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Pé DiabéticoPerspectiva do Ortopedista
CONSELHO REGIONAL DE PORTALEGRE
Nuno EstevesCláudia SantosServiço de ortopediaCentro Hospitalar Cova Da Beira9 de DEZEMBRO 2013
Pé diabético
(Neuro)isquémico
Neuropático
Sensitivo MotorAutonómico
• Monofilamento• Sensibilidade vibratória• Sensibilidade termoálgica• Sentido posicional• Disestesia e hiperestesia
• Reflexo Aquiliano• força músculos intrínsecos
• Vasodilatação e hipervascularização
• Shunts AV• Pele seca e friável• Atrofia do tec. subcutâneo
Pé diabético neuropático
• Diabéticos tipo I: 42%, 20 anos após o diagnóstico• Diabéticos tipo 2: mais precoce, mais grave
• Polineuropatia distal• Mais precoce em fibras amielínicas
O Papel do Ortopedista
• Deformidades estrutura articular• Pé de Charcot
• Tratamento da deformidade• Prevenção da ulceração
Deformidades Articulares
Atrofia m. intrínseca
Desequilíbrio extensores vs flexores
Deformidades articulares
Zonas de hiperpressão
•D2 a D5 em garra ou em martelo•Deformidade plantar da art. interfalângica do hallux•Desvio plantar da cabeça dos metatarsos
Encurtamento do tendão de Aquiles
Flexores Extensores•Dificuldade na dorsiflexão•Deformidade em equino
– Zonas de hiperpressão– Fracturas contrariar alteração da arquitectura
Pé de Charcot
• Artropatia de Charcot– Destruição articular associada a uma neuropatia
• Sífilis terciária, lepra...
• Pé de Charcot: neuropatia diabética
• Teoria neurotraumática– Trauma repetido sobre um pé com deficit de sensibilidade
• Teoria neurovascular– Osteopenia pela disfunção autonómica predispõe à lesão
óssea
Pé de Charcot: clínica
• Les articulations étaient tuméfiés, rouges et quelque peu douloureuses (...)
Jean-Martin Charcot, 1868
• Sinais inflamatórios das articulações• Dor não é a característica principal• Diagnóstico diferencial com infecção
• Hemograma, glicose• Radiografia
• Deformidades articulares, fragmentação óssea• Osteólise (menos exuberante que no quadro infeccioso)
• RMN
•Fractura do calcâneo•“Horizontalização” do calcâneo (perda do ângulo de Bohler)
Pé de Charcot
•Microfracturas da cabeça/ colo metatarsos
•Perda da arcada plantar•Luxação metatarsos (convergente ou divergente)
•Luxação dorsal do escafoide/ plantar do astrágalo•Perda da arcada plantar com hiperpressão central
•Microfracturas distais da tíbia•Subluxação posterior da art. tibiotársica
Evolução e tratamento
• Descarga total• Bota de descarga
•Subluxação articular•Risco de progressão da deformidade
•Deformidade estável•Início da reabsorção óssea e da homeostasia dos tec. moles
•Calo ósseo•Artrodeses ósseas ou fibrosas
•Sinais inflamatórios sem alteração estrutural
3 (4) fases (Eichenholtz)
0
1
2
3
• Alongamento percutâneo do t. Aquiles
• Sapato adequado• Palmilhas termomoldadas
• Cirurgia de correcção da deformidade• Osteotomias• Artrodese
• Cirurgia contra-indicada!
Mensagens finais...
• O pé diabético neuropático comporta alterações ósseas estruturais
• Estas alterações geram zonas de hiperpressão• O papel do ortopedista no pé diabético centra-se na quebra
deste ciclo– Correção da deformidade
• O pé de Charcot é um diagnóstico diferencial da infecção no pé diabético
• No pé de Charcot importa também detectar a deformidade e prevenir a ulceração