Acidentes ocupacionais com material biológico - Dados relativos ao período de janeiro de 97 a setembro de 99

8/7/2019 Acidentes ocupacionais com material biolgico - Dados relativos ao perodo de janeiro de 97 a setembro de 99

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Superintendncia de Sade ColetivaCoordenao de Doenas TransmissveisGerncia de DST/Aids

ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICODADOS RELATIVOS AO PERODO DE JANEIRO/97 A SETEMBRO/99

INFORMAES GERAIS

A infeco por patgenos sangneos reconhecida como um risco ocupacional para trabalhadores da sade.Embora o risco para aquisio ocupacional de hepatite B seja conhecido desde 1949, um plano sistemticopara reduo dos riscos de exposio s foi desenvolvido aps o aparecimento da epidemia da Sndrome deImunodecincia Adquirida (Aids).A preveno contra exposio a sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para evitar atransmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites. Alm disso, as condutas apropriadas a serem adotadasaps a exposio tambm so componentes importantes de segurana no ambiente de trabalho. A partir de 1996,foram publicadas recomendaes internacionais e nacionais quanto ao uso de medicao anti-retroviral nosacidentes de trabalho identicados como sendo de risco para infeco pelo HIV.O risco da infeco aps exposio percutnea com sangue infectado pelo HIV de 0,32%, variando entre

0,18 e 0,45%. Os riscos relativos de infeco ocupacional aps exposio percutnea a sangue contaminadopelos vrus da hepatite B e da hepatite C, por exemplo, so mais elevados, variando entre 6% e 30% e entre1,8% e 10% respectivamente.O primeiro caso de contaminao pelo HIV em um prossional de sade foi publicado em 1984 - umaenfermeira com exposio percutnea durante reencapamento de uma agulha utilizada em uma paciente comAids para coleta de sangue arterial. Desde o incio da epidemia da Aids, em 1981, at 1999, foram publicadosem todo o mundo 100 casos comprovados e 213 casos provveis de prossionais de sade contaminados peloHIV por acidente de trabalho. Em relao ao vrus da hepatite B, s em 1991 nos Estados Unidos foramestimados 8.700 acsos de prossionais que se contaminaram por acidente de trabalho, com 200 mortes.Casos de infeco ocupacional so classicados como documentados ou provveis. Casos comprovados decontaminao por acidente de trabalho so denidos como aqueles em que h evidncia documentada de

soroconverso atravs de sua demonstrao temporal associada a exposio ao vrus. No momento do acidente,os prossionais apresentam sorologia no reativa, e durante o acompanhamento evidenciada sorologia reativa.

INFORMAES SOBRE O PROGRAMA IMPLEMENTADO NA SMS-RJA cidade do Rio de Janeiro o segundo Municpio do pas em nmero absoluto de casos de Aids, com aproxi-madamente 20.000 casos acumulados e um coeciente de incidncia de aproximadamente 200 casos/100.000habitantes. O nmero de pacientes em uso de esquemas anti-retrovirais na cidade era de 3.000 no ano de 1997,atingindo 12.000 pacientes em 1999.A SMS-RJ a responsvel pela distribuio de medicamentos anti-retrovirais para todos os servios pblicosde sade situados no Municpio. Aes de cunho estratgico para a ordenao do sistema de servios soparticularmente relevantes pelo fato de a SMS-RJ estar habilitada para a gesto plena do Sistema nico deSade, o que implica atuar em uma das maiores redes de servios pblicos de sade da Amrica Latina. So108 unidades prprias, sendo doze hospitais, seis 6 maternidades e 90 unidades bsicas de sade de diferentescomplexidades. Alm disso, fazem parte desta rede outros servios (estaduais, federais, militares, benecentes eprivados) que totalizam aproximadamente 1.267 instituies de sade.Na proposta do uxo implementado, cou denido que o atendimento imediato e o posterior acompanhamentodos prossionais de sade expostos a material biolgico so realizados no servio de sade onde ocorreu oacidente. Essas funes, conforme deciso de cada unidade, devem ser desempenhadas pelas comisses decontrole de infeco hospitalar, pelos servios de sade do trabalhador ou por servios especcos, como osProgramas de Aids.As nicas excees a esse uxo referem-se a exposies ocorridas nos postos de sade, nas UACPS e


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UMAMPS. Os prossionais com exposies ocorridas nessas unidades devem ser encaminhados para atendi-mento e acompanhamento nos Centros Municipais de Sade. Prossionais com acidentes ocorridos em serviosprivados de sade sem acesso a acompanhamento no prprio servio onde houve o acidente tambm devemser encaminhados para os CMS.Foram realizados treinamentos em 45 e 28 servios de sade do Municpio em 1997 e 1998 respectivamente,cujos contedos foram a preveno das exposies ocupacionais, as medidas ps-exposio e o uxo paraatendimento do prossionais expostos.Em 1999, foram realizados quatro cursos de oito horas de durao (um curso por trimestre), tendo sido treinados

um total de 160 prossionais. O objetivo principal foi o de capacitar os prossionais para as condutas deatendimento e acompanhamento indicadas aps exposio ocupacional a material biolgico, incluindo-se adiscusso das novas recomendaes de quimioprolaxia anti-retroviral publicadas em dezembro de 1998.A partir de 1999, 74 servios de sade passaram a ter um pequeno estoque de medicamentos anti-retroviraispara as situaes de urgncia de acidentes ocupacionais com material biolgico. A liberao de medicamentosfoi modicada, passando a ser realizada com periodicidade mensal para todos os servios pblicos de sade querelatam e enviam chas de noticaes de acidentes.

DADOS RELACIONADOS AOS ACIDENTES NOTIFICADOSOs pacientes-fonte so classicados em conhecidos e desconhecidos. Acidentes com pacientes-fonte conhecidos

envolvem todas as exposies em que possvel denir o paciente e a procedncia do material biolgico.Exposies a paciente-fonte desconhecido so todas aquelas em que no pode ser identicado o paciente,como material encontrado em lixos comuns ou coletores de materiais perfurocortantes, diferenciando se das deexposies envolvendo paciente-fonte conhecido mas com estado sorolgico desconhecido.Os diferentes marcadores sorolgicos das infeces por HIV e hepatite B e C podem ser classicados emresultados positivos, negativos e desconhecidos (teste sorolgico no realizado ou desconhecido).Para agilizar o conhecimento sobre o estado sorolgico do paciente-fonte e, assim, otimizar a utilizao de anti-retrovirais, uma das estratgias denidas durante a implantao do sistema foi a aquisio de testes anti-HIVde realizao rpida em 1997 e em 1999.

Foram recebidas pela Gerncia de DST/Aids 3.658 chas de noticao de acidente de trabalho com

material biolgico, referentes a exposies ocorridas no perodo de janeiro de 1997 a setembro de 1999. Destas,90 noticaes foram excludas da anlise por serem relacionadas com:a) trs casos em que no houve exposio a material biolgico;b) 18 exposies a materiais biolgicos que no so considerados de risco de transmisso do HIV;c) 51 casos que foram resultado de exposio no-ocupacional ao HIV; ed) 18 exposies ocorridas em outros municpios que foram noticadas e atendidas na cidade do Rio de Janeiro.Os resultados apresentados em todos os grcos e tabelas a seguir referem-se anlise de um total de 3.568acidentes de trabalho ocorridos no perodo de janeiro de 1997 a setembro de 1999.O sistema implementado no permitiu a avaliao de todas as exposies ocorridas no Municpio no perodoestudado. A subnoticao pode ter se dado em diferentes instncias, tais como: prossionais expostos que norelataram o acidente na sua unidade de atuao; servios de sade que desconhecem o sistema de vigilnciaimplantado no Municpio; servios de sade que apesar do conhecimento no estabeleceram um uxo deinformaes e recebimento de medicamentos anti-retrovirais pela SMS-RJ e acidentes em que os prossionaistenham sido atendidos mas que podem no ter tido a cha de noticao preenchida ou encaminhada GDT.Alm disso, os prossionais expostos que no receberam atendimento aps a exposio no so detectadospelo sistema.No perodo estudado, a mdia mensal de acidentes noticados foi de 108,12. Em 1997, 1998 e 1999 as mdiasencontradas foram de 51,17, 122,75 e 164,56 respectivamente.


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Total = 3.568 acidentes noticados

Entre os servios municipais, 79 das 108 (73,1%) unidades noticaram exposies, sendo 100% dos hospitais(12/12) e maternidades (6/6) e 67,8% dos servios bsicos e institutos (61/90).O percentual de noticao dos servios federais foi de 100% (18/18), enquanto que somente 36,4% dosservios estaduais (12/33) noticaram exposies (10/20, 50% dos hospitais e 2/13, 15,4% de servios ambula-toriais).

Entre os servios universitrios, 11 das 13 (84,6%) unidades noticaram exposies, sendo 77,0%% doshospitais (7/9) e 100% das maternidades (1/1) e de servios ambulatoriais (3/3).Somente 7,0% (82/1.169) dos servios privados noticaram exposies, havendo um percentual de noticaomaior entre hospitais e maternidades (55/221, 24,9%) em comparao aos servios ambulatoriais (27/948,2,8%).Os servios de sade que mais noticaram acidentes, com 1.460 (41,1%) de todas as noticaes, foram: 359(10,1%) acidentes pelo Hospital Universitrio Pedro Ernesto, 258 (7,3%) pelo Hospital Municipal Souza Aguiar,209 (5,9%) pelo Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, 186 (5,2%) pelo Hospital Municipal SalgadoFilho, 157 (4,4%) pelo Hospital dos Servidores do Estado, 152 (4,3%) pelo Hospital Municipal Miguel Couto e139 (3,9%) pelo Hospital Municipal Loureno Jorge.A avaliao do nmero de exposies segundo a categoria prossional evidenciou uma predominncia dosprossionais de enfermagem com funo de nvel mdio (tcnicos, auxiliares e atendentes) com 33,9%das noticaes. Foram agrupados como de outros prossionais de sade os 57 acidentes ocorridos comfuncionrios dos servios de rouparia, de nutrio e diettica, de transporte, de vigilncia e das equipes demanuteno.Chama a ateno o fato de que at mesmo prossionais que no atuam em atividades de assistncia diretaaos pacientes sofreram exposies a material biolgico, por irregularidades no descarte de materiais perfurocor-tantes o que deve ser discutido nos servios de sade de forma a ser minimizado.

Acidentes notificados: nmeros absolutos e tendncia linear por trimestre

de ocorrncia. Municpio do Rio de Janeiro 1997 a 1999.

59105

236272

358405

438 461496

524

214

R2

= 0,9634

0

100

200

300

400

500

600

1t97 2t97 3t97 4t97 1t98 2t98 3t98 4t98 1t99 2t99 3t99

Trimestre de ocorrncia

Nmerodeacidentes

Nmero de acidentes Linear (Nmero de acidentes )


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A anlise da situao vacinal do prossional (situao anterior exposio) evidenciou que somente 47,8%dos prossionais haviam recebido duas ou mais doses da vacina para hepatite B. A vacina, disponvel na redepblica desde 1990, fornecida pelo Ministrio da Sade e recomendada para todos os prossionais de sade. Apossibilidade de exposio a material biolgico entre outros prossionais que atuam nos servios de sade comoa equipe de limpeza e funcionrios de reas de suporte, levanta a discusso sobre a necessidade de ampliao dasrecomendaes para vacinao desses prossionais.As propores de prossionais vacinados para hepatite B foram diferentes segundo as categorias prossionais,variando entre 0 e 81,6%. As categorias com maior nmero de prossionais vacinados foram a dos odontlogos(81,6%) e a dos mdicos (69,6%). As equipes de sioterapia e de limpeza representaram as categorias commenor proporo de prossionais vacinados. Na equipe de limpeza, 75,4% dos prossionais no eram vacinados

para hepatite B e mais da metade (55,3%) dos prossionais da equipe de enfermagem tambm no eramvacinados.A histria de outras exposies nos seis meses anteriores ao acidente atual foi relatada por 10,6% dosprossionais.A maioria das exposies noticadas foi do tipo percutnea (89,0% dos casos), seguindo-se as exposies emmucosas (7,2%) e cutneas (3,8%).Das exposies percutneas, 94,1% ocorreram em membros superiores (predominantemente na mo) e 5,1% emmembros inferiores. Em 76,0% dos casos de exposies em membros inferiores, a categoria prossional maisenvolvida foi a equipe de limpeza. Quanto s exposies em mucosa, os olhos foram atingidos em 94,3%.Os acidentes envolvendo sangue ocorreram em 85,9% dos casos.

Proporo de acidentes notificados segundo categoria profissional.

Municpio do Rio de Janeiro 1997 a 1999.

Fisioterapeutas

0,2%

No informado

3,6%

Outros

1,6%

Equipe de laboratrio

5,1%

Equipe de limpeza

14,3%

Mdicos

18,8%

Enfermeiros

5,9%

Enfermagem - nvel mdio

33,9%

Odontlogos

1,3%

Aux odontologia

0,1%

Instrumentadores

0,6%

Estagirios

14,6%

Ignorado

46,4%

Medicina

29,3%

Odontologia

4,7%

Enfermagem

12,1%

Laboratrio

7,5%



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A maioria das exposies, 72,2% dos casos, aconteceu durante o perodo de 7 s 17 horas; destas, 59,9% sederam entre s 7 e 12 horas. Foram noticados 271 acidentes (8,1%) no perodo de 24 s 7 horas. Somente 3,7%dos acidentes ocorreram nos nais de semana.Noventa e sete circunstncias diferentes foram citadas como situao de ocorrncia de acidente, porm, seissituaes foram responsveis por 75,9% das exposies: recapeamento de agulhas (18,7%); manuseio dematerial cirrgico, incluindo realizao de cirurgias, suturas e limpeza de artigos mdico-cirrgicos (17,6%);manuseio de lixo (14,3%); puno venosa perifrica e coleta de sangue (10,0%); administrao parenteral demedicamentos (8,3%); e descarte de materiais perfurocortantes (7,0%). Situaes que foram provocadas por

materiais perfurocortantes colocados em locais imprprios, incluindo-se o manuseio de lixo e o manuseio deroupas, foram responsveis por 16,7% dos acidentes. Essas situaes, somadas a outras tambm potencialmenteprevenveis, como o recapeamento de agulhas, o descarte de materiais perfurocortantes e a manipulao doscoletores, correspondem a 42,8% do universo das circunstncias noticadas.O recapeamento de agulhas foi a circunstncia mais comum relatada nas noticaes, ocorrendo entre pros-sionais de praticamente todas as categorias; para a equipe de laboratrio, por exemplo, esteve associado aaproximadamente 60% dos acidentes noticados.


Profissionais expostos: proporo das situaes de ocorrncia dos acidentes

segundo a categoria profissional.

Municpio do Rio de Janeiro 1997 a 1999.

9536 274 9

58

2

120

1

15

24177

0

51

0

244 17

114 18

1

115

19

4

35

1

402

00

35 28

0

49

0

14 12410

0

43

70

0

2

29

3

1

26

65

143

0

4

1722

0%

50%

100%

Md

icos

Enfer

meiro

s

Enfer

mage

m- n

vel m

dio

Odon

tlog

os

Equip

e de l

impe

za

Equip

e de l

abora

trio

Fisiot

erape

utas

Estag

irios

Instru

menta

dores

Categorias profissionais

%

Recapeamento de agulhas Administrao parenteral de medicamentos

Manuseio de material cirrgico Manuseio de lixo

Coleta de sangue e puno venosa perifrica Descarte de material perfurocortante

0

Das exposies noticadas, 76,3% ocorreram com pacientes-fonte conhecidos, e em 23,7% dos casos a fonte eradesconhecida. Com relao aos acidentes com fontes conhecidas, a situao sorolgica do paciente para os vrusHIV e das hepatites B e C est demonstrada na tabela abaixo. Das exposies com pacientes-fonte infectadospelo HIV, em trs casos (0,7%), eles eram co-infectados pelo vrus da hepatite B. Em 2,8% dos casos haviaco-infeco pelo vrus da hepatite C, e em 0,7% dos casos pelos vrus das hepatites B e C. Cabe destacar oelevado ndice de falta de informao sobre a situao sorolgica dos pacientes-fonte. Nos casos das hepatites Be C, o ndice superou 90%, e para o HIV foi de 63,2%.


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Situao sorolgica Anti-HIV HBSAg Anti-HCV

Reativa 422 (16,0%) 24 (0,9%) 57 (2,2%)No reativa 548 (20,8%) 177 (6,7%) 113 (4,3%)

Desconhecida 1.666 (63,2%) 2.435 (92,4%) 2.466 (93,5%)

Total 2.636 (100%) 2.636 (100%) 2.636 (100%)

* Disponvel no momento do acidente.

A prolaxia com medicamentos anti-retrovirais foi prescrita em 60,9% dos casos.Observou-se que mesmo nas exposies a pacientes-fonte com sorologia anti-HIV no-reativa no momentodo acidente, foi iniciada PEP em 14,4% dos casos. Esse fato reete a hiptese de que no atendimento ao pros-sional exposto tenham sido consideradas as possibilidades de resultados falso-negativos e de soroconversorecente (janela imunolgica). Ambas as situaes so apontadas pela literatura como extremamente raras,sendo importante avaliar se a possibilidade de toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais no ultrapassao seu potencial benefcioApesar de a avaliao da adequao da conduta quimioproltica adotada frente ao risco da exposio noser ter sido possvel, a prescrio de esquemas expandidos de PEP em 19,1% das exposies envolvendopaciente-fonte desconhecidos indica um uso excessivo de inibidor de protease nas prescries de PEP.

Proporo do uso de quimioprofilaxia anti-retroviral segundoo paciente-

fonte. Municpio do Rio de Janeiro 1997 a 1999.*

17 36

393

97415

313

1.104

1.065

0%

25%

50%

75%

100%

Fonte desconhecida Fonte conhecida

Paciente-fonte

%

1 ITRN 2 ITRN 2 ITRN + 1 IP Sem uso de drogas



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Quimioprofilaxia anti-retroviral e situao sorolgica anti-

HIV de pacientes-fonte conhecidos. Municpio do Rio de

Janeiro 1997 a 1999.

181

860

201

14

200

35

468

562

2

23263

0%

25%

50%

75%

100%

Anti-HIV reativo An ti-HIV n o-r eativo An ti-HIV d es conh ecid o

Situao sorolgica do paciente-fonte

%

1 ITRN 2 ITRN 2 ITRN + 1 IP Sem uso de drogas


A mdia do intervalo de tempo entre a ocorrncia da exposio e o incio da administrao de medicamentosanti-retrovirais foi de 4,9 horas.A anlise de efetividade quanto ao tempo requerido para o fornecimento de medicamentos anti-retrovirais

mostrou que aproximadamente metade dos prossionais expostos iniciaram PEP dentro de duas horas (exclu-indo-se os acidentes nos quais a informao era ignorada, essa proporo atingiu 2/3 dos casos) e 84% em at 24horas aps a exposio. Isso demonstra que o uxo denido proporcionou resultados positivos, considerando-seque esses intervalos de tempo so aqueles aos quais se atribui a obteno dos melhores resultados de PEP.A anlise do conjunto das informaes sugere que os principais problemas que contriburam para que o inciodas medidas prolticas tivesse deixado de ocorrer no intervalo de tempo ideal estiveram relacionados comoutros fatores que no exclusivamente o acesso medicao. A diculdade dos prossionais expostos em seidenticarem como vtimas de acidentes sujeitos utilizao de PEP aliada precariedade do diagnstico nosservios, possivelmente contribuiu para tal situao.


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Intervalo entre a exposio e o incio da quimioprofilaxia anti-retroviral.

Municpio do Rio de Janeiro 1997 a 1999.*

Dentro de 24 h*

20,7%

2 - 6 h

13,0%

1 - 2 h

15,2%

Menos de 1h

28,6%

No informado

12,9%

24 - 48 h

2,0%

48 - 72 h

0,3%

Maior do qu e72 h

0,8%

6 - 24 h

6,5%

* Nos intervalos descritos como dentro de 24 horas, a data do acidente era a mesma do incio da quimiopro-laxia mas no havia o registro do horrio de incio.

DIFICULDADES ENCONTRADAS

limitada capacidade de difundir informaes sobre os diferentes elementos do sistema (noticao, uxo deatendimento, dispensao de medicamentos) diculdades no monitoramento do processo de implantao desse sistema nas unidades para corrigir e

reorientar as aes em torno das quais fossem identicados problemas indisponibilidade de recursos humanos com condies de assumir a responsabilidade pela avaliao e peloacompanhamento dos casos rotatividade das equipes inuenciando a constante falta de prossionais treinados fragmentao do uxo interno de informaes ocasionando a falta de integrao das atividades de vigilncia eacompanhamento dos acidentes na rotina dos servios diculdade na realizao de testes sorolgicos com agilidade reduzido nvel de conhecimento prvio sobre os riscos de contaminao e as medidas de preveno eresistncia dos prossionais em incorporar mais uma atividade ao seu trabalho

A anlise das noticaes evidenciou a ocorrncia freqente de preenchimento incompleto ou mesmo incorretoda cha de noticao. A segunda cha, implementada a partir de setembro de 1998, foi proposta visando afacilitar o preenchimento e aprimorar os campos para registro das circunstncias mais comuns das exposiespreviamente relatadas e da realizao ou no de testes rpidos anti-HIV. Alm disso, com o surgimento depublicaes internacionais com novas diretrizes para a quimioprolaxia com medicamentos anti-retrovirais,tambm foram necessrias alteraes e atualizao do manual de condutas a serem adotadas aps a exposioao HIV.


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CONCLUSES FINAIS a implementao do programa de vigilncia e instituio de quimioprolaxia ps-exposio ocupacional aoHIV para prossionais de sade a partir de 1997 foi vivel sob as condies atuais dos servios de sade doMunicpio do Rio de Janeiro a adeso ao sistema pelas unidades de sade foi abrangente, ainda que no tenha sido universal, como pdeser demonstrado pela proporo de servios noticantes em servios pblicos (69,8%). Os pontos crticosidenticados ressaltaram a reduzida participao dos servios privados (7,0%) e tambm de alguns serviospblicos particularmente os estaduais (36,4%). Alm disso, a subnoticao de exposies, mesmo entre aquelas

unidades noticantes, persiste como um problema a ser enfrentado. o perl das exposies relatadas evidenciam que grande parte dos acidentes constituem-se de situaespassveis de preveno com medidas simples. Essa concluso relaciona-se freqncia com que circunstnciascomo o recapeamento de agulhas (18,7%), o manuseio de lixo (14,3%) e a colocao de materiais perfurocor-tantes em locais imprprios (16,7%) foram noticadas a baixa cobertura vacinal para hepatite B dos prossionais expostos (52,2%) demonstra a subutilizao dessamedida preventiva cuja eccia comprovada

PROPOSTAS

a implementao de medidas de educao em sade parte fundamental para o sucesso do programa depreveno de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B e C o aprimoramento dos elementos de divulgao de medidas preventivas e dos meios que aperfeioem oatendimento do prossional exposto (testes sorolgicos, manuais de condutas, treinamento de prossionais,medicamentos anti-retrovirais) o estabelecimento de mecanismos de retroalimentao do sistema de vigilncia visando a divulgao dos dadospara os prossionais de sade a realizao de campanhas para vacinao de prossionais sob risco de exposio a materiais biolgicos a melhor avaliao do acompanhamento de prossionais expostos a material biolgico, visando a identicaode: soroconverses, adequao e adeso s medidas prolticas ps-exposio.


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Documents

Acidentes ocupacionais com material biológico - Dados relativos ao período de janeiro de 97 a setembro de 99