A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras PRO TESTE - Associação Brasileira de Defesa do Consumidor 0xx- 11 5573-4696 – S.P 0xx 21 3981-2829-

A Regulamentação do A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Mercado e a Diversidade das

OperadorasOperadoras

PRO TESTE - Associação Brasileira de PRO TESTE - Associação Brasileira de Defesa do ConsumidorDefesa do Consumidor

0xx- 11 5573-4696 – S.P0xx- 11 5573-4696 – S.P0xx 21 3981-2829- R.J0xx 21 3981-2829- R.J

A Regulamentação do A Regulamentação do Mercado e a Diversidade Mercado e a Diversidade

das Operadorasdas Operadoras

PRO TESTEPRO TESTE Associação Brasileira de Associação Brasileira de

Defesa do ConsumidorDefesa do Consumidor

MARIA INÊS DOLCIMARIA INÊS DOLCI

A Regulamentação A Regulamentação do…do…

Lei foi modificada profundamenteLei foi modificada profundamente

1. Edição de sucessivas Medidas Provisórias 1. Edição de sucessivas Medidas Provisórias

2. Dezenas de resoluções 2. Dezenas de resoluções

3. Complexa e fragmentada3. Complexa e fragmentada

4. Vale para a minoria dos contratos4. Vale para a minoria dos contratos

5. Maioria planos antigos e coletivos 5. Maioria planos antigos e coletivos continuam de fora. continuam de fora.


Legislação avançou em pontos isoladosLegislação avançou em pontos isolados

Instituiu o plano referência, como uma das Instituiu o plano referência, como uma das opções do usuário, que dá cobertura total; opções do usuário, que dá cobertura total;

previu cobertura em saúde mental e previu cobertura em saúde mental e transplantes; assegurou ao demitido e ao transplantes; assegurou ao demitido e ao aposentado o direito de permanecer no aposentado o direito de permanecer no mesmo plano; definiu o ressarcimento ao mesmo plano; definiu o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS); ditou Sistema Único de Saúde (SUS); ditou regras para ingresso, operação e saída de regras para ingresso, operação e saída de operadoras do mercado. operadoras do mercado.


FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃOFALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO::

1. 1. DOENÇAS PREEXISTENTESDOENÇAS PREEXISTENTES

2. 2. FRAGMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIAFRAGMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA – – ( planos ambulatorial, hospitalar, ( planos ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico) – cobertura obstétrico e odontológico) – cobertura total para todos os usuários – tenha total para todos os usuários – tenha garantida coberura para atendimento garantida coberura para atendimento ambulatorial, mas sem exclusão para ambulatorial, mas sem exclusão para internação.internação.55


FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO:FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO:

3. 3. Urgência e emergênciaUrgência e emergência - alteração da - alteração da Resolução 13 do CONSU – limita- Resolução 13 do CONSU – limita- incompatível com a C.F e CDC – além de incompatível com a C.F e CDC – além de incompatível com a prática ética da incompatível com a prática ética da assistência à saúdeassistência à saúde

4.4. Transplantes Transplantes - ampliação da cobertura - ampliação da cobertura – só dois– só dois

5. 5. Faixa EtáriaFaixa Etária - Revisão da Resolução – 7 - Revisão da Resolução – 7 faixas e da variação de preço até seis faixas e da variação de preço até seis vezes ( 5oo%) entre a última e primeira vezes ( 5oo%) entre a última e primeira faixa .faixa .


FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃOFALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO

6. 6. Exclusão de Acidentes de TrabalhoExclusão de Acidentes de Trabalho – – exclui acidentes de trabalho e exclui acidentes de trabalho e doenças profissionais da cobertura doenças profissionais da cobertura obrigatória dos planos de saúde.obrigatória dos planos de saúde.


FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃOFALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃONÃO PODEM FICAR DE FORANÃO PODEM FICAR DE FORA

Revisão TécnicaRevisão Técnica - Aplicação das - Aplicação das resoluções que dispõem sobre os resoluções que dispõem sobre os procedimentos de revisão técnica, que procedimentos de revisão técnica, que beneficiam as operadoras em dificuldades beneficiam as operadoras em dificuldades financeiras .financeiras .

Fundo Garantidor- Fundo Garantidor- visa gerir recursos a visa gerir recursos a serem usados em situações como serem usados em situações como alienação compulsória e leilão de alienação compulsória e leilão de carteiras. Prevê imposições abusivas e carteiras. Prevê imposições abusivas e onerosas aos consumidores . Para início onerosas aos consumidores . Para início de debate- todos devem ter acesso às de debate- todos devem ter acesso às panilhas.panilhas.


FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃOFALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO

Política de reajuste – Política de reajuste – reajustes reajustes transparentes para o setor – média de transparentes para o setor – média de reajustes dos planos coletivos, com e reajustes dos planos coletivos, com e sem patrocinador, acrescidos de 0,25% sem patrocinador, acrescidos de 0,25% do IPCA para despesas administrativas. do IPCA para despesas administrativas. Necessidade de índice adequado, Necessidade de índice adequado, específico, regionalizado para o setor.específico, regionalizado para o setor.

Planilhas de CustosPlanilhas de Custos- disponibilizar o - disponibilizar o acesso de forma que os membros da acesso de forma que os membros da Câmara de Saúde Suplementar tenham Câmara de Saúde Suplementar tenham acesso, assim como de terceiros acesso, assim como de terceiros interessados. ( C.F e CDC)interessados. ( C.F e CDC)


ITENS/ OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃOITENS/ OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃOChance do consumidor mudar de plano Chance do consumidor mudar de plano

sem perder carências, já cumpridas – sem perder carências, já cumpridas – haveria livre concorrência no mercado haveria livre concorrência no mercado de saúde suplementar e livre escolha de saúde suplementar e livre escolha do consumidordo consumidor- hoje é obrigado a - hoje é obrigado a cumprir nova carência.cumprir nova carência.

Falta regulação entre operadoras e Falta regulação entre operadoras e prestadores de serviços públicos e prestadores de serviços públicos e privados- privados- abrange controle da abrange controle da qualidade do atendimento, a qualidade do atendimento, a remuneração, o credenciamento e remuneração, o credenciamento e descredenciamento de médicos, descredenciamento de médicos, profissionais e serviços.profissionais e serviços.


ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃOITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃOAções preventivas – Ações preventivas – planos deveriam abranger planos deveriam abranger

assistência`farmacêutica e serviços de prevenção. assistência`farmacêutica e serviços de prevenção. Estão na Lei, mas não são obedecidas pelas Estão na Lei, mas não são obedecidas pelas operadorasoperadoras..

Ressarcimento do SUSRessarcimento do SUS - - aperfeiçoar fluxo do aperfeiçoar fluxo do ressarcimento ao SUS e impedir fila dupla ressarcimento ao SUS e impedir fila dupla

Reembolso das Seguradoras- Reembolso das Seguradoras- hoje baseadas hoje baseadas em tabelas e indexadores próprios- PRO TESTE tem em tabelas e indexadores próprios- PRO TESTE tem muita reclamação pela muita reclamação pela ausência de informação nos ausência de informação nos valores a serem reembolsados e reajuste devido a valores a serem reembolsados e reajuste devido a alteração de faixa etária.alteração de faixa etária.


ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃOITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO

Estender abrangência da Legislação Estender abrangência da Legislação aos aos planos coletivos.planos coletivos.


DIVERSIDADE PLANOS

1. sub-setores operacionais:

a)empresas de medicina de grupo, b) de odontologia de grupo, cooperativas de trabalho médico e odontológico, c) planos próprios de hospitais filantrópicos, d) seguradoras de saúde, empresas e entidades de sistemas de autogestão, estatais ou privadas, e e) administradoras.


DIVERSIDADE PLANOS

2. 2. portes e áreas geográficas de atuação -

predominância dos chamados grupos médicos, cobrindo a assistência à saúde da população a níveis regionais, municipais, e, até de certos bairros de grandes cidades brasileiras.


Tipos de planos oferecidos, quanto à forma Tipos de planos oferecidos, quanto à forma de financiamento:de financiamento:

IndividuaisIndividuais - financiados inteiramente pelos - financiados inteiramente pelos próprios usuários, os quais são responsáveis próprios usuários, os quais são responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades.pelo pagamento integral das mensalidades.

Coletivos ou empresariaisColetivos ou empresariais -financiados em -financiados em todo ou em parte pelas empresas todo ou em parte pelas empresas empregadoras ou entidades representativas empregadoras ou entidades representativas de classes.de classes.


Tais planos são financeiramente vantajosos Tais planos são financeiramente vantajosos ( custos menores) para as operadoras . Estes ( custos menores) para as operadoras . Estes podem ser:podem ser:

Operados por empresas comerciais -Operados por empresas comerciais - Empresas de medicinas de grupo, Empresas de medicinas de grupo, cooperativas médicas ou seguradoras. Nestes cooperativas médicas ou seguradoras. Nestes casos, há a transferência dos riscos da casos, há a transferência dos riscos da prestação e despesas assistenciais às prestação e despesas assistenciais às empresas comerciais especializadas.empresas comerciais especializadas.

AutogestõesAutogestões – são aqueles organizados pelas – são aqueles organizados pelas próprias empresas empregadoras. O risco da próprias empresas empregadoras. O risco da prestação dos serviços e os custos dos prestação dos serviços e os custos dos mesmos é suportado pelas próprias empresasmesmos é suportado pelas próprias empresas..


Dados do setor:

“quase 80% do número total das operadoras de saúde não cobrem mais, isoladamente, do que, no máximo, 20.000 pessoas......

.....75% da população assistida integra os chamados planos coletivos, financiados, total ou parcialmente, pelos empregadores em benefício de seus empregados e respectivos dependentes”.

Fonte Abramge

A Regulamentação do…A Regulamentação do…

DiversidadeDiversidade

Operadoras, pequenas e médias empresas continuam no mercado, para dar cobertura assistencial à saúde de seus beneficiários.

Não são consideradas atípicas mercado segurador.

Para o consumidor não há diferença entre uma auto-gestão e outras.


DiversidadeDiversidade

Agência Reguladora

tem que exigir das operadoras de pequeno e médio porte não apenas o fornecimento de dados cadastrais e informativos de sua operação, mas também notas técnicas atuariais dos produtos, obediência a planos de contas previamente estabelecidos.


Agência ReguladoraAgência Reguladora

Tem que atentar preocupação:decorrente da lei, com a idoneidade econômico-financeira das operadoras; com o sistema de garantias dos valores pecuniários, pagos pelos integrantes dos planos e seguros de saúde por elas ofertados, dentre outros.Direito ao acesso do usuário não deve ser prejudicado.


PROBLEMAS DA AUSENCIA DA REGULAÇÃOPROBLEMAS DA AUSENCIA DA REGULAÇÃOOperadoras de planos de saúde usam contrato coletivo para driblar lei

São Paulo - Descontentes com a regulamentação dos planos de saúde, empresas do setor encontraram mais uma brecha para se livrar do controle de preços e da obrigação de manter o contrato com o consumidor até que ele não queira mais o serviço. A nova onda é oferecer planos coletivos para pequenos grupos.

Há grandes empresas que desistiram de trabalhar com plano individual, e o preço é o principal atrativo. No entanto, especialistas em defesa do consumidor alertam que o atrativo acaba em problemas. "O plano coletivo é uma forma de a operadora não se submeter à lei", diz o advogado Vinícius Calado, da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde do Recife.

O plano individual e o coletivo oferecem a mesma cobertura, mas há duas diferenças. Nos planos individuais, o reajuste anual é fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a operadora fica proibida de rescindir o contrato com o consumidor. Nos coletivos, os reajustes são negociados de forma livre entre o grupo e a operadora. Além disso, o serviço pode ser interrompido a qualquer momento. (Luciana Miranda- Estado de S.Paulo)


70% dos planos são de empresa ESTADO DE SÃO PAULO - 13/03/03 - GERALBRASÍLIA - Dos 35 milhões de associados de planos de saúde no Brasil, cerca de 70% são atendidos pelos planos coletivos oferecidos por empresas. Esse público, porém, não é protegido pelas regras da Lei de Planos de Saúde ou pela atuação de entidades como a Fundação Procon. Para eles, vale o que está no contrato. "É um absurdo que uma agência do porte da Agência Nacional de Saúde Suplementar não tenha controle sobre esses planos, que são a maioria no País", avalia Mário Scheffer, da Comissão Nacional de Saúde. "Mas não há como escapar, pois a lei só trata dos planos individuais."

Scheffer considera boa a idéia de o SUS substituir os planos de saúde - desde que não haja a criação de um sistema como o dupla porta. "O sistema público já deu vários exemplos de que pode oferecer um atendimento de bom nível: basta lembrar a área de aids e a de transplantes", afirma. Mas essa não é a regra, acrescenta. A opção pelos planos provoca distorções, diz.

"Funcionários pagam 1/3 da prestação, as empresas, o restante. Mas esse custo é repassado para os preços."(L.F.)


Seguro-saúde foge do consumidor

Nice de Paula = Jornal do BrasilRIO - As empresas de saúde privada estão desistindo de atender os consumidores individuais. A tendência, que começou a dar os primeiros sinais há pouco mais de um ano, já está consolidada entre as seguradoras, donas de 29,5% do mercado. Das 13 empresas que atuam no setor, apenas duas – Sul América e Bradesco – ainda aceitam novos clientes individuais. Há um ano, eram sete. – A legislação rígida, a regulamentação excessiva e o controle de preços estão levando as seguradoras a preferirem os contratos coletivos, aqueles que as empresas pagam para seus funcionários – diz João Alceu Amoroso Lima, diretor de Saúde da Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalização (Fenaseg). [01/03/2003] [13:12]


................ E o esforço das empresas é para atrair clientes coletivos. O objetivo das empresa é claro: desregulamentação e fim do controle de preços.– Esse é o único setor da economia que sofre controle de preços – reclama o diretor da Fenaseg.

Ele também critica a proibição de vender planos que não ofereçam cobertura para todas as doenças e procedimentos.– Ou a pessoa pode pagar um plano caro que cobre tudo ou fica sem nenhuma proteção e tem que ir para o SUS. É preciso flexibilizar essa regra para permitir produtos mais baratos – diz.

As empresas já iniciaram contatos com o governo para tentar mudar as regras.– Estamos confiantes que o governo Lula será sensível ao problema – diz Luiz Tavares, da Bradesco Seguros. ..

Fonte- J.B


“De todos os consumidores de planos de saúde, 70% têm contratos coletivos e 30%, individuais. O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Arlindo de Almeida, admite que as empresas preferem trabalhar com planos coletivos”.

Fonte - Jornal O Estado de São Paulo


DIVERSIDADE

Mercado operador dos planos é grande mesmo apresentando características micro-regionais diversas , mas mesmo assim a ANS não pode flexibilizar as exigências legais necessárias.


Planos coletivos

PROBLEMAS........PROBLEMAS........

consumidores reclamam individualmente consumidores reclamam individualmente na PRO TESTEna PRO TESTE

empresas por outro lado, não querem ser empresas por outro lado, não querem ser fiscalizadas pela ANSfiscalizadas pela ANS

exposição ao abuso vem crescendo nos planos coletivos


PLANOS COLETIVOS

Pro Teste entende que a lei se aplica também a esses planos. Devem ser controlados, fiscalizados

Caso contrário............ RETROCESSO


PRO TESTE PRO TESTE

Associação Brasileira de Defesa do Associação Brasileira de Defesa do ConsumidorConsumidor

Documents

A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras PRO TESTE - Associação Brasileira de Defesa do Consumidor 0xx- 11 5573-4696 – S.P 0xx 21 3981-2829-