2002 de 23 de julho de 2.002, obtendo-os com verba

federal “para uso em asma grave, uma das DPOC” (fls. 33/40).

Qualquer médico sabe perfeitamente, porém, que

DPOC não é asma grave, conforme será demonstrado oportunamente, e que

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o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas de Asma Grave definidos pela

Portaria SAS/MS nº 12, de 12 de novembro de 2.002 excluem expressamente

os portadores deste tipo de doença pulmonar que, assim, não têm como obtê-

los na rede pública de saúde.

Ora, medicamentos excepcionais ou de alto custo

são aqueles de elevado valor unitário ou que, pela cronicidade do tratamento,

se tornam excessivamente caros para serem suportados pela população (por

exemplos, aqueles disponibilizados aos portadores de Doença de Alzheimer,

Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Diabetes, Osteosporose, Hepatites,

Fibrose Cística e os Medicamentos Imunossupressores para Transplantados

Renais), hipótese que se enquadra perfeitamente no tratamento da patologia

ora discutida, e por causa desta especificidade o Ministério da Saúde instituiu

por meio da Portaria MS/GM nº 1.318/2002 de 23 de julho de 2.002 a regra de

que a sua dispensação deve respeitar Protocolos Clínicos e Diretrizes

Terapêuticas de caráter nacional estabelecidos pela Secretaria de Assistência

à Saúde em Brasília, repassando para os gestores do SUS (Sistema Único de

Saúde) para tanto recursos próprios e de forma antecipada (fls. 41/51).

Embora aparentemente este sistema possa

significar uma organização na aquisição dos medicamentos (padronização),

evitando inclusive eventual pressão indevida da indústria farmacêutica na

compra de remédios caros e que podem ser substituídos por outros, parece

óbvio que em nenhuma hipótese pode ser usado para violar a regra

constitucional e infraconstitucional de atendimento integral da população (cf.

infra). No caso em exame, é isto que pretende a Secretaria de Estado da

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Saúde, porque a citada Portaria SAS/MS de nº 12, de 12 de novembro de

2.002 identificou para aquisição alguns dos medicamentos prescritos no

pedido desta inicial apenas para portadores de asma grave, que não é DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), aliás com a classificação CID 10 utilizada pelos médicos diversa (Asma – J45; DPOC – J43), deixando expressamente consignado que “serão excluídos os pacientes com (...) predomínio de doença pulmonar obstrutiva crônica” (critérios de exclusão, item 5 – fls. 53).

Ou seja: estes medicamentos são excepcionais

porque adquiridos para fornecimento contínuo a doentes crônicos, mas a

Secretaria de Estado da Saúde apenas os adquire para portadores de asma –

ainda assim aquela diagnosticada como “grave” ... – e não os disponibiliza

para portadores de DPOC; quando o cidadão comparece aos chamados pólos

de dispensação de medicamentos não consegue obtê-los, pois está com uma

prescrição médica para DPOC e o próprio protocolo clínico exclui a sua

hipótese expressamente.

Mais sucinta, a Secretaria Municipal de Saúde

limitou-se a ponderar que os portadores de DPOC estão sendo atendidos

regularmente em sua rede pública, mas apenas em casos de “agudização” da

doença com a internação em unidades de saúde ou ainda tratamento em

ambulatórios de especialidade em Pneumologia, “que não são

especificamente destinados ao atendimento de DPOC”; quanto aos

medicamentos, sem nada provar disse que alguns são fornecidos para casos

de doenças respiratórias, outros não porque não padronizados (fls. 67/68)

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Isto quer dizer que não está fornecendo

regularmente os medicamentos e o tratamento conforme pedido desta inicial

(cf. infra), ou porque não haveria padronização (mas para a maioria deles há

padronização para asma grave!) ou porque o atendimento estaria ocorrendo

em algumas hipóteses: os elementos probatórios colhidos nos autos e as

próprias informações da autoridade municipal permitem concluir, porém, que

um cidadão que tenha algum distúrbio no campo respiratório pode

eventualmente conseguir a medicação, ainda assim apenas aquelas

padronizadas, mas um portador de DPOC, que precisa retirar regularmente os

remédios e de tratamentos complementares (reabilitação pulmonar e

oxigenoterapia), por meio de um cadastro inclusive para prever a quantidade

necessária mensalmente de medicamentos (daí o conceito de medicamentos

excepcionais), não consegue ser atendido, com a desculpa de que o protocolo

nacional de asma grave – o único utilizado para justificar o fornecimento deste

tipo de remédio para doença respiratória – expressamente exclui os

portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.

Depois de ser novamente intimada pelo Ministério

Público, a Drª Maria Christina Lombardi Machado analisou as alegações da

Secretaria de Estado da Saúde e da Secretaria Municipal da Saúde, sem

esconder sua indignação. A respeito, a médica pneumologista ponderou o

seguinte, em síntese: a) que não existe na prática, apesar do discurso do

Poder Público, ações preventivas efetivas, diagnóstico ou tratamento

específico para os portadores de DPOC no SUS (Sistema Único de Saúde),

apesar da doença pulmonar obstrutiva crônica ser questão de saúde pública

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que merece a atenção total dos governantes, na medida em que se estima

que o número de portadores deste tipo de doença pulmonar seja cerca de 5

(cinco) milhões em nosso país, patologia que já é vista como a quinta causa

de morte no Brasil e a quarta nos Estados Unidos; b) que os medicamentos

básicos mencionados – salbutamol e aminofilina – disponíveis no SUS

(Sistema Único de Saúde) não são preconizados para o tratamento de DPOC

e não são inalatórios, mas sim comprimidos ou xaropes para administração

oral, com efeitos colaterais indesejáveis e ineficientes; a medicação de alto

custo prevista pela Portaria MS/GM nº 1.318/2002, outrossim, é disponibilizada

apenas para uso em asma grave, sendo seu fornecimento expressamente

excluído para os portadores de DPOC pela próprio protocolo clínico. Sobre

isto, aliás, seria bom não se perder de vista que “a DPOC não é um tipo de

asma grave, mas sim outra doença totalmente diferente”, apesar de alguns

remédios comuns destinados ao tratamento; c) que o tratamento de

reabilitação pulmonar mencionado pela Secretaria de Estado da Saúde

constitui apenas fisioterapia respiratória para quem está internado, sendo

totalmente diferente o pretendido programa para reabilitação global do

paciente de DPOC que, segundo consensos anuais sobre a matéria, deve

incluir exercícios com membros inferiores e superiores, técnicas de

conservação de energia e relaxamento, educação sobre a doença e seu

tratamento, avaliação nutricional, fisioterápica, médica e psicológica, com

sessões 3 (três) vezes por semana e duração de 12 (doze) semanas, o que

não existe atualmente no SUS (Sistema Único de Saúde); d) que a

oxigenoterapia domiciliar por vezes é fornecida em São Paulo, mas apenas na

capital, e ainda assim sem o acompanhamento dos necessários programas de

reabilitação pulmonar e cessação de tabagismo (fls. 79/84 ou 241/246).

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O Dr. José Roberto de Brito Jardim, um dos

médicos pneumologistas mais conceituados em nosso país nesta área e que

há cerca de trinta anos se dedica ao estudo da DPOC (Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica), prestou declarações nos autos do inquérito civil, ocasião

em que reforçou mais uma vez a relevância em termos de saúde pública do

problema ora tratado, as diferenças entre DPOC e asma e a omissão do Poder

Público no atendimento integral aos portadores deste tipo de doença

pulmonar. Vale destacar que seus títulos incluem o de professor de

Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Coordenador

do Programa de Pós-graduação em Reabilitação da UNIFESP, Diretor do

Centro de Reabilitação Pulmonar da UNIFESP, Presidente da Comissão de

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia, Coordenador Científico do Projeto GOLD Brasil (Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease, estudo que busca definir uma estratégia

global para o tratamento dos portadores de DPOC), revisor do Consenso de

Reabilitação Pulmonar da Sociedade Americana de Tórax e Sociedade

Européia Respiratória e ex-Presidente da Associação Latino-Americana de

Tórax, o que o qualifica como profissional de saúde com condições de fazer as

críticas que elaborou contra o Poder Público.

A sua experiência na área acadêmica e no

tratamento dos portadores de DPOC o permitiu afirmar que este tipo de

doença pulmonar atualmente deve ser visto como problema de saúde pública

em todo o planeta, onde é a quarta causa de morte e provavelmente nos

próximos anos será a terceira – daí o projeto mundial GOLD (Global Initiative

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for Chronic Obstructive Lung Disease, cujo estudo em versão na língua

portuguesa foi juntado a fls. 120/238 dos autos do inquérito civil) acolhido pela

Organização Mundial da Saúde, que preconiza padrões para a atuação dos

agentes de saúde pública em cada país, objetivando diminuir a morbidade e a

mortalidade causadas por esta grave patologia – , e no Brasil, onde já foi

detectada como a quinta causa de mortalidade da população, ficando atrás

apenas das doenças coronarianas, dos tumores, dos acidentes cérebro-

vasculares e das causas externas (acidentes e outros). Apesar do aumento

progressivo da incidência da DPOC na população e dos seus alarmantes

índices de morbidade e mortalidade, em nosso país as autoridades públicas

não se sensibilizaram para o problema, havendo apenas por parte do

Ministério da Saúde um protocolo clínico para asma grave e não para DPOC

que prevê praticamente os mesmos remédios necessários para o tratamento

da doença pulmonar em discussão.

Destacou o ilustre estudioso, ainda, que a DPOC

(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é patologia que não se confunde com a

asma, tanto é verdade que a primeira tem como código internacional de

doença (CID) J43 e a asma J45, “o que na prática impede os portadores de DPOC obter qualquer tipo de medicamento”, inclusive porque no formulário

entregue aos pacientes para buscar a medicação na rede pública do SUS

(Sistema Único de Saúde) o médico necessariamente deve registrar o nome

da doença e seu código internacional, e “o doente não consegue os remédios nas farmácias da rede pública de saúde”. Embora a asma seja

também uma doença inflamatória, é causada por um mecanismo

completamente diferente, aparecendo em sua maioria já na infância dos

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doentes, sem vinculação necessária com o tabagismo, com períodos de

remissão. A DPOC, por sua vez, é caracterizada como doença inflamatória

progressiva, causada principalmente pelo cigarro – apenas cerca de 10% têm

origem em outros fatores, em razão da inalação de poeira e gazes tóxicos – ,

que leva a uma limitação física do doente. Ela produz bronquite crônica

(inflamação dos brônquios que levam o ar ao pulmão) e enfisema pulmonar

(quando há lesões ou rupturas das paredes dos alvéolos), podendo um

aspecto ou outro se destacar dependendo do estágio de desenvolvimento da

doença, não havendo cura.

Em relação ao tratamento dos portadores de

DPOC, que é específico e não fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde),

o pneumologista os dividiu em dois tipos: a) farmacológico, ou seja, o fornecimento de remédios; e b) não farmacológico, consistente em reabilitação pulmonar e oxigenoterapia. As suas explicações sobre os dois

tipos de tratamento merecem ser transcritas integralmente, por sua clareza e

completude: “A reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional

(médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos), que visa à melhora da

capacidade física e à otimização para independência social, na medida em

que o doente tem dificuldades de respiração e até mesmo de locomoção. A

oxigenoterapia, por sua vez, consiste na suplementação de oxigênio por

meio de fornecimento de oxigênio – por cilindros, concentradores de oxigênio

ou oxigênio líquido – e, às vezes, é fornecida pela prefeitura na cidade de São

Paulo, mas são freqüentes casos de regiões onde isso não ocorre, bem como

cidades do interior do Estado. Os medicamentos se dividem em

antiinflamatórios e broncodilatadores. Os antiinflamatórios corticóides

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são usados nas exacerbações por via oral por tempo curto, sendo prednisona

e prednisolona os mais utilizados. Para os pacientes estáveis, desde que

graves e tenham duas exacerbações anuais, são indicados os

antiinflamatórios corticóides inalatórios, como budesonida, fluticasona,

beclometasona e triancinolona. Os broncodilatadores dividem-se em aqueles

com poucas horas de duração, para serem usados durante as crises da falta

de ar, e aqueles de longa duração, utilizados como manutenção, ou seja,

constantemente pelo doente. Os de ação curta são salbutamol, fenoterol,

terbutalino e ipratrópio. Os de longa duração são salmeterol, formoterol e

tiotrópio. Um último grupo de broncodilatadores são as metilxantinas, podendo

ser de curta como de longa duração, utilizados quando os outros não são

suficientes, que são as aminofilina, talofilina e bamifilina”. E concluiu: “com exceção do tiotrópio, que é específico para DPOC, todas as classes de medicamentos citadas acima já são disponibilizadas pela rede pública de saúde para asma grave, não havendo razão alguma para não serem fornecidas aos portadores de DPOC”.

Em duas ocasiões a Associação Brasileira de

Portadores de DPOC encaminhou ao Ministério Público uma relação de

doentes que não estão obtendo o adequado atendimento integral na rede

pública de saúde (fls. 13/15 e 249/250), na segunda delas destacando que

“os problemas com relação à obtenção de remédios e oxigênio para tratamento dos portadores de DPOC no Estado de São Paulo permanecem iguais, ou seja, atualmente ainda não existe o fornecimento dos mesmos nos Postos de Saúde e hospitais do SUS no Estado de São Paulo para estes pacientes”, um verdadeiro “quadro de descaso com os

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pacientes” (fl. 248).

Alguns destes portadores de DPOC foram ouvidos

nos autos do inquérito civil e confirmaram não estar obtendo remédios pelo

SUS (a rigor, três doentes e a mulher de outro que não pôde comparecer por

causa de seu estado de saúde – fls. 263/269); por outro lado, foram

apensados a eles autos iniciados com representação de outros doentes que

não estão conseguindo obter o adequado atendimento na rede pública de

saúde, alguns deles conseguindo-o apenas após decisão judicial e outro uma

única vez, certamente por causa de ofício do Ministério Público – cf. os autos

em apenso e em especial o doc. de fl. 14 do apenso GAESP nº 177/2005).

A conclusão a se extrair do exposto, portanto, é que

apesar da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, patologia diversa da

“asma grave” e de outras doenças respiratórias) ter se tornado nos últimos

anos uma questão de saúde pública no mundo e em nosso país, identificada

pelas estatísticas como a quarta causa de morte no planeta – e provavelmente

nos próximos anos chegue a ser a terceira – e a quinta causa de mortalidade

da população do Brasil, no Estado de São Paulo o Governo e a Municipalidade

não estão disponibilizando a seus portadores o necessário tratamento

farmacológico (remédios) e não farmacológico (reabilitação pulmonar e

oxigenoterapia), razão pela qual o Ministério Público busca o Poder Judiciário

para que relevante direito fundamental do cidadão (saúde) seja resguardado.

III – DPOC: DEFINIÇÃO, CARACTERÍSTICAS E TRATAMENTOS

19




FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO

Nos últimos anos, a DPOC (Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica) vem se destacando cada vez mais no meio médico e entre

os agentes de saúde pública como um grave problema a ser enfrentado, tendo

em vista notadamente a tomada de consciência de sua importância como fator

de morbidade e mortalidade da população; a prevenção insuficiente de suas

causas e o tratamento inadequado de seus portadores, aliás, já a elevou no

Brasil ao patamar de quinta causa de morte da população (cf. supra) e estima-

se que cerca de 290 (duzentos e noventa) mil pacientes são internados

anualmente na rede pública de saúde, muitas vezes em circunstâncias que

poderiam ter sido evitadas, trazendo gasto enorme e desnecessário ao SUS

(Sistema Único de Saúde).

A OMS (Organização Mundial de Saúde), em

colaboração com o Instituto Nacional Norte-Americano do Coração, Pulmão e

Sangue (NHLBI), considerando que a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica) se destaca como a quarta causa de morte nos Estados Unidos, a

previsão de que ela assuma a quinta posição em 2.020 como uma doença de

impacto global e a falta de atenção adequada que vem recebendo da

comunidade de saúde e dos governos, em 2.001 formou a já citada “Iniciativa

Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” (GOLD – em inglês,

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e elaborou um relatório

de estratégica global, por meio dos maiores especialistas na área no mundo,

definindo a doença com a preocupação de a diferenciar de outras

20




semelhantes – como a asma – , os seus fatores e a forma de tratamento, que

se coaduna com o pedido nesta ação civil pública (como já referido, o estudo

completo encontra-se encartado a fls. 120/238 dos autos do inquérito civil).

Em termos médicos, a DPOC (Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que

se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é

totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e

está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação

de partículas, gases tóxicos ou poeira – como, por exemplo, aqueles causados

por exposição à fumaça de lenha, à poeira e à fumaça ocupacional do

trabalhador –, mas quase sempre é causada pelo tabagismo.

O processo inflamatório crônico e progressivo do

doente, geralmente um fumante que se aproxima dos 40 (quarenta) anos de

idade, produz dois tipos de obstrução que podem ser observadas em conjunto

ou não e variam de acordo com os sintomas apresentados por cada indivíduo:

a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. No caso da bronquite crônica,

verifica-se uma inflamação dos brônquios que levam o ar até os pulmões (eles

“incham” por dentro, dificultando a passagem do ar), provocando catarro e

tosse constantes no doente. No caso do enfisema pulmonar, a fumaça do

cigarro – ou poeira ou gás tóxico – começa a destruir os alvéolos, onde ocorre

a troca do oxigênio pelo gás carbônico, provocando deficiências no pulmão

que levam principalmente à falta de ar.

Os principais sintomas que os pacientes deste tipo

21




de doença pulmonar apresentam são uma tosse diária ou intermitente,

dispnéia ao esforço (dificuldade de respirar acompanhada de uma sensação

de opressão e incômodo, que se acentua notadamente quando o doente se

dispõe a fazer alguma atividade física) e sibilos constantes (sons típicos que

indicam dificuldade de respirar), que os médicos identificam inicialmente por

exames físicos (inspeção e ausculta) e depois ao submeter o paciente a

radiograma de tórax, a avaliação espirométrica (medição da capacidade

pulmonar vital por meio da obtenção das curvas fluxo-volume e volume-tempo,

antes e após o uso de broncodilatador) e à oximetria (método de medida da

saturação do oxigênio do sangue, por meio de exame do pulso ou o aparelho

conhecido por oxímetro), além de alguns outros testes de avaliação

respiratória, com o objetivo de estadiar a doença, ou seja, classificá-la de

acordo com sua gravidade (estadiamento) com a finalidade de propor

orientação terapêutica e definir o prognóstico.

Tudo isto permite aos médicos diferenciar com

precisão a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) da asma, doença

inflamatória das vias aéreas mais conhecida pela população que apresenta

alguns sintomas semelhantes e por vezes é tratada com alguns dos remédios

indicados também para a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), mas

é causada por um mecanismo completamente diferente, aparecendo em sua

grande parte já na infância dos doentes, sem vinculação com o tabagismo,

com períodos de remissão. A ciência médica há tempos separa uma doença

da outra, diferenciando a asma da DPOC por suas próprias e específicas

características (início na infância ou adolescência, não associação com o

cigarro ou outro irritante inalatório e possibilidade de reversibilidade completa

22




da limitação do fluxo aéreo, características não presentes nos portadores de

DPOC), a ponto de atualmente indicar para a DPOC (Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica) o código internacional de doença (CID) J43 e para a asma

o código J45.

O Dr. Peter Barnes, um dos maiores estudiosos da

matéria no mundo, Professor de Medicina Torácica e Chefe de Medicina

Respiratória no Instituto Nacional do Coração e Pulmão na Faculdade de

Medicina do Colégio Imperial de Londres, no Reino Unido, recentemente

escreveu um artigo em importante revista para diferenciar as duas patologias,

sob o sugestivo título de “DPOC e asma: doenças distintas da patologia ao

paciente”, cuja versão traduzida foi juntada a fls. 259/262 dos autos do

inquérito civil. Além de descrever alterações morfológicas e aspectos técnicos

que permitem um diagnóstico diferenciado pelos médicos, deixou assentado

que, “do ponto de vista clínico, a asma caracteriza-se por broncoconstrição

variável, geralmente com início na infância, e evolução variável, com

remissões, raramente progressiva. Na DPOC a dispnéia durante o exercício é

persistente, em geral começa após os 45 anos, é progressiva e está associada

ao tabagismo (ou algum outro irritante inalatório). A resposta aos

broncodilatadores e aos corticóides inalatórios é boa na asma e reduzida na

DPOC”. Mais adiante, complementou: “Na DPOC observa-se um declínio da

função pulmonar muito maior do que nos indivíduos normais, até que o

paciente vá a óbito por insuficiência respiratória. Na asma, por outro lado, a

função pulmonar varia com as exacerbações e remissões, mas o índice de

declínio ao longo dos anos em geral é semelhante ao dos indivíduos normais,

exceto em alguns pacientes com asma grave” (fl. 259).

23




Impossível qualquer confusão diagnóstica, portanto,

entre a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e a asma.

Em relação à DPOC (Doença Pulmonar Obstrutivo

Crônica), por outro lado, importa observar ainda que as duas espécies de

obstrução causadas pela fumaça do cigarro ou por outro irritante inalatório

(bronquite crônica e enfisema pulmonar), bem como os descritos sintomas de

tosse, dispnéia e sibilos, revelam que o tratamento da doença deve

necessariamente combater estes problemas, desobstruindo os brônquios e os

alvéolos dentro do possível – não há cura para a patologia que, repita-se, é

crônica e progressiva – e permitindo maior qualidade de vida para o paciente,

que precisa fazer uma reabilitação pulmonar e receber oxigênio nos casos

mais graves.

Daí a previsão pelos especialistas de dois

tratamentos específicos para os portadores de DPOC (Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica): a) o farmacológico, consistente na disponibilização de

medicamentos broncodilatadores e antiinflamatórios; e b) o não farmacológico, consistente na reabilitação pulmonar, um programa

multiprofissional (médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos) que

visa melhorar a capacidade física e otimizar os atos do doente para que tenha

uma independência social (o portador da doença tem dificuldade para respirar,

agir e se locomover), e na oxigenoterapia, que consiste no fornecimento

artificial de oxigênio, em tratamento ambulatorial ou hospitalar, por meio de

cilindros de oxigênio, concentradores de oxigênio, oxigênio líquido ou oxigênio

24




portátil.

Os broncodilatadores, medicamentos que

provocam a dilação dos brônquios, são a base do tratamento sintomático das

doenças pulmonares obstrutivas, e são divididos em dois grandes grupos,

ambos necessários para o tratamento da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica). Os de poucas horas de duração, aqueles que são usados para

resolver crises da falta de ar, são o salbutamol, o fenoterol, o terbutalino e o

ipratrópio (ou brometo de ipatrópio). Os de longa duração, aqueles utilizados

constantemente pelo doente como forma de “manutenção”, são o salmeterol,

formoterol e tiotrópio (ou brometo de tiotrópio). A literatura médica também

apresenta um último grupo de broncodilatadores, menos comuns mas por

vezes necessários, conhecido por metilxantinas, podendo ser de curta como

de longa duração, utilizadas quando os outros não são suficientes, que são as

aminofilina, talofilina e bamifilina.

Os antiinflamatórios, antiinflamatórios corticóides ou simplesmente corticóides, medicamentos que servem para

combater a inflamação causada pela fumaça, também são subdivididos em

dois grupos. Os antiinflamatórios corticóides são usados nas exacerbações

por via oral por tempo curto, sendo prednisona e prednisolona os mais

utilizados. Para os pacientes estáveis, desde que graves e tenham duas

exacerbações anuais, são indicados os antiinflamatórios corticóides inalatórios, como budesonida, fluticasona, beclometasona e triancinolona.

Analisado o tratamento farmacológico, passemos à

25




reabilitação pulmonar e à oxigenoterapia, tratamentos não farmacológicos que

também devem ser disponibilizados aos portadores de DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica).

A reabilitação pulmonar, que não se confunde

com mera fisioterapia pulmonar para pacientes internados em hospital, é um

verdadeiro programa organizado dirigido por profissionais de várias áreas

(médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos) que visa reabilitar

globalmente o doente, com exercícios físicos, técnicas de conservação de

energia e de relaxamento, educação sobre a doença e seu tratamento

(inclusive a necessidade de cessação do tabagismo), avaliação e orientação

nutricional, fisioterápica e psicológica. O doente precisa reaprender a respirar

e a praticar atos simples como o de caminhar e o de gastar esforço físico em

alguma atividade, muitas vezes com o suplemento de oxigênio artificial (cf.

infra), para que possa viver com mais qualidade de vida e para que possa

readquirir o mínimo de independência social. A reabilitação pulmonar pode ser

dividida, assim, nos seguintes tópicos: 1) diagnóstico preciso da doença

primária e co-morbidades; 2) tratamentos nutricional, fisioterápico e

psicológico; 3) recondicionamento físico; 4) apoio psico-social; e 5) educação

do doente, que deve se adaptar às suas necessidades individuais para

otimizar a autonomia, o desempenho físico e o social.

É importante destacar que o programa de

reabilitação pulmonar promove uma mudança de vida no portador de DPOC

(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) fundamental em termos de economia

para a rede pública de saúde, na medida em que, além do uso dos

26




medicamentos, o doente passa a receber educação com complementação

nutricional e psicológica (cessação do tabagismo, com uma adequada

alimentação e orientação psíquica para a sua conscientização) e reorientação

que lhe permite independência social (com mobilidade e capacidade de

esforço físico), evitando assim fases de agudização da patologia que

acabariam por exigir internações cada vez mais constantes e por períodos de

tempo mais longo e fornecimento cada vez mais freqüente de medicamentos e

oxigênio.

A oxigenoterapia, por último, consiste na

suplementação de oxigênio através de fornecimento por aparelhos, tratamento

considerado pela literatura médica como o principal para melhorar a sobrevida

de pacientes hipoxêmicos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica). A falta de ar por vezes exige que o doente procure uma unidade de

saúde para receber a oxigenoterapia (seja com internação, em hipótese

hospitalar, seja com tratamento ambulatorial) e, em outras hipóteses, ele

precisa de oxigenoterapia domiciliar. Nos casos mais graves, há necessidade

constante de recebimento artificial de oxigênio pois, sem ele, o doente não

consegue se locomover ou realizar atos que exijam o mínimo de esforço físico,

podendo a falta constante do tratamento levá-lo ao óbito.

Os sistemas de oxigenoterapia conhecidos

atualmente podem assim se resumidos: a) cilindros de oxigênio, consistentes

em cilindros que armazenam o gás sob pressão e devem ser transportados

até a residência do doente; b) concentradores de oxigênio, que são máquinas

que separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente pela ação de uma

27




substância, concentrando o oxigênio e o fornecendo por fluxos, e possuem um

motor e bateria, e que são de fácil transporte porque têm rodas nas bases; c)

oxigênio líquido, armazenado em casa numa unidade matriz e que se

transforma na forma gasosa para utilização; e d) oxigênio portátil, armazenado

na forma gasosa sob pressão ou líquida em um pequeno cilindro de alumínio,

que permite ao paciente se deslocar com ele fora do domicílio.

Todos os tratamentos acima analisados

(farmacológico e não farmacológico), apesar de indicados com embasamento

científico pelos estudos internacionais (como, v.g., o já citado GOLD – Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e há tempos recomendados

pelos médicos pneumologistas do Brasil, inclusive em consensos elaborados

após detalhada discussão entre os especialistas, como aqueles propostos pela

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (aos autos do inquérito civil

foram juntados o estudo de 30 de julho de 2.001 intitulado apenas de “Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica”, a fls. 17/24, e o “II Consenso Brasileiro sobre

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2.004” de novembro de 2.004,

publicado no “Jornal Brasileiro de Pneumologia” nº 30, suplemento 5, edição

de novembro de 2.004, a fls. 119), não são fornecidos pela rede pública de

saúde do SUS (Sistema Único de Saúde) de São Paulo.

A obrigação do atendimento integral aos portadores

de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), porém, é do Estado e da

Prefeitura de São Paulo que, apesar da gravidade do problema de saúde

pública, têm demonstrado impressionante insensibilidade.

28




IV – DO DIREITO À ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA INTEGRAL, INCLUSIVE A FARMACÊUTICA

O SUS (Sistema Único de Saúde) estruturado pela

Constituição Federal de 1.988, afastando-se do sistema constitucional anterior

– que permitia, por meio da legislação infraconstitucional, limitar a assistência

terapêutica aos segurados da Previdência Social (art. 165, inciso XV, da Carta

Magna de 1.967) – consagrou a saúde pública como direito social de todos os

brasileiros (art. 6º), definindo a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (art. 196, C.F.).

Por considerar que, prestados diretamente pelos

órgãos públicos ou por particulares que se sujeitam a um controle do Poder

Público, as ações e serviços de saúde são em quaisquer circunstâncias “de

relevância pública” (art. 196, C.F.), a Carta Magna de 1.988 consagrou as

diretrizes deste sistema único que forma uma rede regionalizada,

hierarquizada e organizada, dentre eles, o do “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (art. 198, inciso II, C.F.).

Está no próprio corpo do texto constitucional,

29




portanto, o princípio do atendimento integral, seja ele assistência médica,

terapêutica ou farmacêutica, certamente um grande avanço na conquista dos

direitos sociais dos brasileiros, neste caso, segundo o ensinamento dos

professores ANTÔNIO G. MOREIRA MAUÉS e SANDRO ALEX DE SOUZA

SIMÕES, com a imposição de “articulação e continuidade do conjunto das

ações e serviços preventivos e assistenciais ou curativos, em todos os níveis

do sistema (art. 7º, II, da Lei Orgânica da Saúde), em uma visão do indivíduo

como um ser humano integral, devendo o SUS “garantir o acesso a ações de

promoção, que buscam eliminar ou controlar as causas das doenças e

agravos, envolvendo ações também em outras áreas, como habitação, meio

ambiente, educação etc.; proteção, que visam a prevenção de riscos e

exposições às doenças, para manter o estado de saúde, incluindo ações de

saneamento básico, imunizações, ações coletivas e preventivas, vigilância à

saúde e sanitária etc; recuperação, que são as ações que evitam a morte de

pessoas doentes, bem como as seqüelas, atuando sobre os danos

(atendimento médico, tratamento e reabilitação para os doentes)” (in DIREITO

PÚBLICO SANITÁRIO CONSTITUCIONAL, publicado no “Curso de Extensão

a distância em Direito Sanitário para Membros do Ministério Público e da

Magistratura Federal” do Ministério da Saúde, ed. 2.002, pp. 46/47, citando

Canotilho e Alexy).

Ainda deixou consignado o atual texto

constitucional, a respeito disso, que “cuidar da saúde e assistência pública” é “competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios” (art. 23, inciso II, C.F.).

30




Ao regulamentar as ações de saúde no Brasil, a Lei

nº 8.080 de 19 de setembro de 1.990, conhecida como Lei Orgânica da

Saúde, estabeleceu ademais que a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, está incluída no campo de atuação do Sistema Único

de Saúde. (art. 6º, inciso I, alínea “d”), afirmando que dentre os princípios da

rede pública de saúde está a “integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (art. 7º, inciso II, L.O.S.).

E fixou que compete à direção estadual do SUS

(Sistema Único de Saúde) “prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e

executar supletivamente ações e serviços de saúde”, bem como “identificar

estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta

complexidade, de referência estadual e regional” (art. 17, incisos III e IX,

L.O.S.), enquanto à direção municipal do SUS (Sistema Único de Saúde)

“planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir

e executar os serviços públicos de saúde” (art. 18, inciso I, L.O.S.).

Em termos de Estado de São Paulo, é preciso

observar ainda que, complementando a garantia do atendimento integral, a

Constituição do Estado de São Paulo estabeleceu que “O Poder Público Estadual e Municipal garantirão o direito à saúde mediante: 1 – políticas

sociais, econômicas e ambientais que visem ao bem-estar físico, mental e

social do indivíduo e da coletividade e à redução do risco de doenças e outros

agravos; 2 – acesso universal e igualitário às ações e ao serviço de

31




saúde, em todos os níveis” e ainda “4 – atendimento integral do indivíduo, abrangendo a promoção, preservação e recuperação de sua saúde” (art. 219, parágrafo único); sendo certa a “gratuidade dos serviços prestados” (art. 222, inciso V), como não poderia deixar de ser diante da

sistemática constitucional, e a “assistência integral à saúde, respeitadas as necessidades específicas de todos dos segmentos da população” (art.

223, inciso I).

O Código Sanitário do Estado de São Paulo (Lei nº

10.083 de 23 de setembro de 1.998) e o Código de Saúde do Estado de São

Paulo (Lei Complementar nº 791 de 09 de março de 1.995) também trazem

regras para a efetivação do atendimento integral da população.

A Lei Orgânica do Município de São Paulo, por

outro lado, determinou que “o Município, com participação da comunidade, garantirá o direito à saúde mediante”, dentre outras coisas, o

“atendimento integral do indivíduo, abrangendo a promoção, preservação e recuperação da saúde” (art. 213, inciso III).

Por fim, deve-se registrar a Lei de Política Estadual

de Medicamentos (Lei nº 10.938 de 19 de outubro de 2.001) que, ao

regulamentar de forma mais específica a assistência farmacêutica – que

definiu como “o conjunto de atividades inter-relacionadas, técnica e

cientificamente fundamentadas com critérios de eqüidade, qualidade, custo e

efetividade, integrados às ações de saúde para a promoção, a proteção, a

recuperação e a reabilitação, centradas nos cuidados farmacêuticos ao

32




paciente e à coletividade” (art. 1º, inciso X) – que deve ser integralmente

disponibilizada no Estado de São Paulo, especificou em seu art. 1º que “a

Política Estadual de Medicamentos terá como objetivo desenvolver a

integralidade das ações de saúde, com base nos princípios estabelecidos na Lei

Complementar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código de Saúde do Estado, e na

Lei n. 10.083, de 23 de setembro de 1998 - Código Sanitário do Estado”. Há

referência, no mesmo diploma legal, sobre o estabelecimento de decisões e

ações que visem assegurar o acesso universal e igualitário a medicamentos,

nos termos do parágrafo 8o, do art. 24, da Lei complementar nº. 791/1.995 que

preceitua: “As unidades básicas de saúde e os prontos-socorros públicos

manterão em funcionamento, em caráter permanente, serviço de farmácia para

o fornecimento gratuito de medicamentos aos pacientes neles atendidos”

(inciso I do art. 1o).

Dentre os princípios para a política de

medicamentos do Estado de São Paulo, outrossim, a Lei nº 10.938/01 firmou

“a formulação e a efetivação de um programa de assistência farmacêutica nos

serviços públicos de saúde, em colaboração com os Municípios, com a

participação de entidades civis organizadas e mediante critérios de natureza

epidemiológica” (art. 2º, inc. I); “a garantia de acesso universal e igualitário

dos usuários do Sistema Único de Saúde - SUS aos medicamentos essenciais e

aos medicamentos especiais e de alto custo, bem como aos demais

medicamentos (...)“ (inc. VI); e “a garantia de acesso a medicações específicas

e cuidados especiais de assistência farmacêutica ao idoso, ao portador de

deficiência e a outros grupos sociais vulneráveis, nos termos do artigo 17,

inciso II, ‘a’, da Lei Complementar n. 791/95” (inciso VII).

33




Toda a legislação que trata da matéria em exame,

portanto, aponta para a obrigação legal do Estado e do Município de São

Paulo em garantir, de forma complementar, o atendimento integral aos

usuários do SUS (Sistema Único de Saúde) que procuram seus

estabelecimentos, que deve incluir a disponibilização de atenção terapêutica e

o fornecimento de remédios regularmente prescritos quando constatada uma

doença ou necessária a sua prevenção, neste caso a DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica, nos termos do item III, supra) que, a despeito de

sua relevância social, vem sendo ignorada pelos órgãos públicos, razão pela

qual torna-se necessária a intervenção do Poder Judiciário para que a ordem

jurídica seja respeitada.

V – DO PEDIDO

Em face do exposto, o Ministério Público do Estado

de São Paulo requer a citação do ESTADO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL DE SÃO PAULO), na pessoa do Excelentíssimo Sr.

Procurador Geral do Estado, e do MUNICÍPIO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA MUNICIPAL DE SÃO PAULO), na pessoa do Excelentíssimo Sr.

Procurador Geral do Município, para, querendo, contestar no prazo legal a

presente ação, sob pena de suportar os efeitos da revelia (art. 319, C.P.C.), a

qual deverá, ao final, ser julgada inteiramente procedente, para condenar o

Estado e o Município de São Paulo

34




a) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na

disponibilização permanente, sem interrupção, para uso em nível ambulatorial

e hospitalar, aos pacientes portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica) atendidos pelo SUS (Sistema Único de Saúde), dos seguintes

medicamentos, além de outros que a medicina reconheça e que o Ministério

da Saúde autorize o registro e o uso, na exata conformidade com a prescrição

médica de cada um desses doentes:

a.1) os broncodilatadores de poucas horas de duração – salbutamol,

fenoterol, terbutalino e ipratrópio (ou brometo de ipatrópio), e os

broncodilatadores de longa duração – salmeterol, formoterol e tiotrópio (ou

brometo de tiotrópio);

a.2) as metilxantinas, sejam de curta ou de longa duração – aminofilina,

talofilina e bamifilina.

a.3) os antiinflamatórios corticóides não inalatórios – prednisona e

prednisolona; e os antiinflamatórios corticóides inalatórios – budesonida,

fluticasona, beclometasona e triancinolona.

b) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na

realização de um cadastro das pessoas portadores de DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica), considerando que se trata de uma doença

crônica e que os medicamentos são de uso continuado, a fim de que o Poder

Público possa fazer um controle epidemiológico da patologia;

35




c) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na

indicação dos endereços de dispensação dos medicamentos, que devem ser

suficientes para atender a todas as regiões do Estado e do Município, com a

respectiva divulgação pública para conhecimento amplo e geral da população

médica e usuária;

d) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na

disponibilização permanente, sem interrupção, para uso em nível ambulatorial

e hospitalar, dos tratamentos de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia,

como descritos no item nº III acima, além de outros que a medicina reconheça

e que o Ministério da Saúde autorize, aos portadores de DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica), na exata conformidade com a prescrição

médica de cada um desses doentes,

sob pena de, nos termos do art. 11 da Lei nº 7.347

de 24 de julho de 1.995, pagamento de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco

mil reais) por dia de atraso no cumprimento da ordem judicial em relação a

cada paciente, quantia que deverá ser revertida para o fundo de reconstituição

dos interesses metaindividuais lesados, criado pelo art. 13 daquela lei, sem

prejuízo de outras providências tendentes ao cumprimento da ordem judicial.

VI – DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

A assistência e o atendimento de saúde, porque

36




guardam estreita relação com a manutenção da vida humana, são sempre

relevantes e urgentes. A urgência reclamada no caso em exame –

fornecimento de remédios e disponibilização de reabilitação pulmonar e

oxigenoterapia a portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica),

cuja ausência leva à piora na qualidade de vida dos doentes e muitas vezes à

morte, bem como a realização do cadastro dos doentes e a indicação dos

endereços de dispensação dos remédios –, exige então concessão liminar da

antecipação dos efeitos da tutela pretendida, que o autor requer com base

no disposto nos arts. 273, inciso I, e 461 do Código de Processo Civil e art. 84,

§ 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Impõe-se com urgência o deferimento da

antecipação dos efeitos da tutela neste caso, na medida em que a

procedência da pretensão apenas no final, após o trânsito em julgado da

sentença, poderá ser inócua para prevenir danos à saúde dos doentes, ou

mesmo para evitar a morte de vários deles. Esses doentes, portadores de

grave e crônica doença pulmonar que há muito vêm suportando sofrimentos,

devido à omissão do Poder Público que lhes nega, sob argumentos ilegais, o

atendimento integral e prioritário a que fazem jus por força de lei, não podem

mais aguardar (e os autos do inquérito civil, como se demonstrou acima,

sobretudo no item nº II “Dos Fatos”, estão repletos de prova de ausência do

atendimento integral, como relataram médicos especialistas, doentes e a

Associação Brasileira de Portadores de DPOC). Não é possível aquilatar o

alcance dos danos à saúde da população, podendo ser afirmado, porém,

que eles são grandiosos, dramáticos, presentes e contínuos, os quais

devem ser rapidamente afastados pelo Poder Judiciário.

37




Relevante é o fundamento da lide, pois se

pretende, em última análise, a manutenção da vida e da saúde de milhares de

pessoas neste Estado e no município de São Paulo, e presentes estão os

requisitos do fumus boni juris, consubstanciado nos autos do inquérito civil que

instrui esta inicial, e periculum in mora, evidenciado pelo perigo na demora em

disponibilizar remédios e tratamentos a portadores de grave doença pulmonar

crônica.

Aguarda-se, portanto, a antecipação dos efeitos da

tutela, para que o Poder Público Estadual e Municipal sejam compelidos a

atuar desde agora – embora com lapso temporal para as devidas adequações

– conforme determina a lei, disponibilizando os medicamentos e os

tratamentos de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia aos portadores de

DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), evitando-se assim danos

irreparáveis à sua saúde e a morte de inúmeras pessoas (morbidade e

mortalidade).

Para finalizar e considerando a legislação

processual em vigor, requer o autor ainda que as intimações do Ministério

Público sejam realizadas pessoalmente, na rua Riachuelo, nº 115, 3º andar,

sala 335, Centro, São Paulo.

Protesta pela produção de provas, por todos os

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meios admitidos em direito, sobretudo pela juntada de novos documentos e

perícias, além de oitiva de testemunhas e peritos, caso se faça necessário.

Em virtude de expressa previsão legal não há que

se falar em custas processuais, tanto para o demandante quanto para os

demandados, e considerando a vedação constitucional de recebimento de

honorários advocatícios por parte do Ministério Público, deixa o autor de

postular nesse sentido.

Dá à causa, para os devidos fins, o valor de R$

10.000,00 (dez mil reais).

São Paulo, 02 de setembro de 2.005

REYNALDO MAPELLI JÚNIOR JOSÉ PAULO FRANÇA PIVA Promotor de Justiça Promotor de Justiça

ANNA TROTTA YARYD Promotora de Justiça

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A fiscalização realizada pelo COREN - Conselho Regional de ... · Web viewÉ por isso que se conclui, no que diz respeito à saúde pública, que a caracterização do tema dada