Revista Portuguesa de Psicossomática ISSN: 0874-4696 revista

Revista Portuguesa de Psicossomática

ISSN: 0874-4696

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Sociedade Portuguesa de Psicossomática

Portugal

Fernandes, Natália; Tomé, Rosa

Alexitimia

Revista Portuguesa de Psicossomática, vol. 3, núm. 2, jul/dez, 2001, pp. 97-115

Sociedade Portuguesa de Psicossomática

Porto, Portugal

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28730204

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RevistaPortuguesa

Psicossomáticade

Vol. 3, nº 2, Jul/Dez 2001

97 AlexitimiaRevistaPortuguesa

Psicossomáticade

Natália Fernandes*, Rosa Tomé**

ResumoA alexitimia (sem palavras para as

emoções) é um conceito introduzido porSifneos em 1967 e pode ser descrito comoum distúrbio cognitivo e afectivo carac-terizado pela dificuldade em diferenciaros sentimentos e expressá-los em palavras.

Foi inicialmente descrita em doentespsicossomáticos, mas actualmente sabe--se que não é exclusiva destes doentes apa-recendo características alexitímicas eminúmeras patologias. São numerosos osestudos sobre este conceito continuandoa existir múltiplas questões sem res-posta.

Os autores, num trabalho de revisãobibliográfica, revêem o conceito, a etiolo-gia e as manifestações clínicas. Fazemtambém referência aos instrumentos deavaliação da alexitimia e algumas consi-derações sobre a abordagem terapêutica.

Palavras-chave: Alexitimia; Psicos-somática; Terapêutica.

Alexitimia1

INTRODUÇÃO

Alexitimia, do grego, "a": sem,"lexis": palavra, "thymus": ânimo ouemoção, o que quer dizer – sem pala-vras para as emoções, é um conceitointroduzido por Sifneos em 1967 nasequência de estudos feitos com do-entes psicossomáticos(1).

Já em 1948 aparece publicado umestudo fazendo referência à ocorrên-cia de uma perturbação na expressãoverbal e simbólica em doentes psicos-somáticos(2). Outros autores, na mes-ma época, falam de doentes com apa-rente incapacidade intelectual paraverbalizar sentimentos, doentes quenão conseguem descrever as suasemoções e doentes inadequados parapsicoterapia por dificuldade em des-crever sentimentos(3-5).

Posteriormente, em 1963, Marty eDe M’Uzan(6) descrevem uma formade pensamento – pensamento opera-tório – aquando do estudo das carac-terísticas cognitivas e da qualidade darelação manifestadas pelos doentespsicossomáticos em entrevistaspsicodinâmicas.

Em 1970, Nemiah e Sifneos(7,8),numa tentativa de melhor compreen-são das doenças psicossomáticas, ve-rificam a existência de doentes "commarcada dificuldade em expressarverbalmente ou em descrever os seussentimentos". Outros autores, como

1 Trabalho efectuado durante a realizaçãoda valência de Internamento no ServiçoPorto, do Hospital Magalhães Lemos

* Interna Complementar de Psiquiatria.Departamento de Psiquiatria e SaúdeMental. Hospital de São Marcos – Bra-ga

** Interna Complementar de Psiquiatria. Hospital Magalhães Lemos – Porto.

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Krystal e Rashin descrevem caracte-rísticas alexitímicas em doentes víti-mas do Holocausto, com severos es-tados pós-traumáticos e em doentescom comportamentos aditivos(9).

Embora inicialmente a alexitimiatenha sido descrita no domínio dasdoenças psicossomáticas(10,11) e váriosestudos tenham confirmado a sua ele-vada prevalência nas doenças somá-ticas – doenças cardiovasculares, dis-túrbios respiratórios, dores crónicas,distúrbios gastrointestinais, artritereumatóide, doenças dermatológicas,etc. – a sua presença também foi ob-servada nos distúrbios somatofor-mes e em distúrbios psíquicos, ondeparece estar particularmente ligada àdepressão, ansiedade, comportamen-tos aditivos e distúrbios alimentares(10-

-16). Características alexitímicas tam-bém podem ser observadas na popu-lação dita normal(12).

TEORIAS EXPLICATIVAS

A alexitimia tem suscitado a ela-boração de vários modelos explica-tivos nomeadamente, genéticos,neurofisiológicos, psicodinâmicos,socioculturais e cognitivo-comporta-mentais.

Em 1970, Nemiah e Sifneos, pos-tulam três modelos explicativos dife-rentes – psicodinâmico, cognitivo-comportamental e neurofisiológico(17).Posteriormente, vários estudos foramfeitos no sentido de clarificar a etio-logia do fenómeno alexitimia(18-21).

1. Teoria genética

Num estudo realizado com gé-meos em 1978, Heiberg(1) tentou en-contrar uma influência genética parao traço alexitímico não tendo sido estetrabalho conclusivo.

von Rad(18) chama a atenção parao modelo genético não explicar emque circunstâncias aparecem as ma-nifestações clínicas.

2. Teoria neurofisiológica

A teoria neurofisiológica centra-seem dois modelos diferentes – um mo-delo "transversal" e um modelo "ver-tical" (10).

O modelo "vertical" baseia-senuma deficiente transmissão de infor-mação entre o sistema límbico e oneocórtex – uma hipofunção do he-misfério direito. Nemiah(22,23) é o pri-meiro a propôr uma explicação daalexitimia baseada neste conceito:"existiria uma falha de conexões en-tre o sistema límbico (emoções) eneocortex (representação)". Outrosautores compartilham desta opinião;Flannery(24) num estudo sobre a mo-dulação da experiência e expressão daemoção da dor em alexitímicos, veri-ficou a existência de uma alteraçãofarmacocinética no sistema límbico(nos receptores para substâncias"morphine-like"). Snyder(25) defende ahipótese do "doente alexitímico" apre-sentar comportamentos aditivos de-vido ao facto de não estar adito àssuas próprias substâncias "morphine--like". Sifneos(8) reforça a hipótese deum défice neurológico, partindo do

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próprio conceito de afecto. Assim, aárea anatómica das emoções estariasituada no sistema límbico, responsá-vel pelas "emoções viscerais", sendoo neocórtex fundamental para o de-senvolvimento de cognições; se hou-ver uma interrupção na transmissãoentre o sistema límbico e o neocórtex,os indivíduos não experimentam pen-samentos apropriados às emoções.

O modelo "transversal" apoia-sena predominância de um hemisfériocerebral e na transferência de infor-mação entre eles(10,12). Este modelo deespecialização hemisférica partiu detrabalhos realizados com doentescomissurectomizados. Hope(26,27) veri-ficou a existência de um elevado graude características alexitímicas em do-entes sujeitos a comissurectomia porepilepsia e defende mesmo a existên-cia nos doentes psicossomáticosalexitímicos de "uma comissurecto-mia funcional", mecanismo de defe-sa em que a percepção emocional dohemisfério direito é negada pelo he-misfério esquerdo. Outros autores,como Bogen e Bogen(28) e Kaplan eWogan(29), em estudos experimentaisverificaram que os sujeitos com carac-terísticas alexitímicas exibem somen-te comportamentos dominados pelohemisfério esquerdo (insuficientecompreensão não verbal do hemisfé-rio direito, possível perda de lingua-gem interna por mecanismo inibitó-rio do hemisfério esquerdo, inibiçãoda expressão verbal por um processointer-hemisférico). Shipko(30-32) eBuchanan(17) defendem a existência deuma desconexão funcional entre osdois hemisférios como causa de doen-

ça psicossomática. Vários outros au-tores realizaram estudos que vão deencontro a esta hipótese(18,33,34).

Técnicas de imagem, tais comotomografia axial computorizada, res-sonância magnética nuclear cerebral,tomografia com emissão de positrões,estudos do sono, etc., poderão vir nofuturo a esclarecer e confirmar estemodelo(24,35-37).

3. Teoria psicodinâmica

Os psicanalistas partem do pres-suposto que a doença psicossomáti-ca é a consequência dos conflitos nãoresolvidos através da expressão e re-solução verbal. Vários autores propu-seram teorias para a doença psicosso-mática(18).

As concepções psicanalíticas daalexitimia são representadas pelos tra-balhos de Krystal, McDougall, Gra-ham e Marty, Freyberger, Benedetti,etc.

As suas principais características,com problemáticas diferentes, são decolocar a alexitimia em relação comdistúrbios precoces do desenvolvi-mento afectivo, condicionando o fun-cionamento psíquico, no qual o cor-po não é reconhecido como seu pelosujeito e as emoções representam umperigo ao equilíbrio do Eu(10).

Marty e De M'uzan falam do "pen-samento operatório" como resultantedo défice do Eu, consequente a per-turbações precoces da relação mãe-fi-lho, o que impede o desenvolvimen-to emocional(38).

Freyberger considera existir umarelação entre a alexitimia e uma per-



turbação evolutiva – perda de objec-to dando lugar a um trauma narcísi-co e depressivo(18).

McDougall (39) propõe uma patolo-gia pré-neurótica com o predomíniode mecanismos de clivagem e deidentificação projectiva, sendo aalexitimia uma defesa contra a ansie-dade. Nos alexitímicos, crianças "nãoverbais", o acontecimento de pertur-bações da relação nos primeiros anosde vida, vai originar um fracasso naintrojecção do objecto materno solíci-to e do investimento libidinal no pró-prio corpo, havendo uma clivagem da"representação-palavra" (representa-ção-afecto) com o esvaziamento darepresentação e do afecto da vidamental.

Quando ao pouco investimentolibidinal (em parte do corpo ou natotalidade) se associa uma estruturaalexitímica, o sujeito perante um con-flito expulsa da consciência as emo-ções, alterando o funcionamento so-mático. Aparece um funcionamentomental "supressão de afecto para forada psique não ficando sinal nem darepresentação, nem do afecto"(40).

A aparente acomodação destes in-divíduos tem como função protegê--los de perigos internos ou externos.A alexitimia resultaria de uma barrei-ra defensiva contra: ansiedadespsicóticas (medo de fragmentação fí-sico-mental, perda de identidade, pe-rigo de comportamentos explosivos),perturbações em relação à imagemnarcísica do Eu e formação patológi-ca do Ideal do Eu(40).

von Rad defende que o processode dessomatização ficou incompleto

ou não ocorreu nestes indivíduos(41).Benedetti (18), nos seus trabalhos

psicoterapêuticos com doentes psi-cossomáticos, verificou existir nestessujeitos uma clivagem das boas e másimagens dos objectos. Os sintomaspsicossomáticos seriam tanto umatentativa de reparação narcísica comouma expulsão da parte má do objectopela parte somática.

Krystal (42) considera a alexitimiacomo sendo o resultado de uma in-terrupção do desenvolvimento afec-tivo após um trauma psíquico na in-fância, ou então uma regressão naexpressão dos afectos, na sequênciade acontecimentos traumáticos navida adulta, envolvendo o funciona-mento afectivo e cognitivo. A alexiti-mia seria assim uma regressão ouparagem no desenvolvimento afecti-vo e cognitivo.

4. Teoria cognitivo-comportamental

Mais do que uma teoria, a hipóte-se colocada por Martin e Phil (43), hi-pótese stress – alexitimia, é mais umatentativa de explicar a relação entremanifestações alexitímicas e a existên-cia de situações desencadeadoras destress. Para estes autores, perante umasituação de stress, o indivíduo com ca-racterísticas alexitímicas vai respon-der de um modo específico, não con-seguindo lidar com a situação de for-ma adequada; isto devido à falta doconhecimento emocional, à incapaci-dade de expressarem emoções e à ten-dência para usarem a acção de umaforma primária. Isto leva a que o com-ponente fisiológico da resposta à si-

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tuação desencadeadora de stress semanifeste de forma exacerbada, le-vando ao aparecimento de sintomassomáticos. A incapacidade dos alexi-tímicos em reconhecer uma situaçãodesencadeadora de stress vai propor-cionar a exposição mais frequente aestas situações. Existiria então umadissociação entre resposta subjectivae fisiológica(44).

Em 1987, Lane e Schwartz(45) apre-sentaram um modelo explicativo ba-seado na importância dos aspectoscognitivos na estruturação do mun-do interno. Defendem um modelocom vários níveis de estruturação daexperiência emocional, no qual aemoção é experimentada desde umestado somático a um estado somato-psíquico ou a um estado psíquico,passando por graus crescentes de di-ferenciação e integração. Seguindoeste modelo, os indivíduos com carac-terísticas alexitímicas mostram que aemoção é vivida a um nível deindiferenciação, como sensação so-mática e têm tendência à acção, nãoexperimentando estes indivíduos aemoção como um estado de senti-mentos conscientes. Lane e Schwartzconcluem que "a natureza indiferen-ciada da experiência emocionalautoperpetua-se na medida em que oindivíduo alexitímico evita reflectirsobre ela".

Shipko(30,31) defende que quando odoente tem que enfrentar uma poten-cial situação de perigo, na qual neces-sita de ter consciência dos seus senti-mentos, reage usando partes da for-ma do pensamento operatório. Se ouso deste tipo de pensamento for ine-

ficaz, a tensão sobe "em escalada",originando mecanismos de "coping"cada vez mais ineficazes. Estabelece--se desta forma, um ciclo vicioso le-vando o sujeito alexitímico a retirar--se da situação ou a reagir impulsiva-mente – "actingout".

5. Teoria socio-cultural

Vários estudos têm procurado es-tabelecer relações entre característicasalexitímicas e o meio sócio-cultural deonde o indivíduo provém(21). Foi su-gerido que as culturas que não valo-rizam ou não ensinam a introspecçãoe expressão emocional favorecem aalexitimia (46,47).

Borens e col.(18) verificaram maiorfrequência de características alexití-micas em doentes de baixo nívelsócioeconómico. Os mesmos autoresreferem noutro estudo que os indiví-duos de classe sócioeconómica baixacom pouca instrução apresentammais manifestações alexitímicas, com-parando com os que provêm de clas-ses sócio-económicas elevadas e maisinstruídos. Isto poderá ser devido àsexpectativas culturais ou as exigên-cias de sobrevivência desencorajaremo processo afectivo em favor do pro-cesso racional. Outros autores, nosseus trabalhos, verificaram o mesmotipo de relação(12,46,48). Outros estudosapontam no sentido de que os indiví-duos com défices alexitímicos seriammenos instruídos, o que os levaria apertencerem a classes sócio-econó-micas mais baixas; seria a alexitimiaa causa do baixo nível sócio-culturale não a consequência (19,21,46,49,50).



Lumley(21), encontrou uma relaçãoentre famílias emocionalmente dis-funcionais e alexitimia. Os indiví-duos pertencentes a estas famílias te-riam dificuldade em identificar sen-timentos, com défices nas funçõesimaginária e simbólica.

Embora estes estudos tenham va-lidade, os dados sobre a relação daalexitimia com variáveis sócio-cultu-rais são contraditórios, não sendopossível sustentar uma etiologia ba-seada nestes factores.

6. Teoria multifactorial

Freyberger distinguiu dois tipos dealexitimia (primária e secundária) eperante esta hipótese, Nemiah eSifneos colocaram a possibilidade devárias teorias explicativas interviremno fenómeno alexitimia (8,51). Por umlado, um modelo deficitário neuro-anatómico (défice da estrutura neuro-anatómica, alteração bioquímica oufisiológica, factores hereditários, inter-rupção da comunicação entre sistemalímbico e neocórtex) poderá estar naorigem da alexitimia primária; poroutro lado factores psicológicos e so-ciais (trauma psicológico da infância,trauma psicológico na vida adulta, usoexcessivo de mecanismos de defesatais como repressão, negação e regres-são) estariam associados ao apareci-mento de alexitimia secundária (46,49,50).

As teorias explicativas, sejam ateoria genética, teoria psicodinâmica,teoria cognitiva-comportamental oua teoria sóciocultural, embora diferen-

tes, mantêm em comum o todas con-siderarem a alexitimia como o resul-tado da intervenção de diversos fac-tores (mecanismos de defesa, factoresneurofisiológicos ou culturais, etc.)que impedem o acesso à consciênciados afectos. Todas estas teorias dei-xam no entanto por esclarecer múlti-plas questões.

PREVALÊNCIA

A alexitimia foi inicialmente des-crita nos doentes psicossomáticos,tendo sido confirmada a sua grandefrequência nestes doentes em estudosposteriores(10,12,18). As característicasalexitímicas, embora em percentagensvariáveis, estão presentes numa gran-de variedade de doenças psiquiátri-cas, particularmente na depressão,fenómenos ansiosos e fenómenosaditivos(52,53). Na população psiquiá-trica ambulatória, a prevalência dealexitimia varia entre 30-40%(25). Al-guns autores encontraram percenta-gens elevadas de alexitimia, no valorde 48 a 63% nos doentes com diag-nóstico de anorexia nervosa oubulimia nervosa(54-56).

Sifneos verificou uma percenta-gem de alexitimia duas vezes superi-or nas doenças psicossomáticas rela-tivamente às outras doenças psiquiá-tricas(57-59).

A presença de traços alexitímicostambém foi encontrada na populaçãogeral, numa percentagem que variaentre 10-20%(10,18,58), embora a frequên-cia seja superior a 50% nas doenças psi-cossomáticas – doenças cardiovascula-

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res, doenças respiratórias, doenças gas-trointestinais, diabetes, poliartrite reu-matóide e doenças dermatológicas(16,60).

Foi encontrada uma maior preva-lência de traços alexitímicos em doen-tes portadores de doenças crónicas,tais como doença pulmonar crónicaobstrutiva, asma, cancro e insuficiên-cia renal crónica(61-65).

A relação da expressão e intensi-dade das características alexitímicase o sexo, tem sido objecto de váriosestudos, alguns concluindo não haverdiferenças na prevalência entre ho-mens e mulheres, enquanto que ou-tros apontam para uma prevalênciamais elevada no homem(12,18,66,67).

Alguns autores têm sugerido exis-tir uma relação entre a alexitimia e umnível socio-económico baixo (19,21,46),enquanto outros não apontam paraessa correspondência (18).

A idade e a presença de caracte-rísticas alexitímicas têm também sidoobjecto de estudo, parecendo haveruma maior frequência de alexitimianos indivíduos mais velhos (64,68).

Parece haver uma tendência parauma prevalência mais elevada dealexitimia nas famílias disfuncionaise nos filhos dos indivíduos com ca-racterísticas alexitímicas (19,21,69-71).

Em conclusão, a alexitimia pareceestar dependente de factores como aidade, o sexo, a educação ou a situa-ção social, mas os estudos apresentamresultados contraditórios.

ALEXITIMIA: Traço ou Estado

Desde a introdução do conceito

alexitimia, vários autores tentaramdefinir as características fenomeno-lógicas deste constructo.

A primeira contribuição partiu deNemiah e Sifneos(7) que apontam asseguintes características: 1) incapaci-dade em identificar e descrever senti-mentos; 2) incapacidade em diferenci-ar sentimentos de sensações corporais;3) dificuldade em distinguir entre di-ferentes géneros de afectos; 4) possibi-lidade de ocorrência de breves masviolentas explosões do comportamen-to afectivo, sem que o sujeito mostreconhecer ou possa explicar o sentimen-to envolvido; 5) escassez ou ausênciade fantasias e preocupação com osacontecimentos externos mais do quecom as experiências internas; 6) apre-sentação de modos rígidos e formais.

Posteriormente, vários autorestentaram sistematizar o conteúdo des-te constructo de forma diferente, ba-seando as suas sínteses em trabalhosde revisão (72,73).

Em 1979, Apfel e Sifneos, estabe-leceram as diferenças entre as carac-terísticas da alexitimia e das pertur-bações neuróticas, numa tentativa dediferenciar esta entidade de outrasperturbações (74). No entanto, estascaracterísticas não constituem umadefinição do conceito de alexitimia(Quadro I).

As características da alexitimiaaproximam-se das características daspersonalidades do grupo A e C, doDSM-IV. Não existe relação significa-tiva com a personalidade tipo A (pa-drão comportamental que se caracte-riza por agressividade, impaciência eimpulsividade) havendo antes uma



Quadro I - Diferenças entre sujeitos neuróticos e alexitímicos (Apfel, Sifneos, 1979)

Alexitímicos Neuróticos

Queixas Descrição interminável de Ênfase menor nas queixassintomas físicos, por vezes sem somáticas: descrição elaboradarelação com a doença subjacente. de dificuldades psicológicas.

Outras queixas Tensão, irritabilidade, frustração, Ansiedade descrita em termosdor, aborrecimento, inquietação, de pensamentos e fantasias,agitação, nervosismo. mais do que através de sensações

físicas. Depressão descrita comoauto-depreciação, culpa, etc.

Conteúdo do Ausência de fantasia e descrição Fantasia rica; notável capacidadepensamento elaborada de detalhes triviais para descrever os sentimentos

relacionados com o ambiente. com eloquência.

Linguagem Notável dificuldade em encontrar Palavras apropriadas para descre-as palavras adequadas para ver sentimentos.descrever sentimentos.

Choro Raro; por vezes abundante mas Adequado ao sentimento.sem relação com um sentimentodeterminado (tristeza, hostilidade).

Sonhos Raros. Muito frequentes.

Afecto Inadequado. Apropriado.

Actividade Tendência a actuar impulsiva- Acção apropriada à situação.mente; a acção parece o modopredominante de viver.

Relações interpessoais Geralmente pobres; tendência a Conflitos específicos com osdependência extrema ou a viver outros, porém geralmente comisolado, evitando o contacto com boas relações interpessoais.os outros.

Perfil da personalidade Narcisista, retraído, passivo- Flexível.-agressivo, passivo-dependente,psicopático.

Postura Rígida. Flexível.

Contratransferência O entrevistador ou terapeuta Comunicação fácil; o terapeutasente-se aborrecido; o paciente pode considerá-lo "interessante".parece-lhe sombrio.

Relação com Nenhuma. Considerável.antecedentes escolares,sócio-económicos, outros

proximidade do tipo C, que se carac-teriza pela incapacidade de reconhe-cer ou verbalizar emoções, nomeada-

mente a cólera e outros afectos nega-tivos, autodepreciação, regressão eresignação em caso de doença. Não

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se evidencia relação com a personali-dade tipo A de Rosenman (12,25,72).

Uma das questões que continuasem resposta é a de se definir alexiti-mia como um traço de personalidadeou uma forma de estado da pessoa.Na bibliografia existente, a maioriados autores define alexitimia comoum traço de personalidade(10,12,13,72).

Para os investigadores que se ba-seiam na teoria neurofisiológica, aalexitimia constituiria um traço per-manente da personalidade (74).

Da mesma opinião são alguns au-tores que apontam uma teoriaexplicativa psicodinâmica para estefenómeno (75).

Nos estudos realizados com a TAS(Toronto Alexithymia Scale), escala deavaliação da alexitimia, também severificou ser esta entidade uma di-mensão estável da personalidade(12,13,72,75).

Para alguns autores, como vonRad, que atribui a alexitimia a umaperturbação da relação de objecto, ascaracterísticas alexitímicas seriam se-cundárias a traumas do desenvolvi-mento – estado, ou então inatas ouprimárias – traço de personalidade(41,76-78).

McDougall considera a alexitimiasecundária a uma perturbação preco-ce ou a determinadas situações trau-máticas do adulto (39,40).

Freyberger(79), coloca a questão deexistirem dois tipos de alexitimia –primária e secundária. A alexitimiaprimária representaria uma caracte-rística estável da personalidade e aalexitimia secundária ocorreria comomecanismo de defesa contra a emo-

ção intensa que surge numa situaçãode doença grave. A alexitimia secun-dária poderia também correspondera um estado transitório, atenuando--se as características alexitímicas apósa cura da doença – alexitimia secun-dária aguda.

Os estudos, realizados no sentidode provarem o aparecimento dealexitimia em situações traumáticasincluindo doenças graves, são contra-ditórios, parecendo haver necessida-de de se clarificar se as característicasda "alexitimia-traço" são diferentesdas da "alexitimia-estado" (18,80-83).

Resta ainda esclarecer a homoge-neidade do constructo alexitimia. Osestudos realizados nesse sentido(31,64,65,84) admitem a possibilidade daalexitimia ser constituída por compo-nentes clínicos diferentes, variando deacordo com a doença, corresponder aum "cluster" de traços ou então exis-tirem vários subtipos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O fenómeno alexitímico pode tra-duzir uma alteração no funcionamen-to psíquico de um indivíduo, que semanifesta no estilo particular de pen-sar (38) e na forma de comunicação (4).

Este pensamento "operatório" levaa uma escassez ou até ausência de re-presentações simbólicas e fantasiosas.O indivíduo relaciona-se de uma for-ma pragmática com a sua realidadeexterna (8,51,79).

Estes indivíduos, não capazes dedescrever nem de reconhecer os seussentimentos, referem-se à realidade



externa utilizando múltiplos porme-nores. Embora fazendo referência àssuas disfunções orgânicas, não sãocapazes de descriminar entre emoçãoe sensação corporal, como não distin-guem os vários afectos(51), sejam desatisfação ou de desprazer (39,40).

Outro fenómeno clínico dos indi-víduos alexitímicos é uma pobreza devida onírica, tendo mais dificuldadesem relatar os sonhos do que uma per-da da sua ocorrência (10,12).

Embora os alexitímicos não ex-pressem habitualmente os seus afec-tos, podem por vezes manifestar afec-tos negativos tais como tensão, irrita-bilidade, frustração, raiva, choro eaborrecimento, não sendo capazes dedescreverem o que estavam a sentir(8,18,38,42,85,86).

Aparentemente, os sujeitos alexi-tímicos parecem bem adaptados so-cialmente, parecem integrados no seumeio, expressando um alto grau deconformidade – "pseudo-normalida-de"(39,40). No entanto, mantêm uma re-lação desvitalizada com o mundo eas pessoas para se protegerem de an-gústias psicóticas (perderem o contro-lo dos limites do corpo, dos actos edos sentimentos de identidade). Mui-tas vezes estes sujeitos têm um envol-vimento hiperactivo nos aconteci-mentos externos (39,40).

A falta de consciência dos seusproblemas psicológicos e a não preo-cupação pelos sintomas neuróticos,leva-os a adaptar-se à realidade exter-na de uma forma mecânica "robot-likeexistence"(38). Este mecanicismo pare-ce manifestar-se exteriormente numaaparência rígida, numa expressão

facial imutável e numa pobrezagestual. Esta postura e a tendência aodiscurso circunstancial desprovido deemoções, torna-os aborrecidos para asoutras pessoas (8,12,85). Talvez isto expli-que o facto de os indivíduos alexití-micos terem menos amigos, menosrelações sociais e os indivíduos dosexo masculino casarem menos que apopulação em geral (21,46).

Krystal(42) reconheceu nos alexití-micos pouca capacidade para aempatia, o que se reflecte na relaçãomédico-doente. O alexitímico identi-fica-se com o terapeuta vendo nesteuma duplicação de si próprio – iden-tificação projectiva. Outra particula-ridade desta relação é a falta deafectividade – "relação branca", tipoC descrito por Langs(86), esperando oalexitímico obter apenas uma soluçãopara os seus problemas, consideran-do o terapeuta como uma função, semqualquer envolvimento emocionalquer de um quer de outro(42). Este tipode relação apresenta alguma seme-lhança com o tipo de relação estabe-lecida pelos doentes histéricos e ob-sessivos, como tem sido estudado porvários autores(41,85).

Uma característica da alexitimiaseria os sujeitos responderem peran-te as situações emocionais, ou atravésde um sintoma somático ou agindofisicamente de uma forma primá-ria(10,12,83). Apresentariam portantouma amplificação das sensações le-vando a uma dissociação entre os as-pectos fisiológicos e as sensações sub-jectivas (87,88).

Embora a alexitimia esteja associa-da às doenças psicossomáticas, nem

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sempre essa se manifesta através desintomas psicossomáticos, como nemtodos os doentes psicossomáticos têmcaracterísticas alexitímicas. Parecehaver nos alexitímicos uma maiorvulnerabilidade à doença psicosso-mática. Seria assim um factor de ris-co possível e não um factor precipi-tante deste tipo de doenças (39).

Em vários estudos verificou-se apresença do fenómeno alexitimia emdoenças psicossomáticas tais comoúlcera gástrica, colite ulcerosa, artritereumatóide e asma (11,16,24,31,46,65,80,83,86);mas também pode ser uma caracte-rística de doenças físicas crónicas, se-jam ou não definidas como doençaspsicossomáticas (10,14,61,63,89).

Verifica-se a presença de caracte-rísticas alexitímicas numa multiplici-dade de doenças psiquiátricas nãopsicossomáticas tais como síndromesfuncionais-somáticas, distúrbiossomatoformes, distúrbios afectivos,distúrbios de stress pós-traumático,toxicodependentes, distúrbio de dorpsicogénica, neurose de carácter, etc.(12,13,52-54,68,73,88,90).

Os estudos efectuados no sentidode verificar se a alexitimia tem corre-lação com a severidade da doença nãoconfirmam esta hipótese, parecendohaver uma prevalência superior nosdoentes com perturbações de soma-tização, relativamente aos doentespsicossomáticos (11,91,92).

A presença de traços alexitímicosparece prolongar a doença nos doen-tes sofrendo de doença somática –"psicomanutenção"(11).

Os parâmetros fisiológicos subja-centes às características alexitímicas

seriam uma actividade simpáticabasal permanentemente elevada, comdificuldade na recuperação do predo-mínio da actividade parassimpáticano período pós-stress (10,82,88).

AVALIAÇÃO DA ALEXITIMIA

Apesar da multiplicidade de ins-trumentos de identificação e avalia-ção da alexitimia, este fenómeno con-tinua a ser difícil de operacionalizar.Vários instrumentos têm sido utiliza-dos no sentido de se determinar ummétodo válido e fiável. Podem sercategorizados em questionários, en-trevistas estruturadas, escalas deauto-avaliação e testes projectivos.Testes radiológicos, nomeadamentePET, TAC, SPET e RMN, parecempoder dar informações quanto a alte-rações estruturais presentes nestesindivíduos (12).

O primeiro instrumento a ser usa-do em larga escala foi o "Beth IsraelQuestionnaire" (BIQ), um conjunto de23 itens, desenvolvido por Sifneos(93)

em 1973. Apesar de ser fácil de usar,este teste é criticado pela naturezadicotonómica das respostas tendo deser o entrevistador a tomar a decisão(sim/não), o que leva a questionar afiabilidade inter-avaliadores. Esta es-cala foi utilizada para validar outrosinstrumentos de avaliação da alexi-timia.

O "Alexithymia Provoked ResponseQuestionnaire" (APRQ) é uma formamodificada do BIQ desenvolvida porKrystal, Giller e Cicchatti(94) em 1986;é uma tentativa de estandardizar a



entrevista e assim minimizar a in-fluência do entrevistador e o proble-ma da fiabilidade inter-avaliadores.

A "Toronto Alexithymia Scale" (TAS)foi desenvolvida por Taylor (75) em1985; é uma escala de auto-avaliaçãoformada por 26 itens (usando umaescala tipo Likert) que foi largamentetestada durante a sua construção evários estudos vieram validar a suaconsistência interna. É usada em lar-ga escala. A cotação pode ir de 26 a130 pontos; se o valor for menor que62 o sujeito não tem característicasalexitímicas, verificando-se o contrá-rio acima de 74. Esta escala consideraa alexitimia um traço estável da per-sonalidade. A sua sensibilidade temsido questionada (12,95,96).

Outras escalas de auto-avaliaçãosão a "Schalling Sifneos PersonalityScale" (SSPS) elaborada por Sifneos (74)

em 1979 e a "Item MMPI AlexithymiaScale" elaborada por Kleiger eKinsmam (97) em 1980.

O "Interoceptive Awareness Subscaleof the Eating Disorder Inventory" foidesenvolvido por Gaure em 1983 eeste questionário apresenta fiabilida-de e validade apenas em pacientescom anorexia nervosa ou bulimia (18).

Os investigadores (75) que se ba-seiam mais numa teoria psicodinâmi-ca da alexitimia, têm usado testesprojectivos tais como o "Rorschach" eo "Thematic Apperception Test" (TAT).

O "Archetypal Test with 9 elements"(SAT 9) constitui, segundo algunsautores (75), um instrumento promis-sor na quantificação da alexitimia. Éum teste grafo-perceptivo introduzi-do por Demers-Desrosieus (98) em1982.

A alexitimia também tem sido es-tudada através da análise do conteú-do verbal, seja de monólogos ou dediálogos (12).

Apesar da multiplicidade de ins-trumentos para avaliar a alexitimia, aTAS e o BIQ continuam a ser as me-lhores medidas psicométricas daalexitimia (12,46,62).

ABORDAGEM TERAPÊUTICADOS DOENTES ALEXITÍMI-COS

Para Sifneos, a alexitimia é umadisposição da vida emocional queproduz uma série de perturbaçõescom implicações médicas, psiquiátri-cas e psicológicas, e não uma doença.Trata-se de um padrão de comporta-mento caracterizado principalmentepor uma incapacidade em identificare descrever sentimentos, descriminarentre sentimentos e sensações corpo-rais e uma ausência de introspecção.Isto faz com que estes sujeitos expres-sem os seus problemas psicológicosatravés de intermináveis queixas so-máticas(8).

Além disto, a experiência clínicatem vindo a demonstrar que os doen-tes alexitímicos apresentam, queruma amplificação somatossensorial,quer uma interpretação errónea dossintomas somáticos dos estados deexcitação emocional (24). Assim, osalexitímicos percorrem consultas devárias especialidades, fazem inúme-ros exames médicos e iniciam trata-mentos que não resolvem o quadroclínico, havendo até por vezes agra-vamento da sintomatologia. Só no fim

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109 Alexitimia

deste percurso é que são transferidospara uma consulta de psiquiatria.

Na presença de doenças orgânicas,a existência de comportamentosalexitímicos pode influenciar o núme-ro de hospitalizações, dado que odoente desvaloriza os seus sintomas,recebendo em consequência tratamen-tos menos eficazes (64,79). O psiquiatradeveria sensibilizar os vários técnicosde saúde sobre a alexitimia secundá-ria, um estado mental manifestado poralguns doentes com doenças crónicas,como reacção à sua doença.

Segundo Sifneos, os doentesalexitímicos não são bons candidatospara intervenções psicoterapêuticasde orientação psicodinâmica, as quaispressupõem uma abordagem dos sen-timentos e fantasias, levando a umaumento da angústia o que pode pio-rar os seus distúrbios psicopatológi-cos ou a sintomatologia psicossomáti-ca(99). A ausência de elementosinterpretativos e analisáveis da comu-nicação não simbólica dos alexitími-cos, faz com que muitas vezes apare-ça uma contra-transferência negativana relação médico-doente. McDougallfala da frustração do terapeuta peran-te estes doentes, que ela designa como"normopatas", portadores de uma in-capacidade para expressar um sofri-mento psíquico que não podem per-ceber (39,40).

No sentido de optimizar o uso daspsicoterapias de natureza analítica,diferentes autores (18) propõem umasérie de modificações nesta aborda-gem psicoterapêutica, e na mesma li-nha de pensamento, Krystal defendeser fundamental focalizar o tratamen-

to no estilo de comunicar do doente enão no conteúdo da comunicação.Esta terapia seria feita em 3 fases: 1)numa primeira fase o doente obser-varia a natureza das suas perturba-ções alexitímicas; 2) numa segundafase aprenderia a desenvolver tole-rância aos seus afectos e a reconheceras suas emoções como sinais pró-prios; 3) só numa terceira fase se em-pregaria a psicoterapia "tradicional"de interpretação da transferência(39,40,42).

Para Taylor, a função do terapeutaseria a de contenção das identificaçõesprojectivas do doente, numa análisecriativa da contra-transferência, paraas transformar em pensamentos sim-bólicos e internos. A psicoterapia es-taria também orientada para a inter-pretação do uso da linguagem e paraa incapacidade que manifestam estesdoentes em conter em si estados psí-quicos intoleráveis (100).

No caso de doentes severamentealexitímicos, McDougall estabelececomo requisitos para o uso deste tipode psicoterapias, uma disposição fir-me para conhecer mais de si própriose terem a percepção dos seus meca-nismos de defesa e da incapacidadepara vivenciarem e expressarem afec-tos. A "violência" deste tratamentopoderá levar, na sua opinião, a episó-dios transitórios de despersonaliza-ção ou fenómenos pseudo-percepti-vos, aumentando a tolerância aosafectos e criando representações ver-bais e fantasias (39,40,42).

von Rad defende a necessidade deproteger e ajudar o doente a atingiruma maturidade e aprendizagem,



construindo com ele um pensamentosimbólico (41).

Apesar destas modificações intro-duzidas nas psicoterapias dinâmicas,estas só parecem ter utilidade nosdoentes com alexitimia secundáriamoderada (42).

Os doentes com característicasalexitímicas procuram muitas vezesem primeiro lugar um médico de clí-nica geral com o objectivo de obter oalívio dos seus sintomas. Para algunsautores (22,23,79,99,101), a abordagem naforma de psicoterapia de apoio outécnicas de suporte, proporcionadaspor médicos de clínica geral com oapoio de psiquiatras, é a melhor al-ternativa para estes doentes. Assim,nesta interacção médico-doente, omédico seria mais activo e mais ver-bal, mostrando-se disponível e tole-rante perante a ambivalência dodoente, impondo limites de uma ma-neira neutral (22,23).

O tratamento psicofarmacológicode indivíduos com característicasalexitímicas, passaria por evitar o usode analgésicos e psicofármacos dotipo das benzodiazepinas, pela suacapacidade em induzir dependên-cia(44). Aconselha-se o uso de neuro-lépticos em baixas doses em doentescom distúrbios somáticos não expli-cáveis ou antidepressivos na suspei-ta de depressão (18).

Ao longo do tempo, tem vindo apropor-se outras abordagens terapêu-ticas tais como terapia de grupo, téc-nicas comportamentais, hipnose, re-laxamento, "biofeedback" (102) e terapiafamiliar ou de casal (24,103).

CONCLUSÃO

Desde a sua descrição inicial, o fe-nómeno alexitimia tem sido objectode diversos estudos no sentido de es-clarecer esta entidade nosológica (sin-toma ou doença, estado ou traço, es-trutura ou defesa), as hipóteses sobrea sua etiologia (genética, neuro-fisio-lógica, psicodinâmica, cognitivo--comportamental, sócio-cultural emultifactorial) e a melhor abordagemterapêutica destes indivíduos.

Na literatura actual tem sido de-monstrada a presença de manifesta-ções alexitímicas não só nas doençaspsicossomáticas mas também noutrasdoenças, quer do foro psiquiátrico(depressão, ansiedade, perturbaçõesalimentares, comportamentos aditi-vos, etc.), quer do foro da medicinaem geral (doentes em diálise, cancro,doentes em Unidades de CuidadosIntensivos, etc.).

AbstractAlexithymia (no words for feelings)

is a concept introduced by Sifneos in 1967and can be described as a cognitive--affective disturbance characterized bydifficulties in differentiating feelings andexpressing them in words.

It was initially described in psycho-somatic patients but now is related toother patients and alexithymic charac-teristics can be identified in a diversity ofdisorders. There were numerous studiesabout this phenomenon but manyquestions remain without answer.

This paper reviews the conceptdefinition, the aetiology and the clinicalcomponents of this trait. It also reviews

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the present instruments to assessalexithymia and therapeutic approaches.

Key-words: Alexithymia; Psychoso-matics; Therapeutic approach.

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Revista Portuguesa de Psicossomática ISSN: 0874-4696 revista