Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica L111 (534) 15 -19; 1996

ABSCESO PARAESOFAGICOPOST·ESCLEROTERAPIADE VARICES

Rolando Páez Sáenz*;Chih Hao Chen Ku**;Desirée Granados Fisclrel**;Syll'ia Acuña Vargas**;Maricela ViUegas Arce***

SUMMARYThis is a report on 33 years patient wich wasdiagnosed for an paraesofagic abscess afterschlerotherapy. This report details on howthe diagnosis was made and the treatmentthe patient received. A review on recent Iite­rature is a1so included.

INTRODUCCIONEn Costa Rica y en diferentes partes del mundola cilTosis es una causa común de enfermedadhepática dada la alta frecuencia con la que seobserva el alcoholismo como factor asociado.Como es sabido, esta entidad patológica conlle­va un aumento de presión en el circuito venosoportal que provoca manifestaciones tales como

* Gastroenter61ogo Hospital Calderón Guardia.Profesor defisiopatología. Universidad de Costa Rica

** Estudiante de medicina, Universidad de Costa Rica*** Médico Cirujano, Hospital Enrique Baltodano de Liberia

esplenomegalia, edemas, hemolToides, ascitis yprincipalmente: Várices Esofágicas_En un estudio realizado recientemente en elHospital Calderón Guardia (1993) se observóque la causa más frecuente de sangrado digesti­vo alto activo (con hematemesis y melena, convisualización del sitio de sangrado por endos­copia) fueron las várices esofágicas con un33% de estos casos. Es también sabido que haylimitadas herramientas para el manejo de estafatal evolución como lo es la colocación de ba­lones. (Segnstaken Blackemore - Linton Niac­klas - Minnesota), el manejo farmacológico(vasopresina, noltroglicerina IV, somatostatina,etc, no disponible en Costa Rica en el sistemade Seguridad Social), la colocación de ligadu­ras de hule en el paquete sangrante (no disponi­ble en Costa Rica), laser - terapia (no disponi­ble en el país), y finalmente la ESCLERÜTE­RAPIA, procedimiento disponible en nuestromedio_La escleroterapia es hoy por hoy junto al uso de

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los balones el manejo de elección en estos ca­sos, así como las medidas de soporte y conec­ción de los factores desencadenantes de la des­compensación de una hepatopatía. No obstanteeste procedimiento no es inocuo y está plagadode diferentes complicaciones entre las que seencuentra la perforación del esófago con comu­nicación al espacio paraesofágico ubicado en elmediastino y formación de un absceso.El siguiente trabajo presenta un caso de escle­roterapia con formación de un absceso paraeso­fágico cuyo manejo fue satisfactorio en el Hos­pital Calderón Guardia. No se debe omitir queeste diagnóstico debe sospecharse en todo pa­ciente al que se hace una escleroterapia y hacefieble sin una explicación clara. Además debe­mos recalcar que frecuentemente esta es unacomplicación fatal con una mortalidad mayor al80%.Se presenta el caso y se revisa la literatura.

PRESENTACION DEL CASO:Se presenta el caso de un paciente masculino de33 años vecino de San José diabético en trata­miento con hipoglicemiantes orales, etilistamuy importante, que ingresó al servicio deemergencias del Hospital Calderón Guardia eldía 25 de noviembre de 1993 con cuatro horasde evolución de episodios de hematemesis ymelena que fueron precedidos de epigastralgiaardorosa y que ingresó con gran inestabilidadhemodinámica. Este paciente fue valorado en elServicio de Urgencias, estabilizado y se solicitóuna valoración por endoscopía para definir lacausa de su sangrado. Esta se realiza el 26 denoviembre y se diagnostica sangrado por váli­ces en uno de sus paquetes por lo que se leali­zan 3 inyecciones de 2 ce de esclerosante (So­tradecol R) intravariceal y se anota que hay au­sencia de sangrado posterior a la inyección. Elpaciente es contrarreferido al Servicio de Ur­gencias donde posteriormente se decide su in­greso a los salones para los estudios de lahepatopatía del paciente y su compensación de­finitiva.El paciente experimenta una mejoría hemodiná-

mica que se prolonga por 48 horas en donde in­cluso se reinició la vía oral sin datos de intole­rancia o recidiva del sangrado, únicamente acu­só dolor torácico que fue tratado sintomática­mente y los estudios radiológicos fueron nor­males. Al tercer día de efectuada la inyección elpaciente hace un pico febril de 39 C asociadosa tos productiva por lo que se inician los estu­dios correspondientes por sepsis intrahospitala­ria de probable origen pulmonar (broncoaspira­ción).

Los exámenes realizados muestran una impor­tante leucocitosis con desviación a la izquierda,elevada sedimentación globular y en una ra­diografía de tórax (la cual se presenta - GRAFl­CA 1 una vez colocado un sello) se reportancambios en relación a un probable proceso in­feccioso ubicado en la base del pulmón derechocon derrame pleural bilateral y una zona que re­trospectivamente impresiona corresponder a ladelimitación de una colección para-cardial, delque se obtuvo un material amalillo citrino com­patible con un exudado, que posteriormente seextendió por lo que se inicia de inmediato trata­miento antibiótico con Cefotaxima y Clindami­cina, no teniendo una respuesta en la caída dela fiebre pero sí en la condición general del pa-

GRAFICA 1Radiografía posteroanterior de t6rax sugestivo de colecci6nparacardial derecho.

Páez, Hao, Granados, Acuña, Vi llegas: Abseso Paraesofágico 17

GRAFICA 2:Tomografía axial computarizada de mediastino. Zonaencapsulada mediastínica sugestiva de colección.

ciente.

Por este motivo se continúan estudios, se sus­pende la vía oral del paciente y se considerafuertemente la posibilidad de una complicacióndel procedimiento endoscópico. Se realiza unabroncoscopía que es compatible con procesoinflamatorio inespecífico de origen bacterianocuyo cultivo fue positivo por Candida Albicanspor lo que se asoció ketokonazole. Dado queaunque hubo mejoría radiológica prevaleciendoun derrame pleural derecho se decide realizartránsito esofágico que es negativo y por esta ra­zón se decide hacer un estudio tomográfico deltórax en donde se hace diagnóstico de una co­lección paraesofágica (ver gráfico 2)Se realiza una punción dirigida por TAC obte­niéndose material purulento de esta colección,procedimiento realizado por el cirujano de tó­rax en combinación en el Especialista en Imá­genes Médicas, con el fin de que fuese éste eltratamiento definitivo de este proceso séptico,el frotis del material fue positivo por cocosgram positivos por lo que se varió la coberturaantibiótica a vancomicina y gentamicina. Lafiebre cayó el primer día luego del drenaje yhubo mejoría radiológica posterior, sin embar­go 48 horas luego del drenaje vuelve la fiebre yun estudio tomográfico posterior muestra quehay aumento de la colección, y por esta razónse amplía la cobertura con metronidazole.

Se realiza entonces una toracotomía con drena­je de absceso mediastínico de 100cc de materialpurulento, en el transoperatorio se exploró laexistencia de una probable fístula esofágica, lacual no se logra demostrar y se colocaron dossondas de drenaje. Por persistencia de fiebre selogra demostrar una pequeña comunicaciónesófago-mediastínica (ver GRAFICA 3 ) ya quelos estudios muestran la presencia de medio decontraste en el sitio del absceso, aunque no selogra ver el sitio exacto de la fuga. Para darapoyo nutricional se realizó una yeyunostomíaexitosamente para dar alimentación entera alpaciente, por lo que su ayuno se prolongó hasta6 semanas.La fiebre cayó, hubo una evolución satisfactoriay finalmente el paciente fue egresado para con­tinuar sus estudios en la consulta externa ya quese consideró como de alto riesgo de reinfectarseContinuó alimentándose por la sonda de yeyu­nostomía durante 126 días hasta que probó to­lerancia oral con éxi to y se reintervino para re­tirar la sonda e iniciar la vía normal de alimen­tación del paciente. El paciente sobrevivió yes­tá en control en la Consulta Externa en los ser-

GRAFICA3:Esofagograma con escape de medio de contraste a la regiónperi-esofágica.

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GRAFICA4:Ultrasonido con datos de hipertensión portaL

vicios de cirugía y gastroenterología..

GRAFICA5:Ultrasonido con datos de hepatopatía crónica, ascitis y derramepleural.

OTROS ESTUDIOS:US abdomen con hígado pequeño y vena portacon 20 mm pletórica así como esplenomegalia.(GRAFICA 4).Biopsia de Hígado / estaetofibrosis

DISCUSION:Absceso Para-Esofágico post Escleroterapia:Las complicaciones post-escleroterapia se hanreportado en un 23% por inyección y hasta un

46% de los pacientes en los diferentes reportes(6), en donde en orden de frecuencia se men­cionan la ulceración superficial de la mucosa,un "leak" de la mucosa, estenosis y la rupturaesofágica (9), como los problemas de la muco­sa del esófago más comunes, siendo las compli­caciones pleuropulmonares más comunes elderrame pleural, la mediastinitis atelectasias, labronquitis, neumonía, la fístula esófago pleuraly bronquial, empiema, el SDRA, el infarto pul­monar, así como el absceso mediastínico (4);otras complicaciones son la bacteremia, latrombosis de las venas esofágicas, trombosisde la vena porta, la pericarditis, arritmias, asícomo incluso el carcinoma del esófago.Estas complicaciones se han relacionado con elnúmero de inyecciones, su localización respec­to al paquete sangrante (variceal o paravari­ceal), el tipo de esclerosante empleado, la fre­cuencia en que se realizan, la condición en laque se realiza la endoscopía (electiva o emer­gencia) y la cantidad de esclerosante empleado(2,1,3,7,5). El éxito en el control de un sangra­do va de un 60 a un 95% y es de todos conoci­do que este procedimiento como otros no hanmodificado la sobrevida de los pacientes a lar­go plazo, aunque detiene el sangrado y evita lamuerte en las primeras horas.El absceso para-esofágico es una de las compli­caciones pleuro - pulmonares que se presentanen los pacientes, y aunque no hemos podido en­contrar el dato del número de repones en la li­teratura, no han de ser muchos y su incidenciaha sido calculada en un 0.3% de las complica­ciones totales del procedimiento. Si hay vastosreportes que hablan de su mal pronóstico(4,8,1 O), cuando ocurre ya que la mortalidadsobrepasa el 80% de los casos. La sospecha de­be hacerse siempre que haya fiebre en un pa­ciente que ha sido esclerosado, y parece pru­dente que la vía oral debe ser reiniciada en lospacientes post escleroterapia de 3 a 4 días postesclerosis para evitar que la complicación seafatal ya que empeoraría el cuadro.En el caso particular de este paciente el manejode la complicación fue inicialmente conserva-

Páez, Hao, Granados, Acuña, Villegas: Abseso Paraesofágico 19

dora, con base en el soporte hemodinámico ytratamiento antibiótico, y al ser refractario, hu­bo necesidad de utilizar la técnica del drenaje,que aunque inicialmente demostró éxito, nece­sitó posterionnente de una toracotomía con dre­naje para completar el manejo. Es fundamentalen el manejo el concurso de especialidades pa­ra la corrección de esta fatal complicación, queafortunadamente no tenninó en el fallecimientodel enfermo.Finalmente debo referirme a lo trascendentalque significó para este paciente el apoyo nutri­cional, y el éxito que se tuvo con la práctica deuna yeyunostomía, ello pennitió dar este sopor­te básico al paciente, obviando las complicacio­nes de una nutrición parenteral y con la facili­dad de que el paciente pudiera irse pronto a sucasa y continuar su alimentación luego de serinstruído en fonna adecuada.

RESUMEN:En esta ocasión se presenta el caso de un pa­ciente de 33 años que ingresó al Hospital Cal­derón Guardia con un sangrado digestivo alto,con antecedentes de alcoholismo crónico y deintolerancia a carbohidratos. Se hizo una endos­copía donde se diagnosticó un sangrado por vá­rices esofágicas por lo que se inyectó el paquetesangrante con esclerosante (Sotradecol R), in­travariceal con éxito en la detención del sangra­do. Posteriormente el paciente hizo picos febri­les, derrame pleural y leucocitosis importante,que finalmente llevó al diagnóstico de una co­lección paraesofágica. Esta colección fue ini­cialmente drenada por punción dirigida por to­mografía axial computarizada, y por refracta­riedad de la lesión, mediante una toracotomía y

la colocación de sondas recolectoras. El pacien­te tuvo amplio soporte antibiótico y soporte nu­tricional que se hizo mediante una yeyunosto­mía que se suspendió hasta 126 días después decolocada. El paciente sobrevivió y se encuentraen control. El absceso paraesofágico ocurre enel 0.5% de los casos de escleroterapia y su pre­sentación provoca una mortalidad del 85% delos que la padecen. En esta presentación se da­talla la secuencia diagnóstica, el manejo quirúr­gico, el soporte y se aporta una revisión de la li­teratura sobre el tema.

BIBLIOGRAFIA:1· Akriviadis .• Korula l, Gupta S,. el al. Frecuent EndoscopicVariceal Sclerotherapy Increases Risk oC Complications. DigDis Sci.juI1989; 34 (7): 1068-1074.2- Baydur A. aud Korula 1. Cardiorespiratory Effects of Endos­copie Espohageal Variceal Esclerolherapy. lbe AM J Med. oct1990;89: 477-4823~ Bhargava D.K., Singh B., Dogra R.. el al. Prospective Ran­dornized Comparison oC Sodium TetradecyI Sulfate aud Polido­canol as VariceaJ Sclerosing Agents. The Aro raast. 1992;87(2): 182-186.4- Ed1iug J. aOO Bacon B. Pleuropulmonary Compliealions ofEndoseopie Varieeal Selerotherapy. Chesl 1991; 99: 1252­1257.5- Grece N. A Hepatologist's View of Variceal Bleedíng. lbeAro J. Surg.juI1990; 160:26-31.6- Kahn D .. Jones B.. Bomman P.C. el al. lncidence and ma­nagement oC complications after injection sclerotherpy: A tenYear prospective evalualion. Surgery. feh 1989; 2 (1): 160-165.7- Me Kee R.F.. Garden 0.1.. Cartes D.C. Injeclion Sclerolhe­rapy for Bleedin8 Varices: Risk Factor.; and Compliealions. Br.J. Surg. 1991; 78: 1098-1101.8- Koru1a J.. Pandya K.. Yamada S. Peñoralion of Esophagusafter after Endoscopie Varieeal Sclerotberapy. Dig Dis Sci. mar1989; 34 (3): 324-329.9- Terblanehe J., Kahn D., Bomman P, et al. Lon8 Terro Injee­tiOD Selerotherapy Treatment for Esophageal Varices. AnnSurg. dec 1989; 210 (6): 725-731.ID- ZeIJer P., Cannan Ch., Prakash U. lboracic Manjfestationsafter Esophageal Variceal Sclerotherapy. Mayo eHn Proc.1991;66: 727-732.