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Leandro Reis TavaresDiretor de Normas e Habilitacao de Operadoras
Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras - ANS
“AÇÕES DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE: A VISÃO
DO ÓRGÃO REGULADOR”
Saúde e Produtividade: o valor de uma força de trabalho saudável para o sucesso dos negócios
Towers Watson
São Paulo, 28 de maio de 2014
•2
Prestadores(hospitais/clínicas)
Consumidor/Beneficiário
Produtores de equipamentos e medicamentos
Oferta/provimento dos serviços de saúde
Operadoras e seguradoras
ANS
Ambiente Operacional da SS
Anvisa
•Requerimentos de segurança
•Cobertura, acesso, precificação, solvência
Ofe
rta d
e pr
odut
os e
m
edic
amen
tos
para
o
cuid
ado
à sa
úde
3
Total Tax Burden x Health Expenditures
•Fontes: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), UNICAMP: Estudo sobre Saúde (maio/2003) e Organiz. Mundial da Saúde, IBGE.
•Nota1: De 1995 a 1999, os dados sobre gasto privado com saúde são da UNICAMP.
•Nota2: De 2000 a 2005, os dados sobre gasto privado com saúde são do IBGE, “Economia da Saúde – 2000-2005”, 03/09/2008
•Nota3: De 2006 a 2009, os dados sobre gasto privado com saúde são do IESS, conforme estimativa do Dr. Gilson Carvalho.
•* Estimativa
Carga Tributária Bruta x Gastos Públicos e Privados com Saúde Período 1995-2009
35,0235,1635,6235,00
26,90 27,00 27,50 28,00 29,40 31,30 31,90 33,70 33,00 34,00 36,00
4,003,603,693,153,152,892,87 3,763,363,453,073,303,07 3,262,99
4,53,904,53 4,22 4,554,54 4,474,204,13 4,24 4,52 4,914,41 4,45 4,75
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008E 2009E
Ano
Gas
tos
c/ S
aúde
(% d
o PI
B)
Carga Tributária (CAE Senado - março/2008) Gasto Público Total Gasto Privado Total (estimado)
•E= Estimativa
4
Gastos públicos e privados com saúde/PIB
•Fonte: Valor Setorial Saúde – outubro/2012.
Despesas com saúde
O Mercado de Saúde Suplementar
• Demanda crescente:
•6
8,1%7,3% 7,6%
6,3%
4,4% 4,3%3,3%
4,2%4,7% 5,1%
4,6% 4,3% 4,4%
3,8% 3,9% 4,2% 4,3%
2,1% 1,8%1,2% 0,8%
2,1% 1,7% 1,7% 1,4%0,8%0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
set/10 dez/10 mar/11 jun/11 set/11 dez/11 mar/12 jun/12 set/12 dez/12 mar/13 jun/13 set/13
Coletivo
Individual oufamiliar
Fonte: SIB/ANS/MS ‐ 09/2013
• Taxa de crescimento de planos coletivos e individuais:
Crescimento dos Beneficiários
• Mercado conquistado por modalidade de planos de assistência médica
•7
Evolução do mercado – oferta
18,2 (3,0%)
17,3 (3,9%)
6,8 (7,6%)
5,3 (‐2,2%)
1,4 (‐1,9%)0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
set/03 set/04 set/05 set/06 set/07 set/08 set/09 set/10 set/11 set/12 set/13
(milh
ões)
Cooperativa médica
Medicina de grupo
Seguradoraespecializada em saúde
Autogestão
Filantropia
Fonte: SIB/ANS/MS ‐ 09/2013
• Crescimento da classe média contribuiu para o crescimentodo mercado
•8
Transformação do mercado – demanda
• Pirâmide etária da população e dos planos coletivos
•9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6
População
ColetivoHomens Mulheres
(%) (%)
Fontes: SIB/ANS/MS ‐11/2013 e População ‐Censo Demográfico/IBGE/2010
Evolução do mercado – demanda
•10
‐600.000
‐400.000
‐200.000
0
200.000
400.000
600.000
set/11
out/11
nov/11
dez/11
jan/12
fev/12
mar/12
abr/12
mai/12
jun/12
jul/1
2
ago/12
set/12
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
jun/13
jul/1
3
ago/13
set/13
Beneficiários de planosde assistência médica
RAIS ‐ Emprego formal
Fontes: CAGED/MTE ‐ 09/2013 e SIB/ANS/MS ‐ 12/2013
• Evolução do emprego formal e dos beneficiários de planos:
• Variação do PIB acumulada e do número de beneficiários de planos coletivos novos:
Evolução do mercado – demanda
4,9%5,7%
6,7%7,1%
6,7% 6,5% 6,2%
2,7%
0,8% 0,6% 0,8% 1,0%1,8%
2,6% 2,4%
6,5%6,4%
8,7%
10,0%9,4%10,6%
3,2%3,8%
4,2%
7,5%8,3%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
3º tri2010
4º tri2010
1º tri2011
2º tri2011
3º tri2011
4º tri2011
1º tri2012
2º tri2012
3º tri2012
4º tri2012
1º tri2013
2º Tri2013
3º Tri2013
Beneficiários de planoscoletivos novos
PIB
Fonte : IBGE e SIB/ANS/MS ‐ 09/2013Notas: 1.Valor do PIB a valores constantes de 1995.2. Taxa é calculada pela razão entre PIB/Beneficiários acumulados no trimestre do ano corrente e PIB/Beneficiários acumulados
Cobertura Geográfica das OPS
• OPS com beneficiários e curva ABC da oferta
•12
1.4561.381 1.345 1.302 1.242 1.197 1.168 1.117 1.087 1.044 1.006 964 929
505 481 469 449 415 413 408 404 390 366 363 358 345
0
400
800
1.200
1.600
dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 set/13
Médico‐hospitalares combeneficiários
Exclusivamenteodontológicascom beneficiários
Fontes: CADOP/ANS/MS ‐ 09/2013 e
Evolução do mercado – oferta
• Curva ABC da oferta
Predomínio de Planos Coletivos
•14
Receita, Despesa e Sinistralidade – Brasil
Brasil
74,5384,79
95,78103,05
59,7168,85
84,1880,06
80,1% 81,2% 83,6% 81,7%
0
30
60
90
120
150
2010 2011 2012 2013
Em b
ilhõe
s
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Contraprestações Despesas Sinistralidade
Previsão
15
Receita vs. Despesa Assistencial
•16
Lucratividade e rentabilidade decrescentes apesar do aumento de receita e de beneficiários
Desempenho econômico-financeiro das OPS
•17
Lucratividade e rentabilidade decrescentes mesmo nas maiores OPS
Desempenho econômico-financeiro das OPS > 500k vidas
•18
O Mercado de Saúde SuplementarSaúde Suplementar x Demais ramos de seguros
(Margem de Lucro Líquido)
•Fonte: SUSEP (FIP) e ANS (DIOPS/Prisma), dezembro de 2010.
3% 2% 3%
22% 21% 22%
2008 2009 2010
SaúdeSeguros
DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR
20
“A QUALIDADE DEVE SER O PRINCÍPIO ORGANIZADOR"
“Assistência médica universal é uma das grandes forças civilizadoras do mundo hoje em dia”
“Não se trata de um modelo para todos os países”
“Nenhum setor, público ou privado, possui o monopólio de boas ideias ou capacidade de executa-las”
“Sabemos que a melhoria da qualidade e a redução dos custos podem andar de mãos dadas;”
Valor Econômico em 27/05/2014
“Reformas… significam…. um compromisso muito maior com a
transparência”
• Bônus demográfico nos próximos 15 anos traz umaperspectiva de continuidade na expansão do setor
•21
•2010 •2030•2010 •2030
Envelhecimento Populacional
• Inflação Serviços de Saúde (IPCA)
•22
1,4%2,1%
4,3%
2,8% 2,7%
0,9%1,7%
2,5%1,6%
2,3%1,3% 1,7%
2,3%
0,3%1,4%
1,0% 0,3% 0,9% 1,4% 1,3%
9,8%
11,1% 11,1% 11,1%
12,5%
7,9%7,1% 7,5%
7,0%
8,4%
5,9% 6,8% 7,8%5,8%
5,9%
5,0%4,6% 3,9%
3,7%3,9%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
3º tri 2012 4º tri 2012 1º tri 2013 2º tri 2013 3º tri 2013
Médico
Hospitalização e cirurgia
Exame de imagem
Exame de laboratório
Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do IBGE.
1,6% 1,6%
3,7%
2,5% 2,4%
1,0% 1,5%2,2%
1,4%1,9%1,9% 2,0% 2,0% 2,0% 2,3%
10,1% 10,0% 9,6% 9,7%
10,9%
8,2%
6,6% 6,8%6,1%
7,1%7,6%
7,8% 7,9% 8,1% 8,5%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
3º tri 2012 4º tri 2012 1º tri 2013 2º tri 2013 3º tri 2013
Serviços médicos e dentários
Serviços laboratoriais ehospitalaresPlano de saúde
Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do IBGE
• Inflação (IPCA) – custos crescentes para as OPS
Aumento dos Custos
23
80/90•Anos 80/90•Ciranda Financeira
90/00•Anos 90/2000•Rede Própria
00/10•Anos 2000/2010•Escala
•Anos 2010/20.....•Eficiência Operacional10/11
Perda das Muletas
24
TRANSFORMAR OS MODELOS DE NEGÓCIOS
Reforma dos Modelos de Negócios
ENTREGA DE VALOR SUPERIOR DE FORMA SUSTENTÁVEL
•ACESSO•QUALIDADE ASSISTENCIAL
•DEMOCRATIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES•FINANCIAMENTO SETORIAL
• Regramento Básico (Econômico-Financeiro e Assistencial)
• Transparência dos Dados
• Estímulo à Concorrência
•VENDAVENDA
REDE
CONTAS
• Reputação da Rede• Reputação da Marca• Canal• Emocional
• Indicação• Tabela• Produção• Relacionamento
• Glosas• Disputas técnicas• Pessoa dependente• Controle de sinistros
• Indicadores da Rede• Resultado da Marca• Canal responsável• Racional
• Indicadores da Rede• Produto Diferenciado• Pagamento p/ Resultado• Tabela p/ Resultado
• Alinhado pelo Resultado• Tec/ pré-definido• Informatizado• Controle de resultado
PROCESSO HOJE AMANHÃ
PÓS-VENDA
• Contato Pontual• Necessidade do Consumidor• Informação/Reclamação• Regulação de Acesso
• Contato Sistemático• Ferramenta de Gestão• Perfil/Necessidades Conhecidas• Relacionamento/Fidelizar
Reforma dos Modelos Assistenciais
Disease Progression(Pathophysiological Basis of Disease)
1. Current practice2. Current capability3. Future capability - risk analysis for most important complex disease
•Present time•Future
•Snyderman R. JCI 2004; 114(8):1169-1173.
Fonte: CDC – Center for Disease Control and Prevention – Atlanta - EUA27
Fatores Determinantes de Saúde
Pagamento por Resultado de Saúde
Pagamento por Nível de Cuidado
Pagamento por Procedimento Realizado (pacote e diárias glogais)
Pagamento de Contas Abertas
Curto Médio Longo
Prazo para implantação
Reforma do Pagamento
RESULTADO MÉDICO
(PERFORMANCE)
PROCESSOS MÉDICOS
RESULTADO FINANCEIRO(PERFORMANCE)
PROCESSOS FINANCEIROS
DISEASE MANAGEMENT/MANAGED CARE
Pagamento por Performance
30
Gerenci-amento
de Casos
Gerenciamento de Doenças
Autocuidado suportado
Nível 3: Pacientes crônicos de alta complexidade
Nível 2: Pacientes crônicos de alto risco
Nível 1: Pacientes crônicos de
risco menor (70-80% do total de crônicos)
Prevenção ampla para a população em geral•O Triângulo da Kaiser. O “triângulo” abrange apenas os pacientes com condições crônicas diagnosticadas e prevê Prevenção ampla para os
demais clientes.
31
Gestão de Caso
Gestão de Patologia Nível 2
Gestão de Patologia Nível 3
Intervenções de Prevenção das Doenças
Intervenções de Promoção da Saúde
Condição ou Doença diagnosticada
Fatores de Risco
Determinantes Sociais das Doenças
População com condição crônica muito complexa
População com condição crônica complexa
População com condição crônica simples
População em risco
População total
Modelo de atenção à saúde de Mendes(adaptado)
•O modelo de Atenção à Saúde de Mendes. Pode haver pacientes com Condições Crônicas e de alta complexidade, mas sem diagnóstico.
Paciente independente, cuja estabilidade é mantida via monitoramento e treinamento para o autocuidado.
Programas de Promoção da
Saúde
Gerenciamento de Fatores de Risco
Gerenciamento de Doenças
Gerenciamento de Casos Domiciliares
Doença de alta complexidade, abordável em domicílio. Pacientes dependentes cuja estabilidade é mantida via monitoramento semi-intensivo e treinamento dos cuidadores.
Atendimento a Demandas Espontâneas
Identificação precoce de doenças não diagnosticadas. Abordagem e manejo ambulatorial de comportamentos e hábitos de vida inadequados e fatores de risco para doenças.
Curto Médio LongoPrazo para implantação
Ab
ordag
ens d
e Con
dições C
rônicas
Desafios do Setor
• A Saúde ser um problema do consumidor
• Empreendedorismo
• Foco na Necessidade do Consumidor
• TI (Tecnologia Disruptiva)
• Modelos Mentais
33
Cenário em Permanente Transformação
•Evolução e incorporação tecnológica
•Evolução do Conhecimento
•Mudanças Culturais•Mix
Epidemiológico
•Recursos finitos vs risco
crescente
PROMO/PREV NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Razões para PROMO/PREV
36
• MELHORA A QUALIDADE DE VIDA
• MELHORA A QUANTIDADE DE VIDA
• DIMINUI OS EVENTOS CATASTRÓFICOS
• DIMINUI A IMPREVISIBILIDADE
• DIMINUI CUSTOS ??????
Redução de Custos??
37
HEALTH AFFAIRS. 2009; 28:42-45
38
•2004 – I Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar•2005 (março) – RN 94 – Prorrogação dos prazos para integralização das garantias financeiras (133 OPS)•2005 (dezembro) – II Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar•2006 (dezembro) – Manual Técnico para Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar (áreas de atenção à saúde: criança, adolescente, adulto, idoso, mulher, bucal e mental)•2007 – Nova edição no Manual Técnico e do Seminário•2008 – RI sobre Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar
73% OPS/96%benef 47% (80% benef) referiram programas 74% saúde do idoso, 49% mulher, 30% criança
Histórico de PROMO/PREV na ANS
39
•2010 – INC DIPRO DIOPE – contabilização no intangível•2010 – Participação no Comitê Gestor da Política de Promoção da Saúde (MS) e participação no VIGITEL
Histórico de PROMO/PREV na ANS
•2011 – Agenda Regulatória•2011 – RN 264/IN 35 – definidos escopos, e modelagens dos programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar, bem como as regras de acompanhamento dos programas.
• Envelhecimento ativo• Programa para População-Alvo• Programa de Gerenciamento de CrônicosBônus:• Registro no intangível• Bonificação no IDSS
•2011 – RN 265/IN 36 – concessão de bonificação e premiação pela participação dos beneficiários em programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar e procedimentos para o cumprimento•2011 – Seminário para Construção de Modelos Assistenciais•2012 – INC 07 DIPRO DIOPE – dedução dos programas da necessidade de MS
Histórico de PROMO/PREV na ANS
41
Total de Programas Aprovados na ANS
42
Total de Beneficiários nos Programas
43
Total de Programas com Bônus Aprovados naANS
44
Total de Beneficiários nos Programas
45
Total de Programas por Operadora
46
Alcance dos Programas
47
Áreas dos Programas
48
Objetivos nos Programas de Saúde do Adulto/Idoso
49
Objetivos nos Programas de Saúde da Mulher
50
Objetivos nos Programas de Saúde da Criança
51
Objetivos nos Programas de Saúde Bucal
52
Estratégias de Identificação dos Elegíveis
53
Estratégias de Ingressos dos Elegíveis
