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A propósito de un caso de degeneración palidal

tipo Hallervorden-Spatz y disgenesia de la

corteza orbitaria anterior1

(Un estudio psicopatológico).

Ariana Fernández2 y Darío Raúl Rojas3

Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, vol. 15, Nº 4, julio de 2009,págs. 304 a 320.

Resumen

Bajo el título de "Una peculiar enferme-dad del sistema extrapiramidal con especialafectación del globus pallidus y la substantianigra", Julius Hallervorden y Hugo Spatz des-cribieron en 1922, un síndrome observado encinco niñas de una familia de nueve, y de ini-cio antes de los diez años de edad. Este com-prende deformidad de los pies, gradual incre-mento de rigidez en los cuatro miembros, len-guaje casi ininteligible y un alto grado de de-mencia con alteraciones emocionales de tiposeudobulbar. La muerte suele llegar entre los16 y los 27 años. El principal hallazgo ma-croscópico en el cerebro es una coloraciónamarronada del globo pálido y la substancianegra (pars reticulata), sin atrofia o reblande-cimiento. Este color es debido a la enormeacumulación de pigmento azul verdoso o ver-de amarronado (principalmente hierro) en lascélulas ganglionares, muchas de las cuales,

además de los depósitos, están groseramentedegeneradas; la hiperplasia glial también apa-rece en las zonas afectadas. Las lesiones fue-ron consideradas similares a las del "statusdysmyelinatus" de Vogt, en gran parte debidoa la pronunciada pérdida de mielina en el glo-bo pálido.

Suelen presentarse síntomas psicóticos sólocon la enfermedad totalmente desarrollada.Presentamos un caso donde síntomas dedesinhibición instintiva aparecen antes que lasmanifestaciones motoras sean plenamentemanifiestas, en coincidencia con una disge-nesia de la corteza orbitaria. La claudicaciónde los ganglios basales en conexión con el sín-drome orbitario nos lleva a adjudicarle al glo-bo pálido externo la función que con la madu-ración cerebral supliría la corteza orbitaria eneste caso deficitaria.

Este caso llevaría algo de luz a la com-prensión de los procesos de maduración neu-ropsíquicos.

1 Trabajo presentado en el 15° Congreso Internacional de Psiquiatría, 2008. A. A. P.2 Médica del Hospital Carolina Tobar García. Buenos Aires. Argentina.3 Médico del Hospital Braulio A. Moyano. Museo C. Jakob. Buenos Aires. Argentina. E-mail:

[email protected]

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305A propósito de un caso de degeneración palidal..., A. Fernández. D. Rojas

Palabras clave

Síndrome de Hallervorden-Spatz. Síndro-me orbitario. Globo pálido externo.

Summary

Under the title "A peculiar disease of theextrapyramidal system with special affectionof the globus pallidus and the substantia ni-gra", Julius Hallervorden and Hugo Spatz in1922 described a syndrome observed in fivegirls of a family of nine, and before the startten years of age. This includes the foot defor-mity, gradual increase in stiffness in all fourlimbs, almost unintelligible language and a highdegree of dementia with emotional disturban-ce type pseudobulbar. Death occurs usuallybetween 16 and 27 years. The main macros-copic finding in the brain is a brownish colourof the globus pallidus and the locus niger (parsreticulata), with no atrophy or softening. Thiscolour is due to the massive accumulation ofpigment blue or brownish green (mainly iron)in ganglion cells, many of which, in addition todeposits, are grossly degenerated; glial hyper-plasia also occurs in the affected areas. Thelesions were considered similar to the "statusdysmyelinatus" of Vogt, in large part due tothe pronounced loss of myelin in the globuspallidus. Psychotic symptoms usually occuronly with the fully developed disease. We pre-sent a case in which symptoms appear befo-re deshinibición instinctive motor manifesta-tions that are fully apparent, coinciding with adysgenesis of the orbital cortex. Claudicationof the basal ganglia in connection with theorbital syndrome leads us to assign the exter-

nal globus pallidus with the role that brainmaturation supplies the orbital cortex in thiscase deficient.

This case would lead some light on unders-tanding the processes of neuropsychical ma-turation.

Key words

Neurodegeneration with brain iron accu-mulation, type 1 (NBIA 1). Hallervorden-Spa-tz sindrome. Orbital syndrome. External Glo-bus pallidus.

I

Bajo el título de "Una peculiar enferme-dad del sistema extrapiramidal con especialafectación del globus pallidus y la substantianigra", Julius Hallervorden y Hugo Spatz des-cribieron en 1922, un síndrome observado encinco niñas de una familia de nueve, y de ini-cio antes de los diez años de edad4. Este com-prende deformidad de los pies, gradual incre-mento de rigidez en los cuatro miembros, len-guaje casi ininteligible y un alto grado de de-mencia con alteraciones emocionales de tiposeudobulbar. La muerte suele llegar entre los16 y los 27 años. El principal hallazgo ma-croscópico en el cerebro es una coloraciónamarronada del globo pálido y la substancianegra (pars reticulata), sin atrofia o reblande-cimiento. Este color es debido a la enormeacumulación de pigmento azul verdoso o ver-de amarronado (principalmente hierro) en lascélulas ganglionares, muchas de las cuales,además de los depósitos, están groseramentedegeneradas; la hiperplasia glial también apa-

4 Con anterioridad Fischer, en 1911, y Rothmann, en 1915, presentaron análogos casos clínicos. En 1924,Halervorden estudia una segunda observación. Cecil y Oskar Vogt establecen en esos casos su "status dysmyelina-tus".

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rece en las zonas afectadas. Las lesiones fue-ron consideradas similares a las del "statusdysmyelinatus" de Vogt5, en gran parte debi-do a la pronunciada pérdida de mielina en elglobo pálido6. Para los autores la diferenciamayor residía en el tamaño del pálido, que es-taba atrofiado y empequeñecido en la enfer-medad de los Vogts, y de tamaño normal en lade ellos; en el fundamental trastorno pigmen-tario y en la familiaridad de su afección.

Las manifestaciones clínicas de esta en-fermedad, que puede aparecer en forma he-reditaria o esporádicamente, consisten en unaprogresiva rigidez de la musculatura del tron-co y extremidades, y en una demencia demayor o menor grado. Algunas veces, antesde la rigidez, se observan hipercinesias ateto-siformes y espasmos de torsión. La enferme-dad se manifiesta generalmente en adolescen-tes o en adultos jóvenes. Seitelberger ha dife-renciado una forma infantil tardía, cuyo cursono es tan prolongado como en el primer gru-po, llegando a alcanzar una duración de hasta15 años. En todo el cerebro se observa unaatrofia de escasa intensidad. Mascroscópica-mente llama la atención la coloración castañotostado del globo pálido y de la parte reticularde la substancia negra. Las zonas compactay reticular de la substancia negra no se pue-den distinguir a simple vista, presentándosecomo dos bandas de color oscuro, bastanteanchas y unidas entre sí. La substancia negray el pallidum están aumentados de tamañodebido a los depósitos (pseudohipertrofia deEicke). La coloración castaño tostado depen-de del elevado contenido en pigmento. Mi-

croscópicamente se observa un cuadro desorprendente colorido amarillo oro, marrón,verde, azul, negro; masas gruesas y finos grá-nulos de pigmentos llenan el campo micros-cópico. También se observan abundantes con-creciones en forma de terrón o de mora (Ha-llervorden).

Eicke distingue un pigmento grueso y otromás fino. Éste último es polvoriento y se en-cuentra exclusivamente en los astrocitos. Losgránulos son de color verde amarillento, tiñén-dose con tonos castaños o negros con la tioni-na o el violeta de cresilo. Una gran parte delpigmento contiene hierro. Alrededor de losvasos, muchas veces se encuentran célulasgranulosas con granos gruesos de pigmento,de color amarillo y castaño que, en parte, tam-bién dan la reacción del hierro positiva.

Junto a esto, en el globo pálido se obser-van concreciones en forma de terrones y demora, que consisten en depósitos de pseudo-calcio. Estas concreciones se tiñen de verdeclaro hasta azul oscuro con la tionina. Tam-bién se encuentran libres en el tejido y pue-den ocupar extensas zonas, sobre todo en laparte interna del globo pálido. En las prepara-ciones de las vainas de mielina se observa unararificación más o menos intensa, de las fi-bras mielínicas en el globo pálido, el llamadoestado desmielinizante.

Además de las concreciones de seudocal-cio y pigmento se han descrito, casi regular-mente, formaciones peculiares, redondas uovales, que con la tionina se tiñen de azul pá-lido o de gris y, en su periferia, presentan fi-nos gránulos pigmentarios. Estas formaciones,

5 En 1919 y 1920 Cecil y Oskar Vogt publicaron en Sitz. Heidelberg. Wiss. (Biol. Wiss. Abt. B), 1919 y Journ.f. Psychol. u. Neurol., 25, 628, 1920, dos casos de atetosis que iniciaban en los primeros meses de vida ygradualmente cambiaban a una rigidez generalizada, un paciente murió a la edad de 10 años y el otro a los 13. Lalesión principal era una degeneración que afectaba las fibras nerviosas del caudoputamen y globo pálido al tálamoe hipotálamo.

6 Una tinción similar del cuerpo estriado, marrón oscura, fue encontrada por Rothmann en el caso de un niñocon rigidez progresiva y movimientos coreoatetósicos, y por Fischer en una atetosis doble.

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cuyo tamaño supera al de las células nervio-sas, se impregnan con el método de Biels-chowsky y con el de Bodian. No se tiñen conel violeta de cresilo, con el PAS da una colo-ración muy débil, mientras que con el azul deAlzian se colorean bien. Halervorden y Spa-tz, así como Eicke, las interpretan como unahinchazón de los cilindroejes. Indica Eicke,cuando muestra las fotos, una pseudohiper-trofia de la zona roja de la substantia nigra.

Osman y Shükru-Aksel encontraron unadestrucción de las neurofibrillas, en forma degrandes gránulos, en el pálido, así como unatumefacción de las neurofibrillas extracelula-res.

Las células nerviosas pertenecientes a lasformaciones grises afectadas están destrui-das en parte; otro grupo presenta alteracio-

nes degenerativas de distinto tipo, mientrasotras llaman la atención por el hecho de per-manecer intactas en medio de las concrecio-nes. La neuroglia prolifera intensamente.

Sin embargo, el proceso patológico no selimita al globo pálido y a la zona roja de lasubstancia negra, pues en el cuerpo estriado,en la protuberancia, en el bulbo raquídeo y enla médula espinal también se observan célu-las ganglionares alteradas y destrucción celu-lar. La mayor parte de las veces la cortezacerebral también participa en el proceso (co-licuación y tumefacción celular). Zeman yScarpelli, así como Köryey, encontraron unaumento de gangliósidos, viendo en ello al igualque Jervis una relación con la idiocia amauró-tica. Este último autor cita, además, la man-cha macular roja.

Fig. 1: Fig. 3 del artículo de Hallervorden y Spatz. Corte frontal a través de los ganglios basales. Las masasgrises coloreadas de negro presentan una intensa reacción metálica. Cl. Claustrum, P. Putamen, G. p. e. Globopálido externo, G.p.i. Globo pálido interno, N.s.i. Núcleo de la sustancia innominada, C.a. Comisura anterior, N.II. Nervio óptico, P.p. Pes pedunculus, N. e. Núcleo caudado, Fo. Fórnix, Th Tálamo, N. p. Nucleus paraven-tricularis, S. n. o. Substancia negra oral, C. m. Cuerpo mamilar. (x---x señala el lugar de sección de la lámina 12del mismo artículo. La figura ha tenido que ser redibujada debido al deterioro del material original).

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En condiciones normales, en el globo páli-do y en la zona rubra de la substancia negratambién se encuentran pequeñas cantidadesde pigmento y seudocalcio. Por lo demás esoscentros son los más ricos en hierro de todo elcerebro. Por lo tanto, la enfermedad descritasería tan sólo un "aumento de las peculiarida-des fisiológicas de estos dos centros" (Haller-vorden). La afección simultánea de amboscentros grises se explica por la concordanciahistomorfológica e histoquímica que presen-tan ambos centros. Spatz distingue en la subs-tancia negra una zona oscura, dorsal, medialy caudal y una zona roja ventral, lateral y oral.Ésta última se asemeja histológicamente alpálido y es la zona que se afecta en la dege-neración palidal. El carácter sistemático conque se presentan las lesiones sugiere el pa-rentesco, en cuanto a funciones, de estas dosformaciones grises basales.

Para Seitelberger, la degeneración neu-roaxonal es el síntoma estructural determinan-te y manifiestamente patognomónico de laenfermedad de Hallervorden-Spatz. Al igualque otros autores la encuentra no sólo en elpallidum y la substancia negra, sino también,de forma constante, en los núcleos de los cor-dones posteriores y en el bulbo raquídeo. Enlos casos infantiles tardíos se observan dege-neraciones axónicas también en la cortezacerebral, en el tálamo, en los núcleos de lacalota y en las astas posteriores de la médulaespinal. La degeneración neuroaxónica esespecialmente manifiesta en los casos infan-tiles, mientras que en ellos el depósito de pig-mentos en el pallidum y la substancia rubra esmucho menor que en los casos juveniles yadultos. Los mismos engrosamientos se ob-servan en la avitaminosis experimental.

En la familia estudiada por Kalinowsky(reportada previamente por Walter bajo el tí-tulo de "Diplejía cerebral familiar progresiva)

tres hermanos sufrieron de un síndrome idén-tico, con inicio a la edad de 9 a 10 años. Ca-racterísticas adicionales incluían atrofia ópti-ca, escotoma para colores, reflejo plantar deBabinski inconstante, movimientos atetósicosen uno de los tres hermanos, temblores rítmi-cos en los otros dos y palilalia en uno de éstosúltimos, completaban el cuadro clínico. A laautopsia el globo pálido y la substancia negraestaban encogidos y coloreados de un pro-fundo verdeamarronado. Lesiones difusasaparecían a través de la corteza cerebral, con-sistentes en desmoronamiento y pérdida decélulas ganglionares e incremento tanto de lamacro- como de la microglía, más notablesen la tercera y quinta capas del gyrus precen-tral, donde las células de Betz estaban cons-picuamente enfermas, y en la tercera capadel lóbulo frontal; también era remarcable unaextensa degeneración de las células de Pur-kinje. El parénquima del globo pálido y la subs-tancia negra se habían casi desvanecido y lascélulas que permanecían se habían converti-do en pigmentos verdeazulado o verdeama-rronado, dispersos a través del estroma. Elglobo pálido estaba completamente desprovis-to de mielina "état dysmyélinique", lesionessimilares pero menos intensas afectaban lasneuronas del putamen y el caudado e indu-cían reacción de la neuroglia, mientras su sis-tema de fibras estaba menos alterado. Lostractos piramidales de la médula espinal esta-ban algo consumidos. Kalinowsky a través desus casos no los diferenció de la degenera-ción córtico-pálido-espinal (la llamada "seu-doesclerosis espástica" o enfermedad deCreutzfeldt-Jakob), pero vio mucho paralelis-mo con el síndrome de Hallervorden-Spatz.

Hechos análogos fueron observados porWinkelman en dos casos, hermanos ellos, quecomprendían rigidez progresiva y contractu-ras, disartria y ceguera por retinitis pigmenta-

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ria; no había, sin embargo, movimientos invo-luntarios, signos piramidales y el estado men-tal no estaba materialmente disminuido. En lanecropsia se vio una coloración marrón ama-rillenta de los segmentos internos de amboscorpora striata, y lesiones degenerativas en elglobus pallidus y la zona reticular de la subs-tantia nigra. Winkelman propuso el término"degeneración palidal progresiva", para lo quedefinió como "una enfermedad sistemáticaque involucra el globus pallidus y la porciónreticular de la substantia nigra, caracterizadaclínicamente por una rigidez progresiva de ini-cio temprano en la vida". Consideró que ensus casos "aún más que en los casos descri-tos por Hallervorden y Spatz, y Kalinowsky,hay una afectación solamente del pallidum yde la porción reticular de la substantia nigra".

Especialmente interesante es el caso deuna niña de 11 años, descrito por Helfand, quecomienza a sentir debilidad y rigidez en losmiembros inferiores; más tarde desarrolla atro-fia óptica, pie equino, rigidez generalizada, tem-blor intencional, lentitud, lenguaje lento arras-trando las palabras, y reflejo plantar de Ba-binski. Entonces su poder mental menguó, suconducta se volvió pueril, reía sin razón, y fi-nalmente, con la incapacidad y la postración,mostró reacciones delirantes y alucinaciones.

Postmortem se encontró una coloraciónmarrón oxidado pálidonigral y secciones deesos ganglios se mostraron pigmentadas connumerosos gránulos marrón dorado, verdes,azules y negros, libres o alrededor de los va-sos sanguíneos o dentro de las células gan-glionares y gliares. Había crecimiento macroy microglial en un parénquima empobrecido.Se encontró una intensa reacción en el pig-mento para el hierro. Otras lesiones incluíanescasez de melanina en la substantia nigra yel locus cæruleus; ausencia del hierro normal-mente presente en el núcleo dentado, pérdida

de células nerviosas e incremento de los as-trocitos en los cortex frontal, parietal y occi-pital. Muchas de las células ganglionaresmuestran el citoplasma abalonado característi-co de la enfermedad de Tay-Sachs. No habíadesmielinización en los ganglios basales perotanto en el caudado como en el putamen asen-taban lesiones como aquellas del globus palli-dus, aunque más moderadas.

Así, el estado de desmielinización no es,quizá, un hecho integral, no son los hallazgosde Hallevorden-Spatz la única esencia delcuadro. Helfand piensa que el síndrome estáconstituido por un trastorno en el metabolis-mo de las grasas y trastornos pigmentarios,que ocurre especialmente en los centros ex-trapiramidales, y relacionados a aquellos dela enfermedad de Niemann-Pick.

Por otro lado, la substancia negra estabaprácticamente normal en un niño de 12 años,publicado por Osman y Schükru; una granparte de la corteza cerebral estaba grosera-mente degenerada y las lesiones típicas esta-ban confinadas en la parte interna del globopálido. El caso no era familiar y estaba clíni-camente caracterizado por atetosis, espasmode torsión y por rigidez generalizada. A laslesiones palidales se unían cambios putami-nocaudados.

En La Argentina se conoce esta afeccióndesde los trabajos de Chr. Jakob y Montana-ro (1938), con un caso muy similar al de Wilk-enmann con rigidez y sin movimiento involun-tario alguno, predominando en ambos las le-siones en el pálido anterior, a lo que se agregauna degeneración parcial del haz central de lacalota; el de Moyano y Molina (1950), dondea los síntomas característicos se unen los deuna gastromalacia; y el de Arturo Carrillo(1952), quien presenta una nueva observaciónanatómica realizada del Hospicio de las Mer-cedes, de una mujer proveniente de la Colo-

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nia de Torres. Para C. Jakob, la enfermedadde Hallervorden-Spatz es una encefalosis pri-mitiva y simétrica de los sistemas paleoence-fálicos, estableciendo una analogía con pro-cesos como la enfermedad de Pick.

En la actualidad los esfuerzos de los cien-tíficos están depositados en ligar y clasificarel cuadro de acuerdo a los hallazgos de alte-raciones genómicas.

II

La sintomatología psiquiátrica aparece, enla enfermedad de Hallervorden y Spatz, habi-tualmente en los estadios finales de la enfer-

medad, como en el caso de Helfand. Sin em-bargo aquí, los síntomas psíquicos preceden alas manifestaciones motoras y que, por suscaracterísticas, se transforman en el puntocrucial a resolver.

La joven, actualmente de 25 años de edad,soltera, vive con sus padres, sanos, comer-ciantes, y una hermana menor en dos años,estudiante universitaria, con el antecedente deuna espina bífida. Una tía paterna desarrollóuna psicosis a partir de los 20 años, sin remitirhasta la actualidad. Embarazo, parto y desa-rrollo psicomotor sin alteraciones. Al año ymedio de vida presenta una convulsión gene-ralizada coincidente con fiebre (39º) y la apli-

Fig. 2: El caso presentado por Moyano y Molina. Obsérvese la falta de atrofia del globo pálido.

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cación de la vacuna triple viral. A los 4 añosse manifiestan alteraciones del esmalte den-tario. Su ingreso escolar fue satisfactorio, tantoen lo académico como en lo social. Sus pa-dres la describen como una niña inquieta,amigable, curiosa, obediente, apegada al pa-dre, ordenada y muy cuidadosa de sus bienes,algo caprichosa. Gustaba de coleccionar dis-cos, juguetes y sus dibujos y cartas. Esmera-da en su aspecto personal.

Entre los 11 y 12 años, con la aparición dela menarca, surgen cambios conductuales yen el aprendizaje. Se aísla, sustrae dinero delhogar; miente, primero para ocultar notas es-colares luego toda su conducta. Desenfrenoen el consumo de golosinas. Búsqueda de jue-gos peligrosos para su edad. Provoca peleasfamiliares, particularmente con su hermana,con discusiones por banalidades que llevan asus padres, con el tiempo, a construir una ha-bitación para ella sola y así atenuar las pe-leas, ya que no permitía que su hermana estu-diara y escuchaba sus conversaciones priva-das. A los 16 años empieza a salir a bailar losfines de semana, mantiene múltiples relacio-nes sexuales con desconocidos, el que la sa-caba a bailar. Las discusiones se extiendenfuera del ámbito familiar, le molestaba que lamiren en la calle, llegando a insultar cuandoesto sucedía., obligando a la intervención con-tinua de los padres cuando esto sucedía. Pien-sa que los vecinos hacen ruido solamente parafastidiarla, se torna desconfiada, autorreferen-cial y egoísta. En la escuela tiene dificultaden la comprensión de textos, en la redacciónpor desprolijidad, repeticiones y negligencia enla ortografía. Completa el ciclo primario, repi-te varias veces el primer año de la secundariahasta abandonarla y completar un ciclo bási-co ocupacional. Abandona paulatinamentedeportes que le gustaban, equitación y nata-ción, debido a su aislamiento y dificultades por

astenia en miembros inferiores. A los 19 añospresenta mioclonías velopalatinas y en miem-bros superiores.

La preocupación que genera su desenfre-nada conducta sexual lleva a la consulta psi-quiátrica, donde uno de nosotros la examinapor vez primera. Desconfiada, con un lenguajefluido y pueril. Relata sin tapujos sus menti-ras, la sustracción de dinero, su conductasexual pero con mayor importancia para ellalos conflictos con su hermana.

De complexión atlética, aseada y vestidaacorde a su edad, facies redondeada, con as-tigmatismo, dientes amarillentos con fundasde forma cónica y escaso desarrollo. Exalta-ción de reflejos osteotendinosos en miembrosinferiores, Babinski, queja de astenia motora,deformidad de los pies del tipo equino varo.En la resonancia magnética cerebral, obser-vamos atrofia generalizada fronto-parieto-tem-poro-occipital y cerebelosa, con disgenesiafronto-temporal y aumento de señal en imá-genes ponderadas en T2 a nivel de locus ni-ger. El spect cerebral muestra hipoflujo fron-totemporal. Se interconsulta a la Dra. MarinaSzlago, para el estudio genético, descartandoerrores congénitos del metabolismo. Ningunamutación fue observada en el análisis secuen-cial del ADN del gen PANK2, presente soloen un tercio de los casos y no fueron estudia-das las sinucleínas.

El cuadro psiquiátrico se intensifica, agre-gándose burlas obscenas a los padres, cuan-do cree no ser observada, polidipsia, disfagia,periodos de hiporexia alternando con rechazode alimentos por temor a envenenamiento através de ellos. Poco después, surgen signosy síntomas extrapiramidales, hipomimia conseborrea, escasez de parpadeo, hipertonía encuello y miembros superiores, reductible conmovimientos pasivos, signo de rueda dentadade Negro, perdida de balanceo de miembros

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superiores con hipocinecia y bradicinecia, ten-dencia a lateropulsión. Se solicita nueva reso-nancia, con foco en ganglios basales en la quevemos lesión simétrica bilateral de globo páli-do, con lesión quística del locus niger; y unaangioresonancia por la aparición de cefaleaspulsátiles que muestra una variación anormalen el curo de la arteria cerebral anterior. Eneste estado de las cosas, se consulta al Dr.Juan Carlos Goldar, quien opina que se tratade una enfermedad de Hallervorden-Spatz. Laevolución posterior es progresiva e insidiosa,con acentuación de los signos piramidales condificultad para agacharse y levantarse, apa-rece caída de cabello y fatiga marcada, sederiva a endocrinología, quien detecta hipoti-roidismo y diabetes7.

En la actualidad, la joven prácticamenteno sale del hogar, se oculta, presenta sonori-zación del pensamiento, autoreferencias pa-ranoides, hipobulia relativa, descuido en sucuidado personal, y pleitos familiares de tonomayor.

III

Las degeneraciones limitadas al pálido o alos sistemas pálido-luysianos o pálido-nígricos,son las siguientes: 1) La enfermedad de Ha-llervorden y Spatz, ya descrita. 2) La enfer-medad de Bogaert (1935) y L. de Voss (1946),con lesiones abiotróficas palidales estrictas,donde falta completamente el acumulo pig-mentario, razón por la cual los autores la se-paran, sin dudar, de la afección de Hallervor-den y Spatz. 3) La degeneración pálido-luy-siana de Bogaert (1941), en la que a la par dea degeneración palidal coexiste una atrofia delLuys, claro indicio de las estrechas relacio-

nes anatomofisiológicas entre ambos núcleos.4) La degeneración palidal primitiva de R.Hunt (1917), que se traduce clínicamente poruna parálisis agitante juvenil, siendo difícil dis-tinguirla anatómicamente del complejo deBogaert-de Voss. 5) El ya mencionado Etatdysmielynique de Cecile Vogt. Desmieliniza-ción y esclerosis palidal, de patogenia oscuray al parecer vinculada al parto, con lesión con-comitante del Luys. La diferenciación con ladegeneración de Bogaert se basa sólo en laclínica, apareciendo los síntomas de la enfer-medad de C. Vogt casi inmediatamente des-pués del nacimiento.

Fig. 3: Lesión de apariencia quística el globo pálidoanterior.

Las imágenes que presentamos del casoson aquellas en las que a enfermedad brindamanifestaciones lo suficientemente groseraspara ser apreciables y son las que llevan aldiagnóstico de degeneración pálido-nígrica deHallervorden-Spatz.

7 Esta extensión sintomática se explica a través de las conexiones pálido-tegmental, subtálamo-tegmental,nigro-tegmental (campos Q, R y D, de Sano, respectivamente.), la vía pálidohipotalámica (fascículo hipotalámicoy contralateralmente por la comisura de Ganser).

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La enfermedad de Hallervorden y Spatztiene la peculiaridad de predominar en el páli-do anterior, como se observa en la Fig. 2, don-de se muestra el caso presentado por Moya-no y Molina. Si bien es esperable que en ca-sos crónicos o muy graves se extienda a latotalidad del pálido. En la Fig. 3 mostramosuna lesión de apariencia quística en el globopálido anterior. En la Fig. 4, se observan le-siones en el pálido posterior expresadas en laintensa coloración del globo pálido externo.

Fig. 4: Se observa la intensa coloración del globopálido externo. Lesiones en el pálido posterior.

La lesión de apariencia quística en el lo-cus niger izquierdo que mostramos en las Fig.5 y 7, no debe confundirse con espacios deVirchow-Robin, esta idea fue descartada yaque su apariencia no muestra la dirección delos vasos de la región y su ubicación coincidecon la afectación del locus niger como mos-tramos en la Fig. 6. En la Fig. 8, mostramos lamisma lesión del Locus Níger en un corte sa-gital sin la extensión esperada para un vaso.

Fig. 5: Lesión de apariencia quística en el LocusNíger.

Fig. 6: Locus Níger normal. Foto de la colección delMuseo C. Jakob.

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Fig. 7: Lesión en el Locus Níger.

Fig. 8: La misma lesión del Locus Níger en un cortesagital.

En la fisiognómica pseudoaristotélica sehallan expuestos los principios fundamentalesde la fisiognómica de los siglos sucesivos. ElPadre Feijóo, en el siglo XVIII, saca a la luzde la falta de método de esta obra los cincoprincipios o reglas generales, "de donde se

deben derivar las particulares": El primero, laanalogía en la figura con alguna especie deanimales. El segundo, la semejanza con otroshombres, cuyas cualidades se suponen explo-radas. El tercero, aquella disposición exterior,que inducen algunas pasiones. El cuarto, larepresentación del temperamento. El quinto,la representación de otro sexo.

La siguiente imagen (Fig. 9), nos remitepor anatomía comparada a la de los simios(Fig. 10), la curvatura inferior del lóbulo fron-tal con estas características es debida al nodesarrollo de la corteza orbitaria anterior, ór-gano cerebral propiamente humano.

Fig. 9: Corte sagital a nivel de la corteza orbitaria.

La primitiva idea fisiognómica de buscaruna figura animal que se escondiera en unafigura humana, se transforma en manos delgran naturalista Oken en el siguiente principioformulado en 1806 en sus estudios de zoolo-gía comparada: "El hombre es una síntesis detodos los rasgos animales. Los animales cons-tituyen desarrollos parciales de estos rasgosfaciales. Los animales son, por consiguiente,

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representaciones totales de órganos particu-lares del hombre". De estos principios, los másimportantes son la dualidad entre fisiognómi-ca, el estudio de la morfología permanente, yla patognómica, el estudio de la expresiónmomentánea de las emociones. Decía Aris-tóteles: "Lo que es durable en la forma, ex-presa los que es durable en el ser, lo que esmóvil y fugaz, expresa lo que es contingentey variable".

La morfología del rostro está ligada inva-riablemente a la cerebral, en una unidad cra-neoencefálica. La fisiognomía, aplicada a laanatomía cerebral, propone conocer las dis-posiciones naturales.

Fig. 10: Corte sagital a nivel de la corteza orbitariade un Ateles geoffroy.

Para mensurar la falta de desarrollo orbi-tario en nuestra paciente, ideamos en base ala comparación cerebros de gibón, chimpan-cé y humano, un sistema de coordenadas don-de poder medir indirectamente el tejido cere-bral en base a la variación de los ángulos queforman el punto más inferior del gyrus recto(Fig. 12), y el punto de ascenso de la circun-

volución frontal lateral (Fig. 13) unidos en elnacimiento de la cisura sylviana. Como pue-de apreciarse los ángulos que se forman sonde 29, 48 y 73º, respectivamente, determinan-do indirectamente el espacio que ocupa lacorteza orbitaria en cada una de estas espe-cies.

En un principio habíamos trazado las líneaspor los planos inferiores de las circunvolucio-nes produciéndose el vértice del ángulo en elnacimiento de la cisura sylviana, pero esto nosucedía en el cerebro humano corrigiéndosecuando se toma el punto más inferior de lascircunvoluciones. Consideramos el eje queatraviesa el nacimiento de la cisura de Sylvioel punto de inflexión para el giro del telencé-falo.

Fig. 11: Foto de la colección del Museo C. Jakob.Vista lateral de cerebros de gibón, chimpancé y huma-no. Los ángulos que forman el punto más inferior delgyrus recto y el punto de ascenso de la circunvoluciónfrontal lateral son de 29, 48 y 73º, respectivamente,determinando el espacio que ocupa la corteza orbitariaen cada una de estas especies.

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Fig. 12: Corte sagital a nivel del gyrus recto.Fig. 13: Corte sagital externo, donde puede obser-

varse el ascenso de la circunvolución frontal externa.

La resonancia magnética nos proporcionaimágenes en dos planos, por lo tanto para en-contrar el ángulo creado a partir de la líneaque pasa por el gyrus recto y la parte másinferior del ascenso de la circunvolución frontaldebemos usar dos imágenes distintas. Las lí-

neas se pueden prolongar indefinidamentepasando de una imagen a otra, e incluso lasdiferencias en la magnificación carecen deimportancia ya que estamos midiendo ángu-los. En el caso de la paciente es de 34º, unvalor intermedio entre el gibón y el chimpan-cé.

Fig. 14: Ángulo creado a partir de la línea que pasa por el gyrus recto y la parte más inferior del ascenso de lacircunvolución frontal. En el caso de la paciente es de 34º, un valor intermedio entre el gibón y el chimpancé.

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IV

Habiendo comprobado, en forma mensu-rable, el escaso desarrollo de la corteza orbi-taria como fundamento de los síntomas de lapaciente, queda por resolver el porqué la des-trucción del globo pálido los pone en eviden-cia. Lo primero que llama la atención es lasimilitud con la Corea de Huntington, dondeaparecen síntomas de desinhibición aún antesde la manifestación de los movimientos invo-luntarios.

Karl Kleist sostenía que "Es probable quecada uno de los hipotéticos centros cerebra-les consten de dos partes: un centro excitato-rio y otro inhibitorio. Esto ya fue probado enel área de la psicomotilidad y del control pos-tural. El putamen y el pálido interno sirven ala función postural. Del putamen, cuya des-trucción ocasiona inquietud motora de tipocoreico y similares, deben partir normalmen-te restricciones a la motilidad automática,mientras el pálido responde a las lesiones conpobreza de movimientos y en estado de saludtrabaja por lo tanto como órgano impulsor demovimientos automáticos. Para la psicomoti-lidad, el caudado forma muy probablemente

un aparato inhibitorio y el pálido externo, elsitio impulsor". Sin embargo la fisiopatologíapalidal persiste rodeada de un halo de miste-rio.

En el año 2003, el Dr. Juan Carlos Goldarnos enseñaba sobre las funciones conductua-les de estas estructuras: "Los ganglios basa-les están envueltos por el semicortex, el cor-tex semiparietinus de Maximilian Rose, unapared ligada a las regiones profundas; en cam-bio, el cortex típico, totoparietinus o totocor-tex, es una corteza libre, no ligada a nada pro-fundo; en cambio el semicortex está tapizan-do los ganglios basales. No sólo el semicortexcubre los ganglios basales del putamen, delcaudado, que todos conocemos como siste-ma extrapiramidal, sino también hay un semi-cortex que cubre la amígdala (Fig. 15). Laamígdala es un ganglio basal, idéntico al cuer-po estriado, es igual que él, deriva de un gan-glio, está en la base, cubierta por un semicor-tex, tal vez no sea esencial ella para la vidapero el semicortex que la cubre sí. El cuerpoestriado, el semicortex y el globo pálido ex-terno, corresponden al telencéfalo, el pálidointerno corresponde al diencéfalo. El pálidoexterno, es acaso una de las zonas menosexploradas del cerebro".

Fig. 15: El cortex semiparietinus, de Maximilian Rose, recubriendo la amígdala (NA).

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El candidato a cumplir funciones éticas,transitoriamente hasta la maduración de laregión orbitaria anterior es, por lo tanto, elpálido externo, el cual posee intrincadas co-nexiones con la corteza orbitaria. En el pro-greso habitual de una degeneración palidaldurante la pubertad, no aparecerían trastor-nos éticos ya que la corteza orbitaria en mie-linización se ocuparía de tales rendimientos.Téngase en cuesta el mapa mielogenético deFlechsig, donde la corteza orbitaria anteriorocupa un lugar de maduración más tempranaque, por ejemplo, el pliegue curvo (Fig. 16).

Si le pregunto a un niño de seis años -¿sepueden colocar los dedos en un enchufe?-,contesta: -No-, ¿por qué? -Porque me mue-ro- ¿Hay alguna forma de poner los dedos enel enchufe sin que te mueras?, -No-. La mis-ma serie de preguntas en un niño de 11 añostoma un matiz totalmente diferente en las res-puestas: -¿Se pueden colocar los dedos en unenchufe?-, -No-, ¿por qué? -Porque me mue-ro- ¿Hay alguna forma de poner los dedos enel enchufe sin que te mueras?, -sí, tomandoalguna precaución, con algo de goma-.

El niño de 6 años obedece una ley, com-prende su fundamento y la obedece como unanorma con las características de un manda-miento religioso. El niño de 11 años compren-de la norma, pero tiene capacidad para variarsu conducta sin violar el fundamento de la ley.Alrededor de los 11 años es la edad que seña-la nuestro caso como la de la maduración dela corteza orbitaria. Podríamos decir, en el glo-bo pálido externo están los diez mandamien-tos, en la corteza orbitaria anterior, la ley hu-mana.

"El plan como proyecto, no determinado,es palidal, por lo tanto es sí o no, escribo o noescribo, no escribo con lápiz o escribo con plu-ma. Esto último es función de la corteza orbi-

taria anterior, en la conducta moral es la ade-cuación".

"Escribir, pintar, dibujar, dormir, copular,comer se pueden hacer en distintas posturasy con distintos movimientos pero no depen-den de la corteza ni del cuerpo estriado, de-penden del pálido. Los esquizofrénicos tienenlesiones en el pálido, sobre todo en el pálidoexterno.

Fig. 16: El último mapa mielogenético de Flechsig,de 1920.

En el pálido externo, está la intención, quees la forma, y a la forma hay que darle mate-ria. Y la forma de escribir puede tener mu-chas materias, puedo escribir parado, puedoescribir sentado, puedo escribir a máquina,puedo escribir con una computadora, puedo

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escribir en alemán, puedo escribir en francés,pero en esencia siempre escribo. En la cons-trucción de la conducta humana los gangliosbasales del cerebro son la forma que se car-ga con la materia que procede de la cortezacerebral. Las formas de la motilidad están enlos ganglios basales, la materia de la motilidadproviene de la corteza cerebral".

Bibliografía

Carrillo, A. Contribución al estudio de la degeneraciónpalidal de Hallervorden-Spatz. Archivos de neuro-cirugía, 1952, 9, 435-456.

De Mesquita C. P. Sobre la corteza orbitaria. Alcmeon2008, Año XVII, Vol. 14, Nº 3, 30-32.

Denny-Brown D. The basal Ganglia. Oxford Universi-ty Press. 1962.

Eicke W. J. Neue Beobachtungen über die Hallervor-den-Spatzsche Krankheit. Arch. f. Psychiat. 1940,3, 514-546.

Galván J. E., Giasson B., Hurtig H. I., Lee V. M.-Y.,Trojanowski J. Q. Neurodegeneration with BrainIron Accumulation, Type 1 Is Characterized by a-, b-, and g-Synuclein Neuropathology. AmericanJournal of Pathology, 2000; Vol. 157, No. 2, 361-368.

Goldar J. C. Cerebro límbico y psiquiatría. Ed. Salerno.Buenos Aires. 1985.

Goldar J. C. Anatomía de la mente. Ed. Salerno. BuenosAires. 1993.

Goldar J. C. Sobre la significación morfológica del cere-bro. Alcmeon 2004. Año XIV, vol. 11, Nº 4, Confe-rencia inaugural al 10º Congreso Internacional dePsiquiatría de la AAP, 2003.

Grisoli M., Piperno A., Chiapparini L., Mariano R.,Savoiardo M. MR Imaging of Cerebral Cortical In-volvement in Aceruloplasminemia. Am. J. Neuro-radiol. 2005; 26: 657-661.

Guillerman R. P. The Eye of the Tiger Sign. Radiology2000; 217:895-896.

Hallervorden J., Spatz H. Eigenartige Erkrankung imextrapyramidalen System mit besonderer Beteili-gung des Globus pallidus und der Substantia nigra.Z Gesamte Neurol Psychiatr 1922; 79: 254-302.

Hayflick S. J., Westaway S. K., Levinson B., Zhou B.,Johnson M. A., Ching K. H. L., Gitschier J. Gene-tic, Clinical, and Radiographic Delineation of Ha-llervorden-Spatz Síndrome. N Engl J Med 2003;348: 33-40.

Jakob Chr., Montanaro J. C. Síndrome palidal por es-clerosis amarilla del globus pallidus. Revista neuro-lógica de Buenos Aires 1938; Vol. 111, Nº 1, 5-20.

Kinnier Wilson S. A. Neurology. Edgard Arnold & Co.London. 1940.

Kleist, K. Sobre Psicosis Cicloides, Paranoides y Epi-leptoides y el Problema de las Psicosis Degenerati-vas. Traducción Daniel R. Martínez. Infomed. Bue-nos Aires. 2008.

Koyama M., Yagishita A. Pantothenate Kinase-Asso-ciated Neurodegeneration with Increased LentiformNuclei Cerebral Blood Flow. Am. J. Neuroradiol.2006; 27:212-13.

Lange F. El lenguaje del rostro. Luis Miracle, Editor.Barcelona. 1942.

Moyano B. A., Molina C. A. Degeneración palidal tipoHallervorden-Spatz y gastromalacia. Neuropsiquia-tría 1950; Vol. 1, Nº 2, 97-109.

Nuri Sener R. Pantothenate Kinase-Associated Neuro-degeneration: MR Imaging, Proton MR Spectros-copy, and Diffusion MR Imaging Findings. Am. J.Neuroradiol. 2003; 24:1690-1693.

Outes D. L., Driolet Laspiur R. Las incógnitas de lafisiopatología palidal. Anales de neurocirugía 1958,13-40.

Outes D. L., Driolet Laspiur R. Critica de la conexióncerebelo-estriada. Ateneo 1960; Vol. 1, 59-83.

Outes, D. L., Funes, J. La mielogénesis de Paul Flech-sig. Buenos Aires. 1992.

Outes D. L., Goldar J. C. Las eferencias extrapiramida-les hacia el tegmento. Medicina 1968, vol. XXVIII,Nº 4, 224-232.

Parent A., Hazzati L. Functional anatomy of the basalganglia. I. Brain Research Reviews 20 (1995) 91-127.

Parent A., Hazzati L. Functional anatomy of the basalganglia. II. Brain Research Reviews 20 (1995) 128-154.

Peters G. Neuropatología clínica. Ed. Toray, S. A. Bar-celona. 1974.

Price J. L. Definition of the orbital cortex in relation tospecific connections with limbic and visceral struc-tures, and other cortical regions. Annals of the NewYork Academy of Sciences, Vol. 1121 (December2007), pp. 54-71.

SINTITUL-6 18/07/2009, 8:49319


Rose M. Cytoarchitektonik und Myeloarchitektonikder Großhirnrinde. En el Handbuch der Neurologiede Bunke O. y Foerster O. Erster Band, 588-778.Julius Springer. Berlin. 1935.

Van Bogaert L. Aspects cliniques et pathologiques desatrophies pallidales et pallido-luysiennes progres-sives. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1946; 9:125 - 157.

Winkelman, N. W. Progressive palidal degeneration.Arch. of Neurol. and Psychiatr. 1932, 27, 1, 1-21.

Zhou B., Westaway S. K., Levinson B., Johnson M.A., Gitschier J., Hayflick S. A novel pantothenatekinase gene (PANK2) is defective in Hallervorden-Spatz syndrome. Nature genetics 2001; 28, 345-349.

SINTITUL-6 18/07/2009, 8:49320

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A propósito de un caso de degeneración palidal tipo Hallervorden … alcmeon60.pdf · f. Psychol. u. Neurol., 25, 628, 1920, dos casos de atetosis que iniciaban en los primeros