A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA E O PAPEL DOS APARELHOS INTRA-ORAIS NA SAOS

Cibele Dal Fabbro

Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP

Mestre em Reabilitação Oral - FOB-USP

Especialista em DTM e Dor Orofacial - CFO

Fatores de Risco

•Criança• Hipertrofia de tonsilas

palatinas e adenóide

• Anomalias craniofaciais

• Obesidade

• Doenças neuromusculares

• Síndromes genéticas

• Prematuridade

•Adulto• Obesidade• Idade • Gênero (M > F)• Álcool / sedativos• Obstruções na VAS• História familiar• Macroglossia, hipotonia

muscular• Morfologia Craniofacial

Respirador Bucal

Criança Adulto

Tratamento - Criança• Cirurgia Adenóides / Tonsilas

• Tratamento Ortodôntico / Fonoterapia

Tonsilas palatinas

Adenóide

n = 31 crianças Idade (X) = 8,7 anosAtivação = 4,3 ± 0,7 mm

Pirelli et al - Sleep 2004

Expansão Rápida da Maxila

Basal FinalIAH 12,2 0,4

Nadir 78% 95% SpO2

Expansão rápida da maxila

• ⇑ volume da cavidade nasal • Principato, 1991

• ⇑ volume do espaço aéreo • Schutz et al, 2011

• ⇓ IAH • Principato, 1991; Pirelli et al., 1995; Villa et al., 2002

• ⇓ eventos de limitação de fluxo aéreo • Schutz et al, 2011

• ⇓resistência VAS • Kurol et al 1998; Bicakci e Agar, 2005

• 87,5% das crianças necessitaram de cirurgia + expansão de maxila para a completa eliminação da SAOS (n=32)

• Guilleminaut et al., Sleep 2008

Ortopedia Funcional / Ortodontia

A

B

C

D

E

F

Gentilmente cedido – Dra. Teresa C.B. Schutz

Expansão Maxila e Aparelho Herbst

• n=16 (pico máximo de crescimento e ronco)• Redução no número de RERA/h (7,06±5,37 X 1,31±1,45)• Aumento do volume da VAS (RNM)

.Schütz et al. Angle Orthod. 2011.

Tolerância

---- CPAP___ AIO

Eficácia

Controle de Sintomas

Benefícios Saúde

Adesão Aceitação(paciente e parceiro)

Conveniência

CustoCusto

Cistulli P – Comparison of Oral Appliance and CPAP outcomes in OSA (APSS Lecture, 2009)

Aparelhos de Pressão Aparelhos Intra-OraisPositiva em Via Aérea (CPAP) (ARM = Aparelhos

Reposicionadores Mandibulares)

Tratamento - Adulto

Pré-fabricado Individualizado Monobloco Ajustável Monobloco Ajustável

Para Titulação na PSG

Herbst

PM PositionerKlearway

BRD

Aparelhos Ajustáveis

Mecanismo de Ação

Aumento do volume da VAS, tanto no sentido antero-posterior, como latero-lateral

BASAL

A IO

Tomografia Volumétrica (Cone Bean)

Mecanismo de Ação

• ↑ Volume VAS (por alargar a faringe)• Melhora da patência da VAS (↓ colapsabilidade)• ↑ do tônus do genioglosso (TRD) • Ativação dos mm da VAS • Melhora da postura lingual • ↑ secção da Orofaringe, Velofaringe e Hipofaringe

Ono, Angle Orthod 1996; Ono, AJODO 1996 Yoshida, JPD 1998; Tsuiki, Sleep&Breath 2000

Mayer, Eur J Orth 1995; Liu, AJODO 2000 Yshida, Psy Clin Neur 1998,

Mayer, Eur J Orth 1995, Gao, Chin J Dent Res 1999,

Ryan, Thorax 1999, Tsuiki, Sleep 2001

TRATAMENTO COM AIO: INDICAÇÕES, EFICÁCIA, PREDITORES, EFEITOS COLATERAIS, ADESÃO

AIO X Controle (Placebo)• Melhora sonolência • Melhora IAH, SpO2

• Reduz significantemente a SAOS• O avanço mandibular é uma característica fundamental no tratamento com

AIO

• Revisão Cochrane • 17 ECR; n=831 adultos com AIO (Lim et al., 2006).

• Revisão Sistemática (Ahrens et al., 2011).

• Hans et al., 1997 Johnston et al., 2002• Gotsopoulos et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2004• Naismith et al., 2005 Blanco et al., 2005

Diretrizes SAOS 2013

Nível I de evidência

Nível II de evidência

AIO X CPAP

• Sonolência • Subjetiva (Epworth) e Objetiva (T. Manutenção Vigília)

• sem ≠ significativa entre os 2 tratamentos.

• IAH, índice de despertares, SpO2, % REM• CPAP é mais efetivo na melhora do IAH e SpO2

• SAOS leve: AIO ~ CPAP

• Revisão Cochrane (Lim et al., 2006)

• Revisão Sistemática (Li et al., 2013)

• 14 ECR: 8 cruzado, 6 gr. paralelos

• Barnes et al., 2004 Engleman et al., 2002• Ferguson et al., 1996 Ferguson et al., 1997• Hoekema et al., 2004 Tan et al., 2002 • Randerath et al., 2002 Hoekema et al., 2007

Nível I de evidência

Nível II de evidência

Diretrizes SAOS 2013

Indicação do Tratamento com AIO

• Evidências atuais suportam seu uso na prática clínica

• O número de ensaios randomizados com duração e tamanho de amostra adequado ainda são insuficientes.

Diretrizes SAOS 2013

Ronco, SRVAS e SAOS leve

Fatores que interferem na Eficácia

• Tipo do AIO • pré-fabricado ou individualizado

• monobloco ou ajustável• com ou sem liberdade mandibular • grau de protrusão (sagital e vertical)

• Desenho do aparelho• Parece não existir um modelo superior a outro na melhora dos

parâmetros de sono

Revisão sistemática - Ahrens et al., 2011 Nível I de evidência

Diretrizes SAOS 2013

Block et al., 2000; Gauthier et al., 2009 Nível II de evidência

Vanderveken et al, 2008 Nível II de evidência

Eficácia na Cognição e Qualidade de Vida

• AIO X CPAP• Efeitos semelhantes

• Superior com o AIO• mobilidade física, isolamento

social, dor, função emocional e sono

• Melhora nos níveis de fadiga/energia e na vigilância/velocidade psicomotora • AIO X placebo • AIO X CPAP

Diretrizes SAOS 2013

Naismith et al., 2005

Barnes et al., 2004 Nível II de evidênciaEngleman et al., 2002

Revisão Sistemática e metanálise Li W, 2013 Nível I de evidência

Gagnadoux et al., 2009 Nível II de evidência

• AIO X CPAP: efeitos similares sobre a PA

• PA sistêmica com AIO (X placebo ou controle)• 2 ECR com análise

de intenção-de-tratar

• 3 estudos prospectivos

não randomizados

• A melhora na PA persistiu

por 3 anos de tratamento com AIO

• Correlação positiva:

IAH e PASist. com AIO

Diretrizes SAOS 2013

Eficácia nas complicações cardiovasculares

Barnes,2004; Gotsopoulos, 2004 Nível II de evidência

Yoshida K, 2006

Otsuka et al., 2006 Nível IV de evidência Andrén A, 2009

Andrén A, 2009 Nível IV de evidência

Yoshida K, 2006 Nível IV de evidência

Rev. Sistemática, metanálise Li et al., 2013 Nível I de evidência

• ECR com AIO, CPAP e placebo• AIO: melhora PAD noturna e aumento da proporção de pacientes

com descenso noturno normal da PA

• Outros desfechos cardiovasculares• Estresse oxidativo e função endotelial

• AIO x SAOS sem tratam X Controle sem SAOS• Após 12 meses de tratamento,

apesar da persistência de eventos

• SNA - melhora na VFC

Diretrizes SAOS 2013

Eficácia nas complicações cardiovasculares

Barnes et al.,2004 Nível II de evidência

Itzhaki S, 2007 Nível III de evidência

Coruzzi P, 2006 Nível IV de evidência

Papel do Dentista na SAOSReconhecer fatores de risco

Abordagem multidisciplinar - Ortodôntica

- Ortopédica funcional

Criança

AdultoReconhecer fatores de risco

Abordagem multidisciplinar - Aparelho Intra-Oral

- monitorar efeitos colaterais.-Acompanhamento odontológico

e médico a longo prazo.

Abordagem Cirúrgica

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!

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