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CLAUDIA ADRIANA CARLOTTO
ACEITABILIDADE DA UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO PELOS CIRURGIÕES-DENTISTAS DO SERVIÇO PÚBLICO NO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
CAMPINAS
2013
CLAUDIA ADRIANA CARLOTTO
ACEITABILIDADE DA UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO PELOS CIRURGIÕES-DENTISTAS DO SERVIÇO PÚBLICO NO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Odontopediatria
Orientador: Prof. Dr.José Carlos Pettorossi Imparato
CAMPINAS
2013
C.P.O. – CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “ACEITABILIDADE DA UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO
RESTAURADOR ATRAUMÁTICO PELOS CIRURGIÕES-DENTISTAS DO
SERVIÇO PÚBLICO NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO” apresentada ao Centro de
Pós-Graduação São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia, área de concentração Odontopediatria em 14/06/2013, à comissão
examinadora abaixo denominada foi aprovada após liberação pelo orientador.
Prof. Dr. José Carlos Pettorossi Imparato
Orientador
Profa. Dra. Gabriela Cunha Bonini
1º Membro
Profa. Dra. Daniela Prócida Raggio
2º Membro
Pai, anjo adorado, caminho que eu
quero trilhar.
Mãe querida, infinita capacidade de
amar, acreditar e realizar.
Alexandre, companheiro amado, o
tempo faz tudo ficar ainda melhor.
Laura e Glória, doces alegrias, a vida
é linda porque é enfeitada por vocês!
Este trabalho é para vocês.
AGRADECIMENTOS
Eu agradeço imensamente
A Deus por me permitir a chance de evoluir por meio do conhecimento.
Aos meus pais, Bruno ”in memorian” e Corina por terem nos ensinado a
retidão, a coragem e a fé na vida.
Às minhas filhas, presentes divinos, pelo carinho, a torcida, a
compreensão nos dias de ausência, a alegria das chegadas.
Ao Alexandre, pelo apoio incondicional, paciência sem limite, amor
verdadeiro.
Às minhas irmãs: Carmem, Carminda, Corina, Cecília e Cristiane, amigas
da vida inteira, pela oportunidade de aprender a amar os que são tão
diferentes de nós.
À Glaucia, irmã inesperada, pela alegria da nossa convivência.
À Andréia Stanger, por fazer a mágica da informática desencantar este
trabalho.
Ao Professor Dr. José Carlos Pettorossi Imparato por me orientar com
muita consideração e paciência, mas, sobretudo por me mostrar com seu
exemplo como ser um excelente professor.
Ao Professor Dr. Fausto Medeiros Mendes por me ajudar
providencialmente e muito gentilmente na seleção da amostra.
A Professora Dra. Daniela Raggio, pelas orientações iniciais e sua gentil
participação na pesquisa.
A Dra. Maria da Candelária Soares pelo admirável profissionalismo que
me permitiu efetivamente realizar a pesquisa.
Ao Centro de Pós- Graduação São Leopoldo Mandic e todos os
professores do curso por oferecerem oportunidade de aprimoramento
profissional com seriedade e excelente qualidade.
A Dra. Regina Auxiliadora de Amorim Marques pela participação na
pesquisa e por me guiar prontamente dentro da Secretaria Municipal de
Saúde de São Paulo, auxílio fundamental na condução da pesquisa.
Aos Colegas que participaram da pesquisa, pela valiosa contribuição.
A Dra. Chaiana Piovesan por pacientemente me ajudar na organização
dos dados e análise estatística.
À Sra. Noemia Etinger, servidora da Secretaria Municipal de Saúde que
prontamente enviou a documentação para a seleção dos participantes.
À Dra. Maria do Carmo Moreira de Miranda, coordenadora do Curso de
Odontologia da Faculdade Barão do Rio Branco- UNINORTE, pela
generosidade em compreender minhas dificuldades durante a execução
deste trabalho.
Muito Obrigado!
‘Glória a Deus no mais alto dos céus e na terra
paz aos homens de boa vontade’
(Lc 2,10-14)
RESUMO
O objetivo deste estudo foi identificar a opinião dos cirurgiões-dentistas que trabalham nas Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo-SP a respeito da utilização do Tratamento Restaurador Atraumático - ART na rede pública. Trata-se de um levantamento de campo descritivo no qual 207 cirurgiões-dentistas foram selecionados com amostragem por conglomerado por meio do programa OpenEpi. Com taxa de resposta de 27,5%, 57 participantes foram observados por meio de questionários com respostas objetivas. Os dados foram analisados no programa Stata 9.0 e os resultados apontaram para a manutenção das opiniões contrárias à prática do ART entre a maioria dos cirurgiões-dentistas daquele setor, entretanto mostraram também que a maioria deles gostaria de ter mais treinamento teórico e prático para o ART. Os resultados permitiram concluir que há interesse entre os cirurgiões-dentistas da rede pública em conhecer mais profundamente o ART. Palavras-chave: Tratamento Restaurador Atraumático. Saúde Pública. Cirurgiões-Dentistas.
ABSTRACT
The aim of this study was to identify the dental-surgeons opinions who work at Basic Health Unit of São Paulo-SP regarding the use of Atraumatic Restorative Treatment- ART in the public oral health system . It”s a descriptive field survey, in which the subjects were selected through cluster sample via OpenEpi program. With response rate of 27,5%, 57 participants were observed by means of questionnaires with objective responses. The data were analyzed using Stata 9.0 and the results showed to a contrary opinions maintenance to the partice of ART among most dental-surgeons from that sector, however, it also showed that most of them would like to have more theoretical and practical training for ART. The results concluded that there is interest among the dental-surgeons from public health in a deeper understanding of the ART. Keywords: Atraumatic Restorative Treatment. Public Health. Dentists
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
QUADRO 1 Unidades Básicas de Saúde selecionadas................................ 43
GRÁFICO 1 Distribuição da amostra segundo gênero................................. 48
TABELA 1 Análise descritiva considerando a idade dos cirurgiões-
dentistas, o número de anos de trabalho no serviço público
e o número de anos de conclusão da graduação.....................
49
GRÁFICO 2 Porcentagem de cirurgiões-dentistas relacionada à
assistência de auxiliar.................................................................
49
TABELA 2 Respostas do questionário com os cirurgiões-dentistas
relacionadas à opinião do operador e do paciente...................
50
TABELA 3 Respostas do questionário com os cirurgiões-dentistas
relacionadas à carga de paciente/trabalho, ao suporte de
materiais, à perícia clínica e treinamento para a realização
do ART, à supervisão dos serviços de saúde bucal e ao
conhecimento do auxiliar sobre a utilização do ART...............
52
TABELA 4 Confiabilidade do questionário aplicado para os cirurgiões-
dentistas........................................................................................
55
TABELA 5 Constituição da amostra segundo as especialidades.............. 56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ART - Atraumatic Restorative Treatment (Tratamento Restaurador Atraumático)
AR - Aviso de Recebimento
CEP/SMS - Comitê de Ética em Pesquisa/Secretaria Municipal de Saúde
CIV - Cimento de Ionômero de Vidro
CIVMR - Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina
DVD – Digital Vídeo Disc (mídia digital)
FDI - Federação Dentária Internacional
IADR - International Association for Dental Research
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
PAS - Plano de Atendimento à Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................ 16
2.1 PANORAMA DA ODONTOLOGIA CONTEMPORÂNEA: SEUS
PARADIGMAS E A RELAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA INSERIDO NO
SERVIÇO PÚBLICO NESTE CONTEXTO..............................................................
16
2.2 PANORAMA DA CONDIÇÃO DE SAÚDE BUCAL DA POPULAÇÃO
INFANTO-JUVENIL DA CIDADE DE SÃO PAULO/SP..........................................
23
2.3 TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO PARA A CÁRIE DENTÁRIA....... 24
2.4 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO – ART.............................. 26
2.4.1 Histórico......................................................................................................... 26
2.4.2 Princípios em que se fundamenta a abordagem do ART.......................... 28
2.4.3 Técnica operatória......................................................................................... 29
2.4.3.1 Critérios para a indicação da técnica....................................................... 29
2.4.3.2 Materiais, instrumentais e métodos utilizados de acordo com a
sequência operatória.............................................................................................
29
2.4.4 Influência dos fatores emocionais no resultado do tratamento com
ART..........................................................................................................................
32
2.4.5 Influência do fator operador nos resultados do ART................................ 34
3 PROPOSIÇÃO...................................................................................................... 37
4 MATERIAL E MÉTODOS..................................................................................... 38
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA................................................................................. 38
4.2 EXECUÇÃO....................................................................................................... 39
4.2.1 Fase I.............................................................................................................. 39
4.2.1.1 Seleção dos participantes......................................................................... 39
4.2.1.2 Execução do estudo piloto........................................................................ 39
4.2.2 Fase II............................................................................................................. 41
4.2.2.1 Cálculo amostral........................................................................................ 41
4.2.2.2 Aplicação do questionário......................................................................... 45
4.2.2.3 Análise dos dados...................................................................................... 45
5 RESULTADOS...................................................................................................... 48
6 DISCUSSÃO......................................................................................................... 54
7 CONCLUSÃO....................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 61
ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO CEP - SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE SÃO PAULO- SP..................................................................................
68
ANEXO B - FOLHA DE APROVAÇÃO CEP- CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
SÃO LEOPOLDO MANDIC CAMPINAS-SP...........................................................
70
ANEXO C- QUESTIONÁRIO GRUPO C - ESTUDO PILOTO................................. 71
ANEXO D - ADENDO PROJETO CAAE 185/08 CEP/SMS.................................... 73
ANEXO E- SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO-SP –
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS – CADASTRO DE
CIRURGIÕES- DENTISTAS E RESPECTIVAS UNIDADES BÁSICAS DE
SAÚDE.....................................................................................................................
74
APENDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-
GRUPO A.................................................................................................................
77
APÊNDICE B- ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO A.................................... 78
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-
GRUPO B.................................................................................................................
79
APÊNDICE D -ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO B.................................... 81
APÊNDICE E- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-
GRUPO C.................................................................................................................
82
APÊNDICE F - ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO C.................................... 84
APÊNDICE G – QUESTIONÁRIO COM PERGUNTAS OBJETIVAS E DE
MÚLTIPLA ESCOLHA- FASE II..............................................................................
85
APÊNDICE H - CARTA AO GERENTE DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE......... 88
APÊNDICE I- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-FASE II. 89
13
1 INTRODUÇÃO
A Odontologia tem mostrado avanços científicos e tecnológicos cuja
aplicação mostra resultados promissores, fruto do trabalho de pesquisadores,
cirurgiões-dentistas, professores, alunos e tantos outros profissionais que tornam
possíveis as realizações destes resultados viabilizando uma prática mais positiva.
Como pode ser observado nos últimos anos pelas mudanças exitosas no panorama
de saúde bucal no Brasil cujo índice CPO-D médio aos doze anos passou de 6,7 no
ano de 1986 para 2,7 no ano de 2004 chegando a 2,1 em 2010 de acordo com
último levantamento epidemiológico nacional o SB BRASIL 2010 (Brasil, 2003;
Brasil 2010).
Apesar de o Brasil estar em condição de baixa prevalência de cárie (1,6 a
2,6 segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS) ainda persiste a dificuldade
de acesso ao atendimento odontológico principalmente quando se observa a
evolução do atendimento a crianças. Situação observada no penúltimo grande
levantamento epidemiológico realizado no país, SB Brasil 2003, cujo índice ceo-d
aos 5 anos era de 2,8 e destes mais de 80% pertenciam ao componente cariado, e
esta realidade em quase nada se alterou nos últimos 7 anos, uma vez que apesar de
o índice ceo-d para esta idade ter caído para 2,3 em 2010 menos de 20% estavam
tratados (Brasil, 2003; Brasil, 2010).
A constatação frequente de que o tratamento da doença cárie é
insuficiente e que a população de baixa renda, assolada pelos fatores sócio-
econômicos desfavoráveis, polariza a maior incidência da doença é quase unânime
entre os autores, chegando próximo de ser uma condição óbvia por força da
14
insistência (Feitosa & Colares, 2004; Antunes et al., 2006; Narvai et al., 2006;
Barbosa, 2007; Melo et al., 2008; Cidade de São Paulo, 2009; Antunes & Narvai,
2010; Melo, 2011; Baldani, 2011).
Contudo, sistematicamente ocorrem buscas pela melhoria do atendimento
odontológico no serviço público do Brasil. Observamos a evolução dos modelos
assistenciais em saúde bucal ao sair do modelo da livre demanda com a elaboração
do sistema incremental na década de 50 e, a partir deste, os outros modelos que
foram desenvolvidos como o Programa de Inversão da Atenção, a Atenção Precoce
em Odontologia e os atuais Programas Saúde da Família (PSF) e Brasil Sorridente
(Nickel et al., 2008).
Em âmbito mundial, dentre as medidas de combate a doença cárie para
os países emergentes ou em desenvolvimento sugeridas pela OMS para atender
grandes contingentes de população, encontra-se o Tratamento Restaurador
Atraumático -ART (sigla do inglês Atraumatic Restorative Treatment), que foi
desenvolvido para atender as necessidades de tratamento odontológico das
populações que por regra tinham seus dentes extraídos em função da precariedade
de equipamentos e escassez de recursos. O ART tornou-se então uma das poucas,
senão a única, alternativa para manter em função os elementos dentais destas
populações (Frencken & Holmgren, 2001).
A essa abordagem restauradora soma-se como característica do ART o
controle da população assistida com o objetivo de manter as condições de
prevenção à doença cárie promovendo ao máximo possível a saúde bucal (Imparato
et al., 2005).
15
Apesar de sua técnica estrategicamente simplificada, o ART, como os
demais tratamentos restauradores, apresenta deficiências e dificuldades operatórias
e uma das principais causas das falhas está relacionada com o desempenho do
operador (Mickenautsch & Grossman, 2006).
Mickenautsch et al. (2007a) estudaram as barreiras para a utilização do
ART pelos dentistas dos serviços públicos de saúde bucal da África do Sul que
haviam sido treinados para o uso da técnica. O resultado mostrou que a alta
demanda de pacientes seguida pela insuficiente provisão de materiais e
instrumentos foram as duas maiores barreiras inibidoras e que a percepção dos
dentistas de seus baixos níveis de habilidade clínica na execução do ART de
maneira segura inibiu seu uso em crianças.
Diante da observação de que as limitações e falhas do ART poderiam
estar diretamente ligadas ao fator operador o presente trabalho procurou investigar a
opinião e conduta dos cirurgiões-dentistas inseridos no serviço público em relação
ao ART.
A exemplo dos trabalhos de Chaves (2005) e Andrade (1997), que
analisaram respectivamente a lógica que rege a atenção à saúde bucal pelos
serviços públicos e as dificuldades e resistências dos cirurgiões-dentistas do serviço
público em adotarem atitudes para o controle e manutenção da saúde bucal, este
trabalho busca conhecer as relações de percepção do próprio trabalho e como elas
influenciam a prática profissional.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
A prática odontológica como as demais profissões, é diretamente dependente
da capacidade do profissional. A formação científica dita o comportamento
profissional e sendo assim a inter-relação entre conhecimento e ações guiam os
resultados da Odontologia. Entretanto a desarticulação entre conhecimento
científico, as ações profissionais e a realidade da população culmina na insuficiente
provisão de resultados objetivos e definitivos para os problemas de saúde bucal de
uma numerosa parcela da população brasileira (Torres et al., 2011; Finckler et al.,
2011; Melo et al., 2011; Nickel et al., 2008; Antunes et al., 2006; Narvai, 1999).
2.1 Panorama da Odontologia Contemporânea no Brasil: seus Paradigmas e a
relação do Cirurgião-Dentista inserido no Serviço Público neste contexto
Observando a evolução dos estudos epidemiológicos de abrangência
nacional constata-se que tem ocorrido importante declínio na prevalência da doença
cárie na população com o passar dos anos (Brasil, 2003; Brasil, 2010). Entretanto,
segundo os resultados do estudo SB Brasil 2010, apesar da diminuição do índice
CPO-D aos 12 anos que levou o Brasil a figurar na classificação de baixa
prevalência de cárie, de acordo com os critérios da OMS, ao considerarmos a
polarização da doença ainda há muito trabalho a ser feito até que seja possível
sanar o processo de doença iniciado e impedir seu início onde ainda há tempo
(Brasil, 2010).
As informações obtidas ao longo dos anos nos estudos epidemiológicos
principalmente os realizados nas edições SB Brasil de 2003 e 2010 apontando a
diminuição da incidência de cárie aos 12 anos cuja porcentagem de crianças livres
17
de cárie era 40% em 2003 e passou a 43,5% em 2010 e mostrando redução do
componente não tratado para essa população (1,7 em 2003 e 1,2 em 2010), indicam
melhoria no acesso ao tratamento odontológico. Entretanto, para a idade de 5 anos
os resultados apontam para um quadro de 80% dos dentes decíduos afetados por
cárie sem tratamento, condição que se manteve igual à encontrada no estudo de
2003 (Brasil 2003; Brasil, 2010). Essa situação foi encontrada também na Cidade de
São Paulo no levantamento epidemiológico realizado em 2008, mostrando que
apesar do declínio na incidência de cárie da população da mesma faixa etária, o
componente cariado era o de maior valor.
Antunes e Narvai (2010) discutindo as políticas de saúde bucal no Brasil e
seu impacto nas desigualdades em saúde consideram que a atenção básica
abrangendo os vários grupos populacionais, a promoção e prevenção em saúde
bucal e os estudos epidemiológicos têm contribuído para a diminuição das
iniquidades em saúde bucal. Entretanto a polarização da doença cárie nas
populações onde os índices sócio-econômicos são desfavoráveis e a grande
demanda decorrente é uma condição constantemente observada por quem se
dedica a observar o comportamento da doença na população . (Feitosa & Colares,
2004; Antunes et al, 2006; Narvai et al.,2006; Barbosa, 2007; Melo et al, 2008;
Cidade de São Paulo, 2009; Melo, 2011; Baldani, 2011).
Além da polarização da doença, ou talvez por causa dela, a abordagem
para o tratamento também figura como principal agente da insuficiente provisão de
resultados capazes de controlar a demanda. Weine (2003) discorre sobre os
paradigmas de promoção de saúde deste século e enfatiza a necessidade da
transposição dos limites da Odontologia particularizada, eminentemente curativista e
distante da realidade social e econômica do país, para uma prática fundamentada à
18
luz das evidências científicas de modo que seja possível alcançar as necessidades
da população de forma ampla e resolutiva.
O enfrentamento da doença cárie obviamente precisa passar pelo seu
correto diagnóstico para então ser avançado para o tratamento tanto quanto para a
prevenção. Desta forma parte-se do princípio de que a Odontologia resolutiva
necessariamente deve contemplar seus diversos focos de atenção como a
fluoretação das águas de consumo, a educação em saúde para o autocuidado
direcionada não somente ao público materno-infantil, mas também à população
adulta e idosos, e fundamentalmente a formação científica dos cirurgiões-dentistas e
dos estudantes de Odontologia de modo que as ações sejam planejadas
conscientemente a partir dos conhecimentos da cariologia, tecnologia de materiais e
tratamentos, indicadores sociais e econômicos e indicadores epidemiológicos. Esta
ação ampla então finalmente poderá nos ajudar a chegar em um ponto de equilíbrio
e controle da doença, uma vez que a visão focada no problema dental
exclusivamente já deu provas de que é contraproducente (Narvai,1999; Araújo,2006;
Martino & Botazzo, 2007; Mount, 2007).
Seguindo pelo caminho da formação do profissional de Odontologia, nos
deparamos com a continuidade ao longo dos anos na dissociação entre a formação
acadêmica e a realidade da profissão e das necessidades da população. O
estudante ao espelhar-se no modelo da odontologia privativa e individual opta pela
carreira que se mostra promissora tecnológica e economicamente, mas que não tem
impacto na resolução dos problemas acumulados da população. A universidade por
sua vez ao manter suas bases curriculares tradicionalmente focadas no ensino
particularizado e dissociado entre as disciplinas perpetua o ciclo de formação de
profissionais sem condição de criticar suas práticas e propor modelos conscientes
19
de atuação para a resolução dos problemas odontológicos da coletividade (Araújo,
2006).
Os caminhos no preparo do acadêmico de Odontologia para o serviço
público infelizmente são poucos para que existam condições de em curto prazo
formar profissionais engajados e preparados no atendimento à coletividade. De
forma geral o que ocorre é a falta de conhecimento da real condição da população
que este serviço assiste e de suas necessidades que vão além das necessidades
odontológicas e que se confluem para elas. De modo que não ocorre a
compreensão suficiente para conceber e gerenciar o mecanismo de manejo da
demanda e planejamento estratégico com metas em longo prazo, mantendo as
ações em caráter circunstancial, perpetuando o ciclo repetitivo do tratamento e re-
tratamento curativo impulsionado pelo hábito profissional advindo da formação para
o tratamento individualizado e que se mantém no serviço público por este ter sido
escolha voltada à necessidade de trabalho e subsistência e não como opção de
atuação por aspiração profissional (Chaves & Miranda, 2008; Torres et al., 2011;
Finkler, 2011).
Nas diversas formas de atendimento público da Odontologia depara-se
com o despreparo para atuação na área, como foi observado por Araújo &
Dimenstein (2006) estudando a organização do trabalho do cirurgião-dentista no
programa saúde da família no Rio Grande do Norte. Os resultados apontaram para a
falta de comprometimento dos profissionais com a filosofia do Sistema Único de
Saúde (SUS) e de controle dos órgãos gestores. De outro modo o distanciamento
entre a academia e a prática profissional também apontam para as limitações da
atuação do dentista quando inserido no serviço público a exemplo do trabalho de
Lazeris et al. (2007), ao compararem os procedimentos realizados por cirurgiões-
20
dentistas do serviço público e alunos de graduação de uma universidade federal,
observaram discrepância entre as filosofias de trabalho, uma vez que, enquanto os
primeiros executavam grandes quantidades de restaurações provisórias e utilizavam
materiais restauradores não estéticos, os segundos utilizavam grande porcentagem
de materiais adesivos de última geração para as resoluções restauradoras e
praticavam metade das ações preventivas que os cirurgiões-dentistas do serviço
público, ambas as práticas incompatíveis com a proposta de Weine (2003) para uma
odontologia centrada no gerenciamento amplo e resolutivo.
Finkler et al. (2011), buscaram junto às coordenações das faculdades de
Odontologia brasileiras como se dava a formação dos alunos com relação à
integração ensino-serviço de forma que houvesse produção de conhecimento com
vistas à atender as necessidades da comunidade, principalmente seguindo as
diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS. Observaram que apesar de existirem
esforços para a formação de parcerias SUS- Instituição de Ensino Superior, fazendo
com que o aluno frequente por meio de estágios supervisionados as Unidades
Básicas de Saúde – UBS, ainda é incipiente, e na maioria das faculdades é
inexistente a real articulação entre ensino-atenção-gestão e controle das ações,
concluindo que esta interação pede ações compartilhadas de forma equânime para
o planejamento e as ações em saúde entre professores, cirurgiões-dentistas,
gestores e alunos.
Apesar das limitações e falhas existentes há que se considerar que
ocorreram evoluções nas esferas de gestão e planejamento para assistência
odontológica do serviço público nos últimos anos no sentido de fundamentar a
atuação da Odontologia de forma a buscar uma saída para o quadro, como visto nas
ações derivadas do SUS com a incorporação das equipes de saúde bucal no
21
Programa Saúde da Família como medida de intensificar e ampliar as ações
primárias e no programa Brasil Sorridente implantado no ano de 2004 pelo Ministério
da Saúde, o qual expandiu a assistência odontológica para o nível secundário por
meio dos Centros de Especialidades Odontológicas, bem como a ampliação da rede
de distribuição de água fluoretada, principalmente nas regiões norte e nordeste,
como forma de diminuir as iniqüidades características das regiões mais pobres,
ainda que se observe que em muitas dessas regiões persiste o peso da injustiça
social como agravante das condições de saúde. Sobretudo esses avanços têm
popularizado a Odontologia de modo inédito no país, um caminhar que marca a
preocupação com a resolutividade integral principalmente direcionada à população
de baixa renda nas várias faixas etárias e que contribui positivamente com os
índices de maior acesso ao tratamento odontológico (Antunes & Narvai, 2010;
Roncalli, 2010; Brasil, 2012).
A evolução do planejamento em saúde bucal no Brasil está vinculada com
a evolução dos estudos epidemiológicos feitos a partir de 1986 quando começou a
ser possível uma visão ampliada das necessidades em saúde bucal possibilitando o
planejamento de ações preventivas, educativas e curativas para viabilizar de forma
mais aproximada da realidade a implementação de um programa nacional de saúde
bucal pública. A este estudo inicial seguiram os de 1996, 2003 e 2010, que a cada
nova edição foram sendo adequados aos critérios de abrangência em termos de
investigação dos agravos em saúde bucal, capilarização para o interior do país e
fidelidade amostral de forma que também as ações em saúde puderam se adequar
a partir de dados consistentes (Roncalli, 2006; Roncalli, 2010). Estudos semelhantes
em âmbito regional contribuem para o planejamento das ações coletivas em saúde
como é o caso da Cidade de São Paulo, uma região com grande contingente
22
populacional e em função desse contingente apresenta necessidade de
gerenciamento estratégico para atender a demanda (Cidade de São Paulo, 2009).
Outros municípios também seguiram pelo caminho do planejamento nas
ações de saúde e comprometimento com os resultados, como pode ser visto no
estudo de Cunha et al., (2011), que mostrou o desenvolvimento da saúde bucal no
município de Diadema-SP entre 1997 até 2007;observando que a partir da
compreensão do quadro epidemiológico da doença cárie na população, classificação
dos grupos de risco e direcionamento estratégico da abordagem preventiva e
curativa, uma série de ações conjuntas, utilizando as diversas estratégias à
disposição, consolidaram a política de saúde bucal pública da cidade. Associado a
isto, e tão importante quanto, foram estabelecidas ações de capacitação dos
recursos humanos, melhoria das condições de trabalho em relação aos ambientes,
equipamentos e remuneração, com destaque para a constância das ações pelos
anos apesar das mudanças peculiares ao sistema político as quais refletem
diretamente no gerenciamento dos serviços públicos. Obviamente se espera que um
plano estruturado em bases científicas de diagnóstico e tratamento e que ofereça
condições de trabalho e crescimento profissional seja simples e viável, entretanto
não é a regra, mas a exceção que está servindo de exemplo.
Faz parte do senso comum compreender que mudanças são por natureza
desconfortáveis e pedem esforço extraordinário, ou seja: fora do comum. Além do
esforço, a novidade que se impõe temerária, uma vez que a própria concepção de
novidade implica em desconhecido e, portanto, passível de dúvida e negação.
As práticas tradicionais da odontologia como dentística, periodontia,
endodontia e cirurgia a título de exemplo são, via de regra, consideradas bem
compreendidas pelos profissionais, é justo que seja assim, uma vez que são
23
ensinadas e praticadas desde os primórdios da ciência odontológica, entretanto as
novas filosofias de tratamento para os antigos problemas, a prática do
gerenciamento das grandes demandas, a concretização de metas a curto e longo
prazos, o controle das metas e todos os mecanismos que vão dar suporte para estas
realizações ainda não são considerados efetivamente como critérios primordiais na
prática e no ensino da odontologia, o resultado é o desconhecimento da situação de
saúde bucal da população e principalmente a dimensão das necessidades (Secco &
Pereira, 2004; Chaves& Miranda, 2008).
O acúmulo das necessidades é visto nos estudos da prevalência de cárie
na população infantil e o último e mais contundente deles, de abrangência nacional,
mostra que a situação de saúde bucal da população a partir dos 5 anos de idade já é
bastante comprometida e pouco ou nada assistida e que a piora se mantém
progressivamente ao longo da vida (Brasil, 2010).
2.2 Panorama da condição de Saúde Bucal da População Infanto-Juvenil da
Cidade de São Paulo/SP
A maior cidade do país conta com uma população de 10.659.386
habitantes segundo o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
para o ano de 2010 (IBGE, 2010) e é marcada por diferenças sócio-econômicas que
contribuem para o acúmulo de necessidades assistenciais por parte dos serviços
públicos de saúde. Como forma de estabelecer gerenciamento igualitário a estas
necessidades foram criadas cinco regionais de saúde com densidades populacionais
semelhantes apesar das diferenças sócio-demográficas e epidemiológicas entre si
(Cidade de São Paulo, 2006).
24
Para atender a grande demanda por assistência odontológica e
necessidade de gerenciamento efetivo desta demanda os levantamentos
epidemiológicos são executados periodicamente servindo de referência para os
planejamentos em saúde (Roncalli, 2006).
O último levantamento epidemiológico realizado na Cidade de São Paulo
pela área técnica de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde no período
2008-2009 revelou o panorama de saúde bucal da população entre 18 meses e 19
anos de idade no qual pode se observar que de 18 a 36 meses de idade haviam
92,5% das crianças livres de cárie, aos 5 anos eram 59%, aos 12 anos o índice
CPO-D igual a zero era de 54,9% da amostra e entre 15 e 19 anos de idade apenas
39,4% estavam livres de cárie. Apesar da incidência de cárie ter diminuído no
intervalo entre 2002 e 2008 para as idades de 5 e 12 anos para 13,3% e 24,6%
respectivamente, ainda se pode observar que a deterioração da saúde bucal da
população é progressiva com a idade o que caracteriza as necessidades
acumuladas (Cidade de São Paulo,2009).
O estudo mostra que os índices ceo-d e CPO-D médios para as idades de
18-36 meses, 5 e 12 anos apresentam o componente cariado dessas dentições com
o maior valor e que os agravos se acumulam com o avanço da idade. Observou-se
também que a freqüência relativa das necessidades de tratamento restaurador
recaía sobre as restaurações de uma superfície para todos os grupos etários, o
mesmo resultado para as necessidades de tratamento restaurador foi corroborado
pelo estudo nacional SB BRASIL em 2010. (Cidade de São Paulo, 2009; Brasil,
2010)
25
2.3. Tratamento Minimamente Invasivo para a Cárie Dentária
As técnicas restauradoras e respectivos materiais de preenchimento das
cavidades são em geral hábeis em prover os critérios de boa adaptação e dar
condições de adequada higienização, entretanto todos têm em comum o fato de
que não duram indefinidamente, com algumas variações de longevidade, tratando-
se de uma situação inexorável a necessidade de trocas periódicas em decorrência
das falhas.
Estudos contemporâneos mostram que a eliminação dos fatores
etiológicos e o tratamento minimamente invasivo são as formas mais racionais e
promissoras de tratamento da doença cárie (Mount, 2007).
O princípio de mínima intervenção preconiza a detecção precoce e “cura”
da enfermidade em níveis moleculares e tratamento minimamente invasivo para
reparar o dano irreversível causado pela doença, associado a isso, a educação do
paciente para o autocuidado e responsabilização para o controle da doença assim
como os controles periódicos feitos por profissionais; estes princípios são
efetivamente aplicados em odontologia desde o início dos anos 70 quando o
diaminofluoreto de prata começou a ser utilizado com o objetivo de paralisar as
lesões de cárie incipientes em esmalte, a isto seguiram as restaurações preventivas
em resina, o ART e a remoção químico-mecânica do tecido cariado (Mickenautsch,
2005; Frencken & Leal, 2010)
Essas estratégias de tratamento clínico foram fundamentadas no
conhecimento científico do desenvolvimento da doença cárie e procuram manter ao
máximo a estrutura dental enquanto provêm ao mesmo tempo cuidado em relação à
minimização da dor operatória, uma vez que preconizam a remoção criteriosa do
26
tecido cariado infectado, desnaturado, não vital e sem condições de remineralização,
enquanto mantém a dentina afetada que possui estrutura orgânica e inorgânica
passíveis de reconstituição por meio da atividade odontoblástica, que uma vez livre
da ação dos metabólitos bacterianos tem condições de cumprir sua função formativa
e protetora com a esclerose dos túbulos dentinários e produção de dentina terciária
(Ogawa et al.,1983;Tyas et al., 2000).
Fazem parte dos princípios de mínima intervenção também o desenho da
cavidade limitada tão somente ao acesso à lesão de cárie para remoção de dentina
infectada mantendo estruturas mineralizadas passíveis de remineralização e a
utilização de materiais restauradores com capacidade de adesão à estrutura dental e
ação terapêutica como a liberação de fluoretos e outros íons (Tyas et al., 2000).
2.4 Tratamento Restaurador Atraumático (ART)
O ART é uma alternativa de abordagem restauradora fundamentada nos
princípios de mínima intervenção e preconiza o selamento de sulcos e fissuras e a
restauração de lesões cavitadas em dentina por meio de restaurações-selante,
vedando as áreas atingidas pelo processo de desmineralização e protegendo áreas
adjacentes em risco com objetivo de barrar a progressão da doença. (Frencken &
Leal, 2010). Associado aos procedimentos restauradores e tão importante quanto,
estão os demais pilares em que se baseia a abordagem ART que são os
procedimentos preventivos como o controle do biofilme por meio das instruções para
os cuidados de higiene bucal e os controles periódicos para manutenção dos
procedimentos realizados ( Imparato et al.,2005; Bresciani, 2006)
27
2.4.1 Histórico
O ART foi desenvolvido originalmente a partir da necessidade de
promover uma forma de tratamento restaurador amplo para adultos e crianças na
Tanzânia. Frencken utilizando instrumentos manuais para o preparo das cavidades e
cimento de policarboxilato como material restaurador observou em um estudo piloto
de 9 meses que a maioria das restaurações permaneceram viáveis e mesmo
restaurações oclusais extensas apresentaram sucesso. Com o desenvolvimento da
técnica os Cimentos de Ionômero de Vidro (CIV) de alta densidade foram sendo
utilizados como material restaurador definitivo (Frenken & Holmgren, 2001).
No Brasil, Zanata et al. (2011) concluíram após 10 anos de observação
que restaurações ART de uma e múltiplas superfícies em dentes permanentes
obtiveram índices de sobrevida de 86,5% e 57,6% respectivamente.
Roshan & Sakeenabi (2011), compararam o índice de sucesso de
restaurações ART realizadas em ambiente escolar seguindo os preceitos originais
da técnica realizada em campo com restaurações ART realizadas em consultório
odontológico convencional. Um grupo de 60 crianças com idade média de 6 anos
participou do estudo tipo split-mouth onde cada criança recebeu duas restaurações
oclusais nos molares decíduos contra-laterais, um foi tratado no ambiente escolar e
o outro no consultório odontológico. Os resultados não mostraram diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos e o índice de sucesso total das
restaurações ART foi de 85,96% após seis meses e de 79,62% após um ano e
tiveram como a causa mais comum para as falhas atribuída à perda da restauração.
O ART apresenta evidência científica de que restaurações em superfícies
oclusais de molares permanentes feitas por esta técnica, não apresentam diferenças
28
em longevidade das restaurações de amálgama nas mesmas condições, em um
período de três anos (Frencken et al., 2004). van’t Hof et al. (2006) corroborados por
de Amorim et al. (2012) realizaram metanálise investigando a longevidade de
restaurações ART nas dentições decídua e permanente e de selantes ART na
dentição permanente e observaram que o ART executado com CIV de alta
viscosidade nas dentições decídua e permanente para cavidades de uma face
apresentaram altos índices de sobrevida, concluindo por meio de evidências
científicas que o ART é uma opção segura e eficiente para o manejo da cárie
dentária.
Outros aspectos além da longevidade também foram observados, como
no estudo de Guarienti, (2007) que analisou crianças entre 2 e 6 anos de idade em
uma creche comunitária na cidade de Porto Alegre e observou redução
estatisticamente significante no índice ceo-s que ao início do estudo era 3,09 e após
12 meses de implantação do programa ART foi reduzido para 2,1 assim como
foram reduzidos os índices de placa visível e de sangramento gengival, confirmando
o objetivo de controle da doença através da educação em higiene bucal para
cuidadores, pais e as próprias crianças e fluoretação, associadas às restaurações
por meio do ART.
2.4.2 Princípios em que se fundamenta a abordagem do ART
O ART está fundamentado nos princípios de mínima intervenção os quais
por sua vez são respaldados pela força das evidências científicas de que a remoção
do esmalte e principalmente da dentina afetados por cárie de forma criteriosa
preservando os tecidos cuja desmineralização é passível de remineralização por
meio do isolamento da estrutura danificada do contato com os fatores indutores da
doença : microrganismos e substrato, sustenta a viabilidade do ART de forma a ser
29
considerada técnica segura desde que mantido obviamente o controle sobre a
doença por meio do princípio básico para qualquer técnica operatória em
odontologia que é o controle do biofilme por remoção periódica e criteriosa
(Frencken & Holmgren, 2001, Molina et al. 2009; Ricketts et al. 2012).
2.4.3Técnica Operatória
Tyas et al., (2001) descreveram o Tratamento Restaurador Atraumático
como sendo “baseado na remoção parcial do tecido cariado por meio da escavação
manual, bem como restauração de toda a cavidade com cimento de ionômero de
vidro de alta viscosidade, incluindo o selamento de fóssulas e fissuras adjacentes à
cavidade”.
2.4.3.1 Critérios para indicação da técnica
A técnica está indicada originalmente para restaurações de uma face,
segundo Frencken (2001): “o uso para cavidades com mais de uma face deve ser
avaliado com cuidado”. Entretanto o ART também é indicado em cavidades ocluso-
proximais e como selante em molares permanentes (Molina et al. 2009) e
recentemente em revisão sistemática com metanálise Raggio et al., (2012),
concluíram que restaurações proximais feitas pela técnica ART com cimento de alta
viscosidade em dentes decíduos não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes no índice de sucesso quando comparadas à restaurações de
amálgama e resina composta em período mínimo de 2 anos.
30
Quanto aos sinais e sintomas o elemento dental deve estar livre de
sintomatologia dolorosa de origem espontânea, mobilidade patológica, fístula ou
tumefação, condições que contra-indicam esta ou qualquer outra técnica
estritamente restauradora (Bresciani, 2006).
2.4.3.2 Materiais, instrumentais e métodos utilizados de acordo com a
sequencia operatória:
A prática do ART foi originalmente desenvolvida para trabalhos em campo
onde não haveria equipamento odontológico convencional, ou seja, uma mesa
adaptada com apoio para a cabeça e forrada com colchonete para servir de base
para o paciente, um mocho ou cadeira para acomodar o operador e uma mesa de
apoio para o material e o instrumental. O paciente é posicionado de costas com a
cabeça estendida para trás e o operador se coloca atrás da cabeça do paciente.
Esta manobra permite que o operador tenha visão de toda a arcada dentária do
paciente e que a saliva fique retida do fundo da cavidade bucal colaborando para o
controle da umidade. Nos locais onde o equipamento odontológico está disponível,
os recursos de posicionamento na cadeira, iluminação e aparelho de sucção são
utilizados, com benefício para toda a equipe e pacientes.
Os materiais e instrumentais necessários para o preparo e restauração
das cavidades são apresentados na ordem em que serão utilizados, e desta forma
devem estar dispostos para não retardar o tempo de trabalho do operador:
1- Exame e limpeza do dente sob isolamento com rolos de algodão,
sonda exploradora e bolinhas de algodão úmidas em água e outras
para secar
31
2- Ampliação da cavidade com machados dentais e remoção da dentina
desnaturada com curetas dentinárias compatíveis com o tamanho da
cavidade por meio de movimentos circulares para favorecer a limpeza
da junção amelo-dentinária
3- Limpeza da cavidade com bolinha de algodão úmida e secagem com
outra bolinha de algodão
4- Condicionamento ácido da cavidade e fossetas e fissuras adjacentes
com ácido poliacrílico a 10% durante 15 segundos em seguida
lavagem e secagem do dente com bolinhas de algodão; troca dos
roletes de algodão
5- Inserção do CIV quimicamente ativado de alta viscosidade,
manipulado de acordo com as instruções do fabricante, com espátula
n° 1 ou cureta dentinária, inicialmente nas paredes da cavidade para
depois preenchê-la completamente cobrindo também as fossetas e
fissuras e imediatamente após, efetuar pressão digital sobre a face
oclusal com o dedo indicador devidamente vaselinado fazendo
movimentos leves de deslizamento nos sentidos axial-mesial-distal-
vestibular-ligual/palatino com o objetivo de adaptar firmemente o CIV à
estrutura dental, em seguida removê-lo deslizando-o lateralmente para
impedir o deslocamento do material
6- Aguardar a presa inicial determinada pela perda de brilho do CIV para
a verificação e ajuste dos contatos oclusais com papel articular,
remoção dos excessos com esculpidor Hollenback 3S, proteção da
32
superfície com vaselina ou verniz cavitário, e finalmente remoção dos
roletes de algodão
7- Solicitar ao paciente não mastigar por uma hora
Quando houver à disposição do operador equipamento odontológico convencional o
Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina (CIVMR) pode ser utilizado,
de acordo com as instruções do fabricante, sem prejuízo para a técnica (Molina et
al.2009)
Apesar da técnica estrategicamente simplificada o sucesso do ART está
atrelado à indicação critérios assim como à execução correta de todas as fases.
Bresciani (2006) aponta como critérios fundamentais para o sucesso da técnica,
além da observação do estado clínico do elemento dental, os seguintes aspectos:
-Cavidades com acesso de diâmetro menor que 1,6 mm devem ser
ampliadas para permitir a remoção eficiente da dentina infectada principalmente na
junção amelo-dentinária
-A dureza da dentina é o critério melhor reconhecido como limite para
suspender a escavação
-Escavadores afiados para a remoção da dentina cariada
-Cavidade limpa e livre de saliva para inserção do CIV, quando ocorre
contaminação por saliva o condicionamento ácido deve ser novamente aplicado
- Utilização de CIV de alta viscosidade seguindo rigorosamente as
instruções do fabricante
2.4.4 Influência dos fatores emocionais no resultado do tratamento com ART
33
O tratamento odontológico é reconhecidamente causador de ansiedade e
dentre os aspectos principais figuram o medo da dor e da agulha, a sensação de
vibração e o barulho dos instrumentos rotatórios que podem dar origem a um ciclo
vicioso de ansiedade e fuga do tratamento ainda na infância piorando a condição
bucal do indivíduo ao longo dos anos (Leal et al., 2009).
Em relação ao paciente infantil a abordagem ART proporciona condições
de torná-lo mais facilmente receptivo aos cuidados para saúde bucal originando um
ciclo positivo e, por conseguinte, produtivo em prevenção muito mais do que
exclusivamente em tratamento restaurador da doença cárie, por proporcionar à
criança o contato com um tratamento odontológico restaurador amistoso e agradável
com tempo de execução menor, dispensa na maioria dos casos do uso da anestesia
local e dos instrumentos rotatórios e possibilidade de execução em ambientes onde
a criança está familiarizada como os espaços escolares (Raggio & Imparato, 2006;
Gibilini e Sousa, 2011).
Silva Filho et al. (2000), observaram que 42% de uma população de
crianças de 0 a 4 anos de idade matriculadas em creches municipais no Rio de
Janeiro e que tinham necessidade de tratamento restaurador puderam ser tratadas
por meio do ART nas próprias creches e destas 98,15% demonstraram aceitação
total ao tratamento. Da mesma forma Mickenautsch et al., (2007) em estudo a
respeito da ansiedade que gera o tratamento odontológico observaram que o uso da
abordagem ART promoveu menores índices de ansiedade nos tratamentos
odontológicos tanto em crianças quanto em adultos. Knirschet al. (2010),
observaram que pais de crianças entre 2 e 10 anos de idade orientados
previamente a respeito da forma de execução da técnica ART e sobre os cuidados
de controle domésticos de higiene bucal e dieta aceitaram bem o ART realizado em
34
seus filhos, sendo que 92% deles relataram que seus filhos não haviam ficado
traumatizados com o tratamento e 100% recomendariam este tratamento para
outros pais.
Carvalho et al. (2009) concluíram após revisão da literatura a respeito da
relação entre ansiedade e tratamento odontológico por meio do ART que trata-se de
uma abordagem adequada para crianças, idosos, pacientes com necessidades
especiais e pacientes que apresentam medo e ansiedade em relação ao tratamento
odontológico convencional.
2.4.5 Influência do fator operador nos resultados do ART
A atuação clínica do operador é fator determinante para qualquer tipo de
procedimento. Naturalmente as técnicas e materiais apresentam limitações as quais
por sua vez podem ser gerenciadas por meio do conhecimento adequado de como
executá-las e sendo assim o preparo e a disposição do operador para executar
corretamente determinado procedimento afeta diretamente o resultado final do seu
trabalho, determinando sucesso ou insucesso. Mickenaustch & Grossman, (2006)
observaram que a principal razão de falhas clínicas do ART estava ligada às
habilidades clínicas dos operadores e seu desempenho relacionadas com a
experiência clínica, treinamento para a utilização do ART e o cuidado para a
execução criteriosa da técnica.
Por sua vez, Mickenautsch et al. (2007a) observando o comportamento
de um grupo de 21 cirurgiões-dentistas trabalhadores do serviço público de
Ekurhuleni, província de Gauteng na África do Sul, perceberam que apesar de o
grupo ter recebido capacitação para o tratamento da doença cárie por meio da
abordagem ART com o objetivo de ampliar os recursos de atendimento à uma
35
população extremamente pobre e com altos índices de necessidades odontológicas ,
o resultado não correspondeu às expectativas de maior índice de restaurações feitas
pela técnica. Concluíram então após investigação da população de dentistas
treinados, que os baixos índices de tratamentos ART estavam ligados às barreiras
sentidas pelos profissionais e dentre as principais a alta carga de pacientes e carga
de trabalho, a insuficiente provisão de materiais e a percepção de sua pouca
habilidade para a execução do ART em crianças.
No Brasil Menezes et al. (2009) investigaram por meio de questionário 122
dentistas da cidade de Caruarú- CE a respeito das suas opiniões sobre a utilização
do ART nos serviços público e privado e observaram que os cirurgiões-dentistas que
atendiam exclusivamente o serviço público utilizavam mais a técnica ART que os
dentistas particulares e que de maneira geral a limitação técnico-científica dos
profissionais de ambos os serviços a respeito do ART foi o fator que causou maior
dificuldade para sua utilização.
Kikwilu et al. (2009a) estudaram as intenções e normas subjetivas que
influenciavam as atitudes de profissionais da odontologia na Tanzânia a praticar o
ART depois que as autoridades do ministério da saúde daquele país instituíram a
prática do ART no serviço público como forma de aumentar a oferta de tratamento
restaurador com o objetivo de diminuir a proporção de mais de 90% de extrações
dentárias e menos de 5% de restaurações. A pesquisa feita por meio de questionário
investigou os 147 profissionais que trabalhavam nas clínicas e hospitais regionais e
distritais do governo e que haviam recebido instruções a respeito do ART em
seminário com duração de um dia. Com taxa de resposta de 96%, observaram que
todos os participantes demonstraram moderada e alta atitude positiva em relação ao
ART embora sua intenção de praticá-lo tenha sido fortemente associada à pressão
36
social de grupos como demais colegas, autoridades de saúde do governo e
pacientes, inibindo a ação dos dentistas para a prática efetiva do ART no serviço
público de saúde bucal da Tanzânia.
Subsequentemente ao estudo acima e utilizando as informações obtidas, um
segundo estudo conduzido por Kikwilu et al. (2009) foi executado com o objetivo de
avaliar o impacto do ART no tratamento oferecido pela clínicas do governo na
Tanzânia. Um projeto piloto foi conduzido em 16 clínicas públicas com a participação
de trinta profissionais de odontologia incluindo cirurgiões-dentistas, auxiliares de
cirurgião-dentista e terapistas dentais por um período de 43 meses. Os profissionais
receberam inicialmente um curso de formação em ART durante sete dias em
período integral e as autoridades de saúde providenciaram o material necessário
para a execução do ART nas clínicas. Durante o período do estudo os pacientes
respondiam a questionários a respeito de sua satisfação com o tratamento, o índice
de restaurações ART era comparado ao de restaurações convencionais e
exodontias que haviam sido realizadas no período de 12 meses anteriores ao projeto
piloto e os profissionais eram avaliados quanto à sua ação na execução do ART
tendo suas dificuldades na execução do tratamento identificadas e ajustadas. Os
autores concluíram que o número de dentes tratados por meio do ART aumentou
quando de outra forma poderiam ter sido extraídos e que a maioria dos pacientes
apreciou o tratamento feito por meio do ART.
O texto acima ilustra claramente a relação positiva entre ensino e
aceitabilidade para a prática do ART e de outra forma, em via contrária, mas
também do mesmo modo positivo, Camargo et al.,(2011) em estudo de campo por
meio de questionários mostraram a forte relação positiva entre o ensino do ART nas
faculdades de Odontologia do Brasil pelos professores de Odontopediatria que
37
normalmente utilizam a técnica ART em suas práticas clínicas assim como
mostraram que a grande maioria dos professores possuíam pós-graduação com
níveis de mestrado, PhD e post-doc e moravam nas regiões sudeste e sul do país.
Como forma de distribuir o conhecimento a respeito do ART para cirurgiões-
dentistas residentes longe dos grandes centros de ensino, Camargo et al., (2011a)
desenvolveram curso eletrônico para ensino à distância por meio de mídia digital (
DVD) a respeito da filosofia e técnica do ART, fundamentado em embasamento
científico e ministrado por professores com altos níveis de formação e prática com
ART.
38
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi identificar a opinião dos cirurgiões-dentistas
que trabalham nas Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo-SP a
respeito da utilização do ART na rede pública de saúde bucal.
39
4 MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde da cidade de São Paulo-SP (CEP/SMS) com o
registro CAAE 0185.0.162.000-08 sob o parecer n° 38/09 (ANEXO A), bem como
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Odontológicas São
Leopoldo Mandic de Campinas- SP sob o protocolo n°2008/0262 (ANEXO B).
Trata-se de um levantamento de campo descritivo no qual os sujeitos
foram observados por meio de entrevistas e questionários com respostas objetivas.
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
A população alvo do estudo foram os 1074 cirurgiões-dentistas do serviço
público municipal da cidade de São Paulo. O critério de inclusão para participação
na amostra foi abordar os profissionais que atendiam nas 322 Unidades Básicas de
Saúde (UBS) administradas pela Secretaria Municipal de Saúde da cidade de São
Paulo-SP.
4.2 EXECUÇÃO
A pesquisa foi executada em duas fases:
Fase I: Nesta fase foi conduzido um estudo piloto cujo objetivo foi colher
informações por meio de entrevistas e aplicação do questionário traduzido do
original formulado por Mickenautsch et al. (2007) e que depois de respondido pelos
cirurgiões-dentistas sorteados sofreu alterações de forma a atender aos objetivos da
pesquisa.
Fase II: Esta fase teve a finalidade de obter dados quantitativos para os
resultados obtidos com a aplicação do questionário reformulado.
40
4.2.1 Fase I
4.2.1.1 Seleção dos participantes
Foram selecionados para esta fase três grupos distintos os quais
consistiam em um representante da área técnica de saúde bucal da Secretaria
Municipal de Saúde de São Paulo, um professor de ensino da Odontologia e seis
cirurgiões-dentistas da população-alvo escolhidos por meio de sorteio, para então
serem realizadas cinco entrevistas com os representantes na condição de
informantes privilegiados.
4.2.1.2 Execução do estudo piloto
Grupo A: Coordenação dos Serviços Públicos em Saúde Bucal:
Assessora da Área Técnica de Saúde Bucal Professora Doutora Regina Auxiliadora
de Amorim Marques. Foi entregue a ela o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido - TCLE em duas vias (APÊNDICE A) e realizada a entrevista seguindo
roteiro pré-estabelecido (APÊNDICE B).
Grupo B: Docência e Treinamento para a Técnica ART: Professora
Doutora Daniela Prócida Raggio. Foi entregue a ela o TCLE em duas vias
(APÊNDICE C) e realizada a entrevista seguindo roteiro pré-estabelecido
(APÊNDICE D).
Grupo C: Executores do trabalho de Odontologia no Serviço Público:
Foram convidados a participar como informantes privilegiados os cirurgiões-
dentistas que trabalhavam nas UBS escolhidas aleatoriamente por meio de sorteio.
Foi entregue a cada participante o TCLE em duas vias (APÊNDICE E), o
questionário utilizado por Mickenautsch et al. (2007) fielmente traduzido (ANEXO C)
e realizada a entrevista seguindo roteiro pré-estabelecido (APÊNDICE F).
41
Dos seis cirurgiões dentistas sorteados três não foram encontrados e foi
considerada perda da amostra.
As entrevistas realizadas com os grupos A e B foram construídas com as
características de entrevista informal, enquanto as realizadas com o grupo C tratava-
se de entrevistas estruturadas (Gil,2010).
Todas as entrevistas foram gravadas e os trechos transcritos com as
próprias palavras do entrevistado. Em nenhum momento da entrevista ou da
transcrição do texto foi revelada a identificação do entrevistado pertencente ao grupo
de executores do trabalho de odontologia no serviço público, como também não
foram identificados os questionários. As entrevistas correspondentes aos grupos A e
B tiveram seus representantes revelados em função do respaldo documental das
informações.
O questionário aplicado para o Grupo C (ANEXO C) no estudo piloto foi
reformulado após os resultados das entrevistas e foi então submetido à avaliação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo-SP
em caráter de adendo ao projeto.
Após aprovação do adendo com o registro CAAE 0185.0.162.000-08 sob
o parecer n°311/2010 (ANEXO D) o questionário foi aplicado como previsto para a
segunda fase do projeto (APÊNDICE G).
42
4.2.2 Fase II
4.2.2.1 Cálculo Amostral
O município de São Paulo está dividido em cinco regionais de saúde:
norte, sul, sudeste, leste e centro-oeste, que abrigam 322 unidades básicas de
saúde. Nestas unidades há um número total de 1074 cirurgiões dentistas. Os dados
foram fornecidos pelo Centro de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de
Saúde de São Paulo (ANEXO E)
A população foi selecionada fazendo-se amostragem por conglomerado
pelos meios estatísticos, e incluíram os 1074 profissionais da população total de
cirurgiões-dentistas das UBS.
Seleção das Unidades Básicas de Saúde
• Número de Regionais: 5
• Número de UBS: 322
• População total de Cirurgiões Dentistas: 1074
Foi utilizado o programa OpenEpi, e os parâmetros utilizados foram:
• Freqüência esperada: 50%
• Limite de confiança: 5%
• Nível de confiança: 80%
• Efeito de design: 1,2 (devido à amostragem por conglomerado)
• Tamanho parcial: 172
• Drop-out previsto: 20%
43
Tamanho da amostra: 207
Unidades Básicas de Saúde divididas em 3 categorias:
Grandes: mais de 6 dentistas
Médias: de 4 a 5 dentistas
Pequenas: de 1 a 4 dentistas
Dessa forma, para distribuição equivalente entre as unidades, houve
necessidade de selecionar:
9 unidades básicas grandes
16 unidades básicas médias
35 unidades básicas pequenas
Portanto, por meio de uma tabela de números aleatórios, as unidades
foram escolhidas.
Na aleatorização inicial foram selecionados nessa proporção, e o número
de dentistas atingido foi de 205.
Assim foi selecionado mais uma unidade, independente do tamanho para
atingir a amostra mínima. Com isso, mais uma unidade foi selecionada
aleatoriamente e atingiu a amostra de 207 dentistas.
Quadro 1. Unidades Básicas de Saúde selecionadas
COORDENADORIA UNIDADE BÁSICA SE SAÚDE (UBS) DENTISTAS TAMANHO
CENTRO OESTE UBS CAMBUCI 3 Pequeno
CENTRO OESTE HUMAITA DR JOÃO DE AZEVEDO LAGE 1 Pequeno
CENTRO OESTE MANOEL JOAQUIM PERA 2 Pequeno
CENTRO OESTE NOSSA SENHORA DO BRASIL ARMANDO D ARIENZO 2 Pequeno
LESTE CARLOS GENTILE DE MELO 3 Pequeno
LESTE GRAFICOS 2 Pequeno
44
COORDENADORIA UNIDADE BÁSICA SE SAÚDE (UBS) DENTISTAS TAMANHO
LESTE JARDIM MARILIA 2 Pequeno
LESTE MANGABEIRA 1 Pequeno
LESTE PARADA XV DE NOVEMBRO 2 Pequeno
LESTE PARQUE SÃO RAFAEL DRA ORA ROSEN 2 Pequeno
LESTE PONTE RASA DR CARLOS OLIVALDO 1 Pequeno
LESTE PROFETA JEREMIAS 3 Pequeno
LESTE VILA CURUCA 2 Pequeno
LESTE VILA ITAPEMA 2 Pequeno
LESTE VILA PROGRESSO LESTE 3 Pequeno
NORTE CASA VERDE ALTA 3 Pequeno
NORTE JARDIM IPANEMA 3 Pequeno
NORTE JARDIM LADEIRA ROSA 1 Pequeno
NORTE MORRO DOCE 2 Pequeno
NORTE PERUS 1 Pequeno
NORTE VILA MEDEIROS 1 Pequeno
SUDESTE JARDIM NORDESTE 3 Pequeno
SUDESTE JARDIM SINHA 2 Pequeno
SUDESTE UBS CAMBAÍBA CARLOS 2 Pequeno
SUDESTE VILA DAS MERCES 2 Pequeno
SUL UBS ALCINA PIMENTEL 1 Pequeno
SUL UBS ALMIRANTE DELAMARE 1 Pequeno
SUL CHACARA DO CONDE 3 Pequeno
SUL JARDIM ICARAI II QUINTANA 2 Pequeno
SUL JARDIM MARCELO CPAIS 3 Pequeno
SUL JARDIM SÃO BENTO 1 Pequeno
SUL JARDIM SÃO LUIZ 2 Pequeno
SUL JARDIM SOUZA 2 Pequeno
SUL PARQUE DOROTEIA 2 Pequeno
SUL PARQUE REGINA 2 Pequeno
SUL VARGINHA 1 Pequeno
CENTRO OESTE JARDIM VERA CRUZ PERDIZES 5 Médio
CENTRO OESTE VILA PIAUI 4 Médio
LESTE JARDIM TIETE II 5 Médio
LESTE VILA CARMOSINA 4 Médio
NORTE DR JOSÉ DE TOLEDO PIZA 4 Médio
NORTE ELIZIO TEIXEIRA LEITE 4 Médio
NORTE VILA ALBERTINA DR OSVALDO MARÇAL 4 Médio
NORTE VILA CRUZ DAS ALMAS 4 Médio
NORTE VILA PEREIRA BARRETO 4 Médio
NORTE VILA ZATT 5 Médio
45
COORDENADORIA UNIDADE BÁSICA SE SAÚDE (UBS) DENTISTAS TAMANHO
SUDESTE UBS BELENZINHO MARCUS 4 Médio
SUDESTE JARDIM GRIMALDI 5 Médio
SUDESTE VILA ARAPUA 4 Médio
SUL JARDIM CASTRO ALVES 5 Médio
SUL JARDIM HERCULANO 5 Médio
SUL JARDIM NITEROI 4 Médio
CENTRO OESTE DR JOSÉ DE BARROS MAGALDI 8 Grande
LESTE JARDIM DAS LARANJEIRAS 6 Grande
LESTE JARDIM ROBRU I 6 Grande
NORTE PROF MARIA CECILIA F DONNANGELO 11 Grande
NORTE VILA DIONISIA 7 Grande
NORTE VILA MARIA DR LUIS PAULO GNECCO 6 Grande
SUDESTE UBS ÁGUA FUNDA 7 Grande
SUDESTE JARDIM SÃO SAVERIO AURELIO MELLONE 9 Grande
SUL VILA IMPERIO 6 Grande
4.2.2.2 Aplicação do questionário
Um questionário com respostas fechadas foi enviado em 22 de março de
2011, via correios por meio de correspondência registrada com aviso de
recebimento - AR (APÊNDICE G).
Um envelope principal endereçado a cada uma das sessenta Unidades
Básicas de Saúde sorteadas apresentava em sua superfície a indicação para ser
recebido pelo gerente da unidade e uma carta de apresentação (APÊNDICE H) com
a solicitação para que o gerente distribuísse os envelopes que continham os
questionários para os dentistas, tais envelopes já estavam devidamente
endereçados e selados para a devolução. Uma vez que a participação no estudo é
voluntária, os questionários que não retornaram à pesquisadora após 60 dias do
aviso de recebimento foram incluídos na taxa de não-respondentes.
46
No envelope com os questionários foram colocados também o TCLE
(APÊNDICE I) em duas vias com informações a respeito do modo de responder ao
questionário e o pedido de assinatura e devolução de uma via do TCLE junto com o
questionário respondido.
4.2.2.3 Análise dos dados
Os dados foram analisados no programa Stata 9.0 (StataCorp LP, College
Station, USA).
Primeiramente foi realizada uma análise descritiva dos dados. Para as
variáveis idade, número de anos em que o cirurgião-dentista está no serviço público
e número de anos de formação foram calculadas a média e o desvio padrão. Além
disso, a porcentagem de cirurgiões-dentistas que recebem ajuda de auxiliar também
foi demonstrada.
Posteriormente, a análise descritiva considerando as respostas dos
cirurgiões-dentistas ao questionário foi apresentada. Para esta análise as respostas
“Concordo” ou “Concordo plenamente” foram agrupadas, bem como as respostas
“Discordo” e “Discordo plenamente”. As respostas foram descritas para cada
questão separadamente.
Finalmente, a correlação entre as respostas do questionário (ou
consistência interna do questionário), verificada pela análise das respostas dadas
pelos respondentes foi mensurada pelo coeficiente alfa de Cronbach. O coeficiente
foi calculado inicialmente para o número total de perguntas do questionário e, por
fim, para cada grupo de questões individualmente da seguinte maneira:
- questionário total: 27 questões;
47
- opinião do operador: 8 questões;
- opinião do paciente: 5 questões;
- carga de paciente/carga de trabalho: 3 questões;
- suporte material: 2 questões;
- perícia clínica para o ART: 6 questões;
- supervisão do serviço de saúde bucal: 2 questões.
Para o cálculo do coeficiente α de Cronbach, o questionário deveria obter
ao menos duas questões, portanto, o tópico “Auxiliar” constante no questionário não
fez parte dessa análise individualmente como os outros grupos.
48
5 RESULTADOS
Aproximadamente 27% dos cirurgiões-dentistas responderam ao questionário
(n= 57). O prazo de espera para devolução dos questionários foi prorrogado por
mais 30 dias após contato telefônico a cada uma das UBS selecionadas com pedido
aos colegas para que aderissem à participação na pesquisa.
Na análise descritiva quanto ao gênero houve predominância do gênero feminino
representando 72,34% da amostra. Neste item houve diminuição da taxa de
respondentes uma vez que 10 deles se abstiveram de responder (n=47).
Gráfico 1: Distribuição da amostra segundo o gênero (n=47).
27.66%
72.34%
Masculino Feminino
49
TABELA 1 - Análise descritiva considerando a idade dos cirurgiões-dentistas, o número de anos de trabalho no serviço público e o número de anos de conclusão da graduação.
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
Idade 44,94 8,74 30 62
Anos no Serviço Público 15,90 9,13 2 34
Anos de Formado 21,89 8,93 4 37
Na tabela 1 observou-se que a média de idade de 44,94 anos, associada às
médias de anos de formado e anos de trabalho no serviço público de 21,89 e 15,9
respectivamente mostram que a população pesquisada tem suas práticas
estabelecidas a longos períodos.
Gráfico 2. Porcentagem de cirurgiões-dentistas relacionada à assistência de auxiliar (n=53)
O gráfico 2 aponta para uma alta taxa de cirurgiões-dentistas que recebem
assistência auxiliar, fato que viabiliza a prática do ART no serviço público.
84.91%
15.09%
Recebe assistência de auxiliar Não recebe assistência de auxiliar
50
TABELA 2. Respostas do questionário com os cirurgiões-dentistas relacionadas à opinião do operador e do paciente (n = 57).
Concordo/Concordo plenamente n (%)
Indeciso
n (%)
Discordo/Discordo Plenamente n (%)
Opinião do operador
1. Eu assisti ao curso de ART entendi que este é um serviço efetivo.
35 (62,50) 11 (19,64) 10 (17,86)
2. Quando faço restaurações prefiro usar as brocas, porque é mais fácil
22 (38,60) 5 (8,77) 30 (52,63)
3. Considero ART tratamento inferior quando comparado a outras técnicas restauradoras
29 (50,88) 5 (8,77) 23 (40,35)
4. Eu me sinto habilitado a restaurar com ART 50 (87,72) 5 (8,77) 2 (3,51)
5. Prefiro não ter que anestesiar o paciente 29 (52,73) 6 (10,91) 20 (36,36)
6. Eu prefiro não ter que usar a broca 12 (21,05) 8 (14,04) 37 (64,91)
7. Prefiro usar a broca porque é mais rápido e limpa mais.
29 (50,88) 8 (14,04) 20 (35,09)
8. Gostaria de gastar mais tempo fazendo ART na clínica
15 (26,32) 10 (17,54) 32 (56,14)
Opinião do paciente
1. Na clínica, pacientes preferem extração à restauração
6 (10,71) 6 (10,71) 44 (78,57)
2. Na clínica, pacientes preferem ART a outras restaurações
6 (10,91) 10 (18,18) 39 (70,91)
3. Meus pacientes se sentem mais confortáveis quando eu uso o ART
22 (39,29) 8 (14,29) 26 (46,43)
4. Meus pacientes ficam mais tranqüilos quando não preciso anestesiar
30 (53,57) 6 (10,71) 20 (35,71)
5. Meus pacientes ficam mais tranqüilos quando não uso brocas.
31 (55,36) 3 (5,36) 22 (39,29)
* Valores diferentes de 57 são referentes aos valores faltantes nos questionários.
De acordo com entrevista executada no estudo piloto a coordenadora da
Área Técnica de Saúde Bucal informou que cursos de capacitação para o ART
haviam sido ministrados aos cirurgiões-dentistas da rede básica entre os anos de
2005 e 2008 em diferentes ocasiões.
51
Nos resultados observados na tabela 2 em relação à opinião do operador
prevalecem as opiniões discordantes para os princípios da filosofia ART. Apesar de
87,2% dos respondentes afirmarem que se sentiam habilitados a restaurar por meio
do ART e 52,73% preferirem não ter que anestesiar o paciente, 50,88% consideram-
no tratamento inferior quando comparado à outras técnicas restauradoras e 64,91%
discordaram em preferir não ter que utilizar a broca associado ao fato de que
metade dos cirurgiões-dentistas (50,88%) preferiam utilizar a broca por considerá-la
mais rápida e “limpar mais”.
A discordância se mantém apesar de ser paradoxal, pois ao comparamos os
resultados onde 62,5% dos respondentes afirmaram ter assistido ao curso de ART e
entendido que se trata de um serviço efetivo, somente 26,32% dos pesquisados
gostariam de gastar mais tempo fazendo ART na clínica.
Apesar de haver maior discordância na opinião dos operadores em relação
aos princípios do ART, duas afirmativas mostraram uma tendência a dividir as
opiniões uma vez que 52,63% dos respondentes discordaram da afirmativa 2: -
Quando faço restaurações prefiro utilizar as brocas por que é mais fácil, enquanto
50,88% concordaram com a afirmativa 7: - Prefiro utilizar a broca por que é mais fácil
e limpa mais.
A pesquisa mostrou que há preocupação por parte dos pacientes em
preservarem seus dentes uma vez que a maioria dos cirurgiões-dentistas discordou
de que seus pacientes preferissem extrações às restaurações. De outra forma as
impressões dos cirurgiões-dentistas mostraram ambiguidade com relação à opinião
dos pacientes no que se refere ao resultado final da técnica ART e a técnica
operatória em si, demonstrado pelo fato de que 70,91% dos colegas pesquisados
discordaram que seus pacientes preferissem restaurações ART a outras
52
restaurações e 46,43% discordaram que seus pacientes se sintam mais confortáveis
quando são tratados sob a técnica ART, contra 39,29% que concordaram e 14,29%
de indecisos com esta afirmativa. Contudo, 53,57% dos cirurgiões-dentistas
concordaram que seus pacientes ficam mais tranqüilos quando não precisam se
submeter à anestesia bem como os 55,36% dos pesquisados que concordaram
com o fato de que seus pacientes ficam mais tranqüilos quando não são utilizadas
brocas.
TABELA 3. Respostas do questionário com os cirurgiões-dentistas relacionadas à carga de paciente/trabalho, ao suporte de materiais, à perícia clínica e treinamento para a realização do ART, à supervisão dos serviços de saúde bucal e ao conhecimento do auxiliar sobre a utilização do ART (n = 57).
Concordo/Concordo plenamente
n (%)
Indeciso n (%)
Discordo/Discordo Plenamente
n (%)
Carga de paciente/Carga de trabalho
1. Eu tenho que tratar muitos pacientes por dia 49 (85,96) 0 (0,00) 8 (14,04)
2. Não tenho tempo para o ART 4 (7,02) 4 (7,02) 49 (85,96)
3. Restaurações ART tomam mais tempo do que restaurações de amálgama e resina composta
5 (8,77) 3 (5,26) 49 (85,96)
Suporte material
1. Tenho constante e adequado suporte de materiais na clínica
17 (30,91) 7 (12,73) 31 (56,36)
2. Tenho materiais disponíveis suficientes na clínica para fazer ART
22 (39,29) 3 (5,36) 31 (55,36)
Perícia clínica para o ART
1. Eu consigo atender mais pessoas quando utilizo o ART.
34 (61,82) 8 (14,55) 13 (23,64)
2. Eu me sinto seguro em utilizar o ART em crianças. 40 (71,43) 9 (16,07) 7 (12,50)
3. Eu me sinto seguro em utilizar o ART em adultos. 22 (39,29) 11 (19,64) 23 (41,07)
4. Recebi treinamento suficiente para me sentir seguro fazendo ART
32 (57,14) 10 (17,86) 14 (25,00)
5. Gostaria de ter mais treinamento teórico sobre ART 40 (71,43) 3 (5,36) 13 (23,21)
6. Gostaria de ter mais treinamento prático sobre o ART 37 (66,07) 6 (10,71) 13 (23,21)
53
Supervisão do serviço de saúde bucal
1. Meu supervisor compreende o conceito de ART 43 (76,79) 9 (16,07) 4 (7,14)
2. Meu supervisor apoia o ART na clínica 40 (71,43) 13 (23,21) 3 (5,36)
Auxiliar
1. Minha assistente é treinada para me auxiliar no ART 32 (60,38) 7 (13,21) 14 (26,42)
* Valores diferentes de 57 são referentes aos valores faltantes nos questionário
Quando se observa os resultados da tabela 3 para o item Carga de
pacientes/Carga de trabalho pode-se notar uma tendência à aceitabilidade dos
pesquisados em relação ao ART como forma de gerenciar a grande demanda, uma
vez que 85,96% dos cirurgiões-dentistas pesquisados concordaram com o fato de
ter que tratar muitos pacientes por dia e na mesma proporção discordaram de que
não têm tempo para o ART, assim como também 85,96% deles discordaram que
restaurações ART tomam mais tempo do que restaurações de amálgama e resina
composta.
Os resultados do item Suporte Material mostraram uma barreira de ordem
técnica para a execução do ART naquele setor de saúde, uma vez que
respectivamente 56,36% e 55,36% dos dentistas discordaram em ter constante e
adequado suporte de materiais na clínica e em ter materiais disponíveis suficientes
na clínica para fazer ART. Apesar da inadequada provisão de materiais, pode-se
observar a viabilidade da prática do ART nos itens Supervisão do Serviço de Saúde
bucal e Auxiliar, pois 76,79% dos respondentes afirmaram que seu supervisor
compreende o conceito ART assim como 71,43% concordaram que seu supervisor
apóia o ART na clínica, bem como 60,38% dos dentistas afirmaram que sua
assistente é treinada para auxiliá-los no ART.
54
TABELA 4. Confiabilidade do questionário aplicado para os cirurgiões-dentistas.
Número de itens Cronbach's Alpha (n = 57)
Questionário total 27 0,88
Opinião do operador 8 0,82
Opinião do paciente 5 0,70
Carga de paciente/Carga de trabalho
3 0,61
Suporte Material 2 0,87
Perícia clínica para o ART 6 0,69
Supervisão do serviço de saúde bucal 2 0,89
Com relação à consistência interna do questionário o resultado do teste medindo o α
de Cronbach, segundo os parâmetros citados por Vieira (2009), mostra boa
confiabilidade para o questionário como um todo, entretanto para os itens Opinião do
Paciente, Carga de pacientes e Perícia clínica para o ART os resultados de 0,70,
0,61 e 0,69 respectivamente mostram confiabilidade questionável entre as
questões.
55
Tabela 5. Constituição da amostra segundo as especialidades/área de atuação (n = 52)
Clínica Geral 19 36,54%
Saúde Coletiva 8 15,38%
Saúde da Família 3 5,77%
Saúde Pública 1 1,92%
Endodontia 6 11,54%
Odontopediatria 4 7,7%
Dentística Restauradora 3 5,77%
Periodontia 2 3,85%
Ortodontia 2 3,85%
Outras (Prótese, Radiologia, Cirurgia) 4 7,69%
Na tabela 5 pode-se observar a preponderância de cirurgiões-dentistas
clínico-gerais, entretanto observa-se reduzido número de especialistas em
Odontopediatria (7,7% da amostra) e quando somadas as especialidades com
formação tradicionalmente preventivas e coletivas como a Saúde Coletiva, Saúde
Pública, Saúde da Família e Odontopediatria tem-se menos que um terço da
amostra.
56
6 DISCUSSÃO
Apesar do acesso à lista das UBS e a informação a respeito da
quantidade de cirurgiões-dentistas em cada unidade, não foi possível identificá-los.
Portanto a amostragem por conglomerado foi escolhida como forma de viabilizar o
trabalho em função de que, segundo Gil (2010): “esta é a forma que melhor oferece
acesso às populações em que se tenha dificuldade de identificar os sujeitos da
pesquisa.”
A taxa de resposta de 27,5% mostra uma barreira para a utilização desta
forma de investigação, onde o acesso direto com o pesquisado fica impossibilitado
criando espaço para a não adesão à pesquisa, e por outro lado e também incidindo
negativamente na adesão, as opiniões negativas a respeito do ART podem
influenciar na escolha pela participação no trabalho, como visto também por
Camargo et al. (2011), cuja pesquisa obteve taxa de resposta de 40%, inferior ao
que se pretende ao elaborar esta forma de abordagem, e entre os respondentes a
grande maioria (98%) aceitava e praticava o ART.
A preponderância do gênero feminino confirma a tendência da maior
inclusão de mulheres na profissão, fato que se consolida ao longo dos anos e já
havia sido observado por Chaves (2005) e Araújo & Dimenstein (2006) e mais
recentemente também por Camargo et al., (2011).
As médias de anos de formado e anos de trabalho no serviço público
acima de 15 anos podem justificar a tendência à resistência em aceitar novas
práticas em função da pouca disposição para mudar conceitos e práticas
profissionais já a muito tempo estabelecidos e consagrados na profissão como por
exemplo a formação voltada para o atendimento individualizado em âmbito
57
particular. Situação semelhante foi observada por Andrade (1996), cuja pesquisa de
campo revelou que o maior grupo de cirurgiões-dentistas pesquisados era o de
maior tempo de formado e de atividade no serviço público e também o que
apresentou maior resistência em aderir às novas diretrizes na prestação de serviços
na rede pública municipal: o Plano de Atendimento à Saúde (PAS) uma novidade à
época da pesquisa.
A possibilidade acima se sustenta teoricamente também em função dos
resultados observados neste trabalho em relação à opinião do operador onde
prevalecem as opiniões discordantes para os princípios da filosofia ART.
Quanto à opinião dos pacientes o trabalho revelou opiniões negativas a
respeito da técnica ART, entretanto trata-se de opiniões subjetivas uma vez que
eram traduzidas pelas impressões dos cirurgiões-dentistas e não diretamente pelos
pacientes. Kikwilu et al.,(2009) por sua vez observaram nas respostas do
questionário aplicado diretamente aos pacientes atendidos nas clínicas do governo
na Tanzânia que 99% dos pacientes que receberam Tratamento Restaurador
Atraumático estavam satisfeitos após o tratamento.
Quando se observa o item Carga de pacientes/Carga de trabalho pode-se
notar uma tendência à aceitabilidade dos pesquisados em relação ao ART como
forma de gerenciar a grande demanda.
Entretanto, os resultados do item Suporte Material mostraram uma
barreira de ordem técnica para a execução do ART naquele setor de saúde, mas
por outro lado, apesar da inadequada provisão de materiais, pode-se observar a
viabilidade da prática do ART nos itens Supervisão do Serviço de Saúde bucal e
Auxiliar, e quanto ao Item Auxiliar particularmente se observa viabilidade para a
58
prática do ART uma vez que a grande maioria dos cirurgiões-dentistas pesquisados
recebem assistência auxiliar e que mais de 60% dos dentistas afirmaram que sua
assistente é treinada para auxiliá-los no ART.
Mickenaustch e Grossman (2006), concluíram que a razão principal para
as falhas clínicas do ART estava relacionada com as habilidades do operador e seu
desempenho, e afirmaram ainda que o treinamento para o ART e o cuidado durante
sua execução eram importantes para o sucesso clínico da técnica. Assim, a perícia
clínica para o ART tem relevante importância para a aceitação e sucesso da técnica
e este item apresentou maior proporção de aceitabilidade da técnica por parte dos
entrevistados deste trabalho, quando afirmaram que conseguem atender mais
pessoas quando utilizam o ART e concordaram que se sentem seguros em utilizar o
ART em crianças. Em contrapartida, apenas 39,29% afirmaram se sentir seguros em
utilizar o ART em adultos e este dado corrobora os resultados do trabalho de
Menezes et al., (2009) no qual foi observado que a maioria dos cirurgiões-dentistas
pesquisados não utilizavam o ART em dentes permanentes o que associado aos
demais resultados levaram os autores a concluir que o conhecimento limitado e a
falta de preparo técnico-científico dos profissionais dificultavam a utilização do ART
o qual era confundido na maioria das vezes com adequação do meio.
A falta de conhecimento suficiente a respeito do ART sentida pelo
profissional também pôde ser observada em nosso estudo, pois, apesar de mais da
metade dos respondentes terem afirmado ter recebido treinamento suficiente para
se sentirem seguros fazendo ART, mais de 71% concordaram que gostariam de ter
mais treinamento teórico sobre ART e 66,07% afirmaram que gostariam de ter mais
treinamento prático sobre ART.
59
Mickenautch et al. (2007a) observaram como forte barreira para a prática
do ART a percepção do cirurgiões-dentistas de seus baixos níveis de habilidade
para a execução do ART confiantemente nas clínicas do governo na província de
Gauteng, África do Sul, mesmo após treinamento durante 3 dias.
Kikwilu et al.(2009) por sua vez observaram aumento significativo da
execução de restaurações por meio do ART após os cirurgiões-dentistas do governo
na Tanzânia terem recebido treinamento intensivo, teórico e prático, durante 7 dias e
também assistência para resolução das dificuldades durante os dois anos de
pesquisa que se seguiram após o curso.
Finalmente pode-se observar que somadas as especialidades de Saúde
Coletiva, Saúde da Família , Saúde Pública e Odontopediatria constituíam 30,8% da
amostra enquanto a maioria dos colegas eram clínico-gerais e os demais
participantes eram especialistas em áreas com ações tradicionalmente
individualizadas. O fato denota que pouco menos de um terço da amostra tem
formação voltada às ações de saúde preventiva e coletiva e a escassez importante
de Odontopediatras pode ser sentida como uma possibilidade bastante plausível da
origem e manutenção da falta de acesso da população infantil ao atendimento
público de saúde bucal.
Os resultados permitem sugerir que o treinamento teórico e prático
intensivos em ART para os profissionais inseridos no serviço público do município de
São Paulo, pode promover suas maiores aceitação e prática nas Unidades Básicas
de Saúde. Esta hipótese se sustenta pelo fato de que a maioria dos respondentes
gostaria de ter mais treinamento teórico e prático a respeito do ART, o que indica
interesse pela técnica, mas seu insuficiente conhecimento.
60
7 CONCLUSÃO
Os cirurgiões-dentistas inseridos nas Unidades Básicas de Saúde da cidade
de São Paulo-SP conhecem a técnica do Tratamento Restaurador Atraumático, mas
não a aceitam a ponto de tê-la como segura para ser utilizada em adultos em
detrimento das técnicas convencionais.
A maioria dos respondentes gostaria de ter mais treinamento teórico e prático
a respeito do ART.
Há maior aceitabilidade para a utilização do ART em crianças.
61
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62
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67
ANEXOS
68
ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO-SP
69
70
ANEXO B – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO SÃO LEOPOLDO MANDIC. CAMPINAS-SP
71
ANEXO C - QUESTIONÁRIO FORMULADO POR MICKENAUSTCH et al. (2007) COM PERGUNTAS OBJETIVAS E DE MÚLTIPLA ESCOLHA GRUPO C- ESTUDO PILOTO
Peço sua colaboração para responder a este questionário utilizando como resposta as seguintes alternativas:
-CONCORDO PLENAMENTE (CP)
- CONCORDO (C)
- INDECISO (I)
- DISCORDO (D)
- DISCORDO PLENAMENTE (DP)
- NÃO COMPREENDO A PERGUNTA (NCP)
INFORMAÇÕES GERAIS:
1. TIPO DE OCUPAÇÃO DO OPERADOR _________________________
2. IDADE____________________________________________________
3. GÊNERO__________________________________________________
4. ANO DE GRADUAÇÃO_______________________________________
5. FACULDADE DE GRADUAÇÃO_______________________________
6. ANOS DE TRABALHO NO SERVIÇO PÚBLICO___________________
7. RECEBE ASSISTÊNCIA DE AUXILIAR__________________________
CARGA DE PACIENTE/CARGA DE TRABALHO:
1. Eu tenho que tratar muitos pacientes por dia (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Não tenho tempo para o ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
3. Restaurações ART tomam mais tempo do que restaurações de amálgama e resina composta (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
OPINIÃO DO OPERADOR :
1. Eu assisti ao curso de ART e aprendi que este é um serviço efetivo para os pacientes no serviço público (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Quando faço restaurações prefiro usar as brocas, porque é mais fácil (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
3. Considero ART tratamento inferior quando comparado a outras técnicas (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
4. Eu me sinto realizado quando sou hábil ao restaurar um dente (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
5. Me sinto melhor quando não preciso anestesiar (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
6. Me sinto realizado quando não tenho que usar broca
72
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP) 7. Prefiro usar a broca porque é melhor
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP) 8. Gostaria de gastar mais tempo fazendo ART na clínica
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
OPINIÃO PACIENTE:
1. Na clínica, pacientes preferem extração à restauração (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Na clínica, pacientes preferem ART a outras restaurações (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
3. Meus pacientes são gratos e satisfeitos quando uso ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
4. Meus pacientes são gratos e satisfeitos quando não preciso anestesiar (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
5. Meus pacientes são gratos e satisfeitos quando não uso brocas. (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
SUPERVISÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE BUCAL
1. Meu supervisor compreende o conceito de ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Meu supervisor apóia o ART na clínica (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
SUPORTE MATERIAL:
1. Tenho constante e adequado suporte de materiais na clínica (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Tenho materiais disponíveis suficientes na clínica para fazer ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
PERÍCIA CLINICA PARA ART:
1. Tenho adequado treinamento para me sentir seguro fazendo ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2. Gostaria de ter mais treinamento teórico sobre ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
AUXILIAR
Minha assistente é treinada para me auxiliar no ART
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
73
ANEXO D – ADENDO PROJETO CAAE 185/08 CEP/SMS
74
ANEXO E – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO-SP –
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS – CADASTRO DE CIRURGIÕES-
DENTISTAS E RESPECTIVAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
75
76
APÊNDICES
77
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – GRUPO A
A Autoridade de Coordenação dos Serviços Públicos em Saúde Bucal
Cara Professora Doutora Regina Auxiliadora de Amorim Marques
Eu, Claudia Adriana Carlotto, mestranda no Centro de Pós-Graduação São Leopoldo Mandic em Campinas-SP, estou investigando através de questionários e entrevistas, a utilização do Tratamento Restaurador Atraumático (ART) nas Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo. O objetivo da pesquisa é conhecer se a técnica do ART é utilizada, bem como suas dificuldades, indicações e resultados.
Convido a senhora a participar de uma entrevista com perguntas estruturadas. Sua participação é inteiramente voluntária, e a senhora poderá se recusar a participar ou retirar seu consentimento para a pesquisa a qualquer momento sem qualquer prejuízo de sua parte. Declaro que o conteúdo das entrevistas será gravado e os trechos serão transcritos com suas próprias palavras. Comprometo-me a garantir que toda informação se manterá intacta e sem cópias e que a fita contendo a entrevista assim como os trechos transcritos lhe serão devolvidos via correios, com postagem registrada, imediatamente após a redação final do estudo.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo-SP, nela estão contidas perguntas que foram consideradas adequadas e não apresentam nenhum tipo de risco ou constrangimento para a senhora. Estou a sua inteira disposição em caso de dúvida.
Fone: (69) 3321-3800
Endereço eletrônico: [email protected]
Desde já fico muito agradecida por sua colaboração. Atenciosamente
Claudia Adriana Carlotto CRO/RO 1247
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra. Claudia Adriana Carlotto, de livre e espontânea vontade, e que compreendi os objetivos e condições de participação na pesquisa, sem despesas de minha parte.
Nome:
RG: Assinatura:
O acesso para informações em relação a esta pesquisa bem como para dúvidas ou denúncias a respeito de suas questões éticas, poderá ser feito através do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, sob o protocolo CAAE 185/08.
Rua General Jardim, 36/ 8° andar São Paulo. Telefone: (11) 3397 2464
Endereço eletrônico: [email protected]
78
APÊNDICE B - ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO A
Autoridade do Serviço Público Municipal Área Técnica de Saúde Bucal
Professora Doutora Regina Auxiliadora de Amorim Marques
Assessora da Área Técnica de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo-SP
1. A senhora participou da implantação do ART no serviço público deste
município?
2. Que razões a senhora atribui à implantação do ART no serviço de saúde deste
município?
3. Como foi o processo de implantação do ART pela Secretaria Municipal de Saúde
de São Paulo?
4. Houve alguma dificuldade em relação à aceitação do conceito ART entre os
dentistas do município? Em que aspectos?
5. Como são feitos os treinamentos dos profissionais para habilitá-los na execução
do ART?
6. O ART também é executado nas escolas? Qual o resultado desta forma de
atuação
7. Há algum levantamento de dados econômicos comparando os gastos da
administração municipal com materiais odontológicos antes e depois da
implantação do ART? Qual o resultado?
8. Há algum levantamento de dados de produção comparando a abrangência dos
atendimentos à população antes e depois da implantação do ART? Quais os
resultados?
79
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -
GRUPO B
A Autoridade de Docência e Treinamento para a Técnica ART
Cara Professora Doutora Daniela Prócida Raggio
Eu, Claudia Adriana Carlotto, mestranda no Centro de Pós-Graduação São Leopoldo Mandic em Campinas-SP, estou investigando através de questionários e entrevistas, a utilização do Tratamento Restaurador Atraumático (ART) nas Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo. O objetivo da pesquisa é conhecer se a técnica do ART é utilizada, bem como suas dificuldades, indicações e resultados.
Convido a senhora a participar de uma entrevista com perguntas estruturadas. Sua participação é inteiramente voluntária e a senhora poderá se recusar a participar ou retirar seu consentimento para a pesquisa a qualquer momento sem qualquer prejuízo de sua parte. Declaro que o conteúdo das entrevistas será gravado e os trechos serão transcritos com suas próprias palavras. Comprometo-me a garantir que toda informação se manterá intacta e sem cópias e que a fita contendo a entrevista assim como os trechos transcritos lhe serão devolvidos via correios, com postagem registrada, imediatamente após a redação final do estudo.
Cara Doutora, caso seja de sua vontade participar desta pesquisa, peço que assine as duas cópias deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e devolva uma delas.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo-SP, nela estão contidas perguntas que foram consideradas adequadas e não apresentam nenhum tipo de risco ou constrangimento para a senhora. Estou a sua inteira disposição em caso de dúvida.
Fone: (69) 3321-3800
Endereço eletrônico: [email protected]
Desde já fico muito agradecida por sua colaboração. Atenciosamente
Claudia Adriana Carlotto CRO/RO 1247
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra. Claudia Adriana Carlotto, de livre e espontânea vontade, e que compreendi os objetivos e condições de participação na pesquisa, sem despesas de minha parte.
Nome:
RG: Assinatura:
O acesso para informações em relação a esta pesquisa, bem como para dúvidas ou denúncias a respeito de suas questões éticas, poderá ser feito através do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, sob o protocolo CAAE 185/08.
80
Rua General Jardim, 36/ 8° andar São Paulo. Telefone: (11) 3397 2464
Endereço eletrônico: [email protected]
81
APÊNDICE D– ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO B
Autoridade de Educação em Nível Superior
Professora Doutora Daniela Prócida Raggio: Departamento de Odontopediatria.
Universidade de São Paulo-USP
1. Qual sua participação na implantação do ART no Serviço Público Municipal de
Saúde Bucal de São Paulo?
2. Que barreiras podem ser identificadas para a compreensão ou aceitação dos
princípios do ART pelos cirurgiões dentistas deste setor?
3. Que dificuldades a senhora encontra no ensino da estratégia ART para os
profissionais de um modo geral, que assistem aos seus cursos?
4. Em sua opinião há algum ajuste a ser feito no Tratamento Restaurador
Atraumático em relação aos materiais utilizados e a técnica operatória?
5. Qual sua opinião a respeito da formação acadêmica dos alunos de odontologia
em relação à preparação para o trabalho no serviço público do nosso país?
82
APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - GRUPO C
Aos Cirurgiões Dentistas Trabalhadores da Unidade Básica de Saúde (nome e endereço da unidade) do Município de São Paulo-SP
Caro colega
Eu, Claudia Adriana Carlotto, mestranda no Centro de Pós-Graduação São Leopoldo Mandic em Campinas-SP, estou investigando através de questionários e entrevistas, a utilização do Tratamento Restaurador Atraumático (ART) nas Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo. O objetivo da pesquisa é conhecer se a técnica do ART é utilizada, bem como suas dificuldades, indicações e resultados.
Convido você a participar desta pesquisa por meio de entrevista com perguntas estruturadas e do questionário anexo com respostas de múltipla escolha em que somente uma alternativa de cada pergunta deve ser escolhida. Recomendo não preencher seu nome ou outra identificação pessoal qualquer no referido questionário. Sua participação é inteiramente voluntária e você poderá se recusar a participar ou retirar seu consentimento para a pesquisa a qualquer momento sem qualquer prejuízo de sua parte. Declaro que o conteúdo das entrevistas será gravado e os trechos serão transcritos com suas próprias palavras e que seu nome não será revelado em nenhuma parte da pesquisa, relatório ou qualquer outro documento que possa ser produzido a partir dela como artigos e ensaios.
Comprometo-me a garantir que toda informação se manterá intacta e sem cópias e que a fita contendo a entrevista assim como os trechos transcritos lhe serão devolvidos via correios, com postagem registrada, imediatamente após a redação final do estudo.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo-SP, nela estão contidas perguntas que foram consideradas adequadas e não apresentam nenhum tipo de risco ou constrangimento para você.
Caro colega, caso seja de sua vontade participar desta pesquisa, peço que assine as duas cópias deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e devolva uma delas.
Estou a sua inteira disposição em caso de dúvida.
Fone: (69) 3321-3800/Endereço eletrônico: [email protected]
Desde já fico muito agradecida por sua colaboração. Atenciosamente
Claudia Adriana Carlotto CRO/RO 1247
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra. Claudia Adriana Carlotto, de livre e espontânea vontade, e que compreendi os objetivos e condições de participação na pesquisa, sem despesas de minha parte.
Nome:
RG: Assinatura:
83
O acesso para informações em relação a esta pesquisa, bem como para dúvidas ou denúncias a respeito de suas questões éticas poderá ser feito através do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, sob o protocolo CAAE 185/08.
Rua General Jardim, 36/ 8° andar São Paulo. Telefone: (11) 3397 2464
Endereço eletrônico: [email protected]
84
APÊNDICE F- ENTREVISTA ESTRUTURADA GRUPO C
Cirurgiões Dentistas das Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo.
_Quando foi a primeira vez que você recebeu informações sobre o ART? Quais?
_Como foi seu treinamento para a execução do ART? Houve treinamento específico
para o atendimento a crianças?
_Você acha necessária alguma complementação no seu treinamento para o ART?
_Qual sua opinião a respeito da eficácia do tratamento restaurador atraumático?
_Em quais situações você considera útil a aplicação do ART?
_Qual sua maior dificuldade durante a execução do ART?
_Você se sente seguro em realizar uma restauração por meio do ART?
_Em sua opinião, os materiais e instrumentais à disposição para a execução do ART
são suficientes e adequados?
_Atender uma criança utilizando a estratégia do tratamento restaurador atraumático
é mais rápido que com o uso da anestesia local e os instrumentos rotatórios?
_Que falhas mais freqüentemente você encontra nas restaurações executadas por
meio do ART? O que você atribui às falhas?
_O fluxo de atendimento na unidade de saúde mudou após a implantação do ART? De que maneira isso afetou seu trabalho?
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APÊNDICE G - QUESTIONÁRIO COM PERGUNTAS OBJETIVAS E DE MÚLTIPLA ESCOLHA – FASE II
ACEITABILIDADE DA UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO PELOS CIRURGIÕES DENTISTAS DO SERVIÇO PÚBLICO NO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
PESQUISADORA RESPONSÁVEL: CLAUDIA ADRIANA CARLOTTO
PARECER N° 38/09 – CEP/SMS
CAAE 0185.0.162.000-08
INFORMAÇÕES GERAIS:
1 TIPO DE OCUPAÇÃO DO OPERADOR
2 IDADE____________________________________________________
3 GÊNERO__________________________________________________
4 ANO DE GRADUAÇÃO_______________________________________
5 FACULDADE DE GRADUAÇÃO_______________________________
6 ESPECIALIDADE___________________________________________
7 ANOS DE TRABALHO NO SERVIÇO PÚBLICO___________________
8 RECEBE ASSISTÊNCIA DE AUXILIAR__________________________
Por favor, utilize uma das alternativas abaixo para as questões de múltipla escolha.
-CONCORDO PLENAMENTE (CP)
- CONCORDO (C)
- INDECISO (I)
- DISCORDO (D)
- DISCORDO PLENAMENTE (DP)
- NÃO COMPREENDO A PERGUNTA (NCP)
CARGA DE PACIENTE/CARGA DE TRABALHO:
1 Eu tenho que tratar muitos pacientes por dia (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
2 Não tenho tempo para o ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
3 Restaurações ART tomam mais tempo do que restaurações de amálgama e resina composta
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
OPINIÃO DO OPERADOR :
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4 Eu assisti ao curso de ART entendi que este é um serviço efetivo (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
5 Quando faço restaurações prefiro usar as brocas, porque é mais fácil (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
6 Considero ART tratamento inferior quando comparado a outras técnicas restauradoras
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
7 Eu me sinto habilitado a restaurar com ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
8 Prefiro não ter que anestesiar o paciente (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
9 Eu prefiro não ter que usar broca (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
10 Prefiro usar a broca porque é mais rápido e limpa mais (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
11 Gostaria de gastar mais tempo fazendo ART na clínica (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
OPINIÃO DO PACIENTE:
12 Na clínica, pacientes preferem extração à restauração (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
13 Na clínica, pacientes preferem ART a outras restaurações (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
14 Meus pacientes se sentem mais confortáveis quando uso ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
15 Meus pacientes ficam mais tranquilos quando não preciso anestesiar (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
16 Meus pacientes ficam mais tranqüilos quando não uso brocas (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
SUPORTE MATERIAL:
17 Tenho constante e adequado suporte de materiais na clínica (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
18 Tenho materiais disponíveis suficientes na clínica para fazer ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
PERÍCIA CLINICA PARA ART:
19 Eu consigo atender mais pessoas quando utilizo o ART (CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
20 Eu me sinto seguro em utilizar o ART em crianças
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
21 Eu me sinto seguro em utilizar o ART em adultos
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
22 Recebi treinamento suficiente para me sentir seguro fazendo ART
87
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
23 Gostaria de ter mais treinamento teórico sobre ART
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
24 Gostaria de ter mais treinamento prático sobre ART
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
SUPERVISÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE BUCAL
25 Meu supervisor compreende o conceito de ART
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
26 Meu supervisor apóia o ART na clínica
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
AUXILIAR
27 Minha assistente é treinada para me auxiliar no ART
(CP)(C) (I) (D) (DP) (NCP)
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APÊNDICE H – CARTA AO GERENTE DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Ao gerente da Unidade Básica de Saúde.
Caro (a) senhor (a), sou aluna de mestrado e estou fazendo uma pesquisa devidamente aprovada pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo-SP (Parecer CAAE 185/08). Esta pesquisa é direcionada aos cirurgiões- dentistas que trabalham nesta unidade, assim como outros profissionais dentistas de mais 59 unidades básicas de seu município que também serão pesquisados da mesma maneira.
A pesquisa consiste em que cada dentista da unidade responda a um questionário com perguntas simples sobre o exercício de uma determinada técnica restauradora: o ART - Tratamento Restaurador Atraumático e com respostas de múltipla escolha, para que não seja tomado muito tempo do profissional respondendo ao referido questionário.
Sendo assim, venho por meio desta carta pedir-lhe a gentileza de abrir o envelope principal , distribuir os envelopes que contêm os questionários e os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido aos dentistas e pedir para que cada dentista que voluntariamente queira participar possa me encaminhar os questionários nos envelopes já devidamente selados e endereçados levando-os ao correio para que voltem para mim.
Gostaria de esclarecer que reconheço a carga de trabalho intensa que todos possuem nesta e nas demais Unidades Básicas de Saúde, entretanto peço sua colaboração para que esta pesquisa possa ser concretizada.
Agradeço sinceramente por sua atenção e colaboração.
Atenciosamente, subscrevo-me:
CLAUDIA ADRIANA CARLOTTO- Cirurgiã Dentista CRO-RO 1247
Mestranda em Odontopediatria pelo Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic
Campinas SP
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APÊNDICE I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - FASE II
Aos Cirurgiões-Dentistas Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde do
Município de São Paulo-SP
Caro(a) colega
Eu, Claudia Adriana Carlotto, mestranda no Centro de Pós-Graduação São Leopoldo
Mandic em Campinas-SP, estou investigando através de questionários a utilização
do Tratamento Restaurador Atraumático (ART) nas Unidades Básicas de Saúde do
Município de São Paulo. O objetivo da pesquisa é conhecer se a técnica ART é
utilizada, bem como suas dificuldades, indicações e resultados.
A escolha pelos profissionais de São Paulo foi motivada em função da
expressividade do número de profissionais que trabalham nas Unidades Básicas de
Saúde e principalmente do contingente populacional que é atendido pela rede
pública de sua cidade. São características fundamentais para o embasamento
científico desta pesquisa.
Convido você a participar desta pesquisa por meio de questionário com respostas de
múltipla escolha em que somente uma alternativa de cada pergunta deve ser
escolhida. Recomendo não preencher seu nome ou outra identificação pessoal
qualquer no referido questionário. Sua participação é inteiramente voluntária e você
poderá se recusar a participar ou retirar seu consentimento para a pesquisa a
qualquer momento sem qualquer prejuízo de sua parte. Comprometo-me a garantir
que toda informação se manterá intacta e sem cópias.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria
Municipal da Saúde de São Paulo-SP, nela estão contidas perguntas que foram
90
consideradas adequadas e não apresentam nenhum tipo de risco ou
constrangimento para você.
Caro colega, compreendo que sua carga de trabalho diário é intensa, entretanto
peço sua colaboração para que esta pesquisa possa ser realizada, respondendo ao
questionário. Caso seja de sua vontade participar desta pesquisa, peço que assine
as duas cópias deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e devolva uma
delas.
Estou a sua inteira disposição em caso de dúvida.
Pesquisadora: Fone: (69)3321-3800/Email: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa SMS/SP (CAAE 185/08). Fone: 3397-2464/Email:
Desde já fico muito agradecida por sua colaboração. Atenciosamente
Claudia Adriana Carlotto CRO/RO 1247
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra. Claudia Adriana Carlotto,
de livre e espontânea vontade, e que compreendi os objetivos e condições de
participação na pesquisa, sem despesas de minha parte.
Nome:
RG: Assinatura
60
