ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória

RUBIO – Projeto Acerto – 2a edição – Aguilar – EDEL – 00 – 3a prova – 15/03/11

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ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória, 2a Ed.

Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-084-3

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Produção e CapaEquipe Rubio

Editoração EletrônicaEDEL

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Aguilar-Nascimento, José EduardoAcerto: acelerando a recuperação total pós-operatória / José Eduardo de Aguilar-Nascimento,

Cervantes Caporossi, Alberto Bicudo (organizadores). -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011.

BibliografiaISBN 978-85-7771-084-3

I. Aguilar-Nascimento, José Eduardo. II. Caporossi, Cervantes. III. Salomão, Alberto Bicudo. 1. Clínica médica – pós-operatório – protocolos multimodais. 2. Cirurgia – recuperação pós-operatória – estudo de casos – Hospital Universitário Júlio Müller. 3. Pós-operatório – Protocolo Acerto – Hospital universitário Júlio Müller.

CDU-616-089.168



José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Pós-Doutor pela University of Wisconsin, EUA.

Coordenador Clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.

Pesquisador nível 2 do CNPq.

Ex-vice-Reitor da UFMT.

Editor



Coeditores

Cervantes CaporossiProfessor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade de São Paulo (USP).Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT.

Alberto Bicudo SalomãoCirurgião-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).Professor da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT.Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT.Vice-Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT.



É um prazer escrever o prefácio para a segunda edição, revisada e atualizada, do livro ACERTO – Acelerando a recuperação total pós-operatória, com edição do Pro-fessor José Eduardo de Aguilar-Nascimento e coedição de Cervantes Caporossi e Alberto Bicudo Salomão e publicado pela Editora Rubio.

Minha grande satisfação deve-se ao fato de a primeira edição ter se esgotado e ao tema, de alto interesse para todos os profissionais de saúde, que se fortaleceu e enriqueceu com novas evidências científicas.

É importante reconhecer o empenho incansável do professor Aguilar-Nascimen-to em criar e difundir, entre nós, os novos cuidados perioperatórios.

É também um prazer muito especial porque este livro envolve fundamental-mente conceitos de metabologia e nutrição em cirurgia, setor do conhecimento com que convivemos há mais de 40 anos por ocasião do início de nossa formação científica e acadêmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A aplicação na prática clínica cirúrgica de condutas desenvolvidas a partir de conhecimentos de metabologia, em particular quando integradas às demais disci-plinas do cuidar, permite uma abordagem holística do doente cirúrgico, garantindo melhor recuperação pós-operatória.

Há mais de meio século vem-se acumulando um importante conhecimento so-bre a repercussão em cirurgia de alterações do metabolismo hidreletrolítico, ácido-básico e intermediário; das manifestações gastrintestinais, pulmonares e renais do doente operado eletivamente; e do seu efeito sobre a recuperação pós-operatória. No entanto, os cirurgiões mais jovens, por vezes encantados com as fascinantes conquistas tecnológicas e novas técnicas, aparentemente quase relegaram ao pas-sado as lições da metabologia cirúrgica.

O Projeto ACERTO, inspirado no predecessor ERAS, vem resgatar esse conhe-cimento e amparar novas atitudes clínicas, com base em evidências científicas

Prefácio da 2ª Edição

atualizadas. Definem-se, de maneira clara e inequívoca, protocolos e oportunidades de intervenção que modulam o sistema imunológico e modificam a resposta infla-matória, ao mesmo tempo em que corrigem deficiências e distúrbios da nutrição e do metabolismo, melhorando, sobremaneira, a resposta pós-operatória com vanta-gens tanto para o doente quanto para a comunidade.

Poucas publicações em cirurgia transmitem um conhecimento organizado, de uso imediato, prático e calcado em evidências científicas comprovadas.

A presente obra apresenta como maior qualidade seu cunho prático e de en-sinamento distinto, que vem ganhando maior notoriedade nos últimos anos. Ela destaca-se por sua informação atualizada, distribuída em seus 19 capítulos escritos de maneira sequencial, que engloba protocolos no pré, intra e pós-operatório de forma multidisciplinar e multiprofissional. Todos os capítulos ganham enorme ex-pressão ao apresentar elementos integrados entre a metabologia e o planejamento e implementação de condutas nutricionais, metabólicas e anestésicas no doente cirúrgico em geral e de várias especialidades cirúrgicas.

Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos, o que confere à obra caráter de multidisciplinaridade. Os autores dos capítulos são notórios especialistas, oriundos em sua maior parte da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT), além de colaboradores de serviços de ponta com rica experiência na prática clínica do Projeto ACERTO, que abrilhantam a obra.

Temos a certeza de que esse livro, criteriosamente organizado e elaborado, em muito vai contribuir para o melhor entendimento, na prática, dos protocolos propos-tos pelo Projeto ACERTO, melhorando o cuidado integral do paciente. Trata-se de leitura obrigatória para os profissionais de saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da cirurgia moderna.

Estão de parabéns os autores e o professor Aguilar-Nascimento pela sua impor-tante contribuição educacional para a Cirurgia Brasileira.

Dan L. WaitzbergTitular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Professor-Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastroenterologia (LIM 35) do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (GANEP).



O dia a dia do exercício médico ainda impõe, em diversas situações, a aplicação de condutas e procedimentos herdados de gerações de profissionais e baseados naquilo que, de maneira simplória, se explica pelo “bom-senso”.

Para mim, “bom-senso”, que até pode ser senso comum, é algo que se funda-menta em observações e em conclusões aleatórias e empíricas (às vezes até em estado de espírito e autossuficiência). É possível ensinar “bom-senso”?

O desenvolvimento da Ciência, sobretudo da Ciência Médica, que objetiva a Vida e o conforto que o profissional deve oferecer a ela, reivindica, categoricamen-te, que as decisões e as atitudes para implementá-las se façam cientificamente, com base em evidências pesquisadas, testadas, debatidas e, uma vez comprova-das, avalizadas pela comunidade científica.

Portanto, mais do que nunca, em pleno século XXI, é necessário que a Ciência Médica seja praticada em favor absoluto do seu objetivo, que são o bem-estar e a cura do paciente, fundamentando-se em métodos e técnicas que, uma vez pesqui-sados e aceitos cientificamente, chancelem o rótulo da evidência. Com este princí-pio, estaremos aplicando, com segurança e ética, os procedimentos necessários e favoráveis a estas metas prioritárias.

Com ousadia e coragem, próprias dos competentes e dos evolucionistas, os autores deste livro, sob a liderança do Professor José Eduardo de Aguilar-Nasci-mento, buscam, com os temas aqui colocados e consolidados em evidências cien-tíficas, uma mudança de rumos em vários procedimentos do pré-, do intra- e do pós-operatório, adquiridos ao longo dos tempos e cristalizados pela repetição do “conhecimento” empírico.

Este trabalho é fruto de estudos fundamentados em apurada metodologia cientí-fica, aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Júlio Müller, da UFMT, célula-mãe desta pesquisa. A preocupação acadêmica dos autores, integrando ao estudo a participação de estudantes bolsistas – ao encontro de uma nobre missão

Prefácio da 1a edição


da Universidade: a integração ensino-pesquisa –, deve ser destacada. Buscou-se, também, consolidar o conceito de Saúde Integral, comprometendo, com treina-mentos e esclarecimentos necessários, as equipes de apoio de enfermeiros e de técnicos, de nutricionistas e de fisioterapeutas. Sem o apoio e a compreensão desses profissionais, serão poucas as mudanças obtidas nas ações sanitárias. Os anestesistas, que constituem um só corpo com o cirurgião em todos os passos perioperatórios, também foram envolvidos pela estratégia da visão integradora dos autores, reforçando a consistência acadêmica da pesquisa: interdisciplinaridade e ecumenismo profissional.

Submetida a debates e críticas no seio da comunidade científica nacional e internacional, por meio de conferências, aulas, salas de debates e apresentações científicas diversas, esta publicação já nasce pronta para ser absorvida pela rotina dos diversos setores de cirurgia existentes no País. Quando se fala em absorvida, tenho certeza de que o espírito questionador dos autores também espera que a proposta se amplie e se enriqueça pela competência e pelo saber científico dos cirurgiões e anestesistas “daqui e de acolá”.

Por não se tratar de uma “panaceia”, mas dotada de propostas cientificamen-te definidas em favor do conforto do paciente (redução do tempo de internação, diminuição do período de jejum pré-operatório, diminuição do aporte de líquidos endovenosos, alimentação oral precoce, abolição do período prolongado de jejum, diminuição da utilização de drenos e de sondas e abolição do preparo do cólon para a maioria dos procedimentos abdominais) e da economia financeira de custos hospitalares para os pacientes, para as instituições médico-hospitalares e para o Estado, registro minha crença no amplo êxito desta obra.

Portanto, além da proposta inovadora que este livro oferece, os autores prestam uma contribuição histórica aos pacientes (a razão do estudo), às instituições de ensino em saúde, aos profissionais de saúde em geral, às instituições médico-hos-pitalares, às instituições públicas de saúde e, desta forma, à sociedade brasileira.

Eduardo De Lamonica FreireProfessor do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Camilla de Castro DiasGraduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Diana Borges Dock-NascimentoProfessora-Assistente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Doutoranda do Departamento de Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP).

Mestre em Saúde e Ambiente pela UFMT.

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.

Domingo Marcolino BraileCirurgião Cardiovascular, Professor Emérito e Pró-Reitor de Pós-Graduação da Escola de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Membro da American Association for Thoracic Surgery (AATC).

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).

Editor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.

Presidente da Braile Biomédica S/A.

Fernanda Stephan CaporossiNutricionista do Serviço de Nutrição do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Colaboradores


Francine PerroneNutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Geraldo Messias Santos SilvaCirurgião Torácico e Mestre em Cirurgia, Área de Concentração em Cirurgia Experimental, pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Professor-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Gibran Roder FeguriCirurgião Cardiovascular e Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).

Membro Habilitado do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da SBCCV.

Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Gunther Peres PimentaProfessor do Departamento de Cirurgia e Medicina de Urgência da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT.

Mestre em Nutrição e Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Doutorando em Nutrição e Cirurgia pela UFMT.

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul, PR.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Coordenador do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Geral Universitário (HGU) da UNIC, MT.

Katia Gomes Bezerra de OliveiraProfessora Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica do Serviço de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Residência em Anestesiologia pela Universidade de Brasília (UNB).

Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Letícia PerdomoNutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Mestranda em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.


Luciano Corrêa RibeiroMestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Médico-Infectologista do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.

Professor-Assistente de Clínica Médica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT.

Márcia Caroline de Siqueira PaeseNutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Mestranda em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

Marina Franzim MunhozGraduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Pedro Luis Reis CrottiCirurgião Torácico e Doutor em Medicina, Área de Concentração em Cirurgia Torácica, pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) – Cirurgia Torácica.

Rosalia BragagnoloNutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Mestre em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

Sergio de Souza OliveiraProfessor Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Professor do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.

Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).




O Projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória) é um pro-grama que objetiva acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Com base em um programa europeu já existente (ERAS) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências, o Projeto ACERTO é, antes de tudo, um programa educativo.

O tradicional cuidado pós-operatório tem sido questionado, e a evidência tem mostrado que muitas condutas e práticas perioperatórias são obsoletas e não têm respaldo científico. Elas são quase empíricas e transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem o devido questionamento. Em contrapartida, condutas apoiadas em protocolos multimodais, também denominados fast-track, em comparação com cuidados tradicionais aceleram a recuperação pós-operatória1 sem queda da capa-cidade funcional dos pacientes, conforme mostra a Figura 1.

No Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller, a implantação do Protocolo ACERTO foi feita a partir de um treinamento em seminário

Apresentação

Figura 1 Aceleração da recuperação pós-operatória com intervenção multimodal

realizado em julho de 2005 com a participação de médicos (docentes, médicos e residentes dos serviços de Cirurgia e Anestesia), nutricionistas, enfermeiros e fisio-terapeutas. Nesse seminário, foram abordados os seguintes temas:

Nutrição perioperatória. �

Hidratação venosa perioperatória. �

Importância da analgesia e redução de vômitos pós-operatórios. �

Redução da resposta orgânica ao trauma. �

Cuidados com o paciente (informação pré-operatória, drenos, sondas e deam- �

bulação ultraprecoce).

Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon. �

Uso racional de antibióticos em cirurgia. �

Nesta ocasião elaborou-se uma apostila para facilitar a implantação do projeto, a qual foi entregue aos profissionais, residentes e estudantes, e também colocada à disposição na enfermaria do serviço de cirurgia geral. Na abertura desse seminário, foram apresentados dados de auditoria realizada nos últimos seis meses no intuito de se fazer conhecer alguns índices de qualidade dos cuidados perioperatórios da enfermaria, a morbidade e a mortalidade. Ao final do seminário, a implantação do Projeto ACERTO foi feita no dia seguinte, por adesão, não por imposição.2

Vários estudos randomizados e controlados e algumas metanálises dão susten-tação teórica e prática ao Projeto ACERTO. Rotinas como jejum pré-operatório e jejum pós-operatório impostos em cirurgia podem agravar a resposta orgânica e o estado nutricional, predispondo os pacientes à maior resposta orgânica ao trauma e à queda do estado imunológico.3 O uso indiscriminado de antibióticos, vistos como salva-vidas, não tem fundamento e o uso criterioso não só elimina custos como é seguro e previne a resistência bacteriana. Novos avanços na anestesia e na analgesia beneficiam o paciente e o auxiliam a ter mobilidade precoce e alta hospi-talar abreviada. A avaliação do estado nutricional é vital, e estudos mostram que, no Brasil, ela é bastante negligenciada. O suporte nutricional adequado no período perioperatório é uma arma terapêutica que melhora os resultados operatórios em grupos específicos de pacientes.4

Para se alcançar esse up-grade, é necessário um programa construído de modo multidisciplinar do qual todas essas rotinas façam parte.2 A lei primeira do Projeto ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.



Esperamos que este trabalho possa mudar condutas, corações e mentes para uma prática mais baseada em evidências, em uma equipe multidisciplinar que atenda pacientes cirúrgicos. Acreditamos que esta obra seja importante não só para cirurgiões mas também para médicos-intensivistas e hospitalistas, profissio-nais nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas que atendem o paciente cirúrgico.

José Eduardo de Aguilar-NascimentoEditor

Referências � 1. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink DT, Gouma DJ, Be-

melman WA. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006; 93(7):800-9.

2. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation of ERAS and how to overcome the barriers. Inter J Surg 2009; 7(1):16-9. doi:10.1016/j.ijsu.2008.11.004.

3. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92(1):3-4.

4. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371(9615):791-3.

1 Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO ....... 1José Eduardo de Aguilar-Nascimento

2 Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal ............................ 9José Eduardo de Aguilar-Nascimento

3 Auditoria em Cirurgia ................................................................................ 21Alberto Bicudo Salomão � José Eduardo de Aguilar-Nascimento

4 Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico ............. 31Diana Borges Dock-Nascimento

5 Informação Pré-Operatória ........................................................................ 47Alberto Bicudo Salomão � Marina Franzim Munhoz � Camilla de Castro Dias

6 Terapia Nutricional Perioperatória ............................................................. 59José Eduardo de Aguilar-Nascimento � Diana Borges Dock-Nascimento �

Rosalia Bragagnolo � Fernanda Stephan Caporossi � Letícia Perdomo �

Francine Perrone � Márcia Carolina de Siqueira Paese

7 Jejum Pré-Operatório ............................................................................... 73Alberto Bicudo Salomão � José Eduardo de Aguilar-Nascimento

8 Realimentação Precoce no Pós-Operatório ............................................... 89José Eduardo de Aguilar-Nascimento

9 Hidratação Venosa Perioperatória ............................................................. 99Alberto Bicudo Salomão � Sergio de Souza Oliveira

10 Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon ..................................... 115José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Sumário

11 Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos ........................................ 125Cervantes Caporossi

12 Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico ........................................................................ 133Alberto Bicudo Salomão � Luciano Corrêa Ribeiro

13 Analgesia no Pós-Operatório .................................................................... 163José Eduardo de Aguilar-Nascimento � Sergio de Souza Oliveira � Cervantes Caporossi

14 Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório ............................... 173José Eduardo de Aguilar-Nascimento � Sergio de Souza Oliveira �

Katia Gomes Bezerra de Oliveira

15 Mobilização Ultraprecoce no Pós-Operatório ............................................ 181José Eduardo de Aguilar-Nascimento � Gibran Roder Feguri

16 Projeto ACERTO em Cirurgia Bariátrica .................................................... 187Gunther Peres Pimenta � José Eduardo de Aguilar-Nascimento

17 Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular ............................................. 197Gibran Roder Feguri � Domingo Marcolino Braile � José Eduardo de Aguilar-Nascimento

18 Projeto ACERTO em Cirurgia Torácica ....................................................... 215Pedro Luis Reis Crotti � Geraldo Messias Santos Silva

19 Casos Clínicos Discutidos ......................................................................... 227José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Índice Remissivo ............................................................................................... 235


1 Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Introdução �

A distância entre a teoria e a prática baseada em evidências é grande e já foi anteriormente descrita e quantificada.1 Na práti-ca clínica, três fatores parecem ser os principais determinantes no dia a dia do profissional de saúde:

1. Nível da evidência científica (pelo menos aquilo que o profissional julga ser a melhor conduta).

2. Sistema de saúde e contexto da prática profissional (acadêmico versus não acadêmico).

3. Presença de facilitadores de adesão à boa prática.

Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente, pesquisa em boa base de informação e hospitais com exce-lente qualidade de aparelhamento. São objetivos de médio ou longo prazos, pois exigem educação médica e investimentos na área de saúde. Por outro lado, facilitadores locais de adesão às boas práticas (protocolos e diretrizes) são mecanismos im-plementados para assegurar que condutas reconhecidamente benéficas, associadas à redução da morbidade e da mortali-dade em bons estudos (estudos randomizados e controlados,


ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória2

revisões sistemáticas e metanálises), não sejam esquecidas pelos profissionais de saúde no dia a dia da prática clínica.2

Atualmente, várias sociedades médicas, inclusive a Associação Médica Brasi-leira, estão engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clínicos que assegurem melhoras na qualidade de atendimento no Brasil.

Seguir os protocolos e basear-se em estudos científicos são uma exigência defendida como forma de tentar padronizar a prática e torná-la mais segura em benefício do paciente e do próprio médico.3 Contudo, o que é científico para os médicos tem diferentes referências. Muitos se reportam a expressões como “protocolos”, “literatura”, “rotinas”, “livros-texto” e “estudos científicos” para conceituar uma boa prática clínica. Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em interessante estudo sobre uso de protocolos com médicos intensivistas, frases como as que seguem:

[...] pode-se dizer que alguns médicos, embora procurem ser criteriosos no sentido de se guiar pelas evidências de trabalhos, consensos e literatura, não abrem mão, não devem abrir mão de suas experiências porque na litera-tura não tem consenso. E se o serviço não tem experiência [...]

Não é recomendável se fazer algo que não tem evidência na literatura, no protocolo, mas se faz porque o que mais importa é a melhora do paciente.

O fato é que muitas vezes as decisões são baseadas em conhecimentos que o médico aprendeu com outro médico (residente mais idoso, professor, entre outros), em uma variação de tempo que pode chegar a 10 a 30 anos atrás. A subjetividade é um campo farto que muitas vezes é rotulado como “experiência” ou “bom-senso”. Há de tudo, porém muitas vezes há pouca evidência. Defesas de um ponto de vista às vezes são anedóticas, e expressões do tipo “sempre fiz assim e deu certo”, “nunca tive complicações com essa prescrição”, “olha, vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso”, ou ainda “já tive um caso em que fiz assim e não deu certo”, são frequentemente utilizadas em discussões médicas.

A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da medicina baseada em evidências. Os principais problemas que dificultam que cirurgiões sigam protocolos estão apresentados na Tabela 1.2.


Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO 3

Imaginário e realidade �

Um problema sério na subjetividade e na conduta médicas, não baseada em proto-colos, é o imaginário sobre o que se faz no dia a dia. Há alguns anos, antes do Pro-jeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgiões do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) sobre o uso de antibióticos em

Tabela 1.1 Paradigma tradicional e o da medicina baseada em evidências para a terapia médica

Paradigma tradicional

Experiência do cirurgião �

Número de casos �

Conduta do professor �

Paradigma atual (medicina baseada em evidências)

Tipo de informação Grau de recomendação

Ensaios clínicos randomizados A

Metanálises A

Revisões sistemáticas A

Experiência de expert C

Tabela 1.2 Principais problemas encontrados pelos cirurgiões para seguirem protocolos4

Fragmentação da equipe �

Falta de comunicação e de reuniões de serviço �

Grande energia gasta em outras funções e pouca em cuidados médicos �

Personalidade autossuficiente dos cirurgiões �

Alta complexidade de técnica e cuidados cirúrgicos �

Sistema de informação defasado �

Pouco retorno financeiro nos empregos ou convênios em que atuam �



cirurgia. Uma das perguntas era: “O Sr. prescreve antibioticoprofilaxia em opera-ções eletivas com ressecção intestinal?” Onze dos 12 cirurgiões que responderam à pergunta deram respota afirmativa. Ao mesmo tempo, uma investigação pros-pectiva nas últimas 80 operações com ressecção intestinal do serviço mostrou que a antibioticoprofilaxia por até 24 horas no perioperatório só foi utilizada por 10% dos pacientes.5 Esse fato, apresentado na reunião do serviço, mostrou aos cole-gas do Departamento a contradição entre o imaginário e a realidade em condutas médicas.

A experiência do Projeto ACERTO (Figura 1.1) mostrou nos últimos anos a van-tagem de o profissional seguir protocolos. Os resultados desse projeto ao longo de cinco anos serão mostrados em outro capítulo deste livro. A implementação desse protocolo desde 2005 fez baixarem os índices de mortalidade, de morbidade e o tempo de internação hospitalar no HUJM. Após a implantação do Projeto ACERTO, outra auditoria realizada sobre a utilização de vários elementos do projeto, entre os cirurgiões e residentes do serviço, mostrou que imaginário e realidade também

Figura 1.1 Principais elementos do Protocolo ACERTO

SNG: sonda nasogástrica; EV: endovenoso.


Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal 11

Componentes de um protocolo multimodal �

O Grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), formado pela junção de um grupo composto por médicos de alguns países do norte da Europa, publicou em 2005 um interessante consenso sobre cuidados perioperatórios.8 Nesse artigo, foram apresentadas várias modificações de cuidados tradicionais, baseados em estudos controlados e randomizados e em metanálises. As principais modificações apresentadas pelo Grupo ERAS foram adaptadas à realidade nacional pelo Projeto ACERTO e podem ser vistas na Tabela 2.1.

Minimização da resposta orgânica ao trauma �

Um dos objetivos dos programas multimodais é a redução do estresse cirúrgico pela minimização da resposta orgânica ao trauma. Nesse contexto, o advento da videolaparoscopia trouxe, incontestavelmente, benefícios ao cirurgião e ao pacien-te, de tal maneira que muitos cirurgiões que aprenderam da maneira tradicional passaram a abreviar a internação do paciente e não utilizar rotineiramente cuidados perioperatórios, tais como SNG e cateter urinário. A Tabela 2.2 sintetiza vários prin-cípios que podem minimizar a resposta orgânica ao trauma.

Figura 2.1 Condutas ou condições que aceleram ou atrasam a recuperação pós-operatória



Tabela 2.1 ACERTO – Componentes de um programa multimodal de cuidados perioperatórios

1. Abreviação do jejum pré-operatório

2. Restrição quanto ao uso de SNG e drenos

3. Retorno precoce da dieta no pós-operatório

4. Deambulação precoce

5. Incisões oblíquas

6. Analgesia

7. Restrição hídrica endovenosa

8. Não uso de preparo mecânico do cólon

9. Profilaxia antitrombótica

10. Informação pré-operatória

SNG: sonda nasogástrica.

Tabela 2.2 Princípios para redução da resposta orgânica ao trauma

Cirurgia minimamente invasiva �

Prevenção de hipotermia perioperatória �

Ingestão de carboidratos 2 horas antes da operação �

Nutrição perioperatória �

Otimização de líquidos por via endovenosa �

Analgesia não opioide �

Antieméticos �

Anestesia com bloqueio regional �

Evidência para recomendação de programas multimodais em �cirurgia

Os resultados iniciais de protocolos multimodais foram baseados em estudos não randomizados de observação. Atualmente, existem muitos estudos randomizados e metanálises mostrando a consistência desses programas em auferir melhores



confrontado o imaginário (o que se achava que se fazia) e o que realmente se fa-zia ou produzia no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM). Modificando uma figura citada por Kehlet & Wilmore (2002),5 nossa opi-nião é que os passos para o processo de implantação de um programa multimodal são aqueles mostrados na Figura 2.2.

Figura 2.2 Processo de implantação de protocolo multimodal

O Protocolo ACERTO �

Imagine um paciente que necessita de uma operação eletiva para tratamento de um adenocarcinoma de sigmoide. A Tabela 2.5 apresenta o modo convencional e o modo de abordagem do mesmo caso pelo Protocolo ACERTO, quanto aos cuidados perioperatórios. A partir dessa figura pode-se ter uma ideia das diferentes rotinas empregadas por um protocolo multimodal como o ACERTO.

O fluxo imaginário desse paciente no Departamento de Clínica Cirúrgica está apresentado na Figura 2.3. Pelo Protocolo ACERTO, o paciente recebe, logo após a internação, informações importantes sobre a sua operação e é instruído sobre como pode ajudar a si próprio para um rápido retorno ao lar. A avaliação do risco nutricional e a implementação da intervenção nutricional imediata (INTERNUTI), se for necessária, fazem parte do pré-operatório.



Figura 2.3 Fluxo do paciente pelo Protocolo ACERTO

INTERNUTI: intervenção nutricional imediata; ASA: American Society of Anesthesiologists; TN: terapia nutri-cional; NV: náuseas e vômitos.



Para a realização da ASG, o registro do peso habitual é essencial, por ser o que registra com maior fidedignidade o percentual de perda ou ganho de peso ocorridos após o surgimento da doença. Alguns indivíduos apresentam peso atual inferior ao peso teórico, sem que isto traduza algum grau de desnutrição, ao passo que em pacientes obesos a desnutrição poderá passar despercebida. A Tabela 4.7 assi-nala perda de peso considerada significativa de acordo com Blackburn & Bristain (1977).15

Tabela 4.7 Perda de peso considerada significativa

≥1% a 2% em uma semana �

≥5% em um mês �

≥7,5% em três meses �

≥10% em seis meses ou mais �

Ao final da ASG, o examinador classificará o paciente como bem nutrido (ASG-A), desnutrido moderado ou em risco de desnutrição (ASG-B) ou desnutrido grave (ASG-C). É muito importante que, para a classificação de ASG-B, o profis-sional marque se o paciente encontra-se em risco nutricional ou já em desnutrição moderada.

Para os pacientes classificados como ASG-B ou ASG-C, nossa indicação é que se inicie com uma INTERNUTI, imunomoduladora e precoce durante 5 a 7 dias no pré-operatório. Para a classificação nutricional de acordo com a ASG, aconselhamos o uso de etiquetas coloridas, que ajudarão a chamar a atenção de toda a equipe multidisciplinar. Para os pacientes classificados como ASG-A, a etiqueta deverá ser de cor verde; para os ASG-B, de cor amarela; e para os classificados com ASG-C, de cor vermelha. As Tabelas 4.8 e 4.9 trazem a classificação do estado nutricional pela ASG, parâmetros a serem avaliados pelo examinador e o que se deve fazer após o diagnóstico nutricional.


Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico 41

Tabela 4.8 Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional

A. História

1. Alteração no peso Perda total nos últimos 6 meses: total = # ___ kg; % perda = # ____ Alteração nas últimas semanas: ____ aumento ____ sem alteração ____ diminuição

2. Alteração na ingestão alimentar ___ sem alteração ___ alterada ___duração = # ___ semanas ___ tipo: ___ dieta sólida subótima ___ dieta líquida completa ___ líquidos hipocalóricos ___ inanição

3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por >2 semanas) ___ nenhum ___ náuseas ___ vômitos ___ diarreia ___ anorexia

4. Capacidade funcional ___ sem disfunção (capacidade completa) ___ disfunção ___ duração = # ___ semanas ___ tipo: ___ trabalho subótimo ___ ambulatório ___ acamado

5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais Diagnóstico primário (especificar):________________________________________ Demanda metabólica: ___ sem estresse ___ baixo ___ moderado ___ elevado

B. Exame físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderada; 3+ = grave)

# ___ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) # ___ perda muscular (quadríceps, deltoide) # ___ edema no tornozelo # ___ edema sacral # ___ ascite

C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma)

___ A = bem nutrido; ___ B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido; ___ C = gravemente desnutrido

Observação: marque a categoria apropriada com um X, ou entre com valor numérico onde estiver indicado por #.

Fonte: adaptada de Detsky et al., 1987.



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ACER

TO6 Terapia Nutricional

Perioperatória

José Eduardo de Aguilar-Nascimento � Diana Borges Dock-Nascimento � Rosalia Bragagnolo � Fernanda Stephan Caporossi � Letícia Perdomo � Francine Perrone � Márcia Carolina de Siqueira Paese

Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado do �

ponto de vista nutricional. Essa avaliação deve fazer parte das informações contidas no prontuário

A avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta para �

essa avaliação, mas pode ser usada apenas como triagem

A intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após a in- �

ternação, no período pré-operatório, está indicada por um período de 7 a 14 dias no paciente sob risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande portes. Entende-se por risco nutricional grave a situação em que existe pelo menos um dos quatro itens a seguir:

• Perda de peso >10% em 6 meses ou 5% em 30 dias• Índice de massa corporal (IMC) <18,5kg/altura² (m)• Avaliação subjetiva global (ASG) = C• Albumina sérica <3mg/dL

Em operações de grande porte para pacientes com câncer, �

mesmo não havendo desnutrição grave, a terapia nutricio-nal pré-operatória com suplementos que contenham imu-nonutrientes, durante 5 a 7 dias, está indicada e também deve continuar no pós-operatório



Considerações sobre essas recomendações �

O primeiro estudo que traçou uma correlação direta entre mortalidade, compli-cações pós-operatórias e desnutrição em pacientes cirúrgicos foi publicado por Studley em 1936.1 O estado nutricional é seguramente um dos fatores indepen-dentes que mais influem nos resultados pós-operatórios em cirurgias eletivas.2,3 Em pacientes que se encontram desnutridos ou em risco de desnutrição e que são candidatos a operações eletivas, a resposta orgânica ao trauma operatório tem maior repercussão e influi negativamente nos resultados.4 Pacientes desnutri-dos submetidos à cirurgia para câncer, por exemplo, apresentam maior incidência de complicações, assim como aumento da mortalidade, do tempo de internação e dos custos hospitalares.5 Por essas razões de ordem epidemiológica e clíni-ca, diretrizes de terapia nutricional em pacientes no período perioperatório são importantes.1-4

Segundo o DATASUS, em 2006 ocorreram mais de 11 milhões de internações no País, sendo que pouco mais de 3 milhões foram para diversos tipos de procedi-mentos cirúrgicos (27,5%), a um custo médio de R$984,32 por internação.6 Esses dados mostram que, em termos nacionais, considerações que envolvam custos e resultados em procedimentos cirúrgicos são deveras importantes e, dessa ma-neira, deve haver uma preocupação dos serviços de saúde com gastos e melhora dos resultados no atendimento desse grupo de pacientes. Em 2009, o número de operações também foi superior a 3 milhões, a custo médio de autorização de internação hospitalar (AIH) de R$1.381,00 e média de 4 dias de internação por paciente para operações de média complexidade e 6 a 9 dias para operações de alta complexidade.7

Desnutrição no paciente cirúrgico �

Desnutrição pode ser definida como o estado em que a deficiência, o excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, na função orgânica e na evolução clínica. Trata-se de conceituação ampla que abrange tanto a desnutrição proteico-energética como o desequilíbrio de micronutrientes, encontrados frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.8


Terapia Nutricional Perioperatória 65

A melhor maneira de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível no ambiente hospitalar.37 Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energé-tico por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equa-ção de Harris-Benedict tem sido muito usada (Tabela 6.1).38 A regra de bolso (30 a 35kcal/kg/dia) também é muito utilizada.

Figura 6.2 Fluxograma para terapia nutricional enteral

TNP: terapia nutricional parenteral; TNE: terapia nutricional enteral.



A equação de Haris-Benedict fornece o gasto metabólico basal, que, multiplica-do pelo fator de atividade, fornece o gasto metabólico em repouso. Para pacientes cirúrgicos com perda reduzida de peso, é possível proceder ao cálculo com o peso usual. Quando a perda for superior a 10%, recomenda-se iniciar com o peso real aferido e progressivamente ajustar com o peso usual. Para pacientes com índice de massa corporal superior a 125kg/altura2 (m), recomenda-se usar o peso ajustado {peso ajustado = [(peso atual – peso ideal) × 0,25] + peso ideal, sendo o peso ideal = IMC desejado × estatura2 (m)}.39 Deve-se mencionar que, de modo geral, os cálculos estimativos de gasto energético superestimam os valores obtidos por calorimetria indireta.40

Figura 6.3 Fluxograma para terapia de nutrição parenteral

Nota: Em pacientes cirúrgicos críticos internados em UTI, recebendo insulina em bomba, deve ser considerado o controle glicêmico <150mg/dLTNP: terapia nutricional parenteral; TCL: triglicerídeos de cadeia longa; TCM: triglicerídeos de cadeia média.

Tabela 6.1 Equação de Harris-Benedict para estimativa do gasto energético basal

Gênero Gasto energético basal (GEB)

Homens 66,5 + (13,8 × peso [kg])+(5,0 × altura [cm]) – (6,8 × idade [anos])

Mulheres 655 + (9,6 × peso [kg]) + (1,7 × altura [cm]) – (4,7 × idade [anos])



Recentemente, diretrizes modernas de terapia nutricional em pacientes críti-cos, como as da American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), têm recomendado o início precoce de nutrição enteral e sugerindo essa prescrição mesmo para pacientes sem RHA.

Considerações fi nais �

Não existem evidências que indiquem que se deve deixar pacientes em jejum no pós-operatório por dois ou mais dias. Pelo contrário, estudos randomizados e con-trolados mostraram repetidamente que a realimentação no mesmo dia da operação ou no dia seguinte é segura e confere melhores resultados. Medidas para diminuir o período de íleo pós-operatório devem ser empregadas, e em anastomoses esofá-gicas a realimentação por via enteral deve ser precoce, nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Realimentar precocemente o paciente diminui o tempo de interna-ção, acelera a recuperação e é um dos pilares do Projeto ACERTO.

Figura 8.1 Eliminação de gases e aparecimento de ruídos hidroaéreos em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após anastomoses intestinaisRHA: ruídos hidroaéreos.Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18


Realimentação Precoce no Pós-Operatório 97

Figura 8.2 Tempo de internação em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após

anastomoses intestinais

Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18

Referências � 1. Graber JN, Schulte WJ, Condon RE, Cowles VE. Duration of postoperative ileus related to extent

and site of operative dissection. Surg Forum 1980; 31:141-4.

2. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative ileus. Dig Dis Sci 1990; 35(1):121-31.

3. Luckey A, Livingston E, Taché Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003; 138(2):206-14.

4. De Winter BY, Boeckxstaens GE, De Man JG, Moreels TG, Herman AG, Pelckmans PA. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats. Br J Pharmacol 1997; 120(3):464-8.

5. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221(5):469-78.

6. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82(6):1474-506.

7. Thoren T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U. Effects of epidural bupivacaine and epidural morphine on bowel function and pain after hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33(2):181-5.



prolongado no pré- e no pós-operatório implicam diretamente diminuição do uso de líquidos por via parenteral.

Tendo definido a rotina considerada padrão, partimos agora para uma análise mais pormenorizada do impacto da hidratação venosa perioperatória, em termos de morbidade e mortalidade, interessando aqui as operações maiores e sintomas como náuseas, vômitos, além de infecção de ferida – perfusão tecidual –, desfe-chos fundamentais para as operações de menor porte.

Hidratação venosa perioperatória em operações de grande porte �

Como vimos, muitos estudos mostraram que o uso de protocolos de restrição de líquidos para operações abdominais reduziu a incidência de complicações perio-peratórias, como eventos cardiopulmonares e distúrbios da motilidade intestinal,

Figura 9.2 Estudos randomizados e comparativos sobre o uso de líquidos no perioperatório

Observação: o grupo que recebeu intervenção aparece após o nome do autor.Fonte: Varadhan & Lobo, 2010.4


Hidratação Venosa Perioperatória 105

Tabela 9.2 Condutas convencionais em hidratação venosa perioperatória

Pré-operatório

1. Jejum prolongado – tradicionalmente superior a 6 a 8 horas após indução anestésica2. Preparo de cólon de rotina – repor perdas por via endovenosa

Intraoperatório

1. Exemplo demonstrativo de reposição de jejum em paciente de 70kg, sendo metade do volume na primeira hora e metade nas duas horas seguintes:

Peso corporal mL/kg/h Volume/hora

Primeiros 10kg 4 40mL

11 a 20kg 2 20mL

Acima de 21kg (70kg) 1 50mL

Total: 11mL/hora

Oito horas de jejum 880mL

2. Exemplo demonstrativo de reposição de perdas insensíveis em paciente de 70kg, conside-rando-se cirurgias abdominais abertas:

1 a 4mL/kg/h (mais usado: 2mL), 70 a 280mL/h

3. Exemplo demonstrativo de reposição de água perdida para 3o espaço em paciente de 70kg:

Cirurgias de pequeno porte 4mL/kg/h 280mL/h

Cirurgias de médio porte 6mL/kg/h 420mL/h

Cirurgias de grande porte 8mL/kg/h 560mL/h

4. Exemplo demonstrativo de perda sanguínea em paciente de 70kg:

Até 7mL/kg ou Ht mínimo de 25% a 30% Repor com cristaloides 3:1 ou com coloides 1:1

Ht abaixo de 25% a 30% Repor com concentrado de hemácias

5. Outras reparações por perdas hidreletrolíticas, apreciadas em geral por sinais clínicos (pre-paros intestinais, vômitos, diarreia), considerando-se graus de desidratação de 5% ou mais do peso corporal, repostos com soluções cristaloides a 1:1

6. Hipotensão ocasionada por bloqueios em neuroeixo: hidratação rápida suplementar em torno de 500mL em 15 minutos e/ou vasopressores

7. Diurese mínima de 50mL/h ou 0,5mL/kg/h, considerada no balanço hídrico, sem obrigatorie-dade de reposição

Pós-operatório

1. 30 a 40mL/kg + reposição eletrolítica após o primeiro pós-operatório

2. Jejum de acordo com o tipo de operação (terceiro e quarto pós-operatórios)

3. Retirar a hidratação venosa somente após aceitação total da dieta por via oralHt: hematócrito.



Figura 10.1 Dias de internação (mediana) dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal segundo o

protocolo convencional e o Protocolo ACERTO

Tabela 10.4 Resultados da conduta perioperatória de jejum oral e terapia de hidratação venosa pós-

operatória nos dois tipos de protocolo

Variável de resultado Convencional ACERTO p

Tempo de jejum pré-operatório (horas) 20 ± 6 4,5 ± 3 <0,01

Dia pós-operatório de reintrodução da dieta 2o [1o ao 5o] 1o [0 ao 6o] 0,01

Volume de hidratação endovenosa no pós-operatório (litros)

26 [9 a 70] 17 [2 a 120] 0,03

Tabela 10.5 Resultados clínicos em cirurgia colorretal com anastomose segundo o protocolo de

cuidados perioperatórios

ComplicaçãoGrupo

pConvencional (n = 25) ACERTO (n = 28)

Morbidade geral 9 (36) 8 (28,6) 0,56

Infecção de sítio cirúrgico 4 (16) 2 (7,1) 0,40

Fístula anastomótica 3 (12) 3 (10,7) 1,00

Número de complicações/paciente com complicação

2 (1 a 4) 1 (1 a 3) 0,01


Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon 123

Os resultados desse estudo mostraram que, com o novo protocolo, foi possível a redução do tempo de jejum perioperatório e, ao mesmo tempo, diminuição da infusão endovenosa de líquidos.19 Também foi possível realizar anastomoses color-retais sem preparo mecânico do cólon, sem que isso alterasse negativamente os resultados cirúrgicos. Contrariamente, observou-se uma diminuição no tempo de internação pós-operatória e menor repercussão da morbidade infecciosa em ter-mos de número de complicações por paciente com complicação. Assim, a adoção de um programa multidisciplinar com medidas cientificamente embasadas mostrou uma importante melhora dos resultados.

Considerações fi nais �

No Brasil, não há relatos de centros que venham utilizando rotineiramente essas práticas multimodais em conjunto. Rotinas baseadas em evidências constituem uma nova tendência que surge paulatinamente, e, como estão sedimentadas em estudos randomizados e metanálises, têm consistência sólida.7-18 Em conclusão, a adoção de medidas multidisciplinares de cuidados perioperatórios sem preparo do cólon é segura e melhora resultados em cirurgia colorretal por diminuir a gravidade das complicações e o tempo de internação.

Referências � 1. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preopera-

tive bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24(4):609-19.

2. Peppas G, Alexiou VG, Falagas ME. Bowel cleansing before bowel surgery: major discordance between evidence and practice. J Gastrointest Surg 2008; 12:919-20.

3. Kahokehr A, Robertson P, Sammour T, Soop M, Hill AG. Peri-operative care: a survey of New Zealand and Australian colorectal surgeons. Colorectal Dis 2010 Oct 19. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02453.x. [Epub ahead of print]

4. Drummond R, McKenna R, Wright D. Current practice in bowel preparation for colorectal sur-gery: a survey of the members of the association of coloproctology of GB & Ireland. Colorectal Dis. 2010 [Epub ahead of print].

5. Basse L, Hjort Jakobsen D, Per Billesbølle, MD, Mads Werner, MD, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic ressection. Ann Surg 2000; 232(1):51-57.

6. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359(9320):1812-18.



Considerações sobre essas recomendações �

Não obstante todos os avanços da medicina ocorridos no século XX, com especial destaque para a descoberta da penicilina, por Alexander Fleming, em 1928, a in-fecção do sítio cirúrgico (ISC) continua sendo, mesmo nos dias atuais, um desafio constante para cirurgiões e profissionais de saúde. A incidência de ISC varia de cirurgião para cirurgião, de hospital para hospital, de uma cirurgia para outra e, principalmente, de paciente para paciente.1 É a terceira causa mais frequente de infecção hospitalar, sendo responsável por 14% a 16% das infecções em pacientes hospitalizados e 38% das infecções em pacientes cirúrgicos (tipo de infecção mais comum entre esses pacientes). Cerca de dois terços dessas infecções estão con-finados à incisão, e 1/3 à topografia órgão/espaço. Acredita-se que 77% dos casos de óbitos de pacientes operados tenham relação com infecções, sendo 93% delas correlacionadas a uma infecção grave de órgão/espaço.2

Acredita-se que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o período de internação pós-operatória de um paciente, o que está relacionado com um custo adicional de aproximadamente 3.150 dólares.3 A prevenção de ISC, bem como de todas as demais formas de infecções hospitalares, deve constituir um objetivo para todos os profissionais de saúde.

Classifi cação das operações quanto ao potencial de infecção � 4

Classe I (limpa) � : ferida operatória não infectada, na qual não se encontra pro-cesso inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados não são invadidos. São fechadas primariamente e só devem ser usa-dos drenos quando se fizerem necessários.

Classe II (limpa � /contaminada): ferida operatória com invasão dos tratos res-piratório, digestivo, genital ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação não usual.

Classe III (contaminada) � : feridas acidentais recentes, operações com que-bra maior da técnica estéril, contaminação grosseira do trato gastrintestinal e operações em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos agudos.


Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profi láticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico 135

Classe IV (suja/infectada) � : ferida traumática antiga, com presença de tecido desvitalizado, e operações que envolvam infecções clínicas existentes ou perfu-ração de vísceras. Essa definição sugere que os micro-organismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.

Critérios para defi nição de infecção do sítio cirúrgico �

As ISC são classificadas como incisionais e de órgão/espaço. Pode-se dividir as in-cisionais em dois tipos: aquelas que envolvem somente a pele e tecido celular sub-cutâneo (ISC incisional superficial) e aquelas que envolvem tecidos mais profundos (ISC incisional profunda). Por sua vez, a infecção de órgão/espaço envolve qualquer parte da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a operação (Figura 12.1).

Figura 12.1 Secção da parede abdominal, conforme a classificação do Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) de infecção do sítio cirúrgico

ISC: infecção do sítio cirúrgico.



seus efeitos extrapiramidais, deverá ficar reservado a crianças internadas quando todas as outras terapêuticas se tiverem revelado ineficazes.

Tabela 14.3 Estratégias para redução do o risco de náuseas e vômitos

Uso de anestesia regional (IIIA) �

Uso de propofol para induzir e manter a anestesia (IA) �

Uso de O � 2 suplementar durante a operação (IIIB)

Uso de hidratação (IIIA) �

Evitar o uso de N � 2O (IIA)

Evitar o uso de anestésicos voláteis (IA) �

Minimizar ou evitar o uso de opiáceos no intra- (IIA) e no pós-operatório (IVA) �

Minimizar o uso de neostigmina (IIA) �

Observação: entre parênteses, o grau de evidência.

Fonte: Gan et al. (2003).

Tabela 14.4 Principais substâncias antieméticas utilizadas para prevenir náuseas e vômitos

Fármaco Dose Momento do uso Evidência

Ondasetron 4 a 8mg, EV Término da operação IA

Droperidol 0,625 a 1,25mg, EV Término da operação IA

Dolasetron 12,5mg, EV Término da operação IA

Dexametasona 5 a 10mg, EV Início da operação IIA

Jejum no pré-operatório e ocorrência de náuseas e vômitos no pós- �operatório

Segundo a literatura, quatro trabalhos investigaram a incidência de NV no pós-ope-ratório em pacientes colecistectomizados, um deles no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM).7-10 Todos mostraram que a abrevia-ção do tempo de jejum pré-operatório com carboidratos (CHO) diminui as chances de NV no pós-operatório.


Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular 199

A implantação de um protocolo multimodal dentro de um serviço de cirurgia cardiovascular não parece ser tarefa fácil, porém é necessária, haja vista que a especialidade necessita de interação com várias outras especialidades e diferentes setores hospitalares. É nesse enfoque, de interação, que a cirurgia deve estabe-lecer protocolos de atendimento que abranjam desde a consulta pré-operatória, passando pela internação e pelo centro cirúrgico, até a recuperação em unidade de terapia intensiva (UTI), a fase pós-operatória e a avaliação dos resultados.

Controle da qualidade em cirurgia é uma ação médica importante, não devendo ser vista como uma medida policial ou corporativa. Com base nesta afirmativa, Murad & Murad9 publicaram em 2007 uma revisão de literatura sobre o tema em cirurgia cardiovascular, sendo estudados e propostos diversos parâmetros neces-sários para um melhor controle da qualidade (Tabela 17.1).

Tabela 17.1 Parâmetros para controle da qualidade

Criação de uma base de dados abrangente, utilizando-se como modelos as bases de dados �da Society of Thoracic Surgeons e da European Association for Cardiothoracic Surgery

Previsão de um escore de risco cirúrgico nos moldes do Euroscore �

Análise dos fatores que possam contribuir para um mau resultado cirúrgico e indicação de �meios para corrigi-los

Análise do impacto do fator humano sobre o resultado cirúrgico, traçando-se um paralelo �com a metodologia adotada em aviação

Fonte: Murad & Murad, 2007.9

Inspirados na premente de um banco de dados bem construído, Lisboa et al. (2010)10 publicaram dados referentes a 71.305 operações cardiovasculares entre os anos de 1984 e 2007, ocorridos no Instituto do Coração (InCor) de São Pau-lo, evidenciando elevação no número absoluto de cirurgias (Figura 17.1), sendo a revascularização miocárdica a operação mais realizada. Nota-se que, no período inicial de 1984 a 1989, a média anual de procedimentos realizados foi de 2.122, passando, na década de 1990, para 2.812 (crescimento de 32,5%), e para 3.806 no período atual (crescimento de 35,3%). As taxas de mortalidade encontradas (Figura 17.2) também foram superiores, quando comparadas aos índices internacionais,



Figura 17.1 Crescimento anual das operações cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP, no

período de 1984 a 2007

*p >0,001 entre os períodos analisados; m: média anual de procedimentos.

Figura 17.2 Mortalidade global e eletiva em cirurgias cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP,

no período de 1984 a 2007

*p = ns entre os períodos analisados; m: mortalidade média.


Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular 201

refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional. A mortalidade global média, que no início (1984 a 1989) era de 7,5%, caiu para 6,4% na década de 1990 e, no período de 2000 a 2007, foi de 7,0%. Entre os procedimentos eletivos, a mortalidade média inicial era de 5,8%, caindo para 4,8% – atualmente é de 4,9%.10

Outro importante tema é a informação a ser dada ao paciente. Todos e quaisquer esclarecimentos ao paciente e seus familiares devem ser feitos antes da cirurgia. Todas as dúvidas precisam ser sanadas. De acordo com o Código de Ética Médica,11 em seu capítulo IV – Direitos Humanos:

Art. 46 – O médico tem dever de esclarecer e necessita consentimento pré-vio do paciente ou de seu responsável legal para realizar os procedimentos.

No serviço de cirurgia cardiovascular do Hospital Geral Universitário de Cuiabá (Unic-HGU), é fornecido, em consulta pré-operatória, um livreto explicativo sobre a cirurgia cardíaca em geral, dividida em fases pré-hospitalar, internação e cirurgia, recuperação na UTI e enfermaria, além de pós-operatório tardio. Adota-se também um termo de consentimento informado, esclarecido verbalmente e por escrito, que deve ser assinado pelo paciente e seus familiares (ou pelo responsável) no ato da internação. O paciente e seus familiares têm acesso ao termo – e fazem a devida leitura – antes da internação, sanando suas dúvidas nessa oportunidade. Dessa forma, cria-se um mecanismo a mais para esclarecer os procedimentos a serem realizados, expondo-se os riscos e denotando respeito pelo ser humano. Esse ter-mo não é visto pelo serviço de cirurgia como instrumento jurídico, sendo que não foi consultada jurisprudência para tal.

Avaliação nutricional �

Avaliação nutricional é imperativa e deve ser realizada em todos os pacientes ci-rúrgicos, salvo casos emergenciais. A correta triagem do estado nutricional exerce importante influência na evolução perioperatória de pacientes internados. A desnu-trição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos e predis-põe a uma variedade de complicações, com maior taxa de morbidade e mortalidade pós-operatórias, quando se comparam pacientes desnutridos a pacientes eutróficos. Dessa forma elevam-se a taxa de infecção, a permanência hospitalar e os custos.12



cavidade, ressecção de 10cm de íleo, anastomose primária e dreno na fossa ilíaca direita. Evoluiu bem no pós-operatório imediato, recebendo 3.000mL de solução fisiológica e jejum oral. No 1o dia de pós-operatório, estava afebril, com abdome pouco doloroso, não eliminou gases e não apresentou vômitos.

A prescrição foi jejum oral, 3.000mL de solução fisiológica, e foi mantida anti-bioticoterapia. Do 2o ao 5o dia de pós-operatório, o abdome continuava distendido; o paciente estava afebril, pulso variando de 110 a 125bpm, ainda sem eliminação de gases, ruídos hidroaéreos ausentes, e apresentou um episódio de vômito esver-deado nesse último dia. A conduta foi passar uma SNG (drenagem ~ 1.000mL de líquido verde-musgo), 3.000 a 4.000mL de solução fisiológica e SG a 5% em cada um dos dias de pós-operatório, e foram mantidos antibióticos endovenosos.

Em todo o pós-operatório, a drenagem (Penrose) foi apenas de secreção serosa. Uma tomografia computadorizada no 4o dia de pós-operatório mostrou apenas dis-tensão de alças e sem coleções abdominais. Hemograma normal, albumina = 2,9g/dL, sódio = 126mEq/L e potássio = 4 mEq/L no 4o dia. Com esse quadro, foi enca-minhado do Pronto-Socorro para o Hospital Universitário com suspeita de fístula.

Análise do casoPaciente jovem, estrófico e sem doenças até o trauma abdominal. Após a operação, não recebeu qualquer atenção nutricional, apesar de o gasto energético basal estar aumentado pelo trauma inicial e pela operação de emergência. Havia recebido 21L de solução fisiológica ou SG a 5% até o 5o dia de pós-operatório. O ideal para este paciente teria sido cerca de 30mL/kg/dia (2.000mL/dia), e ele recebeu entre 45 a 60mL/kg/dia (3.000 a 4.000mL). O excesso de líquidos endovenosos causa ganho de peso e íleo prolongado. Isso pode ser causa de complicações pós-operatórias e aumento do tempo de internação.12,13 Foi pesado e apresentava-se com 70kg – portanto, a crer em sua informação, tinha adquirido 5kg desde a operação. Novos exames não foram diferentes dos anteriores. Apresentava hipoalbuminemia e hipo-natremia, tomografia computadorizada sem coleções e PCR = 80mg/L.

Não havia indícios de fístula pelo quadro geral (sem drenagem abdominal, to-mografia computadorizada e hemograma normal). Foi feito diagnóstico de íleo pro-longado. Iniciou-se TNP central, restrição hídrica, diurético por dois dias seguidos e procinético endovenoso desde o 1o dia de internação.


Casos Clínicos Discutidos 233

EvoluçãoApós o 5o dia de TNP, o abdome apresentou-se mais flácido, a diurese aumentou, o paciente perdeu peso (67kg no 2o dia de internação no Hospital Universitário Júlio Müller), voltou a eliminar gases e reiniciou-se dieta por via oral. Obteve alta no 10o dia de internação.

ComentárioHouve demora no início da terapia nutricional.14 Mesmo pacientes com peritonite podem receber dieta precoce via SNE no pós-operatório.15 O paciente foi hiperi-dratado e isso pode ter sido a causa do íleo prolongado.13 Restrição hídrica, TNP e poucos dias com diuréticos foram importantes na condução do caso.

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10. Rosenthal RA, Zenilman ME. Cirurgia no idoso. In: Beauchamp D, Evers M, Mattox KL. Sabiston – Tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 243-66.



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15. Kaur N, Gupta MK, Minocha, VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg 2005; 29(8):1023-7.


A �Acetaminofeno, 167Acetilcolina, 92Ácidos graxos, 68- livres, 78- ômega-6, 68Agonistas, 167- kappa, 166- opiáceos, 167Agregação plaquetária, 205Água, balanço positivo de, e sódio no tubo digestivo, 101

Alta, ficha de, e óbito, 26Ambiente da sala cirúrgica, 157American Society of Anesthesiologists (v. ASA)American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (v. ASPEN)

Aminoácidos, 78Amônia, secreção urinária de, 78Analgesia no pós-operatório, 163-172- analgésicos, 165- - fármacos coadjuvantes em anestesia geral, 168- - não opiáceos, 166- - opiáceos, 165- autocontrole da dor, 169- controlada pelo paciente, técnica da, 169- e cirurgia bariátrica, 193- epidural com cateter, 168- mensuração da dor, 164- pós-videolaparoscopia, 170- recomendações, 164- regras práticas para uma boa, 164- segundo a escala de dor, 167

Analgésicos, 165- não opioides, 193- tipos de, 165Anastomose(s), 90- cirurgia colorretal com, resultados clínicos em, 122- colorretal (is), 89- enterocólica(s), 89- enteroentérica(s), 89- esofágica(s), 90, 96- gastrintestinal(is), 89- intestinal(is), 96Anestesia, 193- epidural, uso de, com bupivacaína, 92- geral, 74- - fármacos coadjuvantes em, 168Anestésicos voláteis, 193Ansiedade pré-operatória, 48Antagonistas mu, 166Antibiótico(s), 187- e cirurgia cardiovascular, 204- e condutas profiláticas contra infecção do sítio

cirúrgico, 134-161- - antibioticoprofilaxia em cirurgia, 137- - - indicação de, 139- - - videolaparoscópicas, 151- - classificação das operações quanto ao potencial

de infecção, 134- - colecistectomias, 152- - considerações especiais, 151- - critérios para definição de infecção, 135- - - incisional profunda, 136- - - incisional superficial, 136- - - órgão-espaço, 137- - endocardite bacteriana, 153

Índice Remissivo

20-ACERTO_indice.indd 23520-ACERTO_indice.indd 235 15/3/2011 18:14:2815/3/2011 18:14:28


- - esplenectomia para pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, 152

- - herniorrafia incisional, 152- - recomendações, 134- - recomendações relativas a profilaxia, 154- - - ambiente da sala cirúrgica, 157- - - assepsia e técnica cirúrgica, 160- - - cuidados pós-operatórios com a incisão, 160- - - esterilização do instrumental cirúrgico, 158- - - instalação e manutenção dos cateteres venosos

centrais, 154- - - limpeza e desinfecção de superfícies, 158- - - manuseio de pessoal contaminado ou

infectado, 157- - - preparação das mãos e antebraços da equipe

cirúrgica, 156- - - preparo pré-operatório do paciente, 155- - - roupas e vestimentas cirúrgicas, 159- - - vigilância, 161- - tópicos, 153- - trauma, 152- - vagotomia troncular mais piloroplastia, 152- uso racional de, 192Anti-inflamatórios, 167, 193Aorta torácica, 208Apendicectomia, 129Apfel, escala de, para risco de náuseas e vômitos no pós-operatório, 175

Apneia obstrutiva do sono, síndrome da, 188Artéria coronária, 208ASA, 75- escore, 16- - de estado físico para pré-operatório e mortalidade

perioperatória relacionada, 77Asma, 188ASPEN, 96Assepsia e técnica cirúrgica, 160Atelectasia, 182- maciça, 74Atrofia muscular, 182Auditoria médica, 21-29- considerações sobre recomendações do Protocolo

ACERTO, 22- dinâmica de uma, 23- estágio de implantação de uma, 24

- método de, do Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), 24

B �Bailey, Charles, 198Bebida(s), 84- com carboidrato com ou sem proteínas, 79- evolução da(s), para abreviação do jejum pré-

operatório, 84Biblioteca Cochrane, 81British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (v. GIFTASUP)

Bromoprida, 94Broncoaspiração, risco de, 80Bupivacaína, uso de anestesia epidural com, 92Buprenorfina, 165Bypass cardiopulmonar, 79

C �Calorias, 64Câncer, 227- de cólon, 229- gástrico, 227Carboidrato, 79- bebida com, com ou sem proteínas, 79- soluções calóricas de, 80Casos clínicos discutidos, 227-234Catabolismo, 182Cateter(es), 168- analgesia epidural com, 168- de Swan-Ganz, 155- venoso(s) central(is), 154- vesical(is), 166Cavidade abdominal, 94Cefazolina, 193Células sanguíneas, 78Cetoprofeno, 193Cetorolaco, 167, 193Cianose, 74Ciclo-oxigenase, inibição da, 167Circulação extracorpórea, 198Cirurgia(s) (v.t. Operação)- ano-orificial(is), 89

20-ACERTO_indice.indd 23620-ACERTO_indice.indd 236 15/3/2011 18:14:2815/3/2011 18:14:28


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ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória