RESUMO

O Mieloma Múltiplo é uma doença maligna plasmocitária quese manifesta, na sua forma mais comum, com doença ósseageneralizada. Em 10% dos casos pode ocorrer isoladamente,como uma lesão óssea solitária ou com localização extra-me-dular, designando-se, neste caso, plasmocitoma. A forma ge-neralizada de Mieloma Múltiplo pode coexistir com estaúltima, agravando o prognóstico da doença e obrigando auma abordagem multidisciplinar diagnóstica e terapêutica emcentros oncológicos especializados.

O envolvimento do seio esfenoidal no Mieloma Múltiplo éraro.

Os autores apresentam um caso clínico, cuja biópsia da massatecidular esfenoidal permitiu fazer o diagnóstico de MielomaMúltiplo, enfatizando a necessidade de incluir esta patologiano diagnóstico diferencial de tumores do seio esfenoidal.

PALAVRAS-CHAVE: Mieloma múltiplo, Plasmocitoma extra--medular, Seio esfenoidal.

ABSTRACT

Multiple myeloma is a plasma cell neoplasm characterized bydisseminated osteolytic disease of the skeleton. Ten percentof patients can present a single lesion appearing as a solitarylesion of the bone or in an extramedullary location usuallycalled plasmacytoma. The diagnosis of extramedullary plas-macytoma can be concurrent with the diagnosis of the dis-seminated form of multiple myeloma, usually leading to apoor prognosis. This way, a multidisciplinary diagnosis andtherapeutic approach is required in oncologic specialized cen-ters.

The sphenoid sinus involvement is considered rare in multiplemyeloma.

The authors present a case report in which a sphenoid sinusbiopsy made the diagnosis of multiple myeloma emphasizingthe need to consider this pathology in the differential diag-nosis for sphenoid sinus tumors.

KEY-WORDS: Multiple myeloma, Extramedullary plasmacy-toma, Sphenoid sinus.

ONCOLOGIA

MIELOMA MÚLTIPLO NO DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DE PATOLOGIA DO SEIOESFENOIDAL - CASO CLÍNICO

MULTIPLE MYELOMA IN THE DIFERENTIAL DIAGNOSISOF SPHENOID SINUS PATHOLOGY - CLINICAL CASEJoana Filipe . Interna do Internato Complementar do Serviço de ORL II do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN) - Hospital Pulido Valente (HPV)

Helena Ribeiro . Interna do Internato Complementar do Serviço de ORL II do CHLN - HPV

André Amaral . Interno do Internato Complementar do Serviço de ORL do CHLC – Hospital S. José

Pedro Montalvão . Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de ORL do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa Francisco Gentil

Lígia Ferreira . Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de ORL do IPO de Lisboa

Ricardo Pacheco . Assistente Hospitalar do Serviço de ORL do IPO de Lisboa

Luís Oliveira . Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de ORL do IPO de Lisboa

Miguel Magalhães . Director do Serviço de ORL do IPO de Lisboa

Correspondência: Joana Rita de Caldas Ferreira Filipe Valentim | Serviço de Otorrinolaringologia II do Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Pulido Valente)

Alameda das Linhas de Torres, 117; 1769-001 Lisboa | Telf.: 217 548 268; E-mail: jrcffv@gmail.com

Trabalho apresentado no 57º Congresso Nacional de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

19 Maio de 2011

Tumefacção frontal

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TC SPN e órbitas – obliteração do seio esfenoidal por componentetecidular com diminuição da permeabilidade da fenda esfenoidal efossa pterigopalatina direitas FI

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2 Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO

: :INTRODUÇÃOO Mieloma Múltiplo é uma doença sistémica maligna plasmoci-tária de etiologia desconhecida. É considerada a neoplasia pri-mária mais comum do sistema esquelético, correspondendo a1% do total de doenças malignas1 e 10% do total de doençasmalignas hematológicas2.

Caracteriza-se por uma anormal proliferação monoclonal di-fusa de plasmócitos na medula óssea1,2,3,4 que se repercute nahiperprodução de células B e, consequentemente, num au-mento monoclonal de imunoglobulinas (Ig) específicas e dascadeias que as formam2 no sangue e urina.

Radiologicamente, traduz-se na presença de múltiplas lesõeslíticas no esqueleto, com severa desmineralização óssea, apre-sentando-se na globalidade dos casos, como uma doençaosteo-destrutiva generalizada que pode acometer qualquerosso, predominantemente, a coluna vertebral, as costelas, ocrânio, a pélvis e o fémur2,4.

É mais frequente no sexo masculino, acima da 5ª e 6ª décadasde vida4,5, manifestando-se frequentemente por dores ósseas,lesões osteolíticas, fracturas patológicas, anemia progressiva,hipercalcémia, caquexia, infecções recorrentes e insuficiênciarenal2, sendo considerada uma doença fatal com uma sobre-vida global média de 2 a 3 anos1,4 com tratamento (sobrevidaaos 5 anos, ronda os 35%2).

Cerca de um terço dos doentes com Mieloma Múltiplo excretaa proteína de Bence Jones na urina que, apesar de não ter sig-nificado clínico5, permite facilmente o diagnóstico desta pa-tologia.

Em 10% dos casos pode surgir como uma lesão isolada de-signando-se, neste caso, plasmocitoma4. O plasmocitomaapresenta-se como uma lesão lítica solitária, geralmente, comlocalização óssea: plasmocitoma ósseo solitário; ou menos,frequentemente, com localização extra-óssea e extra-medu-lar: plasmocitoma extra-medular1,3, havendo estudos queconsideram que estas lesões correspondem a um contínuo damesma doença, progredindo a médio prazo para a forma dis-seminada de Mieloma Múltiplo1,3,4.

As formas isoladas possuem um melhor prognóstico, no casodo plasmocitoma extra-medular com uma sobrevida de 70%aos 10 anos1.

Contudo, em menos de 5% dos casos podem associar-se àforma generalizada de Mieloma Múltiplo à apresentação,sendo concorrentes ao seu diagnóstico, tornando o prognós-tico reservado pela má resposta ao tratamento quimioterápicoe obrigando a uma abordagem multidisciplinar diagnóstica eterapêutica em centros oncológicos especializados.

Na sua localização extra-medular e extra-óssea, a região da ca-beça e pescoço é a mais afectada5, representando 1% do totalde tumores da cabeça e pescoço3, contudo o envolvimento doseio esfenoidal no Mieloma Múltiplo é considerado raro3.

: :CASO CLÍNICODoente do sexo feminino, 64 anos de idade, raça caucasiana,com aparecimento de tumefacções cranianas de crescimentoprogressivo (temporoparietal e frontal), nos últimos 2 meses,associadas a astenia progressiva nos últimos 6 meses, sem ou-tros sintomas acompanhantes (Figura 1).

Realizou tomografia computorizada (TC) crânio-encefálica(CE) e dos seios perinasais (SPN), no decurso da investigaçãoclínica, que revelou lesão da grande asa do esfenóide comcomponente tecidular, obliterando todo o seio esfenoidal (Fi-gura 2), com extensão inferior para a região da rinofaringe esuperiormente para a cavidade orbitária (Figura 3) e três le-sões cranianas com componente tecidular epidural e epicra-niano: na porção vertical do osso frontal à direita, na escamatemporal à direita e em localização parietal superior à es-querda, as últimas duas, moldando o parênquima cerebral (Fi-gura 4). Revelou simultaneamente numerosas e exuberanteslesões lacunares líticas da base e calote craniana (Figura 5).

TC SPN e órbitas – extensão da lesão esfenoidal à cavidade orbitáriadireita moldando o músculo recto externo, com extensão para afossa temporal.

TC CE – lesões cranianas

FIG

3

Resultado histológico e imunohistoquímico – positividade paraCD138 e cadeias Kappa, fazendo o diagnóstico.

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Radiografia de crânio (múltiplas lesões osteolíticas)

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TC CE – lesões cranianas

FIG

4FI

G5

Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO 3

Face à presença da lesão esfenoidal, na suspeita de um tumorprimário esfenoidal com provável metastização craniana, foireferenciada à consulta de ORL do IPO de Lisboa, para escla-recimento diagnóstico.

À observação, objectivaram-se as tumefacções cranianas queapresentavam consistência dura e, endoscopicamente, consta-tou-se volumoso abaulamento submucoso na região supra--choanal direita e região etmoido-esfenoidal ipsilateral comconsequente parcial obliteração dessa fossa nasal (FN). A rino-faringe e restante observação não apresentavam alterações.

Sob anestesia local foi realizada biópsia da lesão esfenoidal di-reita, cujo exame histológico revelou infiltração plasmocitáriaatípica com expressão monotípica de cadeias leves Ig Kappa,fazendo o diagnóstico deMIELOMAMÚLTIPLO de CADEIASLEVES KAPPA, pelo que se concluiu tratar de um plasmoci-toma extra-medular do seio esfenoidal (Figura 6).

A investigação diagnóstica prosseguiu com a realização deuma RMN CE que comprovou a presença de um padrão le-sional estrutural osteolítico destrutivo envolvendo difusamentea calote, base do crânio e ossos da face (nomeadamente,mandíbula) e o estudo radiográfico completo do esqueleto re-velou, igualmente, a presença de lesões líticas nos úmeros, fé-mures e alguns arcos costais (Figura 7).

Analiticamente, a doente apresentava uma Hb de 11,6 g/dl,discreta leucopénia (3420/Ul), hipercalcémia (11,1 mg/dl), ele-vação do valor da B2-microglobulina (3,83 ug/mL), com francaelevação do valor das cadeias Kappa livres séricas - 2040 mg/L(Normal: 3,3-19,4 mg/L) e com presença de cadeias leves livrestipo Kappa no teste de imunofixação para pesquisa de Pro-teína de Bence Jones no soro.

O doseamento de IgA, G e M apresentou-se contudo normale não foi detectado componente monoclonal sérico pela imu-nofixação no soro.

Face ao diagnóstico de múltiplos plasmocitomas extra-medu-lares (seio-esfenoidal direito e cranianos) e à existência con-comitante da forma disseminada de Mieloma Múltiplo (comdoença osteolítica generalizada), a doente foi encaminhadapara a consulta de hematologia no mesmo hospital, tendorealizado biópsia osteomedular que comprovou infiltração damedula óssea por tecido de neoplasia, morfológica e imuno-fenotipicamente compatível com o diagnóstico de MielomaMúltiplo. Realizou, igualmente, mielograma que revelou umamedula óssea normocelular com mais de 10% de plasmócitos(33,6%), altamente compatível com o diagnóstico propostoe citometria de fluxo à medula óssea com identificação de 7%de plasmócitos com monoclonalidade kappa citoplasmática(CD 19-; CD 45-; CD 117+) compatível com população neo-plásica diplóide.

A análise citogenética da medula óssea revelou positividadepara a translocação t(11;14)(q13;q32) em 72% das células.

Feito o diagnóstico de Mieloma Múltiplo de cadeias leves Kappaassociado a plasmocitomas extra-medulares, a doente iniciouterapêutica quimioterápica com Bortezomib 2,6 mg associadoa Dexametasona, num total de 5 ciclos, com aparente melho-ria clínica e imagiológica (Figura 8 e 9). Sete meses após terconcluído a quimioterapia (QT) foi submetida a auto-trans-plante medular que decorreu sem intercorrências.

Repetiu biópsia óssea e mielograma que não revelaramdoença (série plasmocítica diminui de 33% para 0,7%), imu-nofixação sérica que não revelou alterações, tendo-se consta-tado normalização do valor sérico das cadeias leves livresKappa (11,1 contrastando com os 2040 mg/L no início doquadro). À observação ORL não apresentava lesões objectivá-veis à endoscopia nasal, comprovando-se desaparecimentodos plasmocitomas cranianos por completo, excepto o frontaldireito que se demonstrava quase imperceptível.

O estudo radiográfico completo do esqueleto, comprovou au-sência de lesões de novo, mantendo, no entanto, os aspectoslacunares líticos iniciais (com menor expressão na mandíbulae ossos longos).

A doente foi classificada no estádio III segundo a classificaçãoDurie-Salmon, geralmente associado a um pior prognóstico euma pior sobrevida, variando entre os 5 e os 34 meses. À datado presente artigo, a doente apresenta uma sobrevida de 16meses após a primeira consulta de ORL no IPO de Lisboa.

4 Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO

TC CE pós-QT

TC SPN pós-QT – lesão esfenoidal em regressão

TC SPN pós-QT – lesão orbitária em regressão

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FIG

9FI

G10

: :DISCUSSÃOApresenta-se um caso particularmente agressivo de MielomaMúltiplo, com uma forma de apresentação atípica, caracteri-zada pela presença concomitante de múltiplos plasmocitomasextra-medulares de localização esfenoidal e craniana, asso-ciados a doença disseminada, cuja biópsia de massa tecidularesfenoidal permitiu fazer o diagnóstico, enfatizando a neces-sidade de incluir esta patologia no diagnóstico diferencial detumores do seio esfenoidal.

A localização extra-óssea e extra-medular é rara, surgindo emmenos de 5% dos doentes com Mieloma Múltiplo6.

Tratando-se de uma doença hematológica, não é frequente oseu diagnóstico na otorrinolaringologia. Há que ter contudoconhecimento da sua patologia, já que cerca de 90% dosplasmacitomas extra-medulares ocorrem na região da cabeçae pescoço5, área da nossa especialidade.

O diagnóstico de Mieloma Múltiplo baseia-se na presença detrês achados clínicos1:

1) evidência histológica de plasmocitoma ou plasmocitose namedula óssea;

2) evidência clínica de doença (dores ósseas, anemia ou insu-ficiência renal);

3) gamapatia monoclonal sérica ou na urina ou lesões osteo-líticas radiológicas.

A Ig monoclonal é frequentemente uma IgG ou IgA1,4. Umabiópsia de medula óssea, revelando uma infiltração por célu-las plasmáticas malignas superior a 10%, sugere o diagnós-tico1,2,3.

A tomografia computorizada (TC) para visualização da des-truição óssea e a ressonância magnética nuclear (RMN) paramelhor definição do tecido mole e infiltração da medulaóssea, na presença de plasmocitoma extra-medular, são exa-mes complementares indispensáveis, contudo as característi-cas imagiológicas não são específicas, pelo que o diagnósticodefinitivo só poderá ser infirmado pelo resultado histológico eestudo imunohistoquímico3.

Também as metástases ou a doença de Paget podem ocorrercom lesões osteolíticas cranianas, nesta última, geralmente de-formantes, devendo fazer parte do role de hipóteses diagnós-ticas neste caso clínico. No caso da doença de Paget, a ausênciade lesões ao nível do esqueleto axial (local de afecção primáriadesta doença) e o facto de não se encontrarem descritas na li-teratura lesões expansivas sinusais, contribuiria, contudo, paraa sua exclusão diagnóstica numa fase inicial.

Dada a extrema radiossensibilidade das células plasmáticas neo-plásicas, a radioterapia constitui o tratamento standard para otratamento dos plasmocitomas extra-medulares. Na presençade doença sistémica concomitante, como o caso que se apre-sentou, com consequente sobrevida limitada (forma generali-zada de Mieloma Múltiplo) o tratamento de primeira linha seráa quimioterapia (QT) e o transplante de medula óssea.

O Mieloma Múltiplo é uma doença incurável. A má respostaà quimioterapia nestes doentes é, em parte, responsável peloagravamento do prognóstico da doença, especialmentequando o diagnóstico do tumor extra-medular é concorrenteao diagnóstico de Mieloma Múltiplo, como foi o caso clínicoexemplificado.

O auto-transplante de medula óssea associado a QT em doseselevadas tem revelado taxas de remissão completa encoraja-doras por vários anos em vários estudos em fase 12.

: :CONCLUSÃOApesar de se tratar de uma doença hematológica, o diagnós-tico de Mieloma Múltiplo tem obrigatoriamente de ser in-cluído nas hipóteses diagnósticas na patologia do seioesfenoidal, particularmente, em doentes que apresentam umalesão expansiva isolada a este nível ou simultaneamente ou-tras manifestações da doença, como as lesões osteolíticas des-trutivas, que por si facilitam o seu diagnóstico.

Cadernos Otorrinolaringologia . CLÍNICA, INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO 5

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