Acadêmico Vinicius Spazzapan MartinsQuarto ano de MedicinaFaculdade de Medicina de Marília

ConceitoCefaléia: Termo aplica-se a todo

processo doloroso referido no segmento cefálico, no qual pode originar-se em qualquer estruturas faciais ou cranianas.

Cefaléias Primárias: “Trata-se de cefaléia crônica,de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor1”

1- Sanvito WL and Monzillo PH. Cefaléias primárias aspectos clínicos e terapêuticos. Med Rib 1997 30:437-438.

Bases anatômicasSensibilidade dolorosa, segmento cefálico é o mais

rico em estruturas sensíveis à dor.Sensíveis a dor: todas as estruturas faciais superficiais

ou profundas; couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura máter; os nervos sensitivos.

Não são sensíveis a dor: os ossos das calota craniana; as leptomeninges e a maior parte da dura máter; o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior.

EpidemiologiaCefaléia sintoma mais referido na

prática clínica. Razão Mulher/Homem foi 4:1.Aproximadamente 65% dos

pacientes brancos e 55% tinha menos de 8 anos de escolaridade.

A duração da queixa de cefaléia até a primeira consulta foi de 1 a 5 anos em 32,99% dos pacientes.

Os diagnósticos mais prevalentes foram: migrânea (37,98%), cefaléia do tipo tensional-CTT (22,65%) e cefaléia em salvas (2,73%)2.

2- Felício André Carvalho, Bichuetti Denis Bernardi, Santos William Adolfo Celso dos, Godeiro Junior Clecio de Oliveira, Marin Luis Fabiano, Carvalho Deusvenir de Souza. Epidemiology of primary and secondary headaches in a Brazilian tertiary-care center. Arq. Neuro-Psiquiatr.  [serial on the Internet]. 2006  Mar [cited  2012  June  01] ;  64(1): 41-44.

Os mecanismos envolvidos na produção de cefaléiasDeslocamento, tração, distensão, irritação

das estruturas sensíveis à dor.Vasodilatação.Teoria vasogênicaAtivação Trigeminal

Diminuição de serotonina no gânglio trigeminal cujas fibras aferentes inervam os vasos sanguíneos.

Neurologia que todo médico deve saber

Avaliação

Enxaqueca ou Migrânea?

Uma das doenças neurológicas mais frequentes

Internacionalmente = migraine

Enxaqueca = proveniente do árabe = ax- xaqiqâ

Epidemiologia

Afeta de 6 a 20% dos adultos Primeiras manifestações no início da

juventude ou da vida adulta Pico de prevalência – 40 anosCausa pouco habitual de cefaléias no idosoSegundo a OMS - 19ª lugar das doenças com

maior número de anos com incapacidade Elevados custos econômicos, desprezo sicial

Patologias Comumente Associadas

Doença cerebrovascular, tremor essencial, ansiedade, depressão, epilepsia, síndromes vertiginosas

Manifestações Clínicas

CefaléiaIntolerância a estímulos sensoriaisNáuseas ou vômitosSintomas Neurológicos Transitórios ou Aura

Critérios Diagnósticos

Crise Completa da Enxaqueca

Pródromos

• Sintomas premonitórios• Antecedem a crise em horas ou 2-3 dias• Reportados por 20-60% dos pacientes• Sensação de fadiga, dificuldade de

concentração, sonolência, bocejo incoercível, alterações do humor, rigidez cervical, apetência por determinados alimentos ou retenção hídrica

• Disfunção neuro -endócrina (hipotalâmica) ou cerebral difusa

Aura

Em cerca de 20% dos pacientes

Sintomas neurológicos focaisMédia de 20 minutos de

duraçãoVisuais (80%), somato-

sensoriais, perturbações da linguagem e articulação verbal e raramente sintomas motores (hemiparesia)

Fase ÁlgicaTipicamente unilateral,

sobretudo à região temporo-orbitária ou hemicraniana; muda de lado durante as crises

IntensaPulsátil Intolerância a estímulos

sensoriaisAssociação com sintomas

autonômicos e vasomotores

Fase Pósdrômica ou ResoluçãoJá não sentem dor, porém mantêm as queixas

cognitivas e intolerância aos estímulos Crises duram de 4 a 72 horas

Etiopatogenia – Multifatorial

Fatores GenéticosExplicam cerca de 50% da vulnerabilidadeModuladores do limiar p/ desencadear crisesDefeitos encontrados em alguns genes

responsáveis pela estabilidade iônica da membrana celular, quer pela manutenção quer na reposição do seu gradiente iônico.

Teoria canalopatia neuronal – disfunções do equilíbrio iônico transmembrana

Mecanismos DesencadeantesVariações hormonais, bebidas alcoólicas,

estímulos visuais, alterações do sono e stress. Hipótese da modulação do limiar

Fisiopatologia da Crise

Fisiopatologia da Crise •Inicia-se um ciclo de

retroalimentação, provocando disparos

neuronais espontâneos ou

desencadeados por estímulos não nociceptivos

•Esta sensibilização é responsável pela

manutenção da dor

E os sintomas gastro-intestinais?Podem resultar tanto da estimulação direta

de centros do tronco cerebral, como da ativação do sistema parassimpático craniano através do reflexo trigemino-autonômico

Terapêutica

Terapêutica farmacológica – estratificada de acordo com a frequência das crises e o grau de incapacidade que provocam

Distinção terapêutica aguda versus tratamento preventivo

Terapêutica Aguda de Crise Fármacos com eficácia comprovada para

crise aguda de enxaqueca: triptanos (agonistas parciais dos receptores da serotonina), ergotamina e derivados.

AINES – inibição da inflamação neurogênica e efeito analgésico

AURA – se tem utilizado inibidores dos canais de cálcio e antiepilépticos, sobretudo o valproato de sódio e a topiramato

Terapêutica para Crises

Terapêutica ProfiláticaCrises frequentes, prolongadas,

incapacitantes ou quando não respondem à terapêutica aguda

Duração de alguns meses Fármacos com maior eficácia e menos efeitos

adversos são os antiepilépticos (divalproato de sódio e topiramato), os beta-bloqueadores e os anti-depressivos tricíclicos.

Em segunda linha pode-se usar antagonistas dos canais de cálcio ou outros

Terapêutica Preventiva

Terapêutica em Pesquisa Agentes inibidores da DAC – Tonabersat Identificação de defeitos genéticos e

moleculares – fármacos adequados a cada tipo de defeito

Técnicas de neuroestimulação (estimulação do nervo occipital

Cefaléias em SalvasSão incluídas cefaléias caracteristicamente

intensas, unilaterais, de curta duração e associados a fenômenos de congestão conjuntival, lacrimejamento e congestão nasal.

O tipo episódico caracterizado por 1 a 3 ataques de dor periorbital de curta duração todos os dias por 4 a 8 semanas, seguidos por dor em média de 1 ano.

Crônica pode aparecer cedo ou depois de se instalar um quadro episódico.

Ataques semelhantesTratado de neurologia. Meritti

EpidemiologiaHomens 8:1Prevalência de 69/100000 pessoas.Geralmente entre 20 – 50 anos.Propranolol e amitriptilina são praticamente

ineficazes

ClínicaDor periorbital, ou mais raramente, temporal ou

maxilar começa sem avisos e atinge um crescente em 5 min.

Intensidade lancinante e profunda, não flutuante e de qualidade relativamente explosiva; só raramente é pulsátil.

Dor unilateral. Duração quase sempre de 30 min a 2h.

Sintomas associados: lacrimação homolateral, olhos vermelhos, congestão nasal e ptose palpebral.

Álcool provoca o ataque em 70% dos casosPeriodicidade evidente. Dor acorda paciente no

período noturno.

Critérios Diagnósticos

2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24(suppl 1):16-149.

Patogênese

Não há alterações consistentes no fluxo sanguíneo cerebral acompanhados dos ataques de dor.

Hipotálamo é provavelmente o local de ativação, com a ativação do posterior (funções autonômicas) e anterior (núcleos supraquiasmáticos).

Lesão única no local onde as fibras das divisões trigeminais oftálmica e maxilar convergem com projeções dos gânglios cervical superior e esfenopalatino.

Tratamento

Cefaléias Primárias, Moreira Jr

Cefaléias Tipo TensionalCefaléia são de caráter leve ou moderada (não se acentua

com atividades rotineiras), em peso/pressão, não ocorre em apenas um lado do crânio e não é associada a sintomas como náusea e fobias sensoriais.

A prevalência se situa em 90% das mulheres e 67% dos homens,

Não procura ajuda médica e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia, como a migrânea, através de automedicação.

As cefaléias do tipo tensional episódicas são mais comuns em mulheres do que em homens, melhor nível educacional. O pico de sua prevalência é na quarta década de vida. Cerca de 35% dos pacientes têm episódios de dor de 1 a 7 dias por ano; 60% têm de 8 a 179 dias anuais; e 3% mais de 180 dias de cefaléia por ano (configurando a forma crônica)

Fisiopatologia

Um defeito no sistema opióide ou na produção de neurotransmissores tem sido hipótese plausível para diminuição do limiar no reflexo nociceptivo de flexão, quando pesquisado na cefaléia tensional crônica.

O óxido nítrico tem um importante papel na fisiopatologia das cefaléias primárias, incluindo a cefaléia tensional crônica.

Uma predisposição genética

Tratamento

Cefaléia Tencional, Moreira Jr

Cefaléia Crônica DiáriaDos pacientes que procuram tratamento médico para

suas dores de cabeça, cerca de 35 a 40% têm cefaléia com uma freqüência quase que diária.

Pode-se tentar enquadrar aqueles casos de cefaléia, que acometem o paciente diariamente ou quase diariamente.

Cefaléia por abuso de analgésicosDuração maior que 4 h por dia, em mais de 15 dias

por mêsMigrânea Transformada; Cefaléia Tipo Tensional

Crônica; Cefaléia Diária Desde o Início; Hemicrania Contínua.

ClínicaEntidades clínicas diferentes e, por essa razão, seu quadro

clínico apresenta-se com uma série de sinais e sintomas bastante diversos.

Comumente acontecer entre a segunda e a quarta década de vida. Mulheres são mais acometidas que homens, como acontece com a maioria dos quadros de cefaléia, especialmente com a migrânea. O que seria esperado, visto que a maior parte dos casos de CCD evolui de um quadro prévio de migrânea episódica.

Dor constante, em pressão ou em aperto, mas pode ser pulsátil, a localização da dor, geralmente, o mesmo indivíduo pode experimentar dor em locais diferentes. As topografias mais comuns são bifrontal, ociipito-nucal, bitemporal, vértex e holocraniana. Uma minoria de pacientes pode vir a apresentar dor exclusivamente unilateral, sem variação de lado.

ClínicaComumente, os pacientes referem algumas

características sensoriais típicas da migrânea, como fotofobia, fonofobia e osmofobia, bem como certas alterações gastrintestinais, como náuseas e anorexia. Fenômenos oculares também são descritos.

Sintomas psicológicos e manifestações psicossomáticas são comumente encontrados.

Sono, alterações climáticas, temperatura e umidade do ar e certos alimentos como o chocolate e o álcool também são referidos como agravantes da dor.

Proporcionam alívio da dor, os mais relatados são o sono, atividades de lazer, silêncio, escuridão, compressas frias e massagens.

FisiopatologiaAlguns dados experimentais apontam para

alterações em estruturas centrais de excitação no tronco encefálico, particularmente no sistema trigeminovascular.

O papel do fator de crescimento do nervo (NGF), a sensibilização dos neurônios trigeminais e a modulação da dor no diencéfalo

Depósito de ferro na substância cinzenta periaquedutal

TratamentoCessar por completo o uso de analgésicos, o

paciente experimenta um breve período de piora da cefaléia e o mesmo deve ser orientado que uma melhora máxima somente irá ocorrer por volta de três a seis meses após a suspensão do abuso medicamentoso e início do tratamento específico.

A m i t r i p t i l i n a, Ácido valpróico, Clorpromazina, Propranolol, Topiramato, F l u o x e t i n a.

Oliveira MF and Speciali JG. Cefaléia crônica diária: conceito e tratamento. Med Rib 2002 35:455-63

Sinapse. Suplemento 1/ Volume 9/ Numero 2/ Novembro 2009

A cura da cefaléia...