ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL

ABORDAJE QUIRÚRGICO

DE LA PATOLOGÍA

SUBUNGUEAL

I

ABORDAJE QUIRÚRGICODE LA PATOLOGÍA

SUBUNGUEAL

III

Autores

FCO. JAVIER GARCÍA CARMONAPodólogo. Profesor Titular de la Escuela Universitaria

de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Cirugíade la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.

DIANA FERNÁNDEZ MORATOPodólogo. Profesor Colaborador. Diplomatura de Podología.

Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU de Madrid.

Colaboradores

ÁNGEL MANUEL OREJANA GARCÍAPodólogo. Profesor Colaborador. Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología.

Jefe del Servicio de Patología y Ortopedia de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.

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Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistemade recuperación o transmitirse en forma alguna por medio decualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico,de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permisoescrito del editor.

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ISBN: Depósito Legal: Impreso en España.

Habrá muchos profesionales que al visionar este libro por primeravez, puedan cuestionarse la necesidad de dedicar una obra monográfica aun grupo de patologías tan específicas que se localizan en el primer dedodel pie y más concretamente en la falange distal. Quizás los autores noshayamos planteado en algún momento de la creación del libro, la mismadiscusión. La justificación general, que cualquier autor argumentará,estriba en la demanda de información científica que precisa el sector pro-fesional (no solamente el podológico) y en la necesidad de cubrir esademanda, con publicaciones que no solamente aporten contenidos útilesy formación complementaria, sino que a la vez puedan servir de manua-les de consulta rápidos, ilustrativos, breves y sintéticos. Así en esta línea,los autores pensamos que esta obra, puede ser un complemento válido ala anteriormente publicada en esta misma “casa editorial” y que llevabapor título “Tratamiento quirúrgico de la Onicocriptosis”, la cual presen-taba una visión panorámica y global de los procedimientos terapéuticosrealizados con mayor frecuencia en el ámbito podológico.

Abundando en este perfil justificativo del trabajo y trasladándonosdesde la generalidad a la especificidad, habremos de argumentar que laspatologías de las cuales hablamos en la obra, representan un alto por-centaje de incidencia en las consultas podológicas, sobremanera la Exós-tosis Subungueal, siendo éste un motivo fundamental que probaría porsí solo la realización de este trabajo.

Además de estas cuestiones planteadas, también existen otras mani-festaciones radicadas en la necesidad de clarificar la mucha confusión ycontroversia en la literatura médica científica existente entre el osteo-condroma y la exóstosis subungueal. Hay autores que utilizan indistin-tamente uno u otro término para definir la misma patología, inclusodeterminan que la exóstosis subungueal es una variante del osteocon-droma. Para otros, el principal elemento diferencial que define a estasdos entidades, estriba en la anatomía patológica, aduciendo que el oste-ocondroma se ve recubierto de un capuchón de cartílago hialino, mien-tras que la exóstosis solamente se recubre de fibrocartílago.

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Prólogo

Los autores pensamos y con esto seguramente que transgredamos elpensamiento común, que ambas afecciones son dos entidades perfecta-mente diferenciadas, no solamente desde el punto de vista anatomopa-tológico, sino, desde todos los prismas desde los que se quiera observar:etiopatogénico, epidemiológico, clínico, radiológico e incluso terapéu-tico. Esta aseveración, la iremos desarrollando más tarde a lo largo dellibro, el cual pretendemos que sea ilustrativo y clarificador al respecto yque ofrezca el más amplio abanico de posibilidades quirúrgicas, noestando reducidas a las que presentamos, sino que son otra alternativaválida, a aquellas técnicas que profesionalmente, en los distintos ámbi-tos, son utilizadas hoy en día.

Prof. Fº Javier García Carmona

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Introducción .................................................................................... 1Exóstosis ....................................................................................... 3

Definición ................................................................................. 3Epidemiología ........................................................................... 4Etiología y patogenia ................................................................. 5Clínica ....................................................................................... 8Diagnóstico ............................................................................... 12Diagnóstico diferencial .............................................................. 14Anatomía patológica .................................................................. 16Pronóstico ................................................................................. 16Tratamiento ............................................................................... 17

– Tratamiento quirúrgico de la Exóstosis Distal ................... 17• Exostectomía distal ..................................................... 19• Exostectomía distal más Avulsión y matricectomía

parcial más Plastia distal ............................................. 24• Avulsión y matricectomía total y Exostectomía dorsal ... 33• Resección completa de la unidad ungueal y

Exostectomía dorsal .................................................... 38• Conclusión ................................................................. 41

– Tratamiento quirúrgico de las Exóstosis Mediales ............. 41Conclusiones ............................................................................. 43

Osteocondroma ............................................................................... 45Definición ................................................................................. 45Epidemiología ........................................................................... 45Etiología y patogenia ................................................................. 46Clínica ....................................................................................... 47Diagnóstico ............................................................................... 48Diagnóstico diferencial .............................................................. 49Anatomía patológica .................................................................. 49Pronóstico ................................................................................. 49Tratamiento ............................................................................... 51Conclusiones ............................................................................. 56

Conclusión ...................................................................................... 57Figuras resumen ............................................................................... 59Bibliografía ...................................................................................... 61

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ÍNDICE

Las afecciones de la lámina ungueal son muy frecuentes y variadas.Los factores etiológicos que originan estas patologías incluyen desdeenfermedades sistémicas con reflejo en la unidad ungueal, hasta pato-logías específicas de la lámina ungueal con desencadenantes diversos(infecciosos, inflamatorios, tumorales, etc.). Un porcentaje de estasafecciones ungueales, son debidas a patología ósea asociada, radicada enla falange subyacente. Esta patología suele ser causa de dolor e incapa-cidad, provocando alteraciones morfológicas en la falange distal del pri-mer dedo, además de diversas deformidades asociadas de la láminaungueal.

Con respecto a la patología ósea subyacente, nos centraremos en elestudio de dos patologías específicas, como son las exóstosis subun-gueales y los osteocondromas, los cuales son entidades clínicas, histoló-gicas y radiológicas bien definidas, que a menudo generan confusión yque deben diferenciarse, para su correcto tratamiento.

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Introducción1

DEFINICIÓN

La exóstosis subungueal es una proliferación osteocartilaginosabenigna, más reactiva que neoplásica, relativamente infrecuente, solita-ria, de crecimiento lento, que se localiza preferentemente en la zonadorsal de la falange distal de un dedo, con frecuencia el primer dedo delpie, siendo exclusiva de la unidad ungueal. Los autores también inclui-mos en esta definición de exóstosis subungueal, a las proliferacioneslocalizadas a nivel del cóndilo medial de la falange distal del primerdedo. En muy raras ocasiones se localiza en otros dedos.

Esta patología, inicialmente fue reconocida por Dupuytren en elaño 1817 y descrita años más tarde, por este mismo autor en 1847. Laexóstosis subungueal, comparte algunas características clínicas y radio-lógicas con el osteocondroma, pero según nuestra opinión, representauna entidad patológica distinta, tal y como iremos desarrollando a lolargo de la publicación. (Fig. 1).

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Exóstosis2

Figura 1: La exóstosis es una proliferación osteocartilaginosa benigna, localizada prefe-rentemente en el extremo dorsal de la falange distal del primer dedo.

EPIDEMIOLOGÍA

Desde el punto de vista epidemiológico, son varios los auto-res8,13,16,23,42 que coinciden al señalar que la exóstosis es más frecuente enmujeres que en hombres. Otros43,45,51, señalan que no hay predilecciónen cuanto a sexo. Con respecto a la edad de aparición, la mayoría de losautores consultados, señalan su comienzo entre la 2ª y 3ª década de lavida. Murphey y colaboradores45, señalan que el 77-80 % de las lesionesque afectan al pie, se localizan en el primer dedo.

Nuestros resultados en una serie de 35 casos de exóstosis subun-gueal (incluyendo exóstosis distales y mediales), localizadas en el primerdedo del pie, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), tratados qui-rúrgicamente durante un período de 2 años (Junio 2002 a Junio 2004),se expresan en la siguiente tabla: (Tabla 1).

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ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL

Pacientes

Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4Paciente 5Paciente 6Paciente 7Paciente 8Paciente 9Paciente 10Paciente 11Paciente 12Paciente 13Paciente 14Paciente 15Paciente 16Paciente 17Paciente 18Paciente 19Paciente 20Paciente 21Paciente 22Paciente 23Paciente 24Paciente 25Paciente 26

Edad

3079465753545263264349437055615333733553704952747252

Sexo

FemeninoFemeninoFemeninoFemeninoFemeninoMasculinoFemeninoMasculinoFemeninoFemeninoFemeninoMasculinoFemeninoFemeninoFemeninoMasculinoFemeninoMasculinoFemeninoFemeninoFemeninoFemeninoFemeninoFemeninoFemeninoFemenino

Uni o bilateral

BilateralUnilateralUnilateralUnilateralBilateral

UnilateralBilateral

UnilateralUnilateralBilateralBilateralBilateralBilateral

UnilateralBilateral

UnilateralBilateral

UnilateralUnilateralUnilateralUnilateralUnilateralUnilateralUnilateralUnilateralUnilateral

TABLA I

Nota: La condición de unilateralidad o bilateralidad corresponde a la afecta-ción del primer dedo de un pie (Unilateralidad) o del primer dedo de ambos pies(Bilateralidad).

Todas las neoformaciones o exóstosis fueron diagnosticadas clínicay radiológicamente, siendo corroborado este diagnóstico con el debidoinforme anatomopatológico.

En el siguiente gráfico (Gráfico 1), representamos la distribución dela incidencia en función de las edades de los pacientes intervenidos,siendo la 5ª década de la vida, la edad de mayor incidencia y la mediade edad, de 54 años (26 a 79 años):

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

No se conoce con claridad cual es el factor o los factores que danlugar al desarrollo de una exóstosis subungueal. Para algunos autores36,esta enfermedad no es más que una forma frustrada del Síndrome deExóstosis Múltiple. Este síndrome, es una enfermedad autosómicadominante que afecta principalmente a la población pediátrica y secaracteriza por el desarrollo de exóstosis en los huesos largos, siendoraras las descripciones de exóstosis subungueales en estos pacientes. En

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EXÓSTOSIS

Gráfico 1.

una revisión reciente de los casos publicados de exóstosis subungueal enla literatura, Davis y Cohen9, encontraron sobre un total de 312 casos,que únicamente en 4 casos, los pacientes presentaban Síndrome deExóstosis Múltiple. Además no encontraron en ningún caso, que exis-tieran referencias a la presencia de una historia familiar de la enferme-dad. Estos datos parecen poner en entredicho que la exóstosis subun-gueal tenga un origen hereditario.

Para otros autores4, el origen de la exóstosis subungueal radica en laexistencia de factores congénitos. Éstos, no la asocian a la presencia dealteraciones genéticas, sino más bien a la existencia de malformacionesen el cartílago de la región distal de la falange del hallux. Estas malfor-maciones podrían tener un origen teratológico, aunque la hipótesis másaceptada es que en algunos pacientes, podría existir un resto cartilagi-noso atávico en la región medial y distal del hallux, que se correspon-dería con una forma rudimentaria de “prehallux”.

No obstante, la mayoría de los autores21,43,51, opinión que nosotrostambién compartimos, coinciden en señalar que la exóstosis subun-gueal, se atribuye a una enfermedad adquirida, si bien las causas quecontribuyen a su desarrollo no están correctamente definidas y conti-núan siendo aún hoy, motivo de debate. Los hallazgos histopatológicos,sugieren que la exóstosis subungueal podría desarrollarse como conse-cuencia de un proceso crónico de irritación del periostio, que iría pro-duciendo una excrecencia ósea. Se han citado diversos factores relacio-nados con el desarrollo de este proceso. De Palma y colaboradores14,señalan que la práctica de deportes de contacto (traumáticos) como elfútbol, kárate y la danza o la gimnasia, podrían contribuir al desarrollode esta patología. En la serie de pacientes que estudiaron, la mayoría depacientes practicaban actividades deportivas. Aunque la práctica depor-tiva es una actividad que favorece el desarrollo de microtraumatismossobre la falange distal del hallux (especialmente en ciertos deportes),para estos autores no está demasiado clara su relación con el desarrollode exóstosis subungueales. Evison y Price21 por su parte, señalan que eluso de calzado estrecho de puntera y tacón alto, podría contribuir aldesarrollo de exóstosis subungueal en poblaciones femeninas, ya quepredispondría a las pacientes a sufrir microtraumatismos de repeticiónsobre la falange distal del hallux. Otros autores8, han señalado que lahistoria de antecedentes quirúrgicos de la uña podría contribuir tam-bién al desarrollo de esta enfermedad. Finalmente hemos de señalar,que también se ha asociado el desarrollo de exóstosis subungueales conla presencia de historia de traumatismos directos sobre el dedo afec-

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tado11, con alteraciones mecánicas del pie8 y con la presencia de altera-ciones estructurales del primer radio tales como hallux rigidus y halluxlimitus funcional.

Un porcentaje significativo de pacientes con exóstosis subunguealrefieren traumatismos agudos recibidos sobre el área de la lesión. But-therwoth8, en la década de los 90 analizó diferentes estudios publicadoshasta esa fecha de exóstosis subungueales y encontró que el 35% de lospacientes incluidos en estos estudios, referían haber sufrido con ante-rioridad un episodio traumático directo sobre el dedo que presentaba laexóstosis subungueal. Posteriormente, Davis y Cohen13 en 1996, revi-sando la literatura, encontraron que se habían publicado 312 casos deexóstosis subungueal. Únicamente en 138 casos, se hacía referencia a laexistencia de antecedentes traumáticos. El 64% de estos 138 casos,reconocían la existencia de un episodio traumático en el dedo donde seles había diagnosticado la exóstosis subungueal. Estos datos sugierenque los traumatismos agudos juegan un papel importante en el des-arrollo de las exóstosis subungueales. Sin embargo, y a pesar de estosdatos, es muy difícil poder establecer que estos episodios traumáticos,sean el mecanismo que activa el desarrollo de la exóstosis subungueal.

Respecto al papel que juegan las alteraciones mecánicas en el des-arrollo de la exóstosis subungueal no existen demasiadas referenciasbibliográficas. Únicamente Buttherwort8, señala que la inestabilidad delarco interno podría jugar un papel en su desarrollo, al favorecer losmicrotraumatismos de repetición en la falange distal del hallux. Losautores también consideramos que las alteraciones mecánicas del piepueden jugar un papel más importante del que se les ha otorgado hastaahora. La presencia de un equino de tobillo compensado, un retropiévaro compensado, una articulación subastragalina con mucho movi-miento en el plano transverso o un eje de la articulación subtalar media-lizado, son características mecánicas que predisponen al paciente atener la articulación subastragalina máximamente pronada durante lafase de apoyo completo del ciclo de la marcha. Este aspecto, favoreceque la articulación mediotarsiana esté colocada en una posición deinversión, abdución y flexión dorsal, que el peroneo lateral largo no seencuentre en una posición “de ventaja” para poder estabilizar el primermetatarsiano en plantarflexión y que, en consecuencia, durante la fasede despegue de talón, el primer metatarsiano se encuentre en una posi-ción de dorsiflexión. Si tenemos en cuenta que durante la fase propul-siva de la marcha, los flexores cortos se contraen, con el fin de estabili-zar la falange proximal del hallux contra el suelo y favorecer el

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EXÓSTOSIS

movimiento del primer metatarsiano sobre los sesamoideos y que esteprimer metatarsiano se encuentra al igual dorsiflexionado, hace que seprecipite de esta manera, el choque de su cabeza contra la superficiedorsal de la falange proximal, produciendo un bloqueo articular quelimita la flexión dorsal de la primera articulación metartarsofalángica yobliga al paciente a establecer mecanismos que compensen su déficit demovimiento y garanticen el completo desplazamiento del centro demasas por delante de la base de sustentación. El mecanismo de com-pensación más común, es la dorsiflexión forzada de la articulacióninterfalángica del hallux, que facilita el desarrollo de un hallux extensusy predispone al paciente a sufrir microtraumatismos de repetición sobrela cara dorsal de la falange distal del hallux, al chocar esta con el calzadodurante el ciclo de la marcha.

Los estudios encaminados a valorar el papel que juega el halluxlimitus funcional y el hallux rigidus, en el desarrollo de la exóstosissubungueal son aún escasos y realizados sobre muestras de exiguotamaño para poder extraer conclusiones. Sin embargo los resultadospreliminares, apuntan, que para un intervalo de confianza del 95%,entre un 40% y un 75% de los pacientes con hallux rigidus, presentansignos radiográficos de exóstosis subungueal, lo cual sugiere que podríaexistir una fuerte asociación entre ambas enfermedades46.

A modo de conclusión, hemos de señalar que la mayoría de losautores parecen estar de acuerdo en significar que el origen de la exós-tosis subungueal es adquirido y que los traumatismos, tanto directoscomo de repetición, constituyen la base para su desarrollo. Ahora bien,no hemos encontrado estudios que analicen las causas que provocanestos traumatismos, si bien se barajan como factores más probables, eluso de calzado estrecho de puntera, la práctica deportiva, los procedi-mientos quirúrgicos ungueales, los traumatismos directos, las alteracio-nes mecánicas del pie (aquellas que cursan con hiperpronación) y pato-logías del primer radio (hallux limitus funcional y hallux rigidus). Seríadeseable que se plantearan futuros estudios encaminados a contrastarestas hipótesis.

CLÍNICA

La presencia de signos y síntomas clínicos relacionados con la exis-tencia de una exóstosis subungueal, dependerá del tamaño de la mismay de las onicopatías asociadas. En muchas ocasiones, el diagnóstico clí-

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nico, se produce como un hallazgo casual al realizar una radiografíasimple, ya que hay situaciones en las cuales la ausencia de sintomatolo-gía es aparente. En la siguiente tabla (Tabla II), los autores realizamosuna clasificación clínica, según la evolución de la deformidad y la sin-tomatología asociada:

En los estadios iniciales, elúnico síntoma prevalente es lamanifestación dolorosa al presionarla lámina ungueal sobre la exósto-sis. En casos de deformidad leve, seproduce dolor por la presencia dehelomas subungueales con unalámina ungueal normal. (Fig. 2).

A medida que la exóstosis sedesarrolla, en el estadio de deformi-dad moderada, podemos encontrarla presencia de una onicocriptosisasociada, debida al incurvamientode la lámina ungueal, proporcionalal tamaño que va adquiriendo laexóstosis. (Fig. 3).

En este estadio también pode-mos encontrar una lámina unguealenclaustrada, asociada o no a oni-cocriptosis, con hipertrofia de par-

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EXÓSTOSIS

Estadios

Estadio I: Deformidad Leve

Estadio II: Deformidad Moderada

Estadio III: Deformidad Severa

Clínica asociada

Presencia de helomas subunguealesasociados a exóstosis, con láminaungueal normal.

Presencia de onicocriptosis o enclaus-tramiento de la lámina ungueal, aso-ciada a exóstosis, con lámina unguealincurvada.

Presencia de uñas en pinza o muy dis-tróficas, con atrapamiento del lechoungueal, asociada a exóstosis, conlámina ungueal muy incurvada.

Figura 2: En casos de deformidad leve, seproduce dolor a la palpación directa, porla aparición de helomas subungueales,debido a la presión que ejerce la exóstosissobre el lecho.

TABLA II

tes blandas a nivel del pulpejo deldedo y con escaso crecimiento enlongitud de la lámina ungueal, porel tope que presentan esas partesblandas hipertrofiadas. (Fig. 4).

En el último estadio, cuando ladeformidad es severa y debido alincurvamiento progresivo de lalámina ungueal (“unas en pinza otenaza”), se produce un estrangula-miento o atenazamiento del lechoungueal e incluso ulceración delmismo, debida a la erosión queejerce la presión de la exóstosis sobreel lecho. Las uñas adoptan así unamorfología similar a las “pinzas decangrejo”, las cuales resultan muydolorosas a la palpación, haciendoincapacitante la deambulación y lle-gando incluso a dificultar el correctocorte de la uña por la propia morfo-logía que ésta adquiere. (Fig. 5).

Finalmente, también en esteestadio y en uñas muy distróficas,la exóstosis subungueal se puedepresentar como una lesión solita-ria, caracterizada por la apariciónde un nódulo blando, firme, fijo ydiscreto, de un tamaño menor a0,5 mm, la cual produce elevación,incurvamiento y a veces despega-miento u onicolisis de la láminaungueal. La superficie del nódulopuede mostrar un color blanconacarado, un aspecto carnoso,telangiectásico y a menudo ulce-rado. Esta lesión, provocará undolor agudo a la presión directa, elcual a veces es incapacitante, comoya hemos referido. (Fig. 6)

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Figura 3: En determinadas ocasiones,podemos hallar una onicocriptosis aso-ciada a la presencia de exóstosis.

Figura 4: En estos casos la láminaungueal está enclaustrada, asociada aonicocriptosis, con hipertrofia del pulpejodel dedo.

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EXÓSTOSIS

Figuras 5a y 5b: Las “uñas en pinza” producen un estrangulamiento del lecho ungueale incluso erosión, por la presión de la exóstosis sobre éste.

Figuras 6a y 6b: En estadios severos, la exóstosis produce elevación, incurvamiento y oni-colisis de la lámina ungueal, así como aparición de un nódulo ulcerado.

DIAGNÓSTICO

La radiología simple, es el método complementario de diagnósticomás válido y eficaz. La realización de proyecciones dorsoplantares, late-rales y oblicuas del primer dedo del pie, serán suficientes para la valo-ración de la falange distal del hallux, determinando la morfología ytamaño de la exóstosis.

En los estadios iniciales, la exóstosis puede no ser visible radiográ-ficamente debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso en la lesión,sin aparición de formación perióstica de hueso. En estadios más avan-zados, observaremos una excrecencia ósea en forma de pico, localizadaen la falange distal, consistente en hueso esponjoso con presencia detrabéculas óseas, con una base ancha que se va estrechando a medidaque aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser huesoesponjoso, la imagen radiológica será radio opaca, es decir, tendrá “den-sidad hueso”. El tamaño de la lesión puede ser variable, no teniendorelación la morfología con la sintomatología asociada. (Fig. 7).

La dimensión de una exóstosis cuando es extirpada quirúrgica-mente, es mucho mayor que lo observado en la radiografía, debido aque el capuchón cartilaginoso que la recubre es radio lúcido. Otracaracterística de la exóstosis, es que no va a existir diferenciación periós-tica entre falange y la lesión ósea. El crecimiento de la exóstosis suele sercentralizado con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 8).

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Figura 7: En estadios evolucionados, se observa unaexcrecencia ósea en forma de pico localizada en lafalange distal.

Los autores englobamos dentro de la denominación de exóstosissubungueal, a aquellas neoformaciones óseas, que se van a localizarprincipalmente en el borde medial de la falange distal, cuyo mecanismoetiopatogénico es el mismo, es decir, podría producirse como conse-cuencia de un proceso crónico de irritación del periostio, que iría for-mando una excrecencia ósea, estando a veces relacionado con unadeformidad en valgo del hallux y un componente de rotación en la fasede despegue digital, además de asociarse en la mayoría de los casos conuna la presencia de onicocriptosis. (Fig. 9).

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EXÓSTOSIS

Figuras 8a y 8b: Correlación clinico-radiológica de la presencia de exóstosis. Obsérveseque la exóstosis es distal a la uña, produciendo la hipertrofia del pulpejo.

Figuras 9a y 9b: Exóstosis subungueal de localización medial, asociada a la existenciade onicocriptosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En la siguiente tabla, (Tabla III), se recogen los elementos diferen-ciales entre las dos afecciones subungueales:

El diagnóstico diferencial habrá de realizarse además con otras afec-ciones dermatológicas, las cuales solo citaremos, que pueden tener sulocalización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de

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Exóstosis Osteocondroma

Concepto • Proliferación ósea benigna • Tumor óseo benigno• Recubierta de tejido • Recubierto de tejidofibrocartilaginoso cartilaginoso hialino

Epidemiología • Mujeres entre 40-60 años • Hombres menores 20 años

Localización • Extremo falange distal • Metáfisis de crecimiento1er dedo de falange distal 1er dedo

• No existe placa de • Mayor tamañocrecimiento

• Menor tamaño

Etiología • Traumatismo agudo • Trastorno del crecimiento• Microtraumatismos óseo, por lo que el cartílagorepetitivos se hernia

Clínica • Dolor a la presión • Dolor por compresión de• Helomas subungueales terminaciones nerviosas• Se asocia a onicocriptosis • Perforación lecho ungueal• Deformación lámina • Deformación lámina unguealungueal

Radiología • Forma de pico • Aspecto pediculado o sésil• No existe diferenciación • Diferenciación periósticaperióstica • Crecimiento paralelo a

• Crecimiento dorsal y falange distal, contrario aexcéntrico al hueso la articulación adyacente

• Crece centrado con respecto • Crece desplazadoal eje medio del dedo lateralmente

Pronóstico • Nula posibilidad de • Posibilidad de malignizaciónmalignización (1 %)

Tratamiento Quirúrgico

TABLA III

carácter benigno, como maligno, como pueden ser: quiste mixoide,tumor de células gigantes, tumor glómico, lipoma, fibroma, papiloma,granuloma piógeno, carcinoma espinocelular, queratoacantoma omelanoma maligno. También, aunque con menor frecuencia, pues suincidencia en los dedos del pie es escasa, tendremos que realizar el diag-nóstico diferencial con otras entidades óseas como el encondroma. Conrespecto a esta última entidad, la mayoría de los autores consultados,refieren que el encondroma es un tumor cartilaginoso benigno, intraó-seo, localizado más frecuentemente en la mano, siendo muy rara suaparición en el pie. (Figs. 10-13).

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EXÓSTOSIS

Botriomicoma Quiste mixoide

Papiloma subungueal Tumor Glómico

Figuras 10, 11, 12 y 13: Diagnóstico diferencial.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Histológicamente, la exóstosis subungueal es hueso esponjosomaduro recubierto de fibrocartílago proliferante. En estas lesiones,puede observarse con cierta variabilidad, la existencia de hiperplasiaepitelial, hiperqueratosis y acantosis irregulares, bajo la cual se eviden-cia un tejido fibroso denso que en las capas más profundas, se trans-forma en tejido fibrocartilaginoso con focos anormales de osificación,no existiendo ningún infiltrado inflamatorio. (Fig. 14).

PRONÓSTICO

No está documentada la transformación maligna de la exóstosissubungueal, como sí ocurre en el osteocondroma.

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Figura 14: En los cortes histológicos se identifica un tejido óseo laminar con una cubiertacartilaginosa a modo de casquete, que se interpone entre la zona ósea y el tejido conectivodérmico adyacente.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico de la Exóstosis Distal

El tratamiento de la exóstosis subungueal es eminentemente qui-rúrgico. Se han descrito numerosas técnicas para el abordaje quirúrgicode la exóstosis distal aunque la premisa más importante en cuanto alprocedimiento, es garantizar la integridad de la unidad ungueal en lamedida de lo posible. También será fundamental a la hora de extirparla exóstosis el dejar una pequeña concavidad en la cara dorsal de lafalange subyacente para evitar la recurrencia de la lesión14,43. En lasiguiente tabla, (Tabla IV) los autores recogemos, los objetivos de lacirugía de la exóstosis subungueal:

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EXÓSTOSIS

Objetivos de la Cirugía de la Exóstosis

• Mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.• Resección amplia de la exóstosis subungueal para evitar recidivas.• Resección completa del casquete fibrocartilaginoso que recubre la exóstosis

para evitar recidivas.• La longitud de la incisión, estará condicionada por el tamaño de la exóstosis.• El abordaje quirúrgico dependerá de la localización de la exóstosis.• El abordaje quirúrgico dependerá de la asociación o no a diversas onicopatías.• La morfología de la lámina ungueal condicionará el abordaje quirúrgico.

TABLA IV

Figuras 15a y 15b: El objeto de la cirugía es la resección amplia de la exóstosis y com-pleta del capuchón fibrocartilaginoso para evitar recidivas.

La mayoría de los autores coinciden al afirmar, que existe un por-centaje importante de recidivas en este tipo de lesiones, aunque nos-otros en nuestra serie de 35 casos de exóstosis subungueal, en 26pacientes (21 mujeres y 5 hombres), no hemos tenido ninguna recidiva.

Murphey y colaboradores45, señalan unos índices de recurrencia entre11% y 53% de los casos. Moreno Collado42, refiere que la recidiva puededeberse a dos causas; la primera, está motivada por una resección pre-matura de la lesión, debido a un desarrollo incompleto de la exóstosisy un predominio de la proliferación fibrocartilaginosa, siendo difícil sudisección completa del lecho. La segunda causa, la más frecuente, seproduce por una resección incompleta de la lesión.

Los autores establecemos, en la siguiente tabla, una clasificación delos procedimientos quirúrgicos a utilizar en función de la presencia deexóstosis distal y su asociación a determinadas afecciones ungueales enel primer dedo. (Tabla 5).

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Indicaciones

Procedimientos

Exóstosis

• Presencia dedolor

• Dermatopatíasasociadas (helomas subungueales)

• Lámina unguealnormal o ligera-mente incurvada

Exostectomíadistal (Técnica deMercado)

Exóstosis + Onicocriptosis


• Inflamación y/oinfección aso-ciado a uñaincarnada

• Uñas enclaustra-das con hipertro-fia de pulpejo

• Dermatopatíasasociadas (helo-mas periunguea-les)

• Lámina unguealincurvada

Exostectomíadistal (Técnica deMercado) + Avul-sión y matricec-tomía parcial(Técnica de Frosto Winograd) +Plastia distal (sihay hipertrofia depulpejo)

Exóstosis + OtrasOnicopatías


• Ulceración dellecho ungueal

• Onicomicosis,onicogrifosis uotras onicopatíasasociadas

• Uñas muy incur-vadas, distróficaso “Uñas enpinza”

• Yatrogenias qui-rúrgicas (Avul-siones totalesprevias)

• Avulsión ymatricectomíatotal (Técnica deKaplan) + Exos-tectomía dorsal

• Resección com-pleta de la uni-dad ungueal(lámina, lecho ymatriz) y Exos-tectomía dorsal(Variación de laTécnica de Syme)

TABLA V

Pasaremos a continuación a describir e ilustrar los procedimientos uti-lizados en el tratamiento quirúrgico de la exóstosis distal, estableciendo lasindicaciones quirúrgicas y desarrollando de una forma gráfica las técnicas.

Exostectomía distal (Técnica de Mercado)

Indicaciones quirúrgicas

– Deformidad leve (Estadio I, según clasificación clínica).– Presencia de exóstosis distal.– Dolor digital asociado principalmente a la presencia de helomas

subungueales.– Lámina ungueal normal o ligeramente incurvada.

Descripción de la Técnica

Con respecto a la existencia de exóstosis en presencia de una láminaungueal normal, el abordaje que empleamos es la incisión descrita porel podiatra americano Orlando Mercado41, el cual realiza un diseño “enboca de pez” en la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, con la fina-lidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal (láminaungueal y lecho), permitiendo de esta manera, el abordaje de la exósto-sis subyacente. La longitud de la incisión estará únicamente condicio-nada por la morfología y localización de la exóstosis. (Fig. 16).

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EXÓSTOSIS

Figura 16: La longitud de la incisión dependerá del tamaño y localización de la exóstosis.

Después de realizar el diseño de la técnica, se incide directamentesobre los tejidos hasta notar la falange subyacente y la exóstosis, la cualse diseca cuidadosamente, principalmente a nivel dorsal, para evitardañar el lecho ungueal, ya que en muchas ocasiones, debido a la locali-zación dorsal de la lesión, es muy fácil rasgar el tejido y hacer un ojal anivel del lecho ungueal, lo cual puede predisponer a la aparición denecrosis del colgajo dorsal en el período postoperatorio. (Fig. 17).

Una vez que la lesión ha sido totalmente disecada, se procede a suexposición con la finalidad de realizar la resección de la misma con unosalicates de hueso o un instrumento similar. Nuestro criterio en este sen-tido, es utilizar la sierra quirúrgica con el objeto de no fragmentar elhueso a resecar, realizar un corte limpio y regular y poder remitir lapieza completa para su estudio anatomopatológico. No somos partida-rios de limar, sin más, la exóstosis subungueal, puesto que no podremosobtener una pieza para su estudio histológico. (Fig. 18).

Una vez resecada la exóstosis, se deben de regularizar las superfi-cies óseas de la falange distal, utilizando para ello una fresa o lima dehueso, a fin de que no queden restos óseos ni irregularidades en lasuperficie. (Fig.19).

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Figura 17: La técnica de Mercado, consiste en la realización de una incisión “en bocade pez” con la finalidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal.

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EXÓSTOSIS

Figura 18: Una vez la lesión disecada, se procede a la realización de la exostectomía con lasierra quirúrgica.

Figura 19: Regularización de la superficie con una fresa quirúrgica o una lima de hueso.

La resección del casquete cartilaginoso que cubre la exóstosis, debeser completa, evitando así futuras recidivas43, ya que este capuchónrepresenta el origen germinativo de la exóstosis subungueal51. Los índi-ces de recurrencia publicados en la literatura como referimos anterior-mente, señalan la resección incompleta, como factor determinante enla recidiva de las lesiones14. (Fig. 20).

Posteriormente, se lava la zona con suero fisiológico y se procede asuturar la herida quirúrgica sin aplicar demasiada tensión. El cierre serealiza con sutura de Poliéster, no absorbible, monofilar, aplicándosepuntos de colchonero o simples discontinuos. Nuestra preferencia con-siste en utilizar sutura epidérmica de colchonero, la cual ejerce mayorcoaptación de los bordes de la herida. (Fig. 21).

Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antisépticoempapado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solución

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Figura 20: En ocasiones es necesario resecar un “gajo de naranja” de piel sobrante, parareponer el colgajo dorsal sobre el plantar y suturarlo, con la finalidad de que la uña puedacrecer libremente.

alcohólica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasacicatrizantes, con el fin de que el sangrado posterior no impregne exce-sivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo.Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con lafinalidad de empapar el sangrado. Acto seguido, disponemos variasgasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y porúltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizandoun vendaje no compresivo. Finalmente, se habrá de realizar una valora-ción radiográfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la reseccióncompleta de la exóstosis.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la técnica qui-rúrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolución de la propia ciru-gía y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura seretiran en torno a los 14 días.

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EXÓSTOSIS

Figura 21: Finalmente, se procede al cierre de la herida con sutura continua simple osutura de colchonero.

Complicaciones quirúrgicas

– Necrosis del colgajo dorsal, debida a:• Rasgado del tejido dorsal, producido por no haber realizado

una cuidadosa disección y practicar un desgarro accidental anivel del lecho subungueal.

• Practicar una sutura a mucha tensión de la herida. (Fig. 22).– Dehiscencia de los bordes de la herida, por una retirada prema-

tura de la sutura, lo cual provocará un retraso en el proceso decicatrización y una mayor propensión a padecer infección.

– Infección postquirúrgica. El carácter aséptico del procedi-miento disminuye el riesgo de infección, aunque su apariciónpodría ser debida a unas inadecuadas condiciones del procesode esterilización o a una transgresión de las pautas de asepsia. Lainfección puede producirse, entre otras causas, por la contami-nación de la herida quirúrgica, por una excesiva tensión de losbordes de la herida, por una inadecuada higiene del paciente opor maceración de la herida debida a hiperhidrosis o a unahumedad excesiva.

– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-proporcionado y a un aumento del periodo de cicatrización.

– Recidiva de la exóstosis, debida a:• Insuficiente resección de la misma.• Inadecuada resección del capuchón fibrocartilaginoso que

recubre la prominencia ósea.– Aparición de dolor en el período postoperatorio a nivel del pul-

pejo del dedo, por presencia de pequeñas prominencias óseas,debido a una irregular remodelación del hueso tras la resección dela exóstosis. (Fig. 23).

Exostectomía distal (Técnica de Mercado) + Avulsión y matricectomía parcial(Técnicas de Winograd o Frost) + Plastia distal


– Deformidad moderada (Estadio II, según clasificación clínica).– Presencia de exóstosis distal.– Dolor digital debido principalmente a la presencia de inflama-

ción y/o infección asociado a uña incarnada.

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– Uñas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo.– Dermatopatías asociadas (helomas periungueales).– Lámina ungueal incurvada.


En el caso de que existan otras patologías ungueales asociadas a lapresencia de exóstosis, el abordaje quirúrgico englobará varios procedi-mientos complementarios. Si el paciente presenta onicocriptosis, sedebe valorar la realización de una técnica incisional, consistente en lapráctica de avulsión más matricectomía parcial, mediante las técnicasde Winograd o Frost27, además de la exostectomía previamente descrita.El hecho de optar entre una u otra técnica incisional para el tratamientode la onicocriptosis, dependerá de la clínica asociada a ésta. Si existehipertrofia de los surcos periungueales, además de la sintomatologíatípica de la uña incarnada, se procederá a realizar un procedimiento deWinograd, aunque es más infrecuente encontrar una exóstosis asociadaa una onicocriptosis en estadio III o fase de granulación. Si esta hiper-trofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos, podemos

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EXÓSTOSIS

Figura 22: Una de las posibles complica-ciones es la necrosis del colgajo dorsal

Figura 23: La presencia de ligeras pro-minencias por una irregular remodela-ción del hueso, puede provocar una reci-diva dolorosa.

recurrir a la técnica de Frost que es la que mejor se adapta a las indica-ciones clínicas. La técnica de Frost la utilizaremos en aquellos casos enlos cuales se asocie onicocriptosis por incurvamiento de la láminaungueal, onicocriptosis en estadio I (fase inflamatoria) o II (fase de abs-ceso) o incluso, en presencia de helomas periungueales debido al citadoincurvamiento de la uña.

La realización adicional de la plastia distal o resección de un“gajo de naranja” de la piel del pulpejo, se llevará a cabo en casos enlos que exista un enclaustramiento de la lámina ungueal y una hiper-trofia del pulpejo debida a la exóstosis. (Fig. 24). La resección de estapiel, facilitará el crecimiento distal de la lámina ungueal, la cualestaba limitada por el tope que representaba el pulpejo hipertrofiado.Una vez realizada esta breve introducción pasamos a describir la téc-nica quirúrgica.

En primer lugar se procede a realizar un diseño con el lápiz dermo-gráfico sobre la zona que vamos a incidir. Realizamos este diseño “enboca de pez”, para ejecutar la técnica de Mercado, descrita anterior-mente. (Fig. 25).

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Figura 24: La realización de la plastia distal se realizará en aquellos casos en los cualeshaya onicocriptosis asociada a una hipertrofia del pulpejo.

En la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, incidimos sobre lostejidos, resecando un “gajo de naranja” de piel en el pulpejo, con lafinalidad de facilitar el crecimiento distal de la uña y evitar su enclaus-tramiento. (Fig. 26).

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EXÓSTOSIS

Figura 25: El diseño del procedimiento quirúrgico incluye la incisión “en boca de pez”,la resección “de un gajo de naranja” y las incisiones a nivel del pliegue ungueal proximal.

Figuras 26a y 26b: La resección de un “gajo de naranja” (plastia distal) en el pulpejo, faci-litará el posterior crecimiento distal de la lámina ungueal, evitando su enclaustramiento.

Posteriormente, se profundiza con el bisturí, hasta notar la falangedistal y la exóstosis, disecándola cuidadosamente a nivel dorsal. Una vezdisecada la pieza, se realiza la exéresis de la misma con una sierra qui-rúrgica, remitiendo la misma, consistente en un fragmento fibróseo, aanatomía patológica para su estudio. (Fig. 27).

Una vez resecada, se regularizan las superficies óseas con unalima de hueso y posteriormente se lava la zona con suero fisiológico.Finalmente suturamos la herida con sutura de Poliéster, no absorbi-ble, monofilar, aplicándose puntos de colchonero o simples discon-tinuos.

Paralelamente a la técnica de Mercado, realizamos la técnica deFrost sobre la unidad ungueal. Esta técnica consiste en una avulsión ymatricectomía parcial de la uña. Para ello diseñamos una incisión enforma de “L” abierta a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proxi-mal. A continuación procedemos al despegamiento parcial de la láminaungueal sobre el lecho con un despegador o elevador de Freer. Realiza-mos un corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,de distal a proximal, de 3-4 mm de anchura, con un alicate inglés,dejando el eponiquio intacto. (Fig. 28).

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Figuras 27a y 27b: La pieza disecada, consiste en un fragmento fibróseo, que debe serremitido para su estudio anatomopatológico.

Realizamos una incisión proximal al eponiquio y pliegue ungueal,aproximadamente a 1 cm de la cutícula y profundizando hasta notar eltope óseo de la falange subyacente; esta incisión se continua distal-mente, angulándose a 0,5 cm del eponiquio, dirigiéndose a través delcorte realizado previamente sobre la uña con el alicate y finalizando a0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio. (Fig. 29)

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EXÓSTOSIS

Figura 28: La técnica de Frost consiste enla avulsión y matricectomía parcial de launidad ungueal.

Figura 29: Las incisiones permiten laresección de una cuña que engloba lalámina, el lecho y matriz ungueal.

El colgajo que se ha formado sediseca y se retrae cuidadosamentecon unos separadores, para realizardos incisiones e forma de cuña pro-fundizando hasta hueso y así poderextraer lámina, lecho y matrizungueal. A continuación se realizaun curetaje de matriz, lecho y surcosungueales mediante una lima dehueso, lavando la zona con suerofisiológico. Para el cierre de la heridautilizamos sutura de Poliéster, noabsorbible, monofilar, aplicándosepuntos simples discontinuos a nivelproximal sobre el pliegue ungueal ytiras adhesivas de aproximaciónpara aproximar la lámina ungueal alborde periungueal. (Fig. 30).

Figura 30: Las heridas se cierran consutura de Poliéster, no absorbible, mono-filar.

Finalmente, se aplica el material de curas necesario y se realiza unvendaje no compresivo al dedo. Por último, se habrá de realizar unavaloración radiográfica postoperatoria, con el objeto de confirmar laresección completa de la exóstosis.

En determinados casos, el abordaje de la exóstosis dorsal, se podríarealizar bien lateral o medialmente, aprovechando la incisión realizadapreviamente sobre el surco ungueal (Frost o Winograd) lo cual, segúnButterworth8, minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias,proporcionando un resultado estético aceptable. La dificultad radica enla inconveniencia que supone realizar una buena disección y abordajede la exóstosis a este nivel. (Fig. 31).

Postoperatorio

Las curas y revisiones postquirúrgicas las realizaremos según lo refe-rido para la anterior Técnica de Mercado.


Las complicaciones que se pueden presentar en este tipo de proce-dimiento son similares a las descritas anteriormente para la Técnica de

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Figura 31: En determinados casos, el abordaje de la exóstosis se puede realizar medial olateralmente, aprovechando la incisión realizada previamente en el surco ungueal.

Mercado. En este sentido hemos de puntualizar que el riesgo de necro-sis del colgajo dorsal es mucho mayor en este tipo de técnica, pueshemos de tener en cuenta que si prolongamos distalmente las incisio-nes realizadas en las técnicas de Frost o Winograd, a nivel del hiponi-quio, podrían comprometer la realizada en el pulpejo en “boca de pez”,quedando así muy poco margen entre las incisiones, produciéndose unmayor riesgo de infección y necrosis. (Figs. 32 y 33).

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EXÓSTOSIS

Figura 32: Si prolongamos excesiva-mente las incisiones (en rojo) de la Téc-nica de Frost o Winograd, pueden com-prometer a la realizada en el pulpejo yproducir necrosis.

Figura 33: La dehiscencia de los bordesde la herida aumenta el riesgo de infec-ción y retarda el proceso de cicatrización

Además de estas posibles complicaciones descritas anteriormentepara la Técnica de Mercado, podemos añadir aquellas que son inhe-rentes al procedimiento quirúrgico realizado para tratar la onicocrip-tosis.

– Posibilidad de infección de la herida. – Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento que

pueda producir la sutura por la tensión de la misma.– Onicolisis de la lámina ungueal debida, al empleo excesivo e

indiscriminado del despegador o elevador de Freer, a practicaruna avulsión parcial muy generosa de la uña o a practicar uncorte de la lámina ungueal muy irregular.

– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de unaespícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido auna mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendohaber quedado restos de uña o matriz.

– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas,fluctuantes, a modo de vesículas, o incluso nódulos, en la zonaproximal de la intervención, en el eponiquio o en los plieguesungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusionesquísticas epidermoides (introducción de tejido epidérmico den-tro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido.Pueden estar causados por la invaginación de los bordes de laherida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primeraintención. También podríandeberse a un trauma de lazona, merced al calzadopostquirúrgico o al excesivomovimiento o fricción entrela lámina ungueal y el eponi-quio al cual se sutura. Estosquistes, suelen aparecer den-tro de las 6-8 semanas poste-riores a la cirugía. El quistecontiene un exudado bienconsolidado, de consistenciaviscosa y sin signos de infec-ción aparentes. En caso deaparición, el quiste debe serresecado quirúrgicamenteprevia anestesia local, me-diante curetaje, siendo reco-mendable practicar un cul-tivo del contenido si espurulento y si es posible, unabiopsia del tejido lesional.(Fig. 34).

– Aparición de periostitis aso-ciada a un dolor postoperato-rio desproporcionado en rela-ción a la lesión y un aumentodel tiempo de cicatrización.

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Figura 34: La aparición de una lesiónsobreelevada (vesícula o nódulo) a niveldel pliegue ungueal proximal, puede serdebida a la formación de un quiste deinclusión.

Avulsión y matricectomía total (Técnica de Kaplan) + Exostectomía dorsal


– Deformidad severa (Estadio III, según clasificación clínica).– Presencia de exóstosis distal.– Presencia de dolor, asociado a pinzamiento del lecho ungueal.– Ulceración del lecho ungueal, por compresión excesiva de la

lámina ungueal.– Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatías asociadas.– Uñas muy incurvadas, distróficas o “Uñas en pinza o en tenaza”– Yatrogenias quirúrgicas (Avulsiones totales previas).


En los supuestos clínicos descritos anteriormente, podría estar indi-cada una avulsión con matricectomía total de la unidad unguealmediante la técnica de Kaplan27 y un posterior abordaje dorsal de laexóstosis. La técnica de Kaplan, supone la realización de una avulsióntotal de la lámina ungueal además de una resección completa del lechoy matriz ungueal. La práctica de este procedimiento supone un abor-daje cruento de toda onicopatía asociada a exóstosis, ya que eliminamoscompletamente la unidad ungueal dejando al dígito sin la protecciónque representa la uña. Debido a esto, habrá que seleccionar correcta-mente a los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos, en basea una valoración concienzuda de las indicaciones clínicas.

El procedimiento se lleva a cabo, en tres fases diferentes, que inclu-yen la exéresis (avulsión total ungueal y matricectomía mecánica), exos-tectomía y osteotripsia y síntesis mediante sutura.

Durante la exéresis, se realizará la avulsión total de la láminaungueal y la matricectomía mecánica. Primeramente se procede aldiseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. Poste-riormente se realiza el despegamiento total de la lámina ungueal sobreel lecho, con un avulsor, despegador o elevador de Freer. Además reali-zaremos la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula,utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador con el finde liberarla dorsalmente.

Después se realizan dos incisiones paralelas (borde medial y lateral),que comienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio y continúan adya-

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EXÓSTOSIS

centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Estas incisionescomenzarán distales a la articulación interfalángica, salvando la inser-ción del tendón extensor largo del primer dedo. Luego se procede a ladisección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizary exponer la matriz para su mejor resección. (Fig. 35).

Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente despren-dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz,asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión total de lalámina ungueal. (Fig. 36).

Posteriormente se diseca el lecho ungueal y la matriz, comenzandoa nivel distal (hiponiquio), separándolo del periostio y reseccionándolocompletamente hasta su unión con la matriz ungueal. (Fig. 37).

En la segunda fase, se procede a la realización de la exostectomíadorsal y osteotripsia o regularización de las superficies óseas. Por ello,una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, se procederá al abordajede la exóstosis mediante una sierra quirúrgica con la finalidad de enviarla pieza resecada para su estudio anatomopatológico. Posteriormente serealiza un legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de lafalange distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamentelas células germinativas matriciales y regularizar la superficie dorsal dela falange. Finalmente se lava con suero fisiológico. (Fig. 38).

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Figura 35: Después de despegar lalámina del lecho ungueal, se practicandos incisiones a nivel del pliegue unguealproximal, para formar un colgajo y expo-ner la matriz.

Figura 36: La avulsión total de lalámina ungueal se realizará cuando éstase encuentre desprendida y libre de adhe-rencias.

En la tercera y última fase seprocederá a la síntesis mediantesutura de los bordes de la herida.Para el cierre de la misma se utilizasutura de Poliéster, no absorbible,monofilar, aplicándose puntossimples discontinuos a nivel proxi-mal sobre el pliegue ungueal proxi-mal. La falange quedará expuesta,dejando que la herida cicatrice porsegunda intención. Una propuestacomplementaria de sutura, con-siste en reducir el tamaño de laherida practicando uno o dos pun-tos sueltos que van de un lado aotro de los pliegues ungueales,ocluyendo de esta manera el áreade la herida sobre la falangeexpuesta y minimizando así la fasede cicatrización postquirúrgica.(Fig. 39).

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EXÓSTOSIS

Figura 37: Una vez realizada la avul-sión, se procede a resecar completamenteel lecho y la matriz ungueal de distal aproximal.

Figura 38: El abordaje de la exóstosis,se realiza dorsalmente con la sierra qui-rúrgica.

Figura 39: Finalmente se procede al cie-rre de la herida mediante sutura, que-dando la falange expuesta y dejando quecicatrice por segunda intención.

Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico vertidosobre unas gasas sobre la herida, consistente en tintura yodada en solu-ción alcohólica, realizándolo solamente sobre el pliegue ungueal proxi-mal. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre eldedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamenteel vendaje y al removerlo en la siguiente cura no retire el tejido de granu-lación. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, conla finalidad de absorber el sangrado, ya que en este caso la herida sangrarámás de lo normal, debido a que la sutura no ocluye totalmente la herida.A continuación, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo;vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesivaenvolviendo todo el dedo, sin realizar mucha compresión.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque como anteriormente referíamos, será fundamentalla realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisio-nes, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolu-ción de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. Lospuntos de sutura se retiran en torno a los 14 días.

Complicaciones

El mayor contratiempo que supone la realización de esta técnica,radica en el incremento del tiempo de cicatrización postoperatoria, yaque si bien, el colgajo realizado en el pliegue ungueal proximal cicatrizapor primera intención, el hueso, es decir la falange, se habrá de dejarexpuesto por lo que la herida cicatrizará más tardíamente. El tiempomedio estimado para la cicatrización completa de la herida es de 6 a 8semanas.

El resto de complicaciones que pueden producirse en este tipo deprocedimientos son:

– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de latécnica disminuye este riesgo aunque la mayor exposición ósea yel tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infec-ción, en este tipo de procedimientos. En algunos casos, la apari-ción de infección postoperatoria, puede verse favorecida por laautocontaminación del paciente durante la higiene diaria y coti-

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diana. Ante la presencia de infección postoperatoria, se debe asu-mir la existencia de una osteomielitis, por la exposición de lafalange distal.

– Aparición de espículas ungueales. Aunque es difícil que se pro-duzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posi-ble la aparición de espículas en el plazo de 2-3 meses posterioresa la cirugía, debido a una mala praxis en la realización de la matri-cectomía, pudiendo haber quedado restos de matriz. (Fig. 40).

– Aparición de quistes de inclusión en el eponiquio o en los plieguesungueales. A pesar de ello su incidencia es menor que en los pro-cedimientos parciales (avulsión y matricectomía parcial), puestoque la mayor exposición permite un mejor control del tejidomatricial escindido.

– Lesión en la articulación interfalángica o en la inserción del ten-dón del extensor propio del primer dedo debido a la realizaciónde un colgado eponiquial extenso, una disección proximal exage-rada o un daño provocado por el mecanismo del legrado, curetajeu osteotripsia del periostio, el cual pueda provocar una lesión dela inserción tendinosa originando una tendinitis con dolor a ladeambulación en el periodo postoperatorio.

– Aparición de periostitis, espe-cialmente en aquellos casos enlos que manifiestan un dolorpostoperatorio desproporcio-nado y un aumento deltiempo de cicatrización. Laradiología a veces muestra unaligera reacción perióstica en elcontorno de la falange distal.A menudo el dolor es el únicosigno de la infección. La piel anivel del eponiquio puedeaparecer tumefacta, sensible ydolorosa a la palpación. Tam-bién puede haber drenaje deexudado seropurulento, concultivo positivo a Estafilocodorado (en la mayoría de loscasos), extendiéndose desde eltejido blando al periostio.

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EXÓSTOSIS

Figura 40: La aparición de espículassubungueales pueden deberse a la realiza-ción inadecuada de la matricectomía.

Resección completa de la unidad ungueal (lámina, lecho y matriz) y Exostectomía dorsal (Variación de la Técnica de Syme)


– Deformidad severa (Estadio III, según clasificación clínica).– Patología ósea asociada: exóstosis subungueal, encondroma,

osteocondroma, quiste epidermoide intraóseo, osteoma osteoide,osteomielitis secundaria a onicocriptosis crónica, etc.

– Patología de partes blandas asociada: carcinoma células escamosas(Epithelioma cuniculatum), melanoma maligno, melanoniquiascon dudas diagnósticas, etc.

– Presencia de dolor, asociado cualquier patología.– Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatías asociadas.– Uñas muy incurvadas, distróficas o “Uñas en pinza o en tenaza”– Yatrogenias quirúrgicas (Avulsiones totales previas).


El procedimiento de Syme, supone la alternativa más radical parael tratamiento de las afecciones ungueales, ya que significa no solo laeliminación definitiva de la unidad ungueal, sino la amputación departe de la falange distal del dedo implicado. A pesar de aceptar ydefender la premisa de que hay que mantener intacta y conservada enla medida de lo posible la unidad ungueal, por las implicaciones fun-cionales y estéticas que ello conlleva, existen condicionantes patológi-cos que establecerán las indicaciones quirúrgicas en la aplicación de esteprocedimiento terapéutico.

La variación de la técnica de Syme16 que realizamos, incluye la exéresisquirúrgica de la lámina, lecho y matriz ungueal. También engloba la resec-ción de parte de la falange distal, incluyendo la exóstosis y la formación deun colgajo plantar y distal que se suturará al pliegue ungueal proximal, pro-duciendo un acortamiento aparente del dedo implicado. La ventaja de esteprocedimiento con respecto a la Técnica de Kaplan, radica en el hecho deque la herida quedará totalmente ocluida, cerrándose por primera inten-ción y cubriendo la falange distal la cual no quedará expuesta, permitiendode esta forma la cicatrización más rápida de la herida.

El desarrollo del procedimiento se realiza similar al descrito anterior-mente para la Técnica de Kaplan, es decir la exéresis (avulsión total

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ungueal y matricectomía mecánica), exostectomía y osteotripsia y síntesismediante sutura. La variación incluye la resección de la exóstosis con la sie-rra quirúrgica, realizando el abordaje de dorsal a plantar. (Figs. 41 y 42).

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EXÓSTOSIS

Figura 41: La variación de la Técnica de Syme supone la eliminación radical de la uni-dad ungueal, además de la resección de la exóstosis, en la foto con el capuchón fibrocar-tilaginoso que la recubre.

Figura 42: La resección de la exóstosis se practica de dorsal a plantar con la sierraquirúrgica.

La realización de este abordaje y la resección de la exóstosis, suponela posibilidad de crear un colgajo plantar, que podrá ser suturado poste-riormente con el pliegue ungueal proximal. Debido al espacio que deja laexóstosis resecada, podemos obtener la piel suficiente para ocluir la heriday no dejar la falange subyacente expuesta como ocurría en la Técnica deKaplan, cuestión que facilitará el cierre y la posterior cicatrización.

Postoperatorio

Las curas y revisiones postquirúrgicas la realizaremos según lo refe-rido para la anterior Técnica de Mercado.


Las complicaciones que pueden presentarse con este tipo de proce-dimiento son las siguientes, pudiendo incluirse más:

– Ligero acortamiento del dedo.– Implicación biomecánica más o menos importante en función de

la cantidad de hueso resecado.

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Figura 43: La resección de la exóstosis permitirá el cierre por primera intención de laherida, suturando la piel plantar al pliegue ungueal proximal.

– Existencia de muñón en el dedo implicado.– Posibilidad de infección por necrosis del colgajo plantar.– Dehiscencia de los bordes de la herida.– Formación de escaras.– Posibilidad de aparición de quistes de inclusión.– Recurrencias de espículas ungueales.

Conclusión

Además de valorar el tratamiento quirúrgico de la exóstosis distalasociada o no a patología ungueal, habremos de evaluar el papel que tie-nen las alteraciones mecánicas en el desarrollo de la exóstosis subun-gueal, ya que en ocasiones habremos de considerar, la realización deprocedimientos quirúrgicos com-plementarios tales como, alarga-mientos del tendón extensor pro-pio del primer dedo en casos dehallux limitus o extensus, inde-pendientemente de que se tratenpor otros medios (ortopédicos y/oquirúrgicos), las digitopatías aso-ciadas.

Tratamiento quirúrgico de las Exóstosis Mediales

Como referíamos anterior-mente, los autores incluimos den-tro de la denominación de exósto-sis subungueal, también a aquellasexcrecencias óseas, que se van alocalizar principalmente en elborde medial de la falange distal,ya que el mecanismo etiopatogé-nico suele ser similar al descritopara las exóstosis distales (etiologíamicrotraumática e implicacionesbiomecánicas), así como los signos

41

EXÓSTOSIS

Figura 44: Habrá que evaluar las alte-raciones mecánicas que pueden predispo-ner a la aparición de exóstosis, para ofre-cer el tratamiento adecuado en cada caso.

radiológicos y los estudios anatomopatológicos. Es por ello, por lo queincluimos el abordaje quirúrgico de esta patología que a menudo pasadesapercibida clínicamente y que supone un motivo de dolor asociadoen la mayoría de los casos a onicocriptosis en sus diferentes estadios. Eldiagnóstico, se realiza mediante radiología convencional en una pro-yección dorsoplantar del dedo. El tratamiento de esta patología seráquirúrgico, practicándose el procedimiento de Frost descrito anterior-mente. Dicha técnica, facilita el abordaje y resección de la exóstosis ade-más de tratar la onicocriptosis asociada. (Fig. 45).

La incisión realizada a nivel del pliegue ungueal proximal en formade “L” abierta, permitirá la disección y posterior resección de la exós-tosis medial, la cual deberá ser remitida para su estudio anatomopato-lógico. El desarrollo posterior del procedimiento, incluye la remodela-ción ósea mediante el limado u osteotripsia de la cara medial de lafalange, el lavado con suero fisiológico y la aproximación de los bordesmediante sutura, tal y como lo describíamos anteriormente para la Téc-nica de Frost. (Fig. 46).

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Figuras 45a y 45b: Correlación clinico-radiológica de una exóstosis medial y su asocia-ción a onicocriptosis.

Los informes anatomopatológicos muestran la existencia de tejidoesponjoso óseo de conformidad adulta, revestido de cartílago hialinoque se continua insensiblemente con un tejido conectivo dérmico y epi-telio pavimentoso cutáneo, intensamente queratoblástico. Los condro-citos no manifiestan cambios displásicos.

Los cuidados postoperatorios se realizarán siguiendo pautas descri-tas anteriormente. Las posibles complicaciones postquirúrgicas seránsimilares a las también anteriormente reseñadas para la Técnica deFrost. (Fig. 47).

CONCLUSIONES

Como hemos referido a lo largo de la exposición, los autores opi-namos en contra de la creencia generalizada, que la exóstosis subun-gueal supone una proliferación osteocartilaginosa benigna de localiza-ción distal y/o medial, que pocos elementos comunes presenta con elosteocondroma, como desarrollaremos a continuación.

Esta patología disfruta de una elevada incidencia en las consultaspodológicas, principalmente asociada a diversas onicopatías. El dolordigital, manifestado por la presión de la exóstosis sobre el lecho y lalámina ungueal, supone un motivo frecuente de consulta.

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EXÓSTOSIS

Figura 46: La incisión a nivel del pliegue ungueal proximal, permitirá la disección yresección de la exóstosis medial.

En función de los estadios clínicos y de la sintomatología asociada,habremos de optar por un tratamiento quirúrgico adecuado, el cual seráel único efectivo. Dicha elección supondrá garantizar la funcionalidadde la unidad ungueal en la medida de lo posible, premisa que en oca-siones no puede cumplirse debido a la imposibilidad de conservar endeterminados casos, la integridad de la lámina ungueal. El tratamientoquirúrgico también conllevará la resección amplia de la exóstosis y delcapuchón fibrocartilaginoso que la recubre, con la finalidad de evitarposibles recidivas.

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Figura 47: El informa anatomopatológico muestra un tejido esponjoso óseo revestido decartílago hialino, compatible con exóstosis subungueal.

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud, define el osteocondromacomo “una prominencia ósea con un casquete cartilaginoso en la super-ficie externa de un hueso”. El osteocondroma se considera el tumoróseo benigno más frecuente del esqueleto, el cual se reconoce por la pre-sencia de hallazgos histopatológicos y radiológicos distintivos. Tambiéndenominado exóstosis cartilaginosa u osteocartilaginosa en la literatura,habrá que establecer los criterios diferenciales con respecto a la exósto-sis subungueal, para no crear confusión. El osteocondroma es un tumorde desarrollo lento, que va aumentando de tamaño con el crecimientodel individuo hasta el cierre epifisario.

Este tumor, es descrito como un crecimiento anormal del cartílagoy hueso, que se caracteriza por la aparición de una lesión con una baseósea y un casquete cartilaginoso, producida por una placa de cartílagoepifisario aberrante, que se desarrolla en la metáfisis de crecimiento delos huesos. Pueden afectar a cualquier hueso con osificación encondral,pero se localizan más frecuentemente en el miembro inferior y particu-larmente alrededor de la rodilla. En condiciones normales aparecen enhuesos largos, en localizaciones tales como, húmero, fémur y tibia,aunque también se han descrito casos en la pelvis y la escápula. En elpie, aunque la localización es más inusual (Murphey y colaboradores45,señalan la aparición en los huesos de las manos y los pies en un 10% delos casos), el osteocondroma es el tumor óseo más común. En los hue-sos largos, el osteocondroma frecuentemente afecta la metáfisis, siendomás infrecuente su localización en la diáfisis. (Fig. 48).

EPIDEMIOLOGÍA

La edad más común de aparición de estos tumores, es en la segundadécada de la vida29,45, entre los 10 y 25 años16,39, durante el período decrecimiento esquelético.

45

Osteocondroma3

Con respecto a la distribución por sexos, el osteocondroma es másfrecuente en hombres que en mujeres, siendo la relación muy variablesegún los autores (1.5-3.4:131,38,40,45). En personas menores de 20 años45,aparece en un 70-85% de los casos, mientras se produce la maduraciónesquelética.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Si bien no se conoce la etiología exacta del osteocondroma, existe uncomponente genético, lo cual indica la existencia de una variante here-ditaria de este trastorno. También se relaciona su aparición con la pre-sencia de traumatismos previos. Estos traumatismos podrían causar eldesprendimiento de un fragmento de periostio de la falange subyacente,el cual se nutriría gracias a la rica vascularización de la zona, adquiriendodiferenciación ósea y constituyendo definitivamente el tumor. Tambiénse señala como verdadero factor etiológico, la aparición de un trastornodel desarrollo óseo, en el que una alteración del proceso de osificaciónencondral, daría lugar a la presencia de células residuales del cartílago decrecimiento que no habrían participado en el desarrollo óseo. Estos res-tos de cartílago proliferarían y aumentarían su tamaño lenta y paulati-

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Figura 48: El osteocondroma es un tumor óseo benigno recubierto de tejido cartilaginosohialino, localizado en la metáfisis de la falange distal.

namente hasta conformar el tumor, de ahí que el osteocondroma apa-rezca principalmente en huesos de osificación encondral. Macroscópica-mente, el osteocondroma se caracteriza por la aparición de una masaósea con una base de implantación variable en la cortical metafisaria yuna cubierta a modo de capuchón cartilaginoso cuyas características seasemejan a las de una placa de crecimiento. Este casquete cartilaginoso,es el origen del crecimiento de los osteocondromas. Histológicamente,el osteocondroma se compone de cartílago hialino maduro. Además, seobserva osificación encondral, formada por hueso esponjoso en conti-nuidad con la medular del hueso afectado. En la superficie del casquete,el pericondrio, se funde con el cartílago hialino.

El grosor del casquete cartilaginoso varía con la edad del paciente.A medida que las personas alcanzan la madurez esquelética, la lesión sevuelve delgada, pudiendo degenerar el cartílago hialino llegandoincluso hasta desaparecer parcialmente.

CLÍNICA

El osteocondroma podrá sersintomático en función de su loca-lización. Autores como Murphey ycolaboradores45, señalan que la granmayoría de los osteocondromasson asintomáticos y su diagnósticoes casual. (Fig. 49).

La presencia de estos tumoresen la falange distal del hallux,puede pasar desapercibida, repre-sentando tan solo un problemaestético. En otras ocasiones, puedeproducir dolor al comprimir lasterminaciones nerviosas de lazona. Este dolor se acentúa con lapresión directa sobre la láminaungueal. Al igual que las exóstosis,estos tumores también elevan lauña despegándola y deformán-dola, llegando en ocasiones a per-forar el lecho ungueal. (Fig. 50).

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OSTEOCONDROMA

Figura 49: En ocasiones, la presencia delosteocondroma puede ser un hallazgocasual, sin sintomatología asociada.

El osteocondroma no se asociaa la existencia de una onicocriptosiscon tanta frecuencia como la exós-tosis, aunque sí perfora el lechomás frecuentemente que ésta.

DIAGNÓSTICO

Tras la realización de unacompleta historia clínica y unaadecuada exploración clínica, laspruebas complementarias quepueden realizarse para descartarotras patologías son:

– Radiología convencional.– Tomografía axial computeri-

zada.– Resonancia nuclear magné-

tica.– Biopsia y estudio histológico.

En la mayoría de los casos, debido a su coste principalmente, es elestudio radiográfico convencional, el que aporta los datos suficientespara la realización de un adecuado juicio diagnóstico.

Desde el punto de vista radiológico, los osteocondromas son excre-cencias óseas de base sésil o pediculada que aparecen en huesos de osi-ficación encondral y que se localizan a nivel metafisario. La superficieexterna de la lesión es redondeada o lobulada. El tamaño puede servariable. Los de tipo pediculado, suelen crecer en dirección contraria ala articulación adyacente, además de crecer desplazados lateralmentecon respecto al eje medio del dedo. (Fig. 51).

El signo radiológico y patognomónico más común de estos tumo-res es la comunicación del espacio medular del hueso afectado con labase del osteocondroma, en los casos de lesiones pediculadas. Morfoló-gicamente, se componen de una parte central de hueso esponjoso eincluso cavidad medular, rodeada por una capa cortical y con un cas-quete o capuchón de cartílago hialino en su parte más superficial. Elcartílago hialino no es visible radiológicamente a menos que esté calci-

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Figura 50: En otros casos, la presencia delosteocondroma puede producir dolor a lapresión directa, además de despegamientoy engrosamiento de la lámina ungueal.

ficado. También destacamos ladiferenciación perióstica existente,pudiéndose apreciar las líneas quedelimitan tanto el tumor como lafalange con una zona de esclerosisentre ambos debido a la superposi-ción de las imágenes de amboshuesos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial sedeberá realizar con las afeccionesy patologías descritas anterior-mente para las exóstosis subun-gueales.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Como antes hemos comentado, desde el punto de vista macroscó-pico, se observa un crecimiento óseo con un área de implantaciónvariable a nivel de la cortical metafisaria de la falange distal, con unacubierta cartilaginosa que se transforma en cartílago hialino al tiempoque se produce la madurez esquelética. La base ósea se recubre deperiostio y el cartílago de pericondrio.

Histológicamente la lesión ósea, estará compuesta por huesoesponjoso en la mayoría de las ocasiones (en lesiones pediculadas), encontinuidad con la medular de la falange. La cubierta cartilaginosatiene una estructura similar a la del cartílago de conjunción, duranteel período de crecimiento, transformándose en cartílago hialino conla maduración esquelética, cesando el crecimiento del osteocon-droma. (Fig. 52).

PRONÓSTICO

El riesgo de degeneración maligna del osteocondroma supone el1% de los casos. Cuando el osteocondroma sufre degeneración

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OSTEOCONDROMA

Figura 51: El signo radiológico máscomún, es la comunicación del espaciomedular de la falange distal con la basedel osteocondroma.

maligna, se convierte en un condrosarcoma formado en una lesiónpreexistente. La transformación maligna debería sospecharse si lalesión repentinamente se hace sintomática o comienza a crecer rápi-damente.

Los signos clínicos y radiológicos que indican degeneraciónmaligna pueden ser:

– Crecimiento del tumor tras la madurez esquelética.– Aparición de nuevos episodios dolorosos.– Formación de un casquete cartilaginoso grueso, con calcificación

irregular. Radiológicamente se observa una pérdida de nitidez delcontorno de la lesión y la aparición de calcificaciones en la peri-feria del tumor, a nivel de las partes blandas. Además se eviden-cia que el espesor del cartílago es superior a 1 centímetro en eladulto, siendo de 2 a 3 cm de espesor en los niños. También si eldiámetro supera los 5 cm.

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Figura 52: En los cortes histológicos se identifica un tejido óseo laminar con una cubiertade cartílago hialino, que se interpone entre la zona ósea y el tejido conectivo dérmicoadyacente que muestra signos de fibrosis.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la lesión consistirá en la exéresis quirúrgica deltumor, estando indicada en los siguientes casos:

– Existencia de sintomatología dolorosa (dolor por compresiónneurovascular, bursitis) asociada.

– Crecimiento del tumor una vez terminado el periodo de madu-ración ósea del esqueleto.

– Existencia de dudas en el diagnóstico. – Sospecha de malignización.

La resección quirúrgica de un osteocondroma exige la reseccióncompleta del casquete cartilaginoso para evitar una recidiva.

Cuando se realice el procedimiento, se debe extirpar desde la base,incluyendo la totalidad del capuchón cartilaginoso y el pericondrio quelo envuelve. Con respecto al procedimiento quirúrgico y a diferencia dela exóstosis en la cual el abordaje es distal respetando en la medida delo posible la unidad ungueal, debemos especificar que en ocasiones nose puede respetar esta lámina ungueal, debido a que el abordaje es amenudo dorsal en función de la localización de la tumoración.

En el primer caso que presentamos, la tumoración se localiza en lacara dorsal de la falange proximal (ver figuras 48 y 50), por lo que elabordaje quirúrgico se habrá de realizar practicando una avulsión par-cial de la lámina ungueal para exponer la lesión. (Fig. 53).

Este abordaje a la lámina ungueal se lleva a cabo primeramente des-pegando ésta con un avulsor o elevador de Freer. Posteriormente con unalicate inglés se realiza un corte de la lámina ungueal de distal a proxi-mal hasta llegar a eponiquio. Se procede a la liberación de las adheren-cias ungueales con el elevador y se realiza la avulsión de la láminaungueal con unas pinzas de Stieglitz. (Fig. 54).

Posteriormente se realiza la disección de la lesión con la finalidad depoder practicar la resección de la tumoración con la sierra quirúrgica,en sentido distal-proximal y conseguir así, extraer la pieza completa.Luego se regulariza el aspecto dorsal de la falange con una lima dehueso, para finalmente limpiar con suero fisiológico. (Fig. 55).

Por último se ocluye la herida con compresas de gasa cicatrizantesy se colocan algunas tiras adhesivas de aproximación. En este caso seintenta respetar la integridad de la unidad ungueal, no practicándoseningún procedimiento que implique una matricectomía mecánica, conla finalidad de facilitar el crecimiento posterior de la lámina ungueal.(Fig. 56).

51

OSTEOCONDROMA

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Figura 54: Una vez despegada y liberada la láminaungueal se procede a la avulsión con la pinza de Stieglitz.

Figuras 53a y 53b: Correlación clinico-radiológica de un osteocondroma. Obsérvese unaimagen radio opaca y delimitada, superpuesta en parte al aspecto medial de la falange distal

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OSTEOCONDROMA

Figura 56: Cierre de la herida con sutura mediante tirasadhesivas de aproximación.

Figuras 55a y 55b: Disección y resección con la sierra quirúrgica de la tumoración.

En el segundo caso que presentamos, la tumoración se localiza enla cara medial de la falange proximal, por lo que el abordaje se realizarárespetando la total integridad de la unidad ungueal (ver figuras 49 y51). (Fig. 57).

En primer lugar se procede al despegamiento de la parte delámina ungueal que cubre la tumoración. Posteriormente con un ali-cate inglés, se incide longitudinalmente en dirección distal-proximalsobre la lámina ungueal hasta el eponiquio, para luego realizar unaavulsión parcial de la misma. Una vez expuesta la tumoración, sediseña una incisión en “gajo de naranja” englobando totalmente aésta. (Fig. 58).

Realizada la incisión, se procede a la exéresis de la lesión ósea conuna sierra quirúrgica en dirección dorsal-plantar en el borde medial dela falange distal. Una vez resecada la lesión ósea, se diseca completa-mente el “gajo de naranja”. (Fig. 59).

Con posterioridad, se regulariza la superficie de la falange con unalima de hueso. Se lava la herida con abundante suero fisiológico yfinalmente se procede al cierre de la misma mediante sutura de Poliés-ter, no absorbible, monofilar, aplicándose puntos simples disconti-nuos. (Fig. 60).

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Figura 57: La localización de la lesiónen el aspecto medial del dedo permite elabordaje respetando la integridadungueal.

Figura 58: El abordaje se realizamediante incisiones en “gajo de naranja”englobando la tumoración.

Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa-pado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solución alcohólica,sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantespara después colocar varios apósitos absorbentes no adhesivos. Actoseguido, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos

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OSTEOCONDROMA

Figuras 59a y 59b: Exéresis quirúrgica y resección completa de la tumoración.

Figura 60: Cierre de la herida mediante sutura con pun-tos simples discontinuos.

con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendotodo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habráde realizar una valoración radiográfica postoperatoria, con el objeto deconfirmar la resección completa de la tumoración.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la técnica qui-rúrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolución de la propia ciru-gía y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura seretiran en torno a los 14 días.


La principal complicación que puede presentarse además de las des-critas con anterioridad para el resto de procedimientos sobre exóstosis,es la recidiva del osteocondroma, producida por una insuficiente resec-ción de la misma o una inadecuada resección del casquete cartilaginosoque recubre la tumoración.

CONCLUSIONES

El osteocondroma a diferencia de la exóstosis, es un tumor óseo quese localiza principalmente en el primer dedo, en la metáfisis de las falan-ges distales. Aunque su incidencia en el pie es pequeña, el diagnósticoprecoz supone minimizar el posible riesgo de malignización de la lesión.La presencia de esta tumoración en el pie puede pasar desapercibida,representando tan solo un problema estético para el paciente.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico radiológico confirma eljuicio clínico. El tratamiento de este tipo de lesiones es eminentementequirúrgico atendiendo a las indicaciones clínicas reseñadas con anterio-ridad y a los posibles signos clínicos y radiológicos que indiquen dege-neración maligna.

El tratamiento quirúrgico, exige la resección completa del casquetecartilaginoso que recubre la tumoración con la finalidad de evitar pos-teriores recidivas, respetando en la medida de lo posible la integridad dela unidad ungueal.

Existirán más probabilidades de recidiva cuando se plantea el trata-miento quirúrgico en la infancia. Es por ello, por lo que es convenienteplanificar la extirpación cuando el paciente alcance la madurez esquelética.

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El conocimiento específico de la patología ungueal y subungueal, larealización de un correcto diagnóstico y la aplicación de adecuados cri-terios terapéuticos, serán los elementos fundamentales en el abordajediagnóstico-terapéutico de este tipo de afecciones, las cuales se presen-tan con relativa frecuencia en las consultas podológicas, principalmentelas exóstosis subungueales y que generan como ya hemos comentadocierta confusión bibliográfica, siendo entidades clínicas, histológicas yradiológicas perfectamente definidas.

57

Conclusión4

59

Figuras resumen5

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ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SUBUNGUEAL