Abordagem da Anemia

CHARBELL MIGUEL HADDAD KURY

World Health Organization, 2008.

Anemia

Anemia Sinal clínico Parâmetro laboratorial

Síndrome anêmica Conjunto de manifestações clínicas

Necessita de diagnóstico etiológico

Anamnese Início dos sintomas

Aguda x crônica Episódios anteriores?

Duração, tratamento História familiar, raça e etnia

Anemia, icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares, Histórico do nascimento

Prematuridade, intercorrências no parto, DHRN Alimentação?

Aleitamento materno, alimentação atual (ferro suficiente?), PICA Hemólise?

Icterícia: cor da esclera e da urina Perda sanguínea?

Cor das fezes? sangue vivo? verminoses? perda menstrual? Outras doenças?

Anemia de doença crônica

Exame físico

Palidez cutâneo mucosa Conjuntiva, região palmar e leito ungueal Preditivos de anemia moderada e severa Também presentes: perda de apetite, adinamia,

sonolência, infecções de repetição, sopro cardíaco, taquicardia, menor resistência ao frio, atraso no crescimento e problemas cognitivos e motores, fundamentalmente em níveis de aprendizagem.

Alta relação entre atraso no desenvolvimento cognitivo e psicomotor e deficiência de ferro.

Accuracy of clinical pallor in the diagnosis of anaemia in children: a meta-analysis. BMC Pediatrics 2005, 5:46

Valores de referência por idade

Valores médios por idade

Idade Hb Ht Hc VCM HCM CHCMRN 16,5 51 4,7 108 34 331 a 3 dias 18,5 56 5,3 108 34 331 semana 17,5 54 5,1 107 34 332 semanas 16,5 51 4,9 105 34 331 mês 14,0 43 4,2 104 34 332 meses 11,5 35 3,8 96 30 333 a 6 meses 11,5 35 3,8 91 30 331 a 2 anos 12,0 36 4,5 78 27 332 a 6 anos 12,5 37 4,6 81 27 346 a 12 anos 13,5 40 4,6 86 29 34> 12 anos F 14,0 41 4,6 90 30 34> 12 anos M 14,5 43 4,9 88 30 34

Critério Laboratorial de Anemia

Diminuição dos níveis séricos de hemoglobina

World Health Organization, 2008.

.

Investigação das anemias

Aplasia de medula

Anemia megaloblastica

LeucemiasTalassemias

Anemia falciforme

Infecção

Anemia ferropriva

Mielodisplasia

Medicamentosa Hiperesplenismo Infiltração medular

Anemia de doença crônicaAnemia microangiopática

Anemia hemolítica auto-imune

Insuficiência renal

Esferocitose Anemia sideroblastica

G6PD

Investigação das Anemias

EritropoiesePerda ou

Destruição

Avaliação Laboratorial

Diagnóstico: Hemograma completo (hemoglobina)

Investigação: Hemograma completo Avaliação morfológica do sangue periférico Contagem de reticulócitos “Teste do pezinho”

Classificação das Anemias

Critério Morfológico (Hemograma) Normocrômicas / Normocíticas Hipocrômicas / Microcíticas Macrocíticas

Critério Fisiológico (Reticulócitos) Hipoproliferativas Hiperproliferativas

Critério Morfológico VCM: volume corpuscular médio

Medição direta Maior utilidade

HCM: hemoglobina corpuscular média HCM=Hb/Hc

CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média CHCM=Hb/Ht

RDW (Red Cell Distribution Width) Índice de anisocitose Quantificação da variabilidade do tamanho das

hemácias

RDW - Histogramas

RDWnormal

RDWaumentado

gHgConcentração Hb Concentração Hb

dist

ribui

ção

dist

ribui

ção

Critério Fisiológico

Contagem de reticulócitos Células vermelhas jovens

Presença residual de RNA 1 a 2 dias na circulação Indicador da atividade da MO

Elevado – eritropoiese ativa Diminuído – redução da eritropoiese

Normal: 0,5 a 1,5%

Estratificação das anemias Microcitica / Hipocrômica

Ferropriva Talassemia minor Anemia sideroblastica Anemia de doença crônica

Normocítica / Normocrômica Doença crônica Insuficência renal Aplasia Esferocitose/Elipitocitose Mielodisplasia Falciforme

Macrocítica Deficiência Vitamina B12 Deficiência de ácido fólico Hepatopatia Drogas Anemia hemolítica Mielodisplasia

RDW Reticulócitos - - -

- - - -

-

Anemias Microcíticas: VCM baixo

Doenças que levam a da síntese de hemoglobina

Anemia ferropriva Talassemia Anemia de doença crônica Anemia sideroblastica Intoxicação por chumbo

Maturação eritróide

Pro-eritroblasto Eritroblasto Reticulocito Eritrocito

Volume celular

Hemoglobina

ANEMIA FEROPRIVA

Trata-se do resultado de um longo período de tempo em que o organismo foi submetido ao balanço negativo entre a quantidade de ferro disponível e a necessidade orgânica do mesmo.

É a deficiência nutricional mais prevalente de todo o mundo.

Responde por quase 95% das anemias. No Brasil, estudos de metanálise em 53 artigos,

mostrou uma prevalência de 53% de anemia. No estudo a variável mais importante foi a idade.

ANEMIA FERROPRIVA

Crianças entre 6 e 24 meses apresentam risco 2X maior de terem a doença do que as crianças entre 25 e 60 meses.

A anemia prejudica o desenvolvimento mental e psicomotor, causa aumento de morbimortalidade materna e infantil e leva a queda no desempenho do indivíduo no trabalho e redução da resistência a infecções.

BIODISPONIBILIDADE DO FERRO

O Ferro é encontrado nas formas Fe+2 e Fe+3. O conteúdo corpóreo é de 3 a 5g. Uma parte desempenha funções metabólicas e

oxidativas (70 a 80%). Outra parte está armazenada sob forma de ferritina e

hemossiderina (20 a 30%). O Fe usado no organismo vem da dieta e da reciclagem

de hemácias. Em alimentos de origem vegetal o Fe se encontra na

forma não heme, ou seja Fe+3 que durante a digestão se reduz para Fe+2.

2)Estrutura do HEME•Trata-se do grupo prostético das cromoproteínas, a qual é caracterizada por ser uma protoporfinina férrica•A Protoporfirina é constituída de 4 anéis pirrólicos, os quais se unem por pontes metênicas, sendo divididos em anéis α, β, γ, δ•O Ferro está no estado ferroso (+2), oxidado.•O átomo de ferro fará 5 ou 6 ligações, dependendo se o oxigênio estará ligado ou não

CITOCROMO A CLOROFILA

CITOCROMO C(CADEIAS LATERIAIS

LIGADAS COVALENTEMENTE)

•Das duas ligações adicionais do Heme, uma se dá com o Oxigênio, enquanto a outra se da com a cadeia lateral de um aminoácido Histidina da molécula de Globina, no caso das cromoproteínas Hemoglobina e Hemoglobina

•A Globina possui 8 α-hélices, separadas por prolina, pois este iminoácido não se encurva.

•Assim, o Radical Heme está unido a duas α-hélices, a E e F. Notar que o Heme se liga à histidina proximal, mas a Histidina Distal não a toca, mas estabiliza a ligação com o Oxigênio

BIODISPONIBILIDADE DE FERRO

• O Ferro quando absorvido no enterócito tem 2 caminhos: a)Ser estocado na forma de ferritina. B)Se os estoques estiverem baixos, o Fe é carreado para a transferrina e de lá para diversos tecidos.

BIODISPONIBILIDADE DE FERRO

Aquisição de Ferro alimentar na forma heme – corresponde a 1/3 do total de uma dieta tradicional e é proveniente da quebra de hemo e mioglobina de carne vermelha de, ovos e laticínios.

ANEMIA FERROPRIVA X DEFICIÊNCIA DE FERRO COM HB NORMAL

NORMAL

FERRITINA

HEMOGLOBINA

NORMAL

DEPLEÇÃO DE FERRO

ERITROPOIESEDEFICIENTE

NORMAL 80 A 100%

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

< 80%

• Estágio 1 – Depleção de Ferro, quando o aporte de ferro é incapaz de suprir as necessidades. Produz Ferritina < 12 μg/l, sem alterações.

• Estágio 2 – Eritropoiese deficiente, com diminuição do ferro sérico e saturação de transferrina abaixo de 16%, podendo afetar estudo e trabalho.

• Estágio 3 – Anemia por deficiência de ferro, com baixa hemoglobina, e aparecimento de microcitose e hipocromia.

ANEMIA FERROPRIVA

Anemia Ferropriva Incapaciddade da formação do Heme Definição etiológica

ingestão Dieta pobre Mal absorção

Diarréia crônica, doença celíaca, IBP, verminoses, etc.

perda Sangramento

Gastrointestinal, menstrual, trauma, cirurgia, coleta laboratorial repetitiva

uso Rápido crescimento Gravidez

Hemoglobinopatias

Hemoglobinas normais A1 = 2 + 2 A2 = 2 + 2 F = 2 + 2

Cromossomos

Hemoglobinopatias

Anemia Falciforme Mutação da cadeia

Formação da cadeia S

Hemoglobina S = 2 + 2S

Talassemias Mutação nas cadeias ou

talassemia talassemia

Não há hemoglobina estruturalmente anormal Diminuição da produção de hemoglobina

Volume médio Volume médio Anisocitose = RDW

Talassemia Ferropriva

Populações celulares

Exemplo:

Talassemia Ferropriva Hb: 8 8 Ht: 24% 24% VCM: 60 60 RDW: 12 18 Hc: 5.500 3.500 Retic: 4% 0,5% Plaq:210.000 550.000

Indices: ferropriva x talassemia

RDW (20) Mentzer (13)

VCM/Hc Green and King (80)

VCM2 x RDW/Hb x 100

Diagnóstico da Anemia Ferropriva

Metabolismo do Ferro Exames

VCM, RDW, plaquetas, reticulócitos Ferro sérico Ferritina Transferrina Saturação da transferrina Capacidade total de ligação do ferro

Tratamento empírico Aumento dos reticulócitos em até 7 dias

Tratamento da Anemia Ferropriva

Ferro alimentar Ferro heme (orgânico)

Hemoglobina e mioglobina Maior absorção (40%) Pouca interferência

Ferro não-heme (ferrico - inorgânico) Vegetais Menor absorção (10%) Maior interferência

ferro heme, frutose, ácido ascórbico leite, chá, mate, café

Tratamento da Anemia Ferropriva Crianças: Ferro elementar 4-5mg/kg/dia (2-3x)

Sulfato ferroso SUS - gotas 25mg/ml (20gts) Iberim fólico Novofer Combiron

Hidroxido de ferro polimaltosado Noripurum - xarope 50mg/10ml - gotas 50mg/ml (20gts)

Ferro quelato glicinado Neutrofer - gotas 50mg/ml - flaconete 50mg

Ferro aminoácido quelato Folifer

Fumarato ferroso Iloban Materna

Carbonato ferroso (supradyn) Citrato férrico amoniacal (ferroben)

Sulfato Ferroso – Eficazes, mas em alguns casos leva a formar complexos insoluveis que impedem a sua absorção, e isso ocorre quando reage com fitatos e fenóis, mas quando se oferece com Vitamina C ou sucos cítricos e longe da alimentação facilita muito. Deve-se considerar os efeitos adversos, como náuseas e desconforto epigástrico.Ocorre em 40% dos casos.

Tratamento da Anemia Ferropriva

Tratamento da Anemia Ferropriva

Ferro Polimaltosado •Também conhecido como ferropolimaltose é um complexo hidrossolúvel, somando hidróxido férrico e e dextrina parcialmente hidrolisada•Mesmo sendo protegido pela Dextrina, minimiza os efeitos adversos, embora o receptor de absorção (DTM) seja o mesmo do Sulfato ferroso e de outras vitaminas.

TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA

• Absorvido no jejuno• Absorvida pela proteína

HCP1 de alta absorção. • Absorção 4X maior que

sulfato ferroso

Tratamento da Anemia Ferropriva

Dose terapeutica (adultos) Ferro elementar 100-200mg/dia

Profilaxia: TODAS crianças entre 6 e 24 meses Ferro elementar 1-2mg/kg/dia

Terapia de Manutenção

Ferritina Curva platô

Hem

oglo

bina

Tempo

|

6 meses

Diagnóstico das Talassemias

Hemoglobinas normais A1 =

A2 =

F =

Cromossomos

% normal

% normal

% normal

Hemoglobina H

Diagnóstico das Talassemias

Talassemia -talassemia

Eletroforese de hemoglobina -talassemia

Pesquisa de hemoglobina H PCR para pesquisa das alterações da

cadeia

Anemias Normo-normo Normocítica /

Normocrômica Doença crônica Insuficência renal Aplasia Mielodisplasia Hemolítica crônica Falciforme Sangramento agudo

RDW Reticulócitos

- - - -/ - -

Anemia de doença crônicaAnemia associada a inflamação

Avaliação do ferro Ferro livre total Tranferrina transportador Ferritina armazenamento

Etiologia Redução da biodisponibilidade do Ferro

HEPCIDINA – hormônio produzido pelo fígado que controla os níveis de ferro do corpo.

Cinética do Ferro Ferro livre N Ferritina N

Ferro livre N Ferritina

Ferro livre Ferritina

Ferro livre Ferritina

Normal

Ferropenia assintomaticaBaixo estoque

Anemia ferropriva

Estoque elevadoBaixa biodisponibilidade do FeSugestivo de ADC

Anemia de Doença Crônica (ADC) Infecção crônica

Pulmonar: abscesso, tuberculose, bronquietactasias Endocardite bacteriana subaguda Doença inflamatória pélvica Osteomielite Infecção fúngica crônica HIV

Inflamação crônica Artrite reumatóide Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico Vasculite Doença inflamatória intestinal

Malignidades Carcinomas Sarcomas Linfomas Leucemia Mieloma múltiplo

Outras Hepatopatia alcoolica Insuficiência cardíaca congestiva Tromboflebites

Anemia da insuficiência renal

Também apresenta cinética do Fe: Ferro livre Ferritina

Como diferenciar da ADC? Eritropoetina VHS / PCR

IR: normal ADC: ou normal

Anemias Macrocíticas Macrocítica

Deficiência Vitamina B12 Deficiência de ácido

fólico Hepatopatia Drogas Anemia hemolítica aguda Aplasa/Mielodisplasia

RDW Reticulócitos

-

Porque?

Se anemias por falta de ferro, vitamina B12 e ácido fólico são anemias carenciais ...

Porque a deficiência de ferro produz microcitose?

Porque a deficiência de B12 / ácido fólico produz macrocitose?

Maturação eritróide

Diferenças

Deficiência de ferro Divisão nuclear normal Número de células filhas normais Redução da síntese de hemoglobina

Deficiência de B12 e ácido fólico Deficiência de síntese de DNA Redução do número de células filhas Síntese de hemoglobina normal

Resumo

Todas a anemia macrocíticas + hipoproliferativas são consequentes à redução da síntese de DNA Deficiência de B12 Deficiência de ácido fólico Aplasia Hepatopatia Medicamentos: sulfa, antiretrovirais Alcool Mielodisplasia Hipotireoidismo

Anemia macrocítica hiperproliferativa

VCM alto Reticulocitose

Na verdade: Reticulocitose aumento do VCM

Maturação eritróide

Pro-eritroblasto Eritroblasto Reticulocito Eritrocito

Volume celular

Anemia macrocítica

Hipoproliferativa Hiperproliferativa

Anemia macrocítica hiperproliferativa

= Anemia hemolítica Hemoglobinopatias graves Anemia hemolítica auto imune Anormalidades da membrana

esferocitose / eliptocitose / ovalocitose Anormalidades metabólicas

Deficiência de G6PD e piruvatoquinase Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia hemolítica infecciosa

Malária PTT / SHU Hemólise mecânica

Investigação de Hemólise

Diagnóstico Bilirrubina indireta LDH Haptoglobina

Investigação Avaliação do sangue periférico Teste de Coombs direto Eletroforese de hemoglobina G6PD, piruvatoquinase Fragilidade osmótica Quantificação de CD55 e CD59

Resumo

Resumo

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