Revista Médico-Científica "Luz y Vida"

ISSN: 2219-8032

revista_luzyvida@hotmail.com

Universidad Mayor de San Simón

Bolivia

Lara-Villca, Renán; Carpio-Deheza, Gonzalo

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RUPTURA AGUDA DEL TENDON DE AQUILES

MEDIANTE LA TECNICA PERCUTANEA DE MAFFULLI

Revista Médico-Científica "Luz y Vida", vol. 6, núm. 1, enero-diciembre, 2015, pp. 26-30

Universidad Mayor de San Simón

Cohabamba, Bolivia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=325055935006

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ISSN 2219-8032

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RUPTURA AGUDA DEL TENDON DE AQUILES MEDIANTE LA TECNICA PERCUTANEA DE MAFFULLI

SURGICAL MANAGEMENT OF ACUTE TENDON RUPTURE OF AQUILESTHROUGH THE PERCUTANEOUS TECHNIQUE OF MAFFULLI

MANEJO CIRÚRGICO DA RUPTURA AGUDA DO TENDÃO DE AQUILES ATRAVÉS DA TÉCNICA PERCUTÂNEA DE MAFFULLI

Lara-Villca Renán1, Carpio-Deheza Gonzalo2

RESUMEN

Background: The lesions that aff ect the Achilles tendon have experienced a great increase in the last decades. The open technique is the most frequent used and at the same time the one with the most complications. Objective: To validate and evaluate the results in the management of acute rupture of the Achilles tendon by using the percutaneous technique of Maff ulli, in Hospital Clínico Viedma, during January to December 2014 period. Methods: An Analytical-Descriptive, Retrospective and Transversal study was carried out, with a Quantitative approach. The units of analysis were all patients admitted with acute rupture of the Achilles tendon, in which the Maff ulli technique was performed, at Hospital Clínico Viedma from January to December 2014, which met the inclusion and exclusion criteria. Results: During 2014 at Hospital Clínico Viedma, 9 patients underwent percutaneous technique. 89% of them, reported not having any limitation, nor any complications. Conclusions: The majority of patients presented low levels of postoperative pain and evolved towards improvement. They presented recovery of normal gait without limitations for movement. Percutaneous surgery is a good therapeutic alternative.

Keywords: Calcaneal Tendon, Acute rupture, Maff ulli Percutaneous technique.

1M.D. - Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Hospital Clínico Viedma. Cochabamba, Bolivia.2M.D., M.Sc. - Médico Residente de Cirugía General, Hospital Clínico Viedma. Diplomado en Tutoría para la Investigación en Salud. Diplomado en Salud Familiar y Comunitaria. Diplomado en Administración Hospitalaria.

Magister en Ciencias. Doctorante en Ciencias. Cochabamba, Bolivia.

Correspondencia / Correspondence: Renán Lara-Villca e-mail: renalt396@gmail.com

Este artículo debe citarse como: Lara-Villca R, Carpio-Deheza G. Manejo qui-rúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles mediante la técnica percutánea de Maff ulli. Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2015;6(1):26-30.

This article should be cited as: Lara-Villca R, Carpio-Deheza G. Surgical mana-gement of acute tendon rupture of Aquiles through the percutaneous technique of Maff ulli. Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2015;6(1):26-30.

Este artigo deve ser citado como: Lara-Villca R, Carpio-Deheza G. Manejo cirúr-gico da ruptura aguda do tendão de Aquiles através da técnica percutânea de Maff u-lli. Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2015;6(1):26-30.

Recibido para publicación / Received for publication: 13/10/2015Aceptado para publicación / Accepted for publication: 09/11/2015

Introducción: Las lesiones que afectan al tendón de Aquiles han experimentado un gran aumento en las últimas décadas, la técnica abierta es la más frecuente utili-zada y a la vez con más complicaciones. Objetivo: Validar y evaluar los resultados obtenidos en el manejo de la ruptura aguda de tendón de Aquiles con el empleo de la técnica percutánea de Maffulli, en el Hospital Clínico Viedma, durante el periodo de enero a diciembre de 2014. Material y Métodos: Se realizó un estudio Analítico-Descriptivo, Retrospectivo y Transversal, con enfoque Cuantitativo. Siendo la unidad de análisis todos los pacientes ingresados con ruptura aguda del tendón de Aquiles, en los que se realizó la técnica de Maffulli, en el Hospital Clínico Viedma de enero a diciembre 2014, que cumplieron con los criterios de inclusión y ex-clusión. Resultados: Durante el año 2014 en el Hospital Clínico Viedma se operaron 9 pacientes con técnica percutánea 89% de los mismos, reportan no tener ninguna limitación, no presentándose ninguna complicación. Conclusiones: La mayoría de los pacientes presentaron bajos niveles de dolor postoperatorio evolucionando hacia la mejoría, presentando recuperación de la marcha normal y sin limitaciones para el movimiento. Siendo la cirugía percutánea una buena alternativa terapéutica.

Palabras Clave: Tendón Calcáneo, Rotura aguda, Técnica percutánea de Maff ulli.

ABSTRACT

Introdução: Lesões que afetam o tendão de Aquiles têm experimentado um grande aumento nas últimas décadas, a técnica aberta é a mais utilizada simultaneamente é a que mais complicações tem. Objetivo: Validar e avaliar os resultados obtidos na gestão da ruptura aguda do tendão de Aquiles com o uso de técnica percutânea Maff ulli no Hospital Clínico Viedma, durante o período de janeiro a dezembro de 2014. Material e Métodos: Foi realizado um estudo analítico-descritivo, retrospecti-vo e transversal, com abordagem quantitativa. A unidade de análise foi todos os pacientes internados com ruptura aguda do tendão de Aquiles, nos quais foi empleada a técnica Maff ulli no Hospital Viedma, de janeiro a dezembro de 2014, que preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Resultados: Durante 2014, no Hospital Clínico Viedma foram operados 9 pacientes com a técnica percutânea deles 89%, relataram ter nenhuma limitação, não apresentando quaisquer complicações. Con-clusões: A maioria dos pacientes tinham baixos níveis de dor pós-operatória evoluindo para melhoria, mostrando recuperação da marcha normal, sem limitações para o movimento. Sendo a cirurgia percutânea uma boa alternativa terapêutica.

Palavras-Chave: Tendão do Calcâneo, Ruptura aguda, Técnica percutânea de Maff ulli.

RESUMO

TRAUMATOLOGÍATRAUMATOLOGY

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ta y puede realizarse con anestesia local. Especialmente indicada en pacientes con escasas o moderadas exigencias deportivas ya que poseen un discreto aumento del riesgo de nueva ruptura.10,11

Reparación percutánea de ruptura aguda de tendón de Aquiles (Técnica de Maff ulli)12

El paciente se coloca en decúbito prono. Se infi ltra con 20 ml de lidocaína al 1% en áreas de 4-6 cm proximal y distal al defecto del tendón palpable y sobre la piel en de-fecto, se infi ltra profundamente al defecto del tendón. Se aplican un torniquete, preparación de la piel. Una incisión transversal de 1 cm sobre el defecto utilizando una hoja de bisturí. Cuatro incisiones longitudinales se hacen late-ral y medial al tendón 6 cm proximal al defecto palpable. Se hacen otras dos incisiones longitudinales a cada lado del tendón 4-6 cm distal al defecto palpable. Los fórceps se utilizan para movilizar al tendón debajo de los tejidos subcutáneos. Se coloca con dos dobles bucles y esto se pasa transversalmente entre los extremos de las incisio-nes proximales a través de la mayor parte del tendón. La mayor parte del tendón es sorprendentemente superfi cial. Los cabos sueltos son cerrados con un clip. A su vez, cada uno de los extremos se pasa entonces distalmente desde proximal en sentido transversal a través de la mayor par-te del tendón y pasar hacia fuera en sentido diagonal ha-ciendo oposicion incisión en el lado punzante. Un pase en diagonal posterior se realiza entonces a la incisión trans-versal sobre el tendón roto.

Para evitar que se enrede, se llevan a cabo ambos ex-tremos del Vicryl en clips independientes. Esta sutura se prueba luego de la seguridad tirando con ambos extremos del vicryl distalmente. Se pasa otro doble bucle de Vicryl entre las incisiones distales a través del tendón, y a su vez a través del tendón y fuera de la incisión transversal distal de forma transversal. El tobillo se mantiene en fl e-xión plantar completa, y a su vez extremos del hilo vic-ryl opuestos están atados junto con un nudo doble tiro, y luego tres tiros ulterior para ser enterrado utilizando los separadores. Se realiza cierre de las incisiones punzan-tes con hilo no reabsorvible mononylon 3/0 y es utilizado también para cerrar la incisión transversal (Ver fi gura 1), por último, es aplicada un apósito estéril. Se aplica una férula de yeso en equino. El paciente se va a casa al día siguiente de la cirugía. A las dos semanas, las heridas son inspeccionados y se procede a retiro de puntos.

Figura 1: Aspecto de la Técnica de Maff ulli.

La ruptura del tendón de Aquiles, se defi ne como una solución de continuidad a nivel del tendón, que se observa más frecuentemente en la zona que

va a 2 o 6 centímetros de su inserción a nivel del calcáneo. De acuerdo a su ubicación se pueden clasifi car en proxi-males o miotendíneas, en zona crítica o intratendinosa y en distales o insercionales. Lo más habitual es la ruptura a nivel de la zona crítica donde la irrigación del tendón es bastante escasa y, por lo tanto, los fenómenos de repara-ción son mínimos.1,2

El tendón de Aquiles, está rodeado de una estructura denominada paratendón y no posee vaina sinovial, siendo este un tejido conectivo peritendinoso que rodea por ente-ro al tendón. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una interna o visceral y una externa o parietal, y que pre-senta ocasionalmente puentes o uniones entre ellas, deno-minadas mesotendones.3-7

La rotura del tendón de Aquiles por traumatismo directo es rara y sucede cuando el tendón recibe un impacto en máxima tensión. Se describen tres mecanismos traumáti-cos diferentes:8,9

1ro. El más frecuente, es el que se produce al apo-yar con fuerza sobre el antepié con la rodilla extendida, ocurre al iniciar un sprint o al realizar un salto.

2do. Es por una dorsifl exión inesperada del tobillo al bajar una escalera, dar una mala pisada.

3ro. Por una brusca y violenta dorsifl exión o fl exión plantar del pie tras una caída de altura.

Las rupturas totales, ocurren usualmente en tendones con alteraciones previas y son más comunes por ello en jugadores de futbol con mayor edad o en jugadores afec-tados previamente por tendinitis del tendón de Aquiles.10

Estudios sobre la prevalencia en diferentes países in-dican una mayor frecuencia en los países nórdicos.11-13 Constituyéndose en la tercera ruptura tendínea más fre-cuente luego del manguito rotador y el cuádriceps. El caso más común, es el de un adulto varón entre la tercera y cuarta década de vida sedentaria y que practica deporte ocasionalmente, sin la preparación debida, son los llama-dos “atletas recreacionales”.11

El diagnóstico de esta patología, es sobre todo clínico, siendo que el paciente refi ere un comienzo brusco del dolor en la región posterior del tobillo con un “ruido” o “chasquido” audible. Aunque el dolor puede desaparecer con rapidez, la debilidad para la fl exión plantar permane-ce. A la exploración se ve y se palpa un defecto evidente en el curso del tendón a unos 2 a 6 cm proximal a la inser-ción en el calcáneo.2 Usualmente el paciente puede cami-nar de manera normal, pero no puede pararse de puntas.5

Tratamiento Quirúrgico

No hay una única forma aceptada de tratamiento qui-rúrgico, muchas roturas agudas son tratadas con éxito mediante una sutura termino-terminal. En otros casos se combinan refuerzos tendinosos con suturas simples e in-cluso se utilizan plastias artifi ciales. Las técnicas se agru-pan en tres tipos: termino-terminal, plastias con refuerzos autólogo de la sutura y refuerzo con otros materiales, téc-nicas que serán arribadas más adelante.

La sutura percutánea es una técnica mínimamente inva-siva que evita algunas complicaciones de la cirugía abier-

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Rehabilitación Se mantiene una inmovilización con yeso sin apoyo du-

rante tres semanas y una ortesis con apoyo del pie otras tres.11 Al principio se coloca un realce para conservar un leve equino. Cuando, una vez iniciada la rehabilitación, al llegar a los 90º de fl exión dorsal del pie, se retiran las taloneras. (Ver fi guras 2 y 3)

Aunque el tendón tenga muy buen aspecto y el paciente se sienta bien, no es recomendable iniciar actividades de-portivas al menos, tres meses. No hay un período estándar. Se pueden realizar imágenes de ecografía o de resonancia en el postoperatorio mediato o tardío para evaluar la cali-dad de la cicatrización de la tenorrafi a para tener una idea más objetiva antes de iniciar actividades exigentes sobre el tendón de Aquiles.9

Durante la rehabilitación se deben realizar ejercicios de estiramiento previo y posterior al ejercicio, así como ejer-cicios de propiocepción que serán muy útiles en el futuro para controlar la postura corporal, sus cambios y procurar una adaptación rápida a los mismos.10

Figuras 2 y 3: Inmovilización con férula de yeso y realce, para con-

servar un leve equino.

Protocolo de Manejo Postoperatorio

Tabla 1. Protocolo de manejo postoperatorio, posterior a la técnica de Maff ulli.

Nº Tiempo Procedimiento

1 Postoperatorio - Férula de yeso por 6 semanas.

2 1 a 6 semanas

- Movilidad articular de cadera y rodilla.- Fortalecimiento isotónico de cadera y rodilla.- Marcha con muletas sin apoyo.- Integración a las actividades de la vida diaria.

3 7 – 10 Semanas

- Zapato de tacón de 3 centímetros.- Re-educación de la marcha (propulsión y refrena-miento).- Bicicleta cybex, escaleras, fi sioterapia.- Integración laboral.

4 10 – 11 Semanas

- Fisioterapia.- Kinetron II.- Bicicleta cybex.- Re-educación de la marcha.

5 12 Semanas- Patrón de marcha normal.- Integración deportiva.

Fuente: Estudio.

El objetivo general de este estudio fue: “Validar y eva-luar los resultados obtenidos en el manejo de la ruptura aguda de tendón de Aquiles con el empleo de la técnica percutánea de Maff ulli, en el Hospital Clínico Viedma, durante el periodo de enero a diciembre de 2014”.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo y diseño del estudio

El presente estudio es de tipo Analítico-Descriptivo, Retrospectivo y Transversal. El enfoque para el análisis del estudio es de tipo Cuantitativo.

Universo

Todos los pacientes ingresados con ruptura aguda del tendón de Aquiles, en los que se realizó la técnica de Maff ulli, en el Hospital Clínico Viedma de enero a di-ciembre 2014.

Unidad de Análisis

Todos los pacientes ingresados con ruptura aguda del tendón de Aquiles, en los que se realizó la técnica de Maff ulli, en el Hospital Clínico Viedma de enero a di-ciembre 2014, que cumplieron con los criterios de inclu-sión y exclusión.

Criterios de Inclusión- Pacientes con diagnóstico de ruptura de tendón de

Aquiles menor a 30 días.- Paciente que acuda al Servicio de Traumatología y/o

Emergencias de Hospital Clínico Viedma en el periodo de enero a diciembre 2014.

- Pacientes sin ruptura previa del tendón de Aquiles, al manejo realizado en la institución.

Criterios de Exclusión- Expedientes clínicos incompletos.

Instrumento de recolección de datosRevisión Documentada (Historias Clínicas y Protocolos

quirúrgicos).

Técnica de Recolección de Datos- Se elaboró una planilla de recolección de datos en la cual se incluyeron las variables, necesarias, para la realización del estudio.- Inicialmente se aplicó un EDA (Exploring Data Ana-lisys) Análisis Exploratorio de Datos.- Los Datos obtenidos, fueron codifi cados y tabula-dos en los programas estadísticos Microsoft Excel, STATSTM y SPAD.

Consideraciones ÉticasSiguiendo las normas de la Declaración de Helsinki,

actualizada en: la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en Fortaleza-Brasil, octubre de 2013; se respetó el anonimato de los pacientes en los que se realizó el estudio.

RESULTADOS

El número total de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión fue de 9, dentro de los cuales el 78% (7 pacientes) eran de sexo masculino y 22% (2 pacientes) del sexo femenino.

Según la distribución por grupo etario, el más afectado fue de 27 a 33 años de edad con un 44 % (4 pacientes) y en segundo lugar los de 19 a 26 años de edad con un 23% (2 pacientes), 34 a 40 años con un 11% (1 paciente),41 a 47 años con un 11% (1 paciente) y de 48 a 54 años con

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11%(1 paciente) (Ver fi gura 4).

Figura 4: Relación de pacientes estudiados, de acuerdo a la edad.

Fuente: Resultados del estudio.

Según la actividad realizada durante la ruptura, el 56% (5 pacientes) tenían antecedente de actividad física depor-tiva en el momento de la ruptura, 33% (3 pacientes) tuvie-ron la lesión durante la marcha y 11% (1 paciente) tenía antecedente de trauma.

Se realizó un análisis del tiempo transcurrido entre la lesión y la realización del procedimiento quirúrgico, para lo cual se tomaron 2 intervalos. Los intervalos de tiem-po transcurrido entre la lesión y la cirugía, siendo lo más frecuentes de 1 a 15 días con 89% (8 pacientes) y 16 a 30 días con un 11% (1 paciente).

Para la evaluación postoperatoria se incluyeron las va-riables de dolor, limitación, escala AOFAS, alteración en la marcha.

- La escala numérica para evaluación de dolor utilizada fue de 0 a 10 organizándola en 5 intervalos:El dolor post-operatorio, de los 9 pacientes 5 (56%) de ellos refi rieron tener al momento de la valoración post-operatoria un nivel de dolor entre 1-2; 3 (33%) pacientes presentaron una escala de dolor entre 3-4 y 1 paciente entre 5-6 (Escala visual análoga del dolor).- La marcha fue normal en los 9 pacientes (100%) y anormal en ninguno de ellos (0%).- Según el tipo de limitación de los 9 pacientes 89% (8 pacientes) no presentaron ningún tipo de limitación, y 11% (1 paciente) presentó uso de muletas para la deam-bulación.- De los 9 pacientes la escala postoperatoria AOFAS 5 (56 %) tuvo catalogado como bueno, seguida de 3 (33%) pacientes catalogados como excelentes y 1 (11%) regulares. (Ver fi gura 5)

Figura 5: Relación pacientes estudiados de acuerdo al puntaje y esta-

difi cación en escala AOFAS obtenido. Fuente: Resultados del estudio.

- Los datos de tiempo de incapacidad muestran que el 33% de los pacientes tuvieron un tiempo de incapaci-dad superior a 60 días y el 67% un tiempo de incapaci-dad inferior a 60 días.

Se evaluaron las complicaciones post-operatorias pre-sentadas por los pacientes, no encontrando ninguna com-plicación en tiempo de seguimiento de los casos; se eva-luaron las comunes que se observan con la técnica abierta como dehiscencia de puntos de sutura, infección, trom-bosis venosa profunda, re-ruptura del tendón de Aquiles.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Durante el año 2014 en el Hospital Clínico Viedma en el servicio de traumatología y ortopedia, 9 pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico mediante técnica per-cutánea de Maff ulli, con lesiones agudas del tendón de Aquiles.

El sexo preponderante en el presente estudio correspon-dió al masculino.

El grupo etario más afectado, se encontró entre los 27 a 33 años.

La actividad más prevalente durante la ruptura fue: la actividad deportiva sin diferenciarse mucho de la marcha y trauma.

El tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía más frecuentes fueron de 1 a 15 días.

Para la evaluación postoperatoria se incluyeron las va-riables de dolor (Escala visual análoga del dolor), limita-ción, escala AOFAS (que mide: dolor, función y alinea-ción), alteración en la marcha.

La mayoría de los pacientes presentaron bajos niveles de dolor postoperatorio en una escala de 1 a 2, evolucio-nando hacia la mejoría presentándose recuperación de la marcha normal en todos los pacientes.

Según el tipo de limitación para el movimiento un gran porcentaje no presentaron ningún tipo de limitación, y un porcentaje mínimo presentó ayudas externas como lo es el uso de bastón o muletas.

La escala AOFAS es una herramienta útil para objetivar el nivel funcional en el cual la mayoría estuvo catalogada como bueno, seguida de excelentes.

La marcha fue normal en todos los pacientes.Los datos de tiempo de incapacidad muestran en la ma-

yoría un tiempo de incapacidad inferior a 60 días.Según la evaluación de las complicaciones post-opera-

torias presentadas por los pacientes no encontrando nin-guna complicación en tiempo de seguimiento de los casos.

La técnica de reparación percutánea del tendón de Aqui-les usada en el Hospital Clínico Viedma, se considera una buena y segura alternativa terapéutica, con altos índices de recuperación funcional, bajos niveles de dolor posto-peratorio y baja a nula presentación de complicaciones.

Como ventajas encontramos pocas complicaciones de partes blandas un acortamiento de ingreso hospitalario, se operan con anestesia local, sin isquemia, excelente satis-facción personal de los pacientes y una rápida incorpora-ción laboral.

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Potencial Confl icto de Intereses: Los autores declaran no tener confl icto de intereses pertinentes a este artículo.

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