A revista internacional para o Médico Veterinário de ...conteudo.royalcanin.com.br/upload/FOCUS 21.1.pdf · Como abordar... A doença de Addison no cão • Hipercalcemia: diagnóstico

A revista internacional para o Médico Veterinário de animais de companhia

Hipotiroidismo canino • Diabete melito felina • Epidemiologia do diabete melito felino •Como abordar... A doença de Addison no cão • Hipercalcemia: diagnóstico e opções detratamento no cão e no gato • Endocrinopatias atípicas caninas e felinas • Alopeciaendócrina no cão • Guia destacável... Diagnóstico e tratamento do hipercortisolismo canino

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Endocrinopatias

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O grande objetivo

dos pesquisadores que

trabalham para a Royal

Canin é compartilhar nosso

conhecimento com os

nossos colegas da

comunidade veterinária,

através de variados

artigos e livros.

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Hipotiroidismo canino p. 02Victor Castillo

Diabete melito felino p. 09Claudia Reusch

Epidemiologia do diabete melito felino p. 17Elizabeth Lund

Como abordar... A doença de Addison no cão p. 19Catharine Scott-Moncrieff

Hipercalcemia: diagnóstico e opções de tratamento no cão e no gato p. 27Joao Felipe de Brito Galvao, Dennis Chew e Patricia Schenck

Endocrinopatias atípicas caninas e felinas p. 35Ghita Benchekroun e Dan Rosenberg

Alopecia endócrina no cão p. 40Fabia Scarampella

Guia destacável... Diagnóstico e tratamento do hipercortisolismo canino p. 47Sara Galac

A revista Veterinary Focus é publicada em Inglês,Francês, Alemão, Chinês, Italiano, Polonês,Português, Espanhol, Japonês, Grego e Russo.

A revista internacional para o Médico Veterinário de Animais de Companhia

A Endocrinologia representa um tema fascinante, mas que, por vezes, é sinônimo de frustração para o Médico Veterinário. As vias quí-micas, a interdependência dos diferentes órgãos e a miríade de efeitos hormonais constituem um desafio para todos os que trabalhamcom animais domésticos. Dada a sensibilidade dos exames de que dependemos para a formulação do diagnóstico e a nova geração demedicamentos de que dispomos para o tratamento das diversas endocrinopatias, poderíamos ser tentados a postular que o estudo dedistúrbios endócrinos é um novo ramo da Medicina, o que seria totalmente errado! Na China, essa ciência já foi reconhecida há cercade dois milênios; o diabete melito humano não só foi documentado, mas também tratado com certo grau de êxito no ano 1000 d.C. Apalavra hormônio remonta ao idioma grego antigo e significa impulso ou movimento.

A complexidade do sistema endócrino pode atrair tanto o cientista como o filósofo: a elegância dos mecanismos de feedback negativohomeostático e o envolvimento interligado de hormônios neuroendócrinos e tróficos (as secreções químicas do hipotálamo e da hipó-

fise que controlam a produção de outros hormônios em diferentes regiões do organismo) podem parecer um microcosmo do sistema de controle perfeito eideal. No entanto,a Endocrinologia também pode ser ilusoriamente simples: quanto mais nos aprofundamos, mais complexa ela se torna, o que é particular-mente verdade quando um desses sistemas de controle estiver com problemas. A própria natureza dos hormônios, que afetam inúmeros elementos do fun-cionamento diário do animal, implica uma apresentação clínica frequentemente variável e enganosa, uma etiologia tipicamente obscura e difícil de decifrar;por esse motivo, a manutenção de um tratamento bem-sucedido constitui, muitas vezes, um verdadeiro desafio.

Nas páginas seguintes, o leitor poderá encontrar um vasto leque de informações atualizadas, produzidas por alguns dos melhores autores dessa área. Se apresente edição da revista veterinária FOCUS cumprir seus objetivos e fornecer ao leitor mais conhecimento sobre a temática “Endocrinologia”, talvez sepossa afirmar que a revista, em si, é como um hormônio que impulsiona o Médico Veterinário

Ewan McNeillEditor-Chefe

EDITORIAL

SUMÁRIO

As autorizações de comercialização dos agentes terapêuticos para uso em animais de companhia variam muito a nível mundial.Na ausência de licença específica, deve ser considerada a publicação de advertências e precauções adequadas, antes da administração de tais medicamentos

Consultores Editoriais:• Dr.ª Denise A. Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl.ACVIM, Dipl. ACVN, Health and NutritionalSciences Director, Royal Canin, França

• Dr. Philippe Marniquet, DVM, Publishing& Scientific Events Manager, RoyalCanin, França

• Dr.ª Pauline Devlin, BSc, PhD, Communicationsand External Affairs, Royal Canin, RU

• Dr.ª Franziska Conrad, DVM, ScientificCommunications, Royal Canin,Alemanha

• Dr.ª Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA,ScientificCommunications, Royal Canin,Argentina

• Dr.ªMaría Elena Fernández, DVM,ScientificCommunications, Royal Canin,Espanha

• Hervé Marc, Global Corporate AffairsManager, Royal Canin, França

• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager,Royal Canin, Italia

Editor:• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVSSecretário Editorial:• Laurent Cathalan

[email protected]• Olivia Amos

Ilustração:• Youri XerriControle de qualidade da tradução:• Dr.ª Imke Engelke (Alemão)• Dr.ª Dr. Noemi Del Castillo, (Espanhol)• Dr.ª Carla Teixeira e Dr.ª Inês Barbosa(Português)

• Dr. Giulio Giannotti (Italiano)• Prof. Dr. R. Moraillon (Francês)• Dr. Matthias Ma (Chinês)• Dr. Ben Albalas (Grego)• Dr. Atsushi Yamamoto (Japonês)• Dr. Boris Shulyak, PhD (Russo)• Dr.ª Luciana D. de Oliveira (Português)

Publicado por: Buena Media Plus

CEO: Bernardo Gallitelli

Morada:85, avenue Pierre Grenier92100 Boulogne – France

Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00

Impresso no Brasil por IntergrafISSN 0965-4577

Circulação: 80,000 cópiasDepósito legal: Fevereiro 2011

Publicado por Royal Canin

Veterinary Focus, Vol 21 n°1 - 2011 Encontre os volumes mais recentes da revista veterinária Focus no website IVIS: www.ivis.org

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pelas células foliculares (tirócitos) e pela glândulacontém folículos grandes (em repouso) e pequenos(ativos) (Figura 1). A embriogênese e a maturação doeixo tiroide fetal podem ser divididas em três períodos:

- O primeiro período corresponde à embriogênese daglândula. A tiroide forma-se na terceira e quarta bolsasfaríngeas, por baixo do que virá a ser a língua. Amigração da tiroide em direção à traqueia e o início dasua função fisiológica são regulados por fatores detranscrição. O TSH-R (receptor do hormôniotirostimulante - TSH) surge no final dodesenvolvimento embrionário da glândula, com oinício da absorção de iodo pela glândula tiroide fetal(2). Durante essa fase, 100% da tiroxina (T4) têmorigem materna, sendo essencial para odesenvolvimento correto do sistema nervoso e deoutros tecidos embrionários.

- O segundo período corresponde à maturação do eixotiroide fetal e começa quando a tiroide atinge sualocalização anatômica. Nessa altura, o hipotálamopassa a liberar o hormônio liberador de tireotrofina(TRH) e, consecutivamente, iniciam-se os processos desíntese e liberação de TSH, absorção de iodo pelaglândula tiroide fetal e síntese de T4. Notar que umagrande proporção de T4 sofre desiodação no feto paraa forma reversa de tri-iodotironina (rT3). Durante esseperíodo, 50% da T4 têm origem materna, diminuindogradualmente para 20% no final do períodogestacional. Essa contribuição materna é essencialpara o crescimento do feto e para a manutenção doestado eutiroideo (normotiroideo) no cão recém-nascido durante as primeiras 24h de vida.

- O terceiro período corresponde ao intervalo após onascimento e culmina na maturação anatômica daglândula tiroide (2). No cão recém-nascido, osfolículos tiroidianos não se encontram aindatotalmente desenvolvidos. Os primeiros folículosmaturos são observados 48-72h após o parto e, depoisde 1 semana, a glândula tiroide está matura em termoshistológicos e anatômicos.

IntroduçãoO hipotiroidismo é o distúrbio endócrino mais comumno cão. A maioria dos casos afeta cães com mais de 1ano de idade, embora cerca de 10% deles se verifiquemem animais mais jovens. Um número reduzido(aproximadamente 3%) de casos é congênito, enquantoos restantes estão relacionados com a doença adquiridadurante o crescimento.

A glândula tiroide canina está situada lateralmente emrelação à traqueia, na região dos anéis traqueaisproximais (1). Do ponto de vista histológico, a unidadefuncional consiste no folículo tiroidiano, constituído

Hipotiroidismo canino

Victor Castillo, PhDClínica de Pequenos Animais,Universidade de Buenos Aires,ArgentinaO Dr. Castillo graduou-se em MedicinaVeterinária, em 1988, na Universidadede Buenos Aires (UBA), concluindoDoutorado com tese sobre Doenças da

Tiroide e Desenvolvimento Ósseo. Endocrinologistareconhecido pela Sociedade Argentina de Endocrinologia eMetabolismo, Victor Castillo desempenha atualmente asfunções de Professor Associado de Clínica de PequenosAnimais na UBA, onde é responsável pela Unidade deEndocrinologia do Hospital Veterinário. Demonstraparticular interesse em adenomas produtores de ACTH,hipercortisolismo e carcinoma da tiroide canino.

PONTOS-CHAVE

O hipotiroidismo é a endocrinopatia mais comum nocão.

São identificadas tanto a forma adulta como a formajuvenil.

É indispensável conhecer os parâmetros endócrinos eevolutivos para compreender essa doença.

Os sinais clínicos são variáveis e nem sempreconsistem nas manifestações típicas - obesidade,letargia e má condição da pelagem - descritas emdiversos manuais.


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Essa maturação, por sua vez, está correlacionada com aação do TSH e da T4 no animal recém-nascido: 48hapós o parto, o TSH aumenta, enquanto a T4 diminui –isso permite a maturação dos folículos e o subsequenteaumento dos níveis de T4 (Figura 2).

Síntese e função doshormônios da tiroidePara o Médico Veterinário, é essencial a compreensãodos vários hormônios tiroidianos. A tiroide produzprincipalmente T4 e níveis mais baixos de T3 (1). Naglândula, o TSH liga-se aos receptores, ativando umasérie de eventos que culminam na liberação de T3 e T4para a corrente sanguínea. Esses hormônios ligam-se àsproteínas transportadoras plasmáticas (99,9%), queatuam como reservatório de hormônios tiroidianos.Apenas 0,1% corresponde à fração de T4 livre (T4l),que representa o hormônio biodisponível (1, 3). Essafração determina o estado da tiroide do indivíduo, umavez que se trata da forma do hormônio disponível paraabsorção pelas células do organismo. Em contraste coma fração de T4 ligada às proteínas, a concentração deT4l permanece constante (mesmo no filhote canino),independentemente das flutuações nas proteínastransportadoras plasmáticas. Os níveis de proteínaspodem variar por causas fisiológicas (aumento duranteo cio e a prenhez) ou patológicas (aumento devido àobesidade e diminuição decorrente de hepatopatia,distúrbios digestivos e doença renal) (2). No cão, ameia-vida de T4 circulante é de 12h, embora possa seestender para 24h no caso do hormônio intracelular (1,3).

A transformação de T4 em T3 é regulada pela enzimadeiodinase. Os isômeros de deiodinase são detectáveisna corrente sanguínea e no interior das células, onde as

Figura 1.

Localização anatômica da tiroide (a) e histologia (b).a - L: laringe, T: traqueia, MES: músculo esternocefálico. Os lobos estão destacados com as linhas tracejadas.b - 1: folículos em repouso (maiores e com inúmerosvacúolos) e 2: folículos ativos (de menor dimensão).

necessidades teciduais determinam a quantidade de T4a ser convertida em T3. Notar que os níveis de T3 e T4variam de acordo com o tecido envolvido (2, 4). Asdiferenças em termos de necessidades teciduaisinduzem ao conceito de que alguns tecidos podemrevelar hipotiroidismo mais cedo do que outros apesarde níveis adequados de hormônios tiroidianos nacorrente sanguínea (4). Esse fato pode explicar a razãopela qual se pode observar a manifestação clínica dehipotiroidismo apesar de níveis sanguíneos normais dehormônios tiroidianos. As células hipofisáriastireotróficas são consideradas as primeiras a setornarem hipotiróticas; a capacidade dessas células emdetectar declínios precoces nos níveis diários de T4resulta em um aumento da secreção de TSH (4, 5).

HIPOTIROIDISMO CANINO

Maturação anatômica da tiroide no cão recém-nascido (à esquerda). As alterações podem ser observadas desde o primeiro dia,com desenvolvimento limitado dos folículos. Após 48h, os folículos começam a se desenvolver, coincidindo com o pico do TSH ea diminuição de T4. Ao final de 1 semana, a glândula já se encontra totalmente desenvolvida. Alterações do TSH e de T4 desde onascimento até os 30 dias de vida (à direita).

Figura 2.T4 TSH NN: Neonato Od: 0 dias

NN 0d 24h 48h 72h 5d 7d 15d 30d

T4 (μg/dL) TSH (ng/mL)

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Tabela 1. Classificação do hipotiroidismo de acordo com suas manifestações clínicas e parâmetros bioquímicosendócrinos (adaptada da ref. 7).

Estímulo TRH-TSH

Hiper-responsividade

Não possível

Não possível

Não possível

TSH

Normal

Aumentado

Aumentado

Aumentado

T4 (total ou livre)

Normal

Normal

Diminuído

Diminuído

T3

Normal

Normal

Normal

Diminuído

Hipotiroidismo subclínico

Fase 1

Fase 2

Hipotiroidismo clínico

Fase 3

Fase 4

Regulação do eixo da tiroideA regulação do eixo da tiroide depende da síntese esecreção diárias de T4. No hipotálamo e na hipófise, aT4 inibe, respectivamente, a síntese de TRH e de TSH.Se a síntese de T4 for reduzida, nem o hipotálamo nemas células tireotróficas são inibidas, mas tanto o TRHcomo o TSH aumentam. Em contrapartida, quando asíntese de T4 aumenta, ocorre maior conversão de T4em T3, com inibição de TRH e TSH (4, 5). Em contrasteao que acontece no ser humano, os cães eutiroideos nãorevelam variações diurnas acentuadas no TSH nem naT4 (6).

HipotiroidismoO hipotiroidismo é definido como a ação deficiente doshormônios tiroidianos sobre seus órgãos-alvo,secundária à secreção insuficiente de T4 e T3, a defeitosde receptores nucleares (resistência ao hormônio) ou adefeitos secretores ou moleculares de TSH (2). Asformas adulta e juvenil da doença são clínica eetiologicamente diferentes.

Hipotiroidismo no cão adultoA principal causa de hipotiroidismo no cão adultoconsiste em um distúrbio autoimune (60% dos casos),que induz, com o passar do tempo, à atrofia da tiroide— embora, inicialmente, a doença seja caracterizadapor bócio (aumento leve a significativo do volume daglândula) (1). Dependendo da evolução e da expressãoclínica do distúrbio, o hipotiroidismo pode sersubclínico ou clínico. Notar que o termo “subclínico”não implica a ausência de manifestações clínicas, massim a presença de sinais leves a moderados nãocaracterísticos da doença — sinais que, no entanto,sugerem a existência de hipotiroidismo (5). Essedistúrbio é classificado em quatro fases, de acordo comos achados nos parâmetros bioquímicos da avaliaçãoendócrina (Tabela 1) (5, 7).

Hipotiroidismo subclínicoO hipotiroidismo subclínico constitui a primeira fase dadoença, representando aproximadamente 25% doscasos (5, 7). O hipotiroidismo subclínico caracteriza-sepor aumento da concentração de TSH, com níveis de T4(fração total ou livre) dentro da faixa de referência. Àmedida que a glândula tiroide vem a ser afetada, asecreção diária de T4 diminui, mas as concentraçõessanguíneas permanecem na faixa normal de referência,embora próximas do limite inferior. Nessa fase, diversostecidos começam a sofrer insuficiência de T4. Essasvariações nos níveis de T4 são detectadas pela hipófise epelo hipotálamo, resultando em menor conversão de T4em T3. O sistema responde com aumento dasensibilidade das células tireotróficas à estimulação deTRH. Conforme a doença evolui e a secreção de T4 ficacada vez mais reduzida, a hipófise responde comaumento de TSH para forçar a produção de T4 e, assim,manter as condições eutiroideias (5, 7). As primeirasalterações são observadas no metabolismo lipídico(aumento na fração do colesterol LDL), nos sistemasreprodutivo e imunológico, bem como na pele (cominfecções recorrentes). A expressão clínica oubioquímica dessas alterações funcionais forneceráindícios da existência de hipotiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo clínicoEssa fase da doença caracteriza-se por sinais clínicosóbvios (evidentes), que podem ser característicos dehipotiroidismo. Nessa altura, a secreção diária de T4está gravemente afetada.• As manifestações dermatológicas do hipotiroidismo

são frequentemente exageradas e surgem em fasestardias da doença. A maioria dos cães comhipotiroidismo não exibe alopecia generalizada(20%). Em contrapartida, é comum observar apresença de seborreia seca ou oleosa e/ou a assim-chamada “cauda de rato” ” (Figura 3).



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Figura 3a.

Golden Retriever com hipotiroidismo: notar a escassez dapelagem e a assim-chamada “cauda de rato”.

Figura 4.

Husky Siberiano com hipotiroidismo clínico. Notar a perda depelo e o aparecimento de bócio (indicado no canto inferiordireito da figura). O comportamento agressivo concomitanteresultou na necessidade do uso de mordaça.

• O excesso de peso e a obesidade são frequentementeobservados (30%), mas muitos cães podemapresentar peso corporal normal ou, até mesmo,perda de peso. Isso se deve à má digestão e má-assimilação de nutrientes, como resultado dealteração da motilidade do intestino delgado ediminuição da secreção de bile (5, 8).

• Dada a importância dos hormônios tiroidianos para ofuncionamento do sistema nervoso, observam-sealterações a nível periférico e central (9, 10). Adiminuição do consumo de glicose produz letargia emaior sonolência, embora alguns cães possam setornar agressivos (Figura 4) (11).

• A função reprodutiva é gravemente afetada (anestronas fêmeas e oligospermia, azoospermia ou perda delibido nos machos). Raras vezes, pode-se observargalactorreia, até mesmo nos machos (1, 2).

Portanto, é importante não assumir que ohipotiroidismo se caracteriza obrigatoriamente porobesidade, letargia e alopecia seborreica bilateral. Énecessário levar em consideração uma diversidade desinais clínicos, inclusive aqueles menos óbvios oupossivelmente sugestivos da existência de algum outrodistúrbio.

Hipotiroidismo congênito e juvenilO hipotiroidismo no filhote canino pode ser congênitoou juvenil, ou seja, adquirido durante o período decrescimento (Figuras 5 e 6). O hipotiroidismocongênito deve-se a defeitos no desenvolvimento daglândula tiroide (falha de migração ou de crescimentocelular) ou a déficits da enzima tiroperoxidase (1, 2).Um defeito na secreção de TSH (p. ex., devido ahipopituitarismo) é uma causa menos comum. Emcontraste ao hipotiroidismo fetal causado pelahipotiroxinemia materna (que afeta todos os fetos), ohipotiroidismo congênito só é observado em filhotes

caninos portadores da mutação que dá origem aodistúrbio da glândula. Durante a fase de crescimento,o filhote canino pode desenvolver hipotiroidismo domesmo modo que o animal adulto (2, 5).

No hipotiroidismo congênito, a deficiência dehormônios tiroidianos, tanto no feto como noanimal recém-nascido, induz à falha dedesenvolvimento do sistema nervoso central(SNC) e do esqueleto (1, 9, 11, 12). Ohipotiroidismo congênito e o hipotiroidismojuvenil devem ser diferenciados de outrosdistúrbios indutores de atrasos do crescimento,tais como deficiência do hormônio decrescimento, raquitismo, desnutrição,cardiopatias congênitas, desvios portocavais emegaesôfago.

Diagnóstico de hipotiroidismoPara o diagnóstico de hipotiroidismo, em qualquer umade suas fases, o autor adotou três avaliações.

Figura 3b.

Boxer levado à consulta em virtude de “piodermatite facialrecorrente”. O restante da pelagem tinha aparência seca.



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• Exame clínico por palpaçãoCom a cabeça do animal erguida, o clínico devepermanecer em pé atrás do cão e utilizar ambas asmãos para palpar cuidadosamente a região dalaringe/traqueia, realizando um movimento paracima e para baixo até detectar ambas as glândulas.

• Diagnóstico por imagem- A ultrassonografia da tiroide (Figura 7) é a técnica de

eleição para avaliar a morfologia da glândula. Esseexame permite estabelecer o diagnóstico de bócio,atrofia da glândula e suspeita de carcinoma da tiroide.Em filhotes caninos com suspeita de hipotiroidismocongênito, a ultrassonografia é capaz de determinar adimensão da glândula e a sua localização anatômica.O volume total da tiroide também pode serdeterminado (13).

- A cintilografia tiroideia avalia a função da glândula.Em conjunto com a ultrassonografia, a cintilografia

fica indicada para avaliação do hipotiroidismocongênito, pois consegue detectar a presença de tecidotiroideo ectópico ou atrófico ou a diminuição dacaptação de marcadores radioativos Trata-se de umdado importante, pois a ausência de migração datiroide, o desenvolvimento deficiente da glândula ou aausência de marcadores podem indicar alteraçõesgenéticas herdadas dos progenitores.

• Bioquímica- Avaliação do perfil lipídico: 30-40% dos cães com

hipotiroidismo apresentam aumento do colesteroltotal (1, 14). É importante mensurar o colesterol LDL,pois um aumento em relação ao colesterol HDL podeindicar deficiência da tiroide (14).

- Avaliação de TSH e dos hormônios tiroidianos (T4l eT4): O TSH constitui a melhor ferramenta deavaliação do eixo da glândula tiroide e o marcadormais sensível para determinar a função dessa

Figura 5. Filhote canino sem raça definida com 30 dias de vida (à esquerda). Além de alopecia grave, notar a aparência sonolenta. Afontanela craniana ainda se encontrava aberta. O mesmo filhote canino, ativo e brincalhão, com seu irmão de ninhada, após 20dias de tratamento (à direita).

Figura 6.

Pastor Alemão com 7 meses de vida. Notar o crescimento deficiente dos pelos. O animal apresentava-se letárgico e com dificuldadesde locomoção (à esquerda). As radiografias demonstram atraso grave da maturação óssea, além de leve osteopenia no carpo e nasvértebras (centro). O mesmo filhote canino depois de 1 ano de tratamento com levotiroxina (à direita).



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glândula. A elevação de TSH, por si só, é diagnósticade hipotiroidismo, independentemente dos valoresde T4 (3, 5, 7).

No que diz respeito aos hormônios tiroidianos, a T4l é afração que melhor reflete a condição periférica datiroide e a primeira a ser afetada (3, 5, 15, 16). Umadiminuição na T4l é indicativa de hipotiroidismo e, deacordo com a experiência do autor, de todos os cãescom diagnóstico de hipotiroidismo clínico, 30%apresentavam níveis de T4 ligada a proteínas próximosdo limite inferior, com T4l diminuída e níveis de TSHelevados, em conjunto com alterações morfológicas daglândula e sinais clínicos. No entanto, o melhor métodopara avaliar a T4l é discutível, pois, embora a diálise deequilíbrio seja amplamente aceita como a regra deouro, o alto custo e a reduzida disponibilidade a tornampraticamente inacessível. As técnicas deradioimunoanálise mais modernas e aquimioluminescência têm se mostrado eficazes namensuração da T4l sem erros e de forma confiável (16,17).

Os filhotes caninos não apresentam variações na T4l.Pelo contrário, os níveis de T4 ligada a proteínas sãocomparativamente mais altos entre o 1º e o 6º mês devida (18) e, por esse motivo, a mensuração de TSH e daT4l, juntamente com o perfil lipídico e os achadosultrassonográficos, constituem o melhor métododiagnóstico para detecção de doença da tiroide.

Se o TSH e a T4l (ou T4 total caso se proceda à suamensuração) estiverem dentro da faixa denormalidade, mas próximos aos valores de corte(superior e inferior, respectivamente) e existir fortesuspeita da doença (imagem da tiroide alterada,presença de, pelo menos, um sinal clínico compatívelcom hipotiroidismo), a confirmação do diagnóstico dadoença é obtida pelo teste de estimulação com TRH (6,7, 16). Não faz qualquer sentido realizar esse teste se oTSH já estiver elevado. Esse exame envolve a obtençãode amostra basal do TSH, injeção IV de TRH e coleta desegunda amostra de TSH após 15 a 20 minutos. Ohipotiroidismo subclínico é confirmado quando o TSHexcede 0,50 ng/mL ou quando a alteração de seu valor(ΔTSH: TSH 15 minutos – TSH basal) for igual ousuperior a 0,2 (7).

Na suspeita de hipotiroidismo congênito, e caso seconsiga coletar um volume de 1-2 mL de sangue entre 7e 20 dias de vida, fica indicada a avaliação direta deTSH e da T4l. Se a amostra obtida for insuficiente para a

avaliação de ambos os hormônios, deve-se concentrar aatenção na T4l (2, 5).• Títulos de anticorposantitiroglobulina (AcTg) e antiTPO (AcTPO):aproximadamente 40-50% dos cães estudados revelamelevações nos valores desses anticorpos (19). Noentanto, a ausência desses níveis elevados não descartaa possibilidade de tiroidite autoimune (TAI). Oaumento, por sua vez, é diagnóstico apenas de TAI, masos níveis de TSH e T4l podem se mostrar normaismesmo com o teste de estimulação ou provocação. Poresse motivo, a mensuração desses anticorpos serveapenas para complementar o diagnóstico.

Tratamento do hipotiroidismoO objetivo do tratamento consiste em normalizar o eixoda tiroide e os níveis de T4 circulantes. Sãorecomendadas doses de reposição de levotiroxina, coma finalidade de restabelecer o estado eutiroideo semsuprimir o eixo. O objetivo é obter a normalização deTSH e da T4, sendo importante que os níveis destaúltima estejam próximos ao valor superior de corte, oque evita períodos de T4 baixa entre as doses.

O autor recomenda o seguinte:• Hipotiroidismo subclínico versus hipotiroidismo

clínico: administração de doses mais baixas em casode hipotiroidismo subclínico.

• Idade do cão: administração de doses inferiores aanimais geriátricos.• Presença de insuficiência cardíaca ou doença renal:

administração de doses inferiores para nãosobrecarregar os órgãos afetados.

• Gestação ou proximidade do cruzamento/acasalamento: administração de doses superiores

Figura 7.

1 – O lobo da tiroide (assinalado) em cão adulto (levado àconsulta com hipotiroidismo subclínico) demonstra margensirregulares e características hipoecogênicas.2 – Imagem de cão adulto com hipotiroidismo clínico; notar aszonas hiperecogênicas (indicadas pelas setas) devido à presençade múltiplos nódulos.



1. Feldman EC, Nelson RW. The thyroid gland. Canine and felineendocrinology and reproduction. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996;67-185.

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hipotiroidismo congênito ou hipotiroidismo juvenil é de5-20 µg/kg.A eficácia do tratamento deve ser avaliada a cada doismeses, com coleta de amostras 3-4h após a dosagem.Dependendo dos resultados, a dose do hormônio égradualmente ajustada (com aumentos de 25-50%), atése obter o nível de T4 desejado. Na sequência, areavaliação pode ser efetuada a cada 6-12 meses (20).O Médico Veterinário pode também considerar arepetição da ultrassonografia da tiroide paradeterminar se o volume da glândula voltou ao normal(caso tenha se apresentado aumentada em examesprévios).

ConclusãoEmbora o hipotiroidismo seja a endocrinopatia maiscomum no cão, a natureza da doença e a formasubclínica do distúrbio, bem como a variabilidade dasmensurações bioquímicas e hormonais, indicam queseu diagnóstico pode representar um verdadeirodesafio. A simplificação excessiva do problema podeinduzir ao erro e, por conseguinte, o Médico Veterináriodeve estar ciente de que não se trata apenas de umadoença de cães geriátricos com apresentação uniforme.

(entre 25-50%) para garantir boa ovulação ouespermatogênese e evitar mortes/reabsorçõesembrionárias e fetais.

• Cães com doenças oncológicas ou infecções crônicas,em que esteja indicado o repouso metabólico:administração de doses mais baixas.

A dosagem recomendada para o hipotiroidismo clínicoé de 11-22 µg/kg, começando pela dose mais baixa eaumentando gradativamente até alcançar aconcentração desejada. Para o hipotiroidismosubclínico, recomenda-se uma dose inferior, entre 3 e10 µg/kg. Alguns autores aconselham umaadministração inicial de levotiroxina a cada 12 horas,avançando depois para uma dose diária (16, 20). Noentanto, como a meia-vida intracelular de T4 é de 24h eos tecidos desionizam a quantidade de T4 necessária, otratamento pode ser iniciado com uma dose diáriaúnica (20).

No caso do hipotiroidismo congênito, o tratamentodeve começar o mais cedo possível, de modo a evitardanos irreversíveis ao sistema nervoso central. De fato,é recomendável o tratamento imediato dohipotiroidismo congênito sob suspeita clínica, sempreque não houver possibilidade da realização de testesdiagnósticos ou se houver necessidade de adiá-los porqualquer motivo. A dosagem para filhotes caninos com

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS




IntroduçãoO diabete melito é uma endocrinopatia comum no gato. Aincidência da doença está aumentando, provavelmente

em virtude do aumento da ocorrência de fatores de risco,como obesidade, inatividade, física e idade avançada. Acoleta dos números exatos (que, certamente, são elevados)não é uma tarefa fácil. Um estudo recente, realizado emuma amostra da população felina do Reino Unido, revelouprevalência de 0,43% (1).

Tipos de diabetesTradicionalmente, a classificação do diabete melito no gatotem acompanhado mais ou menos o esquema utilizado emMedicina Humana. Embora nem todos os mecanismosetiopatogênicos sejam idênticos, essa abordagem mostra-se útil para identificação e diferenciação das várias formasda doença. O diabete humano é classificado como Tipo 1,Tipo 2, outros tipos específicos e diabete gestacional. Nogato, o diabete Tipo 1 parece ser extremamente raro.Atualmente, admite-se que a grande maioria (ou seja,80%) do diabete felino seja do Tipo 2 — uma doençaheterogênea que se deve à combinação de ação reduzidada insulina (resistência a esse hormônio) e insuficiênciadas células β do pâncreas. Os fatores ambientais egenéticos desempenham um papel importante nodesenvolvimento de ambos os defeitos. Estes últimos aindanão foram caracterizados no gato, mas a prova maisconvincente da existência de fatores genéticos provém deestudos realizados em gatos de raça Birmanês, nos quais afrequência do diabete demonstrou ser várias vezessuperior à dos gatos domésticos (1, 2). Outros fatores derisco são: avanço da idade, sexo masculino, condição decastração/esterilização, inatividade física, administraçãode glicocorticoides e progestágenos, além de obesidade.Tal como no ser humano, o fator de risco mais importante éa obesidade. Foi demonstrado que os gatos obesosapresentam uma probabilidade 3,9 vezes maior dedesenvolverem diabete do que felinos com peso ideal. Éimportante notar que, embora a obesidade provoqueresistência à insulina, nem todos os gatos obesosdesenvolvem diabete. Quando as células βestão saudáveis,a resposta de adaptação à obesidade e à resistência àinsulina consiste no aumento da secreção desse hormôniopara manter a tolerância normal à glicose. No entanto, na

Diabete melito felino

Claudia Reusch, DVM,Dipl. ECVIM-CAClínica de Medicina Interna dePequenos Animais, FaculdadeVetsuisse da Universidade deZurique, Suíça

Após concluir a graduação na Justus-Liebig University Giessen, Alemanha, a Dr.ª Reuschtrabalhou por muitos anos em clínicas particulares depequenos animais antes de se mudar para a Universidadede Munique, onde concluiu sua formação em nefropatiasdiabéticas caninas e felinas. Em 1993, ela foi nomeadaProfessora de Medicina Interna de Pequenos Animais naUniversidade de Munique. Em 1996, Claudia Reuschtornou-se responsável pelo departamento e pela disciplinade Medicina Interna de Pequenos Animais na Universidadede Zurique. Após ter recebido o diploma da SociedadeEuropeia de Medicina Interna Veterinária de Animais deCompanhia (ECVIM-CA) em 1997, ela foi Presidente dessaSociedade, entre 2003 e 2006. Como membro fundador daSociedade Europeia de Endocrinologia Veterinária (ESVE),Dr.ª Claudia exerceu as funções de Presidente entre 2001-2003.

PONTOS-CHAVEA maioria dos gatos diabéticos apresenta um tipo dediabete semelhante ao diabete Tipo 2 humano.

O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos e nahiperglicemia/glicosúria persistentes. A avaliação inicialdeve não só esclarecer a gravidade da doença, mastambém buscar por quaisquer doenças concomitantes ououtros fatores predisponentes.

O tratamento deve ser iniciado imediatamente após odiagnóstico. A administração de insulina e o fornecimentode dieta adequada constituem os principais pilares dotratamento.

Na maioria dos gatos, o diabete é adequadamenteestabilizado nos 3 primeiros meses do tratamento. Se, apesarda terapia, os sinais clínicos persistirem, é aconselhávelrealizar uma avaliação diagnóstica minuciosa gradual.



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presença de disfunção das células β, existe uma tolerânciareduzida à glicose, resultando finalmente no aparecimentode diabete do tipo 2. Até o momento, não são conhecidosos fatores responsáveis pelo declínio da secreção deinsulina e pela evolução para o diabete; as hipótesessugeridas incluem depósito de substância amiloide,glicotoxicidade e lipotoxicidade.

• A substância amiloide deriva de amilina (ou polipeptídeoamiloide das ilhotas), um hormônio secretadoconcomitantemente com a insulina pelas células β. Osgatos são uma das poucas espécies nas quais a amilinatende a se dobrar em estruturas tipo folhas βpregueadasque, subsequentemente, se depositam sob a forma desubstância amiloide nas ilhotas, provocando a perda decélulas β (Figura 1).

• A glicotoxicidade consiste no conceito de declínio dasecreção de insulina por hiperglicemia. Isso foidemonstrado em gatos saudáveis, em que a secreção deinsulina cessou após 3 a 5 dias de níveis séricos elevadosde glicose (3). Em princípio, a supressão da secreção deinsulina é reversível, mas o dano às células β torna-sepermanente com o passar do tempo.

• A lipotoxicidade é uma situação semelhante que envolveníveis elevados de ácidos graxos. No entanto, os danos àscélulas β ainda não foram demonstrados de forma tãoconvincente quanto no caso da hiperglicemia. .

É importante compreender esses conceitos, uma vez que otratamento imediato do diabete pode reverter os efeitosnegativos da glicotoxicidade e aumentar as chances deremissão.

No gato, outros tipos específicos de diabete (outroradenominados diabete secundário) respondem por cercade 20% dos casos e incluem pancreatite, neoplasia

pancreática, hipercortisolismo (HC), hipersoma-totropismo (acromegalia) e administração demedicamentos diabetogênicos (progestágenos,glicocorticoides). O diabete gestacional tem poucarelevância em felinos.

Identificação do animal emanifestações clínicasO diabete ocorre tipicamente em felinos de meia-idade ageriátricos. Há forte predileção sexual, uma vez queaproximadamente 70% dos gatos diabéticos são machos.Cerca de 60% dos gatos diabéticos têm peso acima do ideal(sobrepeso), 35% possuem peso normal e 5% estão abaixodo peso ideal (Figura 2) (4). A maioria dos felinosdiabéticos exibe os sinais clínicos clássicos de diabete, asaber: poliúria/polidipsia (PU/PD), polifagia e perda depeso. Em torno de 10% dos gatos diabéticos apresentasinais evidentes de neuropatia diabética, que se manifestacomo fraqueza dos membros posteriores, capacidadereduzida de salto/pulo e postura plantígrada (Figura 3).Em raras ocasiões, também se pode observar fraqueza dosmembros anteriores. Com frequência, há letargia epelagem seca em mau estado, embora o exame físico possarevelar hepatomegalia. Em gatos com doençaconcomitante ou subjacente, pode haver outros sinaisclínicos. Os gatos com diabete complicado (cetoacidosediabética, síndrome hiperosmolar não cetótica)demonstram letargia, anorexia, ingestão hídrica reduzidae vômito.

Diagnóstico e examescomplementaresO diabete é diagnosticado com base nos sinais clínicos e nahiperglicemia e glicosúria persistentes. A maioria dosfelinos só apresenta diabete quando as concentrações deglicose sanguínea excedem a capacidade de reabsorção

Figura 1. Ilhota pancreática em gato com diabete melito; notar odepósito moderado a intenso de substância amiloide (cor-de-rosa).

Figura 2.

Gato obeso com diabete melito.



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renal (aproximadamente 15 mmol/L – 270 mg/dL), pois,em geral, é apenas nessa fase da doença que os sintomas setornam aparentes. A glicosúria, por si só, não é suficientepara diagnosticar o diabete, pois também pode serobservada em caso de alterações renais, estresse eadministração de determinados medicamentos.

Pode não ser uma tarefa fácil diferenciar entrehiperglicemia induzida pelo estresse e hiperglicemiadiabética. O aumento da glicemia por ação do estresse é,frequentemente, leve a moderado, embora possam ocorrerconcentrações séricas de glicose superiores a 15 mmol/L –270 mg/dL. Neste último caso, também pode haverglicosúria. A hiperglicemia por estresse pode serdiagnosticada por meio de mensurações repetidas daglicose sanguínea e demonstração de níveis glicêmicosnormais. No entanto, alguns gatos ficam sob estresseenquanto estão hospitalizados; por esse motivo, os níveisde glicose permanecem altos.

A mensuração da frutosamina sérica representa um meiode diagnóstico alternativo. A concentração de frutosaminareflete a concentração glicêmica média das últimas 1-2semanas. As faixas de referência diferem um pouco entreos laboratórios, mas costumam girar em torno de 200-360µmol/L. Na grande maioria dos felinos diabéticos recém-diagnosticados, os níveis de frutosamina são superiores a400 µmol/L, podendo chegar até 1.500 µmol/L. Como afrutosamina não é afetada por aumentos da glicemia acurto prazo, as concentrações costumam permanecernormais em gatos com hiperglicemia por estresse (5). Noentanto, a frutosamina pode apresentar valores normaisem gatos com início muito recente de diabete e naquelescom hipertiroidismo ou hipoproteinemia concomitantes.

Qualquer doença concomitante pode agravar a resistênciaà insulina e dificultar o sucesso do tratamento. Em vistadisso, é recomendável a realização dos seguintes examesde rotina: hemograma completo, perfil bioquímico sérico,urinálise e urocultura. As potenciais anormalidadeshematológicas e bioquímicas incluem: anemia leve eleucograma de estresse, hipercolesterolemia e FA/ALTaumentadas. Na maioria dos gatos, a densidade urináriaespecífica é superior a 1,020, podendo ser observados,esporadicamente, corpos cetônicos, até mesmo em casosnão complicados. A proteinúria está presente em cerca de50% dos casos e costuma ser leve a moderada, com relaçãoproteína:creatinina urinária inferior a 2,0. Em algunscasos, existe infecção bacteriana do trato urinário e, poressa razão, sempre deve ser efetuado o exame deurocultura. Podem ser indicados outros procedimentos de

DIABETE MELITO FELINO

diagnóstico (ou seja, radiografias, ecocardiografias ouultrassonografias abdominais), dependendo dosresultados.

A pancreatite está frequentemente associada com diabete,mas a causa e o efeito ainda permanecem desconhecidos.O diagnóstico é complexo, uma vez que os sinais clínicossão muitas vezes vagos e inespecíficos e os níveis séricos deamilase e lipase são de pouco valor diagnóstico (6). Amensuração da concentração plasmática de insulina não éútil para identificar o tipo de diabete, nem para predizer sea função residual das células β é suficiente para umapossível remissão. Na suspeita de hiperadrenocorticismoou hipersomatotropismo, os procedimentos específicos dediagnóstico devem ser adiados até alcançar a estabilizaçãodo paciente através da insulinoterapia

TratamentoO objetivo da terapia consiste em eliminar os sintomas,prevenir as complicações a curto prazo (p. ex.,hipoglicemia, cetoacidose) e, assim, permitir uma boaqualidade de vida. Ao contrário dos casos caninos, os gatosdiabéticos apresentam chances relativamente altas deremissão com o tratamento adequado. Isso é definidocomo a normalização dos níveis sanguíneos de glicose efrutosamina e a resolução dos sinais clínicos e daglicosúria, sem a necessidade de se recorrer à terapiaantidiabética. Essa remissão pode ocorrer em até 50% dosgatos, geralmente dentro dos 3 primeiros meses detratamento. O controle glicêmico satisfatório reverte oefeito da glicotoxicidade. Se o tratamento for iniciado logoapós o diagnóstico, as chances de remissão aumentam. Ossinais clínicos são bem controlados se as concentrações deglicose sanguínea se mantiverem entre 5 e 15 mmol/L - 90-270 mg/dL ao longo do dia. Para alguns donos poderevelar-se difícil o tratamento dos seus gatos. Para alguns

Figura 3. Gato com postura plantígrada causada por neuropatiadiabética.



proprietários, o tratamento de seus gatos pode ser difícil.Por isso, é essencial fornecer informações detalhadas sobretodos os aspectos técnicos relevantes da doença e garantirsuporte veterinário rápido e imediato sempre que houvernecessidade. O tratamento deve seguir um protocolorigoroso e compreensível (Tabela 1). As instruçõesapresentadas por escrito são de grande valor.

Agentes hipoglicemiantes orais

Como 80% dos gatos sofrem de diabete Tipo 2, essesmedicamentos teoricamente podem ser utilizados. Hojeem dia, existem 7 classes distintas de hipoglicemiantesorais disponíveis, mais tais agentes, com exceção dassulfonilureias, não foram investigados ou demonstramapenas eficácia limitada no gato.As sulfonilureias, das quais a glipizida é o agente utilizadocom maior frequência em felinos, estimulam a secreção deinsulina, sendo necessária alguma função das células β

Tabela 1.

Protocolo para o tratamento de gatos com diabete melito utilizado na Clínica de Medicina Interna de PequenosAnimais da Universidade de Zurique

Apresentação inicial• Diagnóstico do diabete melito (hiperglicemia, glicosúria, frutosamina aumentada) • Avaliação laboratorial de rotina (hemograma completo, bioquímica sérica, urinálise e urocultura) • Radiografia, ultrassonografia abdominal, insulina plasmática de jejum se indicada • Interrupção de medicamentos diabetogênicos• Administração de insulina de ação intermediária/prolongada (1-2 U/gato BID, dependendo do peso corporal, da gravidade dossinais clínicos e do grau de hiperglicemia) • Tratamento dos problemas concomitantes (p. ex., infecção do trato urinário, estomatite) • Prescrição de manejo nutricional: dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos (desde que nenhuma outra doença prevaleça outenha prioridade sobre o diabete melito) em uma dosagem de 45-60 kcal/kg/dia. Em caso de peso acima do ideal, ter como alvo aperda de peso de 1-2% por semana • Orientação ao proprietário (de, no mínimo, 1h) e fornecimento de instruções por escrito

Reavaliação 1 semana após o diagnóstico

• Administração de insulina e alimento em casa. Em seguida, levar o animal à clínica o mais rápido possível• Anamnese, exame físico, peso corporal • Mensuração da glicemia a cada 1 a 2h ao longo do dia, assim como mensuração de frutosamina. • Ajuste da dosagem de insulina se necessário: 0,5-1,0 U/injeção. Em caso do efeito Somogyi ou de hipoglicemia evidente, procederà redução da dosagem de, no mínimo, 50%

Reavaliação 3 semanas após o diagnóstico

• Repetição de todos os procedimentos efetuados na 1ª reavaliação • Introdução à monitorização em casa e orientação ao proprietário sobre todos os aspectos técnicos relevantes (por, pelo menos, 30minutos) • O proprietário deve mensurar a glicemia em jejum 2x/semana e elaborar uma curva glicêmica 1x/mês

Reavaliação 6-8 semanas após o diagnóstico

• Repetição de todos os procedimentos efetuados na 1ª reavaliação • A curva glicêmica pode não ser necessária se o animal estiver clinicamente estável. A glicose sanguínea mensurada perto daadministração de insulina deve estar entre 10-15 mmol/L - 180-270 mg/dL e a frutosamina, 350-450 µmol/L• Avaliação da técnica utilizada pelo proprietário, em caso de monitorização em casa. Pesquisa da presença de doença subjacentese existirem sinais clínicos típicos

Reavaliação 10-12 semanas após o diagnóstico e, posteriormente, de 4 em 4 meses

• Repetição de todos os procedimentos efetuados 6-8 semanas após o diagnóstico

Objetivos do tratamento

• Sinais clínicos: resolução da poliúria/polidipsia e polifagia, peso corporal normal • Concentração de glicose sanguínea: Idealmente entre 15 mmol/L - 270 mg/dL (antes da administração de insulina) e 5 mmol/L –90 mg/dL (nadir) • Concentração de frutosamina: Idealmente entre 350-450 µmol/L (nota: a concentração de frutosamina é a variável menosimportante para a avaliação do controle metabólico)



para a eficácia do medicamento. A glipizida só deve serusada em animais diabéticos com boa condição corporal,sem cetoacidose, e sintomas de gravidade moderada. Adose inicial preconizada é de 2,5 mg/gato BID,aumentando para 5 mg/gato BID após 2 semanas caso nãose observem efeitos adversos e se ainda houverhiperglicemia. O sucesso do tratamento gira em torno de30%, mas esse agente pode afetar negativamente as ilhotase conduzir à perda progressiva das células βremanescentes. Como a glipizida não oferece qualquervantagem médica sobre a insulina, o primeiro agente sódeverá ser utilizado nos casos em que o proprietário nãoconsegue administrar o segundo.

InsulinoterapiaA administração de insulina e o manejo da dietaconstituem as bases do tratamento do gato diabético. Emfelinos com diabete não complicado, as insulinas deprimeira escolha são os compostos de ação intermediária.A disponibilidade das preparações pode variar, mas ainsulina lenta de origem suína é aprovada em muitospaíses para uso em felinos. Para alguns gatos, o tempo deação desse tipo de insulina é inferior a 12 horas e, de fato, oproblema da ação curta é bem reconhecido nessa espécieanimal, aplicando-se não só à insulina lenta, mas tambéma diversos outros tipos de insulina. Outro problema está nainconstância da absorção de insulina, o que provocaconcentrações irregulares de glicose sanguínea. No diabetehumano, existe o mesmo problema, que acabou induzindoao recente desenvolvimento de análogos de insulina.Atualmente, o composto utilizado com maior frequência éuma substância conhecida como insulina glargina. Hápouco tempo, esse agente conquistou bastantepopularidade entre os proprietários de gatos diabéticos,pois possui tempo de ação mais prolongado que asinsulinas lentas (mas costuma ser inferior a 24h) edemonstra melhor controle glicêmico quandoadministrado BID em vez de SID. A glargina poderepresentar uma alternativa adequada em felinos, cujotempo de ação da insulina lenta é demasiadamente curtopara permitir o controle metabólico. Além disso, postula-seque a taxa de remissão seja mais alta em gatos tratadoscom glargina do que com outros tipos de insulina (7). Noentanto, o número de casos publicados ainda é reduzido,não sendo possível uma conclusão definitiva.

A autora prefere iniciar o tratamento com insulina lenta ouglargina. A insulina zíncica protamina também pode seruma primeira escolha satisfatória (8); no entanto, não éfácil obter essa preparação em muitos países. A frequênciade administração sempre deve ser BID. A dose inicial é de 1

U/gato BID em gatos com peso inferior a 4 kg, mascostuma ser de 1,5-2,0 U/gato BID naqueles com mais de 4kg.

Em felinos que apresentam, no momento do diagnóstico,uma concentração de glicose sanguínea abaixo de 20mmol/L – 360 mg/dL, não se deve administrar mais de 1U/gato BID, independentemente do peso corporal.

Em uma fase inicial, pode haver a necessidade de internaro gato durante 1-2 dias para concluir a avaliaçãodiagnóstica. Durante esse período, a concentração deglicose sanguínea deve ser mensurada 3-4 vezes por dia,reduzindo-se a dosagem de insulina caso seja detectadahipoglicemia (< 5 mmol/L – 90 mg/dL). Se a glicosesanguínea permanecer alta, a dose não deve ser ajustadaimediatamente, pois a ação completa da insulina podedemorar alguns dias para se desenrolar (o assim-chamadoequilíbrio). Os ajustes na dosagem são efetuados emavaliações subsequentes. A avaliação inicial do paciente e oinício do tratamento também podem ser realizados em umesquema ambulatorial. Um dos momentos maisimportantes no cuidado de animais diabéticos é quando oveterinário discute os aspectos técnicos do tratamento como dono do animal. O proprietário deve misturar a insulinacorretamente (rotacionar o frasco com cuidado, semagitar. Nota: a glargina é uma solução transparente quenão requer o procedimento de mistura), encher a seringasem bolhas de ar e administrar a insulina por viasubcutânea na parede torácica lateral. Além disso, oproprietário deve compreender os riscos potenciais (p. ex.,dor, sangramento, injeção na pelagem), saber lidar comesses problemas e conhecer o momento certo de consultaro hospital (sinais de hipoglicemia, recorrência de PU/PD,sintomas de cetoacidose diabética). É aconselhável nãoaquecer nem congelar a insulina e, apesar de não serinativada à temperatura ambiente, ela deve ser conservadano refrigerador. De acordo com a experiência da autora, ainsulina mantém sua atividade durante vários meses,desde que corretamente manipulada. Haverá necessidadede substituição do frasco em caso de agravamentoinexplicável do controle glicêmico. O proprietário tambémdeve compreender as diferenças entre insulinas U-40 e U-100/mL, sendo imprescindível o uso de agulhas comtamanho adequado. É recomendável evitar o uso deseringas não compatíveis em virtude do elevado risco deconfusão.

Manejo alimentarO gato é um carnívoro estrito, o que o distingue claramentedo cão, que é onívoro. A alimentação natural dos felídeos




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selvagens (p. ex., camundongos e pássaros) contém umteor de carboidratos abaixo de 10% com base na matériaseca. Isso difere bastante de muitas rações comerciais paragatos, dotadas de alta porcentagem de carboidratos. Váriosestudos indicam que uma dieta pobre em carboidratos erica em proteínas permite melhor controle clínico e taxasde remissão diabética mais elevadas (9, 10). Esses achadosestão em conformidade com as diretrizes da AmericanAnimal Hospital Association (AAHA) para o diabete melito(11), que recomenda o fornecimento de dieta com teorproteico elevado (> 45% proteína/energia metabolizável)e níveis reduzidos de carboidratos. As rações úmidaspodem ser preferidas em relação às rações secas, emvirtude dos teores mais baixos de carboidratos e dadensidade reduzida de calorias; também possibilitam ofácil controle das porções e auxiliam na ingestão adicionalde água (11). Como a resistência à insulina induzida pelaobesidade é quase totalmente reversível e até mesmo umaleve a moderada perda de peso melhora o controlemetabólico, a redução de peso deve ser fortementeincentivada em felinos com sobrepeso (em torno de 1%por semana). No entanto, o Médico Veterinário sempredeve avaliar o teor nutricional da dieta em termos calóricos(g/1.000 kcal), pois nem todas as rações úmidasapresentam baixo teor de carboidratos, assim como nemtodas as rações secas contêm alto teor desses nutrientes.Além disso, alguns alimentos ricos em proteínas e pobres

em carboidratos também apresentam densidadeenergética elevada, o que pode ser contraproducente parao controle satisfatório do peso. Um estudo recente (12)constatou que a inatividade física do animal e oconfinamento dentro de casa podem constituir fatores derisco independentes para o desenvolvimento de diabete nogato. O horário das refeições em relação à administraçãoda insulina não parece ser relevante; a qualidade docontrole metabólico em gatos que recebem as refeiçõesjuntamente com a injeção de insulina não difere daquelesalimentados 45 minutos depois da administração dessehormônio (13).As reavaliações são essenciais durante o manejo a longoprazo. No gato, a supervisão rigorosa é de particularimportância durante os primeiros meses, em virtude dapossibilidade de remissão diabética. Se esse fato passardespercebido e a administração de insulina for mantida,pode ocorrer hipoglicemia grave. A maioria dos gatosentra em remissão durante os 3 primeiros meses deterapia; no entanto, também são possíveis remissões após1 ano ou mais.

Tratamento a longo prazoAs reavaliações são inicialmente agendadas com intervaloscurtos (Tabela 1) e incluem a avaliação das observaçõesdo proprietário em relação aos sinais clínicos, amensuração do peso corporal e a determinação dos níveissanguíneos de glicose e frutosamina. As concentrações defrutosamina aumentam quando o controle glicêmicopiora, mas diminuem com o restabelecimento dessecontrole. Como até mesmo os gatos diabéticos bemcontrolados se encontram leve a moderadamentehiperglicêmicos ao longo do dia, a frutosamina nãocostuma ficar completamente normal durante otratamento. Em contraste, um nível normal defrutosamina (especialmente na metade inferior da faixa dereferência) deve suscitar preocupação quanto aos períodosprolongados de hipoglicemia, ou seja, devido à remissãodiabética. Os níveis de frutosamina entre 350-450 µmol/Lsão geralmente sugestivos de controle satisfatório, níveisentre 450-550 µmol/L, controle moderado, e superiores a550-600 µmol/L, controle metabólico insatisfatório. Emgeral, as mensurações isoladas de glicose, por si só, não sãosuficientes para avaliar o controle metabólico, sendorecomendável a elaboração de curvas glicêmicas, quepermitem mensurar a glicemia de 2 em 2 horas, durantecerca de 12h. Normalmente, a insulina e os alimentos sãoadministrados em casa, construindo-se a curva glicêmica(em casa ou no hospital) o mais rápido possível. Osparâmetros mais importantes a serem avaliados através dacurva glicêmica são a concentração mais baixa de glicose(nadir) e a duração do efeito (Figura 4).

Figura 4. Exemplos de curvas glicêmicas produzidas durante 12h em gatostratados com insulina de ação intermediária BID:Zona cinzenta: Faixa-alvo da concentração de glicose sanguínea.A: Curva ideal. B: Curta duração do efeito da insulina. C: Fenômeno de Somogyi com contrarregulação após rápidadiminuição da glicose sanguínea. D: Resposta insatisfatória devido a problemas técnicos, fasecontrarreguladora do fenômeno de Somogyi, resistência à insulinaou absorção deficiente.

Glic

ose

12 horas

mmol/l mg/dl



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• A concentração mais baixa de glicose deve ficaridealmente entre 5-8 mmol/L – 90-144 mg/dL. Um nadirinferior pode ser observado em casos de hiperdosagemde insulina, sobreposição excessiva dos tempos de açãodesse hormônio, ausência de ingestão alimentar eexercício físico intenso. Se a concentração for superior a 9mmol/L, devem ser considerados os seguintes fatores:subdosagem de insulina, estresse, fase contrarreguladorado fenômeno de Somogyi e problemas técnicos. Se oanimal já estiver sob doses elevadas de insulina, aresistência a esse hormônio também é umapossibilidade. É muito importante identificar a causaexata, pois as decisões terapêuticas variam em função dacausa.

• A duração do efeito é definida como o tempotranscorrido desde a administração da insulina até aglicemia exceder os 12-15 mmol/L - 216-270 mg/dLdepois de ocorrer o nadir. Se a duração do efeito forinferior a 8-10h, os animais costumam exibir sinaisclínicos de diabete. Se for superior a 14h, o risco dedesenvolvimento de hipoglicemia ou o fenômeno deSomogyi aumenta. A duração do efeito pode melhoraratravés do manejo alimentar, mas, caso esta medida nãoseja bem sucedida, fica indicada a transição para umainsulina com modo de ação diferente.

A hiperglicemia por estresse pode dificultar a interpretaçãoda curva glicêmica. Esse problema pode ser superado se acurva glicêmica for construída pelo proprietário em casa(Figuras 5 e 6). Os proprietários são apresentados a esseprocedimento aproximadamente 3 semanas após o inícioda terapia, com a determinação da glicemia em jejum duasvezes por semana (para praticarem a coleta de amostras desangue, bem como a detecção de hipoglicemia) e aconstrução recomendada de curva glicêmica, pelo menos,uma vez por mês. Muitos proprietários conseguem e estãodispostos a efetuar a monitorização em casa a longo prazo.

Em um levantamento recente, todos os donos apontaramque essa monitorização em casa havia aumentado suaautoconfiança quanto à respectiva capacidade de lidarcom a doença dos seus animais de companhia (14).Também se observa certa variabilidade nas curvasglicêmicas realizadas em casa e, por isso, uma única curvapode induzir ao erro. Em casos complicados, pode serrealizada mais do que uma curva antes de se tomarqualquer decisão em relação ao tratamento (15, 16).

Dificuldades associadas aocontrole do diabeteÉ possível estabilizar adequadamente a maioria dos gatosdentro dos três primeiros meses de tratamento. Contudo, énormal que, após essa fase, haja necessidade de ajustes,por exemplo, devido à perda adicional de células β oualteração na sensibilidade à insulina por doençaconcomitante. Nos casos em que os sinais clínicospersistem apesar da terapia, é recomendável umaabordagem gradual do problema.

1. Garantir que a avaliação diagnóstica e o tratamentoprévio foram efetuados de acordo com o protocolo.Aumentar a dose de insulina em intervalos de 5 a 7 diasaté que o gato receba uma dose de 1,0-1,5 U/kg BID(insulina lenta).

2. Verificar se a insulina utilizada se encontra fora do prazode validade, foi agitada, diluída, congelada ou aquecidae se as seringas são adequadas. Averiguar o método demistura, preparo e administração de insulina utilizadopelo proprietário e rever o regime alimentar. Essa partedo protocolo de resolução de problemas é, muitas vezes,omitida, mas os erros técnicos são frequentemente acausa de controle insatisfatório do diabete.

3. Efetuar as curvas glicêmicas para identificar qualquer


Figura 5. Recolha de uma amostra de sangue do pavilhão auricular,através de um dispositivo de utilização humana.

Figura 6. Mensuração da glicose com aparelho portátil de medição daglicemia previamente validado para uso em gatos.



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fenômeno de Somogyi ou curta duração do efeito dainsulina. A monitorização em casa deve ser considerada,pois possibilita a coleta frequente de amostras sem oestresse da consulta hospitalar.

4. Se nenhum problema for identificado, deve-se buscarpor doenças indutoras de resistência à insulina. Emprincípio, qualquer outra doença concomitante (p. ex.,inflamatória, infecciosa, neoplásica) pode causarresistência à insulina. Os problemas mais relevantes são:pancreatite, neoplasia pancreática, hipercortisolismo,hipersomatotropismo, infecção da cavidade oral ou dotrato urinário, doença renal crônica, ou obesidade.


Figura 7. Gato com diabete melito e acromegalia. O prognatismo inferioré sinal típico de acromegalia.

O hipercortisolismo e o hipersomatotropismo (Figura 7)têm o potencial de provocar a resistência mais grave àinsulina. Como os sinais clínicos podem ser leves a graves,talvez não se suspeite da existência de doençaconcomitante até ficar evidente a dificuldade de controledo diabete.

ConclusãoNa maioria dos felinos, o diagnóstico imediato de diabetedeve possibilitar a realização de tratamento satisfatório.No entanto, a avaliação inicial não deve apenas esclarecera gravidade da doença (p. ex., cetoacidose), mas tambémpesquisar por quaisquer doenças concomitantes ou outrosfatores predisponentes (p. ex., obesidade, medicamentosdiabetogênicos). É recomendável a instituição imediata dotratamento após o diagnóstico, sendo possível aestabilização adequada de grande parte dos gatos nos 3primeiros meses de terapia. Entretanto, é importantemencionar que a remissão ocorre em até 50% dos gatos. Asreavaliações periódicas são essenciais, devendo incluir adeterminação dos sinais clínicos e do peso corporal, aelaboração de curva glicêmica e a mensuração dafrutosamina. Se os sinais clínicos persistirem apesar daterapia, é aconselhável a realização de avaliaçãodiagnóstica minuciosa e gradativa.



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Nota do EditorÉ com todo o prazer que continuamos a apresentar umacaracterística da revista veterinária FOCUS: a utilizaçãode informações provenientes da base de dados dosHospitais Veterinários Banfield. Os extensos registroscriados pelos Médicos Veterinários de Banfield podemser analisados para avaliar uma grande variedade defatores inerentes às populações de animais decompanhia. No presente artigo, apresentamos umabreve descrição da epidemiologia dos gatos diabéticos,bem como alguns indicadores típicos da doença.

OO manejo do diabete melito, umaendocrinopatia comum no gato, pode semostrar bastante complexo. No entanto, o

diagnóstico e tratamento precoces dessa doençapermitem efetuá-lo de forma ideal. Conhecendo aepidemiologia da doença, o Médico Veterinárioconsegue identificar com maior facilidade os animaisde companhia sob risco e transmitir essa informaçãoaos seus clientes. Este artigo relata sobre aepidemiologia descritiva do diabete na populaçãofelina observada nos Hospitais Veterinários Banfield,utilizando dados provenientes do sistema de registrosinformatizados da PetWare.

Epidemiologia do diabetemelito felino

Elizabeth Lund, DVM, MPH, PhDBanfield, Hospital Veterinário,Portland, Oregon, EUA

A Dr.ª Lund ingressou na Banfield, em2006, na qualidade de Diretora Sêniorde Pesquisa da Equipe de Pesquisa e

Conhecimento Aplicado. Como epidemiologista, aexperiência profissional da Dr.ª Lund ao longo dos últimos22 anos incluiu pesquisas nas áreas acadêmica, industrial esaúde pública. Além da graduação em MedicinaVeterinária, ela possui Mestrado em Saúde Pública eDoutorado em Epidemiologia/Informática.

MétodosNos EUA, a prevalência estimada, por ano e região,foi calculada a partir do número de gatos levados àconsulta com diagnóstico de diabete melito (DM) oucetoacidose diabética (CAD), dividido pelo númerototal de pacientes felinos examinados por ano ouregião. Para a análise descritiva (idade, sexo, raça),foi selecionado o ano de 2008; os casos de diabetefelino foram identificados com base no diagnósticoinicial de DM ou CAD, bem como nos resultadospositivos de glicosúria (presença de glicose na urina).

Para a identificação dos fatores indutores de aumentodo risco de diabete, a idade foi monitorizada comouma potencial variável de confusão (fator de

Figura 1. Prevalência anual (por 10.000 gatos) do diabete melito felino eda cetoacidose diabética.

Figura 2. Diabete melito felino por faixa etária.

Prevalência

n=216.236

n=230.773

n=251.316

n=273.167

n=289.479

n=321.782

n=367.714

Jovem adulto (1-3 anos)

Adulto maduro (3-10 anos)

Adulto geriátrico (10 anos)



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Tabela 2.

Prevalência do diabete melito e da cetoacidosediabética nas raças felinas comuns selecionadas(2008).

Raça

Maine Coon

Doméstico de Pelo Comprido

Azul da Rússia

Siamês

Doméstico de Pelo Curto

Doméstico de Pelo Médio

Himalaia

Persa

Ragdoll

Bengal

Prevalênciapor 10.000

123,9

82,8

73,4

72,7

67,0

63,0

60,9

42,1

29,8

21,6

Contagem dapopulação em

20084.760

36.105

1.635

14.027

238.577

47.633

4.268

6.411

2.012

1.849

Sexo

Macho castrado

Fêmea castrada

Macho

Fêmea

Gatos sem diabetes (n = 604)

48,7%

47,2%

1,7%

2,4%

Gatos comdiabetes (n = 604)

60,8%

35,9%

1,6%

1,7%

confundimento) através da seleção de grupos-controle de idade compatível, recorrendo a felinossem diagnóstico de DM, CAD ou glicosúriapositiva.Foram selecionadas as seguintes faixasetárias: < 1 ano, 1 a 3 anos, 3 a 10 anos e > 10 anos.Procedeu-se, igualmente, à avaliação da idade e pesomédios. Foi utilizado um software estatístico paraestimar as frequências e as proporções (1).

ResultadosA prevalência do diabete aumentou de 40,3 para 67,8por 10.000 gatos, entre 2002 e 2008 (Figura 1),observando-se uma variação regional, desde umvalor reduzido a noroeste do país (63,5 por 10.000)até um valor elevado na região centrossul (68,9 por10.000). Em 2008, foi identificado um total de 604gatos diabéticos, dos quais 95% receberamdiagnóstico de DM e 5%, de CAD. A idade média(apresentada na Figura 2) era de 10,1 anos e o pesomédio de 5,6 kg. A idade média da população-controle era de 10 anos com peso médio de 4,95 kg.Os gatos machos castrados estavam super-representados no grupo em comparação aos gatos-Asraças com maior prevalência de diabete melito, emcomparação com a população geral, são o MaineCoon, o Doméstico de Pelo Comprido, o Azul daRússia, o Siamês e o Doméstico de Pelo Curto (Tabela2).

DiscussãoHouve aumento linear, de cerca de 70%, naprevalência do diabete na população felina deBanfield, entre 2002 e 2008. De acordo com a análise,


os gatos com diabete melito são geriátricos (10 anosou mais), mais pesados e provavelmente machoscastrados, com predomínio de certas raças. Osatributos da população descritos aqui são compatíveiscom os dados previamente publicados (2, 3). Oaumento da prevalência do diabete ao longo dotempo também foi relatado em um estudo sobre apopulação felina encaminhada aos HospitaisVeterinários Universitários (2). No entanto, as taxasanalisadas são inferiores àquelas relatadas napopulação de referência. Isso não é inesperado, poishá maior probabilidade de os gatos diabéticos seremencaminhados para uma consulta nos HospitaisUniversitários, tanto para diagnóstico da doençacomo para o seu tratamento. O aumento das taxas deprevalência na população felina de Banfield, ao longodos últimos anos, pode refletir o envelhecimento dapopulação de animais de companhia à medida que arede de clínicas Banfield foi crescendo, o aumento dalongevidade dos gatos com diabete, a melhoria dacondição corporal dos felinos em geral e/ou a maioridentificação da doença por parte dos clínicos.

Tabela 1.

Prevalência do diabete melito e da cetoacidosediabética – distribuição por sexo (2008).

EPIDEMIOLOGIA DO DIABETE MELITO FELINO



PONTOS-CHAVE

A doença de Addison pode apresentar sinais clínicosextremamente vagos e inespecíficos, podendo mimetizarmuitos outros distúrbios.

O diagnóstico e o tratamento rápidos dos cães afetadossão fundamentais.

O teste de estimulação com ACTH é o exame de eleiçãopara o diagnóstico da doença de Addison.

Com diagnóstico e tratamento adequados, os animaisafetados podem ter boa qualidade de vida e expectativade vida normal.

IntroduçãoA doença de Addison, ou hipoadrenocorticismo, trata-seda deficiência de secreção de corticosteroides pelasglândulas adrenais. Nos cães, a causa mais comum é ainsuficiência adrenal primária, que costuma provocaruma deficiência tanto de glicocorticoides (principalmentecortisol) como de mineralocorticoides (sobretudoaldosterona). Uma causa mais rara dehipoadrenocorticismo é a disfunção da hipófise, queresulta em secreção de ACTH diminuída ou inexistente einsuficiência adrenal secundária.

O que é necessário saber sobre afisiologia adrenal?Para diagnosticar e tratar adequadamente os pacientescom doença de Addison, é importante compreender afisiologia da adrenal. (Figura 1). O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal regula a síntese e secreção de cortisolpelas glândulas adrenais. A síntese e secreção dealdosterona são reguladas pelo eixo renina-angiotensina,pela concentração plasmática de potássio e, em menorescala, pela concentração plasmática de sódio e de ACTH.Os corticosteroides possuem diversos efeitos, o que ostornam essenciais para a sobrevivência. Osglicocorticoides estimulam os processos degliconeogênese e glicogênese hepáticas, potencializam ocatabolismo de proteínas e gorduras, desempenhampapel importante na manutenção da pressão arterial eajudam a combater os efeitos do estresse. Osmineralocorticoides aumentam a absorção de sódio e asecreção de potássio em diversos locais (como rins,glândulas sudoríferas, glândulas salivares, célulasepiteliais intestinais), sendo fundamentais para amanutenção do sódio.

Quais são as causas mais comunsda doença de Addison?Acredita-se que a maioria dos casos de doença de Addisonna espécie canina seja atribuída à destruiçãoimunomediada. Este é um dado importante, pois significaque, com diagnóstico e tratamento adequados, os cãesafetados por essa doença podem ter boa qualidade de vidae expectativa de vida normal. Outras causas maisincomuns de destruição das glândulas adrenais inclueminfecção fúngica, infarto hemorrágico, amiloidose,necrose e neoplasia. A suspensão (retirada) rápida daadministração de glicocorticoides exógenos constitui acausa mais comum de hipoadrenocorticismo secundário.O hipoadrenocorticismo secundário espontâneo é raro,sendo provocado por deficiência idiopática de ACTH oupor lesões destrutivas no hipotálamo ou na hipófise.

Quais as raças caninas maisacometidas?A doença de Addison é transmitida por traço autossômico

Catharine Scott-Moncrieff MA, Vet MB, MS, Dipl. ACVIM,DSAM, Dipl. ECVIMDep. Ciências ClínicasVeterinárias, Escola de MedicinaVeterinária da Universidade dePurdue, IN, EUA

A Dr.ª Scott-Moncrieff concluiu a Graduação e oMestrado em Medicina Veterinária na Universidade deCambridge, em 1985. Fez estágio em Medicina e Cirurgiade Pequenos Animais na Universidade de Saskatchewan(Canadá) e, mais tarde, residência e mestrado emMedicina Interna pela Universidade de Purdue. Em 1989,ela ingressou no corpo docente da Faculdade Veterináriada Universidade de Purdue, onde atualmente exerce asfunções de Professora de Medicina Interna de PequenosAnimais e Diretora de Programas Internacionais.

A doença de Addison no cão

COMO ABORDAR...



recessivo nas raças Poodle standard (padrão), Cão d’ÁguaPortuguês e Nova Scotia Duck Tolling Retriever, além deser uma doença hereditária no Collie Barbudo (1-4),embora outras raças também possam ser predispostas (5).Na população canina em geral, cerca de 70% dos animaisafetados são fêmeas; no entanto, nas raças Cão d’Água

Tabela 1.

Indicadores da doença de Addison canina.

Historial

Anorexia

Vômito/diarreia

Letargia/debilidade

Tremores/calafrios

Poliúria/polidipsia

Dor abdominal

Convulsões (hipoglicêmicas)

Hemorragia gastrointestinal

Choque hipovolêmico

Câimbras muscularesepisódicas

Exame físico

Má condição corporal

Letargia, debilidade

Desidratação

Dor abdominal

Bradicardia

Pulso débil (fraco)

HipotermiaTempo de preenchimentocapilar diminuído

Choque hipovolêmico

Melena ou hematoquézia

Português, Poodle standard (padrão) e Collie Barbudo, adoença atinge machos e fêmeas em proporção igual. Adoença de Addison é mais comumente diagnosticada emcães jovens ou de meia-idade (idade média: 4 anos), maspode ser detectada em animais muito jovens com apenas4 meses e naqueles bastante idosos com, por exemplo, 14anos (6).

Quais são os sinais clínicos maiscomuns?É importante admitir que os sinais clínicos em cães comdoença de Addison são extremamente vagos einespecíficos (6-8). O Médico Veterinário deve ter altoíndice de suspeita em qualquer cão que apresente sinaisvagos dessa doença. Os sinais clínicos podem ser agudosou gradativos em termos de aparecimento, aumentar oudiminuir de gravidade e, às vezes, deflagrados por algumevento estressante. Normalmente, os proprietários nãoconseguem identificar há quanto tempo o animal seencontra doente até o tratamento induzir à melhorasignificativa dos níveis de atividade. A presença dehistórico de doença episódica ou desarranjogastrintestinal que melhora com tratamento de suportedeve alertar o clínico para a possibilidade de doença deAddison. A Tabela 1 exibe a ampla variedade de sinaisclínicos que podem ser observados. É importante lembrarque a maioria dos sinais clínicos pode ser causada apenaspela deficiência de glicocorticoides, embora normalmentese observem choque hipovolêmico e colapso em cães comdeficiência glicocorticoide e mineralocorticoide.

Que alterações no perfilhematológico básico constituem umsinal de alerta?A Tabela 2 ilustra as alterações comumente observadasno hemograma completo, no perfil bioquímico e naurinálise de cães com hipoadrenocorticismo. Éimportante reconhecer que a ampla variedade dealterações observadas pode mimetizar outras doenças,tais como: insuficiência hepática, insuficiência renal,insulinoma ou enteropatia com perda de proteínas (9,10).

Hematologia: a alteração hematológica mais frequenteno cão é a ausência de leucograma de estresse (aumentodos neutrófilos sem desvio à esquerda, diminuição doslinfócitos e eosinófilos como resultado de estressesistêmico), um achado anormal na presença de doençasistêmica.

Anomalias eletrolíticas séricas: os achados mais

Feedbacknegativo

Cortisol

Aldosterona

RIM FÍGADO

Angiotensinogênio

Renina

Enzimaconversora deangiotensina

Angiotensina I

Angiotensina IIHipercalemia

Córtex adrenal

Vasoconstrição

ARTERÍOLA

HIPÓFISE ANTERIOR

HIPOTÁLAMOCRH

ACTH

Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

COMO ABORDAR...



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A DOENÇA DE ADDISON NO CÃO

Tabela 2.

Alterações clinicopatológicas observadas em cãescom doença de Addison.

comuns em um perfil bioquímico sérico são ahipercalemia e a hiponatremia. No entanto, o equivalentea 30% dos cães com doença de Addison não manifestaessas anormalidades eletrolíticas clássicas (3, 11, 12). Essaapresentação recebe o nome de doença de Addison“atípica” ou “deficiente em glicocorticoide” e pode seratribuída a hipoadrenocorticismo secundário (deficiênciade ACTH), a doenças concomitantes, comohipotiroidismo ou doença gastrintestinal, e à destruiçãoseletiva das zonas secretoras de cortisol (zona fasciculadae reticular) do córtex adrenal. Alguns casos que, emprincípio, demonstram apenas deficiência glicocorticoide,perdem a capacidade de secretar mineralocorticoidesalguns meses mais tarde. No entanto, nem todos os casosde Addison com deficiência glicocorticoide evoluem parauma insuficiência adrenocortical total.

Em cães com hipoadrenocorticismo, a relação desódio/potássio é normalmente baixa (< 24), o que podeaumentar o índice de suspeita de doença de Addison,enquanto se aguardam os resultados definitivos dos testes(13). Entretanto, o estabelecimento do diagnóstico dehipoadrenocorticismo unicamente com base namensuração do nível de eletrólitos pode não ser umamedida confiável, em virtude da existência de muitasoutras causas de hipercalemia e hiponatremia. Assim, odiagnóstico sempre deverá ser confirmado por teste deestimulação com ACTH. Em contrapartida, é importantelembrar que as concentrações eletrolíticas (e,consequentemente, a relação de Na:K) podempermanecer perfeitamente normais em cães com doençade Addison (3, 11, 12). A falha na consideração dohipoadrenocorticismo como diagnóstico diferencial empacientes com sinais vagos de doença sistêmica resultarána negligência do diagnóstico ou no estabelecimento dediagnóstico errado, levando à frustração do proprietárioou, até mesmo, à morte do animal.

Os resultados da imagiologia em cães com doença deAddison revelam microcardia (Figura 2), diminuição daartéria pulmonar lobar cranial e da veia cava posterior,assim como micro-hepatia (14). Também já foi observadomegaesôfago reversível. A ultrassonografia pode revelarglândulas adrenais pequenas ou indetectáveis (15), mas adetecção de glândulas de dimensões normais não exclui adoença de Addison em virtude da sobreposição com otamanho das glândulas adrenais normais. Do mesmomodo, a presença de glândulas adrenais pequenas naultrassonografia, embora sustente o diagnóstico dehipoadrenocorticismo, não é suficiente para confirmar adoença.

Figura 2. Radiografia torácica (projeção ventrodorsal) que revela microcardiaem Dogue Alemão (também conhecido como Dinamarquês) de 5anos, com hipoadrenocorticismo.

Hemograma

Anemia não regenerativa

Eosinofilia

Neutrofilia

Linfocitose

Ausência de leucograma de estresse

% animais afetados

27

20

32

10

92

95

81

42

31

88

68

17

30-50

40

6-39

7

60

Painel bioquímico

Hipercalemia

Hiponatremia

Hipocloremia

Hipercalcemia

Azotemia

Hiperfosfatemia

Hipoglicemia

Aumento das enzimas hepáticas

Acidose metabólica

Hipoalbuminemia

Hipocolesterolemia

Urina

Densidade específica < 1,030



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Electrocardiografia: em cães com doença de Addison ehipercalemia, pode haver alterações eletrocardio-gráficas.Na hipercalemia leve (> 5,5 mmol/L), observa-se pico daonda T; com aumentos adicionais (> 6,5 mmol/L), ocorrealargamento do complexo QRS, diminuição da amplitudedo complexo QRS, aumento de duração da onda P eprolongamento do intervalo P-R. Se o nível de potássioestiver acima dos 8,5 mmol/L, podem ocorrer perda totalda onda P e fibrilação ventricular ou assistolia (Figura 3).

Que teste endocrinológico deveráser realizado para confirmar odiagnóstico?O nível normal de cortisol basal é útil para excluir odiagnóstico de hipoadrenocorticismo. Contudo, um nívelbaixo não é suficiente para confirmar o diagnóstico, umavez que alguns cães normais apresentam níveis reduzidosde cortisol basal apesar de uma resposta normal àadministração de ACTH (16).

O teste de estimulação com ACTH (Figura 4) sempredeve ser realizado em pacientes com suspeita de doençade Addison antes de iniciar o tratamento a longo prazo.Uma vez iniciado, é impossível confirmar o diagnósticosem suspender a terapia durante várias semanas. Oagente de eleição para esse teste é o ACTH sintético,administrado na dose de 5 µg/kg (dose máxima: 250µg/cão) IV ou IM (17). As amostras sanguíneas paramensuração do cortisol sérico devem ser coletadasimediatamente antes e 1 hora depois da administração doACTH. Caso seja clinicamente necessária a administraçãode corticosteroides antes de efetuar o teste de estimulaçãocom ACTH, a dexametasona deverá ser utilizada. Umaúnica dose desse medicamento provocará certadiminuição na intensidade da resposta ao ACTH, mas nãoeliminará essa resposta. Em cães com doença de Addison

espontânea, ambas as concentrações de cortisol pré e pós-ACTH devem ser inferiores à faixa de referência para ocortisol basal (28-56 nmol/L).De fato, a maioria dos cães apresenta uma concentraçãopré e pós-cortisol < 28 nmol/L. Outras causas de respostainadequada ou diminuída à estimulação com ACTHincluem administração prévia de glicocorticoides,tratamento com medicamentos (p. ex., mitotano,trilostano ou cetoconazol), perda de potência do ACTH eerros na sua administração.

A concentração de ACTH endógena é útil em cães comdoença de Addison e deficiência de glicocorticoideconfirmada. A mensuração de uma concentração deACTH acima da faixa de referência confirma o diagnósticode hipoadrenocorticismo primário, enquanto a detecçãode um nível dentro ou abaixo da faixa de referência écompatível com hipoadrenocorticismo secundário. Oscães com doença de Addison atípica primária podemevoluir para insuficiência adrenal total, geralmentedentro dos 12 meses de diagnóstico; por esse motivo, érecomendável a monitorização a longo prazo dasconcentrações de eletrólitos.

Mensuração da relação de cortisol: ACTH (RCA) foiproposta como um teste diagnóstico alternativo para ohipoadrenocorticismo primário (18). Nesse caso, aconcentração de ACTH aumenta diante de umaconcentração de cortisol inadequadamente reduzida, oque resulta em uma relação de cortisol:ACTH muitobaixa. Há necessidade de outros estudos para avaliar aRCA em cães acometidos por outras doenças, que podemser submetidos ao teste para pesquisa dehipoadrenocorticismo.

Figura 3. Eletrocardiografia exibindo as alterações esperadas antes e depois do tratamento da hipercalemia.

COMO ABORDAR...



500450400350300250200150100500


Como tratar um cão com suspeitade doença de Addison e comoconfirmar o diagnóstico?É fundamental proceder rapidamente ao tratamento decães com suspeita de doença de Addison, sobretudo seexistirem anormalidades eletrolíticas profundas. Ahipercalemia, em particular, pode ser potencialmente letalse não for tratada de imediato. Também é muitoimportante confirmar o diagnóstico da doença deAddison e, ao mesmo tempo, iniciar o tratamento, porqueuma vez iniciada a terapia de reposição comglicocorticoides, será muito difícil confirmar odiagnóstico. Embora o tratamento a longo prazo dohipoadrenocorticismo exija a administração deglicocorticoides exógenos e, em geral, demineralocorticoides, a fluidoterapia rigorosa a curtoprazo constitui a base do tratamento e corrigetemporariamente a maioria das alterações eletrolíticasletais

O estudo de caso nº 1 apresenta um exemplo detratamento agudo de cão com suspeita de doença deAddison. O objetivo deve ser tratar as manifestações dadoença (p. ex., choque hipovolêmico, hipoglicemia eazotemia) e, simultaneamente, confirmar o diagnóstico. Érecomendável evitar a fluidoterapia com soluçõeshipertônicas em pacientes com hiponatremia grave, já queos aumentos rápidos do sódio sérico podem resultar emmielinose cerebral. Se for necessária a suplementaçãoimediata de glicocorticoides antes do término do teste deestimulação com ACTH, o medicamento de eleição é adexametasona (0,25-2,0 mg/kg). Caso o tratamento comglicocorticoides possa ser iniciado após a conclusão doteste de estimulação com ACTH, existem outras opçõesterapêuticas: hemisuccinato de hidrocortisona, fosfato dehidrocortisona (2-4 mg/kg IV) ou succinato sódico demetilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Em caso de altasuspeita clínica de hipoadrenocorticismo, deverá serconsiderada a administração de 1 dose de algummineralocorticoide injetável, dependendo da respostainicial do paciente à fluidoterapia e do tempo previstopara os resultados do teste de cortisol estarem disponíveis.Talvez seja necessária uma terapia de emergência parahipercalemia grave (se o nível de potássio estiver acima de6,5 mmol/L). Outros tratamentos adjuvantes incluemglicose IV para hipoglicemia, transfusão de sangue no casode anemia hemorrágica, suporte coloidal e correção daacidose metabólica grave (caso o bicarbonato sérico estejaabaixo de 12mmol/L).

Em cães com sinais menos graves da doença que não

necessitem de fluidoterapia imediata, a mensuração docortisol basal pode constituir o teste diagnóstico inicial. Sea concentração de cortisol for superior a 56 nmol/L, odiagnóstico de hipoadrenocorticismo poderá serdescartado. Assim, o teste de estimulação com ACTHpode ser realizado em pacientes com baixasconcentrações de cortisol basal.

Qual é a melhor abordagem parao tratamento a longo prazo dadoença?Os cães com doença de Addison clássica necessitam detratamento com glicocorticoides (p. ex., prednisona) emineralocorticoides (p. ex., fludrocortisona ou pivalatode desoxicorticosterona [DOCP]) durante toda a vida.

Glicocorticóides: o tratamento de manutenção comglicocorticoides orais deve ser iniciado assim que os sinaissistêmicos da doença responderem ao tratamentoparenteral. A prednisona é o medicamento de escolha nocão: começando com 0,1 a 0,22 mg/kg, a dose égradativamente reduzida até o nível mais baixo quecontrole os sinais clínicos. Uma dose excessiva podecausar sinais clínicos de hipercortisolismo. A dose deprednisona necessária para o tratamento de manutençãoé menor que 0,05-0,4 mg/kg (19, 20). A terapia comprednisona pode ser totalmente interrompida em cerca de50% dos cães submetidos a tratamento comfludrocortisona, por causa da atividade glicocorticoideintrínseca desse agente. Todavia, a maioria dos cãestratados com DOCP requer a administração de, nomínimo, uma dose reduzida de prednisona em dias

Figura 4. Teste de estimulação com ACTH. As linhas retratam uma (a)resposta normal, (b) outra compatível com doença de Addison e(c) outra mais consistente com exposição a corticosteroidesexógenos.

Normal Iatrogênica Addison

Cortisol pré-ACTH Cortisol pós-ACTH

Cortisol (nmol/l)

Teste de estimulação com ACTH



alternados, uma vez que o DOCP não possui atividadeglicocorticoide.

Mineralocorticóides: os cães com hipercalemia e/ouhiponatremia também devem ser tratados com algummineralocorticoide. O pivalato de desoxicorticosterona(DOCP) é um composto de ação prolongada,administrado inicialmente em doses de 2,2 mg/kg IM ouSC em intervalos de 25 dias (19, 20). A dose demanutenção final necessária para o controle clínicosatisfatório fica entre 0,8-3,4 mg/kg/dose em intervalosde 14 a 35 dias. A maioria dos cães pode ser tratada cominjeções mensais, mas poucos pacientes necessitam dedose superior a 2,2 mg/kg. Para contenção dos custos, adose de DOCP pode ser reduzida em 10% ao mês, aomesmo tempo em que se procede à monitorização dasconcentrações de sódio e potássio até se identificar a dosemínima de manutenção de concentrações eletrolíticasnormais. O acetato de fludrocortisona é uma opçãoalternativa para a suplementação mineralocorticoide casose opte pela terapia oral diária. A dose inicial é de 0,02mg/kg VO, SID ou BID. A dose de fludrocortisonanecessária para controlar os sinais clínicos fica entre 0,01-0,08 mg/kg/dia, mas a dose requerida costuma seraumentada com o tempo (19). Alguns cães tratados comfludrocortisona desenvolvem sinais clínicos dehipercortisolismo, tais como poliúria/polidipsia (PU/PD),mesmo quando a suplementação adicional deglicorticoide é interrompida. Esse fato presumivelmentese deve à atividade glicocorticoide intrínseca dasfludrocortisonas (20). Nesses pacientes, deverá serconsiderada a mudança para o DOCP.

Notar que a hidrocortisona é uma má-escolha para otratamento de hipoadrenocorticismo a longo prazo, pois arelação de atividade glicocorticoide:mineralocorticoide éde 1:1 e implica a administração de dose excessiva deglicocorticoide

Doença de Addison com deficiência glicocorticóide:Oscães sem anormalidades eletrolíticas (hipoadreno-corticismo secundário ou hipoadrenocorticismo primárioatípico) não necessitam de suplementaçãomineralocorticoide inicial. No entanto, os pacientes comhipoadrenocorticismo primário atípico (ver estudo decaso nº 2) devem ser cuidadosamente monitorizados emvirtude do risco de evolução para insuficiência adrenaltotal. As concentrações eletrolíticas devem sermonitorizadas a cada 1 a 3 meses durante, no mínimo, oprimeiro ano após o diagnóstico. Os proprietários devemser orientados a monitorizar os sinais clínicos de

deficiência mineralocorticoide.

Qual é o prognóstico da doençade Addison?Em geral, o prognóstico dos cães com doença de Addisoné excelente, embora o custo da suplementaçãomineralocorticoide (especialmente em cães de grandeporte) possa levar alguns donos a optar pela eutanásia.Em um estudo com 205 cães tratados parahipoadrenocorticismo, o tempo médio de sobrevida foi de4,7 anos (faixa de 7 dias - 11,8 anos) (19).

O que se deve fazer se o pacientenão responder bem ao tratamento?Ocasionalmente, os cães com a doença de Addison nãorespondem bem ao tratamento ou apresentam efeitosadversos associados à terapia. A causa mais relevante deresposta insatisfatória ao tratamento é a administraçãode dose inadequada de mineralocorticoides. Outrascausas incluem a existência de doença concomitante nãodiagnosticada, como o hipotiroidismo. A presença demegaesôfago ou hemorragia gastrintestinal gravetambém pode complicar a resposta ao tratamento. Oefeito adverso mais comum da terapia é apoliúria/polidipsia (PU/PD), o que costuma ser atribuídoà suplementação excessiva de glicocorticoides ou àatividade glicocorticoide intrínseca da fludrocortisona.Em pacientes com PU/PD, é necessário, em primeirolugar, reduzir ou interromper a dose de glicocorticoide.Se os problemas persistirem, deverá ser considerada atroca para algum tratamento mineralocorticoidealternativo (20).

ConclusãoO hipoadrenocorticismo é uma doença complexa,corretamente rotulada como “a Grande Fingidora”. Adisfunção da glândula adrenal deve ser encarada comoum possível diagnóstico diferencial em qualquer cão comdoença sistêmica aguda ou crônica. Jamais se deveexcluir o diagnóstico de doença de Addison com base emconcentrações eletrolíticas normais. A apreciação damiríade de formas apresentadas pelos pacientes comhipoadrenocorticismo deve aumentar o índice desuspeita dessa doença e diminuir a probabilidade de falhano diagnóstico.

COMO ABORDAR...



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Shelby Charlie

Parâmetros laboratoriais selecionados (Shelby)

Parâmetro

Leucócitos (células/µL)

Neutrófilos segmentados

Linfócitos (células/µL)

Glicose sanguínea

Sódio (mmol/L)

Potássio (mmol/L)

Cloro (mmol/L)

Fósforo

Albumina (g/L)

Colesterol

Ureia e nitrogênio sanguíneos

Creatinina

Cálcio

Dióxido de carbono

Diferencial aniônico (mmol/L)

Análise de urina


Cortisol basal (nmol/L)

Cortisol pós-ACTH (nmol/L)

Estudo de caso n.º1:Tratamento de emergência dohipoadrenocorticismo

Shelby, 18 meses, Terrier Irlandês, fêmea castrada

Histórico: 2 dias de depressão e anorexia; episódiosemelhante há 2 meses, que desapareceu com tratamentode suporte.

Exame físico: Peso: 16 kg; Temperatura retal: 35,1ºC;Escore de Condição Corporal: 3/5; Pulsação: 48batimentos/minuto; Frequência respiratória: 16ciclos/minuto; Tempo de Preenchimento Capilar > 3segundos; Animal em decúbito lateral e irresponsivo;Desidratação estimada em 7%; Pressão arterial muito baixapara permitir sua mensuração.

Tratamento:• Inserir cateter IV na veia cefálica (ou jugular) • Iniciar fluidoterapia com soro fisiológico a 0,9% IV, 1 litroem bólus, depois 100 mL/h durante as 2h seguintes (dosede choque 30-80 mL/kg) • Administrar dexametasona a 4 mg IV (dose deglicocorticoide 0,25-2,0 mg/kg) • Coletar amostras de sangue e urina para obtenção dehemograma completo, perfil bioquímico (com eletrólitos),urinálise e cortisol basal (ver resumo dos dadoslaboratoriais) • Administrar 250 μg de ACTH sintético IV (5 μg/kg até, nomáximo, 250 μg) • Coletar segunda amostra de sangue para mensuração docortisol pós-ACTH, 1h mais tarde; • Adicionar dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg BID nos fluidos • Administrar 64 mL de glicose lentamente por via IV (2 gglicose/unidade de insulina com glicose a 25%)

• Aplicar 8 unidades de insulina IV (0,5 U/kg) • Fornecer 5 mL de gliconato de cálcio (a 10%) lentamente

por via IV, durante 10 minutos (2-10 mL/cão) • Administrar13 mEq de bicarbonato de sódio por 4h [Dose (mEq) =peso (16 kg) x 0,4 x (bicarbonato para 12 pacientes)] • Aplicar pivalato de desoxicorticosterona na concentraçãode 32 mg por via IM (2 mg/kg)

Resultado: A cadela Shelby respondeu rapidamente àterapia de emergência, mostrando-se responsiva e alerta noespaço de 30 minutos após o início do tratamento. Emvirtude de hemorragia grave no trato respiratório egastrintestinal durante as 2h seguintes, foi necessário ofornecimento de transfusão de 1 unidade de sangue total.Nesse caso, havia suspeitas de que a hemorragia eradecorrente de coagulação intravascular disseminada. Atransição para os glicocorticoides orais 48h depois daapresentação inicial foi bem-sucedida.


(mmol/L)

(mg/dL)

(mmol/L)

Valor

9.470

6.820

1.610

5,3

94

128

10,5

95

7,6

23,6

41

3,9

153

72

201

610

6,9

3,5

14,1

9

34,9

<27

<27

Intervalo de referência

6.000-17.000

3.000-12.000

1.000-5.000

3,8-7,4

67-132

138-148

3,5-5,0

105-117

0,7-2,5

2,2-7,9

23-39

3,2-7,8

125-301

2,5-11,4

7-32

44-133

0,5-1,5

2,4-3,1

9,7-12,4

13-24

9-18

27-162

189-459

(mmol/L)

(mg/dL)

(mmol/L)

(mg/dL)

(mmol/L)

(mg/dL)

(µmol/L)

(mg/dL)

(mmol/L)

(mg/dL)

Não obtida

(células/µL)



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Parâmetros laboratoriais selecionados (Charlie)

Parâmetro

Leucócitos (células/µL)

Neutrófilossegmentados (células/µL)

Linfócitos (células/µL)

Glicose sanguínea

Sódio (mmol/L)

Potássio (mmol/L)

Albumina (g/L)

Colesterol (mmol/L)

Amônia (µmol/L)

Insulina


Cortisol basal (nmol/L)

Cortisol pós-ACTH (nmol/L)

ACTH plasmática endógena (pmol/L)



Estudo de caso n.º 2:Apresentação atípica da doença deAddison

Charlie, 5 anos, Poodle, macho castrado

Histórico: : 2 dias de letargia e anorexia, que evoluíram paradecúbito. Hipoglicemia detectada pelo Médico Veterinário eencaminhada para avaliação.

Exame físico: Peso: 4,5 kg; Temperatura/Pulso/Respiração:normais; Escore de Condição Corporal: 3/5; Pressão arterial:115 mmHg. O paciente encontrava-se fraco e prostrado. Foiobservado tremor muscular generalizado. A fraqueza e otremor muscular desapareceram com a administração deglicose em bólus.

Diagnóstico diferencial para a hipoglicemia: Insulinoma,sepse, insuficiência hepática, ingestão de toxinas, doença deAddison.

Diagnóstico: Hipoadrenocorticismo primário comdeficiência glicocorticoide (atípico).

Tratamento: Prednisona a 0,2 mg/kg, em princípio; depoisreduzir gradativamente para 0,1 mg/kg/dia.

Resultado: Excelente resposta à terapia. Os eletrólitos forammonitorizados a cada 3 meses durante os 12 meses seguintes. Charliedesenvolveu deficiência mineralocorticoide 6 meses mais tarde e foitratado com êxito utilizando DOCP.

(mmol/L)

(mg/dL)

(pmol/L)

(µlU/mL)

Valor

19.200

14.780

3.460

1,7

31

140

3,6

21

3,9

24,9

13

1,8

<27

<27

156

Intervalo de referência

6.000-17.000

3.000-12.000

1.000-5.000

3,8-7,4

67-132

138-148

3,5-5,0

23-39

3,2-7,8

1-46

<36 (quando glucosesérica <3,4mmol/L)

<5

27-162

189-459

4,4-11



Hipercalcemia: diagnóstico e opções terapêuticas

no cão e no gatoJoao Felipe de BritoGalvao, MVUniversidade do Estado de Ohio,Columbus, OH, EUA

O Dr. Galvão graduou-se naUniversidade Federal de MinasGerais, no Brasil, em 2004. Após 1

ano de residência em Medicina de Pequenos Animais naUNESP em Botucatu, concluiu o primeiro ano de práticaclínica na Universidade de Wisconsin e obteve sua licençaveterinária americana. Posteriormente, concluiu estágio emPequenos Animais na Universidade de Purdue e, atualmente,busca fazer residência em Medicina Interna na Universidadedo Estado de Ohio. Tem particular interesse pelo tratamentode distúrbios relacionados com o cálcio, como hipercalcemiaidiopática e hiperparatiroidismo primário.

IntroduçãoO cálcio é necessário para uma série de funções intra eextracelulares, bem como para a sustentação doesqueleto. O cálcio total (tCa) é a forma de cálcio maisfrequentemente analisada. O cálcio circulante existe emtrês frações: ionizado, complexado (ligado a fosfato,bicarbonato, etc.) e ligado a proteínas (1). Nos cãesnormais, o cálcio ionizado, complexado e ligado aproteínas responde por 55%, 10% e 35% do cálcio séricototal, respectivamente (2). Nos gatos, os valores sãosemelhantes (3). O cálcio ionizado (iCa) é a fraçãobiologicamente ativa sob regulação e, por isso, é essencialpara a avaliação do cálcio.

Dennis Chew, DVM, Dipl. ACVIM Universidade do Estado de Ohio,Columbus, OH, EUA

O Prof. Dennis Chew graduou-se naUniversidade do Estado do Michigan,em 1972. Realizou estágio na

South Weymouth Veterinary Associates em Massachusetts eresidência em Medicina Interna e Nefrologia no AnimalMedical Center, em Nova Iorque. Como Médico VeterinárioAssistente na Universidade do Estado de Ohio desde 1975,ele tem particular interesse por distúrbios no metabolismodo cálcio (hipercalcemia idiopática nos gatos), tratamentodo hiperparatiroidismo secundário renal, insuficiência renalaguda e doenças do trato urinário inferior felino.

Patricia Schenck, DVM, PhDUniversidade do Estado deMichigan, Lansing, MI, EUA

A Dr.ª Schenck concluiu o Mestradoem Ciência Animal e a Graduaçãoem Medicina Veterinária pela

Universidade de Illinois. Concluiu o Doutorado emBioquímica Lipídica na Universidade da Flórida. Depois deconcluir o pós-doutorado na USDA, ela se mudou para aUniversidade do Estado de Ohio, onde começou a seinteressar por pesquisas sobre o metabolismo do cálcio. Em2001, Patricia se associou à Seção de Diagnóstico Endócrinono Centro de Diagnóstico para a População e Saúde Animalna Universidade do Estado do Michigan. Seus interesses depesquisa incluem a utilidade crescente do diagnóstico nosdistúrbios de cálcio e lipídios, hipercalcemia idiopática nogato e hiperlipidemias caninas.

PONTOS-CHAVE

Para uma detecção precisa de hipercalcemia, é imprescindível avaliar o cálcio ionizado.

A neoplasia é a causa mais comum de hipercalcemia no cão.

É provável que um cão aparentemente saudável com hipercalcemia crônica e hipofosfatemia sofra dehiperparatiroidismo primário.

Um gato aparentemente saudável com hipercalcemia crônica provavelmente tem hipercalcemia idiopática.



A regulação do cálcio sérico é complexa e envolve asações integradas do paratormônio (PTH), dosmetabólitos da vitamina D e da calcitonina (4). O PTHestá envolvido na regulação delicada da concentraçãosanguínea de cálcio. Quando a concentração de cálcioionizado diminui, ocorre uma estimulação das célulasprincipais da paratiroide, estimulando a produção dePTH. O paratormônio aumenta a concentraçãosanguínea de cálcio por meio de diversos mecanismos;também provoca fosfatúria, o que diminui o fósforosérico. A calcitonina desempenha um papel menor(secundário) no metabolismo do cálcio, servindoprincipalmente para limitar o grau de hipercalcemia apósrefeição rica nesse mineral. Na hipercalcemia, a interaçãodo cálcio e do fósforo é importante. Sempre que o produtoda multiplicação do tCa (mg/dL) pela concentração defósforo (mg/dL) excede o valor em torno de 70, éprovável a mineralização dos tecidos. Esse fato é crítico,pois os tecidos moles que mineralizam com maiorfrequência estão localizados nos rins, no estômago e nosistema vascular.

Testes de diagnóstico para ometabolismo do cálcioCálcio sérico totalO tCa faz parte das avaliações de rotina do perfil sérico. Énormalmente mensurado através do métodocolorimétrico, mas pode se apresentar falsamenteaumentado na presença de hiperlipidemia ou hemólise.Embora o cálcio ionizado seja a fração biologicamenteativa, muitos Médicos Veterinários baseiam-se nasconcentrações séricas de tCa para predizer o valor do iCa.Nos cães e nos gatos, não se recomendam fórmulas deajuste para corrigir o tCa em relação à concentração dealbumina ou proteína total. Vários estudos demonstramque esses índices podem estar pouco correlacionados e,até mesmo, induzir ao erro no diagnóstico (5, 6).

Cálcio sérico ionizadoO iCa é o melhor indicador de estado patológico e podeser mensurado no soro ou plasma heparinizado. Não sedeve utilizar plasma com EDTA, pois pode gerarresultados falsamente reduzidos. Para a mensuraçãomais exata, as amostras devem ser coletadas emanipuladas em ambiente anaeróbico, uma vez que amistura de soro e ar pode diminuir o nível de iCa (7).Alguns laboratórios desenvolveram fórmulas de ajuste dopH específicas à espécie, permitindo a mensuração deamostras tratadas aerobicamente.

ParatormônioA análise do PTH total fornece a determinação precisa daconcentração desse hormônio. A análise pode ser feita emamostras de soro ou plasma, que devem ser mantidas sobrefrigeração ou congeladas antes da realização dessaanálise. O PTH deve ser avaliado ao mesmo tempo do iCa.

Proteína relacionada ao paratormônioA PTHrP é um hormônio secretado por algumasneoplasias malignas. Essa proteína pode se ligar aosreceptores do PTH existentes nos rins e nos ossos,resultando em hipercalcemia humoral da malignidade. APTHrP é sensível à degradação, mas parece ser maisestável em plasma com EDTA (observação nãopublicada) quando comparado com o soro. O plasmadeve ser mantido congelado antes da mensuração daPTHrP.

Metabolitos da vitamina DOs metabólitos da vitamina D são quimicamenteidênticos em todas as espécies. A concentração de 25-hidroxivitamina D sérica é um bom indicador da ingestãode vitamina D. A análise pode ser realizada tanto no sorocomo no plasma, mas as amostras devem ser protegidasda luz para evitar a degradação. O calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D) é o metabolito ativo da vitamina D,mas, infelizmente, sua análise laboratorial não estáamplamente disponível.

Sinais clínicosAnorexia, poliúria/polidipsia (PU/PD), letargia efraqueza são os sinais clínicos mais comuns nos cães comhipercalcemia. No entanto, cada animal frequentementeexibe diferenças notáveis nos sinais clínicos apesar devalores semelhantes de hipercalcemia. Embora ossintomas de PU/PD sejam frequentemente descritoscomo achados iniciais, isso é bem menos comum nosgatos, pois eles parecem manter uma boa capacidade deconcentração da urina. Os distúrbios simultâneos emoutras concentrações de eletrólitos, bem como adisfunção orgânica secundária à hipercalcemia,contribuem para os sinais clínicos, as alteraçõeslaboratoriais e as lesões. A gravidade dos sinais clínicos eo desenvolvimento de lesões de hipercalcemia dependemnão só da magnitude da hipercalcemia, mas também dasua velocidade de desenvolvimento e duração. Porexemplo, cães com o mesmo nível de hipercalcemiapodem apresentar sinais clínicos muito diferentes. Umcão com hiperparatiroidismo primário pode exibir apenasPU/PD, enquanto outro com linfoma ou adenocarcinomada glândula anal pode apresentar vômito, anorexia e



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Aumento do cálcio sérico total

Passível de repetição – obter banco de dados mínimo,hemograma completo, bioquímica sérica, uriná-

lise,+/- técnicas de diagnóstico por imagem

Mensurar o cálcio ionizado (iCa)iCa normal ou baixo

iCa aumentado

Ausência de diagnóstico óbvio após histórico (medicamentos,dieta, ambiente, exame físico e

banco de dados mínimo)

• Lipemia • Aumento da ligação a pro-teínas• Aumento da ligação a com-plexos (insuficiência renal) • Desidratação (subaguda /crônica) • Alcalose (metabólica e res-piratória)

Não exclui neoplasia

PTH abaixo do normal ou no terço inferior do

intervalo de referência

Mensurar 25 (OH)vitamina D

Elevado

• Toxicidade por ergo ou cole-calciferol (o calcitriol pode estardiminuído, normal ou aumen-tado)

Efetuar teste

à PTH

Mensurar PTH-rP

Hiperparatiroidismo primárioou doença renal

Normal

Aumentado

Probabilidade de neoplasia

Normal

Não excluiMensurar calcitriol

PTH aumentada ou nos 2/3superiores

Intervalo de referência (dependente da paratiróide)

Realizar ultrassonografia abdominal,radiografia torácica, exame retal.

Para verificar a existência de linfoma,adenocarcinoma do saco anal, carcinoma, neoplasia da medula óssea.

Baixo ou Normal

•Idiopático (hipercalcemia idiopá-

tica nos gatos)

• Associado a processo maligno

•Toxicidade por calcipotrieno

• Plantas tóxicas

Aumentado

• Sobredosagem de calcitriol

• Associado a malignidade

• Doença granulomatosa

HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO E OPÇÕES DE TRATAMENTO NO CÃO E NO GATO

Figura 1. Algoritmo para a abordagem clínica dos distúrbios caracterizados inicialmente por tCa sérico elevado.

PU/PD apesar de ter o mesmo nível de hipercalcemia.Nos gatos, os sinais clínicos de hipercalcemia variam deausentes a graves, mas costumam ser insidiosos e, muitasvezes, passam despercebidos pelos proprietários. Ossinais clínicos diferem entre os animais e podem seratribuídos a um ou mais sistemas corporais. Os sinaisclínicos podem ser inespecíficos (p. ex., letargia,anorexia) ou estar relacionados ao sistema urinário (p.ex., PU/PD, desidratação, hematúria/polaciúria/disúriaassociadas com urolitíase), trato gastrintestinal (p. ex.,vômito, constipação), sistema neuromuscular (p. ex.,crises convulsivas, fraqueza) ou sistema cardiovascular(arritmias). Os gatos com hiperparatiroidismo primáriopodem ter nódulos císticos palpáveis nas paratiroides.

Diagnóstico diferencial, estudo e tratamentoA Tabela 1 fornece uma lista de causas de hipercalcemia.A caracterização da hipercalcemia como transitória oupersistente, patológica ou não patológica, leve ou grave,progressiva ou estável e aguda ou crônica é útil paradeterminar sua causa.A hipercalcemia patológicapersistente ocorre muito frequentemente em associaçãocom malignidade, sobretudo no cão (> 50% dos casos).Antigamente, acreditava-se que a doença renal crônica(DRC) fosse a causa mais comum de hipercalcemia nosgatos, seguida de malignidade (8). Atualmente, pareceque a causa número 1 de hipercalcemia ionizada éidiopática, seguida de DRC e, depois, de processosmalignos (9). Outras causas esporádicas dehipercalcemia incluem hipoadrenocorticismo,hiperparatiroidismo primário, hipervitaminose D e



distúrbios inflamatórios. A hipercalcemia independenteda paratiroide é mais comum em gatos do que em cães.Muitas vezes, é difícil determinar a causa dehipercalcemia em animais com essa anormalidadebioquímica leve ou transitória. É importante garantir quea hipercalcemia detectada inicialmente seja passível Acausa mais provável pode se tornar óbvia a partir dosachados obtidos pelo histórico clínico ou exame físico. Noentanto, se a causa não for imediatamente diagnosticada,

recomenda-se a realização de exames complementares,como radiografias torácicas e abdominais,ultrassonografia abdominal e perfil da paratiroide (PTH,PTHrp, 25-Vit D).

O primeiro passo é determinar se a hipercalcemia édependente da paratiroide (doença da glândulaparatiroide que provoca hipercalcemia) ou independenteda paratiroide (glândulas paratiroides normais quesuprimem a secreção do PTH devido à hipercalcemia). Aultrassonografia da região cervical pode ser útil; noentanto, a ausência de aumento de volume da paratiroidenão descarta a hipercalcemia dependente da paratiroide,enfatizando a importância da mensuração do PTH. Nahipercalcemia independente da paratiroide, as glândulasparatiroides não estão aumentadas ou podem não seridentificadas. Em casos crônicos de hipercalcemiamaligna ou hipervitaminose D, as glândulas podem estaratrofiadas. Na suspeita de processo maligno, a avaliaçãoda PTHrP pode ser proveitosa, mas, por si só, não édiagnóstica de malignidade. A mensuração de 25-hidroxivitamina D é útil nos casos de possível ingestãoexcessiva de colecalciferol ou ergocalciferol, enquanto amensuração de 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol)também é útil se o excesso de calcitriol for a causa dahipercalcemia (embora isso seja raro). Os animais comcitopenias, sem diagnóstico definitivo, devem sersubmetidos à avaliação da medula óssea. O estudoradiográfico de todos os ossos é, algumas vezes, útil para aidentificação de lesões, mesmo aquelas sem manifestaçãode dor óssea (ostealgia) (p. ex., decorrente de mielomamúltiplo).

A abordagem terapêutica depende da gravidade dossinais clínicos, da causa subjacente e da magnitude dahipercalcemia. O processo de tomada de decisões seráorientado por questões, como: a rapidez dedesenvolvimento da hipercalcemia, o aumento contínuodo nível de cálcio, a presença de hiperfosfatemia, aexistência de distúrbios acidobásicos graves, o nível defunção renal e o estado da função cerebral. Os níveis dehipercalcemia em rápido crescimento justificam umaintervenção mais rigorosa e são principalmentecaracterísticos de malignidade ou hipervitaminose D.

Não existe um único protocolo de tratamentouniformemente eficaz para todas as causas dehipercalcemia (Tabela 2). A eliminação da causasubjacente é o tratamento definitivo, mas isso nemsempre é imediatamente possível. O objetivo dotratamento de suporte é aumentar a excreção urinária de

Tabela 1.

Diagnósticos diferenciais de hipercalcemia (20).

Causas transitórias

• Hemoconcentração

• Hiperproteinemia

• Hipotermia ambientalgrave (rara)

Causas patológicas ou consequentes (persistentes)

Dependentes da paratiróide• Hiperparatiroidismo primário

Independentes da paratiróide• Associado a malignidade- Linfoma (comum)- Adenocarcinoma da glândula apócrina do saco anal

(comum)- Mieloma múltiplo- Tumores ósseos metastisados (raro)- Tumores diversos• Hipercalcemia idiopática• Hipoadrenocorticismo• Insuficiência renal• Hipervitaminose D- Iatrogênica- Plantas domésticas (glicósidos de calcitriol - Cestrum

diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens)- Rodenticidas (colecalciferol)- Cremes anti-psoríase (calcipotriol/calcipotriene)• Doença granulomatosa- Blastomicose, esquistossomose, paniculite, granuloma

pós-injeção, dermatite estéril• Lesões do esqueleto (não malignas) (raras)- Osteomielite (bacteriana ou micótica)- Osteodistrofia hipertrófica- Osteoporose por inatividade (imobilização)• Excesso de quelantes intestinais de fosfato com cálcio

em seu conteúdo• Suplementação de cálcio excessiva (carbonato de cálcio)• Toxicidade por uvas ou uvas passas• Dimetilsulfóxido (DMSO) – tratamento da calcinose

cutânea

Causas não patológicas

• Não está em jejum(aumento mínimo)

• Crescimento fisiológico • Erro laboratorial• Falso• Hiperlipidemia



Tabela 2. Tratamento da hipercalcemia (21).

Dosagem

100-125mL/kg/dia IV

1-4mg/kg TID ou BID IV, SC, PO taxa de infusão contínua 0,2-1mg/kg/h

1-2,2mg/kg BID PO, SC, IV

0,1-0,22mg/kg SID IV, SC

4-6UI/kg TID ou BID SC

5-20mg por gato/semana PO

1-4mg/kg a cada 48-72h PO

1,3-2,0mg/kg em 150mL de soluçãosalina a 0,9%, como infusão IV de2h; pode repetir-se em 1-3 semanas

1mEq/kg bolus IV lento (podeadministrar até 4mEq/kg dose total)

Dose inicial 15-20ng/kg BID PO Dose de manutenção 5ng/kg BID PO

Indicações

Hipercalcemia moderada a grave




Toxicidade por hipervitaminose D

Hipercalcemia idiopática

Hiperparatiroidismo primário resistente


Hipercalcemia grave, fatal

Pré-tratamento emparatiroidectomia para evitarhipocalcemia pós-operatória

Observações

Contra-indicada na insuficiênciacardíaca congestiva e hipertensão.

Expansão de volume necessária antes da utilização do fármaco.

A utilização destes fármacos antesda identificação da etiologia podedificultar o diagnóstico definitivo.

A resposta pode ser curta. Podeocorrer vômito.

Administrar com estômago vazio eoferecer água a seguir para evitar a

esofagite.

Muito caro. Segundos relatos,pode causar insuficiência renal

aguda nos gatos.

Necessita de monitorização atenta.Rápido início da ação.

A semi-vida biológica é de 3-5 dias. O tratamento deve iniciar

com dose de ataque; pode serusado 2-3 dias antes da cirurgia.

Tratamento

0,9% NaCl

Furosemida

Prednisona/prednisolona

Dexametasona

Calcitonina

Alendronato

Pamidronato

Bicarbonato de sódio

Calcitriol

cálcio e evitar a reabsorção óssea desse mineral. Aprimeira fase do tratamento consiste na aplicação defluidoterapia parenteral para corrigir a desidratação(uma vez que a hemoconcentração contribui para oaumento do iCa), seguida de furosemida em casos dehipercalcemia persistente e grave.

Nota: a furosemida jamais deve ser administrada a umanimal desidratado ou antes da administração de fluidosIV.Os glicocorticosteroides constituem uma segunda fase detratamento para os casos irresponsivos à terapia inicial.Esses agentes podem reduzir a magnitude dahipercalcemia persistente em animais com linfoma(citólise), mieloma múltiplo, hipoadrenocorticismo,hipervitaminose D ou doença granulomatosa, masexercem efeito mínimo sobre outras causas dehipercalcemia e não devem ser administrados até seestabelecer o diagnóstico definitivo. A administraçãocrônica de esteroides pode ser necessária para controlar ahipercalcemia na hipercalcemia idiopática felina, para a

qual as modificações da dieta não são eficazes.

A terceira fase consiste na adição de algum bisfosfonatopara o controle da hipercalcemia. Esses medicamentosatuam pela redução do número e da atividade dososteoclastos. Tais agentes podem ser considerados para otratamento da hipercalcemia idiopática crônica dos gatosirresponsivos ao manejo nutricional e após reidrataçãonos casos de hipercalcemia grave, especialmente quandoassociada à hipervitaminose D ou processo maligno, nosquais a cirurgia ou a quimioterapia são ineficazes. Osautores têm utilizado os bisfosfonatos para diminuir ocálcio circulante nos casos inoperáveis deadenocarcinoma do saco anal.

Hipercalcemia associada a doença malignaA A causa mais comum de hipercalcemia nos cães estáassociada com neoplasia e pode ser atribuída àhipercalcemia humoral maligna (HHM) ou




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yhipercalcemia osteolítica local (HOL), devido amecanismos osteolíticos locais. A HOL inclui aquela quese desenvolve após a ocorrência de metástases ósseasprovenientes de tumores maciços e neoplasiashematológicas da medula óssea devido à produção localde fatores de reabsorção óssea (mais frequentemente emcasos de mieloma múltiplo e linfoma). A HHM costumaser observada nos cães com linfoma das células T (muitasvezes, mediastínico (Figura 2)) e adenocarcinomasapócrinos do saco anal (Figura 3). Os sinais clínicosdeste último quadro podem estar associados comhipercalcemia (poliúria/polidipsia, anorexia e fraqueza),presença de massa no períneo (tenesmo, fezes em formade fita, odor acentuado e protrusão da massa), existênciade massa na região sublombar ou mais metástases àdistância. A HHM também ocorre em cães com timoma,mieloma, melanoma ou carcinomas com origem emórgãos como pulmões, pâncreas, tiroide, pele, glândulamamária, cavidade nasal, clitóris e medula adrenal. Osníveis da PTHrP são mais elevados nos cães comadenocarcinomas apócrinos do saco anal e carcinomasassociados à HHM. O linfoma e o carcinoma das célulasescamosas são as duas neoplasias mais comuns indutorasde hipercalcemia em gatos (8). Notar que os tumoresósseos primários, muitas vezes, não estão associados comhipercalcemia nos cães ou gatos.

Doença renal crônica (DRC)Esporadicamente, ocorre hipercalcemia em cães e gatoscom DRC. Muitos animais com DRC apresentamconcentrações normais de tCa. Notar que a hipercalcemiapode ser causa de insuficiência renal ou consequência daDRC. Na DRC, o aumento do tCa com valores normais deiCa ocorre em 11% dos cães (6) e de 11,5% (10) a 58%(11) dos gatos, dependendo da população em estudo. Aincidência de tCa elevado aumenta com a gravidade da

azotemia e, nos cães, costuma ser atribuída ao aumentona fração de cálcio complexado, ou seja, unido sob aforma de complexo (12). Os efeitos deletérios dahipercalcemia ocorrem apenas se houver aumento naconcentração de iCa, ressaltando a necessidade de semensurar os níveis desse tipo de cálcio nos animais comDRC.

Hipercalcemia idiopática nos gatos(HCI)Nos últimos 20 anos, a HCI foi identificada nos gatoscomo uma das causas mais comuns de hipercalcemia. Amaioria dos gatos (talvez 50%) não apresenta sinaisclínicos, embora seja possível a observação de leve perdade peso, enteropatia inflamatória, constipação crônica,vômito e anorexia. Os urólitos (frequentemente deoxalatos) são observados em cerca de 15% dos casos. Afaixa etária pode variar dos 0,5 aos 20 anos, mas os gatosde pelo longo são super-representados. Tipicamente, oiCa sérico apresenta-se aumentado, o PTH, normal e aPTHrP, negativa, mas ambas as concentrações séricas deiMg e 25-hidroxivitamina D permanecem normais. Ocalcitriol sérico encontra-se geralmente dentro da faixade referência ou diminuído.

O tratamento específico para a HCI é impossível, uma vezque a patogênese permanece desconhecida. Em algunsgatos, o aumento da fibra na dieta diminui o cálcio sérico.Dietas ricas em fibras podem reduzir a absorção intestinalde cálcio, devido à diminuição do tempo de trânsitointestinal; no entanto, os efeitos da fibra são complexos,dependendo do tipo e da quantidade de fibra presente.Essas dietas ricas em fibras são normalmentesuplementadas com cálcio e, por isso, o teor dessemineral não explica o motivo pelo qual essas dietas são,algumas vezes, bem sucedidas no tratamento da HCI.

Figura 2.

Radiografia torácica lateral direita num cão com linfomamediastínico das células T.

Figura 3.

Ultrassonografia da região sublombar num cão comadenocarcinoma metastático do saco anal.




Como alternativa, o fornecimento de dieta renal poderesultar em normocalcemia em alguns gatos com HCI.Além de serem pobres em cálcio e fósforo, essas dietas sãoconsideradas alcalinizantes ou, pelo menos, menosacidificantes que as dietas de manutenção. As dietasacidificantes aumentam a disponibilidade da formaionizada do cálcio, facilitando a absorção intestinal; taisdietas também aumentam a reabsorção óssea, o que podecontribuir para a hipercalcemia. Alguns gatos quedemonstram uma queda inicial na concentração de cálciosérico após qualquer tipo de modificação da dieta voltama ter hipercalcemia ao longo do tempo.

Para os gatos irresponsivos à modificação da dieta, aterapia com prednisolona (5-20 mg/gato/dia) podeajudar, embora a hipercalcemia possa regressar maistarde, apesar de doses máximas desse corticosteroide.Por fim, as preparações orais de bisfosfonato, tal como oalendronato, podem ser consideradas. Os autoresrealizaram um estudo piloto sobre a utilização doalendronato, que se mostrou promissor para otratamento a longo prazo da HCI (13). Com isso, esseagente consiste na primeira escolha dos autores para otratamento dessa doença. Tipicamente, as dosesadministradas em gatos são de 10 mg/semana, emboraalguns gatos possam necessitar de doses de até 20mg/semana (Tabela 2). Os níveis do iCa devem serchecados a cada 2-3 semanas, depois 1 vez por mês, 2-3meses e, posteriormente, a cada 4-6 meses, desde que osvalores de iCa estejam dentro dos limites de normalidade.Dado o risco associado de esofagite e estenose(constrição) em seres humanos, recomendam-se oumedecimento dos lábios do gato e o oferecimento deágua com seringa após a administração do medicamentopara evitar que os comprimidos fiquem retidos noesôfago. Até o momento, não se observou esofagite emgatos tratados com alendronato. Para maximizar aabsorção, recomenda-se a realização de jejum durante anoite antes da administração do medicamento ealimentação 2h depois.

HipoadrenocorticismoCom base na avaliação do tCa, esta é a segunda causamais comum de hipercalcemia canina; no entanto, ohipoadrenocorticismo foi observado em apenas 5% doscães diagnosticados com hipercalcemia ionizada (14).Raramente, é identificado em gatos. É detectada umacorrelação entre o grau de hipercalemia e ahipercalcemia nos cães com concentração sérica depotássio superior a 6,0-6,5 mEq/L. É mais provável que oscães com hipoadrenocorticismo típico sofram de acidose

metabólica, azotemia e hipercalcemia, em comparaçãoaos casos de hipoadrenocorticismo atípico (15). Aconcentração sérica de tCa volta rapidamente ao normalapós 1-2 dias de terapia corticosteroide, mas a expansãovolêmica IV pode fazer com que a concentração sérica decálcio volte ao normal em apenas algumas horas. Ohipoadrenocorticismo sempre deve ser incluído nosdiagnósticos diferenciais de hipercalcemia, uma vez queos sinais clínicos do hipoadrenocorticismo e dahipercalcemia podem ser semelhantes.

Hipervitaminose DA hipervitaminose D decorrente do consumo derodenticidas com colecalciferol em seu conteúdo é,muitas vezes, associada ao desenvolvimento dehipercalcemia 24h após a ingestão. A magnitude dahipercalcemia é frequentemente grave, embora tambémse observe hiperfosfatemia leve a moderada; por essemotivo, a mineralização dos tecidos moles costuma sermais grave nesses casos. Em princípio, não se verifica apresença de azotemia, mas essa alteração pode sedesenvolver, em geral, após 72h, como resultado daslesões renais causadas pela hipercalcemia. Os unguentosde uso tópico com calcipotrieno para o tratamento dapsoríase humana podem resultar em hipercalcemiaquando os cães ou os gatos ingerem quantidades tóxicasdessa substância. Nos casos de toxicidade causada pelocalcipotrieno, observa-se elevação dos níveis de fósforo,tCa e iCa; consequentemente, a maioria dos animaisdesenvolve insuficiência renal aguda. A hipercalcemiadiminui depois de alguns dias, em vez de se prolongardurante semanas a meses. A ingestão de plantas tóxicasque contenham glicosídeos do calcitriol é uma possívelcausa de hipercalcemia. A mensuração da concentraçãosérica de 25-hidroxivitamina D pode fornecer indícios dehipervitaminose D após exposição aocolecalciferol/ergocalciferol, mas não tem utilidadequando a hipercalcemia é provocada por outrosmetabólitos da vitamina D.

Hiperparatiroidismo primárioEsta é uma causa pouco comum de hipercalcemia noscães e ainda mais rara nos gatos. A secreção excessiva einadequada de PTH pelas glândulas paratiroidescaracteriza essa doença; a hipofosfatemia também écomum. A maioria dos casos deve-se a um únicoadenoma na paratiroide (16). No entanto, relatosrecentes (17) sugerem que a hiperplasia seja umaocorrência frequente e pode ser difícil distingui-la deadenoma. A realização de ultrassonografia cervicallocaliza a glândula paratiroide afetada. As glândulas não



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21. Adapted from DiBartola SP. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders insmall animal practice. 3rd ed, St Louis, 2006, Saunders.


visíveis (podem estar atrofiadas) ou com tamanhoinferior a 2 mm são consideradas normais. As glândulasque medem 2-4 mm estão no limite da normalidade, oque sugere hiperplasia (especialmente se mais de 1glândula estiver afetada). As glândulas com mais de 4mm são características de adenoma (18). Em muitos cãesafetados, os sinais clínicos relacionados à hipercalcemiasão leves (poliúria/polidipsia, letargia, fraqueza) ouausentes. Os urólitos de cálcio (que podem ser palpáveis)e as infecções do trato urinário ocorrem em cerca de 30%dos animais com hiperparatiroidismo primário (16). Aconcentração sérica de iCa apresenta-se elevada,enquanto o PTH se mostra inadequadamente aumentadoem relação ao nível de hipercalcemia (o iCa deve fazercom que o nível de PTH fique na metade inferior da faixade referência). Em um único estudo, o PTH encontrava-sedentro dos limites de referência em 73% dos casos (16).Nos cães com doença multiglandular, sugere-se aremoção de 3 ou 3 glândulas e meia. No entanto, épossível que os sinais clínicos não melhorem até aremoção de todas as glândulas; nesses casos, os cãespodem se tornar hipocalcêmicos e hipotiroideos,necessitando da suplementação de calcitriol e tiroxinapelo resto da vida. A frequência de hiperplasia daparatiroide tem se tornado cada vez mais comum(observações não publicadas do autor). Além disso,

alguns cães podem ter tecido paratiroideo ectópicohiperplásico não identificável, que, devido àinoperabilidade, pode necessitar de tratamento médico(p. ex., alendronato). Em cães com hipercalcemia pré-operatória grave (tCa > 18 mg/dL), recomenda-se o pré-tratamento (19) com calcitriol durante 3-5 dias (Tabela2) que, apesar de haver um agravamento temporário dahipercalcemia, pode diminuir o grau de hipocalcemiapós-operatória grave que necessita de cuidadosintensivos. Tem sido também sugerida a utilização debisfosfonatos em animais gravemente hipercalcémicosdevido à “hungry bone syndrome”, para prevenir ahipocalcemia pós--operatória apesar da utilização decalcitriol. A maioria dos casos de hipocalcemia ocorre 2-6dias (12h a 20 dias) após a cirurgia (19).

ConclusãoO tratamento adequado e o prognóstico dependem dacausa da hipercalcemia e, por isso, é essencial buscar pelacausa da hipercalcemia persistente, utilizando umaabordagem organizada a fim de obter o diagnósticocorreto da causa subjacente (Figura 1). A espécie, aidentificação, o histórico e os sinais clínicosdesempenham importante papel na priorização da listade diagnósticos diferenciais.




PONTOS-CHAVEO diagnóstico diferencial de hipertensão arterial sistêmicano gato deve incluir hiperaldosteronismo.

Em gatos, a acromegalia é uma causa subdiagnosticadade diabete melito, sobretudo nos casos resistentes àinsulina.

Podem surgir problemas práticos durante a realização dostestes diagnósticos para avaliação de diabete insípidocentral.

O nanismo hipofisário canino pode ser tratado pelaadministração de progestágenos.

Em animais com hipocalcemia, a presença de cataratacaracterística é altamente sugestiva dehipoparatiroidismo.

igualmente abordados.

Hiperaldosteronismo primáriofelinoO hiperaldosteronismo primário é uma endocrinopatia felinaemergente. Descrito, em princípio, em relatos de casosclínicos, esse distúrbio foi recentemente alvo de estudos decasos retrospectivos (1-2). A maioria dos casos deve-se àexistência de tumor adrenal unilateral(adenoma/adenocarcinoma), mas também há relatos detumores bilaterais, tumores adrenocorticais mistos(secretores de aldosterona e progesterona) e hiperplasiabilateral (1). A sintomatologia apresentada pelos gatos comhiperaldosteronismo primário pode ser frustrante, pois ossinais clínicos mais comuns são fraqueza, ventroflexão dacabeça e do pescoço (Figura 1), O hiperaldosteronismoprimário é uma endocrinopatia felina emergente. Descrito,em princípio, em relatos de casos clínicos, esse distúrbio foirecentemente alvo de estudos de casos retrospectivos (1-2). Amaioria dos casos deve-se à existência de tumor adrenalunilateral (adenoma/adenocarcinoma), mas também hárelatos de tumores bilaterais, tumores adrenocorticais mistos(secretores de aldosterona e progesterona) e hiperplasiabilateral (1). A sintomatologia apresentada pelos gatos comhiperaldosteronismo primário pode ser frustrante, pois ossinais clínicos mais comuns são fraqueza, ventroflexão dacabeça e do pescoço

O diagnóstico definitivo do hiperaldosteronismo primário éestabelecido pela comparação dos níveis de aldosteronacirculante com a atividade basal da renina plasmática, através

Ghita Benchekroun, DVM Universidade of Cambridge,Departamento de MedicinaVeterinária, Cambridge, Reino Unido

A Dr.ª Benchekroun graduou-se naEscola de Medicina Veterinária deAlfort, em 2004. Mais tarde, ela

trabalhou no Departamento de Medicina Interna darespectiva Escola, com especial interesse em Endocrinologia.Em 2009, Ghita mudou-se para a Universidade de Cambridge,onde atualmente está concluindo residência em MedicinaInterna.

Endocrinopatias atípicascaninas e felinas

Dan Rosenberg, DVM, PhDEscola Veterinária Nacional,Alfort, França

O Dr. Rosenberg graduou-se na Escolade Medicina Veterinária de Alfort em1994 onde, atualmente, é DocenteSênior de Medicina Interna.

Além disso, ele está particularmente envolvido nasconsultas de Endocrinologia e Medicina Interna.

IntroduçãoCertas endocrinopatias caninas e felinas raramente sãodiagnosticadas — situação que talvez se deva ao fato deserem raras, mas também ao subdiagnóstico. Osconhecimentos existentes sobre determinada doençaexercem nítido efeito sobre a frequência do seu diagnóstico.Neste artigo, são analisados alguns dos distúrbios hormonaismais incomuns. Essa revisão não pretende ser uma avaliaçãoexaustiva, mas sim um resumo de algumas dasendocrinopatias ditas “emergentes”, concentrando-se nohiperaldosteronismo felino, na acromegalia felina, no diabeteinsípido central, no nanismo hipofisário e nohipoparatiroidismo primário. A etiologia, a apresentaçãoclínica, o diagnóstico e o tratamento de cada doença serão



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de amostra coletada durante algum episódio de hipocalemia.O objetivo consiste em demonstrar a secreção independentede aldosterona pela zona glomerular do córtex adrenal. Aredução intensa de atividade da renina plasmática, emconjunto com níveis séricos de aldosterona normais ouaumentados, confirma a presença de hiperaldosteronismoprimário (1). No hiperaldoste-ronismo secundário (p. ex.,dieta com baixo teor de sódio [hipossódica], insuficiênciacardíaca, insuficiência renal), o aumento da aldosteronasérica reflete o aumento da atividade da renina. Infelizmente,a mensuração da atividade da renina não está amplamentedisponível, o que dificulta o diagnóstico das formas mais sutisda doença.

A origem do hiperaldosteronismo primário pode serdeterminada pela obtenção de imagens das glândulasadrenais. Caso se detecte a presença de tumor, a pesquisadeverá ser ampliada para verificar a existência de metástases.Glândulas adrenais simétricas, com formato normal, tendema indicar hiperplasia bilateral. A adrenalectomia constitui,provavelmente, o tratamento de eleição para a maioria doscasos de hiperaldosteronismo primário (desde que não sejamdetectadas metástases). Os tempos de sobrevida registradosapós a ressecção cirúrgica (com exceção das complicaçõesperioperatórias) costumam ser bons (3,4). Se osproprietários não autorizarem a cirurgia, pode-se recorrer aotratamento paliativo, com dois objetivos principais: correçãoda hipocalemia e controle da hipertensão arterial. A correçãoda hipocalemia envolve a suplementação de potássio(gliconato de potássio: 2-6 mmoL/gato BID VO), associada àespironolactona em caso de tratamento prolongado (2,5 a 5mg/gato SID ou BID VO), pois esse diurético antagoniza aaldosterona. Em animais com hipertensão acentuada,qualquer agente anti-hipertensivo (p. ex., anlodipino 0,125 a0,250 mg/kg SID VO) poderá ser considerado.

Acromegalia felinaDurante muito tempo, a acromegalia felina foi considerada

extremamente rara (5). No entanto, publicações recentescontrariam esta percepção, afirmando que a incidência dadoença é significativa entre gatos diabéticos (5, 6). Éprovocada por tumor hipofisário (em geral, de grandesdimensões) que secreta, espontaneamente, o hormônio decrescimento (GH) (5, 6). Até o presente momento, há umúnico exemplo publicado de caso semelhante no cão. Aacromegalia canina geralmente tem origem na glândulamamária, sob regulação da progesterona (8). Não hápredisposição racial aparente, mas costuma afetar gatosmachos com idade avançada (idade média: 10 anos).Tipicamente, a acromegalia está associada com resistênciasignificativa à insulina e alterações morfológicas, comoaumento de peso inexplicável, sinais cardiovasculares(devido à miocardiopatia hipertrófica), organomegaliaabdominal (hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia,etc.), estridor laríngeo secundário à extensãolaringofaríngea, prognatismo inferior ou ampliação doespaço interdentário (Figura 2), crescimento acelerado dasunhas (garras), espondilose, artropatias (5), etc. Por último,pode haver distúrbios neurológicos ou comportamentaiscausados por macroadenoma hipofisário. No entanto, limitara suspeita de acromegalia a esses contextos clínicosespecíficos, provavelmente de aparecimento tardio, resultaem subdiagnóstico da doença. As formas relativamenteassintomáticas, com expressão clínica limitada ao diabetemelito, também devem ser consideradas.

A mensuração do fator de crescimento insulina-símile (IGF-1) desempenha papel fundamental no diagnóstico daacromegalia. Mais estável que o GH e com exigências decondições pré-analíticas menos estritas, esse teste é oferecidopor muitos laboratórios, sendo considerado um bom reflexoda secreção de GH hipofisário durante o período de, nomínimo, 24h. A análise de IGF-1 é um exame sensível, poispermite excluir, de forma razoável, a acromegalia em gatodiabético se o nível sérico desse fator estiver dentro doslimites de normalidade. Entretanto, a especificidade dessaanálise continua sendo discutível (6, 7, 9); por essa razão, odiagnóstico deverá ser confirmado através de outros exames,como, por exemplo, a neuroimagiologia (TC ou RM). Podemser consideradas duas abordagens terapêuticas: tratamentoetiológico ou controle paliativo da resistência à insulina. Aprimeira opção inclui radioterapia ou cirurgia. Até omomento, a radioterapia tem se mostrado,indubitavelmente, a abordagem mais eficaz (10),possibilitando, muitas vezes, a redução das necessidades deinsulina e a restrição do crescimento do tumor. Ahipofisectomia (por via convencional ou criocirurgia)representa uma alternativa à radioterapia (11). O resultadodesse procedimento cirúrgico depende muito das

Figura 1. Fraqueza generalizada em gato com hiperaldosteronismoprimário.



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habilidades do cirurgião. Se o proprietário recusar otratamento etiológico, será possível controlar a resistência àinsulina dos gatos com acromegalia e diabete melito pelaadministração de duas doses diárias elevadas dessehormônio (6).

Diabete insípido centralO diabete insípido central (DIC) é causado pela ausência desecreção do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina).O DIC é diagnosticado com maior frequência no cão, masalguns casos foram registrados no gato (12). São descritas asformas completa ou parcial, dependendo da ausência oupresença inadequada (e, portanto, insuficiente) da secreçãode ADH. A causa mais comum de DIC é a neoplasia da regiãohipotálamo-hipofisária (13). Outras causas incluem lesõesinflamatórias, infecciosas ou traumáticas. Foram observadoscasos iatrogênicos após hipofisectomia para o tratamento dadoença de Cushing, assim como casos idiopáticos.

O principal sinal clínico associado ao DIC é a presença depoliúria/polidipsia. Também pode haver sinais neurológicos.A poliúria/polidipsia está associada com urina hipostenúrica(< 1,010) e baixa osmolalidade urinária (Uosm < 290mOsm/kg). A bioquímica pode revelar hipernatremia(normalmente leve). No entanto, em caso de privaçãohídrica ou adipsia por lesão no centro da sede, talvez hajahipernatremia relevante, resultando em encefalopatiahiperosmolar.

O exame preferido para confirmar o DIC é o teste de privaçãode água. Durante a fase de preparo para o teste (realizado sobmonitorização médica em ambiente hospitalar), o consumode água deve ser reduzido progressivamente ao longo devários dias (3 a 7 dias para uma redução de 50%) de modo arestaurar o gradiente corticomedular renal. Após 12h dejejum, o acesso à água deve ser negado, procedendo-se àcoleta de amostras de plasma e de urina de hora em hora,para mensuração da osmolalidade, do volume e dadensidade urinária. O animal também deve ser pesado com amesma periodicidade. O teste deverá ser interrompido emcaso de perda de peso corporal superior a 3-5%, aumento dauremia ou natremia, aparecimento de sinais neurológicos oudensidade urinária específica acima de 1,030. Se aosmolalidade urinária (ou densidade urinária) permanecerbaixa apesar da estimulação osmótica adequada (sinais dedesidratação ou osmolalidade plasmática > 305 mOsm/kg),o resultado será compatível com diabete insípido, devendo-seproceder à administração do ADH para diferenciar entre asformas central e nefrogênica. No diabete insípido centralcompleto, a densidade ou osmolalidade urináriaduplica após a administração do ADH, mas exibe apenas

aumento moderado (aproximadamente 15%) na formaparcial. No diabete insípido nefrogênico, o aumento serámínimo ou até mesmo inexistente. Contudo, esse testediagnóstico apresenta um risco: se a restrição de águaimposta durante o período preparatório do teste forinsuficiente para restaurar o gradiente corticomedular epermitir uma resposta ao ADH, a densidade urináriaespecífica poderá não aumentar, independentemente dacausa da poliúria/polidipsia. Tal ausência pode induzir aoerro no diagnóstico de diabete insípido nefrogênico.Uma forma mais direta de diagnosticar o DIC consiste emestimular a secreção de ADH através da perfusão de soluçãosalina hipertônica. Procede-se à administração de solução deNaCl a 20% a 0,03 mL/kg/min durante 2h, mensurando-se oADH e a osmolalidade plasmática de 20 em 20 minutos. Esseteste possibilita a obtenção de diagnóstico mais exato decertos casos de DIC parcial, mas apresenta riscos mais graves.O tratamento baseia-se na administração de algum análogoda vasopressina (desmopressina) por via tópica ocular (1gota no saco conjuntival TID) ou via oral (0,1 a 0,2 mg poranimal SID-TID). Na ausência de lesão hipofisária, oprognóstico é favorável, com remissão clínica completa se otratamento for administrado corretamente.

Nanismo hipofisárioQualquer organogênese anômala da hipófise pode levar aosurgimento de defeito na secreção de um ou mais hormônioshipofisários. O nanismo foi descrito no cão, com certapredisposição racial e, ocasionalmente, no gato. Atransmissão autossômica recessiva associada com pan-hipopituitarismo, com preservação da função corticotrófica,foi demonstrada no Pastor Alemão (14). Os animais afetadoscostumam ser levados à consulta com 2 a 5 meses de vida emvirtude de crescimento proporcional (Figura 3), atrasomental, pelagem persistente de filhote, alopecia do tronco,hiperpigmentação cutânea, descamação, etc. O nanismodesproporcional (cabeça e tronco normais, mas membros

Figura 2. Prognatismo inferior com espaçamento interdentário em gatocom acromegalia.

ENDOCRINOPATIAS ATÍPICAS CANINAS E FELINAS



curtos) é mais sugestivo de hipotiroidismo. Ocriptorquidismo está, muitas vezes, presente no macho,enquanto as fêmeas exibem anestro persistente. Em geral, osanimais permanecem bem até os 2-3 anos de idade,momento em que os sinais sistêmicos começam a semanifestar — sinais relacionados, algumas vezes, cominsuficiência renal. O diagnóstico pode ser presumido combase nos níveis baixos de IGF-1 ou GH, mas o diagnósticodefinitivo requer a realização de teste de estimulação. OGHRH (hormônio liberador do hormônio de crescimento a 1µg/kg) ou os alfa-agonistas (clonidina a 10 µg/kg ou xilazinaa 100 µg/kg) podem ser utilizados para estimular a secreçãodo GH. É necessário mensurar o GH imediatamente antes,bem como 20 e 30 minutos depois, da administraçãointravenosa. Se os níveis de GH não aumentarem, esse fatoconfirmará o diagnóstico. As outras funções hipofisárias(tirotrofina, gonadotrofina, corticotrofina e prolactina)podem ser avaliadas por meio de teste combinado deestimulação hipofisária (15). A obtenção de imagem dahipófise revela, frequentemente, a presença de cistos na bolsade Rathke.

Embora o GH canino não esteja disponível para o tratamentode nanismo, o GH suíno vem sendo utilizado para essafinalidade (0,1-0,3 UI/kg SC 3 vezes por semana commonitorização da glicemia e do GH). Ainda não há relatossobre o uso de GH recombinante humano. Os benefícios emtermos de crescimento dependem da fase dedesenvolvimento das cartilagens no início da terapia. Noentanto, observam-se melhorias dos sinais clínicos cutâneosao fim de 6-8 semanas.

Uma alternativa terapêutica consiste na utilização deprogestágenos para estimular a secreção do hormônio decrescimento do tecido mamário (16, 17). Foi demonstradoque o acetato de medroxiprogesterona (2,5-5 mg/kg a cada 3semanas e, posteriormente, a cada 6 semanas SC), bemcomo a proligestona (10 mg/kg SC a cada 3 semanas) induzaà melhora clínica. Nas fêmeas, é recomendável oprocedimento de ovário-histerectomia antes de iniciar otratamento para limitar o risco de piometra.

Por último, deve ser prescrita, paralelamente, a reposiçãocorreta com levotiroxina, nos casos com hipotiroidismoconcomitante. O tratamento adequado melhora a qualidadede vida dos animais afetados, desde que seja instituídoprecocemente.

Hipoparatiroidismo primárioO hipoparatiroidismo primário é provocado pela peladestruição (ou atrofia) das glândulas paratiroides. A forma

espontânea é mais comum no cão que no gato. Na maioriados casos, a etiologia é provavelmente imunomediada (18).Raras vezes, pode ser secundária à destruição das glândulasparatiroides por tumor na região cervical. Ohipoparatiroidismo iatrogênico pode ser causado por danoscirúrgicos às paratiroides (p. ex., durante tiroidectomia). Adeficiência do paratormônio (PTH) induz a hipocalcemia ehiperfosfatemia moderada. De modo geral, os cães afetadostêm entre 6 meses e 13 anos de idade, ocorrendo com maiorfrequência nas seguintes raças: Poodle, Golden Retriever,Schnauzer, Pastor Alemão e Terrier (18).

Os sintomas neurológicos, incluindo tetania, crisesconvulsivas, fasciculações e tremores, são predominantes,enquanto a fraqueza e a ataxia são manifestações menoscomuns. Às vezes, observam-se sinais precoces dehipocalcemia, como ansiedade e, ocasionalmente, agressão,provavelmente devido à dor muscular (mialgia). Também foidescrito o comportamento de esfregar a face no solo ou comas patas; acredita-se que isso seja atribuído à contração dosmúsculos masseter e temporal. Em alguns casos, observa-se oaparecimento de catarata típica de hipocalcemia crônica:imatura, cortical, difusa e punctata (puntiforme) —característica do hipoparatiroidismo associado comhipocalcemia (Figura 4) (18, 19).

A análise concomitante dos níveis de fósforo pode fornecerprovas diagnósticas adicionais. Na verdade, a combinação dehipocalcemia e hiperfosfatemia, além dos casos deinsuficiência renal, é muito sugestiva de hipoparatiroidismo.Para confirmar o diagnóstico, basta demonstrar aconcentração plasmática de PTH reduzida ou indetectávelem animal hipocalcêmico (18, 20). Nas demais causas dehipocalcemia, o circuito regulatório de feedback do cálcio épreservado e a concentração plasmática de PTH aumenta.

Se o animal apresentar tetania ou crises convulsivas, haveránecessidade de tratamento imediato e urgente com cálciointravenoso (18, 20). Assim que o ataque desaparecer, otratamento deverá ser mantido com cálcio e vitamina D porvia oral. Em princípio, ambos devem ser administradossimultaneamente, pois a absorção intestinal do cálciodepende da vitamina D e, portanto, não é muito eficaz noinício do tratamento. O cálcio administrado em grandesquantidades possibilita uma absorção passiva, podendo serprogressivamente reduzido até sua interrupção porcompleto. O tratamento a longo prazo envolve aadministração de vitamina D, disponível em váriaspreparações diferentes. É recomendável o uso da forma 1-α-hidroxilada da vitamina D, pois a hidroxilação requer apresença de PTH. O calcitriol e o alfacalcidol representam as



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ENDOCRINOPATIAS ATÍPICAS CANINAS E FELINAS

melhores preparações farmacológicas; ambas são facilmenteeliminadas, permitindo a rápida alteração da dosagem. Oobjetivo não é manter a concentração sanguínea normal decálcio, já que isso pode induzir à formação de precipitadoserráticos desse mineral na presença de hiperfosfatemiaconcomitante. Portanto, é preferível uma leve hipocalcemia.A monitorização regular é essencial durante o tratamentopara se prevenir contra hipercalcemia ou hiperfosfatemia. Nomomento da redação do presente artigo, não havia dadospublicados sobre a utilização do PTH recombinante humanono cão. O prognóstico é favorável se o tratamento for bemponderado. Atualmente, não existe nenhum tratamento quepossibilite a compensação total das ações do PTH; por essa

razão, o tratamento com vitamina D não pode substituir osefeitos protetores renais do PTH contra a hipercalciúria ouseus respectivos efeitos nos ossos.

ConclusãoCertas endocrinopatias são raras, mas isso não significa quenão ocorram. O conhecimento dos sinais clínicos tipicamenteapresentados e a adoção de abordagem sistemáticagarantem que o Médico Veterinário não passe despercebidopor esses casos interessantes e complexos.

Figura 3. Pastor Alemão fêmea de 2 anos, com atraso de crescimento esinais cutâneos provocados por nanismo hipofisário.

Figura 4. Catarata punctata (puntiforme) em cão comhipoparatiroidismo primário.




PONTOS-CHAVE

A alopecia simétrica não pruriginosa do cão é umdistúrbio clínico comumente associado comendocrinopatias, neoplasia funcional das gônadas,displasia folicular e alopecia idiopática.

Embora sejam pouco prováveis, as doençasinfecciosas capazes de afetar o folículo piloso,particularmente a demodecose ou sarnademodécica, também devem ser excluídas.

É aconselhável a realização de ultrassonografia emcadelas com vulva aumentada e ginecomastia, bemcomo em machos com criptorquidia ou alteração daconsistência/dimensões dos testículos.

Os exames laboratoriais iniciais devem incluirhematologia, hemograma completo e urinálise.

Deve ser realizada a avaliação dinâmica da funçãotiroideia após qualquer teste da função adrenal.

A biopsia cutânea pode ajudar a identificar apresença de displasia folicular ou alopecia idiopática(Alopecia X).

IntroduçãoO folículo piloso é influenciado de diversas formas pelaatividade hormonal, sendo capaz, por si só, de sintetizare converter um grande número de hormônios. No rato,foi demonstrado que o estradiol, a testosterona e osesteroides produzidos pelas glândulas adrenaisretardam o início da anagênese (crescimento ativo),enquanto os hormônios tiroidianos aceleram a atividadefolicular (1). No cão, certas endocrinopatias(hipotiroidismo, hipercortisolismo), neoplasia funcionaldas gônadas (hiperestrogenismo) e determinadasdisplasias foliculares (alopecia cíclica da virilha) estãoassociadas com alterações do ciclo folicular,manifestando-se sob a forma de alopecia simétrica.

O objetivo desse artigo é apresentar um resumoatualizado sobre a patogênese e os sinais dermatológicosdas doenças hormonais responsáveis por alterações dociclo folicular, bem como oferecer uma abordagemdiagnóstica em cães com alopecia simétrica nãopruriginosa.

HipotiroidismoOs receptores dos hormônios tiroidianos estão presentesem todos os tecidos. Na pele, os receptores sãoparticularmente abundantes nos sebócitos, nas célulasda bainha folicular externa e na papila dérmica. Por isso,a tiroide exerce influência significativa sobre o ciclo dofolículo piloso e a produção de sebo. Os hormôniostiroidianos também controlam a lipogênese, bem comoos níveis séricos e cutâneos de ácidos graxos. Além disso,tais hormônios estimulam a proliferação de fibroblastose a síntese de colágeno e, por meio da regulação dasíntese e do catabolismo dos glicosaminoglicanos,influenciam a espessura da derme.

A tiroide produz tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) naproporção de 4:1. Na circulação, tanto a T3 como a T4encontram-se principalmente ligadas a proteínasplasmáticas, o que favorece o armazenamento e aregulação da concentração sérica desses hormônios.Menos de 0,05% de T4 e abaixo de 0,5% de T3 estãopresentes no sangue na forma livre (2). A forma livre de

Fabia Scarampella, DVM, MSc, Dipl.ECVDStudio Dermatologico Veterinario,Milão, Itália

A Dr.ª Scarampella recebeu o diplomada Sociedade Europeia deDermatologia Veterinária, em 2000.

Em 2007, concluiu o Mestrado em Medicina Baseada emEvidências e Metodologia de Pesquisa em Cuidados deSaúde. Como coautora do livro “Manuale pratico diDermatologia Veterinaria”, ela também publicou livros eperiódicos científicos. Atualmente, Fabia é Presidente daSociedade Italiana de Dermatologia Veterinária (SIDEV),coordenadora científica do Currículo de Dermatologia daScuola di Formazione Veterinaria Post Universitaria e aindatrabalha como profissional liberal exclusivamente na área dadermatologia veterinária. A Dr.ª Scarampella também exercefunções de consultora e cocriadora do website dedermatologia veterinária www.teledermvet.com.

Alopecia endócrina no cão



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ALOPECIA ENDÓCRINA NO CÃO

T4 (T4l) entra nas células-alvo, local onde 80% sãoconvertidos para a forma livre de T3 (T3l), uma formabiologicamente ativa.

O hipotiroidismo é a endocrinopatia mais comum nocão. Essa doença pode ter origem congênita ouadquirida. O hipotiroidismo adquirido pode serprimário ou secundário. O hipotiroidismo primárioresulta da produção insuficiente de hormônios pelatiroide, enquanto, na forma secundária, a disfunçãoglandular decorre da produção insuficiente de TSHhipofisário.

A tiroidite autoimune é, sem dúvida, a causa maiscomum do hipotiroidismo primário adquirido, estandomuitas vezes associada com a presença de anticorposantitiroglobulina (AcTG) circulantes. No entanto, apresença de AcTG, por si só, não confirma a disfunçãoda tiroide. A segunda causa mais comum dehipotiroidismo primário adquirido é a degeneraçãoidiopática da tiroide, em que se observa umasubstituição gradual do parênquima glandular portecido adiposo/fibroso na ausência de infiltradoinflamatório. O hipotiroidismo secundário é muito raroe já foi observado em associação com neoplasiahipofisária. Nesses casos, o hipotiroidismo éacompanhado por sinais relacionados a doençasconcomitantes, como doença de Addison, diabeteinsípido e disfunção reprodutiva.

Os sinais clínicos observados em pacientes comhipotiroidismo são fundamentais para o diagnóstico,mas o valor preditivo dos testes da função hormonalaumenta quando combinados com os dados obtidos

pelo exame clínico. Há relatos de alterações cutâneas em60-80% dos cães com hipotiroidismo (3-4). Taisalterações incluem alopecia simétrica bilateral; pelagemem mau estado, queda de pelo e repilação lenta apóstricotomia (5); pele hiperpigmentada e fria ao toque;dermatite descamativa variavelmente associada comsinais de queratose folicular (cilindros foliculares); eotite externa ceruminosa.

A hipotricose e a alopecia são particularmente evidentesnas áreas submetidas a traumas importantes, tais comopontos de pressão: períneo, cauda, ponte nasal epescoço (Figura 1). Notar que os cães da raça SetterIrlandês podem apresentar hipertricose devido àconservação de pelos na telogênese (fase de repouso);por esse motivo, a pelagem pode ficar mais clara nessesanimais. A perda de cor provavelmente se deve ao efeitode fatores ambientais nos pelos retidos nos folículospilosos por mais tempo que o normal.

A ausência de hormônio tiroidiano também induz àredução da atividade dos fibroblastos e à alteração dometabolismo de colágeno. As feridas cutâneascicatrizam-se mais lentamente e, em áreas sujeitas atraumatismo, pode ser observado depósito excessivo detecido fibroso. Em cães com hipotiroidismo, devido aocatabolismo mais lento dos glicosaminoglicanos, o ácidohialurônico em excesso acumula-se na derme,promovendo a retenção de água. O mixedemaresultante confere à pele maior espessura e menortemperatura.

Entre os sinais clínicos sistêmicos mais comuns dohipotiroidismo, destacam-se sonolência, baixa

Hipotiroidismo em cadela Golden Retriever (à esquerda). Notar a alopecia perineal (à direita).

Figura 1.



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resistência a exercício físico e tendência dos indivíduosafetados a sofrerem mais com o frio. A bradicardia é umsinal clínico frequente. Também podem ser observadasalterações oculares, como lipidose corneana,ceratoconjuntivite seca e ulceração corneana. As cadelascom hipotiroidismo apresentam, muitas vezes, anestropersistente e infertilidade, enquanto os machos podemter problemas na espermatogênese.

A ginecomastia e a galactorreia são constatadas em 25%das cadelas intactas e, ocasionalmente, em fêmeas emachos castrados. Esse fenômeno provavelmente sedeve ao aumento dos níveis séricos de prolactinainduzido pela hiperprodução de TRH. Os animais comhipotiroidismo exibem frequentemente anemia leve nãoregenerativa e defeitos na função plaquetária. Apiodermite recorrente também é uma complicaçãocomum.

HipercortisolismoOs glicocorticoides influenciam o crescimento dos pelose a pigmentação dos folículos por meio da ligação areceptores intracelulares específicos existentes nascélulas da epiderme interfolicular e nas células basaisdos folículos pilosos. Embora tenha sido demonstrado,no rato, que a supressão desses hormônios exerça efeitosignificativo sobre o crescimento folicular (6), ainda nãoé conhecido o mecanismo molecular exato responsávelpor esse efeito no cão. O hipercortisolismo pode seratribuído à produção excessiva de cortisol pelasglândulas adrenais (hipercortisolismo espontâneo) oudecorrente da administração de quantidadesexageradas de cortisol (forma iatrogênica). Nohipercortisolismo espontâneo, a doença é causada porneoplasia do lobo frontal ou, mais raramente, do lobo

Alopecia simétrica bilateral em Shih Tzu de 7 anos comhipercortisolismo.

Alopecia, comedões e adelgaçamento da pele ventral nomesmo cão.

intermediário da hipófise ou pela presença de tumoresadrenais. A forma hipofisária responde por 80-85% detodos os casos de hipercortisolismo espontâneo. Nessecaso, a hipófise produz ACTH em excesso, o que provocahiperplasia bilateral de ambas as glândulas adrenais,particularmente das zonas fasciculada e reticular. Comisso, as glândulas adrenais produzem quantidadesexcessivas de cortisol.

As neoplasias adrenais funcionais representam 15-20%dos casos de hipercortisolismo espontâneo no cão. Essasneoplasias (adenomas ou adenocarcinomas) costumamser unilaterais, irresponsivas ao mecanismo de controledo eixo hipotálamo-hipófise e produzem de formaautônoma grandes quantidades de cortisol. Geralmente,ocorre atrofia da glândula adrenal contralateral.

O hipercortisolismo iatrogênico, resultante daadministração oral, parenteral ou tópica prolongada decortisona, exibe grande parte dos sinais clínicosobservados na forma espontânea da doença, bem comosupressão das funções adrenais e elevação das enzimashepáticas.

O hipercortisolismo espontâneo é observado em cãesadultos, com maior incidência em animais mais idosos.Os sinais clínicos resultam, sobretudo, de quantidadesexcessivas de cortisol. Além de inúmeros, oaparecimento desses sinais é condicionado por diversosfatores, em particular pela localização da neoplasia(hipófise ou adrenal), bem como pela idade e raça doanimal afetado. Nos cães acometidos por adenomahipofisário, os sinais clínicos tendem a se manifestargradualmente. Por outro lado, nos cães afetados porcarcinoma hipofisário ou neoplasia adrenal, o

Figura 3. Figura 2.



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aparecimento dos sinais clínicos é muito mais rápido. Osanimais de idade avançada são mais sensíveis aos efeitoscatabólicos dos glicocorticoides e, por esse motivo,manifestam os sintomas com maior rapidez do que osanimais mais jovens. As raças de pequeno porte tendema manifestar a doença de forma clássica e com maiornúmero de sinais clínicos que aquelas de grande porte.A presença de poliúria/polidipsia (PU/PD) constitui osintoma inicial mais comum e pode anteceder asmanifestações cutâneas típicas da doença em torno de 6a 12 meses. Os sinais cutâneos, como perda de brilho dapelagem, presença de escamas secas e hipotricose leve,podem ser observados inicialmente. Com o tempo, sãodetectadas alterações na pigmentação da pelagem ealopecia simétrica bilateral (Figura 2). A pele dos cãesafetados por hipercortisolismo mostra-se fina, Talvezpossam se observar flebectasia, presença de equimose epetéquias após leve traumatismo, descamação,comedões e, especialmente na forma iatrogênica,calcinose cutânea. A calcinose cutânea é comumenteobservada no dorso do pescoço, bem como nas regiõesaxilar e inguinal, manifestando-se como placas epápulas esbranquiçadas e duras. Com o passar dotempo, as placas tornam-se ulceradas e muitopruriginosas (Figura 4). A piodermite e a demodecosesão complicações habitualmente associadas com essadoença hormonal. Nos cães com hipercortisolismo, apiodermite tipicamente se manifesta pela presença depústulas alongadas não foliculares e leve inflamação. Asinfecções respondem mal à antibioticoterapia.

HiperestrogenismoOs estrogênios são produzidos principalmente pelosovários e, em ambos os sexos, pelo córtex adrenal,

fígado e glândulas mamárias. Os folículos pilosos, por sisó, são capazes de sintetizar estrogênios a partir dosandrogênios por ação enzimática. Os estrogênios sãopotentes moduladores do crescimento folicular, adiam oinício da anagênese e tendem a manter o folículo na fasetelogênica (7-8).

O hiperestrogenismo como causa de alopecia só foirelatado no cão, sendo mais comumente atribuído acistos ovarianos. Com menor frequência, a causaconsiste em uma neoplasia ovariana ou testicularsecretora de estrogênio. O hiperestrogenismosecundário a cistos ovarianos é mais comum noBuldogue Inglês, manifestando-se em animais adultos(2-7 anos). Por outro lado, o hiperestrogenismosecundário à neoplasia ovariana não possui qualquerpredisposição racial, porém se manifesta em animais deidade avançada.

Os sinais clínicos típicos de ambas as doenças na fêmeasão: alopecia simétrica bilateral do períneo e da regiãoinguinal. Nos casos crônicos, a alopecia pode afetar ospontos de atrito (p. ex., coleira) e, finalmente, atingirtoda a região do tronco. É frequente a presença deinúmeros comedões na pele do abdômen e da vulva,com pelagem seca e opaca. Com frequência, as cadelasapresentam alterações do ciclo estral, ginecomastia eaumento de volume da vulva (Figura 5). A endometritee, subsequente-mente, a piometrite são comuns.

O sertolinoma (tumor das células de Sertoli nostestículos) pode induzir ao aparecimento de alopecia e àsíndrome de feminização em cerca de 1/3 dos animaisafetados. Esses cães apresentam níveis plasmáticos

Figura 4. Placas ulceradas firmes no pescoço de cão com calcinosecutânea (hipercortisolismo iatrogênico).

Figura 5.

Alopecia e ginecomastia em cadela Buldogue com cistosovarianos.



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Figura 6.

Neoplasia testicular secretora de estrogênio: alopecia eginecomastia (aumento de volume das mamas) em cão comSertolinoma.

Figura 7.

Neoplasia testicular secretora de estrogênio. Notar a dermatitelinear eritematosa ao longo do prepúcio.

elevados de estrogênios circulantes; os efeitos dessaalteração são cutâneos, hematológicos, prostáticos ecomportamentais. Além de não haver predisposiçãoracial, a doença neoplásica manifesta-se na idade adulta,geralmente em cães de idade avançada. A distribuiçãoda alopecia é semelhante àquela descrita para as fêmeas.

AA pele nas áreas afetadas normalmente se apresentahiperpigmentada, com pelagem seca, opaca e texturalanosa. O eritema linear ao longo do prepúcio e escroto éum sinal cutâneo sugestivo de hiperestrogenismo(Figuras 6 e 7). Outros sinais da doença são:ginecomastia, prepúcio pendular, pouco interesse pelasfêmeas no cio, hipertrofia prostática, trombocitopenia eanemia.

Protocolo de diagnóstico daalopecia simétrica não pruriginosaDiante de um caso de alopecia simétrica nãopruriginosa, todas as doenças bacterianas, fúngicas eparasitárias capazes de afetar o folículo piloso devem serconsideradas. Assim, o exame microscópico do pelopode ser útil na fase inicial do procedimento diagnósticoe está resumido na Tabela 1. Se essas causas foremexcluídas, deverá ser considerada a presença de doençasmetabólicas, neoplasia funcional das gônadas(neoplasia ovariana ou Sertolinoma), cistos ovarianos edisplasia folicular.

É recomendável a realização de exame físico geral; seforem observadas alterações nas dimensões e naconsistência dos testículos no macho, ou se houveraumento persistente nas dimensões da vulva e dasmamas, bem como alterações no ciclo estral da fêmea,

recomenda-se a realização de ultrassonografia testicularou abdominal com possível biopsia das gônadas.

Se o exame microscópico detectar alterações da haste dopelo, como deformações do córtex e presença demelanina (macromelanossomas), ou se a alopecia forsazonal e localizada na região inguinal, é aconselhávelproceder à biopsia cutânea.

O exame histológico ajudará a confirmar a suspeita dedisplasia folicular associada com anomalias depigmentação ou alopecia recorrente no flanco.

No entanto, se o problema persistir ou estiver associadocom sinais sistêmicos, como poliúria e/ou polifagia, ouse, no exame microscópico, forem observados bulbospilosos principalmente em telogênese, deverá serconsiderada a presença de hipercortisolismo ehipotiroidismo. O exame laboratorial inicial deve incluirhematologia, hemograma completo e urinálise. Essestestes podem demonstrar alterações compatíveis comendocrinopatias e descartar outras doenças, comodoença renal crônica, diabete melito e certashepatopatias. Nos animais em que as alteraçõesclinicopatológicas são sugestivas de endocrinopatia, aavaliação da função tiroideia sempre deve ser efetuadaapós as provas de função adrenal, pois o aumento docortisol plasmático pode reduzir os níveis séricos de T4.

As principais alterações clinicopatológicas encontradasem cães com hipercortisolismo e hipotiroidismo estãoexpostas na Tabela 2. Na suspeita de hipercortisolismo,deverá ser considerada a realização de testes paratriagem de distúrbios endócrinos (9-10) (consultar Guia



Hemograma

Perfilbioquímico

Urinálise

Tabela 1. Papel desempenhado pelo exame microscópico do pelo no diagnóstico de alopecia simétrica.


DemodexEsporos e hifasfúngicas

Anagênese vstelogênese

Cultura fúngica

Endocrinopatias, neoplasias secretoras de estrogênio, displasias foliculares

Alterações de pigmentação

Alopecias associadas à cor da pelagem

Testes hematoquímicos e hormonais associados a urinálise

Ultrassonografiaabdominal/testicular

Biopsia cutânea

Biopsia cutânea

Exame microscópico do pelo

destacável nas páginas 47-48):

Em virtude da possibilidade de obtenção de resultadosfalso-positivos em cada um desses testes, éextremamente importante interpretar esses resultadosem conjunto com o histórico e o estado clínico dopaciente.

Nos casos em que o diagnóstico não se mostre definitivoe o Médico Veterinário queira distinguir entrehipercortisolismo e hepatopatia primária, é aconselhávelproceder à reavaliação do paciente algumas semanasmais tarde, antes de prescrever qualquer tratamentoespecífico.

A ultrassonografia abdominal pode ser útil paravisualizar e medir as glândulas adrenais. O comprimentonormal (3-7,5 mm) varia, dependendo do porte e daraça do cão em questão. A ultrassonografia, por si só,não é suficiente para diagnosticar o hipercortisolismo,mas permite diferenciar entre as formas hipofisária eadrenal. Os cães com tumor da hipófise apresentam,normalmente, aumento bilateral simétrico dasdimensões da glândula adrenal, associado algumasvezes com alterações do parênquima, presença de áreashiperecogênicas ou hipoecogênicas e perda dadelimitação entre o córtex e a medula.Nos casos em que o hipercortisolismo foi descartado, érecomendável a realização de testes endócrinos para

Tabela 2. Principais alterações clinicopatológicas (porordem de frequência) observadas nohipercortisolismo e hipotiroidismo canino.Tabela elaborada com base em dados de (9) e(10).

Anemia nãoregenerativa

ColesterolTriglicerídeosFrutosaminaFosfatase

alcalina (FAS)Alanina amino-

transferase(ALT)

Hipotiroidismo

Leucocitose eneutrofiliaLinfopeniaEosinopeniaMonocitoseTrombocitose

Fosfatase alcalina(FAS)

ColesterolTriglicerídeosAlanina amino-

transferase (ALT) Nitrogênio ureico

sanguíneoGlicose

Densidade específica<1.015-1.020ProteinúriaGlicosúria

Hipercortisolismo



1. Safer JD, Fraser LM, Ray S, et al. Topical triiodothyronine stimulatesepidermal proliferation, dermal thickening, and hair growth in mice andrats. Thyroid 2001; 11(8): 717-724.

2. Larsen PR, Berry MJ. Nutritional and hormonal regulation of thyroidhormone deiodinases. Annu Rev Nutr 1995; 15: 323-352.

3. Panciera DL. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). J Am Vet MedAssoc 1994; 204: 761-767.

4. Dixon RM, Reid SW, Mooney CT. Epidemiological, clinical, hematologicaland biochemical characteristics of canine hypothyroidism. Vet Rec 1999;145: 481-487.

5. Credille KM, Slater MR, Moriello KA, et al. The effects of thyroid hormoneson the skin of beagle dogs. J Vet Intern Med 2001; 15(6): 539-546.

6. Paus R, Handjiski B, Czarnetzki BM, et al. A murine model for inducing andmanipulating hair follicle regression (catagen): effects of dexamethasone andcyclosporine A. J Invest Dermatol 1994; 103(2): 143-147.

7. Oh HS, Smart RC. An estrogen receptor pathway regulates the telogen-anagen hair follicle transition and influences epidermal cell proliferation.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States ofAmerica. 1996; 93: 12525.

8. Smart RC, Oh HS, Chanda S, et al. Effects of 17-beta-estradiol andICI182780 on hair growth in various strains of mice. J Invest Dermatol.Symposium Proceedings. 1999; 4: 285-289.

9. Reusch CE. Hyperadrenocorticism. In Textbook of Veterinary Internal Medicine6th Edition. Ettinger SJ and Feldman EC. Elsevier Saunders 2005; 1592-1612.

10. Scott-Moncrieff C, Guptill-Yoran L. Hypothyroidism. In: Textbook ofVeterinary Internal Medicine. 6th ed. Ettinger SJ and Feldman EC. ElsevierSaunders 2005; 1535-1544.

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ConclusãoO algoritmo diagnóstico da alopecia simétrica caninaestá resumido na Tabela 3. A alopecia simétrica nãopruriginosa é uma condição clínica comumenteobservada em cães com endocrinopatias sistêmicas(hipercortisolismo e hipotiroidismo), neoplasiafuncional das gônadas e displasia folicular.Nesses casos, o procedimento de diagnóstico vaidepender da probabilidade de cada diagnósticodiferencial definido durante o exame físico edermatológico do paciente.


contemplar o diagnóstico de hipotiroidismo (osrespectivos testes estão descritos em detalhes no artigosobre Hipotiroidismo canino com início na página 2).Após exclusão do hipotiroidismo, é aconselhávelproceder à biopsia cutânea para definir, com maior rigor,a existência de alterações compatíveis com displasiafolicular ou Alopecia X.


Tabela 3.

Protocolo de diagnóstico da alopecia simétrica bilateral no cão.

Biopsiacutânea

• Hematologia,bioquímica e análisede urina

• Teste da funçãoadrenal

• Avaliação da funçãotiroideia

Se o teste da funçãoadrenal e tiroideia sesituar nos limitesnormais

Se o exame ultrassonográfico for

negativo

Biopsia cutânea

• Exameultrassonográficodo abdomen e/outestículos

• Examedermatopatológico

• Raspados cutâneosprofundos e examemicroscópico da pele

• Exame com lâmpadaultravioleta

• Cultura de dermatófitos

• Citologia

Caso sejam observadasalterações na pigmentaçãodo pêlo

Exclusão das doençasindutoras de foliculite


✂

Teste de supressão com alta dose de dexameta-sona, utilizando a RCCU

Teste de supressão com dose baixa ou alta dedexametasona, utilizando o cortisol plasmático

ACTH plasmático basal

Diagnóstico e tratamento dohipercortisolismo canino

Sara Galac, DVM, PhDDepartamento de Ciências Clínicas de Animais de Companhia, Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade de Utrecht. Holanda

GUIA DESTACÁVEL

Aumento da produção de cortisol Diminuição da sensibilidade ao feedback de glicocorticoides

Suspeita de hipercortisolismo

Relação cortisol/creatinina urinária (RCCU) Teste de supressão pela dexametasona em dose baixa (TSDDB)

O proprietário procede à coleta de amostra de urinapela manhã, durante dois dias consecutivos.

Dexametasona a 0,01 mg/kg administrada por viaIV; concentração plasmática de cortisol mensuradaantes e 8h depois da injeção.

Manifestação clínica

Teste endócrino, parte 1

RCCU > limite superior da faixa de referência Cortisol plasmático às 8h > 40nmol/l

Hipercortisolismo

Sintomas clínicos: poliúria/polidipsia, polifagia, emaciação muscular, aumento de volumeabdominal, alopecia, pele fina, respiração ofegante em repouso, etc.

Resultados dos exames laboratoriais de rotina: fosfatase alcalina aumentada, hiperglicemia,hipocalemia, eosinopenia, linfopenia, densidade urinária específica baixa, proteinúria, etc.

Teste endócrino, parte 2

Testar a sensibilidade à supressão com glicocorticoides

Após o teste de RCCU, o proprietário administra dexametasonapor via oral (0,1 mg/kg) às 12h, 18h e 24h e coleta amostra deurina 8h depois da última administração; o resultado é compa-rado com o valor basal médio do teste de RCCU anterior.

Dexametasona a 0,01 mg/kg ou 0,1 mg/kg administradapor via IV. Concentração plasmática de cortisol mensu-rada 4 e 8h depois da administração e comparada como valor basal.*

Supressão > 50% Supressão < 50%

Hipercortisolismo dependente da hipófise

Hipercortisolismo dependente da adrenal ou hipófise

*(NOTA: Caso, na parte 1, se efetue o teste de supressão com baixa dose de dexametasona, coletando-se a amostra de cor-tisol 4 e 8h após a administração, isso pode indicar a forma dependente da hipófise, não havendo a necessidade de outroexame de sangue).

Técnicas de diagnóstico por imagem

não suprimido suprimido

Dependente da hipófise Dependente da adrenal

ou ou

ou ou



1. Galac S, Reusch CE, Kooistra HS, et al. Adrenals. In: Rijnberk A, Kooistra HS, eds. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Hannover: Schlütersche 2010; 93-154.

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Eliminar o estímulo para aprodução de cortisol.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO HIPERCORTISOLISMO CANINO

TAC/RM

TAC do tumor da hipófiseDiagnóstico por imagiologia

Tratamento

Ultrassonografia

Ultrassonografia de tumor adrenocortical

Hipercortisolismo dependente da hipófise Hipercortisolismo dependente da adrenal

Eliminar o excesso de glicocorticoides.

Eliminar a origem da produção decortisol.

Hipofisectomia Tratamento médico Adrenalectomia

É necessária terapêutica de substi-tuição para toda a vida com glico-corticoides e tiroxina.

Se não forem detectadas metástasesé necessária uma substituição tem-porária com glicocorticoides.

Fármaco Trilostano Mitotano

Modo de ação

Dosagem inicial

Tratamento a longo prazo

Observações

Adrenocorticolítico; destrói as células adreno-corticais.

1. Destruição completa: 50-75mg/kg/diadurante 25 dias.

OU2. Destruição seletiva: 50mg/kg/dia.

1. Administração semanal (dose única diária).OU

2. Ajustar a dose com base nos sinais clíni-cos e no teste de estimulação com ACTH.

1. A terapia de reposição crônica com glico e mineralocorticoides deve ser iniciada no terceiro dia de tratamento. 2. Em 5-6% dos casos, desenvolve-se hipoadrenocorticismo iatrogênico.

Adrenocorticostático; reduz a secreção decortisol.

2-4mg/kg/dia administrado com o ali-mento. Reavaliar e efetuar um teste deestimulação com ACTH 14 dias após oinício do tratamento (e após qualqueralteração da dosagem).

Ajustar a dose com base nos sinais clínicose no teste de estimulação com ACTH acada 3 meses. É recomendável a dosagemdiária (1 vez/dia), embora possam sernecessárias 2 doses diárias se os sinais clí-nicos persistirem.

O hipoadrenocorticismo é uma complica-ção possível.



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