UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

A IMPORTNCIA CLNICA DA ANLISE DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PARA O DIAGNSTICO DE AFEES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DO

CO

FELIPE FERNANDES DE ALMEIDA

2013

LISBOA

ORIENTADOR Dr. Joo Carlos Gil da Silva Ribeiro CO-ORIENTADOR Doutora Graa Maria Alexandre Pires de Lopes de Melo

CONTITUIO DO JRI Doutor Antnio Jose de Almeida Ferreira Doutor Jos Henrique Duarte Correia Doutora Graa Maria Alexandre Pires de Lopes de Melo Dr. Joo Carlos Gil da SIlva Ribeiro

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

A IMPORTNCIA CLNICA DA ANLISE DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PARA O DIAGNSTICO DE AFEES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DO

CO

FELIPE FERNANDES DE ALMEIDA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

2013

LISBOA

CONTITUIO DO JRI Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira Doutor Jos Henrique Duarte Correia Doutora Graa Maria Alexandre Pires de Lopes de Melo Dr. Joo Carlos Gil da SIlva Ribeiro

ORIENTADOR Dr. Joo Carlos Gil da Silva Ribeiro CO-ORIENTADOR Doutora Graa Maria Alexandre Pires de Lopes de Melo

iii

Agradecimentos

Do not spoil what you have by desiring what you have not; remember that what you now have was once among the things you only hoped for.

Epicurus

imprescindvel agradecer a todos os que me ajudaram ao longo dos anos que

antecederam a escrita desta dissertao...

Conhecidos, colegas, amigos e familiares... Conhecidos que se tornam colegas... Colegas que se tornam amigos... Mas acima de tudo, aos amigos que se tornam famlia!

iv

v

A IMPORTNCIA CLNICA DA ANLISE DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PARA O DIAGNSTICOS DE AFEES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DO

CO

Resumo

O diagnstico definitivo e o prognstico de afeces neurolgicas essencial para a

realizao de uma teraputica adequada e eficaz. Contudo, a disponibilidade dos

meios complementares de diagnstico (MCD), os riscos associados e a relao

custo-benefcio tornam a seleo dos meios de diagnstico que conduzem a este

ltimo verdadeiramente um desafio.

O lquido cefalorraquidiano (LCR) o produto tecidular do sistema nervoso central

(SNC) mais facilmente acessvel e passvel de sofrer modificaes aquando de

afeces que alterem as barreiras hemato-enceflicas e sangue-LCR.

Esta dissertao tem como objectivo determinar a importncia da anlise do LCR

para o diagnstico de afeces do SNC do co. Avaliando o impacto que a anlise

do LCR tem no nmero dos MCD realizados por doente, estudou-se uma populao

de 143 ces com afeces neurolgicas. A populao foi divida em dois grupos:

grupo "LCR" (n=37), onde se colheu LCR, realizando-se a contagem total de clulas,

o citodiagnstico e o teste de Pandy, e o grupo "S/LCR" (n=106) onde esses

procedimentos no foram realizados.

Estudou-se estatisticamente a relao entre grupos, o nmero de doentes com e

sem diagnstico definitivo. Verificou-se que a significncia dos testes estatsticos

entre as variveis nmeroMCD, pesoMCD e LCR so ambas zero (inferiores a 0,05),

evidenciando uma relao estatstica entre as variveis. Com anlise das mdias de

exames realizados por animal e o custo-benefcio/risco associado a todos os MCD a

que esses doentes foram submetidos concluiu-se que a anlise de LCR, per si, no

diminui o nmero de MCD necessrios por animal, sendo sempre essencial recorrer-

se a tcnicas imagiolgicas para determinar o diagnstico definitivo.

Contudo, verificou-se uma relao positiva no teste de chi-quadrado no que

concerne existncia ou no de diagnstico definitivo e realizao de anlises no

LCR na presena de neuropatias (p = 0,020; p 0,05). Assim, a anlise do LCR,

embora inconclusiva se utilizada de forma isolada, uma ferramenta til para a

excluso de etiologias da lista de diagnsticos, ajudando os mdicos veterinrios a

direccionar o seu raciocnio diagnstico de modo a exercerem uma prtica clnica

slida, direccionada e razovel.

Palavras-chave: Lquido cefalorraquidiano, neuropatias, citodiagnstico, meios

complementares de diagnstico.

vi

vii

CLINICAL IMPORTANCE OF CSF ANALYSIS IN THE DIAGNOSIS OF CANINE CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISORDERS

Abstract

In order to implement an adequate and effective treatment for a neuropathy it's

crucial to determine the definite diagnosis and prognosis. Notwithstanding,

ascertaining a diagnosis can be challenging due to lack of availability of methods of

diagnosis, associated risks and cost-benefit ratio.

The cerebrospinal fluid (CSF) is an accessible secretion, which may suffer alterations

in its normal characteristics in the presence of a pathologic process that damages

the blood-brain and blood-CSF barriers.

This dissertation aims to determine the importance of CSF analysis towards the

diagnosis of canine neuropathies. 143 dogs with neurologic disorders were examined

in order to assess if the CSF analysis influences the number and type of other

methods of diagnosis required per pacient. The study population was divided into two

different groups: the "CSF" (LCR in portuguese) group (n=37) in which there were

obtained and analyzed CSF samples, performing the total cell count, differential cell

count and Pandy test; and the W/O-CSF group (S/LCR in portuguese) in which none

of those procedures were done.

The inter-relations between groups, the number of diseased dogs, with and without

diagnosis were statistically evaluated. The significance of both tests was zero (<

0.05) meaning that there is a statistical relation between the variables. The analysis

of the mean of exams performed per pacient and their cost-benefit ratio lead to the

conclusion that the CSF analysis doesn't decrease the number of methods of

diagnosis performed per patient and ergo the imaging tests are crucial to an accurate

diagnosis. However, the chi-square test concerning the existence or not of a

diagnosis and the CSF implied a significant relationship between both variables (p =

0.020; p < 0.05). Thus, the CSF analysis, regardless of being inconclusive, is a very

helpful mean of diagnosis, helping clinicians to exclude etiologies from their

diagnosis' list, to target their clinical reasoning and to make their practice as

steadfast and accurate as possible.

Key words: Cerebrospinal fluid, neuropathy, cytologic diagnosis; methods of

diagnosis.

viii

ix

ndice

Parte I - Descrio das actividades desenvolvidas durante o estgio ............. 1

Parte II - Reviso bibliogrfica .................................................................................. 1 A. Objectivos............................................................................................................................. 1 B. Introduo ........................................................................................................................... 2 C. Reviso bibliogrfica ......................................................................................................... 2 1. Anatomohistologia............................................................................................................. 2

1.1 - LCR - o incio........................................................................................................................................... 2 1.2 - Introduo histrica ........................................................................................................................... 2

2 - O desenvolvimento embrionrio do Sistema Ventricular Cerebral ................... 3 3 - Neurohistologia ................................................................................................................. 5

3.1 - A BHE e a BSLCR .................................................................................................................................. 6 4 - Produo do LCR ............................................................................................................... 7 5 - Fluxo ..................................................................................................................................... 9 6 - Absoro .............................................................................................................................. 9 7 - O LCR e as suas funes ................................................................................................. 10 8 - Colheita de LCR ................................................................................................................ 11

8.1 - Indicaes para colheita................................................................................................................ 12 8.2 - Tcnica de colheita........................................................................................................................... 12

8.2.1 - Generalidades ................................................................................................................................. 12 8.2.2 - Cisterna cerebelomedular (atlanto-occipital) ..................................................................... 13 8.2.3 - Cisterna lombar .............................................................................................................................. 15

8.4 - Contra indicaes ............................................................................................................................. 16 8.5 - Consequncias/complicaes .................................................................................................... 16

9 - O LCR no animal saudvel - caractersticas e tcnicas laboratoriais ............... 17 9.1 - Avaliao fsica e macroscpica ................................................................................................ 17

9.1.1 - Colorao .......................................................................................................................................... 17 9.1.2 - Turvao ........................................................................................................................................... 17

9.2 - Anlises qualitativas ....................................................................................................................... 18 9.2.1 - Protena total .................................................................................................................................. 18

9.3 - Contagem de clulas ........................................................................................................................ 19 9.3.1 - Contagem total de clulas (CTC) .............................................................................................. 19 9.3.2 - Contagem diferencial de leuccitos (CDLs) e Citodiagnstico (CDx)........................... 20

10 - Processamento da amostra ....................................................................................... 22 11 - O LCR no animal doente - caractersticas e tcnicas laboratoriais ................. 23

11.1 - Avaliao fsica e macroscpica ............................................................................................. 23 11.1.1 - Colorao ....................................................................................................................................... 24 11.1.2 - Turvao ........................................................................................................................................ 25 11.1.3 - Coagulao .................................................................................................................................... 25

11.2 - Anlises qualitativas .................................................................................................................... 25 11.2.1 - Protena .......................................................................................................................................... 25

11.2.1.1 - Protena total ....................................................................................................................... 26 11.2.1.1.1 - Dissociao albuminocitolgica ............................................................................ 27

11.2.1.2 - Albumina e Quociente de albumina ............................................................................. 27 11.2.1.3 - Enzimas.................................................................................................................................. 27 11.2.1.4 - Globulinas e Imunoglobulinas........................................................................................ 28

11.2.1.4.1 - Perfis electroforticos da protena no LCR. ...................................................... 28 11.2.1.4.2 - IgG ................................................................................................................................... 29 11.2.1.4.3 - IgM .................................................................................................................................. 29 11.2.1.4.4 - IgA ................................................................................................................................... 29

11.2.2 - Glicose ............................................................................................................................................. 30 11.3 - Contagem de clulas ..................................................................................................................... 30

11.3.1 - CTC ................................................................................................................................................... 30 11.3.2 - CDLs e CDx .................................................................................................................................... 31

11.3.2.1 - Pleocitose mononuclear ................................................................................................... 31

x

11.3.2.1.1 - Linfcitos ...................................................................................................................... 31 11.3.2.1.2 - Clulas monocitides ................................................................................................ 32

11.3.2.2 - Pleocitose neutroflica ...................................................................................................... 33 11.3.2.3 - Pleocitose mista .................................................................................................................. 33 11.3.2.4 - Pleocitose eosinoflica....................................................................................................... 34 11.3.2.5. - Outras alteraes ............................................................................................................... 34

11.4 - Culturas de microoganismos ................................................................................................... 35 11.5 - Tcnicas moleculares ................................................................................................................... 36

Parte III - Parte prtica/Componente experimental ......................................... 38 1 - Material e Mtodos ......................................................................................................... 38

1.1 - Material de estudo............................................................................................................................ 38 1.2 - Material .................................................................................................................................................. 38

1.2.1 - Colheita e anlise de LCR ............................................................................................................ 38 1.2.2 - Anlise estatstica .......................................................................................................................... 39

1.3 - Mtodos ................................................................................................................................................. 40 1.3.1 - Colheita e anlise de LCR ............................................................................................................ 40 1.3.2 - Tratamento estatstico ................................................................................................................. 41

2 - Resultados ........................................................................................................................ 42 2.1 - Estatstica descritiva ....................................................................................................................... 42 2.2 - Estatstica comparada .................................................................................................................... 47 2.3 - Alteraes do LCR e as suas respectivas classes .............................................................. 49

3 - Discusso........................................................................................................................... 52 3.1 - Estatstica descritiva ....................................................................................................................... 52 3.2 - Estatstica comparada .................................................................................................................... 55 3.3 - Alteraes do LCR e as suas respectivas classes .............................................................. 58

4 - Concluso .......................................................................................................................... 61

Bibliografia .................................................................................................................... 62

Lista de Anexos............................................................................................................. 79 Anexo 1 - Breve descrio das actividades realizadas durante o estgio curricular e casustica. ........................................................................................................ 80

1 - Actividades desenvolvidas no estgio ....................................................................................... 80 2 - Casustica .................................................................................................................................................. 82

2.1 - Neurolocalizao ............................................................................................................................... 82 2.2 - VITAMIN D .......................................................................................................................................... 83 2.3 - Grau de Leso ..................................................................................................................................... 83

Anexo 2 - Breve descrio das actividades realizadas durante os estgios adicionais e outras actividades. ....................................................................................... 85

1 - Tierspital da Vetsuisse-Fakultt, Universitt Bern, Schweiz ......................................... 85 2 - Pathology Department - University of Liverpool, UK ........................................................ 86 3 - Outras actividades ............................................................................................................................... 87

Anexo 3 - Tabela-resumo das caractersticas fisiolgicas do LCR .......................... 88 Anexo 4 - Gatos e os achados no LCR ............................................................................... 89 Anexo 5 - Testes de normalidade de distribuio de valores das variveis NmeroMCD e PesoMCD. Tabelas originais obtidas pelo IBMSPSSStatistics version 20. .............................................................................................................................. 90

a) NmeroMCD ............................................................................................................................................. 90 b) PesoMCD .................................................................................................................................................... 92

Anexo 6 - Teste de Mann-Whitney U para as variveis NmeroMCD-LCR e PesoMCD-LCR. Tabelas originais obtidas pelo IBMSPSSStatistics version 20. 94

a) NmeroMCD e LCR ............................................................................................................................... 94 b) PesoMCD e LCR ....................................................................................................................................... 94

Anexo 7 - Teste de Chi-quadrado entre as variveis LCR e DX. Tabelas originais obtidas pelo IBMSPSSStatistics version 20. .............................................................. 95

xi

ndice de Figuras Figura 1 - Estrutura celular das meninges (Adaptado de: De Lahunta & Glass, 2009).

........................................................................................................................... 3 Figura 3 - Representao esquemtica das BHE e BSLCR presentes no SNC ........ 7 Figura 4 - Referncias anatmicas para a colheita de LCR na cisterna atlanto-

occipital ............................................................................................................ 14 Figura 5 - Perfis electroforticos proteicos no LCR.................................................. 28 Figura 6 - Hemacitmetro (cmara de Neubauer) e representao esquemtica de

uma das zonas de contagens de clulas da cmera (Figura original). ............. 41

ndice de Tabelas Tabela 1 - Vesculas cerebrais primrias, suas respectivas subdivises cerebrais e

ventrculos associados ....................................................................................... 3 Tabela 2 - Relao entre os segmentos espinhais lombossagrados e as vrtebras no

co adulto ........................................................................................................ 15 Tabela 3 - Estimativa da [PT] do LCR atravs da utilizao de urinary dipsticks (N-

Multitix SG, Bayer, Miles, Diagnostic Division). ................................................ 19 Tabela 4 - Coloraes do LCR e sua etiologia ........................................................ 25 Tabela 5 - Diferentes diagnsticos diferenciais baseados na contagem total de

clulas de amostras de lquido cefalorraquidiano ............................................. 30 Tabela 6 - Diagnsticos diferenciais de possveis afecces do sistema nervoso

central tendo em considerao as contagens celulares do lquido cefalorraquidiano.............................................................................................. 35

Tabela 7 - Testes de doenas infecciosas no lquido cefalorraquidiano .................. 37 Tabela 8 - Meios complementares de diagnstico e seus respectivos pesos. ......... 40 Tabela 9 - Estatstica descritiva da varivel idade em anos. .................................... 42 Tabela 10 - Frequncias absolutas do nmero de meios complementares de

diagnstico realizados nos diferentes grupos (LCR e S/LCR). ......................... 47 Tabela 11 - Frequncias absolutas do peso dos meios complementares de

diagnstico realizados nos diferentes grupos (LCR e S/LCR). ......................... 47 Tabela 12 - Teste de normalidade de KolmogorovSmirnov para a varivel nmero

de meios complementares de diagnstico realizados....................................... 47 Tabela 13 - Teste de normalidade de KolmogorovSmirnov para a varivel peso dos

meios complementares de diagnstico realizados. .......................................... 48 Tabela 14 - Mdias do nmero de meios complementares de diagnsticos realizados

nos grupos "LCR" e "S/LCR", tendo em conta a existncia ou no de diagnstico definitivo. ....................................................................................... 48

Tabela 15 - Testes no paramtricos para variveis independentes (NmeroMCD e LCR), com especial destaque para o teste de Mann-Whitney U e a Significncia assinttica a negrito. ........................................................................................ 48

Tabela 16 - Mdias do peso de meios complementares de diagnsticos realizados nos grupos "LCR" e "S/LCR", tendo em conta a existncia ou no de diagnstico definitivo. ....................................................................................... 48

Tabela 17 - Testes no paramtricos para variveis independentes (PesoMCD e LCR), com especial destaque para o teste de Mann-Whitney U e a Significncia assinttica a negrito. ........................................................................................ 49

Tabela 18 - Teste de Chi-quadrado para as variveis LCR e Dx numa tabela de dupla entrada (2x2) e 1 grau de liberdade. ....................................................... 49

Tabela 19 - Resultados da anlise dos LCR do caso referente classe "Vascular". 49 Tabela 20 - Resultados da anlise dos LCR dos casos referentes classe

"Inflamatrio". ................................................................................................... 50

xii

Tabela 21 - Resultados clnicos da anlise dos LCR do caso referente classe "Anomalias". ..................................................................................................... 50

Tabela 22 - Resultados da anlise dos LCR dos casos referentes classe "Degenerativo". ................................................................................................ 51

Tabela 23 - Distribuio de afeces neurolgicas observadas e a sua respectiva frequncia absoluta. ......................................................................................... 83

Tabela 24 - Tabela-resumo das caractersticas fisiolgicas do LCR. Adaptada de Lorenzs, Coates & Kent, 2011. ......................................................................... 88

Tabela 25 - Resultados obtidos da anlise dos LCR obtidos de 4 dos 16 gatos examinados durante o estgio curricular. ......................................................... 89

Tabela 26 - Resumo do processamento da anlise estatstica da varivel "NmeroMCD".................................................................................................. 90

Tabela 27 - Estatstica descritiva da varivel "NmeroMCD". .................................. 90 Tabela 28 - Testes de normalidade para a varivel "NmeroMCD". ........................ 91 Tabela 29 - Resumo do processamento da anlise estatstica da varivel

"PesoMCD". ..................................................................................................... 92 Tabela 30 - Estatstica descritiva da varivel "PesoMCD". ...................................... 92 Tabela 31 - Testes de normalidade para a varivel "PesoMCD". ............................ 93 Tabela 32 - Estatstica descritiva para as variveis "NmeroMCD" e "LCR". ........... 94 Tabela 33 - Ranks do teste de Mann-Whitney U para a varivel "NmeroMCD". .... 94 Tabela 34 - Testes no-paramtricos para duas varivies independentes, a saber

"NmeroMCD" e "LCR" a. ................................................................................. 94 Tabela 35 - Estatstica descritiva para as variveis "PesoMCD" e "LCR". ............... 94 Tabela 36 - Ranks do teste de Mann-Whitney U para a varivel "PesoMCD". ......... 94 Tabela 37 - Testes no-paramtricos para duas varivies independentes, a saber

"PesoMCD" e "LCR" a. ..................................................................................... 94 Tabela 38 - Resumo do processamento da anlise estatstica das variveis

"Diagnstico" e "LCR". ..................................................................................... 95 Tabela 39 - Tabulao cruzada das variveis "Diagnstico" e "LCR". ..................... 95 Tabela 40 - Testes de Chi-quadrado entre as variveis "Diagnstico" e "LCR". ...... 95

ndice de Grficos Grfico 1 - Frequncias absolutas e relativas da totalidade da casustica (N = 171),

de acordo com as espcies examinadas durante os 6 meses de estgio......... 42 Grfico 2 - Frequncias absolutas e relativas do grupo onde se colheu e analisou o

lquido cefalorraquidiano (N=37) ...................................................................... 43 Grfico 3 - Frequncias relativas dos doentes com colheita de LCR (n = 37). ........ 44 Grfico 4 - Frequncias absolutas e relativas dos casos sem colheita de LCR (n =

106).................................................................................................................. 44 Grfico 5 - Frequncias relativas das diferentes classes de alteraes do SNC (n =

143). ................................................................................................................. 45 Grfico 6 - Frequncia absoluta de casos com LCR relacionando o nmero de meios

complementares de diagnstico realizados e suas respectivas classes (n = 37). ......................................................................................................................... 45

Grfico 7 - Frequncia absoluta de casos sem LCR relacionando o nmero de meios complementares de diagnstico realizados e suas respectivas classes (n = 106). ......................................................................................................................... 46

Grfico 8 - Distribuio dos casos tendo em conta a sua localizao neurolgica. . 82

xiii

Abreviaturas

A.C. - Antes de Cristo BHE - Barreira hemato-enceflica BSLCR - Barreira sangue-LCR C1 - Primeira vrtebra cervical (atlas) CDLs - Contagem diferencial de leuccitos CDx - Citodiagnstico /L - Clulas por microlitro Cl- - Io cloro CTC - Contagem total de clulas D.C. - Depois de Cristo DNA - Deoxyribonucleic acid; Portugus: cido desoxirribonucleico

FCS - soro fetal de vitelo (do ingls: fetal calf serum) G - Gauge HCO3

- - Io bicarbonato HD - Hrnia discal H0 - Hiptese nula H1 - Hiptese alternativa K+ - Io potssio pol - Polegada (do ingls inch; 1pol corresponde a 2,54cm)

LCR - Lquido cefalorraquidiano MARC - Meningite-arterite responsiva a corticosterides MCD - Meio complementar de diagnstico MEG - Meningoencefalite granulomatosa mg/dL - Miligrama por decilitro mL - Mililitro mL/min/g - Mililitro por minuto por grama mm - Milmetro mmH2O - Milmetros de gua MV - Mdico Veterinrio Na+ - Io sdio OCV - rgos circunventriculares p - Probabilidade

PC - Plexo coride PIC - Presso intra-craniana POE - Protuberncia occipital externa QA - Quociente de albumina QV - Quarto ventrculo RM - Ressonncia Magntica RNA - Ribonucleic acid; Portugus: cido ribonucleico

RRV - Clnica Veterinria Referncia Veterinria (RRV, Lda.) SN - Sistema nervoso SNC - Sistema nervoso central TC - Tomografia computorizada TV - Terceiro ventrculo VL - Ventrculos laterais VS - Vasos sanguneos - Nve e gn f cnc L/m n - Microlitro por minuto [PT] - Concentao de protena total

1

Parte I - Descrio das actividades desenvolvidas durante o estgio

O trabalho desenvolvido no estgio curricular1, nas suas mltiplas vertentes, constitui a base

desta dissertao. O estgio teve uma durao aproximada de seis meses (de 20 de

Setembro de 2011 a 23 de Maro de 2012) e foi efectuado na Clnica Veterinria Referncia

Veterinria (RRV).

Este estgio teve como orientador o Director clnico da clnica referenciada, o Dr. Joo

Carlos Gil da Silva Ribeiro e incidiu exclusivamente em neurologia clnica e neurocirurgia de

animais de companhia, tendo sido dado particular enfoque componente imagiolgica

(estudos radiogrficos simples e com contraste - mielografia - e ressonncia magntica -

RM) como uma ferramenta de grande importncia no diagnstico diferencial neurolgico. De

notar que todos os pacientes examinados na RRV procuram esta clnica para consultas de

referncia ou de segunda opinio.

Os objectivos fulcrais deste perodo de trabalho foram: alicerar conhecimentos bsicos

sobre a anatomofisiologia do sistema nervoso (SN), central e perifrico e a obteno de

casustica que nos permita realizar um exame neurolgico slido e preciso, que se objective

na neurolocalizao correcta correspondente sede do processo que determina a avaliao

neurolgica.

Nesse mbito fez parte das minhas funes como estagirio, auxiliar na realizao das

consultas, prestar assistncia ou realizar os exames necessrios a cada paciente, a par da

ajuda necessria s enfermeiras ou a qualquer outro mdico veterinrio (MV) de servio na

clnica2.

Parte II - Reviso bibliogrfica

A. Objectivos

A compreenso da neuroanatomia dos animais de companhia constitui um grande desafio

que por vezes desencoraja as mais entusisticas intenes. No entanto, esse conhecimento

um dos pilares basilares duma correcta localizao no SN de leses nos doentes

neurolgicos (Colao, 2003). Tentando evitar a tentao de estudar as neuropatias mais

comuns, ou talvez as mais interessantes, deve-se tentar sempre aplicar a mxima usada em

matemtica e fsica: "to go back to first principles". Com isto em mente, esta dissertao

dedicou-se a um componente do sistema nervoso central (SNC), o lquido cefalorraquidiano

(LCR), revendo as suas aplicaes clnicas, de modo a poder-se afinar as tcnicas de

colheita e as anlises e aferir a importncia dos resultados obtidos para a prtica clnica,

comparando-o com outros exames complementares de diagnstico.

Let's go back to basics.

1 Estgio obrigatrio incluido no programa curricular do Mestrado Integrado de Medicina Veterinria, da Faculdade de Medicina

Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa. 2 Para mais informaes concernentes ao estgio, consulte o Anexo 1.

2

B. Introduo

Devido intimidade entre o LCR e o SNC, a colheita do LCR e sua anlise (laboratorial ou

imagiolgica) podem providenciar elementos informativos que permitem a excluso ou

incluso de listas de diagnsticos diferenciais possveis (Hoerlein & Gage, 1978; Furr &

Andrews, 2008). Mesmo que, por vezes, forneam informaes inconclusivas que caream

de tcnicas imagiolgicas, o LCR pode, ainda assim, fornecer informaes importantes,

principalmente na ausncia de meios complementares de diagnstico de imagem, como a

mielografia, tomografia computorizada (TC) ou a ressonncia magntica (RM).

Assim sendo, fulcral que o MV tenha em mente as tcnicas de colheita (quais os locais de

colheita e como escolher o mais adequado a cada caso; quais as implicaes de erros na

tcnica de colheita), as anlises que se podem realizar no LCR (quais as caractersticas

fisiolgicas e as alteraes do LCR; o que se pode realizar na clnica e como; quando que

se deve recorrer a laboratrios externos e quais as anlises a requerer). O que resultou de

mais importante com a feitura desta dissertao e que se gostara de fazer passar como

mensagem a importncia de criar uma mente aberta, que analisa os sinais clnicos

isoladamente, sempre mantendo um esprito crtico, de modo a realizar uma anlise aos

mtodos utilizados, sendo sempre passvel de corrigir e adaptar a metodologia caso-a-caso.

C. Reviso bibliogrfica

1. Anatomohistologia

1.1 - LCR - o incio

A atribuio da existncia de fludo no sistema cavitrio do SNC um conceito que remonta,

pelo menos, ao sculo XVII A.C., tendo sido mencionado no Papiro Cirrgico Egpcio

divulgado por Edwin Smith, a par das primeiras descries de meninges, da superfcie

externa do crebro e das "pulsaes intracranianas" (Breasted, 1992).

O LCR um fluido corporal estril que, fisiologicamente, de aparncia translcida e

lmpida, protegendo, servindo de suporte e nutrindo todo o SNC (Braund, 1986; DeLahunta,

2009). Alguns autores referem que o LCR um ultra-filtrado de plasma, embora

concentrao e proporo dos seus contituintes bastante dspares das do plasma

sanguneo, tendo baixo teor proteco (Furr & Andrews, 2008).

1.2 - Introduo histrica

Claudius Galenus (129 D.C. - cerca de 200 D.C.) descreveu o sistema ventricular,

explicando como dissecar o crebro de um Bos taurus (Finger, 1994). Durante sculos

acreditou-se que este sistema de cavidades estaria cheio de um fluido chamado de "esprtio

vital" e, segundo Nemesius (cerca de 390 D.C.), a cada ventrculo era associada uma

funo diferente. Assim, a percepo aos ventrculos laterais (VL), a cognio ao terceiro

3

ventrculo (TV) e a memria ao quarto ventrculo (QV) (Finger, 1994; Sharples & van der

Eijk, 2008). Hoje sabemos que no s o sistema ventricular cerebral, mas tambm o ducto

central medular, o espao subaracnide e os espaos perivasculares esto preenchidos

pelo LCR (Figura 1) (Junqueira & Carneiro, 2005; DeLahunta, 2009).

Figura 1 - Estrutura celular das meninges (Adaptado de: De Lahunta & Glass, 2009).

2 - O desenvolvimento embrionrio do Sistema Ventricular Cerebral

c e n c e e env v men em n partir da parte rostral do ducto neural

(Dellmann & McClure, 1986), que ao expandir d origem a trs dilataes, a saber: as

vesculas cerebrais primrias, nomeadamente, no sentido rostrocaudal, o prosencfalo, o

mesencfalo e o rombencfalo (McGeady, Quinn, FitzPatrick & Ryan, 2006). Cada uma

dessas vesculas sofrero divises que iro estar associadas a dilataes internas que iro

formar o sistema cavitrio cerebral, como est expresso na tabela 1.

Tabela 1 - Vesculas cerebrais primrias, suas respectivas subdivises cerebrais e ventrculos associados.

(Adaptado de: McGeady, Quinn, FitzPatrick & Ryan, 2006).

Vesculas Cerebrais Primrias Subdivises Cerebrais Ventriculos Associados

Prosencfalo Telencfalo Ventrculos Laterais

Diencfalo Terceiro Ventrculo

Mesencfalo Mesencfalo Aqueduto Mesenceflico

Rombencfalo Metencfalo Parte rostral do Quarto Ventrculo

Mielencfalo Parte caudal do quarto Ventrculo

Os VL, esquerdo e direito, acompanham o crescimento das vesculas do telencfalo, que

daro origem aos hemisfrios direito e esquerdo, e compreendem o crebro propriamente

dito. Esse crescimento d-se a nvel da lamina terminalis, sendo que esta estrutura localiza-

4

se no plano mediano dos hemisfrios cerebrais e o limite rostral do TV (Fletcher 2006;

DeLahunta, 2009).

O TV tem forma circular, sendo circundado pela adeso intertalmica e comunica com cada

VL atravs do formen interventricular, ou de Monro (Willis Jr., 1993; Cunningham, 1997), e

com o aqueduto cerebral mesenceflico (Masty, 2008).

Figura 2 - Sistema Ventricular Cerebral Canino (Adaptado de: De Lahunta & Glass, 2009).

O aqueduto cerebral ou de Sylvius consiste numa curta e estreita estrutura tubular que se

interpe entre o terceiro e quarto ventrculos, localizados respectivamente rostral e

caudalmente (Dellmann & McClure, 1986; Barone & Bortolami, 2004; Evans & DeLahunta,

2010).

O QV tem forma losangular e delimitado dorsalmente pelo cerebelo (metencfalo) e

ventralmente pela medula oblonga (mielencfalo). C men e e nc ce e e

caudal, esta cavidade, quando se dobra para unir os pednculos cerebelares esquerdo e

direito e "entrar" no cerebelo, contm os chamados recessos laterais, ou de Luschka, na

juno do metencfalo com o mielencfalo (Dellmann & McClure, 1986; Masty, 2008;

DeLahunta, 2009). A Figura 2 apresenta de forma esquemtica o sistema ventricular

cerebral canino.

O lmen do ducto neural tambm persiste durante o desenvolvimento embrionrio, e d

origem ao ducto central da medula espinhal (McGeady et al., 2006).

5

3 - Neurohistologia

A produo do LCR da responsabilidade de capilares sanguneos que esto localizados

por todo o SNC e tambm na leptomeninge (DeLahunta, 2006; King, 2005). A leptomeninge

a designao dada ao conjunto das duas meninges mais internas, dos trs estratos

constituintes das meninges. Por sua vez, as meninges so definidas como o conjunto de

membranas que revestem o SNC e que se situam abaixo do peristeo dos ossos do crnio.

As meninges dividem-se, do exterior para o interior da seguinte forma: duramter (contnua

com o peristeo do crnio, mencionando-se o espao sub-dural apenas como um espao

virtual); pela aracnide (constituda por um estrato celular em contacto com a duramter e

por um sistema trabecular); e pela pia-mater. Estas duas ltimas esto interligadas e so

muitas vezes denominadas por pia-aracnide ou leptomeninge, como mencionado

anteriormente (Schad & Ford, 1971; Jenkins, 1972; Burkitt, Young & Heath, 1994; Fletcher,

1998; Junqueira & Carneiro, 2005; King, 2005; Fletcher, 2013).

As trabculas da aracnide realizam as ligaes entre esta e a pia-mater, e os espaos

inter-trabeculares so designados por espao subaracnide, onde se encontra e flui o LCR

(Junqueira & Carneiro, 2005; King, 2005; Fletcher, 2013).

So apenas as clulas ependimogliais que estabelecem contacto com a superfcie dos

ventrculos (Reichenbach & Wolburg, 2004; Del Bigio, 2010; Wolburg & Paulus, 2010). As

regies do cho de cada VL, contnuas com as do teto do TV e o terceiro e quarto

ventrculos tm como revestimento clulas ependimais e a pia mater vascular - que em

conjunto compem as telas da coride (Barone & Bortolami, 2004; King, 2005; Cauzinille,

2007; Fletcher, 2013). O epitlio destas telas, composto por clulas no-neuronais e

originando-se da neuroectoderme, constitu um subtipo de macroglia 3 (Banks, 1993).

Projeces das telas da coride invadem os ventrculos formando estruturas vilosas - os

plexos corides (PC) (McGeady et al., 2006). Os PC consistem numa monocamada clular,

cubide a colunar, incorporada em tecido conjuntivo que pode ser visto como a interface

entre o sangue e o LCR na medida em que consiste num epitlio fortemente aderente

envolvendo um estroma sanguneo (Strazielle & Ghersi-Egea, 2000; Damkier, Brown &

Praetorius, 2010). Essa clulas contm clios que se projectam para o interior dos

ventrculos e tm movimento coordenado no sentido do fluxo do LCR (Storts & Montgomery,

2001).

Dentro de cada ventrculo, os PC diferem na sua morfologia. Assim sendo, verifica-se que

nos VL o PC formado por uma estrutura ondulada, fina como uma folha, contrariamente ao

TV e QV em que o PC composto por inmeras vilosidades (King, 2005; Damkier et al.,

2010; Wolburg & Paulus, 2010). No caso do TV, o PC faz salincia do tecto da cavidade e,

em termos de complexidade, encontra-se num estado intermdio comparando com os

3 As clulas da macroglia incluem os astrcitos, os oligodendrcitos e as clulas ependimogliais (Banks, 1993; Wolburg &

Paulus, 2010).

6

outros ventrculos, sendo que o PC do QV o mais lobulado e complexo, localizado

caudoventralmente ao cerebelo (Wolburg & Paulus, 2010). De notar que, contrariamente ao

que acontece com as clulas ependimais no geral, o epitlio do PC contm microvilosidades

em grande nmero e longas em comprimento, enquanto que clios isolados ou grupos de

clios so raramente observados (Wolburg & Paulus, 2010).

O suporte sanguneo do PC garantido pelas artrias corides que so ramos da artria

cartida interna (Praetorius, 2007). Os capilares do SNC so morfologicamente iguais aos

capilares de todo o organismo, com clulas endoteliais sobre uma membrana basal. O

endotlio capilar no fenestrado, excepto no PC (Burkitt et al., 1994), garantindo uma

grande permeabilidade, o que representa a base fisiolgica para a produo do LCR

(Wolburg & Paulus, 2010). Os capilares fenestrados juntamente com a lmina basal, tecido

conjuntivo laxo e clulas epiteliais formam a barreira sangue-LCR (BSLCR), enquanto que a

barreira-hemato-enceflica (BHE) constitda pelo endotlio capilar no fenestrado do SNC,

pela astroglia, lmina basal, percitos e macrfagos perivasculares (Furr & Andrews, 2008;

Damkier et al., 2010). A Figura 3 mostra um desenho esquemtico de ambas as barreiras e

das estruturas que as constituem.

3.1 - A BHE e a BSLCR

A existncia destas barreiras foi o resultado do estudo de Paul Ehrlich (1885). Atravs desse

estudo foi possvel concluir que a injeco intravenosa de um corante cido no corou o

parnquima cerebral, com excepo do PC e dos rgos circunventriculares (OCV) 4 .

Complementando este estudo, Edwin Goldwin (1993), colaborador de Ehrlich, utilizou o

corante azul de triptano, porm injectou-o directamente no LCR verificando que o PC e os

OCV no foram tingidos, mas que o parnquima cerebral sim (Wilson & Oehninger, 2007;

Wolburg & Paulus, 2010).

devido a existncia de conexes celulares que se torna compreensvel o facto de todas as

trocas que ocorrem entre o sangue, o parnquima cerebral e LCR serem altamente

selectivas (Cunningham, 1997). Tendo especial ateno apenas ao LCR, tem-se sempre

que diferenciar o PC de todas as outras reas de contacto entre o LCR e o parnquima

cerebral. De grosso modo, no PC a BSLCR muito permevel ao oxignio, ao dixido de

carbono, gua e grande maioria de substncias lipossolveis como o lcool e os

anestsicos (Guyton & Hall, 2000). Por outro lado, quando apenas existem clulas

ependimrias com gap junctions e zonulae occludens pouco estanques, essas ligaes

tornam possveis a difuso de molculas com maiores pesos moleculares e dimenses

(Nicholls, Martin & Wallace, 1992). As diferentes permeabilidades e estruturas moleculares

so directamente responsveis pela produo ou funes do LCR.

4 Existem seis OCV, a saber: a glndula pineal, a rea postrema, o rgo subcomissural, o rgo subfornical, o organum

vasculosum da lmina terminal e neurohipfise (Fuller & Burger, 2007; Ross et al., 2003a)

7

Figura 3 - Representao esquemtica das BHE e BSLCR presentes no SNC. O parnquima cerebral (a

amarelo) tem a componente vascular (capilares contnuos) rodeada pela lmina basal (LB) e pela glia-

perivascular - a astroglia com os seus processos podais e os percitos (Willis Jr., 1993; Ross, Kaye & Pawlina,

2003a; King, 2005; Mathiisen, Lehre, Danbolt & Ottersen, 2010). Esses constituintes celulares, juntamente com a

presena de zonnulae occludens entre as clulas endoteliais dos vasos sanguneos (VS) cerebrais formam a

BHE (Fletcher, 1998; Ross et al. 2003b; King, 2005). As clulas ependimais formam o revestimento do espao

ventricular na superfcie interna cerebral e do canal central medular (Fletcher, 1998; Del Bigio, 2010; Ressel,

2010). Porm, estas clulas no so uma barreira fisiolgica e estabelecem interconexes atravs de gap

junctions e de zonulae occludens pouco estanques. A glia limitans, ou membrana limitante glial (constituda em

conjunto por processo podais astrogliais interligados por gap junctions), forma o limite externo do parnquima

cerebral com as meninges. Contudo, a glia limitans tambm no tem propriedades de barreira (Del Bigio, 2010;

Wolburg & Paulus, 2010). Os VS da pia-mater so protegidos pela BHE contrariamente aos VS do PC onde no

existem barreiras para que o LCR possa ser produzido apartir do sangue. Porm, para prevenir as trocas entre o

sangue e o LCR, existe a BSLCR composta por zonulae adherens e zonulae occludens entre as clulas epiteliais

do PC e os tancitos - literalmente clulas esticadas - nos OCV (Dellmann & Carithers, 1996; Fletcher, 1998;

Fuller & Burger, 2007). Os capilares desses rgos e do PC so fenestrados e extremamente permeveis

(Wolburg & Paulus, 2010). (Adaptado de Wolburg & Paulus, 2010).

Lquido cefalorraquidiano

Pia-mater

Glia limitans

Parnquima cerebral

Lmina basal

Lmina basal

Lmina basal

Glia perivascular

Clulas ependimais

Plexo coride

rgos circunventriculares

Lmina basal

Gap junctions e/ou zonulae adherentes

Tight junctions pouco estanques

Tight junctions muito estanques

4 - Produo do LCR

As opinies dividem-se quanto classificao do LCR. Classicamente, o LCR descrito

como um ultrafiltrado de plasma (Wamsley & Alleman, 2004; Furr & Andrews, 2008;

DeLahunta, 2009). No entanto, pelas concluses retiradas por Rougemont e seus colegas

(1960), o LCR no deve ser ssim considerado visto ser mais hipertnico do que o plasma e

porque as concentraes dos ies sdio, potssio, cloro e bicarbonato so diferentes das

concentraes esperadas de um ultrafiltrado (Damkier et al., 2010).

8

Contudo, existe consenso cientfico no facto de que o LCR produzido, principalmente, pelo

epitlio dos PC ventriculares (Detweiler, 1989; Willis Jr., 1993; Cunningham, 1997; Damkier

et al., 2010). Um estudo determinou que 58% do LCR produzido pelos PC dos ventrculos

(23% pelo QV e os restantes 35% pelos VL e TV, em conjunto). O mesmo estudo refere que

42% do LCR tem origem no prprio espao subaracnide (DeLahunta, 2009). Mais

especificamente, para alm dos PC, o LCR secretado pelas superfcies ependimais dos

ventrculos, pelos capilares da leptomeninge (Detweiler, 1989; Chrisman, 1991;

Cunningham, 1997; DeLahunta, 2009), pelos VS cerebrais e medulares (Bailey & Vernau,

1997; Furr & Andrews, 2008) e ainda pelos espaos perivasculares que rodeiam os VS que

entram no crebro (Guyton & Hall, 2000).

A produo de LCR resulta do conjunto de vrios processos bioqumicos, a saber: difuso

facilitada e transporte activo, com mecanismos celulares que requerem gastos energticos

(Smith & Kampine, 1990), o que explica o grande nmero de organitos celulares

(mitocndrias, retculos endoplasmticos rugoso e liso e complexos de Golgi) presentes no

epitlio dos PC (Dellmann & Carithers, 1996). Toda esta mecnica celular baseia-se em

canais de transporte de ies, nomeadamente de sdio (Na+), potssio (K+), cloro (Cl-) e

bicarbonato (HCO3-), que funcionam de modo extremamente eficiente (Damkier et al., 2010).

A secreo do LCR independente da presso hidrosttica vascular e presso

intraventricular, mas depende do gradiente osmtico resultante das movimentaes inicas

(Cunningham, 1997; Johnston & Papaiconomou, 2002; Furr & Andrews, 2008; Wolburg &

Paulus, 2010), sendo que quaisquer substncias que alterem a osmolaridade do LCR

resultam em variaes na taxa de produo do mesmo (Braund, 1986; Ducot & Dewey,

2008; Furr & Andrews, 2008).

O transporte activo de ies Na+ pelo endotlio do PC para os ventrculos o grande

responsvel pelo gradiente osmtico que permite a produo do LCR (Masuzawa, Ohta,

Kawamura, Nakahara, & Sato, 1984; Ernst, Palacios & Siegel, 1986; Cunningham, 1997;

Guyton & Hall, 2000). Atravs de canais especficos, o Na+ transportado, juntamente com

Cl-, HCO3- e K+, garantindo assim a concentrao inica necessria para o movimento

selectivo de gua atravs do "sistema de canalizao celular" - as aquaporinas (Dreifus,

2009; Damkier et al., 2010; Del Bigio, 2010; Wolburg & Paulus, 2010; Keep & Smith, 2011).

Outros processos, como o transporte da glicose do sangue para o LCR, tambm ocorrem

porm, com importncia relativa e comparada muito menor (Guyton & Hall, 2000).

O LCR produzido a uma taxa constante. Existem variaes entre espcies, mas foi

estimado que a taxa de produo de LCR no co de cerca de 0,05 mililitro, por minuto, por

grama (ml/min/g), uma taxa mdia de 47 a 66 micro m n (L/m n) (Oppelt, Patlak

& Rall, 1964; Ducot & Dewey, 2008; Furr & Andrews, 2008; DeLahunta, 2009).

9

5 - Fluxo

Visto que a produo do LCR contnua, h constantemente um deslocamento de fluido

"antigo" - fluxo de massa - que ser drenado para a circulao sistmica via sinusides

durais (Cunningham, 1997; Damkier et al., 2010). Desde o seu local de secreo, o LCR

circula pelo sistema ventricular. Com maior pormenor, iniciando o fluxo nos VL, o LCR flui

para o TV passando pelos formens interventriculares, misturando-se com o LCR aqui

produzido e continuando para o QV atravs do aqueduto mesenceflico. Do QV, sando

pelos recessos laterais ou de Luschka, o LCR flui para a cisterna 5 magna ou

cerebelomedular, entre o cerebelo e a medula oblonga. (Chrisman, 1991; Schaller, 1999;

Guyton & Hall, 2000; King, 2005). Da ento flui para o espao subaracnide que rodeia o

crebro e a medula espinhal (Smith & Kampine, 1990; Willis Jr., 1993; Cunningham, 1997;

DeLahunta, 2009; Fletcher, 2013).

O fluxo do LCR no espao subaracnide tambm dependente das alteraes de presso

das cavidades torcica e abdominal, da sstole cardaca e das pulsaes arteriais

intracranianas. Relacionando a sstole com expirao e a distole com a inspirao, o LCR

pode movimentar-se caudal e cranialmente, respectivamente. Porm, o fluxo caudal o que

predomina, em parte devido aos efeitos gravitacionais (Buser & Imbert, 1975; Thomson,

Kornegay & Stevens, 1990; DeLahunta, 2009; Fletcher, 2013). Este fluxo tambm

auxiliado pelos clios (cilia) presentes nas clulas ependimais (Schad & Ford, 1971).

Do espao subaracnide, algum lquido passa ao longo da medula espinhal, sendo que a

maior parte flui por cima da convexidade do crebro (Cunningham, 1997), passando

dorsalmente ao cerebelo, ventral ao tentorium e por cima do crebro onde tem acesso s

vilosidades aracnides nas paredes dos seios venosos (Guyton & Hall, 2000; Furr &

Andrews, 2008; DeLahunta, 2009).

6 - Absoro

O parnquima cerebral e a medula espinhal so desprovidos de vasos linfcticos (Johnston

& Papaiconomou, 2002). O LCR absorvido de trs formas: pelas vilosidades aracnides,

pelas vnulas no espao subaracnide e pela circulao linftica de alguns nervos

cranianos e razes nervosas (Hoerlein & Gage, 1978; King, 2005).

As vilosidades aracnides so salincias da aracnide que perfuram a duramter de modo a

atingir os seios venosos, nomeadamente o seio venoso longitudinal, ou sagital, superior

(Burkitt et al., 1994; Ortiz, 2004; Junqueira & Carneiro, 2005; King, 2005). Ao conjunto das

vilosidades aracnideais d-se a denominao de granulaes aracnides (Schad & Ford,

1971; Guyton & Hall, 2000; Johnston & Papaiconomou, 2002; Rosenberg, 2004; DeLahunta,

2009). O endotlio dessas granulaes apresenta vesculas grandes o suficiente para

5 Regies onde o espao subaracnide se encontra distendido fisiolgicamente denominam-se cisternas (Schad & Ford,

1971; Willis Jr., 1993; Schaller, 1999).

10

possibilitarem o fluxo livre de molculas proteicas, LCR e, at mesmo de clulas como os

eritrcitos e os leuccitos (Guyton & Hall, 2000).

Pollay e Welch (1962) descrevem que estas vilosidades funcionam como vvulas

unidireccionais que permitem o fluxo de LCR para o lmen do seio venoso quando a

presso de LCR excede a presso venosa (Schad & Ford, 1971; Hoerlein & Gage, 1978;

Smith & Kampine, 1990; Furr & Andrews, 2008; DeLahunta, 2009). Quando a presso

venosa ultrapassa a presso de LCR as vilosidades colapsam, impedindo que o sangue

passe para o espao subaracnideu (Fletcher, 1998; DeLahunta, 2009; Fletcher, 2013). A

presso de LCR, que fisiologicamente apresenta valores entre 80 a 150 mmH2O (milmetros

de gua), determinada pela taxa de secreo e de absoro (Detweiler, 1989). Deste

modo, qualquer ocorrncia que interfira com a drenagem venosa ou do LCR, alterando a

normal circulao ou obstruindo a passagem de LCR, como um traumatismo ou uma leso

que ocupe espao por efeito de massa, pode aumentar a presso do LCR e ter como

consequncia, por exemplo, a hidrocefalia obstrutiva (Detweiler, 1989; Chrisman, 1991;

Willis Jr., 1993; King, 2005; Del Bigio, 2010). Por outro lado, quando a presso do LCR

diminui, atingindo valores inferiores a 60 mmH2O, a absoro cessa (Rosenberg, 2004).

Esta absoro classificada como a absoro primria do LCR (Wilson & Oehninger, 2007).

As vnulas do espao subaracnideu tambm realizam a absoro de LCR, essencialmente

devido presso osmtica e presso venosa sangunea (King, 2005). Outros locais de

absoro de LCR incluem a circulao linftica ao redor das razes nervosas e dos nervos

espinhais nos formens intervertebrais e associados aos pares cranianos I, II e VIII quando

eles passam pelos ossos do crnio, embora com menor importncia (Johnston &

Papaiconomou, 2002; King, 2005; Wilson & Oehninger, 2007; DeLahunta, 2009; Fletcher,

2013). Para alm disso, o LCR tambm passa pela lmina cribiforme do etmide, sendo a

absorvido, caso contrrio ocorre o que se denomina de rinorria onde o LCR escoa pela

cavidade nasal. Ainda uma quantidade nfima de LCR no espao intersticial pode ser

absorvido pelos VS do parnquima cerebral (Hoerlein & Gage, 1978; Zhang, Richards, Kida

& Weller, 1992; Johnston & Papaiconomou, 2002; DeLahunta, 2009).

7 - O LCR e as suas funes

Todos estes mecanismos fisiolgicos que garantem o fluxo e circulao do LCR so os

responsveis por uma importante funo desempenhada por este fluido corporal: O LCR

um lugar de intercmbio e excreo (Schad & Ford, 1971; Cauzinille, 2007; Ruotsalo,

Poma, da Costa & Bienzle, 2008). No s na cavidade craniana, mas em toda a extenso do

SNC, ele serve como meio de transporte a uma variedade de compostos, desde

neurotransmissores (Furr & Andrews, 2008), a produtos resultantes do metabolismo celular

do SNC, a neuro-hormonas e nutrientes entre o sangue e o parnquima do SNC (Ducot &

Dewey, 2008), at mesmo a clulas e restos celulares resultantes da descamao do

11

epitlio e, em caso de afeces, podemos encontar agentes etiolgicos e clulas resultantes

de reaces inflamatrias/infecciosas caso as BHE/BSLCR tenham sido corrompidas

(Jenkins, 1972; Radaelli & Platt, 2002; Vandevelde, Jaggy & Lang, 2003; Nghiem &

Schatzberg, 2010).

Como mencionado, o PC responsvel por vrias trocas inicas entre o sangue e o LCR,

de modo que este lquido exerce uma funo muito importante como tampo qumico para o

parnquima (Cauzinille, 2007; DeLahunta, 2009; Keep & Smith, 2011). Ele regula o

ambiente qumico onde o SNC se encontra, mantendo assim o equilibrio inico necessrio

para o funcionamento neuroglial. assim que o LCR garante um maior controlo e uma

maior estabilidade inica/qumica do que o plasma sanguneo, funcionando tambm como

um "sistema linftico", o que designado por sink-action (Hoerlein & Gage, 1978; Fletcher,

1998; Furr & Andrews, 2008; Ruotsalo et al., 2008; DeLahunta, 2009; Keep & Smith, 2011).

Sobre o equlibrio inico, principalmente no que diz respeito s concentraes dos ies H+ e

HCO3-, descrito que o LCR tambm pode ter alguma aco nos centros respiratrios, visto

que os estudos de Mitchell (1963) e de Pappenheimer (1965), e seus respectivos

associados, localizam receptores sensveis concentrao de H+ no LCR superfcie e

abaixo da superfcie da medula oblonga (Jenkins, 1972).

Atravs de propriedades mecnicas e hidrulicas o LCR responsvel por minimizar os

efeitos das alteraes de presso, quer intracraniana (PIC), quer no canal vertebral (Schad

& Ford, 1971; Cauzinille, 2007; Furr & Andrews, 2008).

A densidade do LCR (1.004 1.006) e a sua presso hidrosttica garantem suporte fsico

(flutuabilidade) e o amortecimento de choques e traumatismos do SNC, por exemplo,

reduzindo eficazmente o peso normal do crebro at trinta vezes (Hoerlein & Gage, 1978;

Furr & Andrews, 2008).

Tambm foi sugerido por Fankhauser (1962) que o LCR possui propriedades bactericdas e

anti-txicas e in vitro tambm mielinolticas (Fankhauser, 1962; Jenkins, 1972).

Como muitas afeces do SNC podem modificar a composio normal do LCR, pode-se

dizer ento que uma das funes/aplicaes clnicas do LCR servir como indicador de

alteraes do SNC, da a importncia da realizao da sua colheita (Jenkins, 1972).

8 - Colheita de LCR

O LCR o nico produto tecidular, facilmente acessvel, passvel de sofrer alteraes em

afeces do SNC (Parent, 1999). A sua colheita um dos exames invasivos em neurologia

que est ao dispor dos mdicos veterinrios (Cauzinille, 2007). No entanto, ela no feita

rotineiramente por muitos na prctica clnica diria, embora o material e a tcnica

necessrias no estejam fora do alcance da maioria (Cook & DeNicola, 1988; Lorenzs,

Coates & Kent, 2011a).

12

8.1 - Indicaes para colheita

A anlise do LCR sensvel para a deteco de alteraes do SNC, embora no ocorram

consistentemente modificaes na sua constituio em todas as afeces neurolgicas

centrais. (Wamsley & Alleman, 2004; Cauzinille, 2007; DeLahunta, 2009; Di Terlizzi & Platt,

2009; Lorenzs et al., 2011a). De qualquer forma, sempre que se suspeite de uma afeco

do SNC com causa desconhecida, justifica-se a colheita de LCR, mesmo que no ocorram

alteraes em outros exames preliminares, como o hemograma e o exame de bioqumicas

sricas (Coles, 1979; Parent, 1999; Freeman, 2005; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Na generalidade, leses neoplsicas, traumticas, vasculares, inflamatrias (infecciosas ou

no-infecciosas) causam alteraes no LCR (Ruotsalo et al., 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009;

Marcos & Santos, 2011).

Encefalopatias, geralmente, so indicaes de colheita e anlise de LCR, em particular se

se suspeitar de etiologia inflamatria, infecciosa ou no-infecciosa, visto que ocorrem

alteraes na celularidade e no teor proteico (Ducot & Dewey, 2008).

Leses na medula espinal (mielopatias), sejam focais, multifocais ou difusas, podem levar a

modificaes do estado normal do LCR. Porm, importante que a colheita seja feita antes

da administrao de contraste para mielografia, visto que a injeco do mesmo tem como

consequncia a alterao do LCR durante trs a cinco dias (Parent, 1999; Cauzinille, 2007;

Ducot & Dewey, 2008; DeLahunta, 2009).

As radiculopatias tambm podem ser indicaes de anlise de LCR, tendo em conta que as

meninges envolvem as razes nervosas distalmente at passarem a ser nervos perifricos

(Ducot & Dewey, 2008).

Leses congnitas, degenerativas, nutricionais, metablicas, txicas ou idiopticas podem

no causar alteraes no LCR. Mesmo assim, nessas situaes, a anlise do lquido pode

ser importante, tendo poder diagnstico de excluso (Lorenzs et al., 2011a; Marcos &

Santos, 2011).

A anlise repetida e seriada de LCR do mesmo doente pode ser um ptimo mtodo para

avaliar a sua resposta ao tratamento, assim como para obter dados para basear uma

cessao da teraputica (Coles, 1979; Parent, 1999).

8.2 - Tcnica de colheita

8.2.1 - Generalidades

A colheita realizada aps a anestesia geral de modo a garantir a conteno do animal,

para alm de diminuir o desconforto da puno (Jenkins, 1972; Braund, 1986; Freeman,

2005, Delahunta, 2009). O protocolo anestsico a utilizar deve ter em considerao o tipo de

doente e ser adaptado de modo a evitar ao mximo complicaes. Por exemplo, em animais

com suspeita de aumento da PIC, embora seja um assunto controverso, como mostra o

estudo de Mayberg (1995), deve-se evitar o uso de ketamina na pr-medicao pois diminui

13

a presso de perfuso cerebral, aumenta a frequncia cardaca, a presso de LCR e a PIC,

aumentando o risco de hrnia (Dawson, Michenfelder & Theye, 1971; Shapiro, Wyte &

Harms, 1972; Schwedler, Miletich & Albrecht, 1982; Mayberg, Lam, Matta, Domino & Winn,

1995; Muir, Hubbel, Skarda & Bednarski, 2000; Wamsley & Alleman, 2004).

Para a correcta e segura colheita de LCR necessrio que o clnico tenha perfeito

conhecimento das estruturas anatmicas e da tcnica precisa (Coles, 1979). O animal deve

ser posicionado6 em decbito lateral direito, com o dorso junto borda da mesa (Jenkins,

1972; Braund, 1986; Wamsley & Alleman, 2004).

essencial que a tcnica seja realizada com a maior asspsia possvel. A regio a

puncionar deve ser preparada realizando-se a tricotomia e desinfeco da mesma, de forma

semelhante asspsia cirrgica (Jenkins, 1972; Braund, 1986; Vandevelde et al., 2003,

DeLahunta, 2009). Para no comprometer as condies asspticas, o MV deve usar luvas

estreis (Bradley, Daroff, Fenichel & Jankovic, 2004; Freeman, 2005; DeLahunta, 2009).

Podem ser retirados com segurana, aproximadamente 1 a 2 mL de LCR7, no sendo

indicada a colheita por aspirao (presso negativa) por aumentar o risco de dano celular e

hemorragia, hrnia, coma e at morte (Braund, 1986; Chrisman, 1991; Vandevelde et al.,

2003; Wamsley & Alleman, 2004).

Durante o procedimento o animal deve ser mantido totalmente imvel, visto que a

movimentao da agulha pode causar danos, por vezes irreverssveis. Porm, se fr

necessrio aumentar-se o fluxo de LCR durante a colheita, pode proceder-se aplicao de

presso digital na jugular (Braund, 1986).

As amostras de LCR so mais susceptveis de estar alteradas, ou de fornecer dados

preciosos, quando so obtidas caudalmente leso. Esse facto rege a escolha do local a

puncionar, obviamente, analisando os doentes caso-a-caso (Thomson et al., 1990; Wamsley

& Alleman, 2004; Di Terlizzi & Platt, 2009).

8.2.2 - Cisterna cerebelomedular (atlanto-occipital)

A puno na cisterna cerebelomedular a tcnica mais comumente realizada e a descrita

por alguns autores como sendo a melhor (Braund, 1986; Chrismas, 1991; Lamb, Croson,

Cappello & Cherubini, 2005; Platt, Dennis, Murphy & Stefani, 2005).

Aps a preparao do paciente, ele deve ser posicionado em decbito lateral direito, com a

cabea flectida, num ngulo de cerca de 90 graus com a coluna. O nariz elevado de modo

a que o focinho se mantenha paralelo mesa (ao plano sagital). extremamente importante

ter cuidado com flexo excessiva do pescoo devido ao risco de comprometer a respirao

e para evitar dobras no tudo endotraqueal, o que ir interferir com a anestesia (Jenkins,

1972; Braund, 1986; Wamsley & Alleman, 2004; Cauzinille, 2007; DeLahunta, 2009). Para

prevenir esta complicao pode-se utilizar tubos endotraqueais flexometlicos, feitos de

6 Todos os posicionamentos para a puno e colheita de LCR so descritos para pessoas com mo dominante esquerda.

7 Um mililitro de LCR por cada 5 Kg de peso vivo (Chrisman, 1991; Ducot & Dewey, 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009).

14

silicone com um fio de nylon ou ao incorporado de modo a resistir a dobras e colapso

(Clutton, 1999; Ducot & Dewey, 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009).

A escolha das agulhas varia de acordo com o tamanho e peso do animal. Geralmente, para

a maioria dos ces so utilizadas agulhas espinhais com mandril, com cerca de 40

milmetros (mm) (1 polegadas (pol)) de comprimento e 20 a 22 gauge (G). Por vezes, pode

ser necessrio recorrer-se a agulhas entre 50 mm (2 pol) a 90 mm (3 pol) para ces com

peso superior a 25 Kg, raas gigantes ou animais obesos de raas mdias. Para ces com

peso inferior a 8 Kg recomenda-se a utilizao de catteres com 15 mm (0,5 pol) de 22 G

(Braund, 1986; Vandevelde et al., 2003; Desnoyers, Bdard, Meinkoth & Crystal, 2008).

As referncias anatmicas para a puno so a protuberncia occipital externa (POE) e as

asas do atlas (primeira vrtebra cervical - C1) (Jenkins, 1972; Duncan, Oliver, Mayhew,

1987). Posiciona-se o polegar da mo direita na POE, o indicador e o dedo mdio cada um

numa das asas de C1, formando um tringulo imaginrio. O ponto central da rea desse

tringulo, ou melhor, o ponto mdio da altura desse tringulo, o local a puncionar (Figura

4). Com o bsel direccionado para um dos lados, a agulha inserida, perfurando a pele, a

fscia e o msculo, dirigindo-a para o ngulo da mandbula (Braund, 1986; Chrisman, 1991;

Vandevelde et al., 2003; DeLahunta, 2009; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Sente-se uma ligeira resistncia ao penetrar a membrana atlanto-occipital e a duramter, em

simultneo (Braund, 1986; Vandevelde et al., 2003; Di Terlizzi & Platt, 2009). A profundidade

de insero da agulha varia com a espcie e raa do doente. De grosso modo, diz-se que a

profundidade para ces pequenos de cerca de 0,5 a 1 cm, e 2 a 4 cm para ces de raas

grandes ou gigantes (Braund, 1986; DeLahunta, 2009). O estilete da agulha ento retirado

com a mo esquerda e o LCR pode fluir pela agulha, sendo recolhido para um tubo estril

(Di Terlizzi & Platt, 2009; Lorenzs et al., 2011a). Quanto mais prtica o operador tem, menor

risco est associado a esta tcnica (Chrisman, 1991).

Figura 4 - Referncias anatmicas para a colheita de LCR na cisterna atlanto-occipital. O A identifica a

protuberncia occipital externa e a B esto identificadas ambas as asas do atlas. O asterisco marca o centro do

tringulo e o local de insero da agulha para colheita de LCR (Figura original).

BA

BA

AA

*

15

8.2.3 - Cisterna lombar

A colheita por puno lombar descrita como sendo mais segura do que a tcnica descrita

para a cisterna cerebelomedular (Kishimoto, Yamada, Ueno, Kobayashi & Wisner, 2004). Se

o animal sofre de alguma afeco medular indicado fazer-se puno e colheita lombar

porque est mais prximo da leso (Vandevelde et al., 2003).

A escolha da agulha deve variar de acordo com o porte do animal. De um modo geral, as

agulhas recomendadas so as agulhas espinhais de 40 mm ou 55 mm e 20 a 22 G (Braund,

1986; Vandevelde et al., 2003; Desnoyers et al., 2008).

A puno lombar baseia-se na mesma tcnica para a administrao de contraste para

mielografia. O local ideal de insero da agulha varia consoante os autores. Segundo

Duncan, Oliver & Mayhew (1987), entre outros, a agulha inserida no espao intervertebral

L5-L6 nos ces (Ramirez & Thrall, 1998; Cauzinille, 2007; Di Terlizzi & Platt, 2009). Outros

autores referem os espaos L4-L5 em ces de raas grandes e gigantes, e L5-L6 em ces

de raa pequena (Ducot & Dewey, 2008). O que determina o local da puno nesta tcnica

a relao entre os segmentos espinhais lombossagrados e as vrtebras no animal adulto

(Tabela 2).

O espao subaracnide no conus medularis mais pequeno dificultando a colheita e

tornando susceptvel a contaminao sangunea iatrognica, embora esta no esteja

associada a grandes riscos de leso medular, nem a sinais clnicos (Jenkins, 1972; Spano &

Hoerlein, 1978; Braund, 1986; Duncan, Oliver, Mayhew, 1987; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Tabela 2 - Relao entre os segmentos espinhais lombossagrados e as vrtebras no co adulto. Adaptado de De

Lahunta & Glass, 2009).

Nmero de

segmentos sagrados

Nmero de

vrtebras lombares

Localizao dos

segmentos

sagrados

Segmentos sagrados

na transio

lombossagrada

3 7 L5 Nenhum

O animal deve ser posicionado em decbito lateral direito com a coluna lombar ligeiramente

arqueada, flectindo-se os membros plvicos (Braund, 1986; Di Terlizzi & Platt, 2009). Aps a

preparao do local da puno necessrio localizar-se as estruturas que servem como

referncias anatmicas. Primeiro, necessrio identificar-se a crista do leo. Imediatamente

cranial crista encontra-se o processo espinhal da vrtebra L6. Assim, dependendo da

escolha do MV, pode-se facilmente encontrar a articulao intervertebral desejada. A agulha

, ento, posicionada na linha mdia, cranial ao processo espinhal e inserida direccionada

cranialmente, num ngulo de, aproximadamente, 45 graus (Wamsley & Alleman, 2004).

Depois de penetrar o ligamento amarelo a agulha deve entrar no canal medular. Esta fase

de perfurao pode estar associada a uma resistncia, maior ou menor, podendo mesmo

no se sentir resistncia em particular (Braund, 1986; Di Terlizzi & Platt, 2009). Pode-se

16

sentir uma ligeira contraco da cauda ou de um dos membros plvicos pela estimulao de

uma raiz nervosa ou cauda equina pela insero da agulha (Di Terlizzi & Platt, 2009; Wood,

Garosi & Platt, 2012).

Caso no haja sada de LCR pode-se proceder ligeira e cuidadosa rotao da agulha e/ou

retirar-se a mesma alguns milimetros at que se veja LCR. No entanto, a taxa de fluxo e a

quantidade de LCR que se obtm na puno lombar geralmente inferior do que na colheita

na cisterna cerebelomedular (Di Terlizzi & Platt, 2009).

8.4 - Contra indicaes

Ambas as tcnicas descritas so realizadas sob anestesia geral, de modo que se a

anestesia for uma contra indicao deve-se medir bem o risco-benefcio antes de se decidir

realizar a colheita de LCR. Aqui esto incluidos os doentes com afeces intracranianas

(Ducot & Dewey, 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009; Lorenzs et al., 2011a).

Um risco especfico da puno o traumatismo iatrognico do tronco cerebral ou da medula

oblonga pela insero da agulha (Wamsley & Alleman, 2004; Platt et al., 2005; Lujn Feliu-

Pascual, Garosi, Dennis & Platt, 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009).

A asspsia da tcnica deve ser garantida para prevenir a possvel introduo de agentes

infecciosos dentro do SNC (Cook & DeNicola, 1988; Di Terlizzi & Platt, 2009). por isso que

uma contra indicao puno a existncia de infeco cutnea a nvel da regio a

puncionar (Coles, 1979).

A colheita tambm no aconselhvel em casos de aumento da PIC, como por exemplo em

animais com traumatismos (Chrismas, 1991; Rand, Parent, Percy & Jacobs, 1994;

Vandevelde et al., 2003). O aumento da PIC pode estar associada a hrnias transtentoriais

ou cerebelares. Com isto, torna-se bvio que em doentes em que a priori j se saiba ou

suspeite de herniaes a colheita de LCR est contra indicada (Rand et al., 1994; Lujn

Feliu-Pascual et al., 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009). E o mesmo se aplica a animais com

suspeitas de massas que ocupem espao, hemorragias intracranianas, edema cerebral,

hidrocefalias graves, traumatismo cervical e sndrome de Chiari, situaes em que est

contraindicada a realizao de punes (Wamsley & Alleman, 2004; Di Terlizzi & Platt,

2009).

Em casos de suspeita de instabilidade vertebral cervical e de luxao atlanto-axial a colheita

de LCR no est indicada, assim como em doentes com coagulopatias (Wamsley &

Alleman, 2004; Di Terlizzi & Platt, 2009).

8.5 - Consequncias/complicaes

Todos os procedimentos mdicos tm um risco associado, e as punes cerebelomedular e

lombar no so excepes. A insero de agulha e colheita de LCR podem provocar um

gradiente de presso suficiente para que ocorra movimentao caudal de estruturas

intracranianas, ou seja hrnia. Hrnia cerebelar pode comprimir estruturas como a medula

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oblonga e centros vitais do tronco cerebral, provocando graves depresses respiratrias,

coma e, por vezes morte (Chrismas, 1991; Lujn Feliu-Pascual et al., 2008; Di Terlizzi &

Platt, 2009).

J foram descritos casos de meningites como consequncia de m asspsia ou de

contaminao da agulha antes da colheita (Bradley et al., 2004).

Caso a agulha no se mantenha no plano correcto de insero, um vaso do seio venoso

vertebral pode ser perfurado, resultando no aparecimento de sangue na agulha. Geralmente

no ocorrem efeitos secundrios nos animais e, visto que estes seios esto fora da medula

espinhal, o LCR estar livre de contaminao sangunea iatrognica (Braund, 1986). No

entanto, pode acontecer que durante a picada aparea um fina linha de sangue na agulha

resultante dos vasos da pia-aracnide. Esse sangue por vezes pode no interferir na anlise

do LCR, principalmente se o lquido fluir e limpar a agulha espontaneamente (Braund, 1986;

Gomes et al., 2009).

Sinais como inclinao da cabea e hemiparsia podem ocorrer devido a leso de ncleos

vestibulares e de feixes motores descendentes na parte ventral do QV. Embora possam

ocorrer, estes sinais geralmente no so permanentes, sendo transitrios entre um a sete

dias (Chrismas, 1991). Porm, casos de tetraparsia no-ambulatria e seringo hidromielia

permanentes ps-puno j foram descritos, resultando na realizao de eutansia dos

doentes (Parent, 1999; Lujn Feliu-Pascual et al., 2008).

9 - O LCR no animal saudvel - caractersticas e tcnicas laboratoriais

A anlise de rotina do LCR deve incluir: avaliao fsica e macroscpica, contagem de

clulas, determinao do teor proteico e avaliao citolgica (Coles, 1979; Freeman, 2005).

Se o volume de LCR limitado, a contagem total e diferencial de clulas deve ser a

prioridade (Parent, 1999).

9.1 - Avaliao fsica e macroscpica

9.1.1 - Colorao

O LCR normal incolor, com uma aparncia semelhante a gua, e geralmente qualquer

colorao no LCR representa uma alterao (Ducot & Dewey, 2008; Di Terlizzi & Platt,

2009; Nghiem & Schatzberg, 2010).

9.1.2 - Turvao

Como mencionado, o LCR tem uma aparncia aquosa e o seu aspecto normal translcido

e transparente (Wamsley & Alleman, 2004; Di Terlizzi & Platt, 2009).

18

9.2 - Anlises qualitativas

9.2.1 - Protena total

Comparado com o plasma sanguneo, o LCR tem uma concentrao proteica extremamente

baixa, com apenas cerca de 0,5% da concentrao de protena total ([PT]) do sangue

(Fishman, Ransohoff & Osserman, 1958; Aldred, Brack & Schreiber, 1995; Di Terlizzi & Platt,

2009; Nghiem & Schatzberg, 2010).

Tal como no Homem, nos ces a [PT] aumenta ao longo do neuro-eixo, no sentido rostro-

caudal. por essa razo que em amostras obtidas na cisterna atlanto-occipital se verificam

valores de [PT] inferiores do que nas colhidas por puno lombar (Bailey & Higgins, 1985;

Thomson et al., 1990; Wamsley & Alleman, 2004; Nghiem & Schatzberg, 2010). Em

colheitas na cisterna magna os valores considerados normais para a [PT] so entre 15 a 25

miligramas por decilitro (mg/dl) (ou menor do que 25 mg/dL), enquanto que nas amostras da

cisterna lombar os valores variam entre 20 a 45 mg/dL (ou menor que 45 mg/dL) (Fishman

et al., 1958; Nghiem & Schatzberg, 2010). Pensa-se que devido lenta circulao de LCR

na regio lombar, com a consequente acumulao de protena, embora outros estudos

defendam dever-se ao aumento da permeabilidade da BSLCR s protenas nessa regio

(Fishman et al., 1958; Thomson et al., 1990; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Practicamente a totalidade das protenas do LCR so originrias do plasma sanguneo,

sendo a albumina o constituinte maioritrio (cerca de 80 a 95%) (Aldred et al., 1995; Reiber

& Peter, 2001; Reiber, 2003; Freeman, 2005; Di Terlizzi & Platt, 2009). Existem tambm

vestgios de outras protenas sintetisadas pelos PC, como por exemplo a transtirretina, a

transferrina e a protena de ligao ao retinol, a alfa-macroglobulina, beta e gama-

globulinas, a prostaglandina D, entre outras (Aldred et al., 1995; Forterre, Raila, Forterre,

Brunnberg & Schweigert, 2006; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Como os mtodos quantitativos de determinao proteica no LCR no esto sempre

rapidamente disponveis, existem tcnicas semi-quantitativas rpidas e acessveis na prtica

clnica diria, sem ser necessrio equipamentos dispendiosos (Jacobs, Cochrane, Lumsden

& Norris, 1990; Freeman, 2005). De todas as protenas mencionadas, as globulinas

compem a fraco proteica mais importante a medir. A tcnica mais simples de aferir a

presena de globulinas no LCR o mtodo de Pandy (Coles, 1979; Meyer, Coles & Rich,

1992; Rakich & Latimer, 2003).

Este teste consiste na mistura de LCR com fenol. Num pequeno tubo de ensaio com cerca

de 1 ml do reagente de Pandy8 adicionam-se duas a trs gotas de LCR. Se nessa amostra

de LCR estiver presente uma concentrao de globulinas superior ao normal, a reaco ir

resultar no aparecimento de filamentos ou estruturas floculares brancas. O resultado dado

numa escala de 0 a 4+ de acordo com a abundncia dos produtos floculares que resultam

8 O reagente de Pandy consiste em 10g de cido carblico cristalisado em 100 ml de gua destilada (Coles, 1979; Desnoyers

et al., 2008).

19

da reaco, sendo o 0 a normalidade (sem reaco) e o 4+ uma reaco exuberante, com

uma elevada concentrao de globulinas, sendo que este teste tem uma sensibilidade de

aproximadamente 50 mg/dL (Coles, 1979; Meyer et al., 1992; Rakich & Latimer, 2003;

Desnoyers et al., 2008). importante no esquecer que caso a amostra de LCR tiver sido

contaminada com sangue durante a puno este teste pode no ser fivel, visto que as

globulinas do sangue resultam em falsa positividade (Coles, 1979). No entanto, tendo em

conta a natureza semi-quantitativa, a no reprodutividade dos resultados e a limitao na

deteco de aumentos ligeiros na [PT], tem sido sugerido outro mtodo de deteo,

nomeadamente o uso das tiras de anlise de urina (urinary dipstick) (Jacobs et al., 1990;

Meyer et al., 1992; Rakich & Latimer, 2003; Freeman, 2005; Desnoyers et al., 2008; Marcos

& Santos, 2011). A tabela 3 ajuda na interpretao das tiras de urina e os resultados da [PT]

estimada.

Decises clnicas que se baseiam em leituras com resultados iguais ou superiores a "++"

so altamente confiveis. Porm, as tiras de urina apenas tm aplicao como teste de

triagem, compreendendo que resultados falsos negativos e falsos positivos podem ocorrer

quando os valores so vestigiais ou 1+ (Jacobs et al., 1990; Rakich & Latimer, 2003; Di

Terlizzi & Platt, 2009). Assim, esta estimativa deve ser seguida de anlises quantitativas em

laboratrios de referncia (Parent, 1999; Di Terlizzi & Platt, 2009).

Tabela 3 - Estimativa da [PT] do LCR atravs da utilizao de urinary dipsticks (N-Multitix SG, Bayer, Miles,

Diagnostic Division). Para a elaborao desta tabela foram recolhidos dados dos seguintes autores: Villiers &

Blackwood, 2005 e Peleteiro, Marcos, Santos, Correia, Pissarra & Carvalho, 2011.

Resultado da urinary dipstick [PT] estimada Interpretao

Negativo < 30 mg/dL Dentro dos valores normais

Vestgios ("traces")

+ 30 mg/dL

Anormal ++ 100 mg/dL

+++ 300 mg/dL

++++ > 2000 mg/dL

9.3 - Contagem de clulas

O nmero total de clulas observadas e a caracterizao das mesmas so ferramentas de

extrema importncia na anlise correcta do LCR para o diagnstico de afeces do SNC

(Desnoyers et al., 2008; Di Terlizzi & Platt, 2009).

9.3.1 - Contagem total de clulas (CTC)

A CTC realizada com o auxlio de hemocitmetros, visto que as tcnicas hematolgicas

no so suficientes para a deteco de clulas no LCR devido baixa concentrao celular

20

do LCR saudvel e, por vezes, at do LCR do animal doente. Cmeras como as de

Neubauer, Nageotte ou de Fuchs-Rosenthal so utilizadas, aps permanacerem durante 10

a 15 minutos num ambiente hmido facilitanto a adeso das clulas ao vidro (Boogerd, et

al., 1988; Moroff, Eich & Dabay, 1994; Abate, Bollo, Lotti & Bo, 1998; Desnoyers et al., 2008;

Di Terlizzi & Platt, 2009). A contagem feita aps o enchimento de ambas as cmaras do

hemocitmetro com LCR no diluido (Wamsley & Alleman, 2004).

Os eritrcitos e as clulas nucleadas so contadas separadamente (Di Terlizzi & Platt,

2009). A CTC nucleadas em animais saudveis infeiror ou igual a cinco clulas por

m c (c /L) e c men e n ex em e c (exce e c e c n m n

durante a colheita) (Wamsley & Alleman, 2004; Ducot & Dewey, 2008).

Deve-se ter cuidado especial na diferenciao entre eritrcitos e leuccitos. Os eritrcitos

so pequenos, bicncavos, alaranjados, bastante translcidos e podem ser crenados. Os

leuccitos, por outro lado, so maiores, por vezes granulares, acinzentados e muito menos

tranlcidos em comparao com os eritrcitos. Porm, leuccitos pequenos podem ser

facilmente confundidos com eritrcitos, resultando em CTCs erradas (Wamsley & Alleman,

2004; Desnoyers et al., 2008).

Um mtodo simples de diferenciao celular neste tipo de contagem a tcnica do Azul de

Metileno, descrita por Fry e seus colaboradores (2006). Ao adicionar-se este corante na

amostra de LCR a analisar, com o auxlio de um tubo de microhematcrito, garante-se que

as clulas nucleadas sejam coradas facilitando a distino entre estas e os eritrcitos (Fry,

Vernau, Kass & Vernau, 2006; Marcos & Santos, 2011; Wood et al., 2012).

Amostras colhidas por puno lombar a ces saudveis apresentam contagens celulares

inferiores do que as colhidas na cisterna magna (Ducot & Dewey, 2008).

9.3.2 - Contagem diferencial de leuccitos (CDLs) e Citodiagnstico (CDx)

Devido baixa celularidade que o LCR geralmente apresenta, necessrio recorrer-se a

tcnicas de concentrao para possibilitar a avaliao citolgica (Desnoyers et al., 2008;

Taylor, 2009). Porm, o contrrio tambm se verifica, ou seja, um dos factores

determinantes para a contagem diferencial de moncitos, linfcitos e qualquer outro tipo de

clula presente9 no LCR um elevado nmero total de clulas (Lehmitz, 1988).

As tcnicas mais comumente utilizadas so as cmaras de sedimentao e a

citocentrifugao. Ambos os processos se baseiam em princpios fsicos em que as clulas,

devido s foras gravitacionais ou centrfugas, se depositam numa lmina de vidro, que

posteriormente ser