• A pele é uma barreira mecânica de proteção ao corpo, composta por três camadas: epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutâneo ou hipoderme.

• Qualquer interrupção na continuidade da pele representa uma ferida.

• As feridas podem variar em espessura, pois algumas lesam a pele apenas superficialmente e outras podem até atingir tecidos profundos.

• FERIDA: É toda e qualquer interrupção da integridade de um tecido ou órgão, causada por agentes físicos, químicos ou mecânicos podendo ser superficial atingindo somente a epiderme (camada mais externa da pele) ou profunda atingindo estruturas e órgãos mais internos.

• O tratamento de uma ferida e a assepsia cuidadosa têm como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização.

• A cicatrização da ferida consiste na restauração da continuidade.

Classificação das Feridas

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes:

• de acordo com a maneira como foram produzidas;

• de acordo com o grau de contaminação;• de acordo com o comprometimento

tecidual;

a) Quanto aos agentes

• Ferida traumática, acidental ou contusa: normalmente são provocadas por objetos ou traumatismo de partes moles, geralmente são contaminadas e infectadas.

• Ferida Cirúrgica ou incisa: provocadas por instrumento cortante, geralmente são limpas e suturadas.

• Ferida Lacerada: ocasionada por objetos que provocam perda de tecido e deixam as bordas irregulares.

• Ferida Penetrante: ocasionada por objetos pontiagudos como faca, punhal, geralmente são profundas.

• Ferida Ulcerativa: causada pela hipóxia tissular devido a pressão intensa no local, como escaras ou úlcera de decúbito. Geralmente são infectadas e a lesão internamente é mais extensa que as bordas da ferida.

Contusas

As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.Hematomas.

Incisas

As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas.

Lacerantes

As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro, arame farpado, mordedura canina, acidente onde acontece perda de tecido.

Penetrante

As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Exemplo: são as feridas por bala (projétil) ou ponta de faca.

Ulcerada Úlcera de decúbito (escara)

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS b) Quanto à profundidade

• Superficial: atinge somente a pele, caracterizada por abrasão ou úlcera. Ex. Escoriação

• Profunda: atinge músculos, vasos, nervos e até ossos, caracterizada pela destruição de tecidos.

Ferimento superficial

• Escoriação

Ferimento profundo, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se

estende até a fáscia muscular. Visualiza-se o osso.

c) Quanto à contaminação

• Feridas limpas: geralmente são as cirúrgicas, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%. Não apresentam inflamação.

• Feridas limpas-contaminadas – são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.

• Feridas contaminadas ou sujas: há reação inflamatória; são as que tiveram contato com terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. Apresentam secreção na lesão sem presença de microorganismos, incluem feridas acidentais, recentes, abertas e cirúrgicas em que a técnica asséptica foi desrespeitada.

• Feridas infectadas: apresentam sinais nítidos de infecção. Apresentam secreção na lesão com presença de microorganismos, geralmente com odor fétido.

Uma mesma ferida pode estar infectada, com tecido de granulação, e com tecido necrótico.

Ferida limpa

• Incisão Cirúrgica

Feridas limpas-contaminadas

Ferida contaminada

Feridas infectadas são aquelas nas quais os microorganismos estão presentes na lesão.

• CICATRIZAÇÃO: é o processo pelo qual ocorre a restauração e o fechamento (cura) de uma lesão ou ferimento, através do tecido conjuntivo em neoformação ou por regeneração dos próprios tecidos afetados.

O processo de cicatrização é complexo e todas as fases estão relacionadas, sendo que cada lesão tem sua particularidade nesse processo.

O que é importante é que se saiba o que está acontecendo, para que se possa avaliar a indicação da melhor intervenção, mas que fique claro que todo o processo de cicatrização é extremamente complexo e inter-relacionado.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

• Cicatrização por primeira intenção: quando as bordas de uma ferida são aproximadas, como nas suturas.

• Cicatrização por segunda intenção: quando a ferida cicatriza sozinha sem a aproximação das bordas. Geralmente é um processo mais lento.

FATORES QUE INFLUENCIAM NA CICATRIZAÇÃO • Idade: quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe

diminuição progressiva do colágeno, o que dificulta a cura de uma ferida.

• Localização e tipo da ferida: Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

• Nutrição: Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.  

• Medicamentos: Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão, retardam e alteram a cicatrização.

• Doenças prévias ou crônicas Ex. Diabetes: A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes.

• Corpo Estranho na Ferida: Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.

• Hemorragia: O acúmulo de sangue propicia células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.

• Obesidade: a camada de tecido adiposo espessa, dificulta o processo de cicatrização.

• Perfusão dos Tecidos e Oxigenação: Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo.

• Edema e Obstrução Linfática: Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo.

• Infecção: A infecção é definida como uma concentração bacteriana. Dificulta a cicatrização.

• Hiperatividade do Paciente/ estresse: A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização. O estresse pode tornar a cicatrização mais lenta. Segundo pesquisadores americanos, o estresse desacelera a resposta do sistema imunológico aos danos sofridos pelo corpo.

• Tabagismo - A nicotina é um vasoconstritor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.

FASES DA CICATRIZAÇÃO

• Fase inflamatória (até 72 horas): reação vascular com presença de eritema, calor, edema e dor. A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza do tecido, uma outra reação que acontece é a vasodilatação pela ruptura das terminações nervosas, por uma ação reflexa a vasoconstrição. A migração de leucócitos irá fazer a ação de limpeza e defesa, principalmente os neutrófilos. Os monócitos substituem os neutrófilos para gerar os macrófagos, que realizam a fagocitose, para que ocorra um bom processo de cicatrização.

FASES DA CICATRIZAÇÃO• Fase proliferativa (1 a 14 dias): inicia a

proliferação do tecido conjuntivo, ocorre a formação de granulação, composta por colágeno e vasos sangüíneos. Após ocorre a angiogênese (a formação de uma nova vascularização).

• CONTRAÇÃO - o fibroblasto contrai essa ferida para que haja um encolhimento.

• EPITELIZAÇÃO - feita pela migração de células epiteliais que vão da periferia para o leito da ferida, acontece sob esse tecido de granulação e essa epitelização só acontece em meio úmido.

FASES DA CICATRIZAÇÃO

• Fase de maturação (de 72 horas até meses ou anos): final do processo e cicatrização. A ferida é fechada pelo tecido conjuntivo, se observa uma cicatriz contraída que de início é fina e pálida e que posteriormente se transforma em uma cicatriz madura hipo ou hiperpigmentada, com aparência mais grossa e mais dura do que a pele, ela nunca tem 100% de força tênsil em relação à pele.

Processo de Cicatrização

 Cicatrização

• Cicatrização: Fenômeno pelo qual se garantem a restauração e o fechamento de uma lesão, de um ferimento, ou da perda de substâncias dos tecidos.Cicatriz: Marca, depois da cura, de um ferimento.

-Mancha ou mácula: área circunscrita de coloração diferente da pele que a circunda, no mesmo plano do tegumento e sem alterações na

superfície, pode ter várias formas e tamanhos. Pode ser observada em várias dermatoses como: vitiligo, psoríase, cloasma gravídico, manchas

hipercrômicas da estase venosa crônica, telangiectasia.

Pápulas: elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho (até 0,5 cm de diâmetro), superficiais, delimitadas, com bordas facilmente

percebidas. Podem ser da cor da pele circundante, rósea, castanha ou arroxeada. Observa-se na: leishimaniose, verrugas, erupções

medicamentosas

Tubérculo: elevações sólidas circunscritas de diâmetro maior que 0,5 cm, de consistência mole ou firme.

Observa-se na: sífilis, sarcoidose, tumores.

Nódulos: formações sólidas de pequeno tamanho, localizadas na hipoderme; os limites, em geral, são imprecisos e a

consistência pode ser firme, elástica ou mole.

Queratose: modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e inelástica, em conseqüência de espessamento da camada córnea.A superfície, em geral, é áspera e esbranquiçada. Encontra-se na: queratose senil, queratotermia, mal perfurantes plantares,etc.

Pústula: vesícula ou bolha com conteúdo purulento. Pode surgir na: varicela, queimaduras,

piodermites.impetigo.

Vegetações: lesões sólidas, salientes, cônicas, lobulares, filiformes ou em forma de “couve-flor”; de consistência mole e agrupadas em maior ou menor quantidade. Observam-se na: leishmaniose, sífilis, condiloma acuminado, neoplasias.

Edema: Acúmulo de liquido no espaço intersticial. A pele torna-se lisa e brilhante

- Vesícula: pequena elevação circunscrita da pele que contém líquido seroso em seu interior, não ultrapassando 0.5 cm de diâmetro. Observa-se nas: queimaduras, pênfigo, eczemas, varicela. - Bolha: elevação da pele contendo liquido seroso em seu interior, com diâmetro maior que 0,5 cm. Encontramos nas queimaduras de2º grau, pênfigo, piodermites.

Abscesso: coleções purulentas, proeminentes, circunscritas, flutuantes, de proporções variáveis.

Comuns nas úlceras por pressão.

- Crosta: formação proveniente do ressecamento de exsudato do tipo seroso, hemático ou purulento que recobre uma área cutânea previamente lesada. Visíveis no eczema, psoríase, impetigo. - Úlcera: perda delimitada das estruturas que constituem a pele, podendo atingir estruturas mais profundas. Exemplo: úlcera por estase da insuficiência venosa.

- Fístula: trajeto cutâneo através do qual flui exsudato (sero-sanguinolento, purulento). - Escamas: lâminas epidérmicas secas que se desprendem da superfície cutânea. Exemplos: caspa, psoríase, pele ressecada.

Fissura: perda de substância linear, superficial ou profunda, comprometendo a camada epitelial. Exemplo:

pé de atleta, rachaduras plantares.

Escara: porção de tecido cutâneo necrosado, insensível, de tamanho variável, de cor escura e

separada do tecido sadio por um sulco.

• CURATIVO: consiste na limpeza e proteção de um ferimento, com a aplicação de uma cobertura estéril, quando necessário, com finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação e/ou infecção.

O tratamento de uma ferida e a assepsia cuidadosa têm como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização.

A preocupação com os curativos das feridas é antiga e vários agentes podem ser utilizados, no entanto é fundamental uma análise detalhada da ferida para a escolha do curativo adequado.

Essa análise deve incluir as condições físicas, idade e medicamentos; localização anatômica da ferida; forma, tamanho, profundidade, bordas, presença de tecido de granulação, presença e quantidade de tecido necrótico e presença de secreção na ferida.

A troca do curativo vai depender da lesão, bem como da indicação médica.

FINALIDADES DO CURATIVO1. Proporcionar conforto ao paciente2. Remover corpos estranhos 3. Proteger a ferida contra contaminação e infecções 4. Facilitar a cicatrização da ferida 5. Reaproximar bordas separadas 6. Promover hemostasia 7. Favorecer a aplicação de medicação tópica 8. Absorver exsudato e secreções se houver (Exsudato – fluido

inflamatório com elevado teor de proteína e fragmentos celulares.)

9. Fazer desbridamento mecânico e remover tecido necrótico, se houver

10. Reduzir o edema 11. Manter a umidade da superfície da ferida 12. Fornecer isolamento térmico 13. Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida 14. Diminuir a intensidade da dor.

TIPOS DE CURATIVOS

• Curativo Simples: realizado por meio da oclusão com gase estéril no local do ferimento, mantendo-a seca e limpa, fixando somente nas bordas. Neste curativo não pode haver drenagem de secreções. Geralmente estes curativos são realizados uma vez ao dia ou conforme a orientação médica, bem como o tipo da ferida.

• Curativo Oclusivo: cobertura total da lesão com gase estéril ou chumaço, evitando o contato com o meio externo, a fixação deve ser total. Geralmente apresentam drenagem de secreções. Trocar o curativo sempre que necessário ou conforme orientação médica, bem como as características da ferida.

TIPOS DE CURATIVOS

• Curativo Úmido: Usado para proteger e irrigar a lesão com determinada solução. Geralmente utiliza-se gase vaselinada, gase com óleos ou nitrofurazona líquida. Ex. Queimaduras

• Curativo Aberto: realizar a limpeza da lesão mantendo-a exposta ao meio externo.

• Curativo Compressivo: Promove a hemostasia no local do ferimento, evitando a hemorragia. Se possível envolver o local com atadura.

MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DO CURATIVO

• Pacote de curativo (uma pinça anatômica, uma pinça kelly ou kocher e uma tesoura)

• Gazes• Esparadrapo ou micropore• Soro Fisiológico 0,9% (morno)• Saco Plástico para lixo• Luvas de procedimento ou estéreis• Se necessário: chumaço, espátulas, ataduras,

medicações tópicas e/ou anti-sépticos (álcool 70%, PVPI). É contra indicado o uso de anti-sépticos em feridas abertas. Em sutura não usar pomadas.

ETAPAS DO CURATIVO• Preparo do material, do ambiente e do paciente• Remoção do curativo velho, se houver (utilizar a

pinça anatômica ou a mão enluvada) • Limpeza do ferimento (Soro fisiológico 0,9%

morno)• Anti-sepsia ou aplicação de medicamentos, se

houver indicação (medicações de uso tópico, PVPI, álcool 70%,etc)

• Fechamento do ferimento (gase ou chumaço) • Fixação do curativo (esparadrapo, micropore ou

atadura)

• Um bom curativo começa com uma boa preparação do material.• Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado.

Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado.

• Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.

• A lavagem das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo.

• O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gaze; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e conseqüentemente menor risco de infecção.

• O próximo passo é um preparo adequado do paciente. • Este deve ser avisado previamente que o curativo será

trocado, sendo a troca um procedimento simples e que pode causar um pequeno desconforto.

• Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições.

• Deve-se usar biombos para garantir a privacidade do paciente.

• Este deve ser informado da melhora da ferida. Esses métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.

• Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar durante o procedimento técnico.

• Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele.

• Os procedimentos para realização do curativo devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.

• A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vaivém.

• Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida.

Limpeza é a ação de limpar, limpar é tirar a sujidade e lavar é tirar as sujidades com água. Então, a sujidade da ferida pode ser removida com água ou através de outros métodos.

• A limpeza com solução fisiológica (SF), evita o traumatismo direto da ferida, além de hidratá-la e favorecer a cicatrização.

• A lavagem da ferida com SF, é recomendada, evitando-se a limpeza mecânica, pois atritos excessivos poderão danificar o tecido de granulação .

• A limpeza deve ser feita em jato, ou sob pressão, com o intuito de facilitar a remoção dos tecidos necróticos, perfurando os frascos plásticos de soro com agulha grossa. Facilita a remoção dos tecidos necróticos.

• Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver sujidade) e por fim fixar o curativo com atadura, esparadrapo ou micropore.

• Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à mobilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais deve-se utilizar ataduras.

• O esparadrapo ou micropore deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca.

• As bordas do micropore ou esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras.

TÉCNICA PARA REALIZAR CURATIVO

• 1. Lavar as mãos• 2. Explicar o procedimento ao paciente• 3. Reunir o material para realização da técnica• 4. Proteger o paciente com biombos, se necessário.• 5. Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a

área a ser tratada.• 6.Calçar luvas de procedimento ou estéreis.• 7. Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica.• 8. Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do

Campo e as pontas para o centro do campo.• 9. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril.• 10. Remover o curativo antigo com a pinça dente de rato ou mão

enluvada

• 11. Montar a gaze com a pinça Kelly, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro SF a 0,9%.

• 12. Fazer a limpeza da ferida da área menos contaminada para a área mais contaminada.

• 13. Secar a ferida, nunca voltando a gaze onde já passou.• 14. Colocar solução anti-séptica e/ou medicamentos (pomadas)

na ferida, utilizando uma espátula ou uma gaze.• 15. Retirar o excesso de solução anti-séptica ou pomada com

uma gaze seca.• 16. Fechar a ferida com gaze ou chumaço, conforme a

necessidade.• 17. Fixar o curativo com micropore, esparadrapo ou atadura,

conforme a necessidade e indicação.• 18. Desprezar o material utilizado, corretamente. • 19. Retirar as luvas e lavar as mãos.• 20. Deixar o ambiente em ordem.