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Paulo Mittelman

Psicólogo Clínico

Professor do Curso de Prevenção e Tratamento do

Abuso de Drogas da PUC / RJ

Abordagem

Transdisciplinar da

Prevenção e Tratamento do

Abuso de Drogas

Aspectos Etiológicos

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Objeto Real

Modelos Teóricos

Diferentes Modelos

Teóricos

Diferentes Práticas

Clínicas

As Dependências e Compulsões são um

fenômeno complexo

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Uma Visão Mais Ampla das Dependências (I)

Tornamo-nos investidores, colecionadores,

gastrônomos, sedutores. E, entretanto,

permanecemos vazios. Nunca satisfeitos, por

que por mais que incorporemos, jamais

julgamos suficiente o que incorporamos... O

vazio se afunda a medida que nós o

enchemos... A parte desejante de nossa alma

tem o fundo quebrado... Platão a representa sob

a forma de vaso furado, de tarambola (ave

aquática que come e defeca ao mesmo tempo),

de corpo bovino e esfomeado, de cavalo

indomável, relação de recipientes ou animais

que nunca podem ficar cheios por que

estão, literalmente, “furados”.

Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)

Uma Visão Mais Ampla das Dependências (I)

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“ Os desejos criam uma dependência,

impõem sua própria duração.

Platão trata os apetites como quedas. A

autonomia da alma desejante, quando ela se

embala no enchimento de uma jarra furada,

traduz a idéia de que, diante do dinheiro, do

sexo e da comida, a pessoa arrisca-se a se

alienar, a cair no abismo sem volta...

A lição filosófica da psicanálise para nós

reside nisso: nosso sistema nervoso é de tal

forma feito para gozar na inércia e na

displicência que, se dermos força a isso,

não nos ocuparemos com mais nada...

Não somos feitos para todo o gozo de que

somos capazes.”

Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)

Uma Visão Mais Ampla das Dependências (II)

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“ Eu vivi a privação atroz do desmame e o prazer do

alívio quando as células sedentas de droga bebem na

seringa. Todo prazer não é senão alívio.” (William

Burroughs, Junky, in O Prazer e o Mal)

“... A grande maioria dos cigarros fumados portanto

não dá prazer. O único prazer advindo deles, se assim

se pode dizer, é negativo: é aquele de não “estar sem”,

de não faltar, prazer que se sente principalmente no ato

de acender.

...Pode-se levantar a hipótese de que o excesso de

tabaco procede da ressurgência de um desejo de

onipotência cuja ineficácia o fumante jamais teria

aceitado. Essa vontade de onipotência exprimir-se-ia

pela autocriação de uma necessidade vinda do corpo,

indefinidamente cheio por um objeto multissimbólico

fácil de obter e indefinidamente renascente.” (Odile

Lesourne, Le Grand Fumeur et sa Passion, in O Prazer e o Mal)

Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)

Uma Visão Mais Ampla das Dependências (III)

O Prazer Negativo ou Evitação do Desprazer

“ ...Eu dispunha de uma panaceia para todos os males

humanos: detinha de repente o segredo da felicidade

que todos os filósofos tinham disputado durante

séculos...Eis que a felicidade se comprava por dois

tostões, podia-se guardá-la no bolso do colete; ter

êxtases portáteis em pequenas garrafas e espalhar a

tranquilidade de espírito em galões com rapidez.”(Thomas de Quincey, Confissões de um comedor de Ópio, in O Prazer e o Mal)

Essa dependência foi mais do que procurada: é ela

que causa prazer. Porque o que o corre-corre furioso

do junkie para a injeção seguinte é paradoxalmente

uma agitação que estabiliza, que dá um sentido à sua

vida, que o fixa. A droga age como uma lei... Não se

pode escapar ao prazer negativo, não se pode

escapar ao desejo de ter ainda mais, não se pode

escapar às dores da “ desmama. Assim tudo está em

ordem, só é preciso obedecer. O caminho está

traçado.” (Giulia Sissa, O prazer e o Mal)

Uma Visão Mais Ampla das Dependências (IV)

A Droga como uma Lei

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“ Uma pessoa dominada pela droga lança a você um

desafio desconcertante, porque o intima a achar uma

boa razão para não cultivar esse hábito. Por que, na

verdade, não escolher conduzir sua vida na busca

dessa volúpia evidente e superlativa?

...Pode-se dizer que a volúpia dos quebradores da

inquietação seria perfeita se não fosse bela demais

para nós: tão bela que nosso cérebro se empenha todo

para receber a causa desse bem estar,... Tão bela que

tudo mais perde seu atrativo.

Para além das razões morais ou médicas, eis uma

consideração filosófica: uma necessidade que

monopoliza seu tempo não é boa, porque seu tempo é

sua vida, sua vida é você.”

(Giulia Sissa, O Prazer e o mal- Filosofia da droga)

Uma Visão Mais Ampla das Dependências (V)

Por hora, uma reflexão final...

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Etiologia das Dependências

“Para todo problema complexo existe uma solução simples, …

e errada.”H. L. Mencken

(da tese de doutorado de

Sérgio de Paula Ramos)

Etiologia das Dependências (Tomando como referência o alcoolismo)

“É inconcebível que possa existir uma causa

única, isolada para o beber excessivo de uma

pessoa. Sempre há uma multiplicidade de causas.

Não se trata apenas de vários fatores causais

operando num dado momento, mas as causas

atuais influenciam o comportamento de beber

que foi modelado por fatores do passado.”...

“É necessário enxergar estes fatores como

interagindo a cada momento e ao longo do

tempo.”

Edwards, G. (O Tratamento do Alcoolismo)

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Fatores das

Dependências

AMBIENTAIS

(Sociais) PSICOLÓGICOS

BIOLÓGICOS

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Fatores Biológicos

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Centro de Prazer no Cérebro

Pesquisas neurofisiológicas

demonstram a existência de

estruturas cerebrais específicas

correlacionadas com sentimentos de

intenso prazer provocadas por

substâncias químicas e padrões

compulsivos de uso das mesmas.

Figura: um rato pressiona compulsivamente a barra para se administar doses de heroína no núcleo accumbens.

Fonte: NIDA

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Fatores Ambientais (Sociais)

• Aumentam a disponibilidade da

substância

• Aumentam a vulnerabilidade do

indivíduo

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Elementos da disponibilidade:

1. Econômicos: preço

2. Sociais: código social vigente, publicidade

3. Físicos: facilidade de acesso

Fatores ambientais Aumentam a disponibilidade

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Fatores Psicológicos

• Modelo Psicanalítico

• Modelo Cognitivo-Comportamental

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Fixação em etapa primitiva do desenvolvimentopsico-sexual tem papel fundamental nasdependências.

Oral Anal Fálica Latência Genital

Fases do Desenvolvimento Psico-sexual

Modelo Psicanalítico (I)

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Modelo Psicanalítico (II)

“Decepções traumáticas

sofridas durante esses estágios arcaicos

do desenvolvimento do self-objeto

idealizado privam a criança da

internalização gradual de experiências

precoces em que seria idealmente

consolada...

Assim, tais indivíduos permanecem fixados em aspectos de objetosarcaicos e acham-nos, por exemplo, na forma de drogas.”

Heinz Kohut (1971)

Vivências Traumáticas

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Modelo Psicanalítico (III)

“Quando indivíduos usam drogaseles alteram qualidades equantidades de sentimentos e maisimportante,eles substituem umsofrimento incontrolável por outrocontrolável, possibilitando assimque a disforia que eles nãoentendem possa ser substituída poroutra, droga-induzida, que elesentendem.”

Khantzian(1993)

A “substituição” da Falta

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Modelo Cognitivo-Comportamental

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Dependência química é entendida no conjunto de Comportamentos

Adictivos.

Comportamentos adictivos são vistos como padrões de hábitos

hiperaprendidos e mal-adaptativos.

É resultado de um processo de aprendizagem estabelecido segundo os

princípios de condicionamento e mantido por crenças (cognições) que

associam situações de vida com a adicção.

Como a Abordagem Cognitivo-Comportamental

entende a Dependência Química

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• Motivar o paciente a modificar o comportamento adictivo ou o

uso da droga.

• Ajudar o paciente a identificar as situações de risco, ou seja,

situações que ameaçam a manutenção da abstinência.

• Desenvolver respostas alternativas às situações de risco.

• Promover a modificação de crenças negativas, o aprendizado de

habilidades sociais e mudanças no estilo de vida adictivo.

Prática Clínica da Cognitivo-Comportamental

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R.I.

R.C.

Estímulo incondicionado (e.i.)

(alimento)

Condicionamento Clássico ou Respondente

(Pavlov)

Estímulo condicionado (e.c.)

(som)

Resposta

Modelos de Aprendizagem (I)Modelos de Aprendizagem (I)

23

comportamento reforço

aumenta

a freqüência

da resposta

diminui

a freqüência

da resposta

+

-

Condicionamento Operante(Skinner)

Modelos de Aprendizagem (II)Modelos de Aprendizagem (II)

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Uso: por pressão dos pares

curiosidade

busca de prazer

alívio de estados negativos

Uso para

alívio de sintomas

de abstinência

Efeito positivo

Mecanismos adaptativos:

tolerância

Uso habitual

Uso freqüente

e abuso

Diagrama ComportamentalDiagrama Comportamental

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Modelos de Aprendizagem (III)

Aprendizagem por Observação e Modelagem

Interação entre cognição, comportamento e influências ambientais

Características do modelo

3 fatores Características do observador

Conseqüências reforçadoras

atenção

retenção

produção

motivação

Teoria da aprendizagem Social

(Albert Bandura)

4 mecanismos

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Em 12 de setembro de 2003, o Conselho

Nacional de Auto-Regulamentação

Publicitária (CONAR) aprovou novas

regras para publicidade de bebida

alcoólica.

-

Pelas novas regras, não podem ser

usados animais humanizados, bonecos

ou animações que possam despertar a

curiosidade ou a atenção de menores.

Deve ser evitada, também, a exploração

do erotismo.

Exemplo de como os Modelos de Aprendizagempodem contribuir no campo da prevenção:

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Modelos Cognitivos

situação pensamento resposta

“A perturbação emocional não é criada pelas situações,

mas pelas interpretações dessas situações.”

( Epicteto , século I D.C. )

Os pensamentos influenciam as emoções e o

comportamento

Os pensamentos podem ser distorcidos a partir de

crenças pessoais.

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Distorções CognitivasDistorções CognitivasSão processos cognitivos que conduzem a emoções,

comportamentos e conseqüências motivacionais negativas.

Catastrofização:predizer o futuro negativamente (“Vai dar tudo errado”).

Desqualificar o positivo:experiências positivas, conquistas e qualidades

não contam.

Filtro mental ou visão em túnel: enxergar apenas determinados aspectos

em uma situação.

Hipergeneralização:elaborar uma regra geral a partir de fatos isolados.

Pensamento polarizado: perceber as situações na base do “tudo ou nada”.

Perfeccionismo e obrigatoriedade: ter uma idéia precisa e fixa de como-

todos devem se comportar.

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Crenças intermediárias: regras, atitudes, suposições

Crenças centrais: padrões e estruturas cognitivas profundas

interações iniciais com o mundo

regras básicas de vida rígidas

Crenças centrais

Crenças intermediárias

Pensamentos automáticosSituaçãoemocionais

reações comportamentais

fisiológicas

Modelo CognitivoModelo Cognitivo

(Aaron (Aaron BeckBeck))

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Crenças intermediárias: as

pessoas têm que estar sempre

alegres nas festas

Plano de Ação:

Vai passear. Entra no bar

para tomar café e pensar

na vida

Pensamento automático:

eu preciso beber para

estar bem

Crença central: eu sou

incapaz de me relacionar

com os outros

Recaída

Crenças permissivas:

um gole só não faz mal

eu não sou tão doente

assim

Fissura:

urgência para beber

Situação: festa

irritabilidade

Estímulo

. externo

. internopessoas bebendo

Emoção: tristezaraiva

Comportamento: isolamento

brigar com

os outros

Diagrama CognitivoDiagrama Cognitivo

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Prevenção da Recaída

• Identificar Situações de Risco e desenvolver Respostas de

Enfrentamento às Situações de Risco.

Resposta de

Enfrentamento

Aumento da

Auto-

Eficácia

Manutenção

Sem resposta de

enfrentamento

Diminuição da

Auto-Eficácia

Recaída

Situação de Risco

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Paulo Mittelman

Psicólogo Clínico

Professor do Curso de Pós – Graduação em Prevenção e Tratamento de

Abuso de Drogas da PUC / RJ

paulomit@hotmail.com Tel.: (21) 2552-0986; 99764-0000

www.paulomittelman.com.br

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