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PARALISIA CEREBRALAcadêmicos:Núria Kajimoto Maíra Gonçales Marcela PrestiMarina GabrieleMariana VendraminiRenata GarrafaRicardo Hideo TachibanaRodrigo BarbosaTaiana RibeiroVanessa AmorimVictor Sallas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de
Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Lesão que ocorre no encéfalo durante a sua fase de desenvolvimento, produzindo uma
alteração não progressiva do tônus, da postura e do movimento.
CONCEITO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
1. Anatômica: lesão difusa ou localizada do encéfalo;
2. Etiológica: fatores devem atuar no período de desenvolvimento dos sistemas motores centrais (pré-natal até 3 anos);
3. Semiológica:apresenta transtorno motor ou associado a alterações mentais e sensoriais;
4. Evolutiva: lesão não progressiva.
Caracterizando a Paralisia Cerebral
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Prevalência
Variável Brasil: 0,5-1,0/ 100 nascimentos (não-
oficial)
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Etiologia
Pré-natal Perinatal Pós-natal
Prematuridade
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Infecções Congênitas (rubéola, CMV, toxoplasmose);
Hipoxemia (anemia da gestante, descolamento prematura da placenta, circular do cordão, eclâmpsia);
Distúrbios Metabólicos (DM materno, subnutrição da gestante);
Transtornos Tóxicos (medicamentos, raio X)
Causas Pré-natais
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Hemorragias Intracerebrais (fatores mecânicos/ trauma)
XHipóxia
Icterícia grave do RN (Encefalopatia bilirrubínica)
Causas Perinatais
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Meningoencefalites bacterianas; Encefalopatias desmielinizantes pós-
infecciosa e pós-vacinais; Traumatismos cranioencefálicos
Causas Pós-natais
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Espástica Atetósica (Discinesia) Atáxica Mista
CLASSIFICAÇÃO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
1. TIPO ESPÁSTICO- Lesão no Sistema Piramidal
CLASSIFICAÇÃO
• Manifestação Clínica:Hipertonia espásticaHiperreflexiaSinal de liberação piramidal
• Tipos clínicos: - Tetraparesia- Hemiparesia - Diparesia crural
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
2. TIPO ATETÓSICO - Lesão do Sistema Extrapiramidal - Núcleo da Base e Putâmen
CLASSIFICAÇÃO
• Manifestação Clínica:HipertoniaHipercinesias Difusas(Movimentos involuntários)
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
3. TIPO ATÁXICO - Lesão do Sistema Cerebelar
CLASSIFICAÇÃO
• Manifestação Clínica:HipotoniaIncoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico.
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
4. TIPO MISTO - Associação dos tipos anteriores, com
predominância de uma deles.
Atetose + tetraparesiaAtaxia + diparesia
CLASSIFICAÇÃO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Dinamismo evolutivo◦ Eventos aditivos / progressivos◦ Proliferação neuronal◦ Migração neuronal◦ Sinaptogênese e mielinização◦ Subtrativos / regressivos
Desenvolvimento normal do SNC
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
“Sequência de aquisições que se sucedem acompanhando fases distintas do amadurecimento cerebral.”
Etapa Cronológica: normal ou alterado depende do tempo de vida do indivíduo
Desenvolvimento Neuropsicomotor
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
1. Manifestações Transitórias-Manifestações reflexas inatas que aparecem e desaparecem em determinados momentos do desenvolvimento
2.Manifestações Evolutivas-Locomoção, Equilíbrio e Postura-Fala
Desenvolvimento Neuropsicomotor
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Reflexos de Magnus De Keijn: presente até 3º e 4º mês.
Reflexo de Moro: Desaparece ao 6º mês Reflexo de Landau: Presente do 4º ao 12º
mês Prensão palmar: Desaparece ao 6º mês Prensão plantar: Desaparece ao 15º dia Reflexo da marcha: Presente até o 2º mês
1. Manifestações Transitórias
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
VÍDEOFCMSCSP - Disciplina de Medicina de
Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Manifestações evolutivas0 a 2 meses Posição assimétrica predominante2 a 3 meses Sustentação incompleta da
cabeça3 meses em diante
Posição simétrica, cabeça supina
2 a 4 meses Sustentação completa da cabeça4 a 6 meses Sentado com apoio6 a 9 meses Sentado sem apoio4 a 11 meses Preensão voluntária palmar6 a 9 meses Preensão voluntária em pinça5 a 11 meses Em pé com apoio10 a 12 meses Em pé sem apoio8 a 12 meses Engatinha5 a 12 meses Marcha voluntária apoiada11 a 12 meses Marcha voluntária sem apoioFCMSCSP - Disciplina de Medicina de
Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Fases da FalaIdade Nível de
DesenvolvimentoA partir da 4ª semana Pequenos sons produzidos
pela garganta; capaz de dirigir a atenção
Entre 2 e 6 meses Presença de sons vocálicos, risada, vocaliza socialmente
Entre 6 e 7 meses Duplicação de sílabas em consoantes, vocaliza quando quer um brinquedo
Entre 7 e 10 meses Presença de balbucios imitando sons na língua nativa (lalação)
Entre 11 e 13 meses Reconhece objetos, pedindo-os pelo nome. Período em que há presença das primeiras palavras
5 anos Apresenta fala articulada e fluente
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico
Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária
Manifestações tardias: Falta de maturação do SNC
Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Se apresenta alterado de diferentes formas dependendo do tipo de PC:
1)Espástica: Hemiplégica(19%), Diplégica(41%) e Tetraplégica(13%)
2)Distônica/Discinética (13%)3)Atáxica (13%)
Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
• Deficiência motora unilateral de predominância distal
• Sintomas aos 4 a 9 meses de vida
• Assimetria no uso das mãos
• Atraso para sentar e engatinhar
• Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia
1a)Espástica Hemiplégica
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado.
Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal.
1a)Espástica Hemiplégica
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Mais frequente Predomina em MMII (Base anatômica da
lesão) Relação com prematuridade Leucomalácia periventricular Aumento no Tônus em MMII aos 2 a 3 meses
de vida (Extensão + Adução = Tesoura)
1b)Espástica Diplégica
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Mais grave Comprometimento motor bilateral Relação com microcefalia, retardo mental
acentuado e epileplsia Malformações extensas e processos
destrutivos do SNC
1c)Espástica Tetraplégica
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Hipercinética (mov. Coreiformes) Distônica (alterações súbitas no tônus
muscular) Relação com Hiperbilirrubinemia neonatal Manifestações iniciais no 5º ao 10º mês de
vida
2)Discinética
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Ataxia global e distúrbios relacionados ao equilíbrio e marcha
Relação com malformacões e processos destrutivos do SNC
Diagnóstico pode ser tardio
3)Atáxica
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Classificação: Tipo
Espástica Discinética Atáxica Atônica
Distribuição
FORMAS CLÍNICAS
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Hemiparesia Espástica
Diplegia Espástica Tetraparesia
Espástica
SÍNDROMES ESPÁSTICAS
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Malformação Disturbios circulatórios pré-natais:
◦ Estados de hipercoagulabilidade◦ Vasculopatias◦ Desenvolvimento anormal dos vasos
AVC neonatal◦ Sepse◦ CIVD◦ Malformações cardíacas
HEMIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Lesão cortical. O lado direito (56%). Membro superior é tipicamente mais
afetado do que o inferior.
Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia
HEMIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado.
Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal.
Pode haver convulsões.
HEMIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Postura típica aos 2 anos◦ Adução do braço◦ Flexão do cotovelo◦ Pronação do antebraço◦ Flexão do punho e
dedos◦ Mão fechada◦ Flexão parcial e adução
do quadril◦ Flexão do joelho e
tornozelo◦ Pé equinovaro ou
calcaneovalgo
HEMIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Afeta pré-termos e termos. Associada à prematuridade. Membros inferiores são mais afetados.
DIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Graus variáveis de flexão do cotovelo e joelho.
Flexão, adução e rotação interna do quadril.
Pé equinovalgo ou calcaneovaro.
DIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Podem estar limitados:
Extensão dos dedos
Abdução do polegar
Extensão do punho Supinação do
antebraço
DIPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Etiologia geralmente pré-natal◦ Disgenesia cerebral ou infecção
Tipicamente incapacitante Espasticidade Distonia Dificulade de alimentação e respiração
◦ Paralisia pseudobulbar
TETRAPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Deformidade dos membros◦ Envolvimento do tronco
Não conseguem segurar a cabeça
Comprometimento da coluna
Não conseguem deambular
⅓ Não conseguem equilíbrio para sentarem-se sozinhos.
Retardo mental frequente
TETRAPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Pré (53%), Peri (30%) e Pós-natal (17%)
Paresia espástica em todos os membros
Retardo mental Não falam Convulsões (94%) Sub-luxação do quadril
(75%) Contraturas (73%) Escoliose (72%) Cegueira (47%)
TETRAPARESIA ESPÁSTICA
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Retardo mental Alterações
psiquiátricas Epilepsia Alterações visuais Alterações de fala Alterações de audição Alterações de
crescimento Doenças pulmonares Desordens urinárias
LESÕES ASSOCIADAS
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Subluxações Deslocamentos Displasia
progressiva do quadril
Deformidades dos pés
Escoliose
ÓrtesesAjuste PosturalCirurgia
LESÕES ASSOCIADASDesordens Ortopédicas
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Evolução: Até 3 meses – tônus dos músculos flexores 3º ao 6º mês – extensores, seguido
hipotonia muscular 10º mês – aumento do tônus (criança em
pé, primeiros movimentos de marcha)
Ausência de tônus equilibrado, hipotonia ou persistência da hipertonia indicam anormalidade
do desenvolvimento neuromotor.
Tônus Muscular
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Na PC: Criança apresenta parada ou atraso do
desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e
fase final de aquisição motora voluntária
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Exame Físico Exame completo Repetido várias vezes pela mesma pessoa –
estado emocional do paciente modifica o exame
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Espástico
Sinal do canivete – lesão piramidal (espasticidade elástica)
É frequente apresentar-se com deformidades pelas retrações musculares
Músculos que deveriam modular (antagonizar) um movimento têm contrações incontroláveis que atuam contra ao movimento que se quer realizar – locomoção semelhante a de um robô, devido ao grande esforço para vencer as resistências reflexas.
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
História natural da paralisia cerebral Avaliação do prognóstico
Programação do tratamento
PROGNÓSTICO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Critérios de Bleck para prognóstico de marcha (devem ser aplicados após 1 ano de idade)
Pesquisa dos seguintes reflexos: Reflexo tônico-cervical assimétrico presente Reflexo de endireitamento cervical presente Reflexo de Moro presente Reflexo tônico-cervical simétrico presente Impulso extensor presente Reação de pára-quedas ausente Reação de colocação dos pés ausente.
* Se a soma dos pontos for maior que 2 a marcha será improvável.
PROGNÓSTICO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Andador comunitário
Andador domiciliar
PROGNÓSTICO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
Andador fisioterápico
Não andador
PROGNÓSTICO
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
TRATAMENTO PRECOCE
Intervenções imediatas após diagnóstico inicial
Antecipar a formação de padrões patológicos
Maturação do SNC em desenvolvimento: maior potencial de plasticidade neuroaxonal
TRATAMENTO DE REABILITAÇÃOEquipe multidisciplinar equilíbrio biopsicossocial
Desenvolvimento de funções:- sensitivas- motoras integração- perceptivas social- mentais
MÉTODO DE BOBATH CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: liberação
dos reflexos primitivos e perda da inibição dos mesmos
OBJETIVO: inibir os reflexos primitivos
MÉTODO: estímulos sensoriais promovendo estímulos motores
MÉTODO DE BOBATH
MÉTODO DE KABAT E ROOD CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: falta de
força muscular
OBJETIVO: estabelecer resposta muscular
MÉTODOS: resistência máxima, estiramento muscular, reflexos, estimulação sensorial...
OUTROS MÉTODOS: Método de Vojta: evolução da criança
baseia-se em ações posturais
Método de Temple Fay: aquisição de padrões simples de movimentos – reflexos simples
Método RPG: posturas específicas baseada nas cadeias musculares
As cirurgias devem ser realizadas entre 5 e 7 anos de idade.
Antes dos 5 anos, indica-se cirurgia caso houver alterações estruturais.
Em pacientes com esqueleto maduro ou na adolescência, as indicações para o tratamento cirúrgico geralmente ocorrem quando há contraturas fixas, alterações esqueléticas ou dor.
QUANDO OPERAR
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
“A neurologia que todo médico deve saber” Nitrini, R.; Bascheschi L.A. –– São Paulo: Editora Atheneu 2005
“Propedêutica Médica da Criança ao idoso” Vários autores; Edição: Massaia F. D. S.; Bonadia F.A. – São Paulo: Editora Atheneu, 2009
Bibliografia
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010