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A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO
NO CONTEXTO ESCOLAR
Susana Aires PereiraUnidade de Neurociências da Infância e da AdolescênciaServiço de Pediatria, CHVNGaia/Espinho, EPE
Introdução• Still- 1902, Lancet- primeira descrição clinica do síndrome:
• 43 crianças que apresentam conduta desafiante, comportamento agressivo, desinibição, dificuldades na atenção sustentada e comportamento opositivo….
• Augusto Vidal Pereira- 1907- 1º livro de psiquiatria infantil- cap VI “Estados patológicos da atenção por defeito”:• “A debilidade da atenção tem uma forma bem determinada e muito frequente nas
crianças”• “Torna-se-lhe impossível manter a função da atenção durante uns instantes e
parece que se fadiga, pelo que lhe é indispensável o borboleteio, já que variando constantemente o sujeito mitiga o cansaço”
• “A criança atordoada mostra-se inquieta, tem necessidade de falar, gesticula, expõe atropeladamente os seus pensamentos; o mais leve motivo interrompe a sua ideação; ás vezes contradiz-se e deixa-se arrastar pela viveza da sua imaginação; não espera para responder…”
• Recomendações terapêuticas para aumentar a capacidade de atenção…
23-05-2014 2
Introdução
Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA):
•É o distúrbio neurocomportamental mais comum na infância
•Incidência de 4-12%...7-16%
•Os sintomas iniciam-se na infância e persistem na adolescência
e > 50% mantêm-se na idade adulta
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IntroduçãoCaracteriza-se por 3 grupos fundamentais de sintomas:
Carácter crónico, intensidade e frequência elevada e referidos por diferentes avaliadores, provocando disfunção escolar, familiar e social
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Fisiopatologia• Causa Genética
– Concordância gémeos monozigóticos 92% vs dizigóticos 33% • Anomalia ao nível dos recetores dopaminérgicos e serotoninérgicos
• Causa Ambiental– Alimentação
• Défice de ferro e zinco• Défice em ácidos gordos ómega 3 e 6
– Fatores Pré-natais• Exposição ao tabaco e álcool durante gestação, outros tóxicos• Défice de iodo
– Fatores Perinatais• Prematuridade• Peso nascimento < 1500g
– Outros• TCE na criança pequena• Infeção grave do SNC
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Fisiopatologia• Fatores socio-ambienciais relacionados Prognóstico
Fatores de risco• Nível social baixo• Doença psiquiátrica nos pais (materna)• Família com vínculos familiares débeis• Falta de disciplina, falta de limites claros• Ambiente familiar conflituoso• Violência intra familiar• Abandono escolar• Baixa auto-estima• Falta de projeto de vida• Locus de controlo externo
Fatores de proteção• Facilidade para a comunicação familiar• Autoestima adequada• Projeto de vida elaborado• Locus de controlo interno bem estabelecido• Persistência no sistema educativo• Potenciação da resiliência: autoconsciência, perseverança, estabelecimento de metas
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Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
• Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items
– Não dá atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares ou outras atividades (por exemplo: não repara nos pormenores, o trabalho é impreciso).
– Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo: tem dificuldade em permanecer atento em palestras, conversas ou a ler longos textos).
– Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra (por exemplo: a mente parece estar noutro lugar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
– Não segue instruções e não consegue terminar trabalhos escolares ou tarefas domésticas (por exemplo: começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco, não consegue completar os trabalhos na escola ou as tarefas domésticas).
– Dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo: dificuldade em gerir as tarefas sequenciais; dificuldade em manter as coisas organizadas; faz má administração do tempo; tende a falhar o cumprimento de prazos).
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Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
• Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items
– Frequentemente evita, não gosta ou apresenta relutância em se envolver em tarefas que exijam esforço mental sustentado (por exemplo: trabalhos escolares ou trabalhos de casa; os adolescentes mais velhos e adultos, têm dificuldade na elaboração de relatórios e revisão de textos longos).
– Perde coisas necessárias para as tarefas e atividades (por exemplo: materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos ou telemóveis).
– É facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, podem distrair-se com os próprios pensamentos).
– Esquece-se das atividades diárias (por exemplo: tarefas, recados; adolescentes e adultos mais velhos, esquecem-se de devolver chamadas, pagar contas, compromissos).
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Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
• Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9
items
– Frequentemente agita as mãos ou os pés ou mexe-se na cadeira. – Abandona a cadeira em situações em que deve permanecer sentado (por
exemplo: deixa o seu lugar na sala de aula, escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que necessitem de permanecer sentado)
– Corre ou trepa em situações em que é inapropriado. (Em adolescentes ou adultos, podem ser limitadas a estar inquieto).
– Incapaz de jogar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.– Muitas vezes é "on the go" ou age como se estivesse "a todo vapor“. – Fala excessivamente.
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Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
• Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9
items
– Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluídas (por exemplo, completa as frases das pessoas e salta entre conversas, não consegue esperar pela sua vez)
– Dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto espera na fila).
– Interrompe ou mete-se com os outros (por exemplo, em conversas ou brincadeiras ou atividades; pode começar a brincar com as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão; os adolescentes ou adultos podem sobrepor-se ao que os pares estão a fazer).
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Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
• Critérios Adicionais
– Sintomas presentes há pelo menos 6 meses
– Sintomas presentes antes dos 12 anos
– Sintomas presentes em mais do que uma situação (casa e escola)
– Sintomas que interferem e reduzem a qualidade de funcionamento social,
académico ou funcional
– Sintomas não ocorrem exclusivamente durante um surto de esquizofrenia ou
outra doença psicótica e não se coadunam em nenhuma outra doença mental
(perturbações do humor, de ansiedade, doença dissociativa ou da
personalidade)
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Classificação (Maio 2013)
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Clínica
• Variabilidade com o género:
– ++ Masculino (4-9:1)
– Sexo feminino: + Subtipo Inatento (subdiagnóstico)
– Na adolescência a relação masculino: feminino é 1:1
• Distúrbio não estático
– características variam de acordo com o período evolutivo da criança
– Mais de 70% persiste com sintomatologia na adolescência e > 50% na
idade adulta
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Diferente expressão segundo a idade
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Pré-escolar
Escolar
Adolescência
23-05-2014
Clínica
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Sinais e sintomas na adolescênciaSintomas Co morbilidades
Apenas 4 de 9 sintomas de hiperatividade/inatenção
Comprovar a existência de sintomas antes dos 12 anos
Frequentemente o motivo de encaminhamento para a consulta são as co-morbilidades
– presença de comportamento
delinquente
– abuso de substâncias
– frequência elevada de acidentes
(domésticos, escolares, etc.)
– atividade sexual impulsiva e precoce
– comportamento desafiador
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Clínica
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Sinais e sintomas no adultoSintomas Co morbilidades
HiperatividadeDiminui consideravelmente, mais movimentos das mãos e pés do que dificuldade em permanecer sentadoDéfice de atençãoAcentuação do défice de atenção com maior repercussão académica/laboralImpulsividadeMaior participação em atividades de risco
Instabilidade / fracasso laboral
Instabilidade/ fracasso nas relações afetivas
Comportamentos aditivos (2x superior nos NÃO tratados com psicoestimulantes)
Criminalidade mais elevada (SE Perturbação da conduta associada)
23-05-2014
Diagnóstico Diferencial
Transtornos psiquiátricos•Perturbação opositiva/desafiante•Perturbação aprendizagem•Perturbação afetiva (mania ou depressão)•Outros (ansiedade, esquizofrenia)
Défices sensoriais•Auditivos•Visuais
Sono•Perturbações do sono
Efeitos 2º fármacos•Anticonvulsivantes•Anti-histamínicos•Benzodiazepinas•Betabloqueantes•Teofilinas•Fenobarbital
Doenças neurológicas•Epilepsias•Perturbações do movimento•Síndromes neurocutâneos•Doenças neuromusculares•Doenças neurodegenerativas•Doenças metabólicas
Patologias endócrinas•Hipertiroidismo•Hipotiroidismo•Resistência á hormona tiroidea
Síndromes genéticos•X-frágil•Klinefelter•Turner•Velo-cardio-facial•Williams
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Co- morbilidades
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• Ocorrência concomitante de uma perturbação do desenvolvimento/comportamento– Modifica expressão clinica da PHDA– Modifica o prognóstico: aumentando a gravidade e impacto da PHDA e
diminuindo a sua qualidade de vida– Pode condicionar as estratégias terapêuticas
– Está presente em 2/3 dos indivíduos com PHDA– É mais frequente no subtipo combinado– É mais frequente nos rapazes– É mais frequente nas formas não tratadas/tratadas tardiamente
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Co- morbilidades
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PHDA e… Prevalência no não PHDA
Prevalência em PHDA
Subtipo de PHDA
P. Ansiedade 8% 25-40% indiferente
S. Depressivo 5-10% 10-40% ?
P. Abuso substancias 27% 52% PHDA+P. Oposição/Conduta
P. Oposição 5-10% 35-60% Combinado/Impulsivo
P. Conduta Em 2/3 dos PO Combinado/ImpulsivoPHDA+PO
P. Aprendizagem… … …
5-15% 25-35% Inatento…combinado
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Co- morbilidades
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• PHDA e dificuldades de aprendizagem• 80% dos casos de PHDA sem tratamento apresenta baixo
rendimento académico• 45% fará pelo menos um ano de retenção escolar• Provas de QI: resultados inferiores não por “menos inteligentes”
mas pela sua menor capacidade executiva• Inatenção, impulsividade, fraca memória de trabalho, dificuldade de
planificação, pobre controle das emoções, baixa tolerância à frustração
• Afeta de forma especial competências de leitura-escrita e cálculo• DEA- dislexia, disgrafia e discalculia: 30-35% dos PHDA• Exige: diagnóstico individualizado- tratamento individualizado
23-05-2014
Diagnóstico
• Não se baseia num único teste ou exame
• Baseado em– História clinica: do nascimento ao momento atual…– Exame físico e neurológico– Escalas de avaliação do comportamento (questionários
preenchidos pelos pais e professores, próprio)
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Anamnese• História da gravidez e parto• Desenvolvimento psicomotor• Patologias médicas (epilepsia…)• História familiar (PHDA, dificuldades de aprendizagem, comportamentos difíceis
na infância, patologia cardíaca, perturbações psiquiátricas…)• História medicamentosa
• Identificar comportamentos que sugiram co morbilidades• Informações sobre o desempenho académico
– Idade de entrada para infantário e/ou escola– Resultados académicos– Apoio escolar/ Atividades Extraescolares
• Identificar fatores de risco (história social)
23Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Anamnese
• Caracterizar o problema atual
– Local/atividades em se constata sintomatologia– Desde que idade; com que frequência – Identificação de Critérios DSM-V– Avaliação relacionamento com pais, professores e colegas– Avaliação e registo de atitudes dos pais para com a criança
24Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Exame físico e Neurológico
• Peso, altura, PC, TA, FC • Pesquisa de dismorfias• Motricidade grosseira e fina• Visão• Audição
25Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Exames Auxiliares de Diagnóstico
–Não existem exames médicos (EEG, Tac, RMn, análises…) para o diagnóstico de PHDA
26Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Questionários de avaliação do comportamento
• São considerados como métodos de rastreio, apoiando o diagnóstico mas não o excluindo
• Vantagem de reavaliação clínica após início da intervenção terapêutica
• Aplicados a todos, na versão pais e professores– Vanderbilt – Leiter R– Conners Rating Scales-Revised– SDQ
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Avaliação neuro-cognitiva
• Avaliação cognitiva formal– Escala de Inteligência Weschler para Crianças -3ª edição (WISC-III)
• Pode ser realizada após o diagnóstico e após a criança estar medicada no caso de dificuldades escolares persistentes
• Fazer medicação no dia de avaliação
• Avaliação de dificuldades de aprendizagem co-mórbidas– Dislexia/Disgrafia– Discalculia
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Abordagem terapêutica
• Objetivos do tratamento– Melhorar relação com os pais, professores, irmãos e pares– Melhorar o desempenho académico– Melhorar o cumprimento de regras
• Criar e manter uma estrutura adequada às características da criança
• Evitar a confrontação e reduzir o stress
• Melhorar a autoestima
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Abordagem terapêutica
• Intervenção comportamental
• Intervenção farmacológica
3023-05-2014
Abordagem terapêutica• Idade pré-escolar (4-5 anos)
– Terapia comportamental para pais e professores - 1ª linha
– Terapia farmacológica - iniciar quando a intervenção comportamental não resulta ou quando causa grande distúrbio na função da criança(Ex: Expulsão do infantário, risco para o próprio, para os pares ou para os cuidadores, atraso do desenvolvimento psicomotor)
31
Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
Abordagem terapêutica
• Idade escolar (6 -11 anos)
– Tratamento farmacológico – 1ª linha
– Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades
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Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
Abordagem terapêutica
• Idade adolescência (12-18 anos)
– Tratamento farmacológico – 1ª linha
– Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades
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Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
Nível de evidência C, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
Intervenção farmacológica
• Objetivos
– Melhorar resultados académicos– Aumentar a autonomia na escola e na vida diária– Melhorar os relacionamentos sociais– Diminuir a frequência dos comportamentos disruptivos e
de risco– Melhorar auto controlo
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Intervenção farmacológica
• Critérios para iniciar tratamento farmacológico
Avaliação diagnóstica completa compatível com PHDAIdade > 6 anos… < 6 anos?Acordo dos paisColaboração da escolaAusência de sensibilidade prévia ao tratamentoFrequência cardíaca e pressão arterial normais Sem convulsões ou epilepsia não controlada medicamente
35Uptodate 2013
23-05-2014
Intervenção farmacológica
• Iniciar tratamento com Metilfenidato– Psicoestimulante– Simpaticomimético que atua corrigindo alterações bioquímicas que
interagem com a atenção e controlo do impulso– Aumenta a concentração extracelular de dopamina e noradrenalina no
cérebro
Terapêutica de 1ª linhaUso em > 6 anos de idade
• Fármaco muito seguro: não estabelece qualquer habituação, dependência ou tolerância
• Podem ser utilizados de forma descontinuada, com interrupções aos fins-de-semana, feriados e férias
36Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Intervenção farmacológica
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Bloqueio da recaptação pré-sináptica da NA e DA. 23-05-2014
Intervenção cognitivo-comportamental
Intervenção cognitiva: informação pais, professores, próprio:
• O que é a PHDA
• Quais as suas causas e a sua evolução (perturbação crónica)
• Desmistificar preconceitos– Não é um problema de má-educação, preguiça ou desinteresse– Não resulta de um passado “traumatizante”– Pode conseguir ter bons resultados escolares e ter PHDA
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Intervenção comportamental
• Modificações no ambiente físico e social desenhadas para alterar comportamentos usando recompensas ou consequências não punitivas
– Reforço positivo– Time out– Retirar recompensas ou privilégios quando ocorrem problemas do
comportamento.
– Programas de desenvolvimento de competências parentais (Ex: “Anos incríveis”)
39Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Na escola… há problemas?
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• Sobretudo quando:– As tarefas são difíceis e monótonas– Se exige um tempo de trabalho prolongado– Há muito fatores de distração na sala de aula – Não há uma boa relação criança-professor(a):
• Relação conflituosa / de oposição / desafiante
• Recusa da escola– A criança sente que tem dificuldades e é apontado pelos outros / professor– A criança não percebe exatamente o que se espera dele– Sente que só lhe recordam os seus erros e que não é aceite como é– Sente que não é respeitado (é ameaçado ou humilhado)– A criança é excessivamente castigada
23-05-2014
A Intervenção na escola
41
• 1º objectivo1º objectivo
–O professorO professor !!• O primeiro aliado O primeiro aliado da criança e da família• Compreensão objectiva das dificuldades da criança• Interesse em promover a sua aprendizagem, sucesso,
bem estar e auto-estima• Interesse em colaborar com os pais na tarefa educativa:
– comunicação – objectivos comuns – trabalho em equipacomunicação – objectivos comuns – trabalho em equipa» Facilitar que os pais exponham sem receio o dg da criança» Expor aos pais as preocupações da escola em relação à cr» Colaborar no processo de avaliação» Dar feedback da evolução da criança» Não culpar os pais das dificuldades da criança- propor objetivos
23-05-2014
A Intervenção na escola
PROMOVER A AUTOESTIMAPROMOVER A AUTOESTIMA
• Dar oportunidades de mostrar o desempenho nas áreas fortes da criança• Evitar pedir à criança para executar publicamente uma tarefa em que
provavelmente não será bem sucedido
• Reforçar comportamentos e desempenhos adequados, em público e privado• Elogiar sem ironia! (ex: Estás a ver como quando queres até consegues!”)• Evitar a ridicularização e acusações (ex: “és um palhaço!”)• Estabelecer prioridades de comportamentos a modificar: os intoleráveis - os negociáveis - os que são para
ignorar• Reprovar o comportamento - não a criança
• Sistema de pontos para deveres e recompensas • Evitar: • Castigos que prejudicam ainda mais a criança como “não ir ao recreio”• Castigar com o trabalho
42Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
A Intervenção na escola
MODIFICAÇÕES AMBIENTAISMODIFICAÇÕES AMBIENTAIS
• Aulas preferencialmente de manhã, em turma reduzida• Sentar a criança distante de portas e janelas e perto do professor• Reduzir os estímulos que levem à distração (ex. retirar objetos em excesso de cima
da mesa de trabalho)
PROMOVER A CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃOPROMOVER A CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃO
• Rotinas diárias, previsíveis• Criar noção de tempo (ex. ampulhetas, cronómetros)• Supervisionar e colaborar na organização do trabalho, do material e tempo
destinado a cada atividade• Agenda de trabalhos de casa (listagem de deveres, data de entrega e material
necessário)– Lembrar a criança de conferi-la no final de cada dia– NUNCA: usar a agenda como canal de “queixas” da escola para casa…
43Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
A Intervenção na escola
PROMOVER A CAPACIDADE DE SEGUIR INSTRUÇÕESPROMOVER A CAPACIDADE DE SEGUIR INSTRUÇÕES
• Instruções verbais curtas e claras • Para tarefas de mais complexas, dividir as instruções em pequenas etapas e
fornecer instruções escritas• Repetir sempre que necessário
PROMOVER A ATENÇÃO E CONTROLO DOS IMPULSOSPROMOVER A ATENÇÃO E CONTROLO DOS IMPULSOS • Alternar atividades (leituras em voz alta, dramatizações, montagens multimédia)• Proporcionar tempos para movimentação dentro da sala de aula (apagar o quadro,
distribuir fichas, arrumar material) e intervalos entre as atividades• Lembrar a criança de pensar antes de responder ou de executar qualquer tarefa• Lembra-la sempre de verificar os trabalhos antes de os entregar
44Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
A Intervenção na escola
PROMOVER A DISCIPLINAPROMOVER A DISCIPLINA
• Falar de forma tranquila e firme – disciplina calma
• Definir regras claras e breves (positivas, concretas) acerca do funcionamento da classe
• Ex: “dentro da sala não se corre!”-- “andamos devagar dentro da sala”• Ex: “não grites” “vamos falar baixinho”• EX.:” não te portes mal”- “ajuda-me a apagar o quadro”
• Usar a proximidade física para controlar a disciplina, circulando frequentemente pela sala
• Usar o contacto ocular e um toque no ombro ou na carteira, se necessário
• Utilizar cartazes ou outros estímulos visuais para relembrar as regras, sem estar constantemente a referi-lo verbalmente
45Guidelines ADHD AAP 201123-05-2014
Nas dificuldades de aprendizagem
• Dificuldades leitura/escritaDificuldades leitura/escrita:
Pode ser mais eficaz:
– Permitir usar um cartão “sinalizador” (evitar perder-se nas linhas)
– Ensinar a rever e autocorrigir palavras com erros, mais do que repetir “infinitas vezes”
– Premiar palavras escritas corretamente e caligrafia bonita
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• Na matemáticaNa matemática
• Dificuldade na interpretação dos enunciados– Exercícios para identificação da operação (sem resolução completa
do problema)– Sublinhar ou rodear as palavras chave
» Sublinhar os dados» Rodear a palavra que identifica a operação
• Dificuldades no cálculo– Treino de cálculo mental (3+1; 5-2)– Representação mental dos números
(ex: visualizar pauzinhos com os olhos fechados)
• Confusão com os sinais das operações
– Cada sinal tem a sua cor… ++ -- xx ::
Nas dificuldades de aprendizagem
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• Dificuldades na realização dos problemas
– ParoParo “deixo o lápis sobre a mesa; ainda não preciso dele”
– OlhoOlho “leio o problema / ficha com atenção”
– DecidoDecido “sublinho os dados / palavras chave…para decidir o que tenho de fazer – decidi!”
– AvançoAvanço “pego no lápis para fazer o que decidi”
– Revejo!!!Revejo!!! “volto a fazer a operação mais devagar… e pergunto- -me se o resultado tem sentido…”STO
P
Nas dificuldades de aprendizagem
23-05-2014
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CASO 1
• João, 10 anos, 5º ano, enviado à consulta por “ser muito hiperativo na escola e em casa; queixas da professora de que está sempre distraído e tem dificuldades de concentração”
• AP: 3º filho (fratria de 4)Crescimento e DPM- adequados
• AF: mãe 44 anos, surdez OE, 4ª classe; desempregada; Pai 44 anos, surdez após TCE, 6º ano, Picheleiro Irmã 19 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção irmão 15 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção Irmão 4 anos- no JI
Entrou no JI aos 3 meses; desde o 1º ano de vida com queixas de que era “inquieto”Preferia brincadeiras motoras; dificuldade em “estar na roda”, ouvir uma história, fazer trabalhos de “mesa”;Iniciou 1º ano com 6 anos, passou sempre com suficientes e bons; “É muito bem educado, não tem conflitos com os colegas” No 1º período do 5º ano tirou 6 negativas; tem apoio a todas as disciplinas; sentado na 1º fila; futebol.Recados constantes na caderneta: não faz os TPC, não para quieto no lugar; na lua; Em casa não consegue estudar nem fazer os TPC sozinho
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CASO 1
• DSM-IV: cumpre 6 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade• Q. Vanderbilt- Pais: 6 critérios de inatenção e 5 de hiperatividade Prof: 8 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade
PHDA SUBTIPO COMBINADO
Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d)Reavaliação 1 mês depois:“ Anda mais calmo”“Já pega nos livros e estuda”“Já não traz recados na caderneta” “Livros mais organizados”Sem efeitos secundários indesejáveis
Subiu as notas a todas as disciplinas- transita com 2 neg.
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CASO 2
• Pedro, 8 anos e 8 meses, a repetir o 2º ano, enviado à consulta por “suspeita de PHDA”
• AP: 3º filho (fratria de 3)Crescimento e DPM- adequadosRinite e asma alérgicas
• AF: Mãe 41 anos, doméstica, 6º ano; patologia cardíaca; Pai 44 anos, diabetes tipo II, 4º ano, carpinteiro Irmão 23 anos- 9º ano Irmã16- 10º ano- aproveitamento “razoável” Entrou no JI 3 anos; “sempre muito agitado; caía muito; queria fazer tudo ao mesmo tempo”“Preferia actividades motoras; destruía mais do que brincava; dificuldade em partilhar; provocava os outros;”“Explosões de fúria”; “recusa-se a cumprir ordens”
Iniciou 1º ano com 6 anos“Dificuldade em centrar a atenção para tarefas monótonas; não termina tarefas; melhor nos ditados do que nas cópias” ”desorganizado e
impaciente” ”…Interrompe constantemente, gosta de ser o palhaço da turma; desobedece, discute, desculpa-se” ”Bate nos outros; os outros evitam-no”;
Não cumpre objectivos do 2º ano- retido - inicia apoio da psicóloga do agrupamento
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CASO 2
• DSM-IV: cumpre 9 critérios de inatenção e 9 de hiperatividade/impulsividade• Q. Conner’s – Pais e professores: índice de hipercinésia >> 2SD
PHDA SUBTIPO COMBINADOP. de Oposição
Avaliação cardíaca- normalInicia metilfenidato (1mg/Kg/d)Reavaliação 1 mês depois:“Até às 10h é um aluno perturbador… implicando… Depois torna-se um aluno calmo, aplicado”“É notória uma grande diferença no seu comportamento e atitudes uma vez que já não perturba os colegas
nem o bom funcionamento da escola”“Bons e mtº bons, desde que iniciou medicação”“Se não toma…fica agitado, nervoso e ninguém o aguenta”Efeitos secundários:
- perda de apetite- relentamento no crescimento- em recuperação- cefaleias (transitórias)
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CASO 2
. 5º ano: neg a Inglês
. 6º ano: neg a Inglês, Português e Música
. 7º ano: 8 negativas no 2º período ( 3- Físico-química; Ciências)- baixa auto-estima- sensação de fracasso- recusa ajuda dos irmãos para estudar; “tenta” estudar sozinho - “Não pode deixar de tomar o medicamento…”Mantém apoio psicologia: controlo da impulsividade; auto-conhecimento; regras. Atitude de recusa em relação a este apoio “Não vou lá fazer nada”.
PLANO:- ?
23-05-2014
Manter metilfenidato Conversamos sobre necessidade de se deixar ajudar- “sinal de inteligência”; “Ronaldo e o treinador”Compromete-se em manter apoio de psicologiaMétodos de estudo – apoio individual!
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Bibliografia• SUBCOMMITTEE ON ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER, STEERING COMMITTEE ON QUALITY
IMPROVEMENT AND CLINICAL MANAGEMENT. PRACTICE GUIDELINE - ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics 2011, 128 (5)
• Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Committee on Quality Improvement. Pediatrics 2001;108;1033
• Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del neurodesarollo. 1ª edicion, 2011.• Pedro Hernández, TDAH en Pediatría, inScienceCommunications, 1ª edicion, 2013• B.Mena Pujol, El alumno com TDAH-Guía Prática para educadores, Mayo Ed, 2ª ed, 2006• Low K. ADHD Diagnosis – Changes Being Considered Possible Revisions to the Diagnostic Criteria for ADHD. July
2011• Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: epidemiology
and pathogenensis. UpToDate 2013• Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: clinical
features and evaluation. UpToDate 2013• Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents:
pharmacotherapy. UpToDate 2013• Krull K, Augustyn M, Torchia M. Overview of the treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder
in children and adolescents. UpToDate 2013• Montauk SL. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Emedicine 2013• Vaquerizo-Madrid J, Marzal CC. El transtorno por déficit de atención e hiperactividad: guía pediatrica. Vox
Paediatrica 2006; 14(2):22-33.• Protocolos Neurologia Pediátrica. Trastorno hipercinético – TDAH. 2008 53
23-05-2014
