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A Importância do CME na
Segurança do Paciente
A Importância do CME na
Segurança do Paciente
Andréa Alfaya Acuña
Hospital Sírio-Libanês
Hospital com cunho Filantrópico
N° leitos: 393
N° leitos de UTI: 45 leitos
N° de Salas de Cirurgia: 14 salas
02 salas de Procedimentos no Hospital Dia
1100 procedimentos mês – 45 procedimentos dia
Em 2000 Instituto of Medicine mostrou danos demortalidade relacionada a erros advindos do cuidadoa saúde que poderiam ser evitados e chamou atenção
A preocupação com Segurança ...
a saúde que poderiam ser evitados e chamou atençãopara as conseqüências graves e o custo desteseventos.
Cirurgias Seguras Salvam VidasCampanha Mundial
Este programa foi criado pela OMS com a finalidade de
reduzir o número de mortes causadas por procedimentos no
mundo
O objetivo é unir comprometimento político e clínico
direcionados para importantes medidas de segurança que
incluem:práticas de anestesia segura,evitar infecções
cirúrgicas,promover a realização do procedimento certo,no
local e pacientes corretos e melhorar a comunicação entre as
diversas equipes envolvidas
O programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem por base a
simplicidade,ampla aplicabilidade e envolvimento de todos”.
Procedimentos cirúrgicos no mundo: 234.000.000ou seja 1 cirurgia para cada 25 pessoas.
(OMS – 2008)
Cerca de 2.000.000 de pacientes morreramnesses procedimentos e 7.000.000 apresentaram
Cirurgia Segura-Campanha Mundial
nesses procedimentos e 7.000.000 apresentaramcomplicações (sendo que 50% delas evitáveis)
Para cada 300 pacientes admitidos nos hospitais 1morre em virtude de procedimentos cirúrgicos.
(WHO, 2008)
Complicações pós-operatórios em pacientes internados ocorrem em até
25% dos pacientes
A taxa de mortalidade relatada após cirurgia mais extensa é de 0.5 - 5%
Em países desenvolvidos cerca de metade de todos os eventos adversos
em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica
Cinco Dados Sobre Segurança Cirúrgica
em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica
Nos casos onde o processo cirúrgico levou a prejuízos, ao menos metade
deles era evitável
Princípios conhecidos de segurança cirúrgica são aplicados de maneira
inconsistente mesmo nos cenários mais sofisticados
Reduzir em 25% as taxas de infecções em sítio
cirúrgico o que implica em queda significativa na
morbi-mortalidade.
OMS – Meta 2020
Meta Segurança Internacional 5 -Reduzir o risco
de infecções associados aos cuidados de Saúde
Metas Internacionais de Segurança do Paciente (Joint Commission Internacional)
Meta 1 - Identificar os pacientes corretamente.
Meta 2 - Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da
assistência.
Meta 3 - Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância (high-
alert medications ).
Meta 4 - Assegurar cirurgias com local de intervenção correto,
procedimento correto e paciente correto.
Meta 5 - Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.
Meta 6 - Reduzir o risco de lesões ao pacientes, decorrentes de quedas.
Batizada de Cirurgia Segura Salva Vidas a OMS anunciou o desenvolvimento de umalista de intervenções para promover a segurança em procedimentos cirúrgicos
O objetivo foi estabelecer um conjunto de normas de segurança
O check list identifica três fases da cirurgia cada uma correspondente a um períodoespecífico no fluxo normal de trabalho: antes de iniciar a anestesia, antes de iniciar aanestesia, antes de iniciar a cirurgia após o término do procedimento e antes de opaciente deixar a sala
Check List para Cirurgia Segura
Fases do check List a ser realizadas na sala de cirurgia
Antes de iniciar a cirurgiaRevisão da enfermagem:
Antes do paciente sair da sala cirúrgicaO enfermeiro confirma verbalmente com a equipe:
• Instrumental cirúrgico corretamenteesterilizado ?
• Alguma preocupação em relação aosequipamentos ?
Antibiótico profilático administrado nosúltimos 60 minutos ?• Sim• Não se aplica
Exames de imagem estão disponíveis ?• Sim• Não se aplica
Nome do procedimento realizadoSe a contagem de compressas, deinstrumentos e de agulhas está correta (ounão se aplica)Se as biópsias estão identificadas e com onome do pacienteSe houve algum problema com equipamentosque deve ser resolvidoCirurgião, anestesista e enfermagem analisamos pontos mais importantes na recuperaçãopós-anestésica e pós-operatória do paciente
Adoção de Check List
Reduz a mortalidade e as complicações pós-operatória
Um pesquisa realizada 10/2007 e 09/2008 analisou dadosclínicos de 3955 pacientes cirúrgicos – antes e após aadoção das orientações OMS em 8 hospitais de 8 cidadesdiferentes (Canadá, Índia, Jordânia, Filipinas, Novadiferentes (Canadá, Índia, Jordânia, Filipinas, NovaZelândia, Tanzânia, Inglaterra e EUA) com aplicação desteprocedimento houve uma redução de 47% na mortalidadecirúrgica (taxa média de 1,5% diminuiu para 0,8%)
As complicações pós-operatórias caíram de 11% para 7%.(Haynes et al, 2009)
Mais de 10000 instituições e todo o mundo
se inscreverão para participar da campanha
para realização de cirurgias seguras.
Segundo OMS até janeiro de 2010:
Mais de 1000 aderirão a sugestão do check
list para realizar procedimentos
“TIME OUT” Antes da indução anestésica
Identificar
Nome correto do paciente e no de atendimento
Cirurgião responsável
Cirurgia a ser realizada
Lado correto a ser operado
Alergias
Confirmar
Antibiótico profilaxia
Recursos materiais e equipamentos
necessários
Precauções adicionais
Após indução anestésica
Checar
Posicionamento correto e suas proteções para a cirurgia
Antes da saída do paciente da sala
Controle de compressas e gazes
Encaminhamento de peças para anatomia patológica
PARE!OLHE!
ESCUTE!
• Utilização de instrumentos não estéreis, suprimentos
e equipamentos inadequados;
• Infecções pós-cirúrgicas;
• Cirurgia em sítio errado, em pessoa errada ou
Em uma sala cirúrgica muitos são os fatores que podem levar a equipe a cometer erros e colocar em risco a
segurança do paciente:
procedimento errado;
• Falhas em instrumentos ou em equipamentos
durante os procedimentos;
Como podemos garantir ?(Catalamo, 2008)
Quais os Procedimentos de Seguranças Adotados :
Realização de uma reunião entre a Enfermeirada CME e do agendamento cirúrgico para arealização do que chamamos Fore Cast(Planejamento do dia seguinte);
Construção de um mapa cirúrgico e deconsignados que direciona as áreas com relaçãoao recebimento,preparo e encaminhamento domaterial para a sala de cirurgia.
Objetivos do Fore Cast
Assegurar a continuidade das informações nos setoresenvolvidos;
Construção de um mapa único contendo as informaçõesrelevantes a cada procedimento;
Realizado previamente ao procedimento com 24 e 48h;
Informação documentada com acesso para todos setoresInformação documentada com acesso para todos setoresenvolvidos;
Otimização dos instrumentais e equipamentos
Checagem dos materiais consignados e do estoquesolicitados pelos cirurgiões ;
Diretrizes para montagem dos carros de cirurgias ;
Procedimento SegurançaUtilização de uma planilha para o recebimento do material consignado comduas checagem em momentos diferentes para assegurar o recebimento e opreparo correto do material consignado;
Paciente Médico Procedimentos Solicitação MédicaConsig.
Perm.
Qtd. Solicitada
Cód. Fabricante
Desc. Item FornecedorDATA
ENTREGA/HORARIO/CONTATO
REBEBIDO POR:
Observação AGENDAMENTO
Observação CME
Maria Sao Pedro Barreto
Matos
TADEU LEONARDO DE OLIVEIRA MEIRELES
52160355 - Pé Torto (Um Pé) Tratamento Cirúrgico;
fixador externo circular dinamico
Não 1
ORTOFIX - ENTREGA HOJE ATÉ AS 23H -
PLANTÃO 8111-0868 - JUNIOR
ENTREGA HOJE ATÉ AS 23H - PLANTÃO 8111-0868 - JUNIOR!RENATA!
OKROSANGELA RECEBEU 3 CXS+ 2 PACOTES
JUNIOR
Adilson de Rosa
RUDELLI SERGIO ANDRE
52110052 - ARTROPLASTIA TOTAL - COXO FEMORAL;
CX CERCLAGEM SYNTHES Não 1 291020
Arame de cerclagem de ø 125 mm com botão, comprimento 280 mm, açoFio de Kirschner de Ø 20 mm com ponta de trocar, comprimento 150 mm, aço
Synthes - SP MATERIAL DA CASA OK HEBILA1 CX CERCLAGEM PERMANENTE
Adilson de Rosa
RUDELLI SERGIO ANDRE
52110052 - ARTROPLASTIA TOTAL - COXO FEMORAL;
TODO MATERIAL PROTESE EXETER BONE SURGICAL
Não 1 5801371 Haste Femural Exeterv40 37,5-1 Bone Surgical - SP USARÁ RACK OK FABIOUTILIZARÁ MATERIAL PTQ PRIMÁRIA + CX PARAFUSO DE TELA PERMANENTE
Procedimento de Segurança Adotado pela CME
Data Cirurgia
Paciente Médico Procedimentos Solicitação MédicaCód.
Fabricante
Qtd. Solicitada
Consig. Perm.
Fornecedor/Contato
Hora/Data Entrega
Recebido por:
Obs. Agendamen
toObs.CME
CHECK 1º - RECEBIMENTO - NOME, DATA, HORÁRIO E
QTDE DE CAIXAS
CHECK 2º - PREPARO - NOME HORÁRIO - QTDE
DE CAIXASCOBRANÇA
19.05 7H
Angelo Fonseca Nogueira Junior
RUDELLI SERGIO ANDRE
52110044 - ARTROPLASTIA PARCIAL COXO FEMORAL;
CAIXA CERCLAGEM - SYNTHES
206530000 1 Não SYNTHES OK SHIRLEYUSARA A CX DA CASA
19.05 7H
Angelo Fonseca Nogueira Junior
RUDELLI SERGIO ANDRE
52110044 - ARTROPLASTIA PARCIAL COXO FEMORAL;
MATERIAL COMPLETO PROTESE EXETER - BONE
SURGICAL1 Não
Bone Surgical - SP - PLANTÃO - 5904.0215 ALEXANDRE
ENTREGA DIA 18/05 ATÉ AS 21H!RENATA!
OK GUGA
19.05 7H
MARIA ANTONIA MARCILIO
BEZZERRA DE MELO
OSWALDO LAERCIO MENDONCA
51020220 - TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL;
MICRODEBRIDADOR + PEÇA MAO + PONTEIRA REF. 1884008 - XOMED
1 NãoALPHA CARE - 18/05 - 11:20
Ok WILLIAN/LEIL
A
ROGERIO SOLICITAR PEÇA
MAO!NÃO ESTA NO
HOSPITAL!RENATA!NATA!
19.05 7:30H
Irene Matilde Jafet Panelli
FREDERICO AUN
44040067 - TIREOIDECTOMIA
TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL;
DRENO PORT VAC 3.2- EMPRESA BONE
1 Não Bone Surgical - SP OK JUSCELINO
19.05 7:30H
Irene Matilde Jafet Panelli
FREDERICO AUN
44040067 - TIREOIDECTOMIA
TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL;
PINÇA FOCCUS- EMPRESA JOHSONS
1 SimJohnson & Johnson - SP
OK GUGA
19.05 12H
Jose Claudio Weitman
MARCELO R. BORBA
43030254 - RETOSSIGMOIDE
CTOMIA ABDOMINAL;
ALEXIS RETRATOR - MULTIMED
C8402 1 Não Multimed - SPENTREGA DIA 19/05 ATÉ AS
10HPENDENTE
Plano de Segurança nos Processos
Devemos monitorar :
• Limpeza
• Desinfecção
• Esterilização
A segurança do processo de esterilização depende detodas as fases do processamento dos produtos para atodas as fases do processamento dos produtos para asaúde.
A sobrevivência de microorganismos do processo deesterilização pode decorrer de falhas humanas (limpeza epreparo inadequado do material) e de falhas mecânicas(faltas de manutenção e falhas dos equipamentos)
APECIH, 2003
Monitoramento Mecânico
Relacionado ao equipamento de esterilização
deve contemplar: registros de manutenção
preventiva e corretiva (registros dos problemas
Plano de Segurança
preventiva e corretiva (registros dos problemas
observados durante a prática diária )e o registro
da validação realizado anualmente.
O monitoramento físico deve ser utilizado paraverificar T e TºC durante todo o ciclo de esterilização.
Estes parâmetros poderão ser registrados de formamanual pelo operador do esterilizador ou por
Monitoramento Físico
manual pelo operador do esterilizador ou porintermédio de impressora acoplada ou interligada noesterilizador.
Recomenda-se leituras de TºC e P a cada minutodurante a fase de esterilização.
Controle individual do pacote
Classe 1 – fita zebrada ou impregnado nas embalagens
• Indicadores de processo externos que o objetivo é identificar e diferenciaros produtos para a saúde que foram processados e os que não foram.
Classe 2 – Bowie Dick
• Finalidade: indicador específico para autoclaves com sistema de pré-vácuo.Monitora a remoção do ar e assim garantir a penetração uniforme do vapor
Monitoramento Químico
Monitora a remoção do ar e assim garantir a penetração uniforme do vapornos artigos.
Classe 6
• Controle utilizado para monitorização interna dos pacotes. Indicadoremulador designado a reagir a todos os parâmetros críticos de um cicloespecífico de esterilização (nesta fase também são utilizados Classe 4 ouClasse 5)
Monitoramento Biológico
O indicador biológico é o método escolhido paracertificar-se de que o nível de esterilidade estabelecidopara o produto é alcançado conferindo a certeza daesterilidade frente a margem de segurançaIndicadores Biológicos 3ª geração – detecta a presençade uma enzima alfa-D-glicosidase que é associado aoesporo bacteriano. A enzima é detectada em menos deesporo bacteriano. A enzima é detectada em menos de1 hora e o crescimento bacteriano após 48h deincubação.Recomendações: no mínimo semanalmente,preferencialmente diário e em toda carga contendomateriais implantáveis e após reparos nosequipamentos (AORN, AAMI,APECIH)
Todos os itens esterilizados devem estarregistrados em impresso próprio ou via sistemacontendo: data, número do equipamento,número do lote e descrição do material.
Rastreabilidade
• Local com temperatura e umidade controlada;
• Transporte do material deve ser realizado em carros
fechados
• Colocar sempre o material com data mais velha para
frente para ser consumido primeiro;
Transporte e Armazenamento Adequados
frente para ser consumido primeiro;
• Cuidado no transporte de artigos “Quentes”
• Não utilizar ligas de borracha em pacotes avulsos;
• Verificar o vencimento do material com regularidade e
documentar a rotina de verificação de datas;
Nº do lote
Os conteúdos gerais da carga
A temperatura e o tempo de exposição
O nome do operador
Cada Ciclo de Esterilização deve Manter e Registrar:
O nome do operador
Os resultados dos indicadores biológicos
Os resultados dos indicadores químicos
Esta documentação assegura o monitoramento do processo
Quais são os Desafios da Limpeza ?Produtos com lúmen e fungo cego, artigos para saúde
não desmontáveis e matéria prima rugosa e com
reentrâncias...
Utilização de Indicadores de Limpeza na Prática Diária
Garantir o funcionamento dos equipamentos na mesma
condição que eles foram validados.....
Qualidade da água
Verificação do cumprimento do manual de
procedimentos pelo colaboradores
Garantir escovas apropriadas para os Lúmens
Contribuições em relação Limpeza
Garantir a Inspeção Visual depois do processo de Limpeza
e propiciar condições para esta atividade
Observamos bons resultados com a utilização da lavagem
mecânica com Detergente Alcalino no material ortopédicomecânica com Detergente Alcalino no material ortopédico
Funcionamos com uma equipe de retirada no centro
cirúrgico do material no término do procedimento
facilitando a limpeza
Não devemos autorizar a utilização de artigosesterilizados em outros serviços por não conseguirgarantir todas as fases do processo
O serviço de saúde deve se responsabilizar peloserviço de terceiro quando entrega ao cliente um
Baseado no Plano de Segurança
serviço de terceiro quando entrega ao cliente umartigo por ele esterilizado.Atenção aos serviços terceiros utilizados !!!
As instituições internacionais (AORN e AMII) e a RDn°8 não recomenda esterilização flash de rotina
Indicador do Nº de Ciclos da Esterilização Rápida
52
43
52
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
46
93
57
51
81
52
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
10 Passos para a Segurança do Paciente
Passo 1: Identificação do Paciente
Passo 2: Cuidado limpo e Seguro
Passo 3: Cateteres e Sondas –Conexões Corretas
Passo 4: Cirurgia Segura
Passo 5: Sangue e Hemocomponentes
Passo 6: Paciente Envolvido com a sua SegurançaPasso 6: Paciente Envolvido com a sua Segurança
Passo 7: Comunicação Efetiva
Passo 8: Prevenção de Queda
Passo 9: Prevenção de Úlcera por Pressão
Passo 10: Segurança na Utilização da Tecnologia
Segurança na Utilização de Tecnologia
Medidas Sugeridas
Avalie se o equipamento apresenta condições adequadas para o uso
Verifique em que condições encontra-se o equipamento, se foi realizadomanutenção preventiva
Pontos de Atenção
Conheça as diferentes alternativas tecnológicas, auxiliando na escolhaConheça as diferentes alternativas tecnológicas, auxiliando na escolhado equipamento mais adequado
Certifique-se de que a equipe possui habilidade conhecimento técnicopara o manuseio do equipamento com segurança (Treinamento)
Em causa de falta do recurso tecnológico necessário, o enfermeiro deveverificar se há alternativas
Conheça as condições de substituição, empréstimo e ou alocação dorecurso tecnológico
Aspergillus spp
O Aspergillus é um fungo encontrado comumente na
natureza, existente em todo o mundo.
A infecção é pela inalação dos esporos, ou pela entrada
por feridas na pele.
Pode ainda causar reações alérgicas, como asma e Pode ainda causar reações alérgicas, como asma e
rinite.
Invadem principalmente os pulmões e os sinus nasais,
mas podem se espalhar para outros órgãos como o
cérebro, pele, osso, entre outros.
Planejamento da Obra
1. Avaliação de riscos com equipe multidisciplinar
“Equipe multidisciplinar de planejamento de obras ”
Administração (facilitador)
Coordenação da área (CME)
Engenharia
ArquiteturaArquitetura
Higiene e Limpeza
Gerenciador da obra
CCIH
Segurança do Trabalho
Comunicação e Marketing
Construir Barreira de Contenção Apropriada.
A Empresa Terceira deve isolar a obra,
utilizando cortinas de plástico ou forro de
madeira pré-fabricado para projetos de curto
prazo com geração pequena de poeira eprazo com geração pequena de poeira e
barreiras rígidas duráveis para projetos
contínuos, de longo prazo, preferencialmente
com ante-câmara.
Controle de Entulhos e Outros Materiais
Limpar a zona de construção sempre que necessário,
mantendo a área da obra o mais limpa possível.
Dispor o entulho em carros de transporte bem cobertos (panos úmidos e plástico) ao deixar a zona de construção.
Controle de Entulhos e Outros Materiais
Programar a remoção do entulho em horário de menor exposição de poeira aos pacientes.
Controle de Entulhos e Outros Materiais
A Matriz de Riscos de Obras foi criada pelaEngenharia de Obras do HSL em conjunto com aCCIH, como um plano de melhoria na execuçãode obras no Hospital.
Ela possibilita montar rapidamente um Mapa deRiscos de uma intervenção de obras.Riscos de uma intervenção de obras.
Minimizando a possibilidade de acidentes econtaminação de Pacientes, Acompanhantes,Colaboradores e Terceiros que trabalham nasobras dentro do HSL.
•13% continuidade do cuidado
• 12% competências/credenciamento
Dados da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Janeiro 1995 à Dezembro 2007
• 65% comunicação
• 58% orientação, treinamento
Análise das Causas Análise das Causas dos Eventos Adversos Eventos Adversos RCA RCA (Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis)
• 12% competências/credenciamento
• 12% conformidade com procedimentos
• 8% sistemas de alarmes
• 8% cultura organizacional
• 58% orientação, treinamento
• 36% avaliação inicial do paciente
• 20% disponibilidade da informação
• 18% diferenças entre níveis profissionais
• 15% ambiente físico
Quais são as Dificuldades para Implementar uma Cultura de Segurança:
Equipe sem capacitação específica
Falta de procedimentos padronizados
Falta de manutenção preventiva dos equipamentos,
instrumentais etc...
Falta de insumos específicos para realização das
etapas no processamento dos artigos
Carência de métodos de validação de processos em
todas as suas etapas;
A falibilidade faz parte da condição humana
É possível propiciar condições de trabalho queminimizem as falhas que muitas vezes pode estarassociado aos processos e não ao despreparo dosprofissionais – Construção de Processos Seguros
Considerações Finais
Proporcionar uma segurança eficiente livre de riscos aopaciente exige o empenho de todos os profissionaisenvolvidos na assistência a saúde.
Importante monitorar os indicadores da realização dosprocessos de segurança.
Errar é Humano...Errar é Humano...Errar é Humano...Errar é Humano...
Quem já ouviu falar que “Errar é humano?”.Quem já ouviu falar que “Errar é humano?”.Quem já ouviu falar que “Errar é humano?”.Quem já ouviu falar que “Errar é humano?”.
Com certeza todos nós pelo menos uma vez na vida já usamos esta celebre frase para Com certeza todos nós pelo menos uma vez na vida já usamos esta celebre frase para Com certeza todos nós pelo menos uma vez na vida já usamos esta celebre frase para Com certeza todos nós pelo menos uma vez na vida já usamos esta celebre frase para
justificar um resultado não desejado.justificar um resultado não desejado.justificar um resultado não desejado.justificar um resultado não desejado.
Quando as pessoas de uma organização partem do princípio de que errar é humano, criaQuando as pessoas de uma organização partem do princípio de que errar é humano, criaQuando as pessoas de uma organização partem do princípio de que errar é humano, criaQuando as pessoas de uma organização partem do princípio de que errar é humano, cria----
se permanentemente uma justificativa para todos os erros, falhas, desperdícios e se permanentemente uma justificativa para todos os erros, falhas, desperdícios e se permanentemente uma justificativa para todos os erros, falhas, desperdícios e se permanentemente uma justificativa para todos os erros, falhas, desperdícios e
serviços mal prestados, afinal, errar é humano.serviços mal prestados, afinal, errar é humano.serviços mal prestados, afinal, errar é humano.serviços mal prestados, afinal, errar é humano.
Se analisarmos bem chegaremos a conclusão de que a grande maioria das pessoas Se analisarmos bem chegaremos a conclusão de que a grande maioria das pessoas Se analisarmos bem chegaremos a conclusão de que a grande maioria das pessoas Se analisarmos bem chegaremos a conclusão de que a grande maioria das pessoas
acerta muito mais do que erra acerta muito mais do que erra acerta muito mais do que erra acerta muito mais do que erra
Conseqüentemente este ditado popular (que se transformou num grande Conseqüentemente este ditado popular (que se transformou num grande Conseqüentemente este ditado popular (que se transformou num grande Conseqüentemente este ditado popular (que se transformou num grande
paradigma)paradigma)paradigma)paradigma)paradigma)paradigma)paradigma)paradigma)
pode muito bem ser alterado para um outro muito mais próximo da realidade humana:pode muito bem ser alterado para um outro muito mais próximo da realidade humana:pode muito bem ser alterado para um outro muito mais próximo da realidade humana:pode muito bem ser alterado para um outro muito mais próximo da realidade humana:
“Acertar é humano”“Acertar é humano”“Acertar é humano”“Acertar é humano”
Que tal valorizarmos os acertos e contribuirmos para que os erros sejam cada vez Que tal valorizarmos os acertos e contribuirmos para que os erros sejam cada vez Que tal valorizarmos os acertos e contribuirmos para que os erros sejam cada vez Que tal valorizarmos os acertos e contribuirmos para que os erros sejam cada vez
mais raros em nossas organizaçõesmais raros em nossas organizaçõesmais raros em nossas organizaçõesmais raros em nossas organizações
Reconhecer a contribuição de cada um pode representar uma mudança muito Reconhecer a contribuição de cada um pode representar uma mudança muito Reconhecer a contribuição de cada um pode representar uma mudança muito Reconhecer a contribuição de cada um pode representar uma mudança muito
grande e definitiva nos rumos da nossa empresa.grande e definitiva nos rumos da nossa empresa.grande e definitiva nos rumos da nossa empresa.grande e definitiva nos rumos da nossa empresa.
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