A propósito de un caso…

Ioana Ruiz Arruza

Medicina Interna

8 de junio de 2011

Noviembre de 2010

• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:

– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :

• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar

• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis

– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia

izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)

– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.

Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico

Noviembre de 2010

• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:

– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :

• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar

• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis

– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia

izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)

– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.

Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico

Noviembre de 2010

• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:

– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :

• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar

• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis

– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia

izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)

– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.

Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico

ENFERMEDAD ACTUAL:

1 semana de malestar general, febrícula, cefalea frontal,

odinofagia y tos seca.

Posteriormente coluria , ictericia y rinorrea mucopurulenta.

No antecedentes epidemiológicos.

EXPLORACION FISICA:

– Tª:37´7ºC. Ictericia y palidez.

– CC: hiperemia faríngea

– ACP: anodina

– ABD: esplenomegalia de 4 traveses

• ANALITICA:

– Blr total 5, Blr directa normal, GGT 95, PCR 6

– LDH 454, Haptoglobina < 24, B12-Folico: normal

– Hb 8´5, VCM-HCM normales, reticulocitos 190000

– Serologías:

• Toxoplasma, VEB: negativo

• CMV IgG e IgM: positivo

• Entamoeba, echinococcus, fasciola: negativo

• Neumonía atípicas: negativo

• Legionella, RPR:negativo

• VHB, VHC, VIH: negativo

– Estudio de anemias: hemolisis extravascular

• CULTIVOS: negativos

• ANALITICA:

– Blr total 5, Blr directa normal, GGT 95, PCR 6

– LDH 454, Haptoglobina < 24, B12-Folico: normal

– Hb 8´5, VCM-HCM normales, reticulocitos 190000

– Serologías:

• Toxoplasma, VEB: negativo

• CMV IgG e IgM: positivo

• Entamoeba, echinococcus, fasciola: negativo

• Neumonía atípicas: negativo

• Legionella, RPR:negativo

• VHB, VHC, VIH: negativo

– Estudio de anemias: hemolisis extravascular

• CULTIVOS: negativos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• RX DE TORAX: anodina

• TAC ABDOMINAL: Porta de 24 mm. Cambios postquirúrgicos. Esplenomegalia homogénea de 18´5 cm (aumentada respecto a 2010)

• ECOGRAFIA DOPPLER: porta intrahepatica permeable con flujo hepatopeto, extrahepatica mal definida. Suprahepaticas permeables. Arteria hepatica permeable.

• TAC CEREBRAL: inflamación sinusal

• PUNCION LUMBAR: traumática.

• PCR DE CMV EN SANGRE: 3653 copias/mL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• RX DE TORAX: anodina

• TAC ABDOMINAL: Porta de 24 mm. Cambios postquirúrgicos. Esplenomegalia homogénea de 18´5 cm (aumentada respecto a 2010)

• ECOGRAFIA DOPPLER: porta intrahepatica permeable con flujo hepatopeto, extrahepatica mal definida. Suprahepaticas permeables. Arteria hepatica permeable.

• TAC CEREBRAL: inflamación sinusal

• PUNCION LUMBAR: traumática.

• PCR DE CMV EN SANGRE: 3653 copias/mL

JUICIO DIAGNOSTICO:

• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION

• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO

EVOLUCION: INFECCIOSAS

Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias

Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL

MESES DESPUES:

Serologia negativa en 2008

JUICIO DIAGNOSTICO:

• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION

• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO

EVOLUCION: INFECCIOSAS

Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias

Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL

MESES DESPUES:

Serologia negativa en 2008

JUICIO DIAGNOSTICO:

• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION

• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO

EVOLUCION: INFECCIOSAS

Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias

Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL

MESES DESPUES:

Serologia negativa en 2008

INFECCION POR CMV

EN INMUNOCOMPETENTES

GENERALIDADES

• Espectro clínico depende del huésped Inmunidad celular

– Receptores de trasplante de órgano solido

Receptores de progenitores hematopoyéticos

VIH

– Inmunocompetentes

• Embarazadas y neonatos

• Pacientes críticos

• Seroprevalencia depende de: país, edad, raza, sexo, socio-economía 60-100%

GENERALIDADES

• Herpesvirus

• Infección agudalatencia

• Primoinfección: sintomáticamente la más frecuente pero es más frecuente que curse asintomática (<10%)

• Reactivación o reinfección difícil en la práctica médica

• Transmisión:

– Sexual

– Contacto intimo (respiratorio y urinario)

– Sangre y tejidos

– Perinatal (parto y lactancia)

CLINICA• MONONUCLEOSIS POR CMV

– Cuadro clínico más frecuente

– Sospecha cuando VEB es negativo (2ª)

– Pacientes de mayor edad

– Menos frecuente: adenopatías, esplenomegalia, amigdalo-

faringitis

Excepto niños: adenopatías cervicales por CMV> VEB

– No ayudan al diagnóstico etiológico: linfocitosis relativa,

absoluta, linfocitos atípicos

– Otros datos de laboratorio: anemia, ↓haptoglobina,

aglutininas, factor reumatoide, ANA, plaquetopenia

ORGANOESPECIFICO

• COLITIS

• ILEITIS, GASTRITIS, ESOFAGITIS

• HEPATITIS AGUDA

• HEPATITIS GRANULOMATOSA

• TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

• TROMBOSIS PERIFERICA

• ENCEFALITIS

• SINDROME DE GUILLAIN-BARRE

• UVEITIS ANTERIOR

• PERICARDITIS Y MIOCARDITIS

• NEUMONITIS

CMV reinfections in healthy seroinmune women (J Infec Dis 2010)

• Determinar el riesgo de reinfección: aparición de Ac con

diferente especificidad antigénica

• 205 mujeres seropositivas

• 29% reinfección

• Ningún factor de riesgo (edad, raza blanca, nº de compañeros

sexuales, ETS, contacto con niños)

• Protección antigénica

CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)

• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras

• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)

• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV

• 90% edad 20-59 años

• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica

• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica

• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses

• Clínica más frecuente:

• >50%: malestar y perfil hepático anormal

• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias

• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios

• 12% curso recidivante

CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)

• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras

• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)

• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV

• 90% edad 20-59 años

• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica

• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica

• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses

• Clínica más frecuente:

• >50%: malestar y perfil hepático anormal

• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias

• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios

• 12% curso recidivante

CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)

• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras

• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)

• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV

• 90% edad 20-59 años

• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica

• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica

• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses

• Clínica más frecuente:

• >50%: malestar y perfil hepático anormal

• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias

• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios

• 12% curso recidivante

Severe CMV infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review (Virol J

2008)

• Revisión 1950-2007

• 89 artículos290 casos

• Exclusión inmunodeprimidos: inmnunodeficiencia, transplantados, inmunosupresores (corticoides), EII

• Colitis y SNC los órganos más frecuentes

• Otros: anemia hemolítica, plaquetopenia, trombosis arterial y venosa, uveitis, neumonitis

• Colitis: 14/32 antiviral. 2 muertos (6%), 1 en tratamiento.

• SNC (meningitis, encefalitis, mielitis): 9/19 antiviral. 0 muertes

• Ocular (uveitis, retinitis, papilitis): 15/16 antiviral1: mala evolución

Severe CMV infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review (Virol J

2008)

• Revisión 1950-2007

• 89 artículos290 casos

• Exclusión inmunodeprimidos: inmnunodeficiencia, transplantados, inmunosupresores (corticoides), EII

• Colitis y SNC los órganos más frecuentes

• Otros: anemia hemolítica, plaquetopenia, trombosis arterial y venosa, uveitis, neumonitis

• Colitis: 14/32 antiviral. 2 muertos (6%), 1 en tratamiento.

• SNC (meningitis, encefalitis, mielitis): 9/19 antiviral. 0 muertes

• Ocular (uveitis, retinitis, papilitis): 15/16 antiviral1: mala evolución

A case report and literature review of portal vein thrombosis associated with CMV infection in

immunocompetent patients (Clin Infect Dis 2007)

• 11 casos

• Edad media 34 años

• 60% varones

• En 3 (30%): no dolor abdominal

• En 4 (40%): no factor de riesgo para trombosis venosa

• En el 100% la GPT/GOT aumentada

• En el 80% recanalización de la porta

Clinical features of CMV anterior uveitis in inmunocompetent patients (Am J Oft 2007)

• VIH negativos

• PCR de CMV en humor acuoso

• 24/ 105 (22%) positivos

– 18: sindrome de Posner-Schlossman

– 5: iridociclitis

– 1: sospecha de uveitis herpetica

• 12/24 tratamiento antiviral:

– 12 negativización

– 9 recurrencia

CMV myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult… case report(Inter Med 2008)

• Zubiarre L, Zapata E, Bujanda L et al. CMV hepatitis and myopericarditis. World J Gastroenterol 2007.

CMV myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult… case report(Inter Med 2008)

• Zubiarre L, Zapata E, Bujanda L et al. CMV hepatitis and myopericarditis. World J Gastroenterol 2007.

Hemolytic anemia due to acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult: a case report

and review of the literature (J Med Case Rep 2010)

• Revisión desde 1980-2008

• 12 casos

• Test de Coombs: 4+, 3-, 5?

• Tratamiento:

– 2 esteroides y antivirales

– 2 esteroides

– 3 no tratamiento

– 5?

• Mejoría: 12

ANEMIA HEMOLITICA POR CMV

• Más frecuente en niños

• Más frecuente subclínica

• Coombs + o –

• Asociada a trombopenia

• Patogenia: reacción cruzada de IgM con eritrocitos

DIAGNOSTICO

PRIMOINFECCION:

– SEROCONVERSION

– SEROREFUERZO

– Ig M Architect CMV IgG /IgM inmuno-ensayo quimioluminiscente(CMIA) para la determinación

cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos IgG /IgM de CMV en muestras humanas de suero y plasma.

– Avidez de Ig G

REACTIVACION-REINFECCION:

– SEROREFUERZO

– Antigenemia

– PCR

Detección de IG

Seroconversión de CMV

ANTIGENEMIA

• Detección de la proteina pp65 del CMV en leucocitos de sangre periférica

• Ac monoclonales marcados contra proteínas del CMV en la superficie celular

• Numero de células +/numero total de células

(cierta subjetividad)

• Correlación con DNAemia-clínica

PCR

• Tests diferentes:

– COBAS- Roche

– Hybrid capture system- Digene corporación

– NASBA- Organon técnica

• Amplifican diferentes partes del genoma

• Problema: persistencia del DNA en sangre periférica pasada la infección aguda

• Correlación con antigenemia-clínica

TRATAMIENTO

• Raro que sea necesario. ¿dosis y duración?

• GANCICLOVIR: – nucleosido aciclico

– VHS y CMV

– Infecciones graves por CMV en inmunodeprimidos.

No indicado en infecciones sin gravedad, trastorno congenito NN por CMV ni en no inmunodeprimidos

– Tratamiento precoz/preventivo de infecciones por CMV en pacientes sometidos a Tx de organo solido con riesgo

• VALGANCICLOVIR: – profarmaco de ganciclovir vo

– Indicaciones: retinitis por CMV en SIDA, prevencion de enfermedad por CMV en seronegativos R de Tx organo solido

• FOSCARNET: Nefrotoxicidad

CONCLUSIONES

• Poco frecuente

• Primoinfección

• Mononucleosis VEB negativa

• En casos graves y en ausencia de otros diagnósticos: considerarlo

• Si el diagnóstico serológico es dudoso, hablar con microbiología aun cuando se haga PCR/Antigenemia

• Raro que el tratamiento antiviral esté indicado

• Poco estudiado y menos protocolizado

Eskerrik asko