A Importância Do Cuidado Com o Pé Diabético - Ações de Prevenção e Abordagem Clínica

7/26/2019 A Importncia Do Cuidado Com o P Diabtico - Aes de Preveno e Abordagem Clnica

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RESUMO

O diabetes considerado um srio problema de sade pblica, tanto devido ao nmero de pessoas

afetadas quanto s suas complicaes, suas incapacitaes, alm do elevado custo financeiro da sua

abordagem teraputica. Acomete todas as classes socioeconmicas: as populaes de pases em todos os

estgios de desenvolvimento so atingidas por essa enfermidade. Uma das complicaes mais temidas

ocasionadas pelo diabetes a perda de um p ou uma perna. Porm, essa uma situao que pode serevitada mediante alguns cuidados. O objetivo desse trabalho apresentar dados epidemiolgicos que

evidenciem a importncia da preveno desse problema e aspectos importantes relacionados ao seu manejo

clnico, alm de questes fundamentais para garantir o controle adequado do diabetes que so a adeso

ao tratamento e o vnculo do paciente com a equipe de sade.

ABSTRACT

It is acknowledged that diabetes is a major public health problem, not only due to the large number of

individuals that suffer from its complications and incapacitations, but also because of the high cost of the

treatment. Diabetes affects the populations of all socio-economical classes in all countries, regardless their

stage of development.

One of the most feared diabetes complications is loss of one foot or leg. With some care, however,

such situations can be prevented. The purpose of this paper is to present epidemiological data showing

clearly the importance of prevention and aspects relevant for clinical care, as well as to make some decisive

suggestions for assuring an appropriate control of this chronic disease that are: adherence to treatment and

the doctor/patient relation.

A importncia do cuidado com o p diabtico:aes de preveno e abordagem clnica

The importance of diabetic foot care:preventive care and clinical approach

Carolina Fajardo1

PALAVRAS-CHAVE:- Diabetes Mellitus - preveno e controle;- P Diabtico - tratamento;- Epidemiologia.

1Mdica de Famlia e Comunidade, Residncia em MFC/UERJ, mdica da Coordenao do PSF/SES-RJ, Rio de Janeiro, Brasil.

KEY-WORDS:- Diabetes Mellitus - prevention and control;- Diabetic Foot - treatment;- Epidemiology.

RBM

FC

Rev Bras Med Fam e ComRio de Janeiro, v.2, n5, abr / jun 2006

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I. Apresentao e consideraes gerais sobre

diabetes.A arte de viver

simplesmente a arte de conviver...

Simplesmente, disse eu? Mas como difcil!Mrio Quintana

Mrio Quintana fala em sua poesia que a

arte de viver simplesmente a arte de conviver, e

como isso difcil por si s. A vida no nada

simples. E a vida com problemas de sade mais

difcil ainda. Isso, claro, dependendo de como cada

um enfrenta o seu problema de sade. Conviver a

vida toda com um problema que exige mudanasnos hbitos de vida e pode ter complicaes gra-

ves, no sendo uma tarefa simples.

O diabetes uma doena que transforma

a vida das pessoas por ele acometidas, uma vez

que exige uma srie de mudanas nos hbitos de

vida e pode ter srias complicaes. Freqente-

mente nos deparamos no nosso dia-a-dia com

pessoas com diabetes. considerado um srioproblema de sade pblica, tanto devido ao nme-

ro de pessoas afetadas quanto s suas compli-

caes, suas incapacitaes, alm do elevado

custo financeiro da sua abordagem teraputica1.

Acomete todas as classes socioeconmicas: as

populaes de pases em todos os estgios de

desenvolvimento tambm so atingidas por essa

enfermidade1.

Uma das complicaes mais temidas oca-

sionadas pelo diabetes a perda de um p ou uma

perna. Porm, essa uma situao que pode ser

evitada mediante alguns cuidados. O objetivo

desse trabalho apresentar dados epidemiol-

gicos que evidenciem a importncia da preveno

desse problema e aspectos importantes relacio-

nados ao seu manejo clnico, alm de questes

fundamentais para garantir o controle adequado do

diabetes que so a adeso ao tratamento e o

vnculo do paciente com a equipe de sade.

A prevalncia do diabetes tipo 2 temaumentado em propores epidmicas, o que

atribudo a vrios fatores como a taxa de urba-

nizao, industrializao, sedentarismo, hbitos

alimentares, obesidade, aumento da expectativa de

vida e maior sobrevida dos diabticos2.

De acordo com a Federao Internacional

de Diabetes3, h aproximadamente 177 milhes de

pessoas com diabetes no mundo, o que corres-ponde a uma prevalncia de 5,2% nas pessoas

adultas (de 20 a 79 anos). Nos pases desenvol-

vidos, o diabetes tipo 2 corresponde a faixa de 85%

a 95% das pessoas com diabetes, sendo que, nos

pases em desenvolvimento, provavelmente esse

nmero maior3. Enquanto nos pases desenvol-

vidos a prevalncia de diabetes maior na popula-

o mais idosa, nos pases em desenvolvimento a

prevalncia est aumentando na populao

comparativamente mais jovem, em fase produtiva3.

No Brasil, estima-se que haja 5 milhes de

pessoas com diabetes, dos quais a metade no

sabe que tem a doena2. Muitas vezes as pessoas

descobrem que tem diabetes por meio das mani-

festaes das suas complicaes.

Um grande problema, no Brasil, o acesso

das pessoas com diabetes ao sistema de sade,

o que no possibilita o diagnstico precoce. Mas,

com a poltica de reorientao da Ateno Bsica

pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), tivemos

um grande avano no acesso ao sistema de sa-

de. Uma das aes prioritrias da Estratgia o

atendimento ao diabtico, alm das aes de pro-

Carolina Fajardo A importncia do cuidado com o p diabtico


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moo e preveno de sade.

O diabetes considerado uma sndrome

de etiologia mltipla, decorrente da falta da insulina

e/ou incapacidade da insulina exercer adequada-

mente seus efeitos. Caracteriza-se por uma hiper-glicemia crnica que, se no controlada ade-

quadamente, evolui com srias complicaes,

como perda da viso, insuficincia renal em estgio

terminal, amputao no-traumtica dos membros

inferiores, infarto agudo do miocrdio, acidente vas-

cular enceflico2.

A adeso ao tratamento fundamental para

o melhor controle do diabetes e a reduo das suascomplicaes, mas difcil de ser alcanada de-

vido necessidade de tratamento contnuo e pro-

longado. A abordagem do diabetes dividida em

terapia no-medicamentosa e terapia medicamen-

tosa. As mudanas nos hbitos de vida, como ali-

mentao mais saudvel, realizao de atividades

fsicas e interrupo do tabagismo, so elementos

essenciais da terapia no-medicamentosa.Os efeitos colaterais dos remdios e a difi-

culdade de acesso ao sistema de sade so ou-

tros fatores que influenciam na adeso ao trata-

mento a qual deve ser uma meta j na primeira

consulta e tambm nas subseqentes. Sendo

assim, o paciente com diabetes necessita de uma

abordagem integral por uma equipe interdisciplinar,

a qual trabalha com tecnologia do cuidado, facili-

tando e promovendo a adeso ao tratamento, e

estimula o vnculo do paciente com a equipe de

sade, que um outro elemento importante para

a adeso ao tratamento. Adeso no s ao uso

das medicaes quando necessrias, mas a um

estilo de vida mais saudvel.

A classificao utilizada atualmente a

proposta pela Associao Americana de Diabetes

(ADA), que se baseia na etiologia do diabetes

mellitus4. A classificao anterior (proposta pelo

National Diabetes Data Group e OMS) tinha por

base a forma de tratamento e classificava o diabe-tes como insulino-dependente e no-insulino-de-

pendente4.

Classificao etiolgica do diabetes mellitus

(Associao Americana de Diabetes)

I- Diabetes Mellitus tipo 1A- Auto-imune

B- Idioptico

II- Diabetes Mellitus tipo 2

III- Outros tipos especficos

A- Defeitos genticos da funo da

celula B- Defeitos genticos na ao da

insulina

C- Doenas do pncreas excrino

D- Endocrinopatias

E- Induzida por medicamentos ou

produtos qumicos

F- Infeces

G- Formas incomuns de diabetes auto-imune

H- Outras sndromes genticas s

vezes associadas ao diabetes

IV- Diabetes mellitus gestacional



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O diabetes tipo 1 corresponde a faixa de

10% a 20% dos casos de diabetes e se caracteriza

por uma deficincia absoluta de insulina, que ocorre

na maioria das vezes devido a uma destruio

auto-imune das clulas beta. Predomina em crian-as e adultos jovens, embora possa surgir em qual-

quer poca da vida. Requer obrigatoriamente o uso

de insulina e tem tendncia ao quadro de cetoaci-

dose diabtica2.

O diabetes tipo 2 responde por entre 85%

e 95% dos casos de diabetes e aparece freqen-

temente aps os 40 anos de idade. Resulta em

geral de graus variveis de resistncia a ao dainsulina ou de deficincia de secreo de insulina.

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (80%)

so obesos e a cetoacidose ocorre apenas em si-

tuaes especiais como durante as infeces gra-

ves2. Pode ser controlado apenas com mudanas

no estilo de vida, sendo algumas vezes necessrio

o uso de medicamentos hipoglicemiantes ou anti-

hiperglicemiantes. Nos casos de resistncia ao tra-tamento com essas medicaes, pode ser neces-

srio o uso de insulina.

O diagnstico do diabetes se baseia na his-

tria clnica e confirmado por exames laborato-

riais.

Na maioria dos pacientes com diabetes tipo

2, no h sintomas ou estes so inespecficos,

como tontura, dificuldade visual, astenia e/ou

cibras2. Os sintomas clssicos de diabetes, como

poliria, polidipsia e polifagia, so bem mais carac-

tersticos do diabetes tipo 1, embora tambm pos-

sam estar presentes no diabetes tipo 22.

A Associao Americana de Diabetes pre-

coniza como critrios para o diagnstico de diabe-

tes os seguintes valores2:

Duas glicemias de jejum maior que 126

mg/dl em um paciente assintomtico ou uma gli-

cemia de jejum = 126 mg/dl em paciente sintom-

tico.

Glicemia ao acaso = 200 mg/dl, em paci-entes com sintomas (poliria, polidipsia e perda de

peso sem explicao).

Valor de 2 horas = 200 mg/dl durante um

teste de tolerncia oral glicose (TOTG).

Essa classificao de diabetes fundamen-

tada na etiologia a utilizada atualmente pelo Mi-

nistrio da Sade5.

II. Incidncia e prevalncia das complicaes

e doenas associadas ao diabetes

No Brasil, no existem dados da populao

sobre as complicaes ou morbidade do diabetes1.

Portanto, h necessidade de estudos epidemio-

lgicos em relao s complicaes do diabetes

na populao brasileira. Como exceo a essa

regra, temos a regio metropolitana do Rio deJaneiro, que apresenta a seguinte taxa de incidncia

de amputao de extremidades: 6,9/100 mil habi-

tantes1. Para o conjunto desses casos, a sobrevida

acumulada para cinco anos aps amputao foi

de apenas 55% para os homens e 59,4% para as

mulheres. Na maioria dos estudos internacionais,

essa taxa de amputao equivale a 7,2/100 mil

habitantes6. Os nmeros mais elevados de ampu-

tao foram relatados nas reservas indgenas nos

Estados Unidos e os mais baixos em reas da

Dinamarca e Gr Bretanha6. Segundo dados da li-

teratura, porm, h poucos estudos bem realizados

relativos a incidncia de amputao dos membros

inferiores. H relatos de que, entre 15% e 19%

dos pacientes diabticos submetidos a algum tipo



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de amputao, o diabetes foi diagnosticado nesse

momento6.

Como j relatado, uma das complicaes

mais temidas ocasionadas pelo diabetes a perda

de um p ou uma perna. Os problemas com osps so uma importante causa de morbidade para

as pessoas com diabetes, que apresentam um ris-

co 15 vezes maior de serem submetidas a uma

amputao do que as pessoas no-diabticas6. As

feridas nos ps so uma das principais causas de

atendimento hospitalar a essa populao.

Estudos mostram que as amputaes de

ps, pernas e coxas em pacientes com doenaarterial perifrica e diabetes mellitusaumentaram

cinco vezes na cidade do Rio de Janeiro entre 1990

e 2000. Grande parte delas poderia ter sido evitada.

A imensa maioria dessas cirurgias (97,7%), deno-

minada amputaes primrias, foi realizada sem

que antes tivesse sido feito o procedimento vascu-

lar para restabelecer o fluxo arterial7.

Nos Estados Unidos, de 50% a 70% de to-

das as amputaes no-traumticas ocorrem em

pessoas diabticas6.

Um dado assustador apresentado em al-

guns estudos que apenas 12% dos mdicos exa-

minam os ps dos diabticos sem estes tenham

queixas a apresentar durante a consulta8. sabido

que um problema com o p do diabtico pode evo-

luir para condies mais graves mesmo na ausn-

cia de sintomas. Na maioria das pessoas (85%),

as amputaes dos membros inferiores relacio-

nadas ao diabetes so precedidas de uma lcera

no p. A proporo de pacientes que sofre ampu-

amputao com gangrena varia entre 50% a 70%

e com infeco, entre 20% a 50%6.

A prevalncia de lceras nos ps, em pases

desenvolvidos, corresponde a aproximadamente de

4% a 10% dos pacientes com diabetes6.

As complicaes do p diabtico geram um

elevado gasto financeiro com hospitalizao pro-

longada, reabilitao, necessidade de cuidados do-miciliares, assistncia social, alm dos custos in-

diretos, como o afastamento do trabalho, e emoci-

onais pela perda do p ou da perna 6. Estudos mos-

tram que de 40% a 50% do custo total para uma

doena crnica correspondem aos custos indire-

tos. O impacto da amputao na qualidade de vida

dessas pessoas no tem sido considerado6.

H relatos de que o tempo mdio de hospi-talizao para pacientes com lceras nos ps varia

de 30 a 40 dias, sendo, portanto, 50% mais pro-

longado do que nos pacientes sem lceras nos

ps6. Outros estudos evidenciaram que os paci-

entes diabticos com leses nos ps e doena

vascular permanecem hospitalizados por mais

tempo do que as pessoas no-diabticas com lce-

ra e doena vascular perifrica6.

A preveno das complicaes do p di-

abtico uma medida de baixo custo, que traz

grandes benefcios6. Vrios estudos apresentaram

que uma abordagem multidisciplinar, as aes de

preveno, a terapia educacional e o tratamento

multifatorial das lceras nos ps reduziram as taxas

de amputao em torno de 43% a 85%.

III. Definio de p diabtico

Com base nas definies da OMS, o p di-

abtico uma condio em que a pessoa com

diabetes apresenta infeco, ulcerao e ou destru-

io dos tecidos profundos associadas a anormali-

dades neurolgicas e vrios graus de doena vascu-

lar perifrica nos membros inferiores6.



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IV. Fatores de risco do p diabtico

Embora na maioria dos casos se observe

que os fatores de risco para amputao e para

desenvolvimento de lcera sejam semelhantes, de

acordo com o Consenso Internacional sobre PDiabtico6, quando se fala em fatores de risco para

p diabtico, preciso diferenciar os fatores rela-

cionados neuropatia perifrica, os relacionados

ao desenvolvimento de lceras nos ps e os

relacionados amputao.

Vrios fatores tm sido sugeridos como

relacionados ao desenvolvimento de lceras nos

ps, como exemplificado a seguir6

:

IV.1 lcera no p

lcera, amputao prvia.

Neuropatia: sensitivo-motora.

Trauma: calado inadequado; caminhar

descalo; quedas, acidentes; objetos no interior

dos sapatos.

Biomecnica

Doena Vascular perifrica

Condio socioeconmica: baixa posi-

o social; acesso precrio ao sistema de sade;

no-adeso ao tratamento, negligncia; educao

Sistema de Classificao de Risco

Categoria Risco Freqncia da avaliao

0 Neuropatia ausente Uma vez por ano

1 Neuropatia ausente Uma vez a cada seis meses

2 Neuropatia presente, sinais de doena Uma vez a cada trs meses

vascular perfrica e/ou deformidades nos ps

3 Amputao prvia Uma vez entre um e trs meses

teraputica precria.

Aps o exame clnico do paciente, deve ser

feita a sua classificao de risco. O sistema apre-

sentado abaixo o proposto pelo Consenso sobre

o P diabtico6

:Um estudo realizado para avaliar a efeti-

vidade desse sistema de classificao do risco de

desenvolver complicaes no p diabtico mostrou

resultados favorveis mesma9. Os dados obtidos

mostraram que h uma clara tendncia de

complicaes nos pacientes em estgios avana-

dos dessa classificao.

Vrios estudos mostraram que o principal

fator de risco para lceras nos ps a presena

de neuropatia sensitivo-motora, cuja prevalncia

estimada varia de 30% a 70% das populaes

estudadas, dependendo das definies e dos

critrios diagnsticos utilizados6. Em estudostransversais, evidenciou-se que de 80% a 90% das

lceras nos ps foram precipitadas por algum

trauma externo, como exemplo, o uso de calados

inadequados6.



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IV.2 Neuropatia Perifrica

A neuropatia perifrica definida como a

presena de sintomas e/ou sinais de disfuno do

nervo perifrico em pessoas com diabetes aps

excluso de outras causas conforme est descritonas Diretrizes para o Diagnstico e Abordagem

Ambulatorial da Neuropatia Diabtica Perifrica6.

A neuropatia perifrica pode ser agrupada de acor-

do com as manifestaes clnicas em dois grupos:

Neuropatia sensitivo-motora a forma

mais comum e a que mais causa problemas nos

ps dos diabticos8. Evolui insidiosamente e pode

ser assintomtica ou causar sintomas importan-tes, como sensao de queimao e agulhadas

nos ps e pernas, que pioram noite. No exame

fsico h diminuio da sensibilidade dolorosa, ttil

e trmica com distribuio em bota, atrofia da

musculatura intrnseca dos ps e ausncia dos re-

flexos aquileus.

Neuropatia simptico-perifrica im-

portante porque causa ressecamento da pele de-

vido ausncia de sudorese, o que leva a pele a

ficar rachada e fissurada, facilitando as infeces

nos ps. Causa tambm vasodilatao, propici-

ando o aparecimento de shuntsarteriovenosos,

que aumentam o fluxo de sangue na pele, dimi-

nuindo, assim, o aporte de nutrientes aos tecidos

mais profundos. Portanto, a ausncia de sudorese

e a distenso das veias dorsais dos ps so evi-

dncias de disfuno autonmica que envolve fi-

bras dos nervos simpticos.

Estudos mostram que a perda da sensibi-

lidade leva a ulcerao no p diabtico. A diminuio

da sensibilidade vibratria aumenta sete vezes o

risco de desenvolvimento de lcera nos ps com

ou sem isquemia6.

A lcera neuroptica muito mais freqente

do que a lcera isqumica.

IV.3 Doena Vascular Perifrica

A doena vascular perifrica o fator maisimportante relacionado evoluo de uma lcera

no p diabtico, deve ser diagnosticada por meio

do exame clnico dos ps, avaliando cor, tempe-

ratura da pele, palpao dos pulsos, medida da

presso do tornozelo6. Testes vasculares no-in-

vasivos permitem avaliar a probabilidade de cicatri-

zao de uma lcera em um p diabtico6.

A aterosclerose mais freqente nos paci-entes diabticos, nos quais afeta indivduos mais

jovens, com uma progresso mais rpida, multis-

segmentar e mais distal6. A aterosclerose est em

geral associada elevada prevalncia de tabagis-

mo, hipertenso e diabetes.

A doena vascular perifrica pode ser con-

siderada como sinal da doena aterosclertica ge-

ral. Portanto, deve se buscar doena asteroscle-

rtica em outros lugares como o corao e as car

tidas6. O papel da hiperglicemia no desenvolvimen-

da doena aterosclertica no est claro. A nefro-

patia diabtica um marcador para doena vascu-

lar generalizada e, provavelmente, os pacientes

com nefropatia esto mais suscetveis ao desenvol-

vimento de doena vascular perifrica6.

A doena vascular perifrica pode ocorrer

mesmo na ausncia de sintomas, sendo dividida

em quatro estgios, segundo Fontaine6:

Estgio 1: doena arterial oclusiva sem

sintomas clnicos.

Estgio 2: claudicao intermitente.

Estgio 3: dor isqumica em repouso.

Estgio 4: ulcerao ou gangrena.



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preciso ficar atento, pois os pacientes

com doena vascular perifrica podem apresentar

isquemia perifrica grave sem sintomas, como

conseqncia da perda da sensibilidade devido

neuropatia perifrica6.Os pacientes devem ser avaliados em rela-

o presena de doena vascular perifrica pelo

menos uma vez por ano, devendo ser pesquisado:

histria de claudicao intermitente ou dor isqu-

mica em repouso; palpao dos pulsos das art-

rias tibiais posteriores e pediosas dorsais; sinais

de isquemia crtica palidez dos ps elevao,

rubor postural, ulcerao, necrose da pele ougangrena6.

A investigao vascular no-invasiva deve

ser realizada para uma avaliao mais objetiva da

perfuso da pele6. Os seguintes testes so utiliza-

dos:

Presso do tornozelo.

Presso do pododctilo.

Medidas da presso de oxignio

transcutneo.

Esses testes podem ser utilizados para: o

diagnstico e a quantificao da doena vascular

perifrica; a previso da cicatrizao da leso em

um p diabtico e o seguimento e controle de tra-

tamento6. Desses mtodos o mais utilizado a

medida da presso do tornozelo, que pode estar

falsamente elevada devido esclerose mdia. Nos

pacientes com lcera no-cicatrizada, a doena

vascular perifrica deve ser investigada, e caso

seja necessrio realizar uma angiografia.

A revascularizao indicada nas seguintes

situaes6:

Baixa probabilidade de cicatrizao.

Dor isqumica persistente e em repouso.

Claudicao intermitente ameaando as

atividades profissionais do paciente ou limitando

seu estilo de vida.

A modificao dos hbitos de vida que repre-

sentam fatores de risco para o desenvolvimentode claudicao intermitente e amputao deve

sempre ser incentivada. O tabagismo, por exemplo,

deve ser interrompido uma vez que estudos mos-

tram que as taxas de patncia para reconstruo

vascular so mais elevadas em pessoas que para-

ram de fumar6.

A realizao de caminhadas importante,

pois foi demonstrado que os programas dessa ativi-dade possibilitam a melhoria da claudicao inter-

mitente em pacientes no-diabticos. Porm, se-

gundo especialistas, os programas de caminhada

no devem ser realizados quando h, nos pacien-

tes, presena de lceras ou gangrena6.

IV.4 Biomecnica

Os fatores mecnicos (deformidades das

articulaes, proeminncia ssea, calos, mobilida-

de articular limitada, propriedades dos tecidos

alteradas, cirurgia prvia do p, articulaes neuro-

osteoartropticas, calado inadequado, caminhar

descalo, quedas, acidentes, objetos no interior dos

calados, grau de atividade) tm um importante

papel na etiologia das lceras nos ps6.

O calado teraputico utilizado com o ob-

jetivo de aliviar completamente a presso sobre u-

ma lcera, que no cicatrizar se a carga mecnica

no for removida6. Por outro lado, h estudos mais

recentes que indicam que, nos pacientes sem de-

formidades severas nos ps, as aes de cuidado

com estes, realizadas tanto pela equipe de sade

quanto pelos pacientes, so mais efetivas do que



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o uso de sapatos teraputicos10.

O calado protetor aquele que reduz a

presso nos ps, abaixo do limiar para ulcerao,

extremamente importante para prevenir tanto a

lcera inicial quanto recorrncia de lcera6. Ospacientes devem ser orientados a no utilizar

novamente um calado que j provocou ulcerao.

Estudos mostram que as pessoas que tem um es-

tilo mais ativo de vida apresentam um risco maior

de ferimentos nos ps do que aqueles que levam

uma vida menos ativa.

Os pacientes devem ser encorajados a uti-

lizar calados protetores sempre. Os sapatos no-vos devem ser usados por perodos curtos, inicial-

mente. Os calados devem ser trocados vrias

vezes ao dia e devem ser inspecionados antes do

seu uso. Estudos mostram que, quando os cala-

dos protetores so utilizados, h uma preveno

entre 60% e 85% de recorrncia de lceras. A

adeso ao uso de sapatos protetores um proble-

ma freqente, provavelmente devido ao custo e por

questes estticas. Um estudo mostrou que o esti-

lo e a aparncia do sapato influencia na adeso ao

seu uso11. Caso a recorrncia de ulcerao no

seja evitada com o uso de calados apropriados

necessrio avaliar a indicao de cirurgia6.

IV.5 lceras

Vrios fatores influenciam na cicatrizao

das lceras nos pacientes com diabetes. Nos cen-

tros de excelncia as taxas de cicatrizao das

lceras esto entre 80% e 90%6.

importante reconhecer que a leso ul-

cerada um sinal de uma doena de mltiplos

rgos. A idade um fator importante em relao

evoluo da lcera. Outros fatores de risco para

evoluo da leso ulcerada so: nefropatia dia-

btica; proteinria; insuficincia renal em estgio

terminal; insuficincia cardaca congestiva; corona-

riopatias; doena vascular perifrica. Portanto, paci-

entes com lcera nos ps apresentando comorbi-dades devem ser tratados incisivamente6.

essencial diferenciar a categoria da lcera

em relao ao fator predisponente, se a neuro-

patia ou neuroisquemia. Para facilitar a abordagem

das leses importante a sua classificao. Dessa

forma, o tipo, a localizao e a causa de uma lcera

devem ser considerados para auxiliar na deciso

da teraputica apropriada6

.O alvio do estresse mecnico fundamen-

tal para a cicatrizao da lcera.

A infeco no p diabtico uma situao

que no pode ser negligenciada e deve ser tratada

efetivamente.

As comorbidades associadas devem ser

tratadas como o edema da insuficincia cardaca

congestiva, por exemplo, pois influenciam na evolu-

o da leso ulcerada.

A dor no deve ser subestimada, devendo

ser tratada de maneira adequada, dando conforto

ao paciente. Muitas vezes, a dor em repouso est

relacionada probabilidade de amputao6.

Um bom controle metablico auxilia no pro-

cesso de cicatrizao da lcera.

O tratamento tpico apenas uma parte da

abordagem teraputica das lceras no p diabtico.

A escolha do tratamento tpico emprica, deve

ser fundamentada na condio da lcera e no im-

plica a cicatrizao e no-cicatrizao, porm pode

alterar a velocidade6.



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IV. 6 Infeco

A infeco no p diabtico uma situao

que coloca o paciente em risco para amputao,

devendo ser tratada incisivamente. importante

considerar a gravidade das conseqncias dainfeco no p diabtico, pois h fatores que con-

tribuem para essa evoluo, como a estrutura a-

natmica, alterao da resposta inflamatria, alte-

raes metablicas, neuropatia, edema e doena

vascular perifrica6.

importante ressaltar que sinais e sinto-

mas de infeco, tais como febre, leucocitose e

elevao do VHS, podem estar ausentes em pa-cientes diabticos com lceras infectadas nos

ps6.

A infeco superficial (celulite) freqen-

temente causada por bactrias Gram-positivas,

enquanto as infeces mais profundas so cau-

sadas por polimicroorganismos, envolvendo as

bactrias Gram-negativas e anaerbicas. Nos

casos de infeco profunda e grave do p, a remo-

o cirrgica do tecido infectado essencial6.

A seguinte estratgia deve ser usada na

abordagem dos pacientes com leso ulcerada6.

1. Debridamento.

2. Cuidado meticuloso da leso.

3. Adequado suprimento vascular.

4. Controle metablico adequado.

5. Antibioticoterapia emprica.

6. Alvio da presso.

O uso emprico de antibitico para leso

ulcerada com infeco superficial deve ser ativo

contra estafilococos e estreptococos6.

No caso de leses ulceradas profundas,

est indicada hospitalizao para interveno

cirrgica e antibioticoterapia de largo espectro6.

IV. 7 Neuro-osteoartropatia

Nos pacientes com p que apresente

aumento da temperatura da pele, hiperemia e ede-

ma devem se pensar em neuro-osteoartropatia.

importante que seja descartada a possibilidade deinfeco para evitar erros de diagnstico. Essas

alteraes sseas e articulares neuropticas so

denominadas p de Charcot e so consideradas

complicaes devastadoras do diabetes. Progride

rapidamente com fragmentao ssea e destruio

das articulaes. A osteoartopatia freqentemen-

te causada por trauma extrnseco em um p neuro-

ptico. O tratamento dessa complicao empricoe inclui gesso de contato total e limitao da ativi-

dade fsica6.

V. Abordagem do paciente com p diabtico

Vrias razes apresentadas anteriormente

justificam a necessidade do diagnstico precoce

no s do diabetes mellituscomo de sua to temida

complicao: o p diabtico. preciso que o exame

minucioso do p do paciente com diabetes faa

parte do exame fsico, alm de aes educativas

que possibilitem ao paciente a realizao do auto-

cuidado.

A perda da sensibilidade o principal fator

preditivo do desenvolvimento de lceras nos ps,

por isso o exame neurolgico regular dos ps de

todos os pacientes diabticos fundamental. Todas

os profissionais de sade que trabalham com

pessoas com diabetes devem estar habilitados a

fazer avaliao neurolgica12.

No exame do p do paciente com diabetes,

deve se realizar o teste da sensao vibratria utili-

zando-se um diapaso de 128 Hz, a sensao dolo-

rosa com um pino, apenas quando a pele estiver



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11/16

intacta, e a sensao profunda com o martelo (pes-

quisa do reflexo do tendo de Aquiles). Alm dessa

avaliao, os testes semiquantitativos podem ser

utilizados12:

Monofilamentos de Semmes-Weinstein -h estudos que demonstraram que a incapacidade

de percepo do monofilamento de 10g nos dedos

ou dorso do p prev futuras ocorrncias de lceras

nos ps. So testes simples para realizao e de

baixo custo.

As seguintes instrues para o uso do mo-

nofilamento foram publicadas no manual de hiper-

tenso arterial e diabetes mellituspelo Ministrio

da Sade5:

1- Mostrar o filamento ao paciente e aplic-

lo em sua mo, para que ele possa reconhecer o

tipo de estmulo e perder o medo.

2- Solicitar que o paciente no olhe para o

local em que ser efetuado o teste.

3- Pedir para que o paciente preste ateno

e simplesmente responda sim quando sentir o

filamento; no perguntar se ele sente ou no, parano induzi-lo.

4- Ao aplicar o filamento, mantenha-o per-

pendicularmente superfcie testada, a uma dis-

tncia de 1 a 2cm: com um movimento suave, faa-

o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando men-

talmente a seqncia numrica 1001-1002, en-

quanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do

contato.

5- No use movimentos bruscos na aplica-

o: se o filamento escorregar pelo lado, desconsi-

dere a eventual resposta do paciente e teste o mes-

mo local, novamente, mais tarde.

6- Use uma seqncia, ao acaso, nos lo-

cais de teste, para no induzir o paciente a prever

o local seguinte, no qual o filamento ser aplicado.

7- Havendo reas ulceradas, necrticas, ci-

catrizadas ou hiperceratticas, teste o permetro

da mesma, e no sobre a leso.

8- Se o paciente no responder aplicao

do filamento em um determinado local, continue aseqncia randmica e volte posteriormente quele

local, para confirmar.

9- Anote os resultados, segundo a percep-

o do filamento, em cada regio testada.

10- Conserve o filamento protegido, cuidan-

do para no amass-lo ou quebr-lo. Se necess-

rio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a

1:10.

Nas figuras 1 e 2, reproduzidas do manual

de hipertenso arterial e diabetes mellitus/ Minist-

rio da Sade5, so apresentadas as instrues de

uso do monofilamento de nylon, que um bom ins-

trumento para verificar os indivduos em risco de

ulcerao:

Figura 1 - Locais de Teste

Figura 2 - Aplicao do Monofilamento A e B

1, 3 e 5dedos e

metatarsos

A B



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Testes de percepo de vibrao - h estu-

dos que demonstraram que a diminuio na sen-

sao vibratria prev o risco de desenvolvimento

de ulcerao. Porm, os instrumentos utilizados

nesse teste so caros para muitos centros.Testes quantitativos detalhados de vibrao

ou de percepo trmica - so utilizados apenas

em centros especializados.

De acordo com o Consenso Internacional

de P Diabtico6, no h atualmente tratamento

farmacolgico que produza efeitos importantes na

evoluo da neuropatia diabtica.

O diagnstico de neuropatia diabtica podeser facilmente realizado em qualquer unidade de

sade com o exame neurolgico nos ps. Alm

Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Glicose plasmtica (mg/dl)*

jejum 110

2 horas ps-prandial 140Glico-hemoglobina (%)* Limite superior do mtodo

Coleterol (mg/dl)

total < 200

HDL > 45

LDL < 100

Triglicrides (mg/dl) < 150

Presso arterial (mm Hg)

Sistlica < 135

Diastlica < 80

ndice de massa corporal (kg/m2) 20-25

disso, h os testes que podem prever o risco de

futuras ulceraes. O nico tratamento disponvel

para a neuropatia diabtica o controle metablico

rgido. Apresentada a seguir tabela com as metas

do tratamento do diabetes mellitustipo 213.Quanto ao controle glicmico, deve-se pro-

curar atingir valores mais prximos do normal. Co-

mo muitas vezes no possvel, aceita-se, nestes

casos, valores de glicose plasmtica em jejum at

126 mg/dl e de duas horas ps-prandial at 160

mg/dl, alm de nveis de glico-hemoglobina at um

ponto percentual acima do limite superior do m-

todo utilizado. Acima desses valores, sempre ne-cessrio realizar interveno para melhorar o con-

trole metablico.



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Fonte:Consenso Brasileiro de Diabetes.


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VI. Preveno do P Diabtico

Para realizar a preveno das complica-

es do p diabtico, as seguintes metas devem

ser alcanadas6:

Realizao de exame dos ps pelo me-nos uma vez ao ano nos pacientes com diabetes

e mais freqentemente naqueles com alto risco

de amputao.

Identificao dos pacientes com alto ris-

co de ulcerao.

Educao teraputica simples, contnua,

tanto para os pacientes quanto para os profis-

sionais. Uso de calados adequados.

Tratamento da patologia no-ulcerativa.

Estudos mostram a reduo de ocorrncia

das leses nos ps em 50% dos pacientes que

fazem parte de programas de educao terapu-

tica para cuidados com os ps. Portanto, as aes

de educao so importantes nos cuidados dos

pacientes com diabetes. O reconhecimento do p

em risco e com leses em fase inicial a respon-

sabilidade dos profissionais de sade, que muitas

vezes no cumprida14. Estudos mostram que

50% dos pacientes submetidos amputao ti-

nham exame incompleto dos ps. Um outro estudo

evidenciou que 22 de 23 amputaes abaixo do

joelho foram realizadas em pacientes que nunca

haviam recebido informaes sobre cuidados tera-

puticos ou medidas preventivas.

As aes de educao permitem a mudan-

a de atitude do paciente, estimulando-o ao auto-

cuidado e possibilitando uma maior adeso ao tra-

tamento proposto. O paciente precisa participar ati-

vamente do tratamento, pois muitas vezes ele po-

de identificar problemas em fase inicial em seu

prprio p, tomando assim as providncias neces-

srias e procurando auxlio profissional mais cedo.

H poucos dados na literatura sobre as tcnicas

educativas utilizadas6. Contudo, estudos mostram

que, quando se utiliza a tcnica do aprendizadoparticipativo, o resultado o paciente com uma ati-

tude mais apropriada quanto aos cuidados com os

ps e uma reduo das demandas de ps reque-

rendo tratamento.

Os pacientes com diabetes ou os seus cui-

dadores devem estar capacitados aos seguintes

cuidados com seus ps7:

1- Inspeo dos ps todos os dias.- Usando um espelho, se necessrio, para

visualizar todo p. Isso deve ser feito em uma rea

com iluminao apropriada.

- Buscando qualquer sinal de presso

(vermelhido, bolhas, calosidades), cortes ou

fendas entre os dedos, feridas ou qualquer

mudana na cor habitual de seus ps.

- Ateno para qualquer mudana na tempe-

ratura da pele dos seus ps.

2 - Lavar os seus ps todos os dias.

- Usando um sabo suave e gua morna

(nunca quente).

- Enxugando seus ps com uma toalha ma-

cia, sem esfregar a pele.

- Prestando muita ateno ao enxugar a pele

entre os dedos.

3 - Manter a pele de seus ps macia e flex-

vel.

- Aplicando uma loo hidratante sobre os

ps secos, exceto entre os dedos ou sobre feridas

abertas ou rachaduras.

- No aplicando talco em seus ps, pois isso

poder produzir ressecamento.



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4 Usar, todos os dias, meias limpas e

sapatos resistentes e bem adaptados.

5 - Prestar ateno especial aos cuidados

das unhas.

- Ao lixar as unhas, usar sempre uma lixaapropriada e respeitar o formato delas.

- Ao cortar as unhas, dispor de boa ilumina-

o. Se o paciente no consegue enxergar bem,

ele deve pedir a algum que corte suas unhas.

Cortar as unhas imediatamente aps lavar os ps,

quando elas esto macias. Usar tesouras com

pontas arredondadas. No usar tesouras para

unhas com pontas encurvadas. Respeitar oformato da unha.

- No cortar calosidades nem unhas

encravadas.

Para que tenham os ps sadios, os paci-

entes devem ser orientados a:

- Usar sempre sapatos e meias at mes-

mo em casa. Chinelos resistentes so apropriados

para serem usados em casa, devem ser calados

logo aps sair da cama. Nunca devem andar des-

calos.

- Usar meias limpas as brancas sem cos-

tura so as melhores. Evitar as meias apertadas.

- Sacudir os sapatos antes de cal-los.

- Nunca cruzar as pernas quando estiver

sentado ou deitado; ao cruz-las a circulao ser

afetada.

- Realizar exerccios suficientes caminhar

bom. Se o paciente precisa ficar sentado por

longos perodos de tempo, deve ser orientado a

inclinar os ps para cima e para baixo, movendo

os dedos com freqncia.

- Levantar os ps sobre um banquinho ou

cadeira enquanto estiver sentado.

- No ficar andando sem rumo no escuro

o paciente deve acender as luzes antes de entrar

em um quarto escuro ou de subir escadas.

- No fumar! O fumo reduz a circulao

sangnea e, para os pacientes que sofrem de dia-betes, isso pode provocar a perda de um membro.

Alm dessas orientaes o paciente deve

saber que, ao detectar um dos sintomas abaixo,

ele deve avisar o seu mdico imediatamente:

- Uma ferida aberta ou uma bolha em seus

ps.

- Pernas frias e dormentes com uma

colorao plida ou azulada.- Dores, tipo cimbras, em suas pernas ao

caminhar.

- P de atleta (coceira, bolhas, pele desca-

mada) entre seus dedos ou na sola dos ps.

Os pacientes precisam de um canal de co-

municao com a equipe de sade que cuida deles.

Eles devem ter acesso para a comunicao

imediata sobre alteraes nos seus ps, o que per-

mitir o tratamento eficaz.

VII. Concluso

Aps a apresentao de todos esses

dados, os seguintes aspectos devem ser ressal-

tados para garantir um atendimento adequado ao

paciente diabtico:

A importncia das aes de promoo

de sade e preveno do diabetes mellituse suas

complicaes, em evidncia nesse trabalho o p

diabtico.

A necessidade de garantir o acesso a

todos os nveis de ateno sade.

A valorizao de uma abordagem huma-

nizada e interdisciplinar na assistncia ao paciente



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diabtico.

A importncia da realizao do exame

minucioso dos ps dos pacientes com diabetes,

na maioria das vezes negligenciada pelos profissi-

onais de sade. A valorizao da adeso ao tratamento

e do vnculo do paciente com a equipe de sade

como estratgias essenciais para que se alcance

os resultados esperados.

A realizao de atividades educativas

que trabalhem com os profissionais de sade e

os pacientes, as questes relacionadas ao cuidado

dos ps e a necessidade de ter uma vida com hbi-tos mais saudveis.

VIII. Referncias

1. Franco JF. Epidemiologia do diabetes mellitus.

In: Lessa I. O adulto brasileiro e as doenas da

modernidade - epidemiologia das doenas

crnicas no transmissveis. So Paulo - Rio de

Janeiro: HUCITEC/ABRASCO, 1998. p. 123-37.

2. Teixeira L, Machado AC. Diabetes Mellitus -

Novos Critrios de Classificao e Diagnstico. In:

Endocrinologia Clnica. 1a edio.Rio de Janeiro:

MEDSI; 1999. p. 353-62.

3. Internacional Diabetes Federation. Disponvel

em: . Acesso em 25 nov. 2003.

4. Vilar L, Canadas V. Diabetes Mellitus. In: Filgueira

NA, Costa Jnior JI, Leito CCS, Lucena VG, Melo

HRL, Brito CAA. Condutas em Clnica Mdica. 2 a

ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. p. 465-94.

5. Brasil. Ministrio da Sade. Plano de reorgani-

zao da ateno bsica hipertenso arterial e

ao diabetes mellitus: manual de hipertenso arterial

e diabetes mellitus. Braslia, DF: Departamento de

Aes Programticas Estratgicas; 2001.

6. Grupo de Trabalho sobre P Diabtico.Consenso

Internacional sobre P Diabtico/ publicado sob a

direo de Hermelinda Cordeiro Pedrosa; traduo

de Ana Cludia de Andrade, Hermelinda Cordeiro

Pedrosa. Braslia, DF: Secretaria de Estado deSade do Distrito Federal; 2001.

7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponvel em:

. Acesso em: 25 nov.

2003.

8. Macedo G. Conduta no p diabtico. In: Endocri-

nologia Clnica. 1aed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999.

p. 484-89.

9. Peters EJG, Lavery LA. Effectiveness of theDiabetic Foot Risk Classification System of the

International Working Group on the Diabetic Foot.

Diabetes Care. aug. 2001; 24(8): 1442-47.

10. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K,

Hayes S, Vath C, Maciejewski ML, Yu O, Heagerty

PJ, LeMaster J. Effect of Therapeutic Footwear on

Foot Reulceration in Patients With Diabetes. JAMA

2002; 287: 2552-58.

11. Macfarlane DJ, Jensen JL. Factors in Diabetic

Footwear Compliance. J Am Pediatr Med Assoc

2003; 93(6): 485-91.

12. American Diabetes Association. Preventive Foot

Care in People with Diabetes. Diabetes Care. jan.

2002; 25(1) 569-70.

13. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso

Brasileiro sobre Diabetes. Diagnstico e Classifica-

o do Diabetes Mellitus e Tratamento do Diabetes

MellitusTipo 2. Maio. 2000.

14. Levin ME. Management of the Diabetic Foot:

Preventing Amputation. South Med J. 2002;

95(1):10-20.



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Endereo para correspondncia:

Carolina Fajardo

Rua Conde de Baependi, nmero 70/402.

CEP 22231-140 Rio de Janeiro RJ

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