ABORDAGEMDAFISIOTERAPIA …cadernosorl.com/artigos/2/4.pdfRESUMO Opresenteestudopropõe-seaabordaraproblemáticadas disfunçõesdaarticulaçãotemporomandibular,estabelecendo umarelaçãodiretacomasalteraçõesposturaisexistentes

RESUMO

O presente estudo propõe-se a abordar a problemática dasdisfunções da articulação temporomandibular, estabelecendouma relação direta com as alterações posturais existentes.

Assim, torna-se pertinente o esclarecimento de qual o contri-buto da fisioterapia, e mais especificamente do método dascadeias musculares de Léopold Busquet, nas disfunções da ar-ticulação temporomandibular.

PALAVRAS-CHAVE: Articulação temporomandibular, Altera-ções posturais, Fisioterapia, Método das cadeias musculares.

ABSTRACT

The present study is about the problematic of temporo-mandibular joint disfunction, establishing a direct relationshipwith existing postural modifications.

We show here the contribution of physiotherapy and in deepthe temporomandibular joint disfunction from Leopold Bus-quet “chaines musculaires” technique.

KEY-WORDS: Temporomandibular joint, Postural modifica-tions, Physiotherapy, “Chaines musculaires” technique.

ESPECIALIDADE CONVIDADA

ABORDAGEM DA FISIOTERAPIANA DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃOTEMPOROMANDIBULAR ATRAVÉS DOMÉTODO DAS CADEIAS MUSCULARES

PHYSIOTHERAPY OF TEMPOROMANDIBULAR JOINTDISFUNTION THROUGH THE “CHAINES MUSCULAIRESTECNIQUE”Sónia Abrantes . Fisioterapeuta do Hospital Cuf Infante SantoAna Oliveira . Fisioterapeuta do Hospital Cuf Infante SantoLuísa Rodrigues . Fisioterapeuta do Hospital Cuf Infante Santo

27 Maio de 2011

Soalho da cavidade oral. © Frank H. Netter, Atlas de Anatomia Hu-mana. FI

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Vista lateral da ATM. © Frank H. Netter, Atlas de AnatomiaHumana. FI

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2 Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO

: :INTRODUÇÃOA crescente incidência de sintomatologia relacionada com al-terações da articulação temporomandibular (ATM) e a neces-sidade de uma eficaz resolução destas questões, temmotivado um número cada vez mais representativo de auto-res a debruçarem-se sobre esta problemática.

Vários são os estudos que referenciam que as alterações pos-turais levam a alterações oclusais e disfunções na ATM, esta-belecendo-se assim uma íntima relação entre disfunçõescraniomandibulares e patologias posturais.

Podemos, por isso, indicar a avaliação e o tratamento globalcomo uma nova alternativa, não se limitando à actuação anível dos sintomas mas incidindo a sua acção na resolução doproblema como um todo, melhorando a função e a harmoniacorporal no seu global.

Assim sendo, neste trabalho propusemo-nos a realizar umarevisão de literatura que demonstrasse a relação entre altera-ções posturais e disfunções na ATM, de forma a poder tam-bém expor todo um trabalho que é executado pelosfisioterapeutas do Hospital Cuf Infante Santo ao pôr em prá-tica o método das Cadeias Musculares criado pelo fisiotera-peuta Léopold Busquet.

: :ANATOMOFISIOLOGIAA ATM está inserida no sistema estomatognático1. Os dife-rentes tecidos, relativamente à sua origem embrionária e es-trutura funcional, interagem na realização de várias funções,que têm influência sobre a dinamização do complexo sistemacraniano2.

Dos componentes que a constituem salientam-se os esqueléti-cos (mandíbula, osso hioide, ossos do crânio - temporal, maxi-lar e arcadas dentárias), os músculos (Fig. 1) e todo o suprimentonervoso, vascular e ganglionar.

A ATM, é constituída por uma cavidade glenoideia, côndilotemporal, menisco e côndilo mandibular (Fig. 2) em associaçãocom as estruturas músculo-esqueléticas, permite a execução dafunção de mastigação, deglutição, respiração e fonação.

Na dinâmica articular, observam-se movimentos de abertura efecho, didução ou lateralidade, propulsão e retropulsão, sendoefectuados pelos seguintes músculos (Tabela 1).

MOVIMENTOS MÚSCULOS EM ACÇÃO

Abertura

DigástricosMilohióideoGeniohióideoPlatisma

EncerramentoMasséterPterigóideo medial e porção anterior

PropulsãoPterigóideos lateraisMasséter fibras superficiaisTemporal fibras anteriores

RetropulsãoMasséter fibras profundasTemporal fibras posteriores

DiduçãoPterigóideo medial do mesmo ladolateralizado juntamente com fibras inferioresdo Pterigóideo do lado oposto

MOVIMENTOS DA MANDÍBULA

TAB

1

Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO 3

: :ALTERAÇÕES POSTURAISASSOCIADAS À DISFUNÇÃODA ATMTal como em outras articulações, os problemas da ATM podemser traumáticos ou crónicos. Por estar amplamente descrita aacção da fisioterapia na intervenção traumática aguda e su-baguda, não iremos abordar esta área de intervenção.

Pela avaliação do paciente, podemos constatar que os pro-blemas crónicos têm frequentemente origem em microtrau-matismos mantidos ao longo do tempo. Neste caso, a ATM évítima, pois as causas da disfunção localizam-se no exteriorda articulação, ou da zona dolorosa, sofrendo as consequên-cias de uma lesão noutra parte do corpo, tendo nesta situa-ção indicação para um tratamento global3.

Pela localização anatómica da ATM, percebemos que esta estádirectamente relacionada com a região craniana, cervical e es-capular, através de um sistema neuromuscular comum1; alte-rações na cinética e/ou postura destas regiões, podemprovocar disfunções na ATM e vice-versa.

AA AAmmeerriiccaann AAccaaddeemmyy ooff OOrrooffaacciiaall PPaaiinn ((cciittaaddoo44)) pprrooppõõeeccoommoo pprroocceeddiimmeennttooss ddee eexxaammee::

• Observação do crânio e da coluna cervical: assimetrias, ta-manho, forma, cor, consistência, postura e movimentos in-voluntários;

• Avaliação da ATM e da coluna cervical: palpação da ATM,amplitude e qualidade do movimento/end feel e a sua as-sociação com a dor; pesquisa de crepitações/ressaltos arti-culares;

• Avaliação da musculatura cervical e dos mastigadores: flaci-dez, edemas e alongamento;

• Avaliação neurovascular: compressão vascular temporal, ca-rótidas, sinais e sintomas referentes aos nervos cranianossensitivo e/ou motor;

• Avaliação intra-oral: disfunções dos tecidos da cavidade oral,análise da oclusão (estática e dinâmica).

A disfunção da ATM, para além de dor na própria articulação,pode causar dor irradiada para a cabeça e ombro. Tambémsão frequentes queixas álgicas no ouvido, zumbidos ou atéperda de audição, nevralgias do trigémeo, trisma, dificuldadeem deglutir devido a espasmos musculares, tonturas, náuseasou vómitos. É de referenciar que o bruxismo e o briquismotêm consequências no desgaste dos dentes e no aumento datensão sobre a ATM, em particular sobre o menisco.

É devido a estas tensões permanentes e/ou ao mau posicio-namento dos dentes nas arcadas dentárias, modificando o ali-nhamento da articulação, que poderá ocorrer má oclusão,limitação na abertura da mandíbula ou desvio para um doslados, ressaltos e ruídos articulares.

As goteiras ou os splints de oclusão mostram-se como umagrande ajuda nestas situações4, ao reduzir a carga na ATM eproporcionar um relaxamento músculo-tendinoso.

: :MÉTODO DE CADEIAS MUSCULARESNo modelo biopsicossocial, a disfunção da ATM é uma dascondições que não foge à premência de uma avaliação e in-tervenção multidisciplinar.

Numa visão global desta problemática, é simples perceber por-que é que estas placas oclusais não resolvem o problema porsi só. A prioridade não é unicamente realizar a correção di-recta do que existe, mas sim desparasitar os problemas adi-cionais de tensão.

O padrão das contraturas musculares seguem uma lógica, le-vando a um envolvimento das estruturas mais proximais parazonas mais distais do fulcro do problema. A instalação destepadrão surge de um esforço para reequilibrar as influências pa-rasitárias de outras regiões do corpo sobre a ATM ou vice-versa.

O nosso corpo é um todo, mais que a soma de cada um dossistemas funcionais. Cada unidade funcional desempenha umpapel onde a anatomia se coaduna dentro de uma lógica fun-cional.

Nesta lógica funcional, cada indivíduo desenvolve uma pos-tura. A postura ideal é aquela onde existe um equilíbrio decada segmento corporal com o subjacente, envolvendo umaquantidade mínima de energia e sobrecarga, com a máximaeficiência estrutural e funcional.

Dentro desta filosofia de intervenção insere-se o método dasCadeias Musculares criado pelo fisioterapeuta Léopold Bus-quet. Esta metodologia de exame do paciente por parte do fi-sioterapeuta, evidencia os pontos de tensão/congestão dasdiferentes partes do corpo, que estão integradas segundo cir-cuitos anatómicos através dos quais se propagam as forçasfuncionais do corpo – cadeias musculares.

EEssttee mmééttooddoo ddee ttrraabbaallhhoo mmaannuuaall tteemm ppoorr oobbjjeettiivvoo::

• Libertar as zonas de tensão;

• Devolver a mobilidade tecidular adequada das diferentes ca-deias (circuitos) musculares;

• Restaurar uma melhor função;

• Restabelecer uma melhor estática.

Com este trabalho manual, pretende-se devolver a dinâmicaintrínseca à fisiologia e anatomia das estruturas que estão nabase dos subjetivos dolorosos, disfunções e deformações, po-tencializando os sistemas de auto-regulação e homeostasia donosso corpo.

AAss ccaaddeeiiaass mmuussccuullaarreess eessttããoo oorrggaanniizzaaddaass eemm sseettee ddiiffeerreenn--tteess cciirrccuuiittooss::

• Cadeia estática/músculo-esquelética (Fig. 3);

• Cadeia de flexão (Fig. 4);

• Cadeia de extensão (Fig. 5);

• Cadeia cruzada anterior (abertura) (Fig. 6);

• Cadeia cruzada posterior (fecho) (Fig. 7);

• Cadeia visceral (Fig. 8);

• Cadeia neuromeníngea (Fig. 9).


FIG

3

FIG

5FI

G 6

FIG

4


FIG

7FI

G 8

FIG

9

União das cadeias longitudinais anteriores e posteriores. © BusquetL, “Las Cadenas Musculares” Tomo V.

FIG

10

um padrão e acabará por envolver estruturas onde primaria-mente não se observava qualquer desequilíbrio ou disfunção.

Não existindo um traumatismo directo sobre as estruturas no-bres das unidades funcionais, estas serão as últimas a seremenvolvidas em padrões de contraturas e/ou tensão. Um mús-culo só se contrai de forma permanente se existir uma causa.É necessário realizar um exame retrospetivo do mecanismo dedesequilíbrio, o qual colocará em evidência a lógica internade tensões adoptadas pelo corpo do paciente.

Por exemplo, um paciente que refira problemas de má oclu-são, com o tempo e de forma progressiva terá um desalinha-mento mais acentuado das arcadas dentárias, que incidirásobre o posicionamento dos dentes, com deterioração dosmeniscos da ATM, da própria ATM e em consequência da ten-são sobre os temporais, podendo surgir, em situações extre-mas, artrose temporomandibular6.

Se eliminarmos as tensões que provocam a instalação do pro-blema de má oclusão, a cinética e anatomia da cavidade bucalmelhoram progressivamente. Em situações que seja benéfico acolocação de um aparelho de ortodoncia, todas as resistênciastecidulares da esfera bucal terão sido debeladas, tornando-semais rápida e eficiente a intervenção da ortodoncia.

Dentro de uma abordagem do método das cadeias muscula-res, é elaborado o exame subjetivo e objetivo, através da ob-servação global (estática e dinâmica) e palpação, sendo deseguida traçado um plano de tratamento, visando um trabalhode reequilíbrio ao nível das ATM, crânio, coluna cervical, cin-tura escapular, membros superiores, tronco, cintura pélvica emembros inferiores. Dependendo da necessidade de desblo-queamento do problema ou problemas, que estão na origemdo(s) desequilíbrio(s) observado(s) segue-se uma lógica de in-tervenção. Na maioria dos casos, a intervenção desenvolve-seda profundidade para a periferia e do centro (diafragma torá-cico e eixo sacro-craniano) para as estruturas mais distais.

Numa situação de reequilíbrio muscular das tensões periarti-culares da ATM, é imprescindível trabalhar a cadeia visceral, acoluna cervical, a cintura escapular e as estruturas do soalhobucal, assim como todos os cruzamentos sobre o osso hioidee o crânio7.

A cadeia visceral é frequentemente responsável pelas disfun-ções da ATM, pois as tensões com origem na cavidade visce-ral, propagam-se até à garganta, osso hioide, soalho bucal,base do crânio, apófise estiloide e pterigoide, músculos pteri-goideus e músculos da ATM3.

A libertação das tensões da cadeia visceral, faz-se através demanobras posturais, tendo uma acção directa sobre as zonasde tensão e aderências tecidulares, e uma acção secundária nosistema artério-venoso, linfático e neurológico. A técnica rea-liza-se com uma mobilização manual do plano cutâneo, fi-xando o ponto de tensão/aderência, seguido de penetraçãotecidular, finalizando com o posicionamento em alongamentoda estrutura afetada8.

O osso hioide é a peça chave na estática e mobilidade da man-díbula e consequentes problemas da ATM. Nesta pequena es-trutura em forma de U (Fig. 11), existe uma verdadeiraencruzilhada das cadeias musculares3.

Este osso encontra-se suspenso por várias cadeias de múscu-los, que vão do mento ao esterno e do temporal à omoplata.Para que se respeite o eixo aerodigestivo, ele deve ser umponto de relativa fixação, que se torna necessária nos movi-mentos da mandíbula3.

Da observação das diferentes cadeias, verificamos que a uni-dade funcional da ATM faz parte dos vários trajetos (Fig. 10).No quadrante anterior temos as cadeias de flexão e visceral,no quadrante lateral as cadeias cruzadas (anterior e posterior)e no quadrante posterior as cadeias estática, extensão e neu-romeníngea.

Os movimentos realizados pela mandíbula dependem das di-ferentes cadeias acima referidas. Assim a abertura da boca,acompanhada por um movimento de extensão da cabeça ecoluna cervical4, faz-se sob a influência da cadeia de exten-são. O movimento de encerramento da mandíbula é acom-panhado por um movimento de flexão da coluna cervical,dependendo da cadeia de flexão. A didução, acompanhadapor um movimento de flexão lateral da coluna cervical, faz-sepela influência das cadeias cruzadas. A propulsão associa otrabalho das cadeias de flexão e cruzadas e, por último, a re-tropulsão pelas cadeias de extensão e cruzadas3.

Na área que compreende a cintura escapular até ao crânio, ascadeias musculares são compostas pelas estruturas denomi-nadas na seguinte tabela (2):


Cadeia EstáticaFoice do cerebelo e cérebroLigamento cervical posteriorAponevrose do trapézio superior e médioAponevrose cervical profundaMenínges medulares parietais e visceraisAponevrose pré-traquealAponevrose bucofaríngea/retrofaríngeaAponevrose pré-vertebral

Cadeia de FlexãoLongo da cabeça e da cervicalPequeno recto lateral da cabeçaTriangular de esternoPequeno peitoralSubclávioEsternohióideoTirohióideoEsternocleidohióideoGeniohióideoGenioglossoEstilohióideoMasséterPterigóideo internoTemporal

Cadeia de ExtensãoTransverso (pescoço) cervicalTransverso espinhosoSemiespinhosos cervical e crânianoEsplénios da cabeça e cervicalAngular da omoplataGrande e pequeno recto da cabeça

Cadeia Cruzada AnteriorOmohióideoDigástricoMilohióideoTemporalEsternocleidomastóideo

Cadeia Cruzada PosteriorEsplénio da cabeça e da cervicalRomboideAngular da omoplataTrapézioGrande e pequeno oblíquo da cabeçaEscalenos

MÚSCULOS DAS VÁRIAS CADEIAS MUSCULARES

TAB

2

A relação biomecânica dos movimentos associados a estas vá-rias zonas, é indicativo de uma sinergia funcional entre a ATMe o sistema crânio-cervical5 e vice-versa.

Percebemos então, caso existam alterações posturais a nívelcraniano, coluna cervical, cintura escapular ou noutras zonasdo corpo (cifoses, lordoses e escolioses), o seu efeito seguirá


Assim se compreende, que tensões nestas estruturas, origi-nem problemas na ATM e por conseguinte, em funções comoa fonação, deglutição, respiração, colocação e funcionamentoda língua.

O trabalho envolvendo o tecido conjuntivo e reequilíbrio dashiperprogramações das cadeias musculares na zona cervical,cintura escapular e soalho bucal através de uma distensão des-tas estruturas segundo os padrões dessas cadeias, respeitandosempre os limites tecidulares, liberta estas tensões com umaacção que perdura no tempo. O organismo, após estes estí-mulos, reage no sentido do realinhamento com homeostasiaenergética e funcional.

Por último, mas não menos importante, este método passapor um trabalho sobre as estruturas cranianas. O seu iníciofaz-se num ponto mais distante, mas um ponto-chave da ca-deia neuromeníngea (Fig. 9), o sacro. A intervenção sobre ocrânio e suas estruturas, desenvolve-se através das informa-ções captadas pela mão do fisioterapeuta, que pelo seu saberproduzam um efeito ampliador das tensões existentes. Não énossa intenção trabalhar os ossos do crânio, mas sim a suaplasticidade.

O nosso objectivo, como em qualquer outra parte do corpo,não é corrigir a deformação do crânio, mas sim aliviar as ten-sões e disfunções, que induzem e fixam essas dores e defor-mações, levando a desgastes, muitas vezes irreversíveis, masque mais não são que consequências de tensões parasitárias.

O osso, pelas suas necessidades metabólicas, encontra-se en-volvido por líquido a uma temperatura mais ou menos estável,conferindo-lhe uma maior resistência. Ao observarmos a es-trutura alvéolo/trabecular do osso, verificamos que esta res-ponde às linhas de maior tensão, conferindo ao osso duaspropriedades em simultâneo: plasticidade e resistência2.

Outra característica importante da caixa craniana é as suas su-turas, linhas por onde são absorvidas pressões externas, au-mentando a resistência ao traumatismo, mantendo aintegridade do crânio e do seu conteúdo2. Os ossos do crânio,são talvez a prova mais marcante de que “a função faz o

Influência das cadeias cervicais sobre o osso hioide. © Perlemuter, L;Waligora, J. Cahiers d’ Anatomie. FI

G 11

orgão”, mas também a anatomia, pois todas as necessidadesfuncionais estão patentes na engenhosa anatomia de cadauma das peças do crânio e no seu próprio encaixe, no con-junto da caixa craniana.

Exemplo destas deformações e por outro lado, sinal da plas-ticidade óssea, são aqueles pacientes em que se observa umaescoliose craniana (Fig. 12). Nestas situações podemos verifi-car assimetrias sobre a mandíbula, seios perinasais, fossa or-bicular, ATM, canal auditivo, ouvido interno e fossapterigopalatina.

Tal como constatamos uma deformidade progressiva das es-truturas ósseas (indiciando a sua plasticidade); será que nãopoderemos minimizar essa própria deformidade através daplasticidade óssea? Será que essa própria assimetria anató-mica não se fará reflectir sobre estruturas funcionais com asquais estão directamente relacionadas? Nós pensamos quesim.

Pacientes que nos referenciam, por exemplo, zumbidos, esta-lidos na ATM, cefaleias occipitais ou da esfera orbital, visãoturva, constatam uma diminuição progressiva destas queixascom a realização do método das cadeias musculares. Esta me-todologia é executada de uma forma suave, respeitando ofuncionamento de todas as estruturas.

Uma outra estrutura frequentemente condicionada pela dis-função da ATM, é o gânglio esfenopalatino ou de Meckel (Fig.13).

Escoliose craniana. © Busquet L, “Las Cadenas Musculares” Tomo V.

FIG

12

O exterior da fossa pterigopalatina está revestido pelo ramoascendente da mandíbula, anteriormente pelo maxilar e atráspela apófise pterigoide. Assim sendo, tensões mantidas naATM, comprometem a troficidade da região, podendo ocorrerdistúrbios nesta estrutura e por conseguinte, nas estruturasque este controla9 (Fig. 14).

A plasticidade dos ossos do crânio, assim como as suas sutu-ras permite a absorção das forças corretivas exercidas pelastécnicas manuais executadas pelo fisioterapeuta, transmi-tindo-se para as trabéculas ósseas, membranas cranianas etodos os tecidos adjacentes a estas estruturas.

Com as suas técnicas manuais, o fisioterapeuta relaxa as ten-sões extracranianas, colocando num segundo tempo a estru-tura em postura de estiramento, conseguindo uma acçãosobre a plasticidade do osso, exercendo um trabalho a nível in-

tracraniano. O restante trabalho de libertação é o própriocorpo que o faz, pela tendência para a homeostasia. Assim seconsegue uma libertação e equilíbrio tecidular recuperandouma melhor transmissão de forças e restabelecimento dascondições fisiológicas das estruturas cranianas através destetrabalho em profundidade.

Fossa pterigopalatina e o gânglio esfenopalatino ou Meckel. © Busquet L, ”Las Cadenas Musculares” Tomo V. FI

G 13


Aferências do gânglio de Meckel. © Busquet L, “Las Cadenas Musculares” Tomo V. FI

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: :CONCLUSÃOFoi nosso objetivo demonstrar como as estruturas e as fun-ções fisiológicas do nosso corpo, estão inter-relacionadas e in-terdependentes no equilíbrio, como também no desequilíbriofuncional e anatómico.

Ao longo dos anos de trabalho desenvolvido com o método deCadeias Musculares de Léopold Busquet, o núcleo de Fisiotera-peutas do Hospital CUF Infante Santo, tem encontrado moti-vação nos resultados obtidos com a sua prática, levando-nos auma busca constante para o aperfeiçoamento do seu sabernesta problemática.

Ao fazermos uma descrição sucinta e quase simplista das téc-nicas e metodologias descritas neste artigo, pretendemos des-cortinar outras hipóteses para a avaliação e o tratamentodesta tão vasta problemática das disfunções da ATM. Assimcomo relacionar outros problemas, nomeadamente os podo-lógicos, em que se verifica alteração do apoio do pé(plano/cavo) e/ou um mau alinhamento dos membros inferio-res (joelhos valgo/varo), modificando a base de sustentação,podendo estas alterações originar readaptações ascendentescom mudança do centro de gravidade, provocando reajustesna posição da cabeça e do seu ponto de equilíbrio, colocandoem desvantagem a biomecânica da ATM10.

Cabe-nos também observar, que mesmo aqueles pacientesque em termos de estática postural, se verifica uma marcadacomponente genética, terão igualmente benefícios ao se efec-tuar uma libertação tecidular dos esquemas perpetuados ge-neticamente.

Para concluir, gostaríamos de reforçar a ideia que o pacientecom disfunção da ATM deve ser avaliado por uma equipa in-terdisciplinar, em que o papel do fisioterapeuta está relacio-nado com uma atuação a nível das comprovadamenteexistentes alterações posturais.

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