A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMO CAUSA DE MORTE EM … · universidade federal do rio de janeiro faculdade de medicina a insuficiÊncia cardÍaca como causa de morte em trÊs estados

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

FACULDADE DE MEDICINA

A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMO CAUSA DE MORTE EM TRÊS ESTADOS BRASILEIROS DE 1999 A 2005

EDUARDO NAGIB GAUI

Tese de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Cardiologia) do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Cardiologia.

Orientadores

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Carlos Henrique Klein

Rio de Janeiro

Novembro de 2009


EDUARDO NAGIB GAUI


Orientadores



Rio de Janeiro

Novembro de 2009

ii

Catalogação na Fonte

Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese.

_____________________________________________ _____________________Assinatura Data

Gaui, Eduardo Nagib. A insuficiência cardíaca como causa de morte em três estados brasileiros de 1999 a 2005 / Eduardo Nagib Gaui. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009. xvii, 85 f. : il. ; 31cm.

Orientadores: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Carlos Henrique Klein

Dissertação (Mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia.

Referências Bibliográficas: f. 16-18, 36-38, 53-56, 69, 69, 78-80

1. Insuficiência cardíaca - mortalidade. 2.Causa básica de morte. 3. Causas múltiplas de morte. 4. Atestado de óbito. 5. Rio de Janeiro. 6. São Paulo. 7. Rio Grande do Sul. 8. Cardiologia - Tese. I. Oliveira, Gláucia Maria Moraes de. II. Klein, Carlos Henrique. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Cardiologia. IV. Título.

iii


EDUARDO NAGIB GAUI


Orientadores



Aprovada por:

Presidente da BancaProf. Dr. Nelson Albuquerque de Souza e SilvaUniversidade Federal do Rio de Janeiro

Profa. Dra. Nadine Oliveira ClausellUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

Dr. Sergio Salles XavierUniversidade Federal do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

2009

iv

Dedicatória

Aos meus pais, Eduardo e Lourdes, por terem compreendido, enquanto vivos,

que educação de qualidade era o melhor que poderiam me proporcionar,

e por me deixarem para sempre a rica herança do exemplo de suas vidas.

v

Se as coisas são inatingíveis... ora!

Não é motivo para não querê-las...

Que tristes os caminhos, se não fora

A presença distante das estrelas!

Mário Quintana

vi

Agradecimentos

À minha mulher Fátima, amiga e parceira, exemplo a ser seguido de

profissional dedicada à ars medicina, por me inspirar sempre.

Aos meus filhos Luis Eduardo e Tatiana pelo carinho e apoio que sempre me

dedicam.

Aos meus orientadores Profs Gláucia Moraes e Carlos Henrique Klein, que com

seu conhecimento científico e dedicação ao ensino e pesquisa me ajudaram

a acreditar que eu seria capaz de chegar ao fim desta jornada. Me lembraram

por vezes Sêneca: “Muitas coisas não ousamos empreender por parecerem

difíceis, entretanto, são difíceis porque não ousamos empreendê-las”, e outras

vezes Albert Einstein: “A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao

seu tamanho original”

Ao Prof Waldemar Deccache (in memorian), médico e professor por toda uma

vida, representando todos os meus mestres e tudo o que me ensinaram ao

longo de minha formação.

Aos colegas dos hospitais Miguel Couto e São Lucas, leais amigos e

companheiros de trabalho, pelo apoio e compreensão de que necessitei nos

últimos anos.

Ao programador visual Fernando Bueno por sua característica atenção e pela

qualidade da diagramação deste material.

vii

Resumo

A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMO CAUSA DE MORTE EM TRÊS

ESTADOS BRASILEIROS DE 1999 A 2005

Eduardo Nagib Gaui

Orientadores



Resumo da Tese de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Medicina (Cardiologia) do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Cardiologia.

Objetivos – Avaliar o impacto da ocorrência da insuficiência cardíaca (IC) quando citada

em qualquer linha da declaração de óbito (DO) ou quando selecionada como causa

básica de morte. Estudar a associação entre a IC e outras condições mencionadas na

DO ou selecionadas como causa básica.

Métodos – As informações foram obtidas do SIM (Sistema de informação sobre

Mortalidade – Datasus) relativas aos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio

Grande do Sul, de 1999 a 2005. Foram estimadas taxas de mortalidade restritas e

abrangentes por IC anuais, segundo sexo e grupo etário. A morte por IC em modo

restrito é aquela na qual a IC foi selecionada como causa básica, segundo as regras

da CID-10, e em modo abrangente aquela em que houve menção à causa em que há

viii

IC na descrição em qualquer linha da DO.

Resultados – As taxas específicas de mortalidade apresentaram tendências de

quedas, exceto nos de 80 anos ou mais. As taxas de mortalidade por IC foram pelo

menos três vezes maiores no modo abrangente do que no restrito. As doenças do

aparelho circulatório seguidas das do aparelho respiratório foram as que mais se

associaram com a IC.

Conclusão – A avaliação isolada da causa básica de morte subestima a mortalidade

por IC. A inclusão da consideração das causas múltiplas de morte fornece avaliação

mais abrangente da importância de causas crônicas como a IC na determinação da

morte.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca

Mortalidade

Causa básica de morte

Causas múltiplas de morte

ix

Abstract

HEART FAILURE AS CAUSE OF DEATH IN THREE BRAZILIAN STATES

FROM 1999 TO 2005

Eduardo Nagib Gaui

Orientadores



Abstract da Tese de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Medicina (Cardiologia) do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Cardiologia.

Objectives – To evaluate the impact of the occurrence of heart failure (HF) as quoted

in any line of the death certificate (DC) or when only present as underlying cause of

death. To study the associations between the diseases recorded on the DC and HF.

Methods – Data were obtained from SIM (Mortality Information System – Datasus)

about the states of Rio de Janeiro, Sao Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2005.

Annual, by gender and age group, mortality rates were estimated for comprehensive

and strict HF. Death due to HF in restricted mode is one in which the HF was selected

as the underlying cause, according to the rules of ICD-10, and in comprehensive mode

is one in which there was mention of HF in any line of the DC.

Results – The specific mortality rates tended to fall, except in that with 80 years of age

or more. Mortality rates for HF were at least three times higher in comprehensive mode

than in the restricted mode. Diseases of the circulatory system followed by respiratory

x

were those most associated with HF.

Conclusion – The isolated assessment of the underlying cause of death underestimates

the mortality due to HF. The inclusion of consideration of multiple causes of death

provides a more comprehensive evaluation of the importance of chronic causes such

as HF in the determination of death.

Keywords: Heart failure

Mortality

Underlying cause of death

Multiple causes of death

xi

Lista de Tabelas

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte de

Óbito em Três Estados Brasileiros, de 1999 a 2004

Tabela 1. Óbitos e taxas de mortalidade padronizadas* (por 100.000 habitantes)

por insuficiência cardíaca nos grupos ICm (menção de ICm em qualquer

linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica)

e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) no estado

do Rio Grande do Sul, no período 1999-2004 27





de São Paulo, no período 1999-2004 27





do Rio de Janeiro, no período 1999 – 2004 27

Tabela 4. Razões entre as taxas de mortalidade por inuficiência cardíaca de

homens/mulheres, por faixa etária, segundo os grupos ICm (menção

de IC em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada

como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa

básica) nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e do Rio Grande

do Sul, no período 1999 - 2004 33

Tabela 5. Razões entre as taxas de mortalidade por inuficiência cardíaca de

homens/mulheres, por faixa etária, segundo os grupos ICm (menção

de IC em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada

como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa

básica) nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e do Rio Grande

do Sul, no período 1999 – 2004 33

Tabela 6. Óbitos por ICcb (Insuficiência Cardíaca codificada como causa básica)

e razões entre ICm (menção de Insuiciência Cardíaca em qualquer


e ICcb nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e de Rio Grande

do Sul, no período 1999 – 2004 33

xii

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência Temporal

em Três Estados do Brasil

Tabela 1. Percentuais de óbitos por insuficiência cardíaca (IC), por ano de

ocorrência e segundo os grupos de IC, no conjunto de três estados

brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul), de 1999

a 2005 47

Tabela 2. Razões entre as taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca (IC)

de homens/mulheres, por faixa etária, segundo os grupos de IC, no

conjunto de três estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio

Grande do Sul), de 1999 a 2005 50

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca no Brasil de 1999 a 2005

Tabela 1. Ocorrências e percentuais de causas de morte mencionadas em

qualquer linha da declaração de óbito, agrupadas por aparelhos*,

quando a Insuficiência Cardíaca (I50**) foi selecionada como causa

básica de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo

e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005. 64

Tabela 2. Ocorrências e percentuais de causas de morte mencionadas em

qualquer linha da declaração de óbito, agrupadas por condições

específicas*, quando a Insuficiência Cardíaca (I50**) foi selecionada

como causa básica de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro,

São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005 64

Tabela 3. Ocorrências e percentuais de causas básicas de óbito, agrupadas por

aparelhos*, quando pelo menos uma causa do Conjunto Insuficiência

Cardíaca (CIC)** foi mencionada em qualquer linha da declaração

de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio

Grande do Sul, de 1999 a 2005 65

Tabela 4. Ocorrências e percentuais de causas básicas de óbito, agrupadas por

condições específicas*, quando pelo menos uma causa do Conjunto

Insuficiência Cardíaca (CIC)** foi mencionada em qualquer linha da

declaração de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São

Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005 66

xiii

Lista de Figuras

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte de Óbito em

Três Estados Brasileiros, de 1999 a 2004

Figuras 1A a 1F - Mortalidade (por 100 mil) por insuficiência cardíaca (mencionada em

qualquer linha da DO ou codificada como causa básica) em homens (H) e mulheres

(M) nos estados do Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) e Rio Grande do Sul (RS),

segundo faixas etárias, no período 1999 – 2004

Figura 1A. Faixa etária abaixo dos 40 anos 28

Figura 1B. Faixa etária de 40 a 49 anos 28

Figura 1C. Faixa etária de 50 a 59 anos 28

Figura 1D. Faixa etária de 60 a 69 anos 29

Figura 1E. Faixa etária de 70 a 79 anos 29

Figura 1F. Faixa etária de 80 anos ou acima 29

Figuras 2A a 2F - Mortalidade (por 100 mil) por insuficiência cardíaca (apenas quando

codificada como causa básica) em homens (H) e mulheres (M) nos estados do Rio de

Janeiro (RJ), de São Paulo (SP) e do Rio Grande do Sul (RS), segundo faixas etárias,

no período 1999 – 2004

Figura 2A. Faixa etária abaixo dos 40 anos 30

Figura 2B. Faixa etária de 40 a 49 anos 30

Figura 2C. Faixa etária de 50 a 59 anos 30

Figura 2D. Faixa etária de 60 a 69 anos 31

Figura 2E. Faixa etária de 70 a 79 anos 31

Figura 2F. Faixa etária de 80 anos ou acima 31

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência Temporal em

Três Estados do Brasil

Figuras 1A a 1F- Taxas de mortalidade (por 100 mil habitantes) por insuficiência

cardíaca em homens (H) e mulheres (M), por ano de ocorrência, por grupo de IC

(A, C1 e C2), segundo faixas etárias, no conjunto de três estados brasileiros (Rio de

Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul), de 1999-2005

Figura 1A. Taxas específicas de mortalidade >40 anos 48

Figura 1B. Taxas específicas de mortalidade 40 a 49 anos 48

Figura 1C. Taxas específicas de mortalidade 50 a 59 anos 48

Figura 1D. Taxas específicas de mortalidade 60 a 69 anos 49

Figura 1E. Taxas específicas de mortalidade 70 a 79 anos 49

Figura 1F. Taxas específicas de mortalidade 80 anos e mais 49

xiv

Lista de Abreviaturas e Siglas

AIH Autorizações de Internação Hospitalar

CIC Conjunto Insuficiência Cardíaca

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde

CID-9 9ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas


CID-10 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas


DIC Doenças Isquêmicas do Coração

DO Declarações de óbito

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Insuficiência Cardíaca

ICcb Insuficiência Cardíaca como causa básica de morte

ICm Insuficiência Cardíaca mencionada em qualquer linha da Declaração

de óbito

RJ Rio de Janeiro

RS Rio Grande do Sul

SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde

SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade

SP São Paulo

SUS Sistema Único de Saúde

TxM Taxas de Mortalidade

xv

Lista de Anexos

Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 83

Anexo 2. Publicações e Temas livres 84

xvi

Sumário

Resumo vii

Abstract ix

Lista de tabelas xi

Lista de figuras xiii

Lista de abreviaturas e siglas xiv

Lista de anexos xv

Considerações Iniciais 1

Da mortalidade por Insuficiência Cardíaca 2

Da Declaração de Óbito 8

Referências Bibliográficas 16

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte 19

Resumo 20

Abstract 21

Introdução 22

Objetivos 24

Material e Métodos 24

Resultados 26

Discussão 34

Conclusões 36


Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência

Temporal em Três Estados do Brasil 40

Resumo 41

Abstract 42

Introdução 43

xvii


Resultados 46

Discussão 50


Mortalidade por Insuficiência Cardíaca no Brasil de 1999 a 2005 58

Resumo 59

Abstract 60

Introdução 61


Resultados 63

Discussão 66


Considerações Finais 71

Conclusão 78


Anexos 82

�

Considerações Iniciais


�


CONSIDERAÇÕES INICIAIS

1. Da mortalidade por insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é o final comum de quase todas as cardiopatias.

Redfield, em editorial, considerando o aumento do número de internações por

IC, o número de mortes atribuídas a ela e os custos associados ao seu tratamento,

atribui a esta, equivocadamente, comportamento próprio das epidemias1. A observação

da freqüência de ocorrência da IC em séries históricas longas, de décadas, como a

apresentada por Redfield, demonstram que a sua elevação contínua não é fenômeno

transitório, o que portanto, não a caracterizaria como epidemia1.

Apesar do reconhecimento da sua importância como relevante problema de

saúde pública, poucos são os estudos encontrados na literatura sobre a prevalência

e a incidência de IC, assim como sobre o comportamento dessas ao longo do tempo.

A IC é a terceira causa de morte cardiovascular nos países desenvolvidos, e

também uma importante causa de morbidade e hospitalização; tem alta prevalência e

incidência crescente com o avançar da idade, sendo a primeira causa de internação

de pacientes com mais de 65 anos e representando 5% do total de internações nessa

faixa etária na Espanha2. Esse estudo de Martinez e cols., em que se analisou a

tendência da mortalidade por IC na Espanha de 1977 a 1998, mostra que a IC foi

responsável, dependendo da região, por 4 a 8% da mortalidade total e por 12 a 20%

da mortalidade cardiovascular, tanto em homens quanto em mulheres, afetando

principalmente os grupos de idade mais avançada2.

Apesar da elevação no número das internações por IC, observa-se uma tendência

de queda da mortalidade ao longo do tempo, como relatada por Murdoch e cols., ao

estudarem a importância da IC como causa de morte na Escócia de 1979 a 19923.

Analisando a mortalidade por IC na população de Oxford, Inglaterra, de 1979

a 2003 e comparando-a com a mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) na

�


mesma população, Goldacre e cols. encontraram taxas de queda muito similares de

ambas e para ambos os sexos, contrariando a hipótese levantada por esses autores em

suas considerações iniciais de que a queda que vem sendo observada na mortalidade

por IAM teria como conseqüência um acréscimo no número de portadores de IC, com

a conseqüente elevação da taxa de mortalidade por IC4.

Apesar da queda nas taxas de mortalidade para ambos os sexos, a IC permanece

tendo alta letalidade, visto que, entre aqueles em que foi diagnosticada nos anos

1990, a mortalidade alcançou 50% nos cinco anos que se sucederam ao diagnóstico,

segundo a análise de Levy e cols. sobre a tendência temporal da incidência da IC e a

sobrevida entre a população compreendida no estudo de Framingham, num intervalo

de cinqüenta anos5.

Em 2005, Rohde, em editorial, chamou a atenção para o fato de os estudos

nacionais sobre o tema serem escassos e não necessariamente representativos de

todo o País. Ainda que se acredite que o impacto epidemiológico e funcional da IC no

Brasil seja de magnitude similar àquela encontrada em outros países, boa parte dos

estudos nacionais são observacionais e de cunho prognóstico, oferecendo preditores

clínicos e laboratoriais de risco, e por vezes conflitantes6.

O estudo da epidemiologia da IC no Brasil, na maioria das vezes, se dá

mediante a análise dos dados do Sistema Único de Saúde (SUS) referentes à

internação hospitalar. Segundo Albanesi, o SUS, que possui o único banco de dados

sobre internações disponível, é responsável por 75% das internações hospitalares no

País; as demais internações são referentes ao sistema de saúde suplementar, que

apesar de manter sistema de registro disponível, carece de notificação adequada.

Pode-se concluir, então, que temos uma idéia apenas parcial não só do universo de

informações concernentes às internações por IC no Brasil, mas também de sua real

letalidade e impacto econômico7.

O Projeto EPICA, em que pese a pequena dimensão da amostra e a restrição

geográfica (município de Niterói), procurou comparar as características de um grupo

de pacientes internados com diagnóstico de IC descompensada em hospitais públicos

�


(98 pacientes) e em hospitais privados (105 pacientes), no período de julho a setembro

de 2001. Analisados os fatores de risco, comorbidades, etiologia e mortalidade da IC,

não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Os pacientes

internados na rede pública de saúde tiveram tempo de internação maior, eram em

média dez anos mais novos e o tabagismo era significativamente (p=0,001) mais

prevalente8.

Albanesi afirma que, no Brasil, a IC foi a terceira causa de internação por

causas clínicas no SUS de 1992 a 2002, com taxas que variaram entre 3 e 4% do

total de internações, com taxa de letalidade entre 5 e 7% das internações. O maior

número de internações por IC ocorreu na região Sudeste (39,6%), vindo a seguir o

Nordeste (25,5%), o Sul (21,1%), o Centro-Oeste (9,5%) e o Norte (4,4%), perfazendo

um total de 372.604 internações. O mesmo ocorreu em relação à porcentagem de

óbitos: 49,5% no Sudeste; 21,5% no Nordeste; 18,6% no Sul; 6,9% no Centro-Oeste;

e 3,4% no Norte, num total de 25.984 óbitos7.

A formulação de políticas de saúde depende em grande parte do conhecimento

sobre determinada patologia e também do impacto econômico que, dada sua

prevalência e os gastos necessários para seu controle e tratamento, ela impõe ao

sistema. É certo que a IC tem alta prevalência e é uma das principais causas de

internação. Conseqüentemente representa parcela considerável de custos tanto para

o sistema de saúde público quanto privado. No entanto, salvo poucos exemplos, os

estudos nacionais que tentam avaliar a dimensão do problema são escassos8,9,10.

As doenças isquêmicas do coração (DIC) são as principais causas da IC, seguidas

da cardiopatia hipertensiva e da cardiomiopatia dilatada, entre os pacientes internados

por IC em nosso meio9,10. Esses dados são comparáveis aos internacionais, como,

por exemplo, os do registro “Acute Decompensated Heart Failure National Registry

(ADHERE)”, registrados de 2002 a 2004, em 285 hospitais americanos, quando se

observou que em pacientes internados por IC a hipertensão arterial também esteve

presente em 73,9% dos casos e a doença arterial coronariana, em 57,5%11.

A doença de Chagas tem relevância na gênese da IC, porém supomos que

�


seu impacto na mortalidade por IC deva ser mais bem avaliado, levando-se em conta

as diferenças regionais de sua prevalência em pacientes com IC, o que se infere dos

números obtidos em alguns estudos: 27,9% (Goiânia, GO), 6,2% (São Paulo, SP) e

10% (Salvador, BA)12,13,14.

Os estudos epidemiológicos cujos dados são obtidos de registros dependem

fundamentalmente da abrangência e da qualidade desses. É certo que, quando

estudamos a mortalidade por IC através de dados relativos somente à internação

hospitalar na rede pública ou conveniada do SUS, estamos revelando apenas parte

do problema.

Os registros de morte, as declarações de óbito (DO), nos dão uma visão mais

ampla do objeto de nosso estudo, e são as fontes mais abrangentes para quantificar a

mortalidade. A IC foi avaliada com base nesses dados em alguns países, em estudos

que se utilizaram de metodologias distintas para a identificação da IC como causa ou

co-partícipe da morte. As diferenças ocorreram principalmente quanto ao uso apenas

da causa básica de óbito ou da IC notificada em qualquer linha do atestado, mas,

também, na seleção dos códigos relacionados à IC selecionados da Classificação

Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID),

alguns se utilizando da nona revisão (CID-9), outros da décima revisão (CID-10),

outros, ainda, de ambas as revisões, dependendo do período de abrangência do

estudo2,3,4,15,16. No Brasil, podem ser encontrados exemplos desses usos variados na

avaliação de tendências de mortalidade por doenças circulatórias, cerebrovasculares

e isquêmicas do coração17,18,19.

A tendência de mortalidade por IC na região metropolitana de Salvador, BA,

de 1979 a 1995, avaliada pela seleção dos códigos 428.0, 428.1 e 428.9 do CID-9

como causa básica de morte revelou declínio da mortalidade por IC de 1979 a 1992,

estabilizando-se a partir de então até 199520.

A seleção de causa básica de morte, que segue regras padronizadas, pode

subestimar a ocorrência de determinadas patologias, especialmente as de caráter

crônico e as que incidem em uma população de faixa etária mais avançada, na qual

�


mais de uma condição patológica pode contribuir para a morte. Este é o contexto no

qual se encontra a insuficiência cardíaca. Pode-se tomar como exemplo o fato de que

no ano de 2003, no Brasil, a proporção da ocorrência de IC como causa básica de

morte foi de 30,61% em relação ao total de suas menções nos registros de óbitos21.

Exceto por quatro estudos realizados na Espanha, Escócia, Inglaterra e Austrália, a

mortalidade por IC tem sido quantificada por sua ocorrência apenas quando tabulada

como causa básica de morte2,3,4,16.

Na Espanha, Martinez e cols., analisando a evolução temporal da mortalidade

por IC de 1977 a 1998, encontraram tendências de queda nas taxas de mortalidade

ajustadas por idade por 100.000 habitantes por ano para o total da população, apesar

das diferenças regionais relatadas, sendo que as maiores taxas referem-se aos mais

idosos da Andaluzia2.

Murdoch e cols. já haviam observado em 1998 quedas nas taxas padronizadas

de mortalidade, por idade e sexo, decorrentes de IC na população da Escócia no

período de 1979 a 1992. Foram selecionados nesse estudo, para o diagnóstico da

IC, os códigos da CID-9 428.0 (insuficiência cardíaca congestiva), 428.1 (insuficiência

ventricular esquerda), 428.9 (insuficiência cardíaca não especificada), 425.4

(miocardiopatia primária), 425.5 (miocardiopatia alcoólica) e 425.9 (miocardiopatia

secundária inespecífica). Ao analisarem a IC por meio desses códigos quando

tabulada como causa básica de morte e quando mencionada em qualquer linha da

DO, os autores concluem também que a ocorrência da IC como contribuinte para a

mortalidade total tem sido subdimensionada3.

Goldacre e cols., como já comentado, também encontraram queda nas taxas

de mortalidade por IC na região de Oxford, Inglaterra, de 1979 a 2003, utilizando para

o diagnóstico da IC apenas os códigos 428 da CID-9 e I50 da CID-10 (insuficiência

cardíaca), porém também considerando sua ocorrência quando tabulada como causa

básica de morte ou quando mencionada em qualquer linha da DO4.

Najafi e cols., estudando a mortalidade por IC na Austrália de 1997 a 2003,

seguiram essa mesma metodologia, porém ampliaram a seleção dos códigos da CID

�


para a identificação da IC como causa de morte. Do total de 907.242 mortes, a IC foi

codificada como causa básica de morte em 3,2%, e em 14,9% havia sido mencionada

na DO16. Nesse estudo, a IC foi definida como envolvida na morte mediante dez

códigos da CID-10, a maioria com referência explícita de IC no título, porém o estudo

inclui outras doenças que comumente a tem manifesta em sua apresentação clínica.

No Brasil, um único estudo de mortalidade por IC através de registros

de mortalidade, o de Latado e cols., em Salvador (BA), já citado, utilizou em sua

metodologia identificação da IC apenas quando selecionada como causa básica de

morte20.

A seleção dos códigos para a identificação da IC da CID-10 se baseou nos

critérios descritos a seguir. Foram utilizados os códigos nos quais a IC está explicitada

no título do código I50.0 (insuficiência cardíaca congestiva), I50.1 (insuficiência

ventricular esquerda), I50.9 (insuficiência cardíaca não especificada), I11.0 (doença

cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva), I13.0 (doença cardíaca

e renal hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva), I13.2 (doença cardíaca e

renal hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal) e P29.0

(insuficiência cardíaca neonatal). Foram utilizados, ainda, os códigos nos quais a IC

está contemplada na explicação do código, como é o caso de I09.9 (doença cardíaca

reumática não especificada) e I97.1 (outros distúrbios funcionais subseqüentes à cirurgia

cardíaca). Também foram incluídos os códigos I25.5 (miocardiopatia isquêmica), I31.1

(pericardite constritiva crônica), I42.0 (cardiomiopatia dilatada), I42.6 (cardiomiopatia

alcoólica), B57.0 (forma aguda da doença de Chagas, com comprometimento cardíaco)

e B57.2 (doença de Chagas crônica com comprometimento cardíaco), que podem ter

na sua evolução sinais e sintomas de IC. O estudo de Najafi na Austrália serviu de

base para a seleção dos códigos a fim de possibilitar comparações; a essa seleção,

foram acrescidos, dada a prevalência em nosso meio, os códigos referentes à doença

de Chagas e à doença cardíaca reumática16.

Apesar de terem em sua explicação a menção da IC, não foram incluídos os

códigos O29.1 (complicações cardíacas de anestesia durante a gravidez), O74.2

�


(complicações cardíacas devidas à anestesia durante o trabalho de parto e o parto)

e O75.4 (outras complicações de procedimentos ou de cirurgia obstétrica), por não

fazerem parte da seleção de Najafi e cols.16 Outros códigos que podem ter a IC em

sua evolução clínica não foram incluídos para não aumentar a imprecisão dos dados

coletados. Incluem-se aí os demais códigos do grupo I42 (miocardiopatias), o grupo

I40 (miocardites) e I01.2 (miocardite reumática aguda), para citar alguns exemplos.

2. Da classificação de doenças e da declaração de óbito

A preocupação com a formatação de uma classificação de doenças é antiga.

Acredita-se que a primeira tentativa de se efetuar uma classificação sistemática de

doenças tenha sido realizada por François Bossier de Lacroix (1706-1777) numa

publicação intitulada Nosologia Methodica.22

A classificação de doenças mais utilizada no início do século XIX era a Synopsis

Nosologiae Methodicae, uma publicação de 1785 de autoria de William Cullen (1710-

1790). Uma classificação de doenças mais adequada do que a proposta por Cullen e

que pudesse ter uma uniformidade para uso internacional foi perseguida por William

Farr (1807-1883), estatístico e médico do Escritório de Registro Geral da Inglaterra e

do País de Gales, que registrou assim suas preocupações:

“As vantagens de uma nomenclatura estatística uniforme, conquanto imperfeita,

são tão óbvias que é surpreendente que não se dê atenção à sua implementação nas

tabelas de mortalidade. Cada doença tem, em muitos casos, sido declarada por três

ou quatro termos, e cada termo tem sido aplicado para muitas doenças diferentes:

termos vagos e inconvenientes têm sido usados, ou têm-se registrado complicações

em lugar das doenças primárias. A nomenclatura é de tão grande importância nesse

setor como os pesos e medidas nas ciências físicas, e deve ser estabelecida sem

atraso.”

O Primeiro Congresso Internacional de Estatística, reunido em Bruxelas em

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1853, reconhecendo a importância e a necessidade de uma classificação uniforme das

causas de morte, solicitou a Farr e a Marc d’Espine, de Genebra, que preparassem

uma classificação a ser apresentada no congresso seguinte. O congresso de 1855,

realizado em Paris, discutiu então as duas classificações apresentadas: a de Farr,

classificando as doenças por sua localização anatômica; e a de Marc d’Espine, segundo

a natureza das doenças. O congresso adotou uma solução híbrida, concluindo por

uma lista de 139 rubricas, que, posteriormente, sofreu várias revisões (1864, 1874,

1880 e 1886), sempre tendo como base o modelo de Farr22. Essa classificação jamais

conseguiu aprovação universal, porém o princípio proposto por Farr de classificar

as doenças pela localização anatômica serviu de base para a Lista Internacional de

Causas de Morte.

Na reunião do Instituto Internacional de Estatística que sucedeu ao congresso

Internacional de Estatística, realizada em 1893 na cidade de Chicago, foi apresentado

o relatório da comissão, criada em 1891 e presidida por Jacques Bertillon (1851-

1922), designada para elaborar uma classificação de causas de morte. A classificação

preparada pelo comitê foi baseada na classificação de morte usada pela cidade de Paris

– na realidade, uma síntese das classificações inglesa, alemã e suíça. A classificação,

chamada a princípio de Classificação de Causas de Morte de Bertillon, seguia o critério

adotado por Farr de distinguir entre as doenças generalizadas e as localizadas em

determinado órgão ou região anatômica. Essa classificação foi aprovada e passou a

ser adotada por vários países. Em 1898, a Associação Americana de Saúde Pública

recomendou a adoção da classificação de Bertillon no Canadá, México e Estados

Unidos, e sugeriu que a mesma fosse revisada a cada dez anos.

A Primeira Conferência Internacional de Revisão da Classificação de Bertillon,

ou Classificação Internacional de Causas de Morte, foi realizada em Paris, em 1900,

e reuniu representantes de 26 países. A Organização de Higiene da Liga das Nações,

também interessada em estatísticas na área da saúde, nomeou uma comissão de

peritos estatísticos para estudarem a classificação de doenças e de causas de morte.

As propostas para a quarta revisão (1929) e para a quinta revisão (1938) da

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Lista Internacional das Causas de Morte já foram formuladas e apresentadas por

uma comissão mista na qual tinham assento, em igualdade numérica, representantes

do Instituto Internacional de Estatística e da Organização de Higiene da Liga das

Nações.

A Quinta Conferência Internacional para a Revisão da Lista Internacional das

Causas de Morte, realizada em Paris em 1938, atualizou as listas segundo o progresso

científico, especialmente no tocante ao capítulo das doenças infecciosas e parasitárias,

além de efetuar alterações nos capítulos de afecções puerperais e acidentes, incluindo

também uma lista de causas de natimortalidade. Essa conferência abordou ainda

temas de grande relevância, como a compilação de listas internacionais de doenças

que estabelecessem correspondência com as listas internacionais de causas de morte

e o tratamento estatístico das causas conjuntas de morte, com vistas a unificar os

métodos de seleção da causa principal de morte a ser tabulada nos casos em que

duas ou mais causas são mencionadas no atestado de óbito22.

As primeiras classificações de doenças estavam relacionadas quase que

exclusivamente com as estatísticas de causas de morte. Farr reconheceu que era

desejável que o mesmo sistema de nomenclatura para doenças, embora não fatais, fosse

adotado e apresentou em seu relatório ao Segundo Congresso Estatístico Internacional

uma lista geral de doenças que afetavam a saúde, além das doenças ditas fatais. No

Quarto Congresso Estatístico Internacional, de 1860, foi recomendada a adoção da

classificação de doenças de Farr para tabulação, também, da morbidade hospitalar.

Tanto na Primeira Conferência Internacional para a Revisão da Lista

Internacional das Causas de Morte, realizada em 1900, quanto na segunda, de 1909,

já havia sido adotada uma classificação paralela de doenças para uso em estatísticas

de doença; já a quarta conferência adotou uma classificação de doenças que diferiu

da Lista Internacional de Causas de Morte apenas pela adição de subdivisões. Essas

classificações internacionais de doenças não foram universalmente aceitas, dado que

eram o resultado somente de uma expansão limitada da lista de causa básica de

morte. Na ausência de um consenso, muitos países prepararam suas próprias listas

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para utilizá-las nas estatísticas de doenças.

Nos anos seguintes, Canadá, Reino Unido e Estados Unidos prepararam

suas próprias listas de classificações de doenças para a tabulação de estatísticas de

morbidade; essas listas seguiam a ordem geral das doenças da Lista Internacional

de Causas de Morte e foram amplamente utilizadas por vários hospitais, seguros

hospitalares e planos de assistência médica.

A classificação de doenças e lesões estava bastante ligada à classificação

de causas de morte, e um número crescente de organizações estatísticas já usava

registros médicos envolvendo tanto a doença quanto a morte. Uma lista única

facilitaria as operações de codificação, fornecendo, também, uma base comum para a

comparação de estatísticas de morbidade e mortalidade. A partir da Quinta Conferência

Internacional, seguindo a tendência do pensamento com relação às listas estatísticas

de morbidade e mortalidade, foi criado, em 1945, o Comitê Norte-Americano de Causas

Conjuntas de Morte, que entendeu que, para a utilização correta tanto das estatísticas

de morbidade quanto das de mortalidade, a classificação de doenças, para ambos os

propósitos, deveria ser comparável e, se possível, compor uma lista única22.

A Conferência Internacional de Saúde, realizada em Nova York em 1946, entregou

à Comissão Interina da Organização Mundial de Saúde (OMS) a responsabilidade de

assumir o trabalho preparatório para a próxima revisão decenal das Listas de Causas

de Morte e para o estabelecimento da Lista Internacional de Causas de Morbidade.

Para tal, um comitê de peritos reviu e revisou a classificação que havia sido preparada

pelo Comitê Norte-Americano de Causas Conjuntas de Morte, e o resultado desse

trabalho foi o documento intitulado Classificação Internacional de Doenças, Lesões e

Causas de Morte.

A Conferência Internacional para a Sexta Revisão das Listas Internacionais, de

1948, adotou a classificação proposta pelo comitê de peritos. A conferência aprovou

ainda o Modelo Internacional de Atestado Médico da Causa de Morte, aceitou a causa

básica de morte como a causa principal a ser tabulada e fixou as regras, pela primeira

vez, para a seleção da “causa básica de morte”. A conferência recomendou ainda que

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fossem estabelecidos comitês nacionais de estatísticas vitais e de saúde, dentro de

um programa de cooperação internacional para o estudo de problemas estatísticos

de importância em saúde pública, e que os resultados de suas investigações fossem

colocados à disposição da OMS.

A Primeira Assembléia Mundial de Saúde, ocorrida em 1948, endossou o

relatório da sexta conferência. O manual de Classificação Internacional de Doenças,

Lesões e Causas de Morte compreendia a classificação internacional, o modelo de

atestado médico da causa de morte, as regras de classificação e as listas especiais

para tabulação.

A Conferência Internacional para a Sétima Revisão da Classificação

Internacional de Doenças foi realizada em Paris, em 1955, e já teve como entidade

organizadora a OMS. Essa revisão se restringiu, apenas, a alterações e emendas,

e a oitava conferência, ocorrida em Genebra em 1965, manteve inalterada a

estrutura básica da classificação. Nesse período, o uso da classificação internacional

aumentou rapidamente, recebendo adaptações em alguns países, de acordo com as

peculiaridades locais.

A Conferência Internacional para a Nona Revisão da Classificação Internacional

de Doenças, convocada pela OMS em Genebra, em 1975, manteve a estrutura

básica da classificação internacional, porém com maior detalhamento no nível de

subcategorias de quatro dígitos e com algumas subdivisões opcionais de cinco

dígitos. Incluiu, ainda, um método alternativo opcional de classificação dos termos

diagnósticos, contendo informações tanto sobre a doença generalizada e subjacente

quanto sobre a manifestação dessa num determinado órgão. Esse sistema foi mantido

pela décima revisão22.

A conferência introduziu pela primeira vez regras para a seleção de uma

única causa para a tabulação de morbidade; além disso, orientou os países para

que buscassem melhores soluções para a codificação e análise de causas múltiplas.

Foram ampliadas as definições e recomendações para as estatísticas da mortalidade

perinatal e recomendou-se um atestado de causas de morte perinatal. Produziu-se,

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ainda, uma nova lista básica de tabulação, que teve como característica privilegiar o

caráter estrutural das doenças em detrimento do caráter funcional.

A Décima Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças,

que deveria ocorrer em 1985, foi adiada pela OMS até 1989, para que, entre outras

coisas, pudesse haver tempo suficiente para uma melhor avaliação da classificação

estabelecida pela nona conferência. O relatório da Décima Revisão da Classificação

Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) foi aprovado

pela Quadragésima Terceira Assembléia Mundial de Saúde. Os trabalhos se iniciaram

em 1983, mediante reuniões periódicas dos diretores dos centros colaboradores da

OMS para a classificação de doenças, que são nove atualmente, com a participação

do Brasil, através da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

A principal inovação nas propostas para a décima revisão foi o uso de um

esquema alfanumérico que consistiu de uma letra seguida de três números, o que,

além de possibilitar ampliações futuras sem que seja necessário alterar o atual

ordenamento, mais do que dobrou o tamanho do conjunto dos códigos dessa revisão

quando comparada com a nona revisão. Além de outras mudanças, foram incluídos

também, no modelo de estrutura da CID, ao final de alguns capítulos, categorias para

transtornos conseqüentes a procedimentos.

A conferência para a décima revisão também recomendou que as novas regras

para a seleção de causa básica de morte, em conseqüência da revisão das regras

vigentes na nona revisão, passassem a vigorar. Além disso, considerando-se que

um número crescente de afecções estava sendo declarado em alguns países, foi

recomendada a inclusão, onde houvesse necessidade, de uma linha adicional (d) na

Parte I do atestado médico de causa de morte, o que foi adotado no Brasil.

A conferência discutiu o uso da metodologia de causas múltiplas de morte para

a codificação e a análise das causas de morte, porém não recomendou a inclusão

na décima revisão de qualquer regra ou método de análise a serem seguidos, e sim

estimulou os pesquisadores a continuarem trabalhando com essa metodologia e a

levarem suas análises para avaliação na conferência de revisão seguinte.

��


A “causa básica de morte” foi designada como a causa de morte para tabulação

primária pela primeira vez na sexta conferência. A causa básica de morte é definida

como: “(a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que

conduziram diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência

que produziram a lesão fatal”.

Quando só uma causa é registrada, esta causa é a que será tabulada como

causa básica de morte. Quando mais de uma causa é registrada, recomenda-se

que para a seleção da causa básica se determine a causa antecedente originária na

linha mais inferior utilizada na Parte I do atestado pela aplicação do Princípio Geral

ou das regras de seleção 1, 2 e 3. O Princípio Geral especifica que quando mais

de uma afecção for registrada no atestado, a que estiver registrada na última linha

preenchida somente deverá ser selecionada se tiver dado origem a todas as outras

afecções registradas acima dela. Quando não se aplica o Princípio Geral, lança-se

das regras de seleção. A Regra 1 determina que se existir uma seqüência informada

que termine na afecção que aparece primeiro no atestado, deve ser selecionada a

causa originária dessa seqüência, e se existir mais de uma seqüência terminando na

afecção mencionada primeiro, deve ser selecionada a causa originária da seqüência

citada primeiro. A Regra 2 estabelece que se não houver seqüência informada que

termine na afecção mencionada em primeiro lugar no atestado, que seja selecionada

essa afecção que aparece primeiro. A Regra 3 determina que quando a afecção

selecionada pelo Principio Geral ou pelas Regras 1 e 2 for uma conseqüência direta

de outra afecção informada na Parte I ou II do atestado, esta deve ser selecionada

como primária22.

A afecção registrada na linha mais inferior da Parte I do atestado deve ser

a causa básica de morte para tabulação, entretanto os procedimentos de descritos

acima podem determinar a seleção de outra afecção como causa básica de morte.

Sempre que a causa selecionada, utilizando-se o Princípio Geral ou as Regras

de seleção, não for “a afecção mais útil e informativa para a tabulação” são utilizadas

a “regras de modificação”. As regras de modificação vão de A a F e servem para

��


auxiliar o codificador a re-selecionar um código mais apropriado para causa básica.

Portanto, desta forma, a causa básica de morte para tabulação pode não ter sido

registrada no atestado, mas sim selecionada seguindo as “regras de modificação”.

Desse modo, a causa básica foi constituída com o objetivo de apontar as condições

que iniciaram o processo de doença que culminou na morte, o que a caracterizou

como um instrumento para o planejamento de ações preventivas.

As causas de morte são preenchidas na DO pelo médico e, posteriormente,

recebem um código segundo a CID-10. As áreas referentes aos códigos não devem ser

preenchidas pelo médico, mas por técnicos do setor de processamento de dados, mais

especificamente pelos codificadores. Esse processo pode não refletir com precisão o

diagnóstico que o médico que atestou o óbito teve a intenção de registrar. Além disso,

há recomendações no sentido de não se incluírem no preenchimento da DO sintomas

e causas terminais, como insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória23.

3. Objetivos

Analisar a mortalidade por IC como causa básica de morte, definida pelas

regras da Organização Mundial de Saúde (OMS), e também quando notificada em

qualquer linha da DO.

Os outros objetivos foram analisar e comparar as taxas de mortalidade por IC,

por sexo e faixas etárias, nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do

Sul, e analisar a ocorrência da IC, de acordo com a CID-10, quando essa for o título

do código, estiver explicitada na denominação do código, quando estiver presente

na descrição do código, ou, ainda, quando envolver condições que podem ter na sua

evolução clínica sinais e sintomas de IC. Além desses objetivos, também foi estudada

a associação entre a IC e outras condições mencionadas na DO ou selecionadas

como causa básica de morte.

��


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Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte de Óbito em Três Estados Brasileiros, de 1999 a 2004

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte de Óbito em Três Estados Brasileiros, de

1999 a 2004

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MORTALIDADE pOR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMO CAUSA BáSICA

OU CONTRIBUINTE DE ÓBITO EM TRÊS ESTADOS BRASILEIROS, DE

1999 A 2004

Resumo

Fundamentos:NoBrasilaimportânciadainsuficiênciacardíaca(IC)temsidoavaliada

parcialmentepelasinformaçõesdasautorizaçõesdeinternaçãohospitalar(AIH).

Objetivo:AvaliaramortalidadeporICsegundoasdeclaraçõesdeóbito(DO),porsexo

eidade,nosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSãoPaulo(SP)edoRioGrandedoSul

(RS),entre1999e2004.

Métodos:AmortalidadeporICfoianalisada,quandocodificadacomocausabásicade

morte(ICcb)equandomencionadaemqualquer linha(ICm)daDO(códigosI50.0,

I50.1,I50.9daCID-10).

Resultados:Houvetendênciadequedadastaxasdemortalidade(TxM)nostrêsEstados,

excetonospacientes≥80anos.AsTxMtêmordensdecrescentesnoRJ,SPeRS,naqueles

abaixode50anos.Nosmaisidosos,asTxMdoRJforamsuperadas,emordemcrescente,

emSPenoRS.AsTxMporICaumentaramcomoavançardaidade,maisentreasmulheres.

Antesdos70anos,asTxMentreoshomensforammarcadamentemaiorese,apartirde

então,adiferençadiminuiu,tornando-sesemelhanteàdasmulherescom≥80anos.A

razãoentreasTxM,segundoosexo,tendemaconvergircomoavançardaidade.Arazão

globalICm/ICcbvariouentre3,0e3,7nostrêsEstados.

Conclusões:OcorreramquedasnasmortalidadesporICnostrêsEstados.Amortalidade

porICnoERJfoimaiorapenasnosmaisjovens.AmortalidadeporICfoisubestimada

quandoconsideradaapenascomocausabásica.

Palavras-chave: Mortalidade,Insuficiênciacardíaca,Atestadodeóbito,Causabásica

demorte,Causasmúltiplasdemorte

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MORTALITy DUE TO HEART FAILURE AS A BASIC OR CONTRIBUTORy

CAuSE OF DEATH IN THREE BRAzILIAN STATES BETWEEN 1999 AND 2004

Abstract

Background: Theimportanceof heartfailurehasbeenpartiallyevaluatedinBrazilfrom

informationrecordedinHospitalAdmissionAuthorizations.

Objective:Toevaluateheartfailure(HF)mortalityfromdeathcertificatesbyageand

genderfrom1999to2004inthreeBrazilianStates:RiodeJaneiro(RJ),SãoPaulo(SP)

andRioGrandedoSul(RS).

Methods:HFmortalityrates(MR)wereanalyzed,whencodedastheunderlyingcause

ofdeath(ICcb)andwhenmentionedonanylineinthedeathcertificates(ICm)(ICD-10

codesI50.0,I50.1andI50.9.

Results:Therewasadowntrend in themortalityrates inall threeStatesexcept for

patients80yearsoldormore,andindecreasingorderamongpatientsunder50years

oldinRJ,SPandRS.Amongtheelderly,themortalityrateinRJwasexceededinrising

orderinSPandRS,risingwithageandmoreamongwomen.Malemortalityrateswere

appreciablyhigheratlessthan70yearsofage,afterwhichthedifferencedecreased,

becomingsimilartowomenat≥80yearsold,withmale/femalemortalityratestending

toconvergewithage.TheglobalICm/ICcbratiovariedbetween3.0and3.7inthese

threeStates.

Conclusions:TheHFmortalityratesdeclinedinallthreeStates,beinghigherinRJonly

amongyoungerpatients,withHFmortalitybeingunderestimatedwhenconsidered

onlyasunderlyingcauseofdeath.

Keywords: Mortality,Heart failure,Death certificate,Underlying cause ofdeath,

Multiplecausesofdeath

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Introdução

Ainsuficiênciacardíaca(IC)éaterceiracausademortecardiovascularnos

paísesdesenvolvidosetambémumaimportantecausademorbidadeehospitalização.

Tem alta prevalência e incidência crescente com o avançar da idade sendo, na

Espanha,aprimeiracausadeinternaçãodepacientescommaisde65anos,oque

representa5%dototaldeinternaçõesnessafaixaetária1.Nesseestudonoqualfoi

analisadaatendênciadamortalidadeporICnaEspanha,de1977-1998,a ICfoi

responsável por 4%-8% damortalidade total e por 12%-20% damortalidade

cardiovascular, tanto emhomens quanto emmulheres, dependendo da região,

afetandoprincipalmenteosgruposdeidademaisavançada.

Apesar de recentemente ter sidodescrita comouma epidemia2, observa-se

tendênciadequedadamortalidadeaolongodotempo,oquetemsidoatribuídoao

impactoprovocadoporintervençõesterapêuticasmaiseficazes3.

Analisando a mortalidade por IC entre 1979-2003, comparada com a

mortalidade por infarto agudo domiocárdio (IAM) na população deOxford

(Inglaterra),Goldacreetal.encontraramtaxasdequedamuitosimilaresemambas,

eemambosossexos4.

Apesardaquedadastaxasdemortalidadeemambosossexos,aICpermanece

apresentandoaltaletalidade,jáqueentreospacientesemquefoidiagnosticadana

últimadécadado séculoXX, amortalidade alcançou 50%nos cinco anos que se

sucederamaodiagnóstico5.

OestudodaepidemiologiadaICnoBrasil,namaioriadasvezes,dá-sepormeio

da análisededados referentes às autorizaçõesde internaçãohospitalar (AIH)do

SistemaÚnicodeSaúde(SUS).OSUSéresponsável,segundoAlbanesi6,por75%das

internaçõeshospitalaresnopaís, sendooSistemade InformaçõesHospitalaresdo

SUS(SIH/SUS)oprovedordobancodedadosmaisabrangentedisponívelnopaís.

Osistemaprivado,desaúdesuplementar,aindanãoofereceregistroabertosobresuas

internações.Por isso, temosumaidéiaapenasparcialdouniversode informações

��


concernentesàsinternaçõesporIC,sualetalidadeeimpactoeconômico.

NoBrasil,aICfoiaterceiracausadehospitalizaçãoporcausasclínicas,pelo

SUS/MSde1992a2002,comtaxasdeinternação,emrelaçãoaototal,quevariaram

entre3%e4%,comletalidadeem5%a7%dasinternações6.

Os registros oficiais de óbitos são a fonte de dadosmais abrangente,

constituindo-senamelhorinformaçãodisponívelparaquantificarmortalidade.A

ICfoiassimavaliadaemalgunspaíses,emestudosqueempregarammetodologias

distintasparasuaidentificaçãocomocausadamorte.Discrepânciasnascomparações

regionaispodemocorrer:ousea ICéclassificadaapenascomocausabásicade

óbito,quandoassimcodificadasegundoasregrasdecodificaçãoda10arevisãoda

ClassificaçãoInternacionaldeDoençaseProblemasRelacionadosàSaúde(CID-

10/OMS), ou se a IC é considerada como causa contribuinte de óbito quando

registradaemqualquerlinhadaDO1,3,4,7.Outrafontededivergênciaséavariação

naseleçãodecódigosdaCID-10associadoscomaIC,jáquealémdoscódigosI50,

combinados a um quarto dígito variável, há ainda outros que compreendem

condiçõesespecíficasnasquaisaICestáenvolvida.

NoBrasil,exemplossimilarespodemserencontradosnaavaliaçãodetendência

demortalidade por doenças circulatórias, cerebrovasculares e isquêmicas do

coração8-10.AtendênciadamortalidadeporICnaregiãometropolitanadeSalvador

(BA),de1979a1995,avaliadaatravésdosatestadosdeóbito,comaICidentificada

apenascomocausabásicademorte,comoscódigos428.0,428.1e428.9daCID-9,

reveloudeclíniodamortalidadede1979a1992,estabilizando-sedaíaté199511.

Aseleçãodecausabásicademorte,apesardeseguir regraspadronizadas,

podesubestimaraocorrênciadedeterminadasdoenças,especialmenteasdecaráter

crônicoeasqueincidememumapopulaçãodefaixaetáriamaisavançadanaqual

maisdeumacondiçãopatológicapodetercontribuídoparaamorte.Istoocorre

porque as regrasde codificaçãode causabásica costumamprivilegiar as faixas

mais precoces. Exceto por quatro estudos, na Espanha1, Escócia3, Inglaterra4 e

Austrália7,amortalidadeporICtemsidoquantificadaporsuaocorrênciaapenas

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quando tabulada como causa básica demorte.No Brasil, umúnico estudo de

mortalidadeporICatravésderegistrosdemortalidade,jácitado11,considerasua

ocorrênciaapenasquandoselecionadacomocausabásicademorte.

Para compreendermelhor o impacto da IC namortalidade em estados

brasileirosselecionadospelaqualidadedeinformação,decidiu-seavaliá-lo,neste

estudo,nãoapenasconsiderandoaICquandoselecionadacomocausabásicade

óbito,mastambémpelasmençõesàsuapresença,registradasemqualquerlinha

dosatestadosdeóbito.

Objetivos

1.AnalisarecompararastaxasdemortalidadeporICporsexoefaixasetárias,nos

estadosdoRiode Janeiro, de SãoPaulo e doRioGrandedo Sul, noperíodo

compreendidoentreosanosde1999e2004.

2.Analisarecompararo impactodaICnamortalidade,comocausabásicaecomo

contribuinte,portersidocitadaemqualquerlinhadosatestadosdeóbito.

Metodologia

Osdados sobre os óbitos foram obtidos no Sistemade Informações sobre

Mortalidade(SIM)doMinistériodaSaúde12.

OsdadossobreaspopulaçõesforamobtidosnoInstitutoBrasileirodeGeografia

eEstatística(IBGE),distribuídosporsexoefaixasetárias13.Asfaixasetáriascorrespondem

aosintervalos(emanos):abaixode40anos,50a59,60a69,70a79e80anosouacima.

ForamutilizadososdadosreferentesaosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSão

Paulo (SP) edoRioGrandedoSul (RS).Estes foramselecionadosporque têmdas

proporçõesmaiselevadasdeidososentreosestadosdoBrasil,sendooenvelhecimento

associadocomoaumentodaocorrênciadeIC.OsestadosdeSãoPauloedoRioGrande

doSulapresentamqualidadesatisfatóriadepreenchimentodosatestadosdeóbito,pelo

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menosporapresentarembaixospercentuaisdemortalidadeproporcionalporcausas

mal-definidasepelomaiornúmerodeafecçõesregistradasporatestado14.Alémdisso,

possibilitarácomplementarinformaçõesjáobtidassobremortalidadecardiovascular

emoutrosestudos15.AescolhadoestadodoRiodeJaneiroestá,ainda,relacionadacom

objetivosparticularesdesteestudo.

Aescolhadosanosde1999a2004sejustificaporcorresponderaoperíodomais

recente, cujosdados estãodisponíveis, homogeneizadopelautilizaçãodaCID-10.

Acodificaçãodasinformaçõesprestadaspelosassistentesaosóbitosfoifeitade

acordo coma 10a revisãodaClassificaçãoEstatística InternacionaldeDoenças e

ProblemasRelacionadosàSaúdedaOrganizaçãoMundialdeSaúde(CID-10)16.

Nopresente estudo, a IC foidefinida comocausapartícipedamortequando

mencionadaemqualquerdaslinhasdoregistrodeóbito(a,b,c,douii)ecomocausa

básicadeóbito,segundoasregrasdaCID-10.Assim,foramcriadosdoisgrupos:

a. ICcb: somentequandoaICfoicodificadacomocausabásicademortedeacordo

comasregrasedisposiçõesparacodificaçãodemortalidadeemorbidadeconstantes

domanualdeinstruçõesdoCID-10,correspondendoaoscódigosI50.0(Insuficiência

CardíacaCongestiva),I50.1(InsuficiênciaVentricularEsquerda)eI50.9(Insuficiência

Cardíacanão-Especificada);

b. ICm:quecompreendeICcbeaindaosóbitosemqueI50correspondeaostrês

caracteres iniciaisdocódigoutilizadoparaclassificaradeclaraçãodomédico-

assistente emqualquer linhado atestado,mesmoque a IC não tenha sido

selecionadacomocausabásica

Amortalidadeproporcionaldecadaumdosgruposdefinidosacimafoiestimada

porEstado,acadaanodoperíodoestudado.

Astaxasdemortalidadepadronizadasporidade,por100milhabitantes,foram

estimadas,utilizandocomopadrãoapopulação“européia”17edispostasemgráficos.

ForamestimadastaxasespecíficasdemortalidadeporIC,porEstadoeporano.

ForamcalculadasasrazõesentreosóbitosporICentreosdoisgrupos,eestimadas

asrazõesdemortalidadeporICentreambosossexos.

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ForamutilizadososprogramasExceleStataversão8.218.

Resultados

Nosbancosdeóbitos,doperíodode1999a2004,constavam2.538.778atestados,

sendo689.383doRiodeJaneiro,1.433.744deSãoPauloe415.651doRioGrandedoSul.

AstaxasdemortalidadepadronizadasporICmeICcbnosEstados,porsexoeano

sãoapresentadasnasTabelas1,2e3.Observa-sequeasmaiorestaxasdemortalidadepor

ICmocorreram,noperíododeummodogeral,emambosossexos,noRS(Tabela1),

seguidodeSP(Tabela2)eRJ(Tabela2)equeapresentaramtendênciasdequedanosanos

de1999a2004.EmrelaçãoàICcb,observam-serelaçõessemelhantesentreosEstados,

porémcomdiferençasmaisdiscretas.

As taxas específicas demortalidade, por grupo etário e sexo, por ICm são

apresentadasnasFiguras1Aa1F.Estaspermitemobservartendênciasdequedaem

quasetodasasfaixasetárias,aolongodosseisanosestudados,excetonade≥80anos,

comtaxasestáveisnoperíodo,emtodososEstados.Atendênciadequedanamortalidade

parece ter sidomaismarcantenogrupoabaixode 40 anosnos trêsEstados.Esse

comportamentoéobservadoemtodososEstadoseemambosossexos.AstaxasdoRJ,

emhomensemulheres,sãomaioresdoqueemSP,queporsuaveztevetaxasmaiores

doqueasdoRSnafaixaetáriadosmaisjovens.Istoaindapodeserobservadonafaixa

de40a49anos.AstaxasdostrêsEstadosseaproximaram,emambosossexos,dos50

aos59anos,porquasetodooperíodoenofinalnafaixade60a69anos.Apartirdos70

anos,astaxasdoRJsãosuperadasporSPeRS,sendoqueasmaiorestaxaspassarama

serasdoRS.Porfim,nosmaisidosos,asdiferençasentrehomensemulherespraticamente

desaparecememcadaEstado.

OcomportamentodastaxasespecíficasdemortalidadeporICapenascomocausa

básica(ICcb),porfaixaetáriaesexo,podeservistonasFiguras2Aa2F.Verifica-seamesma

tendênciadequedaemquasetodasasfaixasetárias,emambosossexosenostrêsEstados,

observadacomaICm.Apenasnafaixade80anosouacima,atendênciadequedanoinício

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Tabela 1 Óbitos e taxas de mortalidade padronizadas* (por 100 mil habitantes) por insuficiência cardíaca nos grupos ICm (menção de ICm em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) no estado do Rio Grande do Sul, no período 1999 – 2004. Óbitos Taxas de mortalidade padronizadasCausa ICcb ICm ICcb ICmSexo Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens MulheresAno1999 1148 1322 3452 3813 47,3 38,1 140,2 109,42000 1018 1246 3862 4497 37,5 30,6 139,6 110,82001 920 1242 3646 4304 33,9 30,2 131,2 104,92002 918 1272 3557 4283 33,7 30,6 128,4 103,52003 860 1170 3399 4097 31,5 27,9 122,1 97,92004 846 1141 3477 4296 30,9 27,0 124,2 102,1*Métododireto–padrão:população“européia”

Tabela 2 Óbitos e taxas de mortalidade padronizadas* (por 100 mil habitantes) por insuficiência cardíaca nos grupos ICm (menção de ICm em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) no estado de São Paulo, no período 1999 – 2004. Óbitos Taxas de mortalidade padronizadasCausa ICcb ICm ICcb ICmSexo Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens MulheresAno 1999 3148 3931 10935 12515 41,4 39,2 138,3 123,12000 2920 3495 11243 12553 32,9 28,8 123,1 102,62001 2627 3290 10576 11756 29,2 26,7 114,6 94,72002 2488 3069 10235 11530 27,4 24,6 110,3 91,92003 2490 3190 10539 11591 27,3 25,4 112,4 91,42004 2582 3180 10904 12078 28,0 24,9 115,6 94,2*Métododireto–padrão:população“européia”

Tabela 3 Óbitos e taxas de mortalidade padronizadas* (por 100 mil habitantes) por insuficiência cardíaca nos grupos ICm (menção de ICm em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) no estado do Rio de Janeiro, no período 1999 – 2004. Óbitos Taxas de mortalidade padronizadaCausa ICcb ICm ICcb ICmSexo Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens MulheresAno1999 1387 1585 3940 4189 40,5 31,9 112,7 83,62000 1247 1370 3981 4228 31,1 23,0 97,9 70,92001 1204 1467 3887 4285 29,7 24,4 94,8 70,92002 1326 1454 3987 4372 32,9 23,9 96,5 71,42003 1218 1322 3892 4159 29,7 21,5 94,0 67,72004 1282 1310 4124 4307 31,1 21,1 98,9 69,4*Métododireto–padrão:população“européia”

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1A:Faixaetáriaabaixode40anos

1B:Faixaetáriade40a49anos

1C:Faixaetáriade50a59anos

Figuras 1A a 1CMortalidade(por100mil)porinsuficiênciacardíaca(mencionadaemqualquerlinhadaDOoucodificadacomocausabásica)emhomens(H)emulheres(M)nosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSãoPaulo(SP)edoRioGrandedoSul(RS),segundofaixasetárias,noperíodo1999–2004.

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Figuras 1D a 1FMortalidade(por100mil)porinsuficiênciacardíaca(mencionadaemqualquerlinhadaDOoucodificadacomocausabásica)emhomens(H)emulheres(M)nosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSãoPaulo(SP)edoRioGrandedoSul(RS),segundofaixasetárias,noperíodo1999–2004.

1D:Faixaetáriade60a69anos

1E:Faixaetáriade70a79anos

1F:Faixaetáriade80anosouacima

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Figuras 2A a 2CMortalidade(por100mil)porinsuficiênciacardíaca(apenasquandocodificadacomocausabásica)emhomens(H)emulheres(M)nosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSãoPaulo(SP)edoRioGrandedoSul(RS),segundofaixasetárias,noperíodo1999–2004.



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2F:Faixaetáriade80ouacima


Figuras 2D a 2FMortalidade(por100mil)porinsuficiênciacardíaca(apenasquandocodificadacomocausabásica)emhomens(H)emulheres(M)nosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),deSãoPaulo(SP)edoRioGrandedoSul(RS),segundofaixasetárias,noperíodo1999–2004.

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doperíodonãopareceseconfirmaratéofinal.AsmaiorestaxasentreostrêsEstados

sãoencontradasnoRJ,tantoentrehomensquantoentreasmulheresatéafaixaetária

de50a59anos,comdiferençasmaispronunciadasnospacientesabaixode40anos.Na

faixade60a69anos,omesmosóacontececomoshomens.Nafaixade70a79anos,

astaxasdemortalidadeseassemelharammaisentreoshomensnostrêsEstados,pelo

menosnofinaldoperíodo,masasmulheresdoRJ jápassaramaapresentar taxas

menoresdoqueasdemais.Nafaixaetáriade80anosouacima,asmaiorestaxaspassaram

aocorrernoRS,seguidaspelasdeSPeporfimpelasdoRJ.Nessesmaisidosos,pode-

seobservarqueastaxasdosexofemininoforamsuperioresasdomasculinonoRSe

emSP,masnãonoRJ.

RazõesentreastaxasdemortalidadedehomensemulheresporIcmouporICcb

podemservistasnaTabela4.Deummodogeralnãoparecemterocorridovariações

relevantesnasrazõeshomens/mulheresentreosEstados.Entretanto,épossívelverificar

queessasrazõesforammaioresatéofinaldaquintadécadadevidacomaICcbdoque

comaICmnoRJenoRS,masnãoemSP.Emquasetodasasfaixasetárias,astaxasde

mortalidadedoshomensforammaioresdoqueasdasmulheres,masnosmaisidosos

asrazõeshomens/mulherestenderamàunidade.

ATabela5apresentaospercentuaisanuaisdemortalidadeproporcionalporICm

eICcbnostrêsEstados.Apesardealgumasflutuações,amortalidadeproporcional

porICmmanteve-seestávelduranteoperíodonostrêsEstados;porémamortalidade

proporcionalporICcbapresentounítidastendênciasdedeclínioemSPenoRSede

formamaisdiscretanoRJ.ORSapresentouospercentuaismaiselevadoseoRJos

maisbaixosemambososgrupos,ICmeICcb.

NaTabela6podemservistasasrazõesentreosóbitosemcujosatestadosaIC

eramencionadaoucodificadacomocausabásica(ICm)eaquelesemquesomentefoi

dadacomocausabásica(ICcb).PeloqueseobservounaTabela5,eradeseesperar

queatendênciadessasrazõesfossedeelevaçãoaolongodoperíodo.Essasrazões

foramdiscretamentemaioresemSPdoquenoRS,jáasdoRJforammarcadamente

maisbaixasdoquenosdoisprimeiros.

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Tabela 4 Razões entre as taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca de homens/mulheres, por faixa etária, segundo os grupos ICm (menção de IC em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e do Rio Grande do Sul, no período 1999 – 2004.Estados RiodeJaneiro SãoPaulo RioGrandedoSulFaixaetária(anos) ICm ICcb ICm ICcb ICm ICcb<40anos 1,3 1,6 1,3 1,3 1,4 1,940a49 1,7 1,8 1,7 1,7 1,6 1,950a59 1,6 1,8 1,5 1,4 1,6 1,760a69 1,6 1,6 1,4 1,4 1,6 1,670a79 1,4 1,4 1,3 1,2 1,4 1,3≥80anos 1,1 1,1 1,0 0,9 1,0 0,9

Tabela 5 Percentuais de óbitos por insuficiência cardíaca nos grupos ICm (menção de IC em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb (IC apenas quando codificada como causa básica) nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e do Rio Grande do Sul, no período 1999 – 2004.Estados/Ano RiodeJaneiro SãoPaulo RioGrandedoSul ICm ICcb ICm ICcb ICm ICcb1999 7,07 2,63 9,83 3,00 10,71 3,672000 7,32 2,37 9,89 2,69 12,16 3,332001 7,13 2,37 9,40 2,51 11,51 3,172002 7,06 2,39 9,10 2,34 11,18 3,162003 6,85 2,20 9,16 2,37 10,51 2,882004 7,12 2,22 9,36 2,36 10,61 2,751999-2004 7,09 2,36 9,46 2,54 11,10 3,15

Tabela 6 Óbitos por ICcb (Insuficiência Cardíaca codificada como causa básica) e razões entre ICm (menção de Insuficiência Cardíaca em qualquer linha da declaração de óbito ou quando codificada como causa básica) e ICcb nos estados do Rio de Janeiro, de São Paulo e do Rio Grande do Sul, no período 1999 – 2004.Estados/Ano RiodeJaneiro SãoPaulo RioGrandedoSul ICcb ICm/ICcb ICcb ICm/ICcb ICcb ICm/ICcb1999 2986 2,69 7093 3,28 2470 2,922000 2631 3,09 6422 3,68 2264 3,652001 2692 3,02 5924 3,74 2162 3,642002 2797 2,95 5560 3,89 2193 3,542003 2555 3,12 5685 3,87 2030 3,652004 2607 3,21 5765 3,96 1988 3,861999-2004 16268 3,00 36449 3,72 13107 3,52

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Discussão

Os resultados deste estudo, em que pese o curto período de observação,

revelamtendênciasdequedadamortalidadepor IC,sejacomocausabásicaou

contribuinte, nos estadosdoRJ, SP eRS (Tabelas 1, 2 e 3; Figuras 1 e 2). Esses

achados têm correspondência com alguns outros da literatura, que analisaram

registrosdeóbitostantonoexterior1,3,4,7quantonoBrasil11.Váriosfatorespodem

estarcontribuindoparatalfenômeno.Nosúltimosanos,osavançosnotratamento

dahipertensãoarterial,dadoençaateroscleróticacoronarianaeousomaisfreqüente

defármacosquereduzema letalidadeporIC,comoos inibidoresdaenzimade

conversãodaangiotensinaeosbetabloqueadores,sãoalgunsdosfatoresquepodem

tercontribuídoparaessesresultados19.

Aindamais,nestesúltimosanos,temsidorelatadanaliteraturainternacionala

quedaprogressivademortalidadepordoençascardiovasculares5,19-21.Distoháexemplos

noBrasil,comdemonstraçõesdetendênciasdequedanamortalidade,porémcom

particularidadesregionais8,9,15.Outrahipóteseparaexplicaressecomportamentoéa

dequeopreenchimentodosatestadosdeóbitopriorizamcadavezmaisdiagnósticos

maisespecíficosdoqueainsuficiênciacardíaca,queéaconseqüênciaderradeirada

maioriadasafecçõescardíacas.Entretanto,nãohádadosquepermitamquantificara

contribuiçãodesseargumentocomoexplicaçãodoqueestáocorrendo.

Neste estudopercebe-se claramentequeo riscodemortepor IC émaiornos

homensemqualqueridade,anãosernosmaisidosos,com80anosoumais(Tabela

4).Entretanto,éprecisoconsiderarqueaesperançadevidadasmulheresémaiordo

queadoshomens13.Assim,arazãodamortalidadeentreossexospodeterseaproximado

daunidadenafaixaetáriadosmaisidosos,porqueasmulheresaísãoemmédiamais

velhasdoqueoshomens.

AstaxasdemortalidadeporICnoRiodeJaneiro,tantoentreoshomensquanto

entreasmulheres,sãomaioresdoqueasdosoutrosdoisEstadosnosmaisjovens,abaixo

de40anosdeidade(Figuras1Ae2A).Omesmoaindaseobserva,emmenorescala,

nafaixaseguinte,dos40a49anos.Essasocorrênciaspodemestarrelacionadascomos

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achadosdepredomíniodaocorrênciadedoençaisquêmicacardíaca(DIC)naspopulações

dessasgeraçõesmaisjovensdoRJemrelaçãoàspopulaçõesdeSPedoRS22.

Essasinformaçõespodemjustificartambémoqueseobservounosmaisidosos,

faixade≥80anos,nosquaisastaxasdemortalidadedoRJ,emambosossexos,são

menoresdoqueasdosoutrosdoisEstados.Aocorrênciademortesmaisprecocespor

DICnoRJpodeterreduzidodeformamaisprematuraaevoluçãoparaaICnesseEstado

doquenosdemais22.

AforçadaICcomocausaassociadaaoóbitotemsidomedida,tradicionalmente,

utilizando-seapenasosregistrosemqueaICfoicodificadacomocausabásica,de

acordo com as regras de classificação internacional (CID-10).A comparação da

proporçãodemortespor IC,emrelaçãoao totaldeóbitos,quandoéselecionada

comocausabásica(ICcb)comaaquelaemquefoiregistradaemqualquerlinhado

atestado (ICm) fornecequantificaçãodoquantoaocorrênciada ICassociadaaos

óbitospodeestarsendosubestimada(Tabela6).AsdiferençasentreosEstadosnas

razõesentreICmeICcbpodenãoserexplicadaapenaspordiferençasregionaisno

preenchimentodasDO,aindaquejátenhamsidorelatadasessasdiferenças14.Em

2003,onúmeromédiodecausasnotificadasporatestadodeóbitonoRJfoide2,90,

noRS foi de 2,91 e emSP foi de 3,15.No conjuntodoBrasil, essamédia foi de

2,8114.

Modelosdeanálisemultidimensionaltêmsidoutilizadosnatentativadeestabelecer

associaçõesentremortee causasmúltiplas,pelo reconhecimentodequeem idades

avançadasaocorrênciademúltiplasafecçõesécomum,podendoamorteserdeterminada

porváriosfatores23.

Esteestudoapresentaalgumaslimitações.Nãoháconsensooupadrãonaseleção

doscódigosdaCID-10querepresentam,comfidedignidade,aexistênciadeIC.Os

estudosqueobjetivaramoestudodaICdeacordocomassuasmençõesemqualquer

linhadoatestado,emesmoaquelesqueaestudaramcomocausabásica,nemsempre

utilizaramosmesmoscódigosda9aeda10aClassificação Internacional (CID-9e

CID-10).Portanto,ascomparaçõesdosachadossãoimprecisas.Especula-sequeuma

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fraçãoexpressivadecasosdeICsedêporICdiastólica,enãohánaCID-10nenhum

códigoquerefiraessediagnósticoespecífico,oquepodelevaràconfusãonaescolha

daexpressãodiagnósticapelomédico-assistenteenacodificaçãodesseregistro.

Outra limitação derivadada escolha dasDO comomaterial de estudo é a

dependênciadaqualidadederegistroeprecisãodosdiagnósticosfeitospelosmédicos.

Aparentementeháalgunssinaisdeaperfeiçoamentonessesaspectos,umavezquehá

evidênciasdequedasnanotificaçãodemortesporcausasmal-definidaseaumentodo

númerodeafecçõesanotadasporatestado,pelomenosemalgunsestadosdoBrasil14.

ÉprecisofazerseleçãocriteriosadoscódigosdaCIDqueservirãoparaclassificar

aexistênciadaIC,considerando-se,entreoutrascoisas,dainexistênciadecódigopara

odiagnósticodeICdiastólica.

AavaliaçãodamagnitudedaICcomoforçadeóbito,utilizandoapenasoscasos

emqueamesmaécodificadacomo“causabásicademorte”nãoésuficienteAICéuma

afecçãocomumnosmaisidosos,nosquaismaisdeumestadopatológicopodeestar

concorrendoparaamorte.Énecessário implementarmetodologiasdeavaliaçãode

causasmúltiplasdemorte,especialmentelevando-seemcontaoenvelhecimentoda

populaçãomundial,paraanalisaroimpactodasafecçõescrônicasnosmaisidosos.

AICéumacondiçãoquerequeratençãodosgestoresdesaúdeeumacorreta

compreensãode sua ocorrência é fundamental para o planejamentodemedidas

adequadasdeprevenção,tratamentoereabilitação.

Conclusões

AstendênciasdequedanamortalidadeporICencontradasnopresenteestudo

sãoconcordantescomrelatosnacionaiseinternacionais,epodemestarrelacionadas

com as também reportadas propensões de queda namortalidade por doenças

cardiovasculares.

AmortalidadeporICnoRJfoimaiordoquenoRSeemSPatéaquintadécada

devidanosanosde1999a2004.

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AavaliaçãodadimensãorealdaocorrênciadaICnapopulaçãodevelevarem

consideraçãonãoapenasaquelesregistrosemquefoicodificadacomocausabásica,

mastambémaquelesemqueémencionadaemqualquerlinhadasDO,aindaquenão

selecionadacomocausabásica.

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Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência Temporal em Três Estados do Brasil

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência

Temporal em Três Estados do Brasil

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MORTALIDADE POR INSuFICIêNCIA CARDíACA: ANáLISE AMPLIADA E

TENDÊNCIA TEMpORAL EM TRÊS ESTADOS DO BRASIL

Resumo

Fundamento:Ainsuficiênciacardíaca(IC)éumadoençacrônicadegrandeprevalência

ealtastaxasdemortalidade.AmortalidadeporIC,noBrasil,temsidoestudadamais

frequentementecomdadosdeinternaçõeshospitalares.

Objetivo: AvaliarastaxasdemortalidadeporIC,porsexoefaixaetária,noconjunto

dosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,de1999a2005.

Métodos:Asinformaçõesforamobtidasdosatestadosdeóbitoexaminadosnostrês

estados.AmortalidadeporICfoiavaliadaemmodorestrito(causabásicademorte),

modoabrangente(presenteemqualquerlinhadoatestado)emodoampliado(todos

oscódigoscompresençadeIC).

Resultados:Astaxasespecíficasdemortalidadeapresentaramtendênciasdequedas

nítidasnosgruposdeidade,excetonosde80anosoumais.Astaxasaumentaramcom

a idade, sendomaiores nos homens, de forma clara, até os 80 anos.As taxasde

mortalidadeporICforamtrêsvezesmaioresnomodoabrangentedoquenomodo

restrito.Omodoampliadoacrescentouainda20%deóbitosemquehaviaIC.

Conclusão:Osresultadosdesteestudodemonstramtendênciasdequedasnastaxasde

mortalidadeporICnoconjuntodostrêsestados–cercade43%doBrasil–,de1999a

2005.Ametodologiadecausasmúltiplasdemorte,alémdasbásicas,permiteapresentar

dimensãomais abrangenteda importânciada IC como causade óbito.A seleção

adequadadoscódigosdaClassificaçãoInternacionaldeDoenças(CID),quecompreendem

atotalidadedofenômenodeIC,permanececomodesafioparafuturosestudos.

Palavras-chave: InsuficiênciaCardíaca/mortalidade,ClassificaçãoInternacionalde

Doenças,RiodeJaneiro,SãoPaulo,RioGrandedoSul,Brasil.

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MORTALITy DuE TO HEART FAILuRE: ExTENDED ANALySIS AND

TEMpORAL TREND IN THREE STATES OF BRAZIL

Abstract

Background: Heartfailure(HF)isachronicdiseasewithhighprevalenceandmortality

rates. Themortalitydue toHF inBrazil has been studiedmore frequentlyusing

hospitalizationdata.

Objective:ToevaluatethemortalityratesduetoHFbysexandagerange,inthree

statesofBrazil,RiodeJaneiro,SãoPauloandRioGrandedoSul,from1999to2005.

Methods:Thedatawereobtainedfromdeathcertificatesassessedinthethreestates.

ThemortalityduetoHFwasassessedintherestricted(underlyingcauseofdeath),

comprehensive(mentionedinanylineofthedeathcertificate)andextended(allcodes

withthepresenceofHF)forms.

Results: Thespecificratesofmortalitypresentedacleardecreasetrendintheagegroups,

exceptinthegroupaged80yearsorolder.Theratesincreasedwithageandwereclearly

higheramongmenupto80yearsofage.TheratesofmortalityduetoHFwere3-fold

higherinthecomprehensivethanintherestrictedformofanalysis.Theextendedform

ofanalysisalsoadded20%ofdeathsinwhichHFwaspresent.

Conclusion:Theresultsofthisstudydemonstratedadecreasetrendinthemortality

ratesduetoHFwhenconsideringthethreestates–around43%ofBrazil–from1999

to2005.Themethodologyofmultiplecausesofdeath,inadditiontotheunderlying

ones,allowsustopresentamorecomprehensivedimensionoftheimportanceofHF

ascauseofdeath.TheadequateselectionofthecodesoftheInternationalClassification

ofDiseases(ICD),whichcomprehendthetotalityoftheHFphenomenon,remainsa

challengeforfurtherstudies.

Key-words:HeartFailure/mortality;InternationalClassificationofDiseases;Riode

Janeiro;SãoPaulo;RioGrandedoSul;Brazil.

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Introdução

Ainsuficiênciacardíaca(IC)éumadoençacrônicadealtaprevalência,queincide

predominantemente nosmais idosos. É amaior causade internaçãopordoença

cardiovascularnoBrasil,sendoaprimeiracausadeinternaçãoempacientescommais

de65anosdeidadenaEspanha1,2.

Areduçãodamortalidadepordoençascardiovasculares,notadamenteacardiopatia

isquêmica,quevemsendoobservadahádécadas,eosrecentesavançosdaterapêutica

não resultaramna reduçãodaprevalênciada IC, fenômeno tambémdecorrentedo

envelhecimentodapopulação3.A ICpermanece tendo altas taxasdemorbidade,

mortalidadeeletalidade,quepodemalcançaraté50%nos5anosquesesucedemao

diagnóstico4.

Apesar dessas evidências, têm sidodemonstradas tendências de queda na

mortalidadeporICemalgunspaíses,pormeiodaanálisededocumentosdeóbitos.

Goldacre e cols.5, na Inglaterra, analisandoapopulaçãodeOxfordde1979a 2003,

concluíramqueastaxasdemortalidadeporICepordoençacardíacaisquêmicativeram

quedasmuitosimilaresnaquelaregião.Murdochecols.6,estudandoaICnaEscóciade

1979a1992,alémdeobservar tendênciadequedanamortalidade,verificaramque

30%-40%dasmortesatribuídasàdoençacardíacaisquêmicapodemtersidorelacionadas

àIC,concluindoqueainsuficiênciacardíacaestariacontribuindoaindamaisdoqueo

percebidoparaamortalidadetotaleparaamortalidadeprematura.

Martinezecols.1sinalizaramque,assimcomoemoutrospaíses,amortalidade

porICtemdeclinadonaEspanha,condiçãoqueafetaosmaisidosos,emespecialas

mulheres com idade avançada.Emais: apontaramqueumadificuldademaior ao

entendimentodocomportamentodaICéaseleçãodediferentescódigosdaCIDpara

identificá-la,comocausademorte,nosváriosestudospublicadossobreoassunto.

NaAustrália,Najafiecols.7relataramtendênciadequedanamortalidadeporIC,

de1997a2003,ediscutiramaslimitaçõesdautilizaçãodosregistrosoficiaisdosóbitos

porIC,quandosomenteconsideradaaseleçãodamesmacomocausabásicademorte,

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deacordocomasregrasdemodificaçãoda10ªRevisãodaClassificaçãoInternacional

deDoençaseProblemasRelacionadosàSaúde(CID-10)8.

AmaiorpartedaspublicaçõessobreaimportânciadaICcomocausadeóbito,no

Brasil,sãoderivadasdealgunsestudosdecoorte9,10,ourelativasàmortalidadehospitalar,

tendocomobaseosdadosdisponíveisdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)referentesàs

internaçõesnaredepúblicaoucontratadaspelosistema11,12.NoBrasil,aICfoiaterceira

causadeinternaçãoporcausasclínicaspeloSUS/MS,de1992a2002,compercentuais

deinternaçãoemrelaçãoaototalquevariaramentre3%-4%,comtaxasdeletalidade

entre5%-7%nasinternações2.

AtendênciademortalidadeporICnaregiãometropolitanadeSalvador(Bahia),

de1979a1995,foiavaliada,utilizando-separaidentificarIC,comocausadeóbito,os

códigos428.0,428.1e428.9doCID-9,masapenascomocausabásicademorte.Este

estudoreveloudeclíniodamortalidadeporIC,de1979a1992,queseestabilizoua

partirdaíaté199513.

OsobjetivosdesteestudosãoavaliarastaxasdemortalidadeporIC,porsexoe

faixaetária,noconjuntodosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,

de1999a2005.AstaxasforamanalisadasemmodorestritoquandoaICfoicodificada

comocausabásicademorte;emmodoabrangentequandopresenteemqualquerlinha

doatestado;eemmodoampliadoquandoincluídostodososdiagnósticoscomapresença

deIC.

Métodos

Todososdadosreferentesaóbitosepopulaçõessãode1999a2005,doconjunto

formadopelosestadosdoRiodeJaneiro(RJ),SãoPaulo(SP)eRioGrandedoSul(RS).

Asinformaçõessobreóbitosforamobtidasdosbancosdedadosinformatizadosdos

registrosdeatestadosdeóbitodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)do

MinistériodaSaúde14.

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Osdadospopulacionais foramobtidosdo InstitutoBrasileirodeGeografia e

Estatística (IBGE),distribuídospor sexo e faixas etárias15.As faixas etárias foram

definidasdestemodo:abaixode40anose,apartirdaí,de10em10anosaté79anose

80anosoumais.

Aescolhadessastrêsunidadesdafederaçãotevecomocritériosoperfiletário

mais idosodaspopulações (commaiorprobabilidadedeocorrênciade IC), a boa

qualidadedepreenchimentodosatestadosdeóbito,dadoinferidoportaxasmenores

demortalidadeproporcionalporcausasmaldefinidasemaiornúmerodeafecções

registradasporatestado16,etambémpelapossibilidadedecomparaçãocomdadossobre

mortalidadecardiovascularjáconhecidos17.

Osregistrosinformatizadosdosóbitosutilizaramaclassificaçãodemortalidade

da 10ªRevisãodaClassificaçãoEstatística InternacionaldeDoenças eProblemas

Relacionados à Saúde daOrganizaçãoMundial de Saúde (CID-10)18, da qual

selecionamososcódigosdeIC.

OsmodosdaocorrênciadaICforamdivididosemtrêsgrupos:

A - Restrito:comICtabuladacomocausabásicademorte,deacordocomasregras

edisposiçõesparacodificaçãodemortalidadeemorbidadeconstantesdomanualde

instruçõesdoCID-10,comoscódigosI50.0(insuficiênciacardíacacongestiva), I50.1

(insuficiênciaventricularesquerda)eI50.9(insuficiênciacardíacanãoespecificada).

B - Abrangente:osmesmoscódigosdogruporestritoquandoforamanotados

comocausabásica,oucitadosemqualquerlinhadoatestado.

C - Ampliado:subdivididoemdoisgrupos:

C1 - Ampliado 1:acrescentaaogrupoabrangenteoscódigosI11.0(doençacardíaca

hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva), I13.0 (doença cardíaca e renal

hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva), I13.2 (doença cardíaca e renal

hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal) e P29.0

(insuficiênciacardíacaneonatal),queexplicitamemsuadenominaçãoapresençadeIC.

C2 - Ampliado 2:acrescentaaogrupoampliado1oscódigosI09.9(doençacardíaca

reumáticanãoespecificada),I97.1(outrosdistúrbiosfuncionaissubsequentesàcirurgia

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cardíaca),I25.5(miocardiopatiaisquêmica),I31.1(pericarditeconstrictivacrônica),I42.0

(cardiomiopatiadilatada),I42.6(cardiomiopatiaalcoólica),B57.0(formaagudadadoença

deChagas,comcomprometimentocardíaco)eB57.2(doençadeChagascrônicacom

comprometimento cardíaco), que referem em suadescrição apresençade IC, ou

envolvemcondiçõesquepodemter,nasuaevoluçãoclínica,sinaisesintomasdeIC,

aindaqueestanãosejanominadaoudescritajuntoaocódigonomanualdoCID-1018.

Foramconstruídastaxasdemortalidadeproporcionaiseespecíficasesuasrazões

entreossexos.AstaxasdemortalidadeproporcionalporICforamestimadaspelarazão

entreosóbitoseototaldeóbitos.Astaxasespecíficasdemortalidadeforamcalculadas

pelarazãodosóbitoscorrespondentesacadaumdosquatrogruposdeICeototalda

populaçãodecadafaixaetária.Aanáliseestatísticafoirealizadautilizando-seoprograma

Stata19.

Resultados

Foianalisadoumtotalde2.960.857atestados,sendo56,4%doestadodeSãoPaulo,

27,2%doRiode Janeiro e 16,4%doRioGrandedoSul.NoBrasil, 43%dosóbitos

ocorreramnessestrêsestadosentreoperíodode1999a2005.

OspercentuaisdeóbitosporIC,quepodemservistosnaTabela1,apresentaram

tendênciasdequedaaolongodoperíodo,maisevidentenogrupoA, eapenasdiscreta

nosdemais.AmaiordiferençafoiobservadaentreosgruposA e B,sendoemB três

vezesmaiordoqueemA.Deve-sedestacarqueadiferençaencontradaentreosgrupos

B e C1,naprática,nãofoirelevante.Poressemotivo,ogrupoB nãofoiincluídonos

gráficosdastaxasespecíficasdemortalidadeporsexoefaixasetárias.

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Tabela 1Percentuais de óbitos por insuficiência cardíaca (IC), por ano de ocorrência e segundo os grupos de IC, no conjunto de três estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul), de 1999 a 2005.Anos de Grupos de ICocorrência A* B** C1*** C2****1999 3,0 9,2 9,3 11,12000 2,7 9,6 9,7 11,52001 2,6 9,1 9,2 11,12002 2,5 8,9 9,0 10,92003 2,4 8,7 8,8 10,82004 2,4 9,0 9,0 11,12005 2,4 8,6 8,7 10,8*A:CódigoCID-10I50comocausabásica.**B:A+I50mencionada.***C1:B+I11.0,I13.0,I13.2ouP29.0mencionados.****C2:C1+I09.9,I97.1,I25.5,I31.1,I42.0,I42.6,B57.0ouB57.2mencionados.

AstaxasespecíficasdemortalidadeporsexoefaixaetáriadosgruposA,C1 e C2,

apresentadasnasFiguras1Ae1F,permitemobservartendênciasdequedadastaxasde

mortalidadeemtodasasfaixasetáriasaolongodos7anos,excetonafaixade80anos

oumais, ondepermanecem relativamente estáveis por quase todooperíodo.As

tendênciasdequedanamortalidadeforammenoresnogrupoA, emtodasasfaixas

etáriasdeambosossexos.

AstaxasdemortalidadeporICaumentaramcomoavançardaidade.Nafaixade

40a49anose,deformamaisimportante,de50a59e60a69anos,astaxas,noconjunto

dostrêsestados,forammarcadamentemaioresnoshomens.Apartirdaí,asdiferenças

entreossexosjánãosemostraramtãonítidas,tornando-sesemelhantesnafaixade80

anosoumais.

AsrazõesentreastaxasespecíficasdemortalidadedossexosporgrupodeICe

porfaixaetária,nasomados7anosnostrêsestados,podemservistasnaTabela2.

Observamosqueasrazõesdetaxasdehomens/mulheresdecresceramcomoaumento

daidade.Asmaioresrazõesforamvistasnafaixade40aos49anos.Nafaixados80ou

mais,aproximaram-sede1,0emtodososgruposdeIC.Emqualquerfaixaetária,as

razõesforamsemelhantesentreosgruposdeIC.

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Figuras 1A a 1CTaxasdemortalidade(por100milhabitantes)porinsuficiênciacardíacaemhomens(H)emulheres(M),poranodeocorrência,porgrupodeIC(A,C1eC2),segundofaixasetárias,noconjuntodetrêsestadosbrasileiros(RiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul),de1999-2005H:HomensM:Mulheres;A:CódigoI50daCID-10comocausabásicaC1:I50comocausabásicaoumencionada,ouI11.0,I13.0,I13.2ouP29.0mencionados.C2:CódigosdeC1ouI09.9,I97.1,I25.5,I42.0,I42.6,B57.0ouB57.2mencionados.

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1F:Faixaetáriade80ouacima


Figuras 1D a 1FTaxasdemortalidade(por100milhabitantes)porinsuficiênciacardíacaemhomens(H)emulheres(M),poranodeocorrência,porgrupodeIC(A,C1eC2),segundofaixasetárias,noconjuntodetrêsestadosbrasileiros(RiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul),de1999-2005H:HomensM:Mulheres;A:CódigoI50daCID-10comocausabásicaC1:I50comocausabásicaoumencionada,ouI11.0,I13.0,I13.2ouP29.0mencionados.C2:CódigosdeC1ouI09.9,I97.1,I25.5,I42.0,I42.6,B57.0ouB57.2mencionados.

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Tabela 2 Razões entre as taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca (IC) de homens/mulheres, por faixa etária, segundo os grupos de IC, no conjunto de três estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul), de 1999 a 2005.Faixas etárias Grupos de IC(em anos) A* B** C1*** C2****<40 1,5 1,3 1,3 1,440a49 1,8 1,7 1,7 1,950a59 1,6 1,6 1,6 1,760a69 1,5 1,5 1,5 1,670a79 1,3 1,3 1,3 1,480oumais 0,9 1,0 1,0 1,1*A:CódigoCID-10I50comocausabásica**B:A+I50mencionada***C1:B+I11.0,I13.0,I13.2ouP29.0mencionados****C2:C1+I09.9,I97.1,I25.5,I31.1,I42.0,I42.6,B57.0ouB57.2mencionados.

Discussão

EsteestudomostratendênciasnítidasdequedadastaxasdemortalidadeporIC,

noconjuntodosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,de1999a

2005,emtodasasfaixasetáriasabaixodos80anosdeidadeemais.

Nafaixadosmaisidosos,aquedasófoiperceptívelnoiniciodoperíodo.Esses

achadossãoconcordantescomoutrosjápublicadosnoBrasil13,20enoexterior1,5-7,que

analisaramamortalidadeporICnosregistrosdeóbito.Omesmotem-seobservado

comastaxasdemortalidadehospitalarporIC.Acredita-sequeessecomportamento

possaserexplicadopelosavançosobtidos,nosúltimosanos,naabordagemdaIC,tais

comodiagnósticomaisprecoce, condutamais agressivano tratamentodurante as

internaçõespordescompensaçãoeouso,emmaioresproporções,dosinibidoresda

enzimaconversoradaangiotensinaedosbetabloqueadores21,22.

Ultimamente,relatospublicadostambémtêmdemonstradoquedadamortalidade

pordoençascardiovascularesemgeral,comexemplosnoBrasil23,24enoexterior25,26.Isso

tambémpodejustificaroquevemocorrendocomaIC,porserestaaconsequência

terminaldamaioriadascardiopatias.

Oliveira e cols.27 observaramquedas nas taxasdemortalidadepordoenças

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isquêmicasdo coraçãonaspopulaçõesdosmesmos três estados,nasduasdécadas

precedentesaoatualestudo.Oobservadoemnossoestudodeveserdecorrentedarelação

existente entre asdoenças isquêmicasdo coração e sua evoluçãonaturalpara IC.

Nesteestudo,observa-setambémqueastaxasdemortalidadeporICdoshomens

sãomaioresdoqueasdasmulheres,emtodasasfaixasetáriasatéos80anos,sendo

que,entreossexos,asdiferençasdestastaxasdecrescem,aproximando-secomoavançar

daidade.

Esse fenômenopode serobservadoquandoanalisamosamortalidadepor IC,

quandoselecionadacomocausabásica(grupoA),ouquandonotificadacomocausa

associada(gruposB, C1 e C2)nodocumentodeóbito.Amaiorincidênciadadoença

emhomens,mostradaemoutrosestudos28-30,corroboranossosachados.

Nosindivíduosde80oumais,éprecisoconsiderarque,nestafaixa,quenãopossui

limiteetáriosuperior,asmulheressãoemmédiamaisvelhasporapresentaremmaior

longevidadedoqueoshomens.NaFigura1F,asdiferençasobservadasentreossexos

nosgruposA e C1 parecemsedesvanecer,masaindapodesepressupormaiorocorrência

relativanoshomens,descontadooefeitodaidade.NogrupoC2, odesfavorecimento

dos homens continuou evidente, provavelmente devido àmaior ocorrência da

miocardiopatiaisquêmicaedacardiomiopatiadilatadaoualcoólicanoshomens.

NoBrasil,podemser encontrados alguns relatospublicadosqueavaliarama

mortalidadepordoençascirculatórias,cerebrovasculareseisquêmicasdocoração,a

partirdaanálisededocumentosdeóbitos16,23,24,mas,apenasdois,nasquaisamortalidade

porICfoioobjetodoestudo20.

Latadoecols.13utilizaramaICapenasquandoselecionadacomocausabásicade

mortenaregiãometropolitanadeSalvador,de1979a1995.Gauiecols.20,alémdisso,

tambémavaliaramaocorrênciade IC, quandomencionada emqualquer linhado

documentodeóbito,nosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,de

1999a2004.AmbosconcluíramqueocorreuquedadastaxasdemortalidadeporICnos

doisperíodos,porémosegundomostrouqueaimportânciadaICpodesersubestimada

quandoavaliadasomentecomocausabásica.

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Asestatísticasdemortalidadesãoapresentadas tradicionalmentepormeioda

causa básica, que é conceituada como a “causa ou lesão que iniciou a cadeiade

acontecimentospatológicosqueconduziramdiretamenteàmorteouàscircunstâncias

doacidenteouviolênciaqueproduziramalesãofatal”8.

Acausabásicaéselecionadaapartirdoscódigosdedoençasmencionadosno

documentodeóbitopormeiodaaplicaçãodasregrasdecodificaçãodefinidaspela

10ªRevisãodaClassificaçãoInternacionaldeDoençaseProblemasRelacionadosà

Saúde(CID-10),oquefazcomquealgumas“afecçõesespecíficaspossamterpreferência

comocausabásicaemrelaçãoaagravosgeneralizados”16.Adiabetesmellituséum

exemplodessapreferência.EmumatestadoemquealinhaAtenhasidopreenchida

comocódigoJ81(edemapulmonarnãoespecificadodeoutraforma),alinhaBcom

I50.1(insuficiênciaventricularesquerda)ealinhaCcomE14.9(diabetesmellitusnão

especificadosemcomplicações),teráestaúltimaselecionadacomocausabásicade

morte.

Nopresenteestudo,quandocomparamososmodosrestrito (A) e abrangente (B),

observamosaocorrênciadeICtrêsvezesmaisnosegundo,coincidentementeomesmo

encontradoporSantoecols.16.

OusoapenasdacausabásicaparadimensionaramortalidadeporICnãonosdá

averdadeiraperspectivadoproblemarepresentadopelaIC.Omesmoocorrecomoutras

condiçõescrônico-degenerativascomunsnosmaisidosos,nosquaismaisdeumestado

patológicopodeestarcontribuindoparaamorte.Autilizaçãodascausasmúltiplasde

morte,pormeiode suasmençõesnasdeclaraçõesdeóbitos emodelosde análise

multidimensionalafimdeestabelecerasrelaçõesentreaquelas,temsidopropostacomo

ferramentaadicionalparaestatísticasdemortalidade31.

AmortalidadeporICtambémpodesersubdimensionadapelaescolhadoscódigos

daCID-10parasuadefinição.Amaioriadosestudos,alémdeutilizarapenasacausa

básicademorte,tambémselecionasomenteoscódigosI50daCIDparadefinirIC,o

quecorrespondeaosnossosgruposA e B.Doisrelatos jápublicados7definiramIC

comoumconjuntodecódigosquereferememsuadescriçãoapresençadeinsuficiência

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cardíaca, ou envolvemcondiçõesquepodem ter, na sua evolução clínica, sinais e

sintomasdeIC.

Emnossoestudo,alémdoscódigosselecionadosnosestudosmencionados,em

C1, acrescentamosainsuficiênciacardíacaneonatale,emC2, adoençadeChagasaguda

ecrônica,comcomprometimentocardíacoedoençareumática.

ObservandoospercentuaisdeóbitosdeICporgrupo(Tabela1),vemosquea

diferençaentreosgruposB e C1 nãofoi importante,porém,ogrupoC2 acrescenta

aproximadamente20%demortesporICemrelaçãoaogrupoB.Portanto,oscódigos

acrescidosaogrupoB, paraaformataçãodogrupoC1, nãocontribuírammaisdoque

oscódigosI50paraaavaliaçãodarealdimensãodamortalidadeporIC.Entretanto,o

mesmonãopodesedizerdoscódigosque,acrescidosaogrupoC1, formataramogrupo

C2,ressaltandooI09.9(doençacardíacareumáticanãoespecificada),B57.0(formaaguda

dedoençadeChagas, comcomprometimento cardíaco) eB57.2 (doençadeChagas

crônicacomcomprometimentocardíaco),quetambémocorrememnossomeioenão

foramconsideradosporoutrosautores7.

Aabrangênciade informaçãodiagnóstica, aqualidadedopreenchimento e a

utilizaçãodecódigosquetranscrevemasinformaçõesoriginaiscontidasnasdeclarações

deóbitoDOsãofatoreslimitantesdenossoestudo.Deve-seressaltar,ainda,queaIC

diastólica,tambémdenominadaICcomfunçãoventricularesquerdapreservada,pode

representaraté50%doscasosdeinternaçãoporIC10,30,enãoécontempladapornenhum

códigonaCID-10.

Os resultados deste estudodemonstram tendências de queda nas taxas de

mortalidadeporIC,noconjuntodosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrande

doSul,de1999a2005,querepresentampoucomenosdametadedoBrasil.Ainda

assim, o observado no conjunto daqueles estados não pode ser utilizado como

estimativadoqueocorreunoBrasil comoum todo, o que se constitui numadas

limitaçõesdesteestudo.Poroutrolado,aabrangênciadasinformaçõessobreóbitos

é precária emboa parte do país. Estes achados são concordantes comoutros já

publicadosnoBrasilenoexterior,epodemestarrelacionadoscomasjáreportadas

��


quedasdastaxasdemortalidadepordoençasisquêmicas.

Ousodemetodologiadascausasmúltiplasdemorteassociadoaoconceitode

causabásicanosdáumadimensãomaisabrangentedoestudodamortalidade.Ea

seleçãoadequadadoscódigosdaCIDquecompreendematotalidadedofenômenode

IC,nesteestudorepresentadopelogrupomaisampliado(grupoC2),permanececomo

umdesafioparafuturosestudos.


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MORTALIDADE pOR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO BRASIL DE 1999 A 2005

Resumo

Objetivos:Analisarasassociaçõesdainsuficiênciacardíaca(IC)quandoselecionada

comocausabásicademorte(I50,CID-10)comoutrascausasmencionadasnaslinhasda

declaraçãodeóbito(DO)eamençãodecausasqueincluemreferênciaàIC(conjunto

IC)nasDOcomoutrascausasbásicasdemorte.

Material e métodos: As informações foram obtidas das DOs dos estados do Rio

deJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,de1999a2005.OconjuntoIC(CIC)foi

constituídopeloscódigosdaCID-10emqueaICestevepresente.Calcularam-seas

quantidadesabsolutasepercentuaisdasmençõesquandoaICfoiacausabásicaedas

mençõesaoCICquandooutrascausasforamselecionadascomobásicas.Tambémse

calcularamnúmerosmédiosdecausasmencionadasporDO.

Resultados:QuandoaICfoiacausabásica,cercadametadedasmençõesreferiram-

se ao aparelho circulatório equaseumquarto, ao aparelho respiratório, sendoque

I50 correspondeua cercadeum terçodasmenções.QuandoalgumacausadoCIC

foimencionada, foramselecionadas, commaior freqüência, comocausasbásicasos

aparelhoscirculatório(69%)erespiratório(11%).NototaldasDos,onúmeromédio

decausasmencionadasfoide2,99;quandohouvemençãoaalgumacausadoCIC,o

númeromédiofoide3,65;enquantoI50foiacausabásicadeapenas2,88.

Conclusões:Aavaliação isoladadacausabásicademortesubestimaamortalidade

porIC.Ainclusãodaconsideraçãodascausasmúltiplasdemorteforneceavaliação

maisabrangentedaimportânciadecausascrônicas,comoaIC,nadeterminaçãoda

morte.

Palavras-chave: Mortalidade; Insuficiência cardíaca; Causa básica; Causas

múltiplas;Brasil.

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HEART FAILURE MORTALITy IN BRAZIL FROM 1999 TO 2005

Abstract

Objective: To analyze the associations of heart failure (HF) when selected as the

underlying cause ofdeath (I50-CID10)with other causesmentioned in the lines of

deathcertificates(DC)anddetailsofcauses,includingreferencetotheHFset(HFS)in

DCwithothercausesofdeath.

Methods:DatawereobtainedfromtheDOinthestatesofRiodeJaneiro,SaoPaulo

andRioGrandedoSul,from1999to2005.TheHFset(HFS)wasestablishedbythe

codesofICD-10whentheHFwaspresent.Absoluteandpercentagequantitieswere

calculatedwhentheHFwastheunderlyingcauseandthetermsofHFSwhenother

causeswereselectedasbasic.Itisalsoestimatedaveragenumberofcausesmentioned

byDC.

Results:WhenHFwastheunderlyingcause,abouthalfoftheentriesreferredtothe

circulatorysystemandalmost1/4totherespiratorysystem,andI50correspondedto

about1/3oftheentries.WhilesomequestiontheHFSwasmentioned,wereselected

morefrequentlyascausesofthecirculatory(69%)andrespiratory(11%).AtotalofDC

theaveragenumberofcausesmentionedwas2.99,whentherewasmentionofacause

ofHFSwas3.65,whereaswhenI50wastheunderlyingcausewasonly2.88.

Conclusions:Theisolatedassessmentoftheunderlyingcauseofdeathunderestimates

themortalitydue toHF.The inclusionofconsiderationofmultiplecausesofdeath

providesamorecomprehensiveevaluationoftheimportanceofchroniccausessuch

asHFinthedeterminationofdeath.

Key words:Mortality;Heartfailure;Underlyingcausesofdeath;Multiplecausesof

death;Brazil.

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Introdução

A declaração de óbito (DO) é a fontemais abrangente de informações para

o estudo damortalidade na população em geral.As estatísticas demortalidade se

utilizamdacausabásicademorte,selecionadaapartirdasanotaçõesobtidasdaDO,

sendoessadefinidacomo“adoençaoulesãoqueiniciouacadeiadeacontecimentos

patológicosqueconduziramdiretamenteàmorte,ouascircunstânciasdoacidenteou

violênciaqueproduziramalesãofatal”,esuaseleçãosegueasregrasdecodificação

estabelecidaspelaCID-101.

Uma análise ampliada da mortalidade pode ser obtida mediante o estudo

das causasmúltiplas demorte – quando se consideram todas as causas demorte

mencionadasnaDO–eédefundamentalimportânciaparaaavaliaçãodarealdimensão

damortalidadepordeterminadasentidadesearelaçãoqueessaguardacomoutros

estadospatológicosquecontribuíramparaamorte2,3,4,5,6,7.

Amortalidadeporinsuficiênciacardíaca(IC)temsidoavaliada,noBrasil,quase

queexclusivamentepormeiodasestatísticasqueutilizamacausabásicademorte8,a

análisedamençãodaICnaDOnospermite,porém,entendimentomaisamplodesua

importância9,10,11.

AanálisedamortalidadepormeiodaseleçãodecódigosdaCID-10também

trazdificuldadesnaavaliaçãodesuarealimportância.AICestádefinidadessaforma

no título do código I50, porém há códigos que explicitam em sua denominação a

presençadeICeoutros,ainda,queareferememsuadescriçãoouenvolvemcondições

quepodemternasuaevoluçãoclínicasinaisesintomasdeIC,aindaqueestanãoseja

nominadaoudescritajuntodocódigonomanualdoCID-101.

O estudo damortalidade por IC também se tornamais abrangente quando

o fazemosatravésda seleçãoampliadade códigosdaCID-10nosquais a ICesteja

descrita,considerandotambémsuamençãoemqualquerlinhadaDO9,10,12,13.

UmdosobjetivosdesteestudofoiavaliarasoutrascausasmencionadasnaDO

quandoaICfoiselecionadacomocausabásica.Ooutroobjetivofoianalisarassituações

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emqueaICfoimencionadaemqualquerlinhadaDOquandooutrascondiçõesforam

selecionadas como causa básica. Essa análise abrangeu o conjunto dos dados dos

estadosbrasileirosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,de1999a2005.

Material e métodos

Asinformaçõessobreóbitosforamobtidasdosbancosdedadosinformatizados

dosregistrosdeatestadosdeóbitodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)

doMinistériodaSaúdereferentesàsDOsdosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloe

RioGrandedoSul,que representam43%dosóbitosocorridosnoBrasil,de1999a

200514.

A IC considerada apenas como causa básica foi definida quando os códigos

I50.0 (insuficiência cardíaca congestiva), I50.1 (insuficiência ventricular esquerda)

e I50.9 (insuficiência cardíacanão especificada) foram selecionados,de acordo com

as regras e disposições para codificação de mortalidade e morbidade constantes

domanualde instruçõesdoCID-101.OCICfoiconstituídode todososcódigosdo

CID-10emqueaICaparecenotítulo,explicitadanadenominação,ouestápresente

nadescriçãodocódigodaCID,ouainda,ounoscódigosemquehácondiçõesque

podemternasuaevoluçãoclínicasinaisesintomasdeIC:I50.0(insuficiênciacardíaca

congestiva), I50.1 (insuficiência ventricular esquerda), I50.9 (Insuficiência cardíaca

não especificada), I11.0 (doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca

congestiva), I13.0 (doença cardíaca e renal hipertensiva com insuficiência cardíaca

congestiva), I13.2 (doença cardíaca e renal hipertensiva com insuficiência cardíaca

congestivaeinsuficiênciarenal),P29.0(insuficiênciacardíacaneonatal),I09.9(doença

cardíacareumáticanãoespecificada),I97.1(outrosdistúrbiosfuncionaissubseqüentes

à cirurgia cardíaca), I25.5 (miocardiopatia isquêmica), I31.1 (pericardite constritiva

crônica),I42.0(cardiomiopatiadilatada),I42.6(cardiomiopatiaalcoólica),B57.0(forma

aguda da doença de Chagas, com comprometimento cardíaco) e B57.2 (doença de

��


Chagascrônicacomcomprometimentocardíaco).Esseconjuntocompreendetodosos

códigosutilizadosporNajafiecols.10acrescidosdaquelesemqueaICestápresentena

descriçãodocódigodaCID.

AsoutrascausasmencionadasemqualquerlinhadaDOouselecionadascomo

causabásicaforamagrupadasporaparelhosseguindoascategoriasdaCID-10oupelas

condiçõesespecíficasmaisrelevantes.

Calcularam-sequantidadesabsolutasepercentuaisdasmençõesquandoaIC

foi a causabásicaedasmençõesdoCICquandooutras causas foramselecionadas

comobásicas.TambémsecalcularamnúmerosmédiosdecausasmencionadasporDO.

Resultados

Nos três estadosocorreram2.960.857mortesnoperíodode1999a 2005.Em

cercade11%dessas(327.423),houvemençãoapelomenosumadascausasdoCICe,

nessesóbitos,empoucomenosdeumquarto,aIC(I50)foiselecionadocomocausa

básica.

Na Tabela 1 podemos observar as distribuições de freqüências absolutas e

relativasdascausasdeóbito,agrupadasporaparelhos,mencionadasnasDOsemque

aIC(I50)foiselecionadacomocausabásica.Dototalde76.167óbitosemqueaICfoi

selecionadacomocausabásica,218.807causasforammencionadasnaslinhasdasDOs.

Issosignificaqueforamapresentadas2,87causasporatestado.

Cercadametadedasmençõesreferiram-seaoaparelhocirculatórioequaseum

quarto,aoaparelhorespiratório,quandoaICfoicausabásica.Causasmaldefinidas

forammencionadasem15%dasDOs.


relativasdascausasdeóbito,agrupadaspelascondiçõesespecíficasmaisrelevantes,

mencionadasnasDOsemqueaIC(I50)foiselecionadacomocausabásica.AIC(apenas

ocódigoI50)correspondeuacercadeumterçodasmenções;somadaàinsuficiência

��


respiratóriaeaoedemapulmonar,essaproporçãoatingiuametadedototal.Asdoenças

hipertensivaseodiabetesmellitusforammencionadasemapenas2%dasDOs.

Tabela 1 Ocorrências e percentuais de causas de morte mencionadas em qualquer linha da declaração de óbito, agrupadas por aparelhos*, quando a insuficiência cardíaca (I50**) foi selecionada como causa básica de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005.Causas mencionadas, por aparelhos Ocorrência PercentualAparelhocirculatório(I) 105.364 48,15Aparelhorespiratório(J) 53.341 24,38Maldefinidas(R) 33.044 15,10Endócrinas,nutricionaisemetabólicas(E) 8.192 3,74Aparelhogeniturinário(N) 6.469 2,96Aparelhodigestivo(K) 3.026 1,38Infecciosas(AeB) 3.401 1,55Neoplasias(CeD) 2.498 1,14Sistemanervosoecabeça(F,GeH) 1.969 0,90Causasexternas(V,W,XeY) 784 0,36Sistemaosteomuscularecutâneo(LeM) 646 0,30Gravidez,perinataleanomaliascongênitas(O,PeQ) 73 0,03Total 218.807 100,00*GrupamentosdeacordocomoscódigosalfanuméricosdaCID-10.**CompostapeloscódigosI50.0,I50.1eI50.9daCID-10

Tabela 2 Ocorrências e percentuais de causas de morte mencionadas em qualquer linha da declaração de óbito, agrupadas por condições específicas*, quando a insuficiência cardíaca (I50**) foi selecionada como causa básica de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005.Causas mencionadas, por condições específicas Ocorrência PercentualInsuficiênciacardíaca(I50) 75.674 34,58Insuficiênciarespiratória(J96) 19.942 9,11Edemapulmonar(J81) 15.231 6,96Paradarespiratória(R092) 13.079 5,97Pneumonia(J12-18) 10.195 4,65Choquecardiogênico(R570) 7.086 3,23Diabetesmellitus(E10-14) 5.375 2,44Doençashipertensivas(I10-15) 5.198 2,37Paradacardíaca(I46) 4.822 2,20DPOC,enfisemaouasma(J43-46) 4.564 2,08Doençascerebrovasculares(I60-69) 4.509 2,06Senilidade(R54) 4.083 1,86Septicemia(A41) 2.807 1,28Emboliaeoutrascardíacaspulmonares(I26-28) 2.117 0,96Aterosclerose(I70) 463 0,21Cardiomiopatiadilatada(I42) 22 0,01Doençasisquêmicasagudasdocoração(I20-24) 9 <0,01Doençasisquêmicascrônicasdocoração(I25) 2 <0,01DoençadeChagas(B57) 2 <0,01Outras 43.627 19,93Total 218.807 100,00*GrupamentosdeacordocomostrêsprimeirosdígitosdaCID-10.**CompostapeloscódigosI50.0,I50.1eI50.9daCID-10.

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relativasdascausasbásicasdeóbito,agrupadasporaparelhos,nasDOsemquepelo

menosumadascausascomalgumdoscódigosdoCICfoimencionadaemqualquer

linha.FoimencionadaalgumacausadoCICem327.423DOs.Osaparelhosselecionados

commaiorfreqüênciacomocausasbásicasforamocirculatório(69%)eorespiratório

(11%).

Tabela 3 Ocorrências e percentuais de causas básicas de óbito, agrupadas por aparelhos*, quando pelo menos uma causa do conjunto insuficiência cardíaca (CIC)** foi mencionada em qualquer linha da declaração de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005.Causas básicas de óbito, por aparelhos Ocorrências PercentualAparelhocirculatório(I) 225.611 68,91Aparelhorespiratório(J) 35.715 10,91Endócrinas,nutricionaisemetabólicas(E) 18.819 5,75Infecciosas(AeB) 13.185 4,03Neoplasias(CeD) 11.889 3,63Aparelhodigestivo(K) 7.689 2,35Aparelhogeniturinário(N) 6.315 1,93Gravidez,perinataleanomaliascongênitas(O,PeQ) 3.412 1,04Sistemanervosoecabeça(F,GeH) 2.349 0,72Causasexternas(V,W,XeY) 1.099 0,34Sistemaosteomuscularecutâneo(LeM) 971 0,30Maldefinidas(R) 369 0,11Total 327.423 100,00*GrupamentosdeacordocomoscódigosalfanuméricosdaCID-10.**Oconjuntoinsuficiênciacardíaca(CIC)écompostopelosseguintescódigosdaCID-10:I50.0(insuficiênciacardíacacongestiva),I50.1(insuficiênciaventricularesquerda),I50.9(insuficiênciacardíacanãoespecificada),I11.0(doençacardíacahipertensivacominsuficiênciacardíacacongestiva),I13.0(doençacardíacaerenalhipertensivacominsuficiênciacardíacacongestiva),I13.2(doençacardíacaerenalhipertensivacominsuficiênciacardíacacongestivaeinsuficiênciarenal),P29.0(insuficiênciacardíacaneonatal),I09.9 (doençacardíacareumáticanãoespecificada), I97.1 (outrosdistúrbiosfuncionaissubseqüentesàcirurgiacardíaca), I25.5(miocardiopatiaisquêmica),I31.1(pericarditeconstritivacrônica),I42.0(cardiomiopatiadilatada),I42.6(cardiomiopatiaalcoólica),B57.0(formaagudadadoençadeChagas,comcomprometimentocardíaco)eB57.2(doençadeChagascrônica,comcomprometimentocardíaco)


relativas das causas básicas de óbito, agrupadas por condições específicas mais

relevantes,nasDOsemquepelomenosumadascausasdoCICfoimencionadaem

qualquerlinha.

AsassociaçõesdeocorrênciasespecíficasmaiscomunsforamoscódigosdeIC

(sóI50)(23%),acardiomiopatiadilatada(10%),doençasisquêmicasagudasdocoração

edoençahipertensiva(ambascom9%)edoençasisquêmicascrônicasdocoração(8%).

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Adoençapulmonarobstrutivacrônica(DPOC)contribuiucom6%.

Tabela 4 Ocorrências e percentuais de causas básicas de óbito, agrupadas por condições específicas*, quando pelo menos uma causa do conjunto insuficiência cardíaca (CIC)** foi mencionada em qualquer linha da declaração de óbito, nos estados brasileiros do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005.Causas básicas de óbito, por condições específicas Ocorrências PercentualInsuficiênciacardíaca(I50) 76.167 23,26Cardiomiopatiadilatada(I42) 32.658 9,97Doençashipertensivas(I10-15) 30.311 9,25Doençasisquêmicasagudasdocoração(I20-24) 29.520 9,01Doençasisquêmicascrônicasdocoração(I25) 26.644 8,13DPOC,enfisemaouasma(J43-46) 18.247 5,57Diabetesmellitus(E10-14) 15.994 4,88Pneumonia(J12-18) 11.004 3,36Doençascerebrovasculares(I60-69) 10.640 3,24DoençadeChagas(B57) 9.402 2,87Emboliaeoutrascardíacaspulmonares(I26-28) 2.149 0,65Insuficiênciarespiratória(J96) 1.842 0,56Septicemia(A41) 1.591 0,48Aterosclerose(I70) 1.580 0,48Edemapulmonar(J81) 542 0,16Paradacardíaca(I46) 404 0,12Senilidade(R54) 333 0,10Paradarespiratória(R092) 19 <0,01Outras 58.376 17,83Total 327.423 100,00*GrupamentosdeacordocomostrêsprimeirosdígitosdaCID-10.**VerTabela3.

No conjunto total dos atestados do período, o número médio de causas

mencionadasfoi2,99.NasDOsemquehouvemençãoapelomenosumadascausas

doCIC,essamédiafoi3,65,enquantonasDOsemqueocódigoI50foiselecionado

comocausabásicaamesmamédiafoi2,88.

Discussão

A utilização isolada das estatísticas de causa básica de morte é de grande

importâncianasanálisesdemortalidade, e temservidoparadefinir aspolíticasde

saúdeeodirecionamentodosfomentos,porémpodeapresentarlimitaçõesseverasno

quedizrespeitoàavaliaçãodaimportânciadaICcomocausadeóbito.

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Forammencionadas,nototal,218.807causasnasDOse,destas,ocódigoI50

foi registrado emapenas 75.674,porém, ao seremaplicadas as regras estabelecidas

pelaCID-10,estecódigofoiselecionadocomocausabásicademorteem76.167DOs.

Observou-sequeem493DOs,ocódigoI50foiselecionadocomocausabásica,porém

nãofoimencionadoemqualquerlinha(0,6%dototal).Analisandoapenasascausas

mencionadasnessasDOs,encontramoselevadafreqüênciadacombinaçãodoscódigos

I51.9(doençanãoespecificadadocoração)eJ81(edemapulmonar,nãoespecificadode

outraforma),que,associados,resultamnaseleçãodeI50comocausabásica,deacordo

comasregrasdecodificaçãodaCID-10.

Aperdaeaimprecisãodeinformaçõesnasestatísticasdemortalidadepodem

serdevidastantoànegligêncianopreenchimentocompletodaslinhasdasDOsquanto

àutilizaçãoapenasdacausabásicaparadeterminaçãodaimportânciadaIC.Aodeixar

deconsiderarasdemaiscausasmencionadas,easassociaçõesentreessas,noprocesso

queculminacomamorte,aperdadeinformaçõeséaindamaiorquandosepretende

avaliaropapeldascondiçõescrônicasnamortalidade.

AICéacondiçãopatológicacomumàevoluçãodamaioriadascardiopatias,

sendomaisprevalentenapopulaçãoidosa,naqualaocorrênciademúltiplasafecçõesé

freqüente,podendoamorteserdeterminadapormaisdeumacausa.Nessecontexto,a

análisedamortalidadecomautilizaçãodametodologiadecausasmúltiplasdemorte

revela-semais adequada, retratandomelhor o perfil damortalidade ao aproveitar

todasascausasdemortemencionadasnaDO,epossibilitandooestudodaassociação

decausas4,6.

NaanálisedamortalidadeporICdeve-seressaltarqueaseleçãoampliadados

códigosdaCID-10,utilizando-seoCIC,comoelaboradonesteestudo,poderefletirsua

ocorrênciacommaiorpropriedade.AICestápresenteemdiversoscódigosdaCID-10,

alémdoscódigosI50.Ainsuficiênciacardíaca,assimredefinida,podeserotítulodo

código,constardotítuloouestarreferidanadescriçãodealgunscódigos.Alémdisso,

podemosconsiderá-laquandoascondiçõesmencionadaspodemternasuaevolução

sinais e sintomas de IC10. Essa seleção também deve considerar particularidades

��


regionais,enoBrasilnãopodemdeixardeserincluídososcódigosemquehámenção

deICreferentesàdoençadeChagaseàfebrereumática.

AobservaçãomaisatentadasTabelas3e4revelaque,mesmoquandoalguma

causadoCICfoimencionadaemqualquerlinhadaDO,nenhumadascausasdesse

conjuntofoiselecionadacomocausabásicademorteemaproximadamente40%das

DOs,eacadaquatroDOsemqueencontramosalgumacausadoCICemqualquer

linha, o código I50 não foi selecionado em três. Podemos constatar, ainda, que as

associaçõesencontradasestãodeacordocomahistórianaturaldaIC,sendoasdoenças

doaparelhocirculatórioasmaiscomuns,seguidasdasdoençasdoaparelhorespiratório

e,emmenornúmero,dasdoençasendócrinas,nutricionaisemetabólicas.

AscausasespecíficasmaisassociadascomaICforam,emordemdefreqüência,

asdoenças isquêmicasdocoração,agudasecrônicas,acardiopatiahipertensiva,as

doençascrônicasdoparênquimapulmonareodiabetesmellitus.

Aconsideração isoladadacausabásicademortesubestimamarcadamentea

mortalidadeporafecçõescrônicas,comoéocasodaIC.Aavaliaçãodascausasmúltiplas

demorteassociadaàscausasbásicasfornecedimensãomaisabrangenteparaoestudo

damortalidadeepermiteanalisaraassociaçãoentreosdeterminantesdamorte.

Essefatoserevestedamaiorimportânciaaolevarmosemcontaoenvelhecimento

dapopulaçãoeocrescimentodosníveisendêmicosdedoençascrônicas,oquevai

obrigaroredimensionamentodosistemadesaúde,inclusiveaformaçãomédicaeo

gerenciamentoderecursos15.

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1. OrganizaçãoMundialdaSaúde.Classificaçãoestatísticainternacionaldedoençaseproblemasrelacionadosàsaúde–10ªrevisão.SãoPaulo:CentroColaboradordaOMSparaaClassificaçãodeDoençasemPortuguês/Edusp,2004.V.2:Manualdeinstruções.

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Considerações Finais


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Atendênciadequedanastaxasdemortalidadeporinsuficiênciacardíaca(IC)

nosestadosdoRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSulnoperíodoestudado

correspondeaoobservadoporoutrosautoresqueutilizaramregistrosdeóbitosparasua

basededados,tantonoexterior1,2,3,4,5quantonoBrasil,ondeLatadoecols.observaram

omesmonapopulaçãoda regiãometropolitanadeSalvador,noperíodode1979a

1995,analisandoamortalidadeporICmedianteaseleçãodoscódigosI50.0, I50.1e

I50.9 como causa básicademorte6.Vários fatorespodem ter contribuídopara esse

fenômeno,porémomaisconsistenteéaquedadamortalidadepordoençaisquêmica

docoração(DIC)observadaemsérieshistóricascominíciomaisremoto,aindaque

osavançosrecentesnotratamentodahipertensãoarterial,dadoençaaterosclerótica

coronarianaeousomaisfreqüentedefármacosnotratamentodaICcontinuemaser

utilizadoscomohipótesesprincipaisparaexplicarareduçãodamortalidadeporessa

causa.

Ademonstraçãodissopodeserencontradaemdadospublicadosnaliteratura

internacional,quenosúltimosanosvemrelatandoquedaprogressivademortalidade

por doenças cardiovasculares7,8,9. No Brasil, os achados são semelhantes, com

demonstraçõesdetendênciadequedadamortalidade,porémcomparticularidades

regionais. Souza e cols., analisando o risco demorte por doenças circulatórias nas

regiõesNorte,Nordeste,Centro-Oeste,SudesteeSuldoBrasil,noperíodode1979

a1996,encontraramtendênciasdequedadessenasregiõesSul,SudesteeNorteem

todasasfaixasetárias,emambosossexos10.Mansurecols.,aoanalisaremosdadosde

mortalidadeem11capitaisdoBrasilde1980a1998,observaramtendênciadequedano

riscodemortepordoençascirculatórias,cerebrovasculareseisquêmicasdocoraçãoem

PortoAlegre,Curitiba,RiodeJaneiro,Cuiabá,Goiânia,BelémeManaus.11Nosestados

doRiodeJaneiro,SãoPauloeRioGrandedoSul,erespectivascapitais,Oliveiraecols.

encontraramdeclínionastaxasdemortalidade,compensadaseajustadas,pordoenças

doaparelhocirculatório,DICecerebrovasculares,noperíodode1980a199912.

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NoRiodeJaneiro,noperíodode1980a2006,observou-sequedadastaxasde

mortalidadepordoençascerebrovasculareseDIC.AquedadamortalidadeporDICfoi

maisrelevanteapartirde2000;aindaqueessatendênciasejamantida,aDICcontinuará

representandoacausamaisimportantedeóbitocardiovascularnoestado13.

Nopresenteestudo,pudemosobservarqueamorteporIC,entreosmaisjovens,

acomete commaior freqüência os homens do que asmulheres, com uma redução

gradativadarazãohomens/mulherescomoavançardaidade,provavelmentedevido

àmaiorexpectativadevidadasmulheres.AstaxasespecíficasdemortalidadeporIC

nãosãomaioresnasmulheresmaisvelhasemrelaçãoaoshomensdamesmafaixaetária

nãoporqueessasejaumadoençadamulheridosa,masporqueelasvivemmais.

O predomínio damortalidade porDIC na população do Rio de Janeiro em

relaçãoàspopulaçõesdeSãoPauloeRioGrandedoSul,dadojáconhecido,podeestar

relacionadocomasmaiorestaxasdemortalidadeporICnoRiodeJaneiro,especialmente

napopulaçãocommenosde40anosde idade, tantoentreoshomensquantoentre

asmulheres12.Essesachadospodemjustificaroqueencontramosaoobservarmosa

populaçãocommaisde80anosdeidade,paraaqualastaxasdemortalidadeporIC

noRiodeJaneiro,emambosossexos,forammenoresdoquenosoutrosdoisestados.

AmaiorocorrênciademorteporDICnoestadodoRiodeJaneiropoderiareduzira

possibilidadedeevoluçãoparaaICdeumaparceladapopulação.Algumasdiferenças

encontradasentreosestadostalvezpossamserexplicadaspelosdiferentesmodosde

preenchimentodadeclaraçãodeóbito(DO),porémésabidoqueexistemdiferenças

regionais.UmbomexemplodissoéonúmeromédiodecausasnotificadasporDOno

anode2003,que,noestadodoRiodeJaneiro,foide2,90;noRioGrandedoSul,de

2,91;eemSãoPaulo,de3,15.EmtodooBrasil,amédiafoide2,81,oqueindicasera

qualidadedoregistronessestrêsestadosmelhordoqueamédianacional14.

Asestatísticasdemortalidadetradicionalmentesãoapresentadasprivilegiando-

seapenasa causabásica.Essa é conceituada comoa“causaou lesãoque inicioua

cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou

as circunstânciasdoacidenteouviolênciaqueproduzirama lesão fatal”15.A causa

��


básicaéselecionadacombasenoscódigosdedoençasmencionadosnaDO,mediante

aaplicaçãodasregrasdecodificaçãodefinidaspeladécimarevisãodaClassificação

InternacionaldeDoençaseProblemasRelacionadosàSaúde(CID-10),oquelevaaque

algumas“afecçõesespecíficaspossamterpreferênciacomocausabásicaemrelaçãoa

agravosgeneralizados”15.

AdimensãodaparticipaçãodaICcomocausadiretaoupartícipedoprocessoque

culminanamorteésubestimadaaoseressaquantificadaapenasquandoéselecionada

como causa básicademorte, de acordo comas regras estabelecidas naCID-10.Os

achados do presente estudo revelam que a IC definida apenas pelos códigos I50.0

(insuficiênciacardíacacongestiva),I50.1(insuficiênciaventricularesquerda)ouI50.9

(insuficiênciacardíacanão-especificada)foiselecionadacomocausabásicademorte

somenteumavezacadatrêsemquefoimencionadaemqualquerlinhadasDOs.

As regras de modificação permitem que uma afecção que não tenha sido

notificadanaDOpossaserselecionadacomocausabásica,oquepodetrazerinformação

imprecisasobreaocorrênciarealdessaafecção.Comoexemplo,senaprimeiralinha

doatestadofoinotificadoedemapulmonar(códigoJ81)enasegundalinhadoença

inespecíficadocoração(I51.9)seráselecionadacomocausabásica,deacordocomas

regrasdecodificaçãoemodificação,a insuficiênciaventricularesquerda(I50.1).Por

outro lado, se tiverem sido notificadas, independentemente da ordem, pneumonia

inespecífica (J18.9), insuficiênciacardíacacongestiva (I50.0)ediabetesmellitusnão-

insulino-dependente(E11.7),essaúltimaseráselecionadocomocausabásica.Ocorreto

preenchimentodaDO,incluindooscamposrelativosaostemposdeocorrênciadecada

afecção,éimprescindívelparaaseleçãodacausabásicademortesegundoasregrasda

CID-10,quevisamidentificaradoençaouacondiçãoqueinicioutodooprocessoque

culminounamorte.Portanto,alémdasregrasdecodificaçãoemodificação,omodode

preenchimentodaDOteráconseqüênciadiretanaseleçãodacausabásicademorte.

Outroexemplomarcantedalimitaçãodousoapenasdacausabásicademorte

éodasdoençashipertensivas,asquais,noanode2003paraoestadodeSãoPaulo,

foram a oitava condição selecionada commaior frequência como causa básica de

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morteea segundacondição commaismençõesnasDOs,masemapenas22%dos

casosfoiselecionadacomocausabásica.14Nessemesmoestudo,aICfoianonacausa

maisselecionadaentreascausasbásicasdemorteea sétimamaismencionadanas

DOs;porém,do totaldasdeclaraçõesemque foi citada, emapenas31%dasvezes

foi selecionada como causa básica, o que é concordante comosdadosdopresente

estudo.

Emdecorrênciadessesachados,edequeemidadesavançadasaocorrênciade

múltiplasafecçõesécomum,podendoamorteserdeterminadapormúltiplascausas,

têmsidoutilizadosmodelosdeanálisemultidimensionalnatentativadeestabelecer

associaçõesentrecausasdemorte16.

Ousodecausasmúltiplasdemorteparaavaliaçãodedeterminantespatológicos

causadoresdamortevemsendorecomendado17,18.Oestudodascausasmúltiplasde

mortepodeserrealizadopelaanálisedetodasascausasnotificadasesuasassociações,

oquepodeserfacilitadopelodesenvolvimentodeprogramasdeinformáticaparauso

emmicrocomputador19.

Ousodeestatísticasdemortalidadebaseadasapenasnacausabásicademorte

ainda é o balizadordeprojetos e financiamentospara a áreade saúdepública.As

decisõesdaspolíticaspúblicasde saúdepara algumasdoençaspodemestar sendo

tomadasembasesincompletas,dadoquemuitasdelastêmseuimpactonamortalidade

dapopulaçãosubestimado.

Nossoestudoapresentaalgumaslimitações.Aprimeiragrandelimitaçãopassa

pelocorretodiagnósticodaIC.AICéumasíndromeclínicacomplexadecarátersistêmico,

definida comodisfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo

paraatenderàsnecessidadesmetabólicasdostecidos.AICpodeserclassificadacom

basenaintensidadedossintomas,indodesdeaausênciadesses(classeI)atésintomas

emrepouso(classeIV);podeserclassificada,ainda,combasenaprogressãodadoença,

subdivididaporestágios.OestágioAincluipacientesportadoresdefatoresderisco

paraodesenvolvimentodeIC,porémsemdoençaestruturalperceptívelousintomas

atribuíveisà IC;noestágioB jápodemserdetectadas lesõesestruturais,masainda

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nãohárelatodesintomas;noestágioCospacientesjáapresentamlesõesestruturaise

sintomasdeIC;eoestágioDincluipacientescomsintomasrefratáriosaotratamento

convencional, e que requerem intervenções especializadasou cuidadospaliativos20.

O diagnóstico da IC pode se basear somente em dados de anamnese e no exame

físico ou, ainda, contar como auxíliodemétodosdiagnósticos complementaresde

imagem,comoaradiografiadotóraxeoecocardiograma.Maisrecentementetem-se

preconizadoousodemétodosbioquímicos,comoadosagemdopeptídionatriurético

dotipoB,quetemdemonstradoboacorrelaçãocomagravidadedaIC,tendotambém

valorprognóstico independenteparamortalidade total,mortalidadecardiovascular

ehospitalização21.Aausênciadecritériosdiagnósticosbemdefinidos,oestágiodaIC

emqueseencontravaopaciente,apossibilidadedousodemétodoscomplementares

e o conhecimentomédico especializadodo examinador –no casodeste estudo,do

médicoquepreencheaDO–sãofundamentaisparaaprecisãododiagnóstico.

A seleção dos códigos da CID-10 que representem com fidedignidade a

ocorrênciadeICnãoétarefadasmaisfáceis.Osestudosqueobjetivaramaanáliseda

ICnasmençõesdamesmaemqualquerlinhadoatestadodeóbitoemesmoaqueles

queaanalisaramcomocausabásicautilizaramcódigosdiferentesdaCID-9ouda

CID-10,oque,alémdenãodefinirumpadrão,nãopermitecomparaçõesmaisprecisas

dosachados2,3,5.

Outra limitação é a de que nossos resultados são dependentes do correto

preenchimento da DO e da posterior codificação do que foi notificado. As linhas

daDOsãopreenchidascomdiagnósticosporextenso,registradosdeacordocomo

entendimentodomédicoqueatestaoóbito,osquaisnemsemprecorrespondemaos

títulos e subtítulos encontrados naCID-10.Os códigos daCID são posteriormente

preenchidos por um codificador, que tenta estabelecer a correspondência do que

foinotificadonaDOcomalistadedoençasdaCID-10.Alémdisso,nasnormasdo

MinistériodaSaúdehárecomendaçõesexpressasparaquenãosejamincluídossintomas

oucausasterminais,comoainsuficiênciacardíacaouinsuficiênciarespiratória22.As

possibilidades de erro não são poucas nesse processo. Felizmente, a qualidade do

��


preenchimento da DO vemmelhorando no Brasil com as evidências de queda da

notificaçãodemorteporcausasmaldefinidaseoaumentodonúmerodeafecções

anotadasporatestado23.

NaanálisedamortalidadeporIC,deve-seressaltarqueaseleçãoampliadados

códigosdaCID-10,comoelaboradanesteestudo,poderefletirsuaocorrênciacommaior

propriedade.AICestápresenteemdiversoscódigosdaCID-10,alémdoscódigosI50.

Ainsuficiênciacardíaca,assimredefinida,podeserotítulodocódigo,constardotítulo

ouestarreferidanadescriçãodealgunscódigos.Alémdisso,podemosconsiderá-la

quandoascondiçõesmencionadaspodemternasuaevoluçãosinaisesintomasde

IC.Essaseleçãotambémdeveconsiderarparticularidadesregionais,enoBrasilnão

podemdeixardeserincluídososcódigosemquehámençãodeICreferentesàdoença

deChagaseàfebrereumática.

A seleção dos códigos da CID para o diagnóstico da IC a fim de se avaliar

corretamentesuaocorrêncianecessitadedefiniçãomaisprecisa.Apadronizaçãodesse

grupodecódigosdaICdaCID-10,consideradasasparticularidadesregionaisquantoà

prevalênciadedeterminadasdoenças,possibilita,alémdeoutrascoisas,acomparação

dasdiversasfontesdedados.Portanto,énecessárioqueapróximarevisãodoCódigo

InternacionaldeDoençasamplieonúmeroderubricaseseuscódigoscorrespondentes,

afimdepermitirmaiorprecisãonoestabelecimentodascausasdeóbito.

O estudoda insuficiência cardíacapelouso, recomendadopelaOrganização

MundialdeSaúde(OMS),da“causabásicademorte”isoladasubestimaadimensão

de sua ocorrência.A IC é uma afecçãode elevadaprevalência na população idosa

ondemaisdeumestadopatológicopodeconcorrerparaamorte.Éimperativoque

metodologias objetivando a avaliação adequada causas múltiplas de morte sejam

implementadas,omaisbrevepossível,paraoestudodasafecçõesquetêmocorrência

principalmentenosidosos.

NoestadodoRiodeJaneiro,ocorreram,de1999a2004,689.383óbitos.Desses,

18,2%foramporcausascardíacase7,09foramporIC,comoscódigosI50mencionados

emqualquerlinhadaDO,oquesignificaque,em39%dosóbitosporcausascardíacas,

��


houveparticipaçãodaIC,fraçãoquepoderácrescer,mesmoqueatendênciadequeda

das taxasdemortalidadepordoenças cardíacas, emespecial aDIC, se confirmem,

vistoqueasmortesporessegrupodecausasdevemocorrerempacientesmaisvelhos,

deacordocomasestimativasdeaumentodaexpectativadevidadapopulação24.

Ainsuficiênciacardíacaéumacondiçãoquerequermaioratençãodasautoridades

desaúde,especialmentelevando-seemcontaoenvelhecimentodapopulação,euma

corretacompreensãodesuaocorrênciaéfundamentalparaasdecisõesdemedidasde

saúdepública.

Conclusões

1 - A tendência de queda de mortalidade encontrada em nosso estudo é

concordantecomdadosnacionaiseinternacionaisepodeestarrelacionadacomajá

reportadatendênciadequedadamortalidadepordoençascardiovasculares.

2 -Amortalidadepor ICnoRiode Janeiro émaiordoque emSãoPaulo e

noRioGrandedoSul,principalmenteentreosmaisjovens,provavelmentepelaalta

ocorrênciadasDICs.

3-AocompararmosaocorrênciadaICapenascomocausabásicademorte,com

suamençãoemqualquerlinhadaDO,observamosumarazãode3:1afavordoúltimo

modo;quandoampliamosaseleçãodecódigosrepresentativosde IC,encontramos

umacréscimode20%demortes.AanálisedamortalidadeporICdemodoampliado

poderefletirmelhoraabrangênciadaocorrência.

4 -As doenças do aparelho circulatório foram as que mais freqüentemente

seassociaramcomaIC,seguidasdasdoençasdoaparelhorespiratório,endócrinas,

nutricionais e metabólicas. Dentre as causas específicas, as mais freqüentemente

associadascoma IC foramasdoenças isquêmicasdocoração,agudase crônicas, a

cardiopatiahipertensiva,asdoençascrônicasdoparênquimapulmonareodiabetes

mellitus.

��



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22.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde.Manualdeinstruçõesparaopreenchimentodadeclaraçãode óbito.Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracao_obitos.pdf.Acessoem:out2009.

23. SantoAH.TendênciademortalidaderelacionadaàvaricelanoestadodeSãoPaulo,Brasil,1985a2004:estudousandocausasmúltiplasdemorte.RevPanamSaludPública2007;22(2):132-140.

24.Gaui EN,KleinCH,OliveiraGM.Mortalidadepor insuficiência cardíaca comocausabásicaoucontribuintedeóbitoemtrêsestadosbrasileiros,de1999a2004.RevdaSocerj2008;21(3):129-137.

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Anexos

Anexos

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Anexos

Anexo 1

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Anexos

Anexo 2

Publicações e Temas livres

Publicações

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca como Causa Básica ou Contribuinte de

Óbito em Três Estados Brasileiros, de 1999 a 2004.RevSOCERJ.2008;21(3):129-137

Este trabalho recebeu o 1º lugar na categoria “ Melhor Trabalho Científico” no

25º Congresso da SOCERJ

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca: Análise Ampliada e Tendência Temporal

em Três Estados do Brasil.ArqBrasCardiol-noprelo.Artigorecebidoem24/12/08;

revisadorecebidoem11/08/09;aceitoem05/08/09.

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca no Brasil de 1999 a 2005.

Artigosubmetidoem19/09/09àRevistaPanamericanadeSaludPública.Número

demanuscrito:2009-00511

Temas Livres

1. Temas livres apresentados no Congresso Mundial de Cardiologia, Buenos

Aires, Argentina, maio 2008.

1.1. Heart failure mortality in three Brazilian states from 1999 to2004: an analysis

of death certification. (publicadoonlineMaio17,2008DOI:10.1161/CIRCULATION

AHA.108.189875)

1.2. Heart failure mortality in three Brazilian states from 1999 to 2004: an analysis

its association with other conditions chosen as underlying cause of death.(publicado

onlineMaio17,2008DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.189875)

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Anexos

2. Temas livres apresentado no 25º Congresso de Cardiologia da SOCERJ

2.1 Mortalidade por insuficiência cardíaca nas declarações de óbitos de três

estados brasileiros de 1999 a 2004.RevSOCERJ.2008;21(suplA):36

2.2 Insuficiência cardíaca mencionada como causa de óbito no estado do Rio

de Janeiro de 1999 a 2004.RevSOCERJ.2008;21(suplA):37

3. Tema livre apresentado no 63º Congresso Brasileiro de Cardiologia

3.1 Mortalidade por insuficiência cardíaca nas declarações de óbitos de três

estados brasileiros.ArqBrasCardiol.2008;91(3-supl.1-errata1):1

4. Tema livre apresentado no 26º Congresso de Cardiologia da SOCERJ

4.1 A insuficiência cardíaca nos documentos de óbito e sua associação com

causas básicas selecionadas.RevSOCERJ.2009;21(suplA):35

5. Tema livre apresentado no 64º Congresso Brasileiro de Cardiologia

5.1 Insuficiência cardíaca como causa básica de morte e associação em três

estados brasileiros de 1999 a 2005. ArqBrasCardiol.2009;93(3-supl.1):62

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A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMO CAUSA DE MORTE EM … · universidade federal do rio de janeiro faculdade de medicina a insuficiÊncia cardÍaca como causa de morte em trÊs estados