ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA · Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa is an editorially independent publication, property of the Federation of Portuguese Societies

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ISSN 1646-5830

Depósito Legal nº 257465/07

ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

DirectorCARLOS FREIRE DE OLIVEIRA

Editor-Chefe/Editor in ChiefDIOGO AYRES-DE-CAMPOS

Corpo Editorial/Editorial Board JOSÉ BARROS JOÃO BERNARDES CARLOS CALHAZ-JORGE NUNO CLODE ANA ROSA COSTA ALEXANDRA MATIAS FERNANDO MOTA JOSÉ ALBERTO MOUTINHO JOSÉ MARIA MOUTINHO FILOMENA NUNES

CARLA RAMALHO ISABEL TORGAL

Editor de Produção/Production Editor Editora/Publisher MARILDA SANTANA MOMENTO MÉDICO, LDA

Administração/AdministrationPAULO LEITE

Conselho Científico: Fernanda Águas, Ana Aroso, António Bacelar Antunes, Ana Campos, Conceição Cardoso, Ingeborg Chaves, João Dória, Luís Graça, Carlos Marques, José Martinez de Oliveira, Teresa Mascarenhas, Nuno Montenegro, Paulo Moura, Daniel Pereira da Silva, Carlos Plancha, João Luís Silva Carvalho, Mário Sousa, José Vicente Pinto

EditorialCurso de Obstetrícia e Livro de ObstéticaJoão Bernardes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Artigos de Revisão/Review Articles

Síndroma pré-menstrual / Premenstrual syndromeMarta Fernandes, Daniel Pereira-da-Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Consequências obstétricas e perinatais da obesidade materna / Effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcomeJoana Marques-Moura, Diogo Ayres-de-Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Síndrome de Lynch: abordagem clínica / Lynch syndrome: clinical approachSara Campos, Giselda Carvalho, Margarida Dias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

SUMÁRIO/SUMMARYVol. 4 Nº 4 Outubro/Dezembro 2010

Infecções urinárias na gravidez /Urinary tract infection in pregnancyJosé Metello, José Carlos, João Alves, José Diogo, Cristina Leite, Teresa Avillez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Gestações gemelares após PMA versus gestações gemelares espontâneas: avaliação comparativa das complicações obstétricas e dos resultados neonatais / Obstetrical complications and neonatal outcome in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conceptionSofia Figueiredo, Teresa Dionísio, Dolores Faria, Maria do Céu Almeida, Bárbara Oliveiros, Isabel Santos-Silva . . . . . . . 169

Interrupção volunyária da gravidez: ajustamento psicológico à decisão e à experiência da interrupção / Voluntary termination of pregnancy: psychological adjustment to decision-making and experience of induced abortionMaryse Guedes, Sofia Gameiro, Maria Cristina Canavarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Artigos Originais/Original Articles

Caso Clínico/Case ReportDiagnóstico pré-natal de hemorragia cerebelosa de etiologia desconhecida: um caso clínico / Prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage of unknown cause: a case reportRui Carvalho, Nuno Clode, Antonieta Melo, Luís Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Enfarte agudo do miocárdio na gravidez - caso clínico / Acute myocardial infarction in pregnancy - case reportSamanta Soares, Ângela Ferreira, Ivone Lobo, Jorge Mimoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

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EDITORIAL

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):161

Os livros Curso de Obstetrícia 1 e Livro de Obsté-tica, 2 editados pelo saudoso Professor Mário Luiz Mendes, são, na minha opinião, um bom mote para se dar visibilidade à produção nacional de livros base de Obstetrícia e Ginecologia, registada nas duas últimas décadas.

Curso de Obstetrícia, 1 editado em 1991, e ree-ditado em 1993, e Livro de Obstética, 2 editado em 1994, são dois clássicos da Obstetrícia Portuguesa, demasiado importantes para serem desconhecidos entre académicos, internos e especialistas. Demasia-do importantes, pelo rico conteúdo científico, peda-gógico e clínico, que nos é legado por uma geração de Obstetras Portugueses, de onde destaco aqueles que já partiram, como o próprio Professor Luiz Mário Mendes - eminente impulsor da fundação do Serviço Nacional e Saúde – para além dos Professores Jorge Fagulha, Torrado da Silva e Luís Pereira Leite, mem-bros incansáveis das diversas Comissões Nacionais de Saúde da Mulher e da Criança, que nos ajudaram a sair dos últimos lugares da saúde materno infantil Europeia, para atingir os seus lugares cimeiros.

Alguns capítulos do Curso de Obstetrícia 1 já es-tão um pouco desactualizados, mas tal não diminui a intemporalidade dos capítulos dedicados à história da Obstetrícia, mundial e nacional, ao exame clínico, à to-cologia e aos cuidados à puérpera e ao recém-nascido, sem esquecer a constante preocupação do editor com a Ética, o Direito e a Gestão dos serviços de saúde.

O Livro de Obstética 2 é simplesmente ímpar. Reú-ne um conjunto invulgar de capítulos, indispensáveis ao necessário, mas tantas vezes esquecido, enquadra-mento histórico, filosófico, teológico, antropológico, sociológico e psicológico da grávida, sem descurar os

desafios das novas realidades sociais e tecnológicas e, uma vez mais, a Ética, o Direito e a Gestão dos servi-ços de saúde, essenciais à consolidação das conquis-tas que nos trouxeram até ao presente e nos preparam para o futuro.

Aos livros Curso de Obstetrícia 1 e Livro de Obs-tética, 2 juntam-se os - também já clássicos - livros de Medicina Materno-Fetal, 3 editado pelo Professor Luís Mendes Graça, em 1996, e reeditado em 2000, 2005 e 2010, e o Manual de Ginecologia, editado pelo Professor Carlos Freire de Oliveira, em 2009. 4

Num outro plano, tem sido desenvolvido traba-lho igualmente meritório, na publicação de livros de protocolos e consensos. Neste grupo, permito-me destacar, os Protocolos de Medicina Materno-Fetal, editados pelos Professores Diogo Ayres de Campos e Nuno Montenegro, em 2005, e reeditado em 2008, 5 pela sua procura e adopção quase universal na região norte do país.

Resta-me desejar a todos que, sempre que leiam ou folheiem alguma das obras que aqui referi, sin-tam o mesmo proveito que eu sempre sinto quando o faço.

João BernardesEditor Associado da AOGP

Referências1- Curso de Obstetrícia. Mendes ML (Ed). Livraria Almedina. Coimbra

1991. 2- Livro de Obstética. Mendes ML (Ed). Livraria Almedina. Coimbra

1994. 3- Medicina Materno-Fetal. Graça LM (Ed). Lidel. Lisboa 2010. 4- Manual de Ginecologia. Carlos Freire de Oliveira. Permanyer Portugal

2010.5- Protocolos de Medicina Materno-Fetal. Ayres de Campos D, Montenegro

N, Rodrigues T (Eds). Lidel. Porto 2008.

Curso de Obstetrícia e Livro de Obstética

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Artigo Original/Original Article

ABSTRACT

Aim: Urinary tract infections (UTI) are the most common bacterial infections in pregnancy, affect-ing nearly 20% of pregnancies and causing about 10% of hospital admissions.Objective: To identify and compare infeccious agents and antibiogram results of all UTI in the pregnant population of a terciary care maternity hospital. To compare UTI agents from patients in the outpatient clinic and in the hospital wards. To establish guidelines for antibiotic administration because of UTI during pregnancy.Methods: Retrospective eveluation of all urinary cultures requested at the hospital between 2005 and 2006. Results were analysed separately for outpatients and inpatients. A total of 3487 cultures were included in the study, of which 402 had an isolated agent. Escherichia coli was isolated in 55.2% of outpatients vs. 60.2% of inpatients. For Streptococcus agalactiae the proportion was 16.7% vs. 5.5%, for Proteus mirabilis 9.4% vs. 6.4%, and for Klebsiella pneumoniae 7.7% vs. 3.8%. Antibiotic resist-ance for ampicillin was 53.8% vs. 62.6%; for amoxicillin-clavulamate 18% vs. 43.6%; for cotrimoxa-zol 15.3% vs. 19.5%; for nitrofurantoin 17.8% vs. 14.6%; for cephalotin 31.1% vs. 46.4%; and for cefuroxime 3.1% vs. 5.3%.Conclusion: The most frequent UTI agent, in both outpatient and inpatient settings, was E. coli. In inpa-tients ampicilin, cephalotin, and amoxi-clavulanate showed high rates of resistance. This studym suggests that in women admitted with complicated UTI the first treatment option should be cefuroxime.

Keywords: urinary infection; pregnancy; infeccious agents; antibiogram

INTRODUÇÃO

A infecção do tracto urinário ocorre em cerca de 20% das gestações e contribui para 10% dos interna-mentos na gravidez1-4. De acordo com a extensão da infecção e o correspondente quadro clínico este grupo subdivide-se em bacteriúria assintomática (5 a

Infecções urinárias na gravidezUrinary tract infection in pregnancy

José Metello*, José Ferreira**, João Alves*, José Diogo***, Cristina Leite**, Teresa Avillez****

Departamento de Ginecologia do Hospital Garcia de Orta - Almada

10%), quando não há sintomas associados à infec-ção, cistite aguda (1 a 2%), se estes estão presentes, e pielonefrite aguda (1 a 2%)2,5-7, quando há infec-ção do tracto urinário alto com envolvimento renal. A pielonefrite aguda é reconhecida como a complicação médica mais frequente da gravidez e quando compli-cada por sépsis representa até 12% dos internamentos de grávidas em Unidades de Cuidados Intensivos8.

Tipicamente a bacteriúria está presente na primei-ra urocultura realizada na consulta pré-natal. Nos ca-sos em que a primeira urocultura efectuada no âmbito

* Internos do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia** Assistentes Graduados*** Chefe de Serviço de Patologia Clínica**** Directora de Serviço

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):163-168

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da vigilância da gravidez é negativa, menos de 1% virá a desenvolver cistite aguda8. Nos casos de bac-teriuria assintomática não tratada, a probabilidade de ocorrer pielonefrite aguda durante a gestação ascende até cerca de 25%3.

Diversos estudos de análise custo-beneficio de-monstraram a eficácia do rastreio e tratamento da bac-teriuria assintomática durante gravidez7,9. O American College of Obstetrics and Gynecologists recomenda a inclusão do rastreio e tratamento de bacteriuria na primeira consulta pré-natal como forma de prevenção primária de pielonefrite durante a gravidez7.

Os agentes mais frequentemente associados são E. coli (80 a 90%), K. pneumoniae e o P mirabilis2-4,5,6. Relativamente à terapêutica, quando o antibiograma não está disponivel não deverão ser utilizados fárma-cos com taxas de resistência acima dos 15 a 20%.

O objectivo primordial deste estudo foi estabele-cer uma linha orientadora para a escolha de antibiote-rapia na infecção urinária da gravidez, quer em ambu-latório quer em regime de internamento.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo “cohort” de todas as uroculturas realizadas entre 2005 e 2006 no Hospital Garcia de Orta. As colheitas foram realizadas em recipientes estéreis, após uma breve instrução à grávida sob a forma de realização de colheitas asséticas. As colheitas foram semeadas em meio de gelose sangue e em meio de MacConkey; foram consideradas positivas para um agente na presença de mi-crorganismos com concentração igual ou superior a 105/ml de urina. Foram consideradas contaminadas quando as culturas apresentavam 2 ou mais agentes bacterianos e a avaliação do exame directo sugeria contaminação por observação de células do epitélio vaginal.

Para identificação do microrganismo e para estudo de susceptibilidade aos antimicrobianos foi usado o método automatizado Vitek 1® e por vezes o método de difusão em disco de Kirby-Bauer. A interpretação dos break-points foi realizado de acordo com as normas da CLSI.

Foi caracterizado o fenótipo antibiótico dos dife-rentes microrganismo- perfil de resistência aos dife-rentes antibióticos testados que poderá variar entre

microrganismo da mesma espécie- testando: ampici-lina, associaçao amoxicilina com acido clavulâmico, cafalotina (cefalotina), cefuroxima, ceftriaxona, ni-trofurantoina e cotrimoxazolazol.

As uroculturas foram agrupadas em 2 grupos: grupo A- uroculturas realizadas por rotina em grávi-das seguidas na consulta de Medicina Materno Fetal (MMF) do HGO; grupo B- uroculturas realizadas du-rante o internamento hospitalar. O grupo B foi ainda sub dividido em uroculturas nosocomiais ou não no-socomiais consoante a sua colheita foi realizada antes ou após 48 horas do internamento.

Todos os microrganismos foram listados e foi feita uma comparação directa entre os grupos, tanto no que respeita aos microrganismos identificados como ao fenótipo antibiótico. Um sub-grupo de grávidas com mais do que uma urocultura positiva foi analisado e classificado de acordo com a repetição do agente ca-racterizado pelo fenótipo de resistência a antibióticos.

Para testar as comparações usaram-se o Fisher exact test ou o teste Chi-quadrado, dependendo do número de amostras em cada célula e o teste de re-gressão logistica.

RESULTADOS

Foram analizados um total de 3487 uroculturas. Das 2915 uroculturas colhidas na consulta de MMF, 299 foram positivas e das 572 colhidas durante o interna-mento, 103 foram positivas - 32 delas nosocomiais.

AgentesOs agentes estão listados na tabela 1. Nas uroculturas realizadas na consulta MMF, o agente mais frequen-te foi E. coli que esteve presente em 55,2%, seguido de Streptococcus beta hem.GpB em 16,7%, P. mira-bilis (9,4%) e K. pneumoniae (7,7%). Nas grávidas admitidas em internamento, também a E. coli foi o agente mais frequente (60,2%), seguido da K pneu-moniae (13,8%), P. mirabilis (6,4%) e S. beta hem.GpB (5,5%). Outros agentes foram identificados em cerca de 11% das uroculturas do grupo A e 13,7% do grupo B. Em termos estatisticos só se verificou di-ferença estatisticamente significativas para o Strepto-coccus beta hem.GpB (p=0,003)

Metello J, Ferreira J, Alves J, Diogo J, Leite C, Avillez T

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No subgrupo das uroculturas nosocomiais a E. coli foi o agente mais frequentemente identifica-do (56,3%), seguido pelo grupo dos outros agentes (18,8%) e em terceiro por K. pneumoniae (15,6%). Nesta comparação apenas o grupo outros mostrou uma diferença estatisticamente significativa (p=0,03)

RESISTÊNCIA

A taxa de resistência aos antibióticos variou de acor-do com o local da colheita e encontra-se expressa no quadro 3. De forma global e com excepção da nitro-furantoina, a taxa de resistência foi crescente entre os microrganismos isolados na consulta de rotina, na admissão e nos nosocomiais. A taxa de resistências foi máxima para a ampicilina (entre 53,8% na consul-

ta e 75% nas uroculturas nosocomiais), foi crescente entre cefalosporinas de 1ª (31,1% e 66,7% nas no-socomiais) e de segunda geração (3,1% e 15,4% nas nosocomiais). A associação amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoina e cotrimoxazolazol tiveram taxas se-melhantes entre os 15% e 18% na consulta. No entan-

to estatisticamente apenas a associação amoxicilina + acido clavulâmico (p<0,0001) e cefuroxima(p=0,004) mostraram significado estatistico.

UROCULTURAS DE REPETIÇÃO

Foram várias as grávidas pertencentes a esta amostra que tiveram mais do que uma urocultura positiva ao longo da gravidez. Verifiou-se que 41 grávidas tive-

Uroculturas Uroculturas P (Fisher exact de rotina na admissão ou PearsonAgente n(=298) (%) n(=109) (%) Chi-Square)

Escherichia coli 165 (55,4%) 66 (60,6%) 0.35 (ns)Klebsiella pneumoniae 23 (7,7%) 15 (13,8%) 0.064 (ns)Proteus mirabilis 28 (9,4%) 7 (6,4%) 0.427 (ns)Streptococcus beta hem.GpB 50 (16,8%) 6 (5,5%) 0.003Enterococcus faecalis 14 (4,7%) 5 (4,6%) 1.00 (ns)Outros 32 (6,0%) 15 (9,2%) 0.269 (ns)Pseudomonas aeruginosa 1 (0,3%) 3 (2,8%) Citrobacter spp 4 (1,3%) 1 (0.9%) Acinetobacter spp 1 ( 0,3%) 1 1 (0.9%) Enterobacteriaceae 2 (0,7%) 2 (1,8%) Enterobacter gergoviae 1 ( 0,3%) 0 Staphylococcus MR 3 (1,0%) 0 Klebsiella oxytoca 0 1 (0.9%) Morganella morganii 0 1 (0.9%) Staphylococcus saprophyticus 6 (2,0%) 0 Stenotrophomonas maltophilia 1 ( 0,3%) 0

Quadro 1- Agentes encontrados nas uroculturas da consulta de rotina e do internamento

Quadro 2- Comparaçao entre os agentes encontrados nas uroculturas nosocomiais com internadas nao nosocomiais ns – não estatisticamente significativo

Internadas Internadas P (Fisher exact nosocomiais nao nosocomiais ou PearsonAgente n (%) n (%) Chi-Square)

Escherichia coli 49 (63%) 17 (55%) 0.442 (ns)Klebsiella pneumoniae 10 (13%) 5 (16%) 0.76 (ns)Proteus mirabilis 6 (8%) 1 (3%) 0.671 (ns)Streptococcus beta hem.GpB 6 (8%) 0 (0%) 0.18 (ns)Enterococcus faecalis 3 (3.8%) 2 (6.5%) 0.622 (ns)Outros 4 (5.1%) 6 (19.4%) 0.03


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ram duas uroculturas positivas, 16 delas tiveram três, em 13 casos quatro, em 7 cinco foram positivas e um caso teve nove uroculturas positivas.

Neste grupo de mulheres avaliou-se a probabilida-de se ser sempre a mesma espécie a causar infecção e quando isso acontece a probabilidade do fenótipo antibiótico ser também o mesmos. Neste contexto fo-ram analisadas as 77 grávidas com 2, 3, 4 ou 5 uro-culturas positivas e verificou-se que a probabilidade de ser sempre a mesma espécie a colonizar a urina diminuiu de 80,5% para 57,1%, entre as grávidas com 2 e aquelas com 5 uroculturas positivas. Aplicado um teste de regressão logistica, esta variação não foi es-tatisticamente significativa (p = 0.79).

Por outro lado, nas situações em que é a mesma es-pécie a causadora das infecções urinárias de repetição, verifica-se que o fenótipo antibiótico é o mesmo em cerca de 59% dos casos. No entanto, à medida que o nº de repetições foi subindo, a proporção de casos em que o antibiograma era o mesmo foi descendo (p=0.016).

DISCUSSÃO

Que saibamos este é o primeiro trabalho publicado em Portugal comparando agentes e testes de suscep-

tibilidade aos antimicrobianos (SA) de grávidas com uroculturas positivas vigiadas em ambulatório vs in-ternamento. Neste estudo foram analisadas um total de 3487 uroculturas.

AMBULATÓRIO

Os microrganismos mais frequentes foram E. coli (55%), P. mirabilis (9,4%) e K. pneumoniae (7,7%). Estes dados estão de acordo com o estudo que Kahl-meter e outros conduziram7 que incluiu Portugal como um dos países participantes e onde P. mirabi-lis aparece em Portugal mais frequentemente do que em países do norte da Europa. Quanto ao padrão de resistência aos antimicrobianos, observou-se uma elevada taxa de resistência à ampicilina (54%) mas também à cefalosporina de 1ª geração avaliada (30%) e uma moderada taxa de resistência a Amoxi-clavula-nato (18%), Cotrimoxazol (15,3%) e Nitrofurantoína (17,8%). Esta taxa de resistência é semelhante à des-crita no estudo de Kahlmeter10.

InternamentoDas 103 uroculturas positivas em internamento, cerca de 1/3 eram nosocomiais. Os agentes identificados nas

Quadro 3- Resistência global dos diferentes microrganismos de acordo com o local de colheita; ns – não estatisticamente significativo

Internamento Internamento P (PearsonAntibiotico Rotina (global) Nosocomial Chi-Square)

Ampicilina 53,8% 60,6% 75% 0.08 (ns)Amoxi-clavulanato 18,0% 35,3% 65,4% <0.0001Cotrimoxazolazol 15,30% 16,9% 27,3% 0.351 (ns)Nitrofurantoina 17,8% 12,9% 21,4% 0.511 (ns)Cefalotina 31,10% 46,80% 66,70% Dados não presentes no spreadsheetCefuroxima 3,2% 1,5% 15,4% 0.004

Quadro 4- Resultados para uroculturas de repetição

Sempre o Quando mesmo agenteNº culturas positivas mesmo agente sempre mesmo antibiograma

2x (n=41) 33 (80,5%) 22 (66,7%)3x (n=16) 12 (75,0%) 8 (57,1%)4x (n=13) 9 (69,2%) 4 (44,4%)5x (n=7) 4 (57,1%) 09x (n=1) 0 (0,0%)


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grávidas internadas foram semelhantes aos registados nas seguidas em ambulatório, sendo estatisticamente di-ferente apenas para o Streptococcus grupo B (passa de 17% para 5%). Comparativamente com os agentes iden-tificados em ambulatório, verificaram-se taxas de resis-tência mais elevadas a todos os antibióticos testados, com excepção da nitrofurantoina, tendência que agrava considerando as infecções nosocomiais. Contudo, so-mente para a amoxicilina-ácido clavulânico (35,3% de resistências no global das uroculturas de internamento) e cefuroxima a diferença foi estatisticamente significativa (1,5% de resistências no global das uroculturas de in-ternamento). Dos antibióticos testados só a cefuroxima mostrou taxas de resistência inferiores a 10%.

Duas razões inter-relacionadas poderão contribuir para explicar o achado da diferença na taxa de resis-tências verificada. Por um lado o fenótipo dos agentes nosocomiais poderá de facto ser diferente dos agentes de ambulatório. Por outro, o facto de algumas grávi-das no dia do internamento serem medicadas empi-ricamente com amoxicilina, e por vezes com amoxi-cilina-clavulanato, poderá conduzir a que os agentes sensíveis sejam depurados pelo tratamento e apenas os resistentes sejam artificialmente seleccionados. Por exemplo esta explicação será plausivel para justi-ficar a taxa reduzida de Streptococcus beta hem.GpB nas infecções nosocomiais.

Respondendo à questão inicial do nosso objectivo e dadas as suas elevadas taxas de resistência, tanto am-picilina com cefalosporinas de 1ª geração nos parecem más escolhas na abordagem inicial em casos de suspeita de cistite. No caso de infecção do tracto urinário baixo não complicada e de acordo com estes resultados quer a associação amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoina ou cotrimoxazolazol parecem adequadas. No caso de infecção complicada- pielonefrite,sépsis com ponto de partida urinário- será mais seguro optar por uma cefa-losporina de 2ª ou 3ª geração. Recordar apenas que a nitrofurantoina deverá ser evitada próximo do parto por risco, ainda que raro, de anemia hemolitica no recém nascido, mesmo que não tenham défice da enzima de-sidrogenase da glicose 6 fosfato11,12. Por outro lado o cotrimoxazolazol, deverá ser evitado no 1º trimestre por ser um antagonista do folato e perto do parto por poder estar associado a anemia fetal e a kerneticus.

Existem no entanto outras alternativas não englo-badas neste estudo como a gentamicina. Um estudo recente7 mostrou que a percentagem de E.coli da co-munidade resistente a este antibiótico é mínima, sen-do ainda hoje um excelente antibiótico para septice-mia primária causada por ITU do mesmo modo que há 30 anos, sendo aconselhado por vários autores, no início do tratamento da pielonefrite13,14.

Infecções recorrentesEncontramos 78 mulheres com uroculturas repetida-mente positivas. Apesar de ser frequente a repetição do microrganismo infeccioso nestes casos, observou--se que quanto maior o número de uroculturas positi-vas que uma grávida teve durante o período de estudo maior a probabilidade de se encontrarem agentes di-ferentes.

Quanto a TSA, verificou-se que mesmo nos casos em que o microrganismo se repete, o seu fenótipo de suscep-tibilidade aos antimicrobianos tende a modificar-se.

A literatura é parca em estudos sobre recorrência de infecções urinárias em mulheres grávidas tornan-do dificil a comparação destes resultados, no entanto dois estudos semelhantes mostraram dados compará-veis9,14,15. Duas explicações podem ajudar a explicar este facto, por um lado a grávida pode ter-se infectado com uma estirpe diferente da mesma espécie ou por outro, o uso prévio de anbióticos condicionou a se-lecção de uma série de microrganismos resistentes ao antibiótico utilizado previamente.

Uma questão inicial que se levantou foi “Na pre-sença de uma grávida com sintomatologia de cistite de repetição devo ou não basear-me na urocultura anterior para escolher a medicação?”. A esta questão respondemos, referindo que se se trata de uma segun-da infecção apesar de uma probabilidade grande de se repetir o microrganismo, em mais de 30% dos casos o fenótipo de susceptibilidade aos antimicrobianos irá ser diferente. Por outro lado se se tratar de uma grávida com infecções de repetição nessa gravidez a probabilidade do agente ser diferente é muito mais alta e maior a a probabilidade do fenótipo de suscep-tibilidade aos antimicrobianos se ter modificado. Na nossa opinião se o antibiótico inicial escolhido tiver sido a amoxicilina, o amocixilina-clavulanato ou uma


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cefalosporina de 1ª geração será importante conside-rar um fármaco como o cefuroxima, sobretudo nos casos de risco acrescido para pielonefrite (infecções urinárias de repetição, litiase renal, pielonefrite pré-via na gravidez em questão).

ComentáriosAs conclusões deste trabalho poderão não ser ex-trapoláveis para as grávidas vigiadas num ambiente extra-hospitalar. Neste trabalho não foram conside-rados factores de risco inerentes à própria grávida. Será importante considerar que as grávidas seguidas em consulta hospitalar apresentam geralmente cri-térios de gravidez de risco clínico acrescido e que nesta população a frequência de factores de risco de infecções urinárias de repetição ou complicadas po-derá ser maior do que na população de grávidas em geral. Por outro lado o simples facto de terem con-sulta no hospital utilizarem as sua instalações e se-rem observados por médicos e enfermeiros que cir-culam no hospital poderá modificar quer o risco de infecção quer o tipo de microrganismo envolvidos.

A importância de conhecer os agentes mais fre-quentes e a sua susceptibilidade aos antimicrobianos permite estabelecer uma hierarquia nos antibióticos a utilizar, quer na presença de uma simples cistite, quer na de uma sépsis com provável ponto de parti-da urinário. Tendo em conta a frequência e gravidade que pode estar subjacente às infecções urinárias, será importante realizar estudos frequentes em diversos hospitais e centros de atendimento ambulatório de forma a definir noutras regiões se as caracteristicas aqui encontradas se repetem ou não.

BIBLIOGRAFIA

1. Stenqvist, K, Sandberg, T, Lidin-Janson, G, et al. Virulence factors of Escherichia coli in urinary isolates from pregnant women. J Infect Dis 1987; 156:870.

2. Naeye, RL. Causes of the excessive rates of perinatal mortality and prematurity in pregnancies complicated by maternal urinary-tract infections. N Engl J Med 1979; 300:819.

3. Millar, LK, Cox, SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:13.

4. Patterson, TF, Andriole, VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:593.

5. Delzell, JE Jr, Lefevre, ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61:713.

6. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, Roberts PL, Winter C, Gupta K, et al. A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med 2000;343:992–7.

7. ACOG Practice Bulletin. Number 91. March 2008. Treatment or urinary tract infections in nonpregnant women. ACOG.

8. Stamm, WE, McKevitt, M, Roberts, PL, White, NJ. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1991; 13:77.

9. Lenke, RR, VanDorsten, JP, Schifrin, BS. Pyelonephritis in pregnancy: a prospective randomized trial to prevent recurrent disease evaluating suppressive therapy with nitrofurantoin and close surveillance. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:953.

10. Kahtmater, G, An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS Project. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2003; 51:69-71

11. Gait JE. Hemolytic reactions to nitrofurantoin in patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: theory and practice. DICP Ann Pharmacother 1990;24:12103.

12. Bruel H, Guillemant V, Saladin-Thiron C, Chabrolle JP, Lahary A, Poinsot J. Hemolytic anemia in a newborn after maternal treatment with nitrofurantoin at the end of pregnancy. Arch Pediatr 2000;7:7457.

13. Sheffield,J, Cunningham, F. Urinary tract infections in women. Obstetrics & Gynaecology. 2005;106: 1085-1092.

14. Schnarr, J, Smaill, F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. European Journal of Clinical Investigation. Review article. 2008; 38: 50-57.

15. Kraft, JK, Stamey, TA. The natural history of symptomatic recurrent bacteriuria in women. Medicine (Baltimore) 1977; 56:55.

16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. 1998; Washington, DC.


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ABSTRACT

Introduction and objective - There is ample evidence that singletons born after assisted reproduc-tive technology (ART) have more obstetrical complications and poorer neonatal outcomes when compared with their spontaneously conceived (SC) counterparts. Similar comparisons for twins show conflicting results. The aim of this study was to evaluate perinatal and neonatal outcomes in ART versus SC twins.Study design - Retrospective case-control study.Population and Methods - A total of 234 twins born in our hospital between 2006 and 2008 were studied, 70 from ART and 164 from SC pregnancies. Their clinical files were reviewed to extract information on the main obstetrical complications and neonatal outcomes.Results - Compared with SC twins, ART twins were more likely to be born to older, primiparous mothers. They were at increased risk of preterm birth <35 weeks (22.9% versus 17.1%; p=0.024) and were more likely to be delivered by cesarean section (57.1% versus 37.2%; p=0.000). ART twins had a higher risk of adverse perinatal outcomes, including low birthweight (2056 grammes versus 2249 grammes; p=0.029) and neonatal intensive care unit admission (44.3% versus 26.2%; p=0.003).Conclusions - Twin pregnancies resulting from ART are at a higher risk of obstetrical complications and adverse perinatal risks than those which are spontaneously conceived.

Keywords: assisted reproductive technology; twins; neonatal outcome

Gestações gemelares após PMA versus gestações gemelares espontâneas: avaliação comparativa das complicações

obstétricas e dos resultados neonataisObstetrical complications and neonatal outcome in multiple

gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception

Sofia Figueiredo*, Teresa Dionísio**, Dolores Faria***, Maria do Ceu Almeida****, Bárbara Oliveira*****, Isabel Santos Silva******

Maternidade Bissaya Barreto - Coimbra

*Interna de Ginecologa e Obstetrícia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra** Interna de Cardiologia Pediátrica, Hospital Pediátrico de Coimbra, Centro Hospitalar de Coimbra*** Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Unidade de Cuidados intensivos Neonatais, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de

Coimbra**** Chefe de Serviço de Obstetrícia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra*****Assistente no Instituto de Biofísica e Biomatemática, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Investigadora do Instituto Biomédico

de Investigação da Luz e Imagem****** Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra


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INTRODUCÃO

Em 2009, os resultados apresentados pela Europe-an Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) revelam que 21,8% das gestações obtidas com recurso a técnicas de Procriação Medicamente As-sistida (PMA) são múltiplas1. Neste grupo, 21% corres-pondem a gestações bifetais e 0.8% a gestações triplas. Apesar das disparidades importantes verificadas entre os vários países europeus, decorrentes em grande parte de um sistema de comparticipação muito díspar, a taxa de gemelaridade associada às técnicas de PMA mantem-se globalmente elevada. Em contrapartida, estudos epide-miológicos demonstraram que a taxa de gemelaridade inerente à gravidez espontânea não ultrapassa 1,5%2.

Vários estudos populacionais evidenciaram uma correlação entre as gestações unifetais conseguidas por técnicas de PMA e uma incidência acrescida de complicações obstétricas bem como uma morbilidade e mortalidade perinatais aumentadas4,5. Verifica-se, neste grupo, uma frequência acrescida de hipertensão gestacional, parto pré-termo, baixo peso ao nascer, malformações congénitas e parto por cesariana6,7,8. No contexto das gestações gemelares espontâneas, esta associação não é evidente existindo resultados contraditórios quanto ao impacto nefasto da PMA na evolução e no desfecho destas gestações2,3,9,10,11.

O principal objectivo deste estudo foi avaliar e comparar as complicações obstétricas e os resultados neonatais nas gestações gemelares resultantes de técni-cas de PMA e nas gestações gemelares espontâneas.

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores realizaram um estudo retrospectivo, caso-controlo, pela avaliação dos processos clínicos de todas as gestações gemelares cujo parto ocorreu na Maternidade Bissaya Barreto de 1 de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2008.

Neste período, registaram-se 144 gestações gemela-res, das quais 142 correspondiam a gestações gemelares e duas a gestações triplas. Foram excluidas do estudo as gestações triplas e monocoriónicas, sendo apenas consi-deradas 117 gestações gemelares bicoriónicas. A corio-nicidade foi determinada pela ecografia do 1º trimestre

e, posteriormente, confirmada pelo estudo macroscópico e histológico das placentas e membranas ovulares.

Consideraram-se dois grupos: um primeiro cons-tituído pelas gestações gemelares conseguidas por técnicas de PMA (grupo caso). Neste grupo, apenas foram incluídas as gestações resultantes de procedi-mentos de Fecondation in Vitro (FIV) e Intracyto-plasmatic Sperm Injection (ICSI) tendo sido excluí-das as gestações obtidas com indutores de ovulação (citrato de clomifeno, FSH urinário e recombinante) associados ou não a inseminação intra-uterina. O se-gundo grupo corresponde às gestações gemelares es-pontâneas (grupo controlo).

Foram estudados diversos parâmetros: dados epi-demiológicos (idade materna, gesta e para), compli-cações obstétricas, idade gestacional do parto, tipo de parto, peso dos recém-nascidos, índice de APGAR, necessidade de internamento na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), malformações congé-nitas, morbilidade e mortalidade perinatais.

Consideramos discrepância de crescimento fetal, uma diferença no percentil da estimativa de peso fetal entre o par igual ou superior a 20%. De acordo com vários autores e estudos epidemiológicos efectuados em gestações múltiplas, o parto foi considerado pré-termo quando ocorreu antes das 35 semanas12. Defini-mos como alteração do líquido amniótico a identifica-ção de um oligoâmnios (maior loca≤2 cm ou índice de liquido amniótico≤5cm) ou de um hidrâmnios (maior loca≥8 cm ou índice de liquido amniótico≥25cm). Foram classificadas como complicações hipertensi-vas o diagnóstico de hipertensão gestacional, de pré-eclâmpsia, de eclâmpsia e de síndrome de HELLP. Definimos como restrição de crescimento fetal uma estimativa de peso fetal inferior ao percentil 10 para a idade gestacional.

A análise estatística dos dados foi realizada usan-do o programa Statistical Packages for Social Scien-ce-16 for Windows®. Aplicaram-se os testes de qui-quadrado ou a prova exacta de Fisher para a análise das variáveis qualitativas. A análise das variáveis quantitativas foi efectuada através da correlação de Pearson e do teste T de Student para variáveis inde-pendentes sempre que aquelas seguiam distribuição normal, ou do teste de Mann-Whitney no caso con-

Figueiredo S, Dionísio T, Faria D, Almeida MC, Oliveiros B, Santos-Silva I

171

trário, ou quando a variável dependente era ordinal. Aplicou-se ainda o modelo de regressão logística para identificar ou excluír possíveis preditores de compli-cações. Todos os testes estatísticos foram avaliados ao nível de significância de 0.05.

RESULTADOS

Foram avaliadas 117 gestações gemelares, 35 obtidas com recurso a técnicas de FIV/ICSI e 82 espontâneas.

Entre os dois grupos, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas no que se refere à idade materna, ao número de gestações e à paridade (Quadro 1).No quadro 2, são apresentadas as compli-cações obstétricas registadas nos dois grupos. Veri-ficamos uma diferença estatisticamente significativa nas complicações hipertensivas (28.6% versus 8.5%; p=0.000) e na discrepância de crescimento (25.7% versus 13.4%; p=0.037), com predomínio destas complicações no grupo das gestações após PMA. Neste grupo, o modelo de regressão logística mos-

tra que a idade influencia a ocorrência de HTA (p = 0.07). Quanto à maior ocorrência de discrepância de crescimento entre os co-gémeos no grupo das gesta-ções resultantes de técnicas de PMA, a influência da idade não se comprova do ponto de vista estatístico (p = 0.055).

A rotura prematura pré-termo de membranas e a ameaça de parto pré-termo bem como a alteração do líquido amniótico ocorreram com menor frequência nas gestações gemelares após PMA, sendo estas dife-renças desprovidas de significado estatístico.

A mediana da idade gestacional à data do parto foi sobreponível nos dois grupos, não existindo diferença estatística.

O parto pré-termo predominou nas gestações obti-das após PMA (22.9% versus 17.1%; p=0.024), sendo esta diferença estatisticamente significativa. Verifica-mos que esta diferença diminui com o aumento da IG, sendo mais importante quando a IG≤32 semanas.

Quanto ao tipo de parto, verificou-se uma maior taxa de parto por cesariana nas gestações após PMA

Quadro 1: Dados epidemiológicos

Gestações após PMA Gestações espontâneas n=35 n= 82 p

Idade materna* (média ±dp) 34.1 ±4.3 30.7 ±4. <0.001Gesta**

1 27 (77.1%) 36 (43.9%) <0.0012 2 (5.8%) 27 (32.9%) <0.0013+ 6 (17.1%) 19 (23.2%) <0.001

Para**0 32 (91.4%) 40 (48.8%) <0.0011 2 (5.7%) 34 (41.5%) <0.0012+ 1 (2.9%) 8 (9.7%) <0.001

* Teste t-Student** Teste Qui-quadrado

Quadro 2: Complicações obstétricas

Gestações após PMA Gestações espontâneas n=35 n= 82 P

Complicações hipertensivas* 10 (28.6%) 7 (8.5%) <0.001Discrepância de crescimento* 9 (25.7%) 11 (13.4%) 0.037Metrorragia* 1 (2.9%) 2 (2.4%) 0.864Alteração do LA* 0 (0%) 3 (3.7%) 0.182APPT/RPPM* 12 (34.3%) 33 (40.2%) 0.382

* Teste Qui-quadradoLegenda: APPT – Ameaça de parto pré-termo, RPPM – Rotura prematura pré-termo de membranas


172

(57.1% versus 37.2%; p=0.000), tendo esta diferença significado estatístico (Quadro 3).

O peso médio dos recém-nascidos foi, do ponto de vista estatístico, significativamente menor no gru-po dos gémeos concebidos com recurso a técnicas de PMA (2056 gramas versus 2249 gramas; p=0.029). Contudo, não existe diferenças quanto à proporção de RN de extremo, muito baixo e baixo peso entre os dois grupos (Quadro 4).

Não se registaram diferenças quanto ao índice de APGAR dos recém-nascidos ao 5º minuto de vida (Quadro 4).

Face à existência de uma grande variação nas ida-des gestacionais à data do parto, avaliou-se o peso do recém-nascido padronizado ao tempo de gestação, ou seja, considerou-se o peso do recém-nascido em gra-mas e por semana de gestação. Verificou-se que este não varia consoante o tipo de gestação (p= 0.105),

Quadro 3: Idade gestacional do parto e tipo de parto

Gestações após PMA Gestações espontâneas n=35 n=82 P

IG (sem) (mediana – Min. e Max.)* 36 (28-38) 36 (27-38) 0.898Prematuridade**IG <35 semanas 8 (22.9%) 14 (17.1%) 0.02432 < IG < 35 semanas 4 (11.4%) 10 (12.2%) 0.036IG ≤ 32 semanas 4 (11.4%) 4 (4.9%) 0.0002Via do parto**Parto vaginal 30 (42.9%) 103 (62.8%) <0.001Cesariana 40 (57.1%) 61 (37.2%) <0.001

* Teste de Mann-Whitney** Teste Qui-quadradoLegenda: IG – Idade gestacional, sem. – semanas, Min. – mínima, Max. - maximo

Quadro 4: Resultados neonatais


Peso do RN (gramas) (média ±dp)* 2056 ± 662 2249 ± 432 0.029Peso dos RN ≤ 1500 gramas** 16 (23.5%) 8 (5.0%) 0.0721500 g < Peso dos RN ≤2500 g** 31 (45.6%) 103 (64.0%) 0.443Peso dos RN < 2500 g** 21 (30.9%) 50 (31.1%) 0.200APGAR ao 5º minuto 10 (6-10) 10 (0-10) 0.999(mediana – min e max)***

* Teste t-Student** Teste Qui-quadrado*** Teste de Mann-WhitneyLegenda: RN – recém-nascido, UCIN – unidade de cuidados intensivos neonatais, NS – não significativo

sendo de 61.4 + 13.5 gramas/semana no grupo das gestações após PMA e de 63.9 + 9.9 gramas/semana de gestação quando a gravidez é espontânea.

No quadro 5, compara-se o peso médio dos recém-nascidos entre os dois tipos de gestação em função da IG (IG ≤32 semanas, 32 <IG ≤35 semanas e IG>35 semanas). Verificou-se que o peso médio dos recém-nascidos é idêntico entre os dois grupos desde que sejam atingidas as 32 semanas de gestação.

A morbilidade do recém-nascido está descrita no Quadro 6. A proporção de recém-nascidos com ne-cessidade de internamento na UCIN foi superior no grupo dos recém-nascidos das gestações após PMA (44.3% versus 26.2%; p=0.003), com significado es-tatístico. A doença de membranas hialinas, a taquip-neia do recém-nascido, a hiperbilirubinémia, a sep-sis e a hemorragia intra-ventricular ocorreram com maior frequência no grupo dos recém-nascidos das


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gestações após PMA, não sendo estas diferenças es-tatisticamente significativas.

No grupo das gestações após PMA, foi diagnosti-cada uma anomalia cromossómica (46 XX, inv (1)) num feto e um defeito aberto do tubo neural com malformação de Arnold-Chiari noutro feto. Ambas as malformações justificaram a realização de uma interrupção médica selectiva dos fetos afectados. No grupo das gestações espontâneas, registaram-se três casos de anomalias congénitas: um feto portador de uma doença metabólica, outro com displasia renal e um recém-nascido com síndrome de Down. Os dois primeiros casos – doença metabólica e displasia re-nal – justificaram a realização de um feticídio selec-tivo.

A mortalidade perinatal não foi estatisticamen-te diferente nos dois grupos (1.5% versus 1.2%, p=0.07). Registou-se uma morte in utero às 28 sema-nas no grupo das gestações após PMA e duas mortes no grupo das gravidezes espontâneas (uma morte in útero às 30 semanas e outra no período intra-parto às 38 semanas).

DISCUSSÃO

O impacto das técnicas de PMA na evolução das ges-tações gemelares e nos resultados perinatais não é con-sensual na literatura. Para Boulet et al.2, as técnicas de FIV/ICSI não estão associadas a um desfecho perinatal adverso, verificando-se neste grupo um menor risco de parto pré-termo e de baixo peso ao nascer em compara-ção com gestações gemelares espontâneas. As conclu-sões de Moise et al.13 vão no sentido oposto, estabele-cendo um risco acrescido de parto pré-termo e de baixo peso ao nascer associado às gestações gemelares após PMA. Estes resultados aparentemente discordantes po-dem, em parte, ser justificados pelas diferenças de meto-dologia dos diversos trabalhos nomeadamente quanto à limitação ou não do estudo às gestações bicoriónicas.

É actualmente consensual que a gravidez gemelar monocoriónica está associada a uma aumento sig-nificativo da morbilidade e mortalidade perinatais, decorrente das complicações específicas inerentes a este tipo de placentação14. Na população caucasiana, a proporção de gestações monocoriónicas correspon-

Quadro 5: Peso dos recém-nascidos em função da idade gestacional


IG ≤32 semanas (gramas) (média ±dp)* 1196.2 + 186.8 1591.8 + 411.8 0.00432<IG ≤35 semanas (gramas)(média ±dp)* 2085.2 + 386.6 2079.8 + 329.8 0.914IG > 35 semanas (gramas) (média ±dp)* 2569.4 + 249.7 2485.8 + 316.0 0.066

* Teste t-StudentLegenda: IG – Idade gestacional

Quadro 6: Morbilidade e mortalidade perinatais


Internamento na UCIN* 31 (44.3%) 43 (26.2%) 0.003Doença de membranas hialinas* 4 (5.7%) 2 (1.2%) 0.067Taquipneia transitória do RN* 6 (8.6%) 7 (4.3%) 0.160Hiperbilirubinémia* 14 (20.0%) 27 (16.5%) 0.317Sepsis* 1 (1.4%) 1 (0.6%) 0.505Hemorragia intra-ventricular* 1 (1.4%) 0 (0.0%) 0.456Mortalidade perinatal* 1 (1.5%) 2 (1.2%) 0.574

* Teste Qui-quadradoLegenda: UCIN – unidade de cuidados intensivos neonatais


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de a 22% das gestações espontâneas15,16. A incidên-cia deste tipo de placentação não ultrapassa os 2% no contexto das gestações múltiplas após PMA. Lo-gicamente, a maior proporção de gestações monoco-riónicas associada à gravidez espontânea condiciona resultados mais favoráveis, em termos de complica-ções obstétricas e resultados perinatais, no grupo das gestações após PMA.

Do ponto de vista epidemiológico, a idade ma-terna média é mais avançada no grupo das gestações após PMA existindo também uma maior proporção de nulíparas neste grupo. As características demográ-ficas da nossa amostra, sobreponíveis aos dados da literatura 2,3,17, explicam-se pelo percurso terapêutico habitualmente longo do casal infértil até conseguir uma gravidez.

No que se refere às complicações obstétricas, o nosso estudo aponta para a incidência acrescida de complicações hipertensivas no grupo das gestações após PMA. Nesta população, Lynch et al.18e Hernan-dez-Diaz et al.19 também documentaram a existência de um risco aumentado de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. O modelo de regressão logística apli-cado para identificar potenciais preditores de compli-cações indica que a idade constitui um factor de risco independente para a ocorrência de complicações hi-pertensivas no grupo das gestações gemelares resul-tantes de técnicas de PMA. Neste contexto e tal como previamente estabelecido por Fitzsimmons et al.20, a maior incidência de complicações hipertensivas nesta população não está associada às técnicas de PMA.

Como Pinborg et al.21, encontramos uma maior incidência de discrepância de crescimento entre os co-gémeos no grupo das gestações após PMA. Neste caso, o modelo de regressão logística aplicado não comprovou a influência da idade nesta tendência de crescimento, não sendo possível excluir a influência das técnicas de PMA no padrão de crescimento fetal. Vários estudos genéticos parecem confirmar o im-pacto das técnicas de FIV/ICSI no crescimento fetal. Estes trabalhos sugerem que estas técnicas estão na origem de erros de imprinting de genes importantes no crescimento fetal, nomeadamente o gene IGF-222.

O nosso estudo conclui que as técnicas de PMA aumentam globalmente o risco de parto pré-termo.

No entanto e à semelhança de outros autores11,21, verificamos que a PMA está essencialmente associa-do a um aumento do risco de grande prematuridade (IG≤32 semanas).

A maior proporção de parto por cesariana no gru-po das gestações após PMA é consensual na litera-tura2,11,21. A idade materna mais avançada e a maior taxa de nuliparidade são apontados como elementos de explicação para esta realidade. Para Koudstaal et al.6, a noção subjectiva de maior segurança inerente a um parto por cesariana contribuirá também para a ele-vada taxa de cesariana electiva nesta população (“the safety first approach”).

Apesar do peso médio dos RN ser inferior no gru-po das gestações após PMA, não existe risco acrescido de baixo peso (< 2500 g), de muito baixo peso (1500 g < peso dos RN ≤ 2500 g) e de extremo baixo peso ao nascer (<1500 g) neste grupo. A diferença encontrada quando se analisam os pesos dos recém-nascidos até às 32 semanas de gestação pode ser imputada à me-nor proporção de partos até às 30 semanas no grupo das gestações espontâneas. De facto, registaram-se 19.2% de partos até às 30 semanas em gestações após PMA enquanto que a proporção de partos até às 30 semanas é de apenas 4.9% no grupo das gestações es-pontâneas. Tal como outros autores, verificamos que as técnicas de PMA não estão associadas a um risco acrescido de baixo peso ao nascer21.

A maior prevalência de internamento na UCIN no grupo dos RN das gestações após PMA está de acordo com os dados da literatura3,11,21. Os nossos resultados explicam-se pela IG média na altura do parto inferior à verificada para os RN das gestações espontâneas bem como à maior proporção de partos antes das 30 semanas neste grupo. Relativamente às restantes complicações neonatais não foram encon-tradas diferenças significativas entre os dois grupos, sendo estes resultados concordantes com os descritos na literatura.

A dimensão da nossa amostra não permite retirar conclusões relativas à prevalência de anomalias con-génitas nem à taxa de morte perinatal nos dois grupos. No entanto, tal como sugerido por vários autores10, as técnicas de PMA parecem estar associadas a um risco acrescido de anomalias congénitas.


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CONCLUSÕES

Os nossos resultados sugerem uma maior necessidade de internamento na UCIN dos RN das gestações re-sultantes de técnicas de PMA não sendo possível afir-mar, de forma indiscutível, o impacto nefasto destas técnicas na ocorrência de complicações obstétricas. Neste contexto, e face aos elevados custos sócio-eco-nómicos envolvidos, as equipes clínicas dedicadas à infertilidade em conjunto com os casais devem pri-vilegiar, sempre que possível, a transferência mono-embrionária23,24.

BIBLIOGRAFIA

1. Andersen AN, Goossens V, Ferraretti AP, Bhattacharya S, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG, The European IVF-monitoring (EIM) Consortium for the European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE). Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generatd from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2009;24(6):1267-1287.

2. Boulet S, Schieve L, Nannini A, Ferre C, Devine O et al. Perinatal outcomes of twin births conceived using assisted reproduction technology: a population-based study. Hum Reprod 2008;23(8):1941-1948.

3. Hansen M, Colvin L, Petterson B, Kurinczuk J, de Klerk N and Bower C. Twins born following assisted reproductive technology: perinatal outcome and admission to hospital. Hum Reprod 2009;24(9):2321-2331

4. Jackson PA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2004;103:551-563. ¤

5. Mc Donald SD, Murphy K, Beyene J, Ohisson A. Perinatal outcomes of singleton pregnancies achieved by in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:449-459

6. Koudstaal J, Braat D, Bruinse H, Naaktgeboren N et al. Obstetric outcome of singleton pregnancies after IVF: a matched control study in four Dutch university hospitals. Hum Reprod 2000;15(8):1819-1825.

7. Hansen M, Bower C, Milne E, de Klerk N, Kurinczuk J. Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects-a systematic review. Hum Reprod 2005;20:328-338

8. Rimm AA, Katayama AC, Diaz M, Katayama KP. A meta-analysis of controlled studies comparing major malformations rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children. J Assist Reprod Genet 2004;21:437-443.

9. Koivurova S, Hartikainen AL, Gissler M, Hemminki E, Sovio U and Jarvelin MJ. Neonatal outcome and congenital malformations

in children born after in-vitro fertilization. Hum Reprod 2002;17(5):1391-1398

10. Helmerhorst F, Perquin D, Donker D, Keirse M. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ 2004;328(7434):261-266.

11. Mc Donald SD, Murphy K, Beyene J, Ohisson A. Perinatal outcomes of in vitro fertilization twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;193:141-152

12. Luke B, Minogue J, Witter F. The ideal pregnancy: patterns of weight gain, discordance and length of gestation. Am J Obstet Gynecol 1993;169:588-97.

13. Moise J, Laor A, Armon Y, Gur I and Gale R. The outcome of twin pregnancies after IVF. Human Reproduction 1998;13(6):1702-1705.

14. Derom R, Derom C. The east flandres prospective twin survey. In: Keith LG, Blickstein I (eds). Multiple pregnancy:epidemiology, gestation and perinatal outcome. London: Taylor and Francis, 2005, 39-47.

15. Derom R, Derom C. Placentation. In: Keith LG, Blickstein I (eds). Multiple pregnancy:epidemiology, gestation and perinatal outcome. London: Taylor and Francis 2005:157-167.

16. Rodrigues C, Branco M, Ferreira I, Nordesre A, Fonseca M, Taborda A, Silva I, Almeida MC. Epidemiologia da gestação múltipla: Casuística de 15 anos. Acta Med Port 2005;18:107-111.

17. McDonald S, Zhen H, Mulla S, Ohlsson A, Beyene J, Murphy K. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization twins: A systematic review and meta-analyses. European Journal of Obstetrics & gynecology and Reproductive Biology 2010;148:105-113.

18. Lynch A, McDuffie R, Murphy J, Faber K and Orleans M. Preeclampsia in multiple gestation: The role of assisted reproductive technologies 2002;99(3):445-451

19. Hernandiez-Diaz S, Werler M and Mitchell A. Gestational hypertension in pregnancies supported by infertility treatments: role of infertility, treatments, and multiple gestations. Fertility and Sterility 2007;88(2):438-445

20. Fitzsimmons BP, Bebbington MW, Fluker MR. Perinatal and neonatal outcomes in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1162-1167.

21. Pinborg A, Loft A, Rasmussen S, Schmidt L, Langhoff-Roos J, Greisen G and Andersen AN. Neonatal outcome in a Danish national cohort of 3438 IVF/ICSI and 10 362 non-IVF/ICSI twins born between 1995 and 2000. Human Reproduction 2004;19(2):435-441.

22. Li T, Vu T, Ulaner G, Littman E, Ling JQ et al. IVF results in de novo DNA methylation and histone methylation at an Igf2-H19 imprinting epigenetic switch. Molecular Human Reproduction 2005;11(9):631-640.

23. Fauque P, Jouannet P, Davy C, Guibert J, Viallon V et al. Cumulative results including obstetrical and neonatal outcome of fresh and frozen-thawed cycles in elective single versus double fresh embryo transfers. Fertil Steril 2009 May 14.

24. Leniaud L, Poncelet C, Porcher R, Martin-Pont B, Cédrin-Durnerin I, Hugues JN, Wolf JP and Sifer C. Elective single-embryo transfer versus double-embryo transfer following in vitro fertilization: A two-year French hospital experience. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:159-165.


176


ABSTRACT

Introduction: Voluntary termination of pregnancy has for a long time been a controversial theme. Few studies have been conducted in this context and they are frequently contaminated by methodo-logical, theorical, ideological and legal biases, and no consensus exists regarding its psychological impact. This study aimed to evaluate the psychological adjustment to decision-making and to the experience of voluntary termination of pregnancy.Methods: The sample was collected in the Maternity Doctor Daniel de Matos of University of Coimbra Hospitals a tertiary care university hospital, and consisted of 53 women who requested ter-mination of pregnancy, between December 2007 and March 2008. Self-reporting instruments were used to assess women’s feelings before termination, and two to four weeks later.Results: The decision to terminate pregnancy involved many motivations, but the majority were of a socio-economical nature. It also generated negative emotional reactivity (anxiety and guilt) and psychopatology (somatization, anxiety, hostility and depression), that were significantly different to those of the general population. Respondents also experienced less happiness and more guilt than the general population. However, when compared to the moment of decision-making, responses after voluntary termination of pregnancy evidenced an increase in happiness and a decrease in anxiety.Discussion: Our results tend to support the model of stress and coping as the predominat psycholo-gical adaptation to voluntary termination of pregnancy.

Keywords: voluntary termination of pregnancy; induced abortion; motivations; psychological ad-justment

Interrupção voluntária da gravidez: ajustamento psicológico à decisão e à experiência de interrupção

Voluntary termination of pregnancy: psychological adjustment to decision-making and

experience of induced abortionMaryse Guedes*, Sofia Gameiro**, Maria Cristina Canavarro***

Unidade de Intervenção Psicológica (UnIP), Departamento de Medicina Materno-Fetal, Genética e Reprodução HumanaMaternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra

INTRODUÇÃO

A interrupção voluntária da gravidez (IVG) tem sido um tema controverso nas sociedades economicamente desenvolvidas, discutido em vários domínios do saber, tais como a Medicina, a Sociologia, a Biologia ou a Psi-

cologia1. De um ponto de vista psicológico, a IVG pode ser entendida como uma experiência com importantes significados e implicações emocionais2, embora a investi-gação existente a este nível seja restrita e se encontre con-taminada por enviezamentos ideológicos, legais e meto-dológicos3,4. Em Portugal, a despenalização da IVG, por

* Mestre da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra**Doutora da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra*** Professora Doutora da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra

Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

177


opção da mulher, até às dez semanas de gestação, é uma consecução recente (Lei nº16/2007 de 17 de Abril), pelo que, além de escassos, os estudos nacionais existentes en-contram-se contaminados pelo ambiente de condenação social até então existente em torno desta prática.

Neste enquadramento, a decisão de IVG tem sido conceptualizada como o resultado da interacção com-plexa de variáveis sociais, individuais e relacionais, complexidade essa que vai para além da descoberta de uma gravidez não planeada e indesejada e que se espelha numa vasta constelação de motivações desenvolvimen-tais, sócio-económicas e interpessoais5-7. A complexida-de deste processo decisional parece igualmente traduzir-se ao nível do ajustamento psicológico, na medida em que a generalidade das mulheres tende a experimentar níveis de stresse psicológico aumentados antes da IVG3,8 e reacções emocionais negativas variadas, como a ansie-dade, a tristeza/depressão, a culpa ou a revolta10.

No que respeita ao ajustamento psicológico pós-IVG, alguns autores com actividade clínica junto das mulheres que decidem pela IVG conceptualizam esta experiência reprodutiva com base no modelo do luto e da perda11, definindo-a como geradora de sequelas emocionais significativas, desde reacções de luto ou de perturbação de adaptação, podendo, em determi-nados casos, cristalizar-se num quadro depressivo, numa perturbação pós-stresse traumático ou mesmo numa psicose pós-aborto12. Contudo, a perspectiva fundamentada no modelo do stresse e do coping13 é aquela que tem prevalecido nos últimos anos, evi-denciando que a IVG envolve respostas de adaptação comparáveis às experimentadas mediante aconteci-mentos indutores3, que se traduzem numa diminuição dos níveis de stresse psicológico do período decisório para o período pós-IVG14-16 e num predomínio das emoções de alívio e felicidade após a interrupção3.

A recente alteração da lei que enquadra a IVG, por opção da mulher, até às dez semanas de gestação, em Portugal, proporciona um contexto privilegiado para conhecer a realidade psicológica das mulheres portu-guesas que enveredam por esta resolução reprodutiva.

Desta forma, este estudo procurou contemplar os seguintes objectivos: (1) Conhecer as motivações sub-jacentes à decisão de IVG numa amostra de mulheres portuguesas; (2) Avaliar o ajustamento psicológico destas mulheres, no momento da decisão (primeira consulta médica) e após a IVG (terceira consulta mé-

dica), procurando identificar a presença de sintomas de perturbação emocional; (3) Avaliar a evolução do ajustamento psicológico destas mulheres do momen-to da decisão para o período pós-interrupção.

MÉTODOS

ParticipantesA amostra foi constituída por 53 mulheres que pro-curaram a Consulta de Aconselhamento Reprodutiva da Maternidade Dr. Daniel de Matos dos Hospitais da Universidade de Coimbra, para interromper a gravi-dez, entre Dezembro de 2007 e Março de 2008.

105 mulheres foram recrutadas consecutivamente para colaborar no presente estudo, tendo-lhes sido feito um pedido de colaboração voluntária, explicado os ob-jectivos do estudo e garantida a confidencialidade das respostas. Destas, 53 (taxa de não resposta de 49.5%) acederam participar no estudo e assinaram um consen-timento informado, tendo a recolha de dados sido pos-teriormente efectuada, através da entrega dos protocolos correspondentes, em envelope fechado. Das 53 mulhe-res que acederam colaborar no momento da decisão, 21 (39.6%) também concordaram participar após a IVG.

As participantes que acederam colaborar no estu-do revelaram ser maioritariamente solteiras (54.7%), ser detentoras de habilitações literárias equivalentes ao ensino secundário (41.5%) e estar actualmente en-volvidas numa actividade profissional (54.7%), resi-dindo numa área predominantemente urbana (71.7%) e auferindo, de acordo com a categorização de Si-mões7, um nível sócio-económico baixo (51.9%).

Não foram encontradas diferenças significativas ao nível das variáveis sócio-demográficas, da reacti-vidade emocional e da sintomatologia psicopatológi-ca (avaliadas no primeiro momento) entre o grupo de mulheres que colaborou em ambos os momentos de avaliação e o grupo de mulheres que participou ape-nas no primeiro momento.

InstrumentosO ajustamento psicológico foi operacionalizado em rela-ção a três eixos: a avaliação subjectiva do estado emo-cional, a reactividade emocional e a sintomatologia psi-copatológica. Assim, no primeiro momento de avaliação, o nosso protocolo foi constituído por uma ficha de dados sócio-demográficos e clínicos e por três questionários de

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auto-resposta: a Reasons for Abortion List (RAL)18, a Es-cala de Avaliação das Emoções – Emotional Assessment Scale (EAS)19 e o Inventário de Sintomas Psicopatológi-cos – Brief Symptom Inventory (BSI)20. Adicionalmente, incluímos um conjunto de escalas de adjectivos, destina-das a avaliar a percepção subjectiva do estado emocional e da tomada de decisão pela IVG.

No segundo momento de avaliação, o ajustamento psicológico foi igualmente conceptualizado com base num quarto eixo: a sintomatologia de pós-stresse trau-mático. Nesse sentido, o nosso protocolo foi composto por três questionários de auto-resposta: a Escala de Ava-liação das Emoções (EAS)19 e o Inventário de Sintomas Psicopatológicos (BSI)20; a Escala de Avaliação de Res-posta ao Acontecimento Traumático (EARAT) adaptada à experiência de IVG21] Também foi inserido um con-junto de escalas de adjectivos, destinadas a avaliar a per-cepção subjectiva do estado emocional e da satisfação sentida em relação a esta decisão reprodutiva.

De seguida, apresentamos sumariamente os ins-trumentos de avaliação, incluídos no nosso protocolo de investigação: - Reasons for Abortion List (RAL): é um questionário

de auto-resposta composto por 26 possíveis razões para abortar e uma 27ª linha, onde pode ser anotada outra razão não contemplada na lista anterior; o sujeito deve assinalar a(s) razão (ões) que melhor se coadu-nam às suas motivações para interromper a gravidez.

- Escala de Avaliação das Emoções (EAS): tem como principal objectivo medir a reactividade emocional e é constituída por 24 itens que correspondem a des-crições de emoções fundamentais (medo, felicidade, ansiedade, culpa, cólera, surpresa e tristeza). Para cada um dos descritores indicados, o indivíduo deve posicionar-se no local da escala analógica visual (“o menos possível” ao “o mais possível”) que melhor re-presenta a forma como se sente no momento actual.

- Inventário de Sintomas Psicopatológicos (BSI): é um inventário de auto-resposta, constituído por 53 itens, que avalia sintomas psicopatológicos em termos de nove dimensões de sintomatologia (So-matização, Obsessões-Compulsões, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fóbica, Ideação Paranóide e Psicoticis-mo) e três índices globais (Índice Geral de Sinto-mas, Total de Sintomas Positivos, Índice de Sin-tomas Positivos), que funcionam como avaliações

sumárias de perturbação emocional. Para cada item, o sujeito deve assinalar “a forma como aquele pro-blema o afectou nos últimos sete dias”, numa escala de Lickert, cujas alternativas se dividem entre os extremos “Nunca” (0) e “Muitíssimas vezes” (4).

- Escala de Avaliação de Resposta ao Acontecimento Traumático adaptada à experiência de IVG (EA-RAT): é um questionário de auto-resposta composto por três partes, que avalia as respostas dos sujeitos mediante a experiência de IVG, em termos da pre-sença de sintomatologia de pós-stresse traumático, tal como é descrita na DSM-IV (revivência do acon-tecimento; evitamento e embotamento da reactivi-dade geral - resposta ao acontecimento; activação aumentada - resposta prolongada)22. O sujeito deve posicionar-se em relação aos descritores apresenta-dos numa escala dicotómica (de tipo sim/não).

- Foram desenvolvidos pelos autores itens singulares com vista à avaliação dos seguintes aspectos: grau de dificuldade em relação à decisão de IVG (“qual o grau de dificuldade que sentiu em relação à decisão de interrupção voluntária da gravidez?”); percepção sub-jectiva do estado emocional no momento da decisão (“como se sentiu na altura em que decidiu interromper a gravidez?”) e após a IVG (“como se sentiu desde que interrompeu a gravidez?”); satisfação com esta decisão reprodutiva (“qual o seu grau de satisfação com a decisão de interrupção da gravidez?”). Foi pedi-do às participantes que seleccionassem o julgamento que melhor descrevia a sua experiência, posicionan-do-se numa escala de Lickert de um a sete, com as seguintes opções de resposta: (1) extremamente fácil/mal/insatisfeita, (2) muito difícil/mal/insatisfeita, (3) difícil/mal/insatisfeita, (4) razoavelmente fácil/bem/satisfeita, (5) fácil/bem/satisfeita, (6) muito fácil/bem/satisfeita e (7) extremamente fácil/bem/satisfeita.

Análise estatística dos dadosNuma primeira fase, para a caracterização sócio-demo-gráfica das amostras e dos diferentes grupos que a com-põem recorremos sobretudo à estatística descritiva (fre-quências relativas, médias, desvios-padrão). Para outras análises, recorremos à estatística inferencial, aceitando como variáveis estatisticamente significativas todas as diferenças com um nível de significância inferior a 0.05. Neste sentido, foram realizados testes t de Student para uma amostra (one-sample t test), com o objectivo de ave-


179

riguar a existência de diferenças entre os valores médios da nossa amostra e os valores médios estabelecidos para amostras da população geral, no âmbito dos estudos de validação dos instrumentos utilizados, quer ao nível da reactividade emocional19, quer ao nível da sintomatolo-gia psicopatológica20. Adicionalmente, foram realizados testes T de Wilcoxon para grupos emparelhados, com o objectivo de averiguar a existência de diferenças ao nível do ajustamento psicológico, entre os nossos momentos de avaliação. Para a análise estatística dos resultados, utilizá-mos a versão 15.0 do programa estatístico SPSS (Statisti-cal Package for the Social Science).

RESULTADOS

Motivações para a decisão de IVGAs participantes assinalaram, em média, entre três e quatro razões para justificar a sua decisão de IVG (M = 3.72, DP = 2.18). Conforme apresentado no Quadro I, as ra-zões mais frequentemente assinaladas para a procura da IVG, em todas as faixas etá-rias, relacionaram-se com motivos finan-ceiros, com o emprego ou os estudos e com a indesejabilidade da gravidez.

Ajustamento psicológico no momento da decisão de IVGAlém de terem definido a decisão de op-tar pela IVG como muito difícil/difícil (M = 2.98, DP = 1.99), as participantes relataram sentir-se muito mal/mal (M = 2.60; DP = 1.61), no primeiro momento de avaliação. Estes dados parecem refor-çados pelos resultados observados, ao ní-vel das medidas objectivas de ajustamento psicológico.

Assim, ao nível da reactividade emo-cional, observámos diferenças estatisti-camente significativas nas dimensões de felicidade, ansiedade, culpa e surpresa, permitindo-nos inferir que as mulheres que decidiram interromper a gravidez experimentaram maior ansiedade e culpa e menor felicidade e surpresa, comparati-vamente com a população geral19.

No que diz respeito à sintomatologia

psicopatológica, verificámos que as participantes evi-denciaram um índice geral de sintomas e um índice de sintomas positivos significativamente mais elevados que a população geral20, embora apresentassem um total de sintomas positivos significativamente mais baixo, isto é apresentem menor diversidade de sintomatologia. Rela-tivamente às dimensões de sintomatologia, encontrámos diferenças estatisticamente significativas nas dimensões de somatização, ansiedade, depressão e hostilidade, em que as participantes apresentaramm resultados mais ele-vados, comparativamente com a população geral.

Quadro I – Motivações para a decisão de IVG (Frequências absolutas)

Razões para abortar (N= 53)

Razões financeiras 31Emprego/estudos 28Filho não desejado 23Condições habitacionais 12Não queria ter mais filhos 9Não conhecia o companheiro há tempo suficiente 7Medo de não conseguir ser boa mãe 7Era muito nova 6Pai não era companheiro 6Companheiro era contra ter um filho no momento 6Medo de problema fetal 6Outros planos (viajar) 6Medo do parto 5Não queria ser mãe solteira 5Pressão por parte do companheiro 4Não queria o meu companheiro como pai de um filho meu 4Pressão por parte da família 3Sentia-me esgotada/cansada 3Não queria ter filhos 3Era demasiado velha 3Pressão por parte dos amigos 1Pressão por parte de outros (sogra) 1Perigo para a saúde física/mental materna 1Medo que a segurança social me tirasse o filho 0Violação 0Anomalias fetais 0Outros:

- Ter tido um filho há pouco tempo/ter um filho pequeno 6- Preconceitos familiares/desilusão para os pais 2- Instabilidade profissional/desemprego 2- Problemas na gravidez anterior 2- Processo de divórcio 1- Relacionamento recente, com filhos anteriores 1- Altura não apropriada para ter um filho 1- Instabilidade profissional e habitacional do companheiro 1- Não poder dar o melhor à criança 1- Não estar preparada para assumir esta responsabilidade 1- Responsabilidade para com os outros filhos 1- Perda da bolsa de estudos 1


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Ajustamento psicológico após a IVGO ajustamento psicológico pós-IVG foi subjectivamente avaliado como razoável (M = 4.14; DP = 0.96); congruen-temente, as participantes revelaram estar satisfeitas/muito satisfeitas com a decisão de interrupção (M = 4.52, DP = 1.25), embora a maioria (71.4 %) tenha referido que pros-seguiria a gestação em condições similares no futuro.

Ao nível da reactividade emocional, observámos di-ferenças estatisticamente significativas nas dimensões de felicidade, medo, culpa e surpresa, após a IVG, per-mitindo-nos inferir que as participantes relataram menor felicidade, medo e surpresa e maior culpa, no período pós-IVG, comparativamente com a população geral19

No que diz respeito à sintomatologia psicopatológi-ca, não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas nos índices de psicossintomatologia ge-ral, nem nas dimensões de sintomatologia, no período pós-IVG, comparativamente com a população geral20.

Relativamente à sintomatologia de perturbação de pós-stresse traumático, os valores médios do total de sintomas de resposta ao acontecimento (M = 2.52, DP = 1.81) e do total de sintomas de resposta prolongada (M =

1.81, DP = 1.60) ficaram ligeiramente abaixo do núme-ro de critérios mínimos estabelecidos (respectivamente três e dois sintomas) para a consideração da presença de sintomatologia clinicamente significativa22 contrastada-mente, o valor médio do total de sintomas de revivência do acontecimento (M = 2.33, DP = 1.74) situou-se aci-ma do ponto de corte estabelecido (um sintoma) para a consideração da presença de sintomatologia clinicamente significativa.

Comparação do ajustamento psicológico antes e depois da IVGObservámos diferenças estatisticamente significativas na avaliação subjectiva do estado emocional, antes e após à IVG, permitindo-nos inferir que as mulheres que interromperam a gravidez percepcionaram uma melho-ria significativa do seu estado emocional no período pós-aborto.

Ao nível da reactividade emocional, verificámos que as participantes evidenciaram resultados signifi-cativamente mais elevados na dimensão de felicidade, bem como resultados significativamente mais baixos

Quadro II – Reactividade emocional e sintomatologia psicopatológica no momento da decisão de IVG (Teste t de Student).

Grupo clínico População geralEAS (N =47) (N = 80) t p M D.P M DP

Medo 24.91 9.68 26.91 17.38 -1.417 .163Felicidade 4.46 5.49 43.38 19.24 -48.620 .000Ansiedade 19.44 15.15 11.99 12.34 4.579 .000Culpa 20.44 11.02 10.64 9.68 6.099 .000Cólera 13.22 8.35 12.60 12.10 0.507 .614Surpresa 11.92 8.69 14.63 12.66 -2.081 .043Tristeza 12.62 5.58 12.64 10.60 -0,022 .983

Grupo clínico População geralBSI (N = 53) (N = 404) t p M D.P M D.P

Somatização 1.18 0.40 0.573 0.916 5.265 .000Obsessões-compulsões 1.24 0.755 1.290 0.878 -0.492 .625Sensibilidade interpessoal 0.83 0.740 0.958 0.727 -1.211 .232Depressão 1.24 0.777 0.893 0.722 3.214 .002Ansiedade 1.38 0.838 0.942 0.766 3.839 .000Hostilidade 1.25 0.868 0.894 0.784 2.977 .004Ansiedade fóbica 0.51 0.562 0.418 0.663 1.184 .242Ideação paranóide 0.95 0.797 1.063 0.789 -1.024 .311Psicoticismo 0.82 0.714 0.668 0.614 1.539 .130Índice Geral de Sintomas 1.09 0.607 0.835 0.480 3.098 .003Total de Sintomas Positivos 10.29 16.160 26.993 11.724 -12.953 .000Índice de Sintomas Positivos 1.85 0.482 1.561 0.385 4,326 .000


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Quadro III - Reactividade emocional e sintomatologia psicopatológica após a IVG (Teste t de Student).

Grupo clínico População geralEAS (N =20) (N = 80) t p M D.P M DP

Medo 17.47 11.43 26.91 17.38 -3.695 .002Felicidade 8.24 6.51 43.38 19.24 -24.134 .000Ansiedade 13.10 10.46 11.99 12.34 0,474 .641Culpa 18.51 13.76 10.64 9.68 2.556 .019Cólera 10.26 8.83 12.60 12.10 -1.186 .250Surpresa 10.88 6.87 14.63 12.66 -2.441 .025Tristeza 8.71 5.71 12.64 10.60 -3.079 .006

Grupo clínico População geralBSI (N = 21) (N = 404) t p M D.P M D.P

Somatização 0.75 0.59 0.573 0.916 1.372 .185Obsessões compulsões 0.96 0.72 1.290 0.878 -2.086 .05Sensibilidade interpessoal 1.07 1.00 0.958 0.727 0.521 .608Depressão 1.23 0.97 0.893 0.722 1.593 .127Ansiedade 0.96 0.85 0.942 0.766 0.99 .922Hostilidade 1.09 0.82 0.894 0.784 1.073 .296Ansiedade fóbica 0.58 0.704 0.418 0.663 1.061 .301Ideação Paranóide 1.20 1.02 1.063 0.789 0,616 .545Psicoticismo 0.97 0.84 0.668 0.614 1.665 .111Índice geral de sintomas 0.99 0.71 0.835 0.480 1.008 .326Total de sintomas positivos 28.38 14.23 26.993 11.724 0,447 .660Índice de sintomas positivos 1.71 0.53 1.561 0.385 1,285 .214

nas dimensões de ansiedade e medo, após a IVG. No que se prende com a sintomatologia psicopato-

lógica, os índices de psicossintomatologia geral e as dimensões de sintomatologia não evidenciaram dife-renças estatisticamente significativas entre o primeiro e o segundo momento de avaliação, à excepção da ansiedade e da somatização em que observámos re-sultados significativamente mais baixos, no segundo momento de avaliação.

DISCUSSÃO

Os nossos resultados demonstraram que a decisão de IVG é uma decisão emocionalmente exigente, proeminente-mente determinada por motivações sócio-económicas, observando-se uma melhoria significativa ao nível do

ajustamento psicológico do período decisório para o pe-ríodo pós-interrupção, embora prevaleçam algumas ma-nifestações emocionais negativas após a IVG que não se revestem, contudo, de contornos traumáticos.

No que diz respeito à decisão de IVG, verificámos que as participantes atribuíram esta resolução reprodu-tiva a múltiplas razões, que ultrapassam a indesejabili-dade da gravidez em curso, corroborando a investigação existente5-7, verificando-se, todavia, um predomínio dos motivos sócio-económicos (questões financeiras; situ-ação académica/laboral), atribuível às características sócio-demográficas da nossa amostra (estatuto sócio-económico proeminentemente baixo; elevada proporção de estudantes e desempregadas). Além de complexa, a decisão de IVG revelou igualmente ser emocionalmente exigente congruentemente com a literatura3,8,9, exigên-

Quadro IV - Avaliação subjectiva do ajustamento psicológico antes e depois da IVG (Teste T de Wilcoxon).

Escala de adjectivos (N = 21) Momento da decisão Pós-interrupção M D.P M DP Z p

Avaliação subjectiva do estado emocional 2.43 1.720 4.14 0.964 -3.245 .001


182

cia essa que se expressou preponderantemente em níveis aumentados de ansiedade.

De forma consistente com o modelo do stresse e do coping13, as respondentes revelaram uma melho-ria significativa ao nível do ajustamento psicológico do período decisório para o período pós-IVG, princi-palmente nos indicadores de ansiedade. Todavia, os resultados do nosso estudo não corroboram este mo-delo, de forma inequívoca, na medida em que, no mo-mento pós-IVG, se observaram ainda dificuldades de ajustamento (níveis mais baixos de felicidade e mais elevados de culpa comparativamente com a popula-ção geral) mais significativas do que os expectáveis de acordo com a investigação existente14-16.

Contudo, não tendo sido identificados outros in-dícios de reactividade emocional negativa (e.g. tris-teza, revolta, ansiedade) ou de sintomatologia psico-patológica (e.g. depressão, ansiedade, hostilidade), não dispomos de dados suficientes que nos permitam concluir que esta experiência reprodutiva desencadeia uma resposta de luto ou de perturbação de adaptação, como descrito pelo modelo da perda e do luto12. O dis-tanciamento dos nossos resultados em relação a este modelo parece reforçado pelo facto da experiência de

IVG não se revestir de contornos traumáticos, na me-dida em que as participantes não preencheram critérios clinicamente significativos para a consideração de um diagnóstico de perturbação de pós-stresse traumático22. Contrastadamente desta forma, as reacções emocionais observadas parecem inserir-se no quadro de um pro-cesso de adaptação normativo, não se cristalizando em respostas de perturbação emocional de fundo.

Sendo pioneiro no nosso país, este estudo não se encontra isento de limitações, que implicam alguns cui-dados na interpretação dos resultados apresentados. As condições de recolha da amostra foram restringidas pelos requisitos de anonimato e confidencialidade subjacentes às contingências legais em vigor que não possibilitaram que acedêssemos directamente às participantes, o que pode explicar que apenas cerca de metade das utentes que procuraram este serviço de saúde, no período em re-ferência, tenha colaborado no nosso estudo, bem como a elevada taxa de atrito experimental observada já que não foram identificados outros factores de ordem social ou de ajustamento que a possam explicar. Esta elevada taxa de atrito experimental limitou as análises estatís-ticas passíveis de serem realizadas e pode ter influen-ciado os resultados obtidos, que se revestem, por isso,

Quadro V – Reactividade emocional e sintomatologia psicopatológica antes e depois da IVG (Testes T de Wilcoxon).

Momento da decisão Pós-interrupçãoEAS (N = 20) M D.P M DP Z p

Medo 26.33 9.40 17.47 11.43 -2.535 .011Felicidade 2.71 4.18 8.24 6.51 -2.984 .003Ansiedade 21.72 11.52 13.10 10.46 -2.656 .008Culpa 20.87 12.99 18.51 13.76 -1.207 .227Cólera 13.99 9.16 10.26 8.83 -1.529 .126Surpresa 15.21 9.32 10.88 6.87 -1.429 .153Tristeza 15.21 5.19 8.71 5.71 - 2.213 .027

Momento da decisão Pós-interrupçãoBSI (N = 21) M D.P M D.P Z p

Somatização 1.22 0.74 0.75 0.59 -2.524 .012Obsessões-compulsões 1.17 0.76 0.96 0.72 -0.972 .331Sensibilidade interpessoal 0.90 0.86 1.07 1.00 -0.716 .474Depressão 1.49 0.96 1.23 0.97 -1.533 .125Ansiedade 1.50 0.92 0.96 0.85 -2.532 .011Hostilidade 1.28 0.71 1.09 0.82 -1.696 .090Ansiedade fóbica 0.52 0.60 0.58 0.704 -0.241 .810Ideação paranóide 1.04 0.81 1.20 1.02 -0.262 .793Psicoticismo 0.98 0.77 0.97 0.84 -0.263 .792Índice Geral de Sintomas 1.18 0.61 0.99 0.71 -1.826 .068Total de Sintomas Positivos 32.19 12.38 28.38 14.23 -1.627 .104Índice de Sintomas Positivos 1.87 0.41 1.71 0.53 -1.651 .099


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apenas de um valor exploratório. Do mesmo modo, a recolha da amostra restringiu-se às utentes de um único estabelecimento de saúde nacional, o que compromete a generalização dos resultados, a nível nacional. Meto-dologicamente, embora tenhamos realizado um estudo prospectivo, o período temporal decorrido entre o pri-meiro e o segundo momento de avaliação (duas a quatro semanas) não foi definido com base em critérios fixos e pré-definidos, mas em função da marcação da consulta médica de controlo, o que pode ter condicionado os re-sultados obtidos, no segundo momento de avaliação.

Não obstante estas limitações, o presente trabalho reveste-se de algumas implicações teóricas e práticas.

Do ponto de vista teórico, os nossos resultados ten-dem a apoiar a perspectiva do stresse e do coping13, distanciando-se do modelo da perda12. Todavia, estes dados necessitam de replicação, sobretudo no que res-peita ao ajustamento psicológico pós-IVG, através do desenvolvimento de estudos longitudinais que possibi-litem avaliar o ajustamento psicológico pós-IVG, após um período de tempo mais dilatado (seis a doze me-ses), comparando-o com o ajustamento psicológico de mulheres que decidem prosseguir a gestação.

Ao nível prático, a supremacia das motivações sócio-económicas na decisão de IVG aponta para a importân-cia de fomentar apoios e políticas sociais protectoras dos projectos de parentalidade. Do mesmo modo, torna-se imprescindível preparar respostas adequadas para as mu-lheres que venham a evidenciar dificuldades emocionais perante esta decisão e experiência reprodutiva, atendendo à vasta amplitude de manifestações emocionais negativas que caracterizam o período decisório e à persistência de sentimentos de culpa no período pós-IVG. Tendo em con-ta que o contacto dos profissionais da área da Psicologia com as mulheres que procuram esta resolução reproduti-va se encontra restringido pelos termos da lei em vigor, parece-nos importante fomentar a colaboração com as equipas médicas dos estabelecimentos de saúde nacio-nais, na medida em que as atitudes da equipa médica, a qualidade do aconselhamento médico e a sua atenção ao estado emocional da mulher podem influenciar o ajusta-mento psicológico a esta resolução reprodutiva23. Assim, além de trabalhar alguns aspectos da relação médico-utente, parece-nos relevante sensibilizar as equipas médi-cas para possíveis indicadores de perturbação emocional, susceptíveis de legitimar o acompanhamento psicológico no decorrer do processo de IVG.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1, Pais-Ribeiro, J. L., Araújo, T. Atitudes de técnicos de saúde e interrupção

voluntária da gravidez. Análise Psicológica, 1998; 3(XVI): 469-479.2. Stotland, N. L. Induced abortion in the United States. In Psychological

aspects of women and health care: The interface between psychiatry and obstetrics and gynecology (2nd ed.). N. L. Scotland, D. E. Stewart (Eds.). Washington, DC: American Psychiatric Press 2000: 219-239.

3. Adler, N. E., David, H. P., Major, B. N., Roth, S. H., Russo, N. F., Wyatt, G. E. Psychological factors in abortion: A review. Am Psychol, 1992; 47(10): 1194-1204.

4. Willmoth, G. R., De Alteris, M. Prevalence of psychological risks following legal abortion in U.S.: Limits of the evidence. J Soc Issues, 1992; 48(3): 37-66.

5. Bankole, A., Singh, S., Haas, T. Reasons who women have induced abortion: Evidence from 27 countries. Int Fam Plann Perspect, 1998; 24(3): 117-127.

6. Finer, L. B., Frohwirth, L. F., Dauphinee, L. A., Singh, S., Moore, A. M. Timing of steps and reasons for delays in obtaining abortions in United States. Contraception, 2006; 74: 334-344.

7. Santelli, J. S., Speizer, I. S., Avery, A., Kendall, C. An exploration of the dimensions of pregnancy intentions among women choosing to terminate pregnancy or to initiate prenatal care in New Orleans, Louisiana. Am Journal Public Health, 2006; 96: 2009-2015.

8. Bradshaw, Z., Slade, P. The effects of induced abortion on emotional experiences and relationships: A critical review of literature. Clin Psych Rev, 2003; 23: 929-958.

9. Stotland, N. L. Abortion: facts and feelings. A handbook for women and the people who care about them. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc 1998.

10. Bracken, M.B. A causal model of psychosomatic reaction to vacuum aspiration abortion. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1978; 13(3): 135-145.

11. Bowlby, J. Attachment and loss: Vol. III. Loss, sadness and depression. New York: Basic Books 1980.

12. Speckhard, A., Rue, V. Postabortion syndrome: An emerging public health concern. J Soc Issues, 1992; 48(3): 95-119.

13. Lazarus, R. S., Folkman, S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer 1984.

14. Major, B., Richards, C., Cooper, M. L., Cozzarelli, C., Zubek, J. Personal resilience, cognitive appraisals, and coping: An integrative model of adjustment to abortion. J Pers Soc Psychol., 1998; 74(3): 735-752.

15. Cozzarelli, C. Personality and self-efficacy as predictors of coping with abortion. J Pers Soc Psychol., 1993; 65: 1224–1236.

16. Major, B., Cozzarelli, C., Cooper, M. L., Zubek, J., Richards, C., Wilhite, M., Gramzow, R. H. Psychological responses of women after first-trimester abortion. Arch of Gen Psych, 2000; 57(8): 777-784.

17. Simões, M. R. Investigações no âmbito da aferição nacional do teste das matrizes progressivas coloridas de Raven (M.P.C.R.). Dissertação de Doutoramento, especialização em Avaliação Psicológica, apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra 1994.

18. Broen, A. N., Mourn, T., Bödtker, A. S., Ekeberg, O. Reasons for induced abortion and their relation to women’s emotional distress: A prospective two-year follow-up study. Gen Hosp Psychiatry, 2005; 27: 36-43.

19. Moura-Ramos, M.C. Adaptação maternal e paterna ao nascimento de um filho: Percursos e contextos da infância. Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra 2006.

20. Canavarro, M. C. Inventário de sintomas psicopatológicos – BSI. In Testes e Provas Psicológicas em Portugal (II vol.). M. R. Simões, M. Gonçalves, L. S. Almeida (Coords.). Braga: SHO-APPORT 1999.

21. McIntyre, T., & Ventura, M. Escala de avaliação da resposta ao acontecimento traumático: Versões adolescentes. Avaliação Psicológica: Formas e Contextos, 1996; IV: 567-576.

22. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington: American Psychiatric Association 1994.

23. Minden, S. L., Notman, M. T. Psychotherapeutic issues related to abortion. In Psychiatric aspects of abortion (pp. 119-133). N. L. Stotland (Coord.).Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc 1991.


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Artigo de Revisão/Review Article

ABSTRACT

The cyclic hormonal changes that regulate the menstrual cycle are a significant biological influence on the female body, and one that has both physical and emotional ramifications.Menstruation is governed by tightly orchestrated changes in the levels of ovarian estrogen and progester-one, which produce varying responses in diverse tissues and organs.The majority of reproductive-age women have at least one physical or emotional change during the time preceding menstruation. In women whose lives are affected significantly by their symptoms, the diagnoses of premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD) may apply. PMS gener-ally involves physical and relatively mild psychological symptoms, whereas PMDD is associated with more serious psychological symptoms.Once a diagnosis is made, this condition may be greatly relieved by various treatment modalities.

Keywords: premenstrual syndrome; premenstrual dysphoric disorder; oral contraceptives; selective sero-tonin re-uptake inhibitors.

INTRODUÇÃO

Os sintomas relacionados com a fase pré-menstrual do ciclo foram descritos pela primeira vez por Hipó-crates: “as mulheres experimentam uma sensação de peso, prévia à menstruação” 1.

O pressuposto de que as hormonas sexuais femini-nas têm um papel no aparecimento de sintomatologia somática e comportamental, levou a que na época Vi-toriana, a ooforectomia fosse considerada a cura para todos os casos de loucura no sexo feminino.2

Tendo presente que a maioria das mulheres tem em média cerca de 300 ovulações ao longo da sua

Síndroma pré-menstualPremenstrual syndrome

*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia**Director de Serviço

Marta Fernandes*, Daniel Pereira da Silva**

Departamento de Obstetrícia e GinecologiaHospital S. Teotónio - Viseu

Instituto Português de Oncologia - Coimbra

vida reprodutiva3, o aparecimento destes sintomas tem um impacto pessoal, económico e social impor-tantes, que justificam a nossa atenção na sua identifi-cação e tratamento.

DEFINIÇÃO

Os distúrbios pré-menstruais englobam um conjunto de entidades como a Síndrome Pré-menstrual (SPM), o Distúrbio Disfórico Pré-menstrual (DDPM) e os sintomas pré-menstruais exacerbados. O primeiro, comporta um conjunto de sintomas psicológicos e so-máticos que estão relacionados com o ciclo menstrual e que justificam tratamento em cerca de 20% das mu-lheres em idade reprodutiva. O segundo, é uma forma

Fernandes M, Pereira-da-Silva D

185


severa, predominantemente psicológica de síndrome pré-menstrual, que é experimentada por 3 a 8% das mulheres.4,5

A definição mais aceite de SPM é a que a descreve como o aparecimento de sintomas na fase pré-mens-trual do ciclo, com carácter recorrente e suficiente-mente grave para causar disfunção na vida da mulher, justificando assim a procura de cuidados médicos. A expressão mais fruste de um ou mais sintomas, sem impacto significativo na vida quotidiana (disfunção), enquadra-se no conceito de sintomas pré-menstruais exacerbados.4,6

DIAGNÓSTICO

O SPM comporta a associação de sintomas somáticos e psíquicos, que sucedem à ovulação em cada ciclo genital. A expressão da sintomatologia é muito vari-ável. A presença de um ou mais sintomas/sinal tem lugar, de forma leve, em mais de 75% das mulheres em idade reprodutiva. As alterações graves do humor, que caracterizam o Distúrbio Disfórico Pré-Menstru-al são, pelo contrário, muito raras1,2.

Apesar ser amplamente reconhecida, os critérios diagnósticos não são consensuais. Os mais frequen-temente utilizados são os definidos pela World Heal-th Organization -ICD-10 (quadro II), pelo American College of Obstetricians and Gynecologists –ACOG (quadro III) e pela American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disea-ses, 4th edn. - DSM-IV (quadro IV).4

A utilização destes critérios centra-se em 2 pilares fundamentais: ciclicidade dos sintomas e associação à fase pré-menstrual do ciclo. Não é especificado o grau de severidade, nem obriga a confirmação prospectiva.4

Quadro I

Diferentes tipos de SPM

Sintomas pré-menstruais exacerbados Aparecimento de um ou mais sintomas na fase luteínica, sem impacto na qualidade de vidaSPM Ligeiro Sintomas mais marcados, que perturbam a qualidade de vida, mas não interferem com a actividade pessoal/profissionalSPM Moderado Actividade pessoal/profissional afectada mas possívelSPM Severo Actividade pessoal/profissional impossívelDDPM Alterações psiquiátricas marcadas

Quadro II

Critérios de diagnóstico de SPM do ICD-10 (diagnóstico comporta pelo menos um destes sintomas)

- Sensação de tristeza, desespero ou auto-depreciação- Tensão, ansiedade, labilidade emocional, choro fácil ou irritabilidade persistente- Fúria- Desinteresse pelas actividades habituais- Dificuldade de concentração- Sensação de fadiga- Alterações do apetite- Insónia ou hipersónia- Sensação de estar sobrecarregado ou fora de controle- Outros sintomas físicos como cefaleias, sensibilidade ou congestão mamária, dores articulares ou musculares, inchaço ou aumento de peso

Quadro III

Critérios de diagnóstico de SPM da ACOG 2001 (diagnóstico comporta pelo menos um sintoma somático e um psíquico)

Sintomas Somáticos Sintomas Psíquicos

- Congestão mamária - Depressão- Distensão abdominal - Acessos de fúria - Cefaleias - Ansiedade- Edema das extremidades - Confusão - Irritabilidade - Comportamento anti-social

Estes sintomas ocorrem na maioria dos ciclos, não necessariamente em todos, e estão ausentes em pelo menos 6 a 10 dias da fase folicular.4

Os sintomas devem aliviar até 4 dias após o iní-cio da menstruação e só devem recorrer após o 12º dia do ciclo seguinte; estão presentes na ausência de qualquer terapêutica farmacológica (hormonal ou ou-

186

tra), consumo de drogas ou álcool; devem ter ocorri-do nos ciclos prévios e ser confirmados em 2 ciclos prospectivos; têm de ter impacto social e económico negativos.

Como verificamos a ACOG desenvolveu critérios mais rigorosos para o diagnóstico de SPM, que es-pecificam os períodos sintomáticos e assintomáticos do ciclo menstrual, dão mais ênfase à disfunção e re-querem confirmação prospectiva. Não determinam o número de sintomas ou de dias que devem ser con-siderados, nem dão indicação quanto ao método de avaliação da gravidade dos sintomas. 4

Estes sintomas devem ter ocorrido na maioria dos ciclos nos últimos 12 meses e prospectivamente em 2 meses. Os sintomas ocorrem regularmente na última semana da fase lútea, desaparecem alguns dias após a menstruação e estão sempre ausentes na semana a seguir à menstruação. Tem de haver reflexos negati-vos na capacidade de estabelecer relações sociais ou profissionais, por altura dos sintomas.4

Apesar de tanto os critérios da ACOG como da APA da SPM/DDPM requererem “disfunção” para estabelecerem o diagnóstico, o grau de severidade é descrito subjectivamente pela paciente, sendo assim

influenciado por factores como a personalidade, tole-rância e definição subjectiva de gravidade.

Na ausência de critérios aceites universalmen-te para identificar a presença de SPM/DDPM o seu diagnóstico pode revelar-se um desafio, sendo certo que a percepção e a repercussão da sintomatologia na vida da paciente é o elemento de maior importância.4

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência varia em função dos critérios diag-nósticos utilizados. Pensa-se que 50 a 80 % das mu-lheres em idade reprodutiva experimentam sintomas pré-menstruais.1,9-12 Os sintomas são suficientemente severos para condicionar as actividades diárias em 13 a 26%1,11,13,14 mas, apenas, 3 a 8% tem sintomas suficientemente severos para ser consideradas como DDPM.1,11-22

Foi demonstrado que a SPM está associada a um maior número de consultas e gastos com a saúde.13

Existem diferentes distribuições demográficas de acordo com a etnia, onde se verifica que as asiáticas têm menor prevalência da doença.1 As mulheres com outras perturbações psiquiátricas, ginecológicas ou

Quadro IV

Critérios de diagnóstico de DDPM pelo DMS-IV 2000(diagnóstico comporta cinco ou mais sintomas, um dos quais deve ser grave *)

- Humor depressivo marcado* - Dificuldade de concentração - Ansiedade/tensão marcadas* - Letargia/fadiga- Labilidade emocional marcadas* - Alterações de apetite/ “cravings”- Fúria/irritabilidade marcadas* - Perturbações do sono- Desinteresse importante nas actividades habituais* - Sensação de “fora de controlo” - Sintomas físicos (ex. tenção mamária, distensão abdominal)

Quadro V Adaptado da guideline do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists25

1ª linha Exercício físico, terapêutica comportamental Contraceptivos orais combinados (Yasmin®, Yasminelle®, YAZ®) SSRI em baixa dose - contínuo ou na fase luteínica2ª linha Estradiol transdérmico (100 microgramas) + progestativo oral D17-D28 ou Mirena® SSRI em alta dose - contínuo ou na fase luteínica3ª linha Análogos de GnRH com THS ou tibolona SSRI – se necessário4ª linha Histerectomia total com anexectomia bilateral e THS


187


sociais apresentam mais frequentemente queixas pré-menstruais, 1,23,24 assim como as obesas, as que fazem menos exercício físico e com menos escolaridade.25

Um estudo internacional realizado na Alemanha, Es-panha, França, Itália, Reino Unido e Hungria, publi-cado em 2005, onde foram inquiridas 4 085 mulhe-res, revela que a expressão moderada da SPM estava presente 26% das mulheres e que 2,3% apresentavam perturbações graves do tipo DDPM e que não havia variação significativa entre os vários países.26

ETIOLOGIA

A SPM tem um conjunto de características muito mar-cantes - expressão cíclica dos sintomas; ausência de sintomatologia nos ciclos anovulatórios, bem como na mulher ooforectomizada ou tratada com inibidores da ovulação; indução dos sintomas com a administração exógena de estroprogestativos cíclicos. Estes elemen-tos suportam a teoria de que as hormonas gonadais e as suas flutuações estão na base da sua fisiopatologia.27,28

Na literatura encontramos um vasto leque de tra-balhos que relatam anomalias das concentrações do estradiol, progesterona, DHEA e testosterona na fase lutea do ciclo de mulheres com SPM e distúrbio dis-fórico pré-menstrual, mas não são concludentes para se afirmar uma relação de causa-efeito26. Num estu-do de 2008, podemos constatar que não há diferenças significativas nos valores dos picos de estradiol, bem como das concentrações plasmáticas de estradiol, progesterona e LH nas fases lúteínicas dos ciclos das mulheres com DDPM, quando comparadas com as normais.29 Parece demonstrado que não há altera-ções na produção de progesterona, mas o seu meta-bolismo pode estar alterado nas mulheres com SPM. Vários trabalhos evidenciam que a alopregnanolona está significativamente mais baixa na fase luteínica das mulheres com SPM/DDPM 30-33, não se conhe-cem os mecanismos responsáveis por esta deficiên-cia, nem a sua origem e implicações. Este metabolito, é um mediador da resposta adaptativa ao stress e a alteração no seu metabolismo pode residir nas su-prarrenais. Este esteróide neuroactivo acumula-se no cérebro onde actua nos receptores agonistas do siste-ma GABA, influenciando o humor, comportamento

e funções cognitivas. A SPM pode estar associada a baixa sensibilidade dos receptores GABA para a alo-pregnanolona no cérebro27.

As linhas de investigação mais recentes residem na identificação de um metabolismo cerebral aberran-te das hormonas sexuais que pode influenciar a activi-dade dos neurotransmissores cérebrais. A serotonina é um neurotransmissor cerebral com papel reconhecido na regulação do comportamento e emoções humanas. Exerce acção activando os receptores pós-sinápticos, modulando assim a actividades das células nervosas adjacentes. Esta é inactivada quando é novamente re-captada pelas células nervosas pré-sinápticas através de transporte proteico.

Os sintomas da SPM são desencadeados pela in-fluência das hormonas esteroides sexuais no cére-bro. Em experiências animais estas hormonas têm influência comportamental. Os SSRIs vão facilitar a transmissão serotoninergica cerebral reduzindo estes efeitos das hormonas esteroides e portanto tornando o cérebro resistente à influência destas hormonas.34-36

Há diferenças significativas na actividade do siste-ma serotoninérgico entre as mulheres que sofrem da SMP ou SPMDD e normais.37

Níveis mais baixos de alopregnanolona têm sido encontrados no líquido cerebro-raquídeo das doentes com depressão major, mas após tratamento com SSRIs os níveis de alopregnanolona aumentam significativa-mente.38

A presença de níveis anormais ou eventuais perturba-ções metabólicas das hormonas sexuais podem influen-ciar a actividade nos neurotransmissores cerebrais27.

A explicação deste sindroma por anomalias de uma hormona, neuromodulador ou neurotransmissor não é suficiente, parecendo mais provável ter uma origem multifactorial. São necessários mais estudos e com amostras mais representativas.27,28

Parece também encontrar-se uma predisposição genética ao aparecimento desta sintomatologia, o que abre novas linhas de investigação1.

TRATAMENTO

Trata-se de um síndrome multifactorial, em que actu-am factores de susceptibilidade individual em respos-

188

ta ao metabolismo esteróide que decorre da ovulação, onde interagem com factores pouco claros relaciona-dos como a predisposição genética, influências cul-turais, educacionais e outras. O quadro é difuso na sua matriz, mas pode assumir expressões sintomáti-cas muito diversas, que vão desde sintomas ligeiros e pouco incomodativos a grandes perturbações psico-somáticas, que põe em causa a qualidade de vida da mulher, o seu desempenho e relações sociais. Neste contexto a intervenção terapêutica, deve ser também multifactorial, ajustada à expressão sintomática, sem descurar a intervenção ao nível do comportamento, se necessário com apoio do psicólogo ou psiquiatra.

ESQUEMA GRADATIVO DE INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NO SPM

Inibidores da ovulaçãoAtendendo que os sintomas são provocados por

alterações bioquímicas que decorrem da ovulação, parece lógico que uma das modalidades de tratamento mais utilizados seja a sua supressão.39 Esta pode ser atingida por mecanismos fisiológicos como a gravi-dez e a menopausa, cirúrgicos, como a ooforectomia bilateral, ou médicos com análogos de GnRH.40,41 O uso de estrogéneos exógenos é outra possibilidade, mas a necessidade de associar um progestativo para controlar a hiperplasia do endométrio, compromete a sua eficácia porque pode fazer reaparecer a sinto-matologia. Para ultrapassar esta dificuldade tem sido sugerido o uso de progestativos por apenas 7 dias em cada ciclo mensal de tratamento, de preferência a drospirenona, pelas propriedades anti-mineralocor-ticoides ou o uso do dispositivo intra-uterino com levonorgestrel,.40,42-44 A drospirenona é um análogo da espironolactona e ao contrário dos derivados da 19-nortestosterona e ou da 17-hidroxiprogesterona que estão presentes na maioria das formulações con-traceptivas actuais, tem propriedades antimineralo-corticoides, pelo que tem merecido a recomendação por alguns autores.40,44

Quando as mulheres com SPM/DDPM têm perda da libido e sintomas depressivos que não são aliviados com a terapêutica com estrogénios, pode justificar-se a adição de testosterona.40,45

Os contraceptivos orais são usados na prática clí-nica para o tratamento dos sintomas pré-menstruais, desde longa data. Contudo, existe pouca evidência da sua eficácia no tratamento da SPM.46,47 Esta demons-trada a melhoria de sintomas físicos, como a conges-tão mamária e dismenorreia, mas os dados sobre os seus efeitos nas alterações do humor são inconsis-tentes.46 Formulações recentes, em que há redução do tempo de privação hormonal, parecem reduzir os múltiplos sintomas da SPM e do DDPM.46

Os contraceptivos orais com o regime 21/7, foram também utilizados para tratar as cefaleias pré-mens-truais que surgem nos últimos dias da fase lútea do ciclo. Não são eficazes nessas circunstâncias porque a maioria das mulheres continuam a ter cefaleias nos 7 dias de privação hormonal.46,48

A eficácia dos contraceptivos orais em geral no tratamento da SPM é muito discutível. Foram ava-liados diferentes tipos de progestativo e diferentes formulações, sem resultados conclusivos. Sintomas como tensão mamária, cefaleias, distensão abdomi-nal e depressão podem até ser induzidos por algumas preparações.46,49

Os 7 dias de intervalo da toma, são adequados para garantir eficácia contraceptiva e bom controlo do ciclo, mas durante este período verifica-se uma eleva-ção dos níveis séricos das hormonas sexuais que pare-cem suficientes para produzir sintomas do SPM.46,50

Recentemente, foram avaliadas novas formula-ções, que mantêm a administração combinada de baixas doses (20 µgr de etinilestradiol com 3 mgr de drospirenona) mas com mais dias de administração (24 dias), reduzindo assim o intervalo livre de hor-monas para 4 dias, tendo-se verificado uma redução significativa dos sintomas.44,46

O regime em que é utilizada nesta formulação for-nece mais 3 dias de acção do etinilestradiol e da dros-pirenona, resultando em menor flutuação endógena do estradiol. O facto da drospirenona ter uma semi-vida de 30 horas permite que a sua acção se estenda para o intervalo de privação.51,52

Esquemas sem intervalo de privação ou com in-tervalos livres de hormonas mais afastados (ex: 84/7) têm sido avaliados, mas são necessários estudos adi-cionais para nos certificarmos da sua eficácia no tra-


189


tamento do SMP ou DDPM.51-55 Estas novas formu-lações ou a toma de contraceptivos orais sem pausas reduzem os sintomas físicos e as alterações de humor. Encurtar ou eliminar o intervalo de livre de hormo-nas parece ser a modificação crítica para reduzir a sintomatologia do SPM/DDPM,51-55 embora as alte-rações nas formulações hormonais, no que concerne aos componentes e doses podem desempenhar um pa-pel importante. Os regimes alargados, sem privação hormonal ou privação esporádica, parecem ser bem tolerados e preferidos por muitas mulheres, mas as hemorragias irregulares deles subsequentes podem ser um entrave para outras.56

A FDA não tem nenhum contraceptivo aprovado especificamente para o tratamento da síndrome pré-menstrual, mas aprovou apenas um para o tratamento do DDPM, que tem a combinação de 20 µgr de eti-nilestradiol e 3mg de drospirenona, num regime de 24/4 dias.51,52

Inibidores Selectivos da Recaptação da SerotoninaNem sempre a irritabilidade, alterações de humor e depressão, foram considerados como característicos do SPM. Eram assumidos como perturbações psiqui-átricas, mas a eficácia demonstrada pelos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) no tra-tamento da disforia pré-menstrual e no controlo dal-guns sintomas somáticos que surgem na fase lutea do ciclo, veio modificar aquela perspectiva.34,57,58

Estes agentes modulam a actividade das células nervosas de forma muito marcada, com eficácia bem documentada.34

Estão associados a efeitos secundários ligeiros, como náuseas nos primeiros dias de toma e redução da libido, mas não produzem dependência.34

A resposta a estes agentes no tratamento da dis-foria (irritabilidade e humor depressivo) estima-se na ordem dos 85-90%, parecendo ser superior ao de outras indicações dos SSRIs. Também têm efeitos no alívio de sintomas somáticos.59

No tratamento de patologias como depressão, dis-túrbios de pânico e doença obsessivo-compulsiva, é necessário um período de 2-3 semanas desde o início da toma para se verificar uma melhoria da sintomato-

logia. No tratamento do SPM o início de acção é bem mais curto sendo identificadas melhorias dos sintomas 14 horas após a primeira toma.34 Quando utilizado para tratar a disforia, os SSRIs podem ser administrados in-termitentemente, apenas na fase lutea, o que pode ser preferível devido aos efeitos secundários. Este esque-ma parece ser tão eficaz como a toma contínua na reso-lução de sintomas como a irritabilidade. As alterações do humor e sintomas depressivos são melhor controla-dos pela administração contínua. As pacientes que não mostrarem melhoria significativa com a toma descon-tínua, devem experimentar o tratamento contínuo, de-vendo o esquema ser adaptado a cada paciente.34,59

A maioria dos ensaios clínicos sugere que os SS-RIs são superiores ao placebo no tratamento de sinto-mas somáticos, sendo as cefaleias a única excepção. É eficaz no controlo da irritabilidade e humor depres-sivo, mas o seu efeito é menos importante na redu-ção de sintomas como congestão mamária e pélvica, e aumento do apetite34,59,60 Permanece por esclarecer se as melhorias observadas decorrem da melhoria do humor, tornando os sintomas mais toleráveis, ou a um efeito directo nesses sintomas.

Outras terapiasOs sintomas psicológicos representam uma compo-nente importante nestas síndromas. Apesar disso, o desenvolvimento de intervenções psicológicas tem sido relativamente limitado. A utilização de técnicas de relaxamento ou terapia cognitiva comportamental têm sido utilizadas e vêm-se mostrando eficazes na redução dos sintomas. Nestes casos, a melhoria tende a ser mantida ao longo do tempo, ao contrário do que se tem verificado com a descontinuação das terapêu-ticas farmacológicas.61 É no entanto necessária inves-tigação adicional para avaliar a eficácia das diferentes formas de terapia cognitiva comportamental, como auto-ajuda, terapias de grupo, workshops.

DISCUSSÃO

O diagnóstico da SPM radica na avaliação da presen-ça de perturbações físicas e humorais, relacionadas com a ovulação, devendo a sua observação ser pros-pectiva com registo rigoroso em 2 a 3 ciclos conse-

190

cutivos. Os critérios emanados da ACOG e DMS são as mais aceites.

A necessidade de tratamento específico deve de ser ponderado na avaliação do impacto que essas per-turbações têm na vida da mulher. O registo diário dos sintomas é uma ajuda importante. A sua descrição é difícil, mas deve ser objectiva, nomeadamente a sua repercussão na vida pessoal/profissional e nas rela-ções interpessoais.

A etiologia da SPM continua por esclarecer. O único factor comprovadamente envolvido é a ovula-ção. A relação temporal com a ovulação é indiscutível e a ausência de sintomas na gravidez, pós-ooforecto-mia e menopausa comprova-o. Não se conhece o seu substrato fisiopatológico. As baixas concentrações de alopregananolona na fase luteínica das mulheres com SPM e DDPM têm sido apontadas. Este metabolito actua como mediador da resposta ao stress As hipóte-ses mais recentes vão no sentido de uma interferência de concentrações mais baixas da alopregnanolona, no sistema GABA, serotonina e outros mediadores de si-nais no SNC, que num quadro de susceptibilidade in-dividual justificaria a expressão da sintomatologia. A susceptibilidade individual pode decorrer de predis-posição genética ou influências culturais e educativas. A emergência da importância dos neurotransmissores, em particular da serotonina, ocupa lugar de destaque nas teorias mais recentes. As linhas de investigação nesta área são muito diversificadas, mas nenhuma é suficientemente concludente. Alguns trabalhos real-çam o papel da serotonina na SPM, atendendo aos sintomas induzidos pelas drogas serotoninérgicas (L-triptopfano, fenfluramina e buspirona).

Os contraceptivos orais têm sido os agentes tera-pêuticos mais utilizados, mas controlam mal as cefa-leias, tensão mamária e os sintomas depressivos.

A utilização de pílulas com drospirenona tem me-recido indicação crescente nas mulheres com SPM, atendendo à sua actividade antimineralocorticoide, porque minora a retenção hídrica, a tensão mamá-ria e abdominal. Em vários ensaios a administração da associação de 3 mgr de drospirenona com 30µgr de etinilestradiol durante 21 dias seguidos de 7 dias de pausa, encontrou-se uma eficácia significativa no controlo dos sintomas físicos, mas menos marcada

nos psíquicos. Alguns sintomas (ex: dores pélvicas e cefaleias) reapareceram num número significativo de casos, no intervalo livre da pílula.

O prolongamento da administração da combinação estroprogestativa com 3 mgr de drosperinona com 20 µgr de etinilestradiol por mais 3 dias no regímen 24/4, permite uma inibição mais marcada da foliculogénese e da produção de estradiol. Esta formulação foi ava-liada em vários ensaios contra placebo, em mulheres com DDPM. Os resultados evidenciaram, ao fim de 3 ciclos de tratamento, uma eficácia significativa no controlo dos sintomas físicos e psíquicos.

Os SSRIs são uma opção terapêutica a ter em con-ta quando os sintomas psíquicos têm expressão signi-ficativa. Nos ensaios clínicos revelaram uma eficácia que ronda os 60 a 70% para a sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluroxamina e ctalopram. A fluoxetina é o mais estudado nesta área e é considerado o SSRI de eleição, na dose de 10 a 20 mgr/dia contínuo ou intermitente na 2ª fase do ciclo.

As terapias comportamentais, de reestruturação cognitiva e exercício físico com vista a melhorar o autocontrolo e relaxamento oferecem resultados a não desprezar.

CONCLUSÃO

A SPM é relativamente comum na sua expressão mais leve. O registo diário dos sintomas é fundamen-tal para estabelecer o diagnóstico e avaliar a eficácia das terapêuticas instituídas. O clínico deve fornecer aconselhamento sobre exercício, dieta e controlo do stress antes ou concomitante com a introdução de agentes terapêuticos. A estratégia terapêutica deve ser progressiva. Numa primeira fase é adequado associar as terapias comportamentais aos contraceptivos, de preferência com drospirenona. Se os sintomas rea-parecem na pausa da pílula com o esquema 21/7, a utilização do regime 24/4, oferece bons resultados. A associação de SSRIs, na segunda fase do ciclo ou de forma contínua, está indicada quando a sintomatolo-gia psíquica tem expressão significativa. As doentes com marcado componente psiquiátrico, repercussões pessoais e sociais importantes devem ser referencia-das para orientação psiquiátrica. Os casos mais graves


191


podem obrigar ao uso de GnRH associado aos SSRIs e em casos extremos a histerectomia com anexecto-mia, ponderadas as suas consequências em avaliação conjunta com psiquiatria.

REFERENCES

1. Dennerstein L. Intercultural differences in the prevalence of premenstrual syndromes. Gynaecology Forum 2008; 13(3):13-15.

2. O’Brien PMS, Rapkin AJ, Schmidt PJ. The Premenstrual Syndromes: PMS and PMDD. London: Informa Healthcare, UK, 2007.

3. Lopez LM, Kaptein A, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD006586. DOI: 10.1002/14651858.CD006586.pub2.

4. Indusekhar R, O’Brien PMS. International consensus on the definition and diagnosis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum 2008; 13(3): 5-7.

5. Freeman EW, Sondheimer SJ, Premenstrual dysphoric disorder: recognition and treatment. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:30-9

6. Halbreich, U. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies. Gynecol Endocrinol 2007; 23:123-30.

7. ACOG practice bulletin: premenstrual syndrome. Int J Gynecol Obstet 2001; 73:183-191.

8. Premenstrual dysphoric disorder. In: Diagnostic and statistical and manual of mental disorders, 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000:771-4.

9. de la Gandara Martin JJ, de Diego Herrero E. Premenstrual dysphoric disorder: an epidemiological study. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1996; 24:111-117.

10. Ramcharan S, Love EJ, Fick GH, et al. The epidemiology of premenstrual symptoms in population-based sample of 2650 urban women: attributable risk and risk factors. J Clin Epidemiol 1992 Apr;45(4):377-92.

11. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, Krause P. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002; 32: 119-132.

12. Woods NF, Most A, Dery GK. Prevalence of perimenstrual symptoms. Am J Public Health 1982;72(11):1257-64.

13. Angst J, Sellaro R, Merikangas KR, et al. The epidemiology of perimenstrual psychological symptoms. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(2):110-6.

14. Halbreich U., Borenstein J., Pearlsein T., et al. The prevalence, impairement, impact and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003;28 Suppl 3:1-23.

15. Campbell EM, Peterkoin D, O´Grady K, et al. Premenstrual symptoms in general practice patients. Prevalence and treatment. J Reprod Med. 1997;42(10):637-46.

16. Chawala A, Swidle R, Long S, et al. Premenstrual dysphoric disorder: is there an economic burden of illness? Med Care 2002;40(11):1101-12.

17. Cohen LS, Soares CN, Otto MW, et al. Prevalence and predictors of menstrual dysphoric disorder (PMDD) in older premenopausal women. The Harvard Study of Moods and Cycles. J Affect Disord. 2002;70(2):125-32.

18. Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioural factors associated with premenstrual syndrome. Arch Fam Med

1999;8(2):122-8.19. Gehlert S, Hartlage S. A design for studying the DMS-IV research

criteria of premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18(1):36-44.

20. Johnson SR, McChesney C, Bean JA. Epidemiology of premenstrual symptoms in a nonclinical sample. I.Prevalence, natural history and help-seeking behaviour. J Reprod Med 1988;33(4):340-6.

21. Rivera-Tovar AD, Frank E. Late luteal phase dysphoric disorder in young women. Am J Psychiatry 1990;147(12):1634-6.

22. Sveindóttir H, Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sample of women using and not using oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(5):405-13.

23. Borennstein JE, Dean BB, Leifke E, Korner P, Yonkers KA. Differences in symptom scores and health outcomes in premenstrual syndrome. J Womens Helth. 2007;16:1139-44

24. Hylan TR, Sundell K, Judge R. The impact of premenstrual symptomatology on functioning and treatment-seeking behavior: experience from the United States, United Kingdom, and France. J Womens Health Gend Based Med Oct;8(8):1043, 1999.

25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Premenstrual Syndrome. Gree-top Guideline Nº 48; Dec 2007.

26. Bäckström et al. World Congress of Human Reproduction, March 2005;

27. Andrea RG, Monteleone P, Simi G. Theories surrounding the aetiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum 2008; 13(3):8-12.

28. Halbreich U., The etiology, biology and evolving pathology of premenstrual syndromes. Psychoneuroendocrinology 2003;28(3):55-99

29. Thys-Jacobs S, McMahon D, Bilezikian JP. Differences in free estradiol and sex hormone-bindins globuline in women with and without premenstrual dysphoric disorder. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(1):96-102.

30. Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, Brann DW, Simone D & Mahesh VB. Progesterone metabolite allopregnanolone in women with premenstrual syndrome. Obstetrics and Gynecology 1997; vol.90(5):709-14.

31. Bicikova M, Dibbelt L, Hill M, Hampl R, Stárka L. Allopregnanolone in women with premenstrual syndrome. Hormone and Metabolic Research. 1998;30:227–230.

32. Monteleone P; Luisi S; Tonetti A; Bernardi F; Genazzani A D; Luisi M; Petraglia F; Genazzani A R. Allopregnanolone concentrations and premenstrual syndrome. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2000;142(3):269-73.

33. Lombardi I; Luisi S; Quirici B; Monteleone P; Bernardi F; Liut M; Casarosa E; Palumbo M; Petraglia F; Genazzani A R Adrenal response to adrenocorticotropic hormone stimulation in patients with premenstrual syndrome. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 2004;18(2):79-87.

34. Eriksson E. Psycopharmacological approaches to the treatment of premenstrual dysphoria. Gynaecology Forum 2008; 13(3): 22-25.

35. Yonkers KA, O´Brien PM, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008; 371(9619):1200-10

36. Ladén M, Eriksson E. How does premenstrual dysphoric disorder relate to depression and axiety disorders? Depress Anxiety 2003;17(3):122-9.

37. Inoue Y, Terao T, Iwata N, et al, fluctuating serotoninergic fnction in premenstrual dysphoric disorder and premenstraul syndrome: findings from neuroendocrine challenge tests. Psycopharmacology, 2007;

192

190(2): 213-19.38. Sibille E, Pavlides C, Benke D, Toth M. Genetic Inactivation of the

serotonin (1A) receptor in mice results in downregulation of major GABA receptor alpha subunits, redution of GABA receptor binding and benzodiazepine-resistant anxiety. J Neurosci 2000; 20: 2758-65.

39. Studd J. Supression of cyclical ovarian function in the treatment of severe premenstrual syndrome. Menopause Int 2007; 13; 182-4.

40. Studd J. Supression of cyclical ovarian function in the treatment of severe premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum 2008; 13(3):15-17.

41. Leather AT, Studd JW, Watson NR, Holland EF. The treatment of severe premenstrual syndrome with goserelin with and without “add-back” estrogen therapy: a placebo-controlled study. Gynecol Endocrinol 1999; 13(1):48-55

42. Paterson ME, Wade-Evans T, Sturdee DW, et al. Endometrial disease after treatment with oestrogens and progestogens in the climacteric. Br Med J 1980; 280(6217):822-4.

43. Sitruk-Ware R. The levonorgestrel intrauterine system for use in peri and postmenopausal women. Contraception 2007; 75(6):S155-60.

44. Perlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72(6):414-21.

45. Davis SR, Burger HG. The rationale for physiological testosterone replacement in women. Baillière´s Clin Endocrinol Metab 1998;12(3):391-405.

46. Freeman EW. New contraceptive regimens for the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum 2008; 13(3):18-21.

47. Loose-MitchellDS, Stancel GM. Estrogens and Progestins. In: Hardman JG, Limbird LE, Goodman Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeuticas. 10th edn. New York: McGraw-Hill, 2001.

48. Fachinetti F, La Marca A. Headaches, migraines and premenstrual syndrome. Gynaecology Forum 2006;11(1):10-13.

49. Rapkin A. A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology 2003;28(3):39-53.

50. Sulak PJ, Scow RD, Preece C, et al. Hormone withdrawal symptoms

in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95(2):261-6.51. Yas® drospirenone and ethinil Estradiol oral contraceptive prescribing

information. Montville, NJ; Bayer HealthCare, March 2006. Available at www.berlex.com/html/products/pi/fhc/YAS_PI_mar.pdf.Acessed 03-08.

52. Blode H, Wuttke W, Loock W, Roll G, Heithecker R. A 1-year pharmacokinetic investigation of a novel oral contraceptive containing drospirenone in healthy female volunteers. Eur J Contracep Reprod Health Care 2000;5(4):256-64.

53. Sullivan H, Furniss H, Spona J, Elstein M. Effect on 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60microg) and ethinil estradiol (15microg) on ovarian activity. Fertil Steril 1999;72:115-20.

54. Mishell DR. Racionale for decreasing the number of days of the hormone-free interval with use of low-dose oral contraceptive formulations. Contraception 2005;71:3004-5.

55. Yonkers KA, Brown C, Perlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Osbtet Gynecol 2005;106(3):492-501.

56. Gerschultz KL, Sucato GS. Eliminating monthly periods with combined hormonal contraception. Women´s Helth 2007; 3:541-5.

57. Eriksson E, Lisjo P, Sundblad C, Andersson K, Andersch B, Modigh K. Effect of clomipramine on premenstrual syndrome. Acta Psychiatr Scand 1989;81:87-88.

58. Stone AB, Pearlstein TB, Brown WA. Fluoxetine in the treatment of premenstrual syndrome.

Psychopharmacology Bulletin 1990; 26(3):331-335.59. Eriksson E, Ekman A, Sinclair S, et al. Escitalopram administered in the

luteal phase exerts a marked and dose-dependent effect in premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol, 2008(2): 195-202.

60. Borenstein J, Wyrwich K, NiKnian M, et al. Determining clinically meaningful benefit in the treatment of premenstrual dysphoric disorder(Abstrat). The American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, USA, 6-10 May 2006.

61. Hunter M. Psychological approaches to the treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum 2008; 13(3):26-29.


193


INTRODUÇÃO

Define-se obesidade como peso corporal superior em 20% ao peso ideal, devido a excessiva gordura corporal1. O índice de massa corporal (IMC), divisão do peso expresso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura avaliada em metros (m), é o padrão interna-cional de avaliação da adequação do peso2, conforme classificação referida no Quadro I.

Consequências obstétricas e perinatais da obesidade materna

Effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcomes

Joana Marques Moura*, Diogo Ayres-de-Campos**

Faculdade de Medicina da Universidade do PortoHospital de S. João

ABSTRACT

Obesity has become a major health problem in the industrialised world, with a global prevalence of 20% estimated and accounting for 2-7% of total health care costs. Obesity has also a major impact on pregnancy outcomes, with increased risks of gestational diabetes, gestational hypertension, preeclamp-sia, fetal macrossomia, caesarean section and perinatal death being reported. This review focuses on available evidences regarding the effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcomes.

Keywords: body mass index; maternal obesity; pregnancy outcomes; perinatal death.

Quadro I: Classificação da adequação do peso de acordo com os valores de IMC.

Classificação IMC

Baixo Peso <18,5 kg/m2Peso Normal 18,5 – 24,9 kg/m2Excesso de Peso 25,0 – 29,9 kg/m2Obesidade > 30,0 kg/m2

A obesidade é ainda subdividida em classes, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)2, conforme exposto no Quadro II.

Quadro II: Sub-classificação da obesidade de acordo com a OMS2.

Obesidade IMC

Classe 1 30,0 – 34,9 kg/m2Classe 2 35,0 – 39,9 kg/m2Classe 3 ≥ 40,0 kg/m2

Nos países industrializados, a obesidade trans-formou-se num grave problema médico, social e económico3. A incidência desta entidade tem au-mentado nas últimas décadas e, apesar dos avanços da medicina, permanece como um importante factor de risco de morbimortalidade4, no contexto de do-enças crónicas como diabetes mellitus, hipertensão arterial (HTA) e doenças cardiovasculares5. Estima-se que a prevalência da obesidade a nível mundial


*Aluna do Mestrado Integrado de Medicina. Interna do 1º Ano do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar

** Professor Associado, Assistente Hospitalar Graduado

194

seja de cerca de 20%, ocupando 2 a 7% dos gastos globais com a saúde6.

Na Europa, a obesidade aumentou de 10% para 40 % nos últimos 10 anos6, enquanto que nos Estados Unidos da América (EUA) estima-se a existência ac-tual de 130 milhões de adultos com excesso de peso, dos quais mais de 1/3 são mulheres em idade reprodu-tiva7. Em Portugal, os custos directos com a obesida-de absorvem 3,5% das despesas totais da saúde, tendo mais de 50% da população adulta excesso de peso e cerca de 15% obesidade8.

Um dos primeiros estudos sobre obesidade em obstetrícia está datado de 19549. Desde então, diver-sos trabalhos têm demonstrado uma associação clara entre excesso de peso e vários desfechos obstétricos e perinatais desfavoráveis10.

COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS E PERINATAIS EM MULHERES OBESAS

Diversos estudos avaliaram a associação epidemiológi-ca entre obesidade, complicações obstétricas e perina-tais. Todos os estudos referenciados no presente artigo avaliaram gestações não gemelares, usaram um desenho longitudinal retrospectivo, utilizaram dados provenien-tes de entrevistas e/ou registos clínicos hospitalares, de-finiram macrossomia fetal como o peso do recém-nasci-do superior a 4000g, adoptaram a classificação da OMS para o IMC e utilizaram o grupo normoponderal como referência para comparação de resultados.

DIABETES GESTACIONAL

Diversos autores documentaram uma associação esta-tística importante entre obesidade materna e diabetes gestacional4,11,7,12,13.

Num estudo publicado recentemente em França, 22,1% das mulheres com IMC> 30kg/m2 desenvolveram a doença, comparativamente com 10,9% das mulheres normoponderais11. Outro estudo recente, realizado nos EUA e na Austrália, documentou um odds ratio para a diabetes gestacional de 2,63 (Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,29-5,37; p= 0,008) nas mulheres com excesso de peso e de 6,05 (IC 95% 3,10-11,81; p <0,001) nas mulhe-res obesas. Em análise multivariada, estes valores foram

de 2,71 (IC 95% 1,32-5,55; p= 0.006) e 6,50 (IC 95% 3,32-12,74; p <0,001), respectivamente7. Outro trabalho, realizado no Canadá, encontrou um risco de diabetes ges-tacional 3,22 vezes superior nas mulheres obesas4.

Alguns autores sugerem que a elevada taxa de complicações maternas e perinatais, bem como de cesarianas, nas mulheres com excesso de peso ou obesas se deve à frequente co-existência de diabetes gestacional ou de diabetes tipo 2. Contudo, após aná-lise ajustada para estes factores, a associação entre o excesso de peso/obesidade e os desfechos obstétricos e perinatais desfavoráveis fica francamente atenuada, embora não totalmente abolida14.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLAMPSIA

Existe forte evidência epidemiológica de que a obesi-dade é um factor de risco independente para o desen-volvimento de pré-eclampsia15. Nos países europeus, a incidência de pré-eclampsia em mulheres obesas ronda os 3,1%, enquanto nas normoponderais ronda os 0,9%. Para a hipertensão gestacional estes núme-ros são de 8,2% e 1,0%, respectivamente11.

Recentemente, documentou-se, em mulheres obe-sas, um risco de pré-eclampsia 4,65 vezes superior ao do grupo normoponderal e um risco de hipertensão gestacional 2,01 vezes superior4. Resultados seme-lhantes foram obtidos por Driul et al., com um odds ra-tio para pré-eclâmpsia de 5,68 (IC 95% 2,524-12,815; p< 0,0001) nas mulheres obesas3. Outros estudos re-centes, documentaram um risco de pré-eclampsia nas mulheres obesas 3 vezes superior16,10 e nas mulheres com obesidade mórbida 7 vezes superior, após con-trolo para a primiparidade em ambos os grupos10. Doherty et al., documentaram riscos semelhantes para a ocorrência de pré-eclampsia (OR= 3,74; IC 95% 1,95-7,17; p< 0,001) mas superiores para a hi-pertensão arterial (OR= 9,02; IC 95% 5,67-14,35; p< 0,001), em mulheres obesas7.

MACROSSOMIA FETAL

O risco de macrossomia fetal em mulheres obesas pa-rece ser cerca de 2 vezes superior ao das mulheres nor-

Marques-Moura J, Ayres-de-Campos D

195


moponderais11,3,10, risco que se mantém inalterado em mulheres com obesidade mórbida10. A macrossomia fe-tal ocorre em cerca de 15% das gestações de mulheres obesas e cerca de 7% das mulheres normoponderais11.

TAXA DE CESARIANAS

Existe alguma evidência de que a obesidade está asso-ciada a maior taxa de cesariana17,14,18, possivelmente devido a maior incidência de incompatibilidade feto-pélvica4,12. Num estudo recente, realizado em França, registaram-se 34,4% de cesarianas em mulheres obe-sas e 16,9% em mulheres com peso normal (p <0,01). Não foram encontradas diferenças significativas na utilização de analgesia locorregional nem na incidên-cia de hemorragia pós-parto, mas as mulheres obesas apresentaram uma maior incidência de cesariana an-terior (12,9% versus 6,3%; p <0,01)11. Resultados se-melhantes foram obtidos por Bhattacharya et al, com 30,8% de cesarianas em mulheres obesas, 42,7% em mulheres com obesidade mórbida e 16,4% em mulhe-res normoponderais10.

Diversos estudos apontam para que a incidência de cesarianas em mulheres obesas seja 2 a 3 vezes superior ao das mulheres normoponderais7,11,10,19,20 e alguns documentam a obesidade como factor de risco independente para cesariana5.

AMAMENTAÇÃO

O início e a duração da amamentação parecem ser afectados negativamente pela obesidade21,22. As mães obesas iniciam a amamentação menos vezes do que as normoponderais23,24 e, as que amamentam, fazem--no, em média, por um período mais curto23,24,25. Es-tes resultados parecem manter-se após correcção de factores socioeconómicos e demográficos25.

A obesidade e a primiparidade contribuem para um atraso no início da lactogénese, sendo que, em média, o aumento de uma unidade (1kg/m2) no IMC prévio à gravidez atrasa o início da lactogénese em cerca de 30 minutos. Uma possível razão para o atraso da lactogé-nese é o facto da adiposidade materna contribuir para o aumento dos níveis de progesterona, os quais inter-ferem negativamente na secreção de prolactina26.

O risco de cessação precoce da amamentação parece também aumentar progressivamente com os valores de IMC. Nas mulheres com excesso de peso este risco é de 1,12, enquanto que nas mulheres com obesidade classe 3 é de 1,39. Este resultado mantém- -se mesmo quando é garantido um bom suporte social para a amamentação, o que aponta para a possibilida-de da associação assentar numa base biológica21.

OUTRAS COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS

Alguns estudos revelam uma incidência de parto pré-termo superior nas mulheres obesas4,12, chegan-do a ser cerca de 5 vezes maior (OR=4,86; IC 95% 2,491-9,444; p <0,0001), quando comparadas com as normoponderais3. No entanto, este aumento não foi documentado noutros estudos após ajuste dos facto-res de confusão7,10.

As mulheres obesas parecem ter um risco de he-morragia pós-parto cerca de 2 vezes superior ao das normoponderais7. O risco tem um aumento linear de acordo com os valores do IMC, mas permanece estatis-ticamente significativo apenas nas mulheres obesas10.

O risco de infecção puerperal materna também pa-rece estar aumentado cerca de 2 vezes em relação ao das normoponderais7.

Mulheres com excesso de peso têm 2 vezes maior risco de depressão pós-parto do que mulheres com peso normal, mesmo quando controlados factores como o estado conjugal e os rendimentos. O relato de vivên-cias traumáticas e de stress durante a gravidez também está aumentado no primeiro grupo22. É de notar que as mulheres obesas mais frequentemente vivem sozinhas (5% versus 3%), estão desempregadas (21% versus 14%), têm escolaridade inferior a 10 anos (45% ver-sus 28%), consomem mais de 10 cigarros por dia (21% versus 14%) e são multíparas (57% versus 49%). Por outro lado, consomem menos frequentemente bebidas alcoólicas (0,3% versus 2,4%) 27.

MORTE PERINATAL

Diversos estudos encontram uma incidência de morte perinatal cerca de 2 vezes superior nos recém-nasci-dos de mulheres obesas4,16, mas este achado não é ab-

196

solutamente consensual14. É o caso de Bhattacharya et al., que referem maior incidência de morte perina-tal em mulheres obesas, mas não permanecendo esta diferença estatisticamente significativa após ajuste para os factores de confusão10.

Kristensen et al. documentaram taxas de morta-lidade perinatal de 7,7‰ nascimentos em mulheres obesas, não havendo alterações significativas deste valor após análise multivariada, incluindo hábitos tabágicos, etílicos e cafeínicos, idade, estatura, pari-dade, escolaridade, situação profissional e coabitação com companheiro. A inclusão sucessiva destas variá-veis influenciou o risco estimado em menos de 10%. A exclusão de mulheres com diabetes e doença hiper-tensiva da gravidez também não alterou significativa-mente estes resultados, apesar de nas grávidas com estas patologias ocorrer maior incidência de morte intrauterina inexplicada e de disfunção fetoplacentar. Uma possível justificação para o risco aumentado de mortalidade perinatal, avançada por estes autores, é a conhecida associação entre obesidade e perturbações do metabolismo lípidico e alterações endócrinas27. A hiperlipidemia pode, através da redução da secreção de prostaciclina e do aumento da produção de trom-boxano, aumentar o risco de trombose placentar16. O risco pode ser ainda maior em indivíduos que com-binam a hiperlipidemia com a insulinorresistência devido à redução da actividade fibrinolítica. Assim, o fluxo sanguíneo placentar deficiente parece ser o principal mecanismo fisiopatológico subjacente, o que está de acordo com a maior incidência de morte perinatal por disfunção placentária em mulheres obe-sas, encontrada neste estudo27.

POSSÍVEIS LIMITAÇÕES DA EVIDÊNCIA EXISTENTE

As amostras populacionais avaliadas nos diferentes estudos são provenientes de diferentes países e conti-nentes, onde as realidades socio-culturais, psico-afec-tivas, educacionais e alimentares são muito divergen-tes. No entanto, é possível alguma generalização para outras populações se forem tomados em consideração factores como a distribuição por diferentes classes ponderais de acordo como IMC.

Outro aspecto a considerar como limitação é o viés de publicação, que tende a favorecer a documentação de associações positivas.

Existe alguma incerteza sobre o rigor do cálculo do IMC com base em dados fornecidos pela mulher, quando questionada. Tendencialmente, os valores do peso referidos são inferiores aos reais. Perante a ocorrência desta possibilidade as associações positi-vas tornar-se-ão mais marcadas. É também importan-te assegurar que as mulheres sejam interpeladas pre-viamente à gravidez, uma vez que o ganho de peso durante a gestação influencia a resposta e, a análise conjunta dos dois, pode afectar os resultados. O viés de memória não pode ser excluído com segurança dos estudos avaliados. Idealmente, os valores de peso e estatura devem ser medidos previamente à gravidez e não obtidos por questionário. Neste âmbito, a influ-ência isolada do factor estatura não foi avaliada em nenhum dos estudos consultados.

Outro potencial factor de erro está relacionado com a utilização de braçadeiras para medição da ten-são arterial não adaptadas ao perímetro do membro superior em mulheres obesas. Este factor não foi cla-ramente assegurado em todos os estudos e pode pre-judicar a avaliação da associação entre hipertensão arterial e obesidade.

Nem todos os autores realizaram uma análise mul-tivariada dos possíveis factores associados à obesida-de, não sendo também consensual a escolha destes factores. Outro aspecto importante prende-se com o facto dos estudos terem decorrido ao longo de vários anos, sendo possível a alteração de protocolos de diagnóstico e orientação, enviesando desta forma os resultados.

CONCLUSÕES

A obesidade parece colocar a grávida e o filho num maior risco de complicações obstétricas e perinatais, entre as quais se contam a diabetes gestacional, a hi-pertensão gestacional, a pré-eclampsia, a macrosso-mia fetal, o parto por cesariana, a morte perinatal e, possivelmente, outras.

A gravidez é um período favorável para a aqui-sição de comportamentos saudáveis, como o exercí-

Marques-Moura J, Ayres-de-Campos D

197


cio físico e os cuidados alimentares, que poderão ser mantidos após o parto. O acompanhamento dos casos de obesidade durante a gravidez tem sido tradicional-mente multidisciplinar, incluindo nutricionista, assis-tente social, enfermeiro especialista e obstetra. Dada a crescente prevalência da obesidade, os locais de atendimento a mulheres grávidas devem ter em conta este factor e, se necessário, proceder a modificações físicas para melhorar o seu atendimento.

REFERÊNCIAS

1. Krishnamoorth U., Schram C.M.H. and Hill S.R. Maternal obesity in pregnancy: Is it time for meaningful research to inform preventive and management strategies? BJOG 2006; 113(10): 1134-40.

2. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO Expert Committee. WHO Geneva, 1995.

3. Driul L., Cacciaguerra G., Citossi A., Martina M.D., Peressini L. and Marchesoni D. Prepregnancy body mass index and adverse pregnancy outcomes. Arch Gynecol Obstet 2007. (in press)

4. Abenhaim H.A., Kinch R.A., Morin L., Benjamim A. and Usher R. Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes. Arch Gynecol Obstet 2007; 275: 39-43.

5. Sheiner E., Levy A., Menes T.S. et al. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2004; 18: 196-201.

6. Siega-Riz A.M. and Laraia B. The Implications of Maternal Overweight and Obesity on the Course of Pregnancy and Birth Outcomes. Matern Child Health J 2006; 10: S153-56.

7. Doherty D.A., Magann E.F., Francis J., Morrison J.C. and Newnham J.P. Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 95(3): 242-7.

8. Frota A.C. Princípios – chave de prevenção e controle da obesidade In: Obesidade: uma doença crónica ainda desconhecida. Direcção de Serviço de Promoção e Protecção da Saúde; 2007.

9. Diddle A.W. The obese obstetric and gynecologic patient. Obstet Gynecol. 1954; 3(5): 573

10. Bhattacharya S., Campbell D.M., Liston W.A. and Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 2007; 7(147):168.

11. Ducarme G., Rodrigues A., Aissaoui F., Davitian C., Pharisien I. and

Uzan M. Grossesse des patients obèses: quels risques faut-il craindre? Gynecol Obstet Fertil. 2007; 35(1): 19-24.

12. Dietl J. Maternal obesity and complications during pregnancy. J Perinat Med 2005; 33: 100-105.

13. Fiala J.E., Egan J.F. and Lashgari M., The influence of body mass index on pregnancy outcomes. Conn Med. 2006; 70 (1): 21-3.

14. Callaway L.K., Prins J.B., Chang A.M. and McIntryre H.D. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. MJA 2006; 184 (2): 56-59.

15. Rode L., Nilas L., Wøjdemann K and Tabor A. Obesity-related complications in Danish single cephalic term pregnancies. Obstet Gynecol. 2005; 105(3): 537-42.

16. Cnattingius S., Bergström R., Lipworth L. and Kramer M.S. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998; 338(3): 147-52.

17. Stepan H., Scheithauer S., Dornhöfer N., Krämer and Faber R. Obesity as an Obstetric Risk Factor: Does It Matter in a Perinatal Center? Obesity 2006; 14 (5): 770-73.

18. Roman H., Robillard P.Y., Hulsey T.C. et al. Obstetrical and Neonatal Outcomes in Obese Women. West Indian Med J. 2007; 56 (5): 421-26.

19. Chu S.Y., Kim S.Y., Schmid C.H. et al. Maternal obesity and risk of caesarean delivery: a meta-analysis.Obes Rev 2007; 8: 385-94.

20. Seligman L.C., Duncan B.B., Branchtein L. et al. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications. Rev Saúde Publica 2006; 40 (3): 457-65.

21. Baker J.L., Michaelsen K.F., Sørensen T.I.A. and Rasmussen K.M. High prepregnant body mass index is associated with early termination of full and any breastfeeding in Danish women. Am J Clin Nutr 2007; 86:404-11.

22. Karen H.Morin and Lyn Reilly. Caring for Obese Pregnant Women. JOGNN 2007; 36 (5): 482-89.

23. Donath S.M. and Amir L.H. Does maternal obesity adversely affect breastfeeding initiation and duration? Breastfeed Rev. 2000; 8: 29-33.

24. Li R., Jewell S. and Grummer-Strawn L. Maternal Obesity and breast-feeding practices. Am J Clin Nutr. 2003; 77 (4): 931-6.

25. Oddy W.H., Li J., Landsborough L. et al. The association of maternal overweight and obesity with breastfeeding duration. J Pediatr. 2006; 149(2): 185-91.

26. Hilson J.A., Rasmussen K.M. and Kjolhede C.L. High prepregnant body mass index is associated with poor lactation outcomes among white, rural women independent of psychosocial and demographic correlates. J Hum Lact. 2004; 20: 8-29.

27. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K., Kesmodel U., Secher N.J. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG 2005; 112: 403-8.

198


ABSTRACT

Around 2-3% of colorectal cancers occur in the context of the Lynch syndrome, which is due to germline mutations in one allele of mismatch repair genes. It is also associated with a high risk of extracolonic cancers, including gynecological, gastric, small bowel, biliopancreatic tract, urinary tract, skin and central nervous system. This review focuses on cancer risks, methods for early diag-nosis and recommendations for the clinical management of affected families. The benefit of surveil-lance is only evident for colorectal and endometrial cancers, in which colonoscopy and transvaginal ultrasound with endometrial sampling may detect tumours at very early stages. Surveillance is also recommended for urinary tract and gastric cancer. Evidence supporting surveillance for other types of cancer is scarce, and it is typically not recommended. For individual who undergo surgical re-section for cancer of the colon, total colectomy is favored. Prophylactic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy should be considered for women with Lynch syndrome who are past child-bearing age, especially at the time of surgery for colorectal cancer.

Keywords: Lynch syndrome; hereditary non-polyposis colorectal cancer; digestive system neoplasms; gynecologic neoplasms.

Síndroma de Lynch: abordagem clínicaLynch syndrome: clinical approach

Sara Campos*, Giselda Carvalho**, Margarida Dias***

*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia**Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia*** Professora Auxiliar de Ginecologia da FMUC, Assistente Graduada

de Ginecologia/Obstetrícia

Hospitais da Universidade de CoimbraFaculdade de Medicina de Coimbra

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Lynch (SL) ou carcinoma colo--rectal hereditário não associado a polipose é uma síndrome de susceptibilidade neoplásica hereditária com transmissão autossómica dominante, que resulta da presença de mutações germinais em um de qua-tro genes de reparação do ácido desoxirribonucleico (ADN): MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Os produtos destes genes são responsáveis pela reparação de erros

no emparelhamento de bases que ocorrem durante a replicação do ADN. A herança de uma cópia mutada de um gene de reparação do ADN constitui, à par-tida, uma possível limitação das células em manter a sua estabilidade genómica, uma vez que basta a ocorrência de uma mutação somática no único alelo funcionante para que a célula perca a capacidade de reparação de ADN. Assim, esta entidade associa-se à predisposição para o aparecimento de neoplasias malignas em idades jovens, podendo surgir de forma múltipla.

No passado, a SL foi definida por critérios clínicos e da história familiar, como os Critérios de Amsterdão II ou de Bethesda revistos1,2 (Quadros I e II). Estes

Campos S, Carvalho G, Dias M

199


critérios não terão uma sensibilidade superior a 40% no caso dos primeiros e 60% no caso dos segundos, o que leva a considerá-los como sub-óptimos para a identificação de portadores de mutações3. Actual-mente, estão já disponíveis testes moleculares que são aceites como base do diagnóstico da SL. Os testes de instabilidade de microssatélites e imunohistoquímica são armas úteis para identificar os pacientes candida-tos a pesquisa de uma mutação específica nos genes de reparação do ADN4. A SL refere-se, então, a famí-lias específicas que transmitem uma mutação heredi-tária num gene que codifica uma proteína reparadora do ADN, independentemente do preenchimento de critérios da história familiar. A deficiência numa des-tas proteínas leva à instabilidade de microssatélites5.

Os portadores de mutações nos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 têm diferentes riscos de can-cro, bem como pacientes de sexos diferentes. A maio-ria dos pacientes com SL tem mutações em MLH1 ou

MSH2, havendo poucos dados relativamente ao risco de tumores nas outras mutações. A neoplasia mais comum é o carcinoma colo-rectal (CCR), cujo risco cumulativo pode atingir os 70% aos 70 anos de ida-de6, sendo também considerável o risco de desenvol-ver neoplasias malignas extra-cólicas, nomeadamen-te endométrio, ovário, estômago, intestino delgado, pâncreas, tracto hepatobiliar, tracto urinário superior, cérebro e pele7. Nas situações em que estão presentes tumores da pele ou cérebro, o fenótipo também é fre-quentemente designado por Síndrome de Muir-Torre ou Turcot, respectivamente. Há, igualmente, casos relatados de apresentações atípicas, como cancro da mama no sexo masculino, pulmão, próstata, colo, esó-fago e fígado8. O Quadro III resume os vários tipos de cancro que podem surgir, os riscos associados a cada um deles e a média das idades na data de diagnóstico nos vários estudos analisados. A Figura 1 representa o risco cumulativo máximo para cada tipo de tumor.

Quadro I - Critérios de Amsterdão II1

Três ou mais familiares com um tumor do espectro da Síndrome de Lynch*1. Um dos familiares deve ser parente em 1.º grau dos outros dois.2. No mínimo duas gerações sucessivas afectadas.3. No mínimo um dos tumores diagnosticado em idade inferior a 50 anos.4. Exclusão de polipose adenomatosa familiar do cólon.5. Os tumores devem ser histologicamente confirmados.

* Tumores do espectro da SL: CCR, endométrio, intestino delgado, ureter e pélvis renal.SL – Síndrome de Lynch; CCR – carcinoma colo-rectal

Quadro II – Critérios de Bethesda revistos*2

Os tumores devem ser testados para instabilidade de microssatélites quando estão presentes um ou mais dos seguintes critérios:1. Indivíduos com CCR diagnosticado em idade inferior a 50 anos.2. Indivíduos com CCR síncronos ou metacrónicos, ou associação com outros tumores do espectro da SL†, independente-

mente da idade.3. Indivíduos com CCR com características histológicas§ de instabilidade de microssatélites de alto grau‡ diagnosticado em

idade inferior a 60 anos.4. Indivíduos com CCR e um ou mais parentes de 1.º grau com um tumor do espectro da SL†, sendo um dos tumores diag-

nosticado em idade inferior a 50 anos.5. Indivíduos com CCR e dois ou mais parentes de 1.º ou 2.º grau com tumores do espectro da SL†, independentemente da

idade.

*Estes critérios destinam-se a pacientes com CCR, para identificação daqueles que podem beneficiar da pesquisa de instabilidade de microssatélites no tumor ou directamente da análise imunohistoquímica das proteínas MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Não constituem critérios de diagnóstico para a SL. †Tumores associados à SL incluem, além do CCR, carcinomas do endométrio, estômago, ovário, pâncreas, ureter e pélvis renal, via biliar, cérebro, adenomas de glândulas sebáceas e queratoacantomas e carcinomas do intestino delgado.‡Refere-se a alteração em dois ou mais dos 5 painéis de marcadores de microssatélite recomendados pelo National Cancer Institute. §Presença de infiltrado linfocitário, reacção Crohn-like, tumores mucinosos ou com diferenciação em “anel de sinete” ou padrão de crescimento medular.SL – Síndrome de Lynch; CCR – carcinoma colo-rectal

200

Figura 1 – Risco cumulativo máximo ao longo da vida para diferentes tumores em pacientes com Síndrome de Lynch

Quadro III - Riscos cumulativos estimados para neoplasias malignas ao longo da vida em pacientes com SL e média das idades na data de diagnóstico3,7,9

Risco cumulativo Média das idades ao longo da vida de diagnóstico (%) (anos)

Tumores colo-rectais (homens) 28-75 43-55Tumores colo-rectais (mulheres) 24-52 43-57Tumores endometriais 27-72 46-62Tumores ováricos 3-14 40-47Tumores gástricos 2-30 47-56Tumores do intestino delgado 2-8 39-53Tumores biliopancreáticos 2-18 43-66Tumores do tracto urinário 1-28 49-60Tumores do sistema nervoso central 1-4 33-52Tumores da pele 4 51

ASPECTOS CLÍNICOS

A vigilância clínica é feita em indivíduos assintomá-ticos, com o objectivo de diagnosticar lesões pré-ma-lignas ou malignas num estádio precoce, procurando melhorar a sobrevivência. Serão abordados, de forma sistemática, cada um dos tumores mais comuns asso-ciados à SL, focando a sua epidemiologia e possíveis estratégias de abordagem clínica, no âmbito da vigilân-

cia e detecção precoce. No caso dos tumores colo-rec-tais e ginecológicos, em que poderá haver lugar para quimioprevenção ou cirurgia profiláctica, estas estraté-gias de abordagem serão igualmente discutidas.

Tumores colo-rectaisHá vários factores que dificultam o cálculo do risco de carcinoma colo-rectal nos pacientes com SL, entre os quais a existência de riscos diferentes para muta-


201


ções em diferentes genes, bem como para pacientes de sexos diferentes e, também, o facto de algumas das mutações serem pouco frequentes, razão pela qual os dados disponíveis são escassos. Sabe-se, no entanto, que este cancro é o que tem, na globalidade, uma taxa de risco cumulativo mais elevada, de 28 a 75% para o sexo masculino e 24 a 52% para o sexo feminino. Este risco é, no caso de mutação em MLH1, de 65% no sexo masculino e 53% no sexo feminino, no caso de mutação em MSH2, 63% no sexo masculino e 68% no sexo feminino e no caso de mutação em MSH6, 69% no sexo masculino e 30% no sexo feminino. Também a média das idades à data do diagnóstico va-ria de acordo com o gene mutado, sendo de 43 anos para portadores de mutação em MLH1, 44 anos para portadores de mutação em MSH2 e 51 anos para por-tadores de mutação em MSH63,9,10.

As possíveis estratégias para prevenir o CCR en-globam a vigilância e cirurgia profilática.

O CCR associado à SL tem características intrín-secas que justificam a realização de colonoscopia re-gular: idade precoce de aparecimento, carcinogénese acelerada de adenomas em carcinomas e maior inci-dência de cancro no cólon proximal (cerca de 70% dos CCR associados à SL surgem no cólon direito, inacessível à rectossigmoidoscopia)11. A realização de colonoscopia de rotina tem impacto demonstrado no aumento da sobrevivência dos pacientes com SL

(12). Lindor e col4 recomendam a vigilância colonos-cópica para pacientes com SL a cada 1-2 anos, com início aos 20-25 anos. As pacientes do sexo feminino com mutação em MSH6 podem iniciar as colonosco-pias aos 30 anos, uma vez que o risco cumulativo de vir a desenvolver CCR nas portadoras desta mutação é inferior às outras mutações e a idade média de diag-nóstico nesta mutação é superior. Outras modalida-des endoscópicas, como a cromo-endoscopia de alta ampliação ou endoscopia de auto-fluorescência têm sido propostas, com um aumento da detecção de ade-nomas13, visando diminuir a taxa de falsos negativos. O seu uso não está, no entanto, implementado, devido à maior duração do exame, tornando-o não exequível como método de rastreio.

Estudos observacionais e ensaios clínicos rando-mizados têm evidenciado o benefício dos anti-infla-

matórios não esteróides e do ácido acetilsalicílico na redução da incidência de pólipos adenomatosos colo-rectais e CCR esporádicos14,15. Para além de não estar suficientemente comprovado o efeito benéfico destes fármacos na quimioprevenção do CCR na SL, há ainda que ponderar os potenciais efeitos adversos (hemorragia do tracto gastrointestinal superior e insu-ficiência renal), razão pela qual o seu uso não está, até ao momento, instituído.

A cirurgia cólica profiláctica nos pacientes com SL permanece controversa. No entanto, alguns do-entes podem beneficiar de modo particular desta me-dida, nomeadamente os portadores de mutações as-sociadas a alto risco para CCR (maior nas mutações de MSH6 comparativamente com MLH1 ou MSH2)6, ou pacientes que desenvolvem adenomas em idades jovens, considerando esta cirurgia uma alternativa à vigilância endoscópica durante o resto da vida. Esta medida poder-se-á justificar, também, em indivíduos com má adesão aos programas de vigilância (colo-noscopia) ou com má qualidade de vida devido ao medo e ansiedade de vir a desenvolver CCR após te-rem conhecimento da sua condição de portadores de mutação num dos genes de reparação do ADN16. As opções possíveis são a colectomia subtotal ou a proc-tocolectomia completa. Alguns pacientes preferirão submeter-se a cirurgia e manter apenas a vigilância do recto restante, a conservar o cólon e realizar colo-noscopias anuais. As técnicas cirúrgicas mais recen-tes, como a realização da anastomose íleo-anal com a bolsa em J nas situações de proctocolectomia, têm tornado esta opção mais aceite, por proporcionarem melhor qualidade de vida.

Para os pacientes com SL que vão ser submetidos a ressecção cirúrgica por CCR propõe-se a colecto-mia subtotal (em oposição a colectomia segmentar) com vigilância posterior do segmento rectal restan-te, anualmente, devido ao risco elevado de tumores metácronos (40% aos 10 anos)3. Não há, até ao mo-mento, dados que apontem este procedimento como superior à vigilância colonoscópica após ressecção segmentar, embora modelos matemáticos tenham sugerido vantagem no procedimento mais agressivo, especialmente em indivíduos jovens com cancro em estádios precoces17.

202

Devido ao elevado risco de carcinomas múltiplos (metácronos e/ou síncronos), recomenda-se a realiza-ção de colonoscopia total antes de se proceder a qual-quer cirurgia.

Tumores ginecológicosAs portadoras de SL têm um risco aumentado de de-senvolver tumores endometriais e ováricos, compara-tivamente à população geral.

Nas mulheres com SL, o risco de desenvolver carcinoma do endométrio é superior ao do CCR e a incidência anual de carcinoma do endométrio em mu-lheres com mais de 40 anos portadoras da SL é 2 a 5%18. As mulheres com SL têm um risco cumulativo ao longo da vida de 27 a 72% de vir a desenvolver carcinoma do endométrio, comparando com 3% na população geral. Este risco é de 27% nas portadoras de mutação no gene MLH1, 60% no gene MSH2 e 60 a 72% no gene MSH6. A média das idades na data de diagnóstico é 59 anos para as portadoras da mutação em MLH1 e MSH29,19,20 e 56,5 anos para as porta-doras de mutação em MSH610. A histopatologia dos carcinomas do endométrio em portadoras da SL não difere significativamente das situações de tumores esporádicos21,22. No entanto, Westin SN e col23 des-creveram uma maior percentagem de tumores do seg-mento inferior do útero entre os tumores endometriais diagnosticados em mulheres com SL, quando compa-rado com a população em geral (29% vs 3%).

Relativamente ao cancro do ovário, o risco cumu-lativo ao longo da vida varia entre 3 e 14%, compa-rando com 1 a 4% na população geral, com um risco maior (36%) nas portadoras de mutações do gene MSH224, estando as médias das idades na data do diagnóstico situada entre os 40 e 47 anos25. A his-tologia mais frequente nas pacientes com SL são os tumores não-serosos26 e a sobrevivência, nestas do-entes, não parece diferir significativamente quando comparada com a população geral com carcinoma do ovário diagnosticado no mesmo estádio e na mesma idade27.

As estratégias para diminuir os riscos de cancro endometrial e ovárico em mulheres com SL englo-bam a vigilância, quimioprevenção e a cirurgia pro-filáctica.

Ao contrário da prevenção secundária no CCR, a vigilância do carcinoma endometrial na população geral não é feita por rotina, devido à baixa incidência desta neoplasia, às elevadas taxas de sobrevivência e à frequente manifestação clínica precoce sob a forma de metrorragias pós-menopausa. Não existem dados exactos quanto à sensibilidade e especificidade da pre-venção secundária do carcinoma endometrial na popu-lação geral. No entanto, dada a elevada prevalência do carcinoma do endométrio na SL, com grande percen-tagem de mulheres com índice de risco aumentado na pré-menopausa, associada à possibilidade de detecção de lesões pré-malignas, justifica-se a detecção precoce destes tumores. Mais de 75% dos carcinomas do en-dométrio em mulheres com SL apresentavam-se como estádio I à data de diagnóstico, tal como na popula-ção com cancro esporádico21,22. Boks e col22 relataram uma elevada taxa de sobrevivência aos 5 anos (88%), questionando o real valor da vigilância na redução da morbimortalidade nestas doentes.

A ecografia transvaginal, com avaliação da espes-sura endometrial e biopsia nas doentes assintomáticas têm sido os métodos de vigilância propostos28. A eco-grafia transvaginal foi avaliada em mulheres de alto--risco29,30. A eficácia encontrada foi baixa, com ele-vada taxa de falsos positivos. A biopsia endometrial permite obter amostra histológica do endométrio e, apesar de não haver estudos relativamente à eficácia deste método na prevenção primária, esta tem indica-ção evidente nas mulheres com SL com metrorragias pré ou pós-menopausa. O valor clínico da ecografia 3D, Doppler espectral da artéria uterina, vasos suben-dometriais e endometriais e a avaliação da vasculari-zação endometrial com recurso ao Doppler de cor ou Doppler de potência é incerto31. Assim, recomenda-se a ecografia transvaginal e biopsia endometrial anual a partir dos 30-35 anos (Quadro IV). Também relati-vamente ao cancro do ovário não há, até ao momento actual, evidências que estabeleçam um método como sensível e específico na detecção precoce desta neo-plasia. O UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening publicou recentemente resultados encoraja-dores relativamente à detecção precoce de tumores do ovário. Num estudo comparativo entre dois tipos de métodos (doseamento do CA125 interpretado usan-


203


Quadro IV – Recomendações para abordagem de indivíduos em situação de risco numa família com Síndrome de Lynch4,6

Diagnóstico precoceTumor Tipo de intervenção Recomendação

Colo-rectal Colonoscopia Anual ou bi-anual; início aos 20-25 anos (aos 30 anos em pacientes do sexo feminino de famílias com mutação do MSH6) ou 10 anos mais cedo que a idade de diagnóstico do familiar mais jovem com CCREndometrial Biopsia endometrial Anual; início aos 30-35 anos (considerar histerectomia antes dos 50 anos em famílias com mutação do MSH6)Endometrial Ecografia endovaginal Anual ou bi-anual; início aos 30-35 anose ovárico CA 125 Gástrico Endoscopia digestiva alta Anual ou bi-anual; início aos 30-35 anos Pesquisa e erradicação de H. pylori Intestino delgado Endoscopia por cápsula Biliopancreático Eco-endoscopia dirigida ao pâncreas e vias biliaresTracto urinário Exame sumário de urina Anual ou bi-anual; início aos 25-35 anos superior tipo II e citologia do sedimento urinário Pele Inspecção dermatológica

Cirurgia profilácticaTumor Tipo de intervenção Recomendação

Colo-rectal Ressecção colorrectal Pacientes em risco, sem CCR; (segmentar vs colectomia possível alternativa à vigilância subtotal vs proctocolectomia endoscópica. completa) Pacientes com o diagnóstico de CCR ou pólipo não ressecável por colonoscopiaEndometrial Histerectomia total Quando terminado o projecto e salpingo-ooforectomia reprodutivoOvárico bilateral

do um algoritmo para cálculo do risco de carcinoma do ovário, associado a ecografia endovaginal anual vs ecografia endovaginal anual isolada), concluíram que a associação do CA125 à ecografia endovaginal permite aumentar a especificidade do teste, mas sem diferenças estatisticamente significativas quanto à sensibilidade ou valor preditivo positivo. Os resulta-dos definitivos quanto ao impacto na mortalidade não estarão disponíveis antes de 201432.

Os contraceptivos orais conferem protecção con-tra o cancro endometrial e ovárico, sendo o risco des-

tas neoplasias inversamente proporcional à duração do seu uso33. A protecção relativamente ao carcinoma do ovário é permanente; em relação ao carcinoma do endométrio, parece persistir no mínimo durante os 5 anos seguintes à interrupção da toma dos contracep-tivos orais. Não há, actualmente, nenhuma evidência de que os contraceptivos orais tenham eficácia na pre-venção dos carcinomas endometrial e ovárico na SL, não havendo também contra-indicação ao seu uso.

Deve ser oferecida às mulheres com SL a pos-sibilidade de se submeterem a histerectomia total e

204

salpingo-ooforectomia bilateral profilácticas, uma vez que a sua eficácia está provada na prevenção dos cancros endometrial e ovárico, ao contrário da detec-ção precoce. Schmeler e col34 realizaram um estudo retrospectivo em portadoras de mutações em genes de reparação do ADN (mismatch repair - MMR), tendo sido uma percentagem submetida a cirurgia profilác-tica e seguidas durante cerca de 10 anos. Não se veri-ficaram neoplasias ováricas ou endometriais nas mu-lheres submetidas a cirurgia, enquanto 33% das não operadas vieram a manifestar cancro endometrial e 5,5% cancro ovárico. Estes dados apontam para a efi-cácia da histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral profiláctica na SL, eficácia essa confirmada pelo trabalho de Chen e col35. Os cirurgiões devem estar alertados para a possibilidade de existir um car-cinoma endometrial não detectado na data da colecto-mia profiláctica, razão pela qual se recomenda a reali-zação de biopsia endometrial prévia a esta cirurgia.

Os sintomas resultantes de uma menopausa cirúr-gica nas mulheres submetidas a ooforectomia bilateral na pré-menopausa podem ser tratados com terapêuti-ca hormonal, uma vez que não há contra-indicação ao seu uso nas mulheres com SL.

A vigilância deve ter início aos 30-35 anos, com ecografia transvaginal com avaliação da espessura do endométrio e biopsia endometrial anuais. As pacien-tes devem ser incentivadas a contactar o seu médico assistente no caso de surgir algum sinal ou sintoma incomum, como hemorragia uterina anormal.

A histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral profiláctica deve ser proposta a todas as mu-lheres que tenham terminado o seu projecto reprodu-tivo, especialmente àquelas que vão ser submetidas a cirurgia por CCR. Nas portadoras de mutação em MSH6 a cirurgia profiláctica não deve ser adiada para além dos 50 anos, uma vez que o risco cumulativo de carcinoma do endométrio nestas mulheres é conside-ravelmente superior9.

TUMORES DIGESTIVOS SUPERIORES

Tumores gástricosO risco cumulativo de cancro gástrico em pacientes com SL é muito variável em função da população estudada7

(Quadro III). Regista-se um risco aumentado em áreas geográficas com incidência mais elevada de cancro gás-trico na população geral, como na Ásia36. A idade média de diagnóstico varia entre os 47 e os 56 anos.

O tipo histológico mais comum na SL é o tipo in-testinal, com alto grau de instabilidade de microssa-télites37. Este subtipo desenvolve-se a partir da infec-ção por Helicobacter pylori, gastrite atrófica crónica e progressão de metaplasia intestinal para displasia.

A realização de endoscopia digestiva alta para vi-gilância do cancro gástrico em doentes com SL tem sido cada vez mais defendida, apesar da ausência de consenso. Nas famílias com casos de cancro gástri-co, o seu uso está já implementado3. Foi já descrita uma associação entre este cancro e a mutação no gene MSH238, sem que, no entanto, esteja definitivamente, confirmada39. Vansen e col3 propuseram a vigilância endoscópica apenas nos países com elevada incidên-cia de cancro gástrico. Já Lindor e col4 não recomen-dam a endoscopia por rotina, apesar de esta poder ser oferecida periodicamente.

Não há, portanto, consenso relativamente à reali-zação de gastroduodenoscopia em qualquer paciente com SL, podendo este exame ter interesse nos indiví-duos com história familiar de cancro gástrico. Reco-menda-se, ainda, pesquisa da infecção por Helicobac-ter pylori e sua erradiação antes do aparecimento de uma lesão pré-neoplásica.

Tumores do intestino delgadoNos pacientes com SL, o risco cumulativo de cancro do intestino delgado ao longo da vida é de 2 a 8%, cerca de 100 vezes superior ao da população geral. Este risco é quase semelhante ao risco cumulativo ao longo da vida para o CCR na população geral, para o qual o rastreio é recomendado. A idade média de diagnóstico varia entre os 39 e os 53 anos, cerca de 10 a 20 anos mais cedo do que na população geral; o sexo masculino apresenta um risco ligeiramente su-perior em relação ao sexo feminino. Em 34 a 78% dos pacientes com o diagnóstico de neoplasia ma-ligna do intestino delgado, esta surge como primeira manifestação maligna associada à SL. A localização mais frequente dos tumores é o duodeno (43%) ou jejuno (37%), podendo surgir também no íleo (20%).


205


A incidência destes tumores é semelhante para os por-tadores de mutações de MLH1 e MSH2, sendo menor para MSH6 e PMS27.

Teoricamente, um diagnóstico e tratamento preco-ce de uma neoplasia do intestino delgado num pacien-te com SL melhoraria o prognóstico. No entanto, esta noção permanece por comprovar. Para além disso, es-tes tumores parecem ter um melhor prognóstico nos pacientes com SL, comparando com as neoplasias es-porádicas do intestino delgado40.

A vigilância de tumores do intestino delgado em pacientes com SL não está, até ao momento, incluída nos protocolos de vigilância das famílias com SL3,4. A limitação dos métodos disponíveis para visualiza-ção do intestino delgado poderá justificar este facto. Com as técnicas endoscópicas convencionais (gas-troduodenoscopia, enteroscopia e íleo-colonoscopia), apenas uma pequena porção do intestino delgado é visualizada. As investigações radiológicas (enterocli-se, RM-enteroclise e TAC-enteroclise), têm uma sen-sibilidade limitada na detecção de tumores do intesti-no delgado41. No entanto, a cápsula endoscópica e a enteroscopia de duplo-balão vieram trazer uma maior acessibilidade a este segmento do tubo digestivo.

Vários estudos têm evidenciado o valor da endos-copia por cápsula no diagnóstico do cancro do intes-tino delgado em pacientes com SL42,43, embora com limitações, tais como a possibilidade de a cápsula não atingir o cego em tempo útil em cerca de 20% dos doentes, não permitindo avaliar o intestino delgado em toda a sua extensão. Na SL, sendo mais frequentes os tumores do duodeno e jejuno, o risco de não ser detectada patologia relevante torna-se relativamente baixo. A possibilidade de retenção da cápsula44 e a incapacidade de efectuar biopsia ou outra intervenção endoscópica são outras limitações apontadas. Estas questões foram ultrapassadas com o desenvolvimento da enteroscopia de duplo-balão em 200145, que per-mite a avaliação completa do intestino delgado em mais de 86% dos pacientes46, bem como a realização de procedimentos endoscópicos.

No entanto, até à data, não há estudos que avaliem a utilidade concreta de cada uma destas técnicas na prevenção secundária de tumores em pacientes com SL. No contexto actual, torna-se indispensável a ava-

liação da relação custo-benefício da aplicação destas técnicas40.

Tumores biliopancreáticosPoucos são os estudos que relatam famílias com can-cro biliar ou pancreático associado à SL47,48. A média das idades de diagnóstico é cerca de 56 anos48, va-riando entre 43 e 66 anos7. A incidência do cancro pancreático em pacientes com SL é cerca de 7 vezes superior à da população geral, sendo o cancro das vias biliares raro38. Até ao momento, não há dados que apontem para um risco aumentado de carcinoma hepatocelular associado à SL.

A eco-endoscopia constitui a técnica mais sensível para a detecção precoce de tumores pancreáticos49,50. São, no entanto, necessários mais estudos para defi-nir o seu papel na vigilância de pacientes com SL. Até ao momento, não há qualquer método compro-vadamente eficaz na detecção de cancro pancreático em fase inicial e potencialmente curável, nem mesmo em grupos de alto risco, como é o caso dos doentes com síndrome FAMMM (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma)51. A detecção precoce do cancro das vias biliares é ainda mais difícil do que o diagnóstico do cancro pancreático em estádios iniciais.

De acordo com os conhecimentos actuais, não é recomendada vigilância para os tumores pancreáticos ou biliares na SL7.

Tumores do tracto urinárioNos pacientes com SL, o risco cumulativo de cancro do tracto urinário ao longo da vida, particularmente da pélvis renal e ureter, é superior a 12%, chegando a ser cerca de 22 vezes superior ao da população ge-ral25,52,53. A média das idades à data de diagnóstico situa-se entre os 49 e os 60 anos7. Os portadores de mutações no gene MLH1 têm risco mais elevado do que os portadores de mutação em MSH2.

Idealmente, os tumores do tracto urinário superior seriam detectados em doentes assintomáticos, num estádio precoce, permitindo a cirurgia conservadora. O único estudo existente relativo à vigilância destes tumores no que respeita à detecção precoce relata uma sensibilidade de apenas 29% no que respeita à citolo-gia do sedimento urinário54, provavelmente devido à

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pequena quantidade de células tumorais eliminadas na urina. Este valor pode ser melhorado associando outros métodos, como a imuno-histoquímica55, não aumentando, contudo, a especificidade. A utilização de FISH56 permite aumentar a sensibilidade, mas im-plica uma colheita invasiva da amostra, a partir de lavagem do tracto urinário superior. A pesquisa da instabilidade de microssatélites na urina57, terá um lugar a considerar nesta patologia.

Relativamente às técnicas imagiológicas, a uro-grafia com TAC é mais sensível que a ecografia, mas não é recomendada a sua utilização rotineira, quer pelo custo elevado, quer pela radiação excessiva7.

Esta é mais uma das áreas em que não há con-senso. Alguns investigadores advogam a realização anual do exame sumário de urina, com citologia do sedimento4, outros sugerem a citologia do sedimento e ecografia abdominal anual ou bi-anual, com início aos 30-35 anos, em famílias com história de carcino-ma do tracto urinário3, ou mesmo iniciando aos 50 anos em todos os indivíduos, especialmente em famí-lias portadoras de mutação em MSH225.

Koornstra JJ e col7 propõem a pesquisa de hematú-ria com teste rápido, prosseguindo o estudo se o exame for positivo, com início aos 40-45 anos de idade, ou 5 anos mais cedo em relação à idade do diagnóstico do familiar mais jovem com este tipo de tumor, nas famí-lias com história de tumores do tracto urinário.

Tumores da peleOs tumores sebáceos (adenoma, epitelioma ou car-cinoma) e os queratoacantomas surgem com alguma frequência nos pacientes com SL: constituindo o sín-drome de Muir-Torre59. Embora predominantemente associada às mutações de MSH2, esta síndrome tam-bém ocorre nas famílias portadoras de mutações em MLH1 e MSH659,60. Os tumores associados à SL apa-recem mais frequentemente na face, embora possam surgir em qualquer outra localização. Num estudo recente, os pacientes com carcinoma sebáceo mostra-ram ter um risco de 43% de desenvolverem um se-gundo tumor maligno, especialmente no cólon, pân-creas ou endométrio61.

Não estão recomendadas estratégias de vigilância para as lesões cutâneas associadas à SL. Uma obser-

vação regular por um Dermatologista é aconselhável, sobretudo nas famílias com síndrome de Muir-Torre. Os pacientes em risco deverão ser alertados para pro-curar avaliação médica sempre que detectem alguma alteração cutânea suspeita7.

Tumores do sistema nervoso centralA SL está associada a um risco aumentado de tumo-res do sistema nervoso central (SNC)19,25,62. O ris-co cumulativo ao longo da vida é de 1 a 4%, sendo 26% dos tumores diagnosticados antes dos 25 anos de idade25. Os tipos histológicos mais frequentes são os glioblastomas multiformes e os astrocitomas; me-nos frequentes são os oligodendrogliomas e ependi-momas. Ao contrário das restantes neoplasias ligadas à SL, estes tumores não evidenciam instabilidade de microssatélites61. Apesar da baixa incidência, num estudo de De Jong AE e col64, os tumores do SNC foram identificados como a terceira causa de morte associada a cancro em pacientes com SL.

Não há estudos que evidenciem a eficácia de ne-nhum método de vigilância e detecção precoce de tu-mores do SNC na SL7.

Outros tumoresMais recentemente, outros tumores têm sido asso-ciados à SL, incluindo tumores da mama, próstata, laringe, pulmão, tiróide, testículo, melanoma, linfo-ma, leucemia, sarcoma de tecidos moles25,65-70. A as-sociação à SL surgiu devido à detecção, nas amostras histológicas destes tumores, de mutações nos genes de reparação do ADN. No entanto, constituem casos pontuais de tumores raramente associados à SL e que necessitam de ser alvo de mais estudos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Realizou-se uma revisão dos tipos mais comuns de tumores associados à SL e sua epidemiologia, com especial ênfase nas possíveis estratégias de vigilância e detecção precoce em pacientes portadores de muta-ção genética associada a esta síndrome. O Quadro IV resume as orientações para a vigilância dos tumores associados à SL. Nenhuma destas recomendações, no entanto, está comprovada cientificamente, para além


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da vigilância do CCR e carcinoma endometrial. Estas recomendações aplicam-se, igualmente, a familiares em 1.º grau de portadores de mutações que se recu-sem a realizar testes genéticos, e a pacientes e fami-liares em 1.º grau em que se suspeite da existência da SL, mas com mutações de significado desconhecido. Antes de serem integrados num programa de vigilân-cia, os pacientes devem frequentar uma consulta de aconselhamento genético. É importante esclarecer os doentes acerca da SL e riscos de cancro associados, possibilidades de vigilância e medidas profilácticas disponíveis, bem como integrá-los no processo de decisão, tendo em conta o facto de não serem con-sensuais os métodos mais adequados de vigilância e diagnóstico precoce para a maioria das neoplasias. É imperativo um esclarecimento completo e exaustivo antes de ser realizado um teste de ADN num paciente assintomático. Os portadores de uma mutação num dos genes de reparação do ADN relacionados com a SL, podem então ser acompanhados com um progra-ma de vigilância regular evitando-se o seguimento de pacientes nos quais não se confirma a presença de mutação.

É importante salientar as idades precoces de desen-volvimento de alguns tumores associados à SL (ex.: CCR) o que poderá justificar uma vigilância desde os 20 anos, razão pela qual não será boa prática protelar uma consulta de aconselhamento genético. Nilbert e col71 confirmaram a necessidade de iniciar a vigilân-cia numa idade precoce, demonstrando a existência de uma antecipação genética, ou seja, o aparecimento de tumores em idades mais jovens em gerações su-cessivas.

Enquanto alguns pacientes podem encarar a re-alização do teste genético e conhecimento do seu resultado como um benefício, para outros pode ser emocionalmente devastador, funcionando este medo como barreira ao aconselhamento. O conhecimento da condição de portador pode condicionar relaciona-mentos interpessoais futuros, educação, carreira pro-fissional, casamento ou procriação. Por outro lado, o seu conhecimento permite a integração num plano de vigilância, visando a detecção precoce de tumores. Muitas questões estão ainda por responder – éticas, económicas, legais, psicológicas e sociais – de uma

forma racional e científica. Serão sempre de consi-derar as implicações associadas à confidencialidade, estigmatização e efeitos psicossociais que frequen-temente acompanham o aconselhamento genético e estar preparados para lidar com eles.

Tendo em conta a baixa prevalência deste tipo de síndrome e a necessidade de uma abordagem mul-tidisciplinar, o ideal seria o acompanhamento por equipas constituídas por médicos geneticistas, on-cologistas, cirurgiões, ginecologistas, gastrenterolo-gistas, urologistas, dermatologistas, neurologistas, psiquiatras, além de psicólogos, juristas e assistentes sociais. O mesmo se passa em relação aos centros de investigação e a necessidade da multicentralidade em estudos futuros.

Na SL, o CCR e o carcinoma endometrial são os únicos tumores para os quais está provado que uma vigilância regular e detecção precoce reduz o risco de cancro e tem impacto na mortalidade. Aguardam-se também os resultados do UKCTOCS sobre o impacto na mortalidade do programa proposto para detecção do cancro do ovário.

A maioria das recomendações são idênticas para todos os pacientes, apesar de o risco para cada tumor variar consoante as mutações. As excepções são as mutações em MSH6, para os tumores colo-rectal no sexo feminino e endometrial, associados a uma idade de aparecimento mais tardio num caso e mais precoce no outro, respectivamente.

O papel da quimioprevenção continua por estabe-lecer, até porque, até ao presente, não estão definidos agentes quimiopreventivos simultaneamente eficazes e inócuos, tal como é exigível em prevenção primária. Por outro lado, analisando a vertente etiopatogénica desta síndrome, parece mais lógico e, sem dúvida, mais eficaz, actuar no alvo genético através de técni-cas de engenharia genética que seria desejável serem desenvolvidas; até lá, mantém-se satisfatório, com as devidas e conhecidas limitações, o diagnóstico pré-implantatório.

Justificam-se, num futuro próximo, sucessivas actualizações nas estratégias de prevenção primária, prevenção secundária e diagnóstico precoce com comprovada eficácia no acompanhamento dos porta-dores de mutações genéticas associadas à SL.

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BIBLIOGRAFIA

1. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on HNPCC. Gastroenterology 1999; 116(6): 1453-6.

2. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96(4): 261-8.

3. Vasen HF, Möslein G, Alonso A, et al. Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary non-polyposis cancer). J Med Genet 2007; 44(6): 353-62.

4. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW, et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296(12): 1507-17.

5. Ramsoekh D, Van Leerdam ME, Wagner A, et al. Review article: Detection and management of hereditary non-polyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 Suppl 2: 101-11.

6. Hendriks YM, de Jong AE, Morreau H, et al. Diagnostic approach and management of Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma): a guide for clinicians. CA Cancer J Clin 2006; 56(4): 213-25.

7. Koornstra JJ, Mourits MJ, Sijmons RH, et al. Management of extracolonic tumors in patients with Lynch syndrome. Lancet Oncol 2009; 10: 400-8.

8. Yu VP, Novelli M, Payne SJ, et al. Unusual presentation of Lynch Syndrome. Hered Cancer Clin Pract 2009; 7(1): 12.

9. Hendriks YM, Wagner A, Morreau H, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer due to MSH6 mutations: impact on counseling and surveillance. Gastroenterology 2004; 127(1): 17-25.

10. Zhao YS, Hu FL, Wang F, et al. Meta-analysis of MSH6 gene mutation frequency in colorectal and endometrial cancers. J Toxicol Environ Health A 2009; 72(11): 690-7.

11. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348(10): 919-32.

12. Dove-Edwin I, Sasieni P, Adams J, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic surveillance in individuals with a family history of colorectal cancer: 16 year, prospective, follow-up study. BMJ 2005; 331(7524): 1047.

13. Stoffel EM, Turgeon DK, Stockwell DH, et al. Missed adenomas during colonoscopic surveillance in individuals with Lynch Syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Cancer Prev Res (Phila Pa) 2008; 1(6): 470-5.

14. McIlhatton MA, Tyler J, Burkholder S, et al. Nitric oxide-donating aspirin derivatives suppress microsatellite instability in mismatch repair-deficient and hereditary nonpolyposis colorectal cancer cells. Cancer Res 2007; 67(22): 10966-75.

15. Burn J, Bishop DT, Mecklin JP, et al. Effect of aspirin or resistant starch on colorectal neoplasia in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2008; 359(24): 2567-78.

16. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome: diagnostic, surveillance and management implications. Eur J Hum Genet 2006; 14(4): 390-402.

17. de Vos tot Nederveen Cappel WH, Buskens E, van Duijvendijk P, et al. Decision analysis in the surgical treatment of colorectal cancer due to a mismatch repair gene defect. Gut 2003; 52(12): 1752-5.

18. Grindedal EM, Blanco I, Stormorken A, et al. High risk of endometrial cancer in colorectal cancer kindred is pathognomonic for MMR-mutation carriers. Fam Cancer 2009; 8(2): 145-51.

19. Vasen HF, Stormorken A, Menko FH, et al. MSH2 mutation carriers are at higher risk of cancer than MLH1 mutation carriers: a study of

hereditary nonpolyposis colorectal cancer families. J Clin Oncol 2001; 19(20): 4074-80.

20. Plaschke J, Engel C, Krüger S, et al. Lower incidence of colorectal cancer and later age of disease onset in 27 families with pathogenic MSH6 germline mutations compared with families with MLH1 or MSH2 mutations: the German Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Consortium. J Clin Oncol 2004; 22: 4486-94.

21. Broaddus RR, Lynch HT, Chen LM. Pathologic features of endometrial carcinoma associated with HNPCC: a comparison with sporadic endometrial carcinoma. Cancer 2006; 106(1): 87-94.

22. Boks DE, Trujillo AP, Voogd AC, et al. Survival analysis of endometrial carcinoma associated with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Int J Cancer 2002; 102(2): 198-200.

23. Westin SN, Lacour RA, Urbauer DL, et al. Carcinoma of the lower uterine segment: a newly described association with Lynch syndrome. J Clin Oncol 2008; 26(36): 5965-71.

24. Manchanda R, Menon U, Michaelson-Cohen, et al. Hereditary non-polyposis colorectal cancer or Lynch syndrome: the gyneacological perspective. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21(1): 31-8.

25. Watson P, Vasen HF, Mecklin JP, et al. The risk of extra-colonic, extra-endometrial cancer in the Lynch syndrome. Int J Cancer 2008; 123(2): 444-9.

26. Pal T, Permuth-Wey J, Kumar A, Sellers TA. Systematic review and meta-analysis of ovarian cancers: estimation of microsatellite-high frequency and characterization of mismatch repair deficient tumor histology. Clin Cancer Res 2008, 14(21): 6847-54.

27. Mann A, Hogdall E, Ramus SJ, et al. Mismatch repair gene polymorphisms and survival in invasive ovarian cancer patients. Eur J Cancer 2008; 44(15): 2259-65.

28. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009; 59(1): 27-41.

29. Rijcken FE, Mourits MJ, Kleibeuker JH, et al. Gynecologic screening in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol 2003; 91(1): 74-80.

30. Dove-Edwin I, Boks D, Goff S, et al. The outcome of endometrial carcinoma surveillance by ultrasound scan in women at risk of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma and familial colorectal carcinoma. Cancer 2002; 94(6): 1708-12.

31. Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18(1): 125-43.

32. Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, et al. Sensitivity and specificity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009; 10(4): 327-40.

33. Tworoger SS, Fairfield KM, Colditz GA, et al. Association of oral contraceptive use, other contraceptive methods, and infertility with ovarian cancer risk. Am J Epidemiol 2007; 166(8): 894-901.

34. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006; 354(3): 261-9.

35. Chen LM, Yang KY, Little SE, et al. Gynecologic cancer prevention in Lynch syndrome/hereditary nonpolyposis colorectal cancer families. Obstet Gynecol 2007; 110(1): 18-25.

36. Park YJ, Shin KH, Park JG. Risk of gastric cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer in Korea. Clin Cancer Res 2000; 6(8): 2994-8.

37. Gylling A, Abdel-Rahman WM, Juhola M, et al. Is gastric cancer part of the tumour spectrum of hereditary non-polyposis colorectal cancer? A molecular genetic study. Gut 2007; 56(7): 926-33.


209


38. Geary J, Sasieni P, Houlston R, et al. Gene-related cancer spectrum in families with hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC). Fam Cancer 2008; 7(2): 163-72.

39. Goecke T, Schulmann K, Engel C, et al. Genotype-phenotype comparison of German MLH1 and MSH2 mutation carriers clinically affected with Lynch syndrome: a report by the German HNPCC Consortium. J Clin Oncol 2006; 24(26): 4285-92.

40. Koornstra JJ, Kleibeuker JH, Vasen HF. Small-bowel cancer in Lynch syndrome: is it time for surveillance? Lancet Oncol 2008; 9(9): 901-5.

41. Schwartz GD, Barkin JS. Small-bowel tumors detected by wireless capsule endoscopy. Dig Dis Sci 2007; 52(4): 1026-30.

42. Baichi MM, Arifuddin RM, Mantry PS. Metachronous small bowel adenocarcinomas detected by capsule endoscopy in a patient with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Dig Dis Sci 2007; 52(4): 1134-6.

43. Marmo R, Rotondano G, Riccio G, et al. Small-bowel adenocarcinoma diagnosed via capsule endoscopy in a patient found to have hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2007; 65(3): 524-5.

44. Cheon JH, Kim YS, Lee IS, et al. Can we predict spontaneous capsule passage after retention? A nationwide study to evaluate the incidence and clinical outcomes of capsule retention. Endoscopy 2007; 39(12): 1046-52.

45. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53(2): 216-20.

46. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(11): 1010-6.

47. Lynch HT, Voorhees GJ, Lanspa SJ, et al. Pancreatic carcinoma and hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a family study. Br J Cancer 1985; 52(2): 271-3.

48. Mecklin JP, Järvinen HJ, Virolainen M. The association between cholangiocarcinoma and hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma. Cancer 1992; 69(5): 1112-4.

49. Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, et al. Advances in counselling and surveillance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut 2007; 56(10): 1460-9.

50. Ardengh JC, Coelho N, Osvaldt AB. [Early pancreatic cancer: can the methods currently available identify this disease?]. Arq Gastroenterol 2008; 45(2): 169-77.

51. Lynch HT, Fusaro RM, Lynch JF, et al. Pancreatic cancer and the FAMMM syndrome. Fam Cancer 2008; 7(1): 103-12.

52. Rouprêt M, Yates DR, Comperat E, et al. Upper urinary tract urothelial cell carcinomas and other urological malignancies involved in the hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) tumor spectrum. Eur Urol 2008; 54(6): 1226-36.

53. Sijmons RH, Kiemeney LA, Witjes JA, et al. Vasen HF. Urinary tract cancer and hereditary nonpolyposis colorectal cancer: risks and screening options. J Urol 1998; 160(2): 466-70.

54. Myrhøj T, Andersen MB, Bernstein I. Screening for urinary tract cancer with urine cytology in Lynch syndrome and familial colorectal cancer. Fam Cancer 2008; 7(4): 303-7.

55. Lodde M, Mian C, Wiener H, et al. Detection of upper urinary tract transitional cell carcinoma with ImmunoCyt: a preliminary report. Urology 2001; 58(3): 362-6.

56. Chen AA, Grasso M. Is there a role for FISH in the management and surveillance of patients with upper tract transitional-cell carcinoma? J Endourol 2008; 22(6): 1371-4.

57. Ho CL, Tzai TS, Chen JC, et al. The molecular signature for urothelial carcinoma of the upper urinary tract. J Urol 2008; 179(3): 1155-9.

58. Messing EM, Madeb R, Young T, et al. Long-term outcome of hematuria home screening for bladder cancer in men. Cancer 2006; 107(9): 2173-9.

59. South CD, Hampel H, Comeras I, et al. The frequency of Muir-Torre syndrome among Lynch syndrome families. J Natl Cancer Inst 2008; 100(4): 277-81.

60. Murphy HR, Armstrong R, Cairns D, et al. Greenhalgh KL. Muir-Torre Syndrome: expanding the genotype and phenotype - a further family with a MSH6 mutation. Fam Cancer 2008; 7(3): 255-7.

61. Dores GM, Curtis RE, Toro JR, et al. Incidence of cutaneous sebaceous carcinoma and risk of associated neoplasms: insight into Muir-Torre syndrome. Cancer 2008; 113(12): 3372-81.

62. Vasen HF, Sanders EA, Taal BG, et al. The risk of brain tumours in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC). Int J Cancer 1996; 65(4): 422-5.

63. Gylling AH, Nieminen TT, Abdel-Rahman WM, et al. Differential cancer predisposition in Lynch syndrome: insights from molecular analysis of brain and urinary tract tumors. Carcinogenesis 2008; 29(7): 1351-9.

64. de Jong AE, Hendriks YM, Kleibeuker JH, et al. Decrease in mortality in Lynch syndrome families because of surveillance. Gastroenterology 2006; 130(3): 665-71.

65. Ponti G, Losi L, Pellacani G, et al. Malignant melanoma in patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Br J Dermatol 2008; 159(1): 162-8.

66. Sijmons R, Hofstra R, Hollema H, et al. Inclusion of malignant fibrous histiocytoma in the tumour spectrum associated with hereditary non-polyposis colorectal cancer. Genes Chromosomes Cancer 2000; 29(4): 353-5.

67. Stulp RP, Herkert JC, Karrenbeld A, et al. Thyroid cancer in a patient with a germline MSH2 mutation. Case report and review of the Lynch syndrome expanding tumour spectrum. Hered Cancer Clin Pract 2008; 6(1): 15-21.

68. Soravia C, van der Klift H, Bründler MA, et al. Prostate cancer is part of the hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) tumor spectrum. Am J Med Genet A 2003; 121A(2): 159-62.

69. Akoum R, Ghaoui A, Brihi E, et al. Early-onset breast cancer in a Lebanese family with Lynch syndrome due to MSH2 gene mutation. Hered Cancer Clin Pract 2009; 7(1): 10.

70. Pineda M, Castellsagué E, Musulén E, et al. Non-Hodgkin lymphoma related to hereditary nonpolyposis colorectal cancer in a patient with a novel heterozygous complex deletion in the MSH2 gene. Genes Chromosomes Cancer 2008; 47(4): 326-3.

71. Nilbert M, Timshel S, Bernstein I, et al. Role for genetic anticipation in Lynch syndrome. J Clin Oncol 2001; 27(3): 360-4.

210

Caso Clínico/Case Report

ABSTRACT

Case report of a fetus with assimetric cerebellar lobes and a hyperechogenic mass adjacent through a mid-gestation ultrasound diagnosis. There was a suspiction of a clot, microcephaly, intrauterine grow restriction (IUGR) and oligoamnios, without other structural abnormalities. The cerebellar anomaly was not confirmed by fetal magnetic resonance imaging (MRI). No etiology was determi-nated and the couple decided to interrupt the pregnancy. The post-mortem examination confirmed the ultrasound diagnosis.

Keywords: obstetric ultrasound; fetal cerebellar hemorrhage

CASE REPORT

The in utero isolated cerebellar hemorrhage is a rare event being that there are only 13 cases reported in the literature1. The MRI has been considered an impor-tant tool to enhance fetal ultrasonography, especially when diagnosis is uncertain. However, the value of fetal MRI is controversial as the demonstration that dedicated neurosonography is equal to MRI for the diagnosis of fetal brain anomalies3.

A 32-years-old caucasian woman, gravida 2 para 0 (previous first trimester miscarriage), 0 Rh +, was brought to the attention of our Department due to a

Diagnóstico pré-natal de hemorragia cerebelosa de etiologia desconhecida: caso clínico

Prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage of unkown cause: a case report.

Rui Carvalho*, Nuno Clode**, Antonieta Melo***, Luís Graça****

Hospital de Santa MariaFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

suspected cerebellar hemorrhage detected during the mid-gestation ultrasound.

In our ultrasound unit during 21+5 week´s gestation, it was detected a 10mm x 5mm hyperechogenic cerebel-lar mass adjacent to the left cerebellar lobe (fig. 1, fig. 2) and the diagnosis of microcephaly, IUGR and oligoam-nios was established. No other malformations were no-ticed. The umbilical, middle cerebral artery doppler and uterine arteries flow analysis were normal.

At this stage the diagnosis of fetal cerebellar hem-orrhage was taken into consideration. Maternal serum screening ruled out seroconversion of toxoplasmosis, cytomegalovirus or rubella. Amniocentesis was per-formed for fetal karyotype and the result was normal. Fetal echocardiography didn´t show functional or structural abnormalities. Our diagnosis was not con-firmed by fetal MRI. One week later in the follow-up

Carvalho R, Clode N, Melo A, Graça L

* Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrícia*** Chefe de Serviço de Ginecologia/Obstetrícia**** Director de Serviço de Ginecologia/Obstetrícia

211


ultrasound, the cerebellar lesion was still detectable. After genetic counseling, and in face of early severe IUGR, the couple decided to terminate the pregnancy, that was performed at 23 +6/7 weeks of gestation. The post-mortem examination confirmed the diagnosis of hemorrhage on the left cerebellar lobe and IUGR. Ex-amination of the placenta revealed villi necrosis and fibrine deposits.

DISCUSSION

The majority of prenatally diagnosed intracranial hemorrhages are located in the supratentorial area4. Frequently, bleeding occurs into the subarachoid, subdural or intraventricular spaces, but may also oc-cur within the brain parenchyma. Few cases of pre-natal diagnosis of isolated infratentorial hemorrhage, cerebellar parenchyma or subdural space have been reported5. In this context, some etiologies have been associated: vascular malformation, neoplasm, con-genital infections, alloimmune thrombocytopenia, blood clotting abnormalities and anemic fetus that underwent intrauterine transfusions1.

Predisposing maternal factors to intracranial fetal hemorrhage are infection, pre-eclampsia, seizures,

isoimmune and alloimmune thrombocytopenia, co-agulation disorders, drug exposure (warfarin, choles-tyramine, aspirin, anticonvulsivants), cocaine abuse, trauma, pancreatitis, placental abruption, fetal vascu-lar anomaly and extreme anemia due to red blood cell alloimunization6,7,8. In this case, none of these fac-tors were identified, but an early-onset severe growth restriction was obvious. However, it is unclear the influence of early IUGR as a cause of intracranial he-morrhage5. Apparently, acute fluctuations in cerebe-lar blood flow and arterial blood pressure can occur during asphyxia and can conduct to fetal intracranial hemorrhage, as in neonatal intracranial hemorrhage9. Nevertheless, in our case, the umbilical, middle cer-ebral artery doppler and uterine arteries flow analisys were normal, disclosing as less probable the hypoth-esis of asphyxia, but cannot exclude an acute event ocurring in early pregnancy.

The sonographic appearance of the cerebellar hemorrhage is variable, but its mostly described as

Figura 1

Figura 2

212

an hyperchogenic mass within the cerebellum or the entire cerebellar hemisphere6. The single cerebellar lesions have other possible diagnoses as tumour-like neuroblastoma or infections in utero, very rare when occuring isolated2. The ultrasound image of cerebel-lar hemorrhage can change with time. Recent hem-orrhage appearance will be hyperechogenic and later it might turn hypoechogenic. In this case, we found a non-changing appearance hyperechogenic mass on the left cerebellar lobe with no further cerebral mal-formations.

The use of fetal MRI is controversial. Many cent-ers believe fetal MRI is helpful in evaluation central nervous system, specially posterior fossa lesions10. However, Malinger et al, showed that dedicated neu-rosonography is equal to MRI in the diagnosis of fetal brain anomalies. In a 2-year period, they evaluated 42 patients that underwent concomitant neurosono-graphic and MRI examinations of fetal brain for sus-pected anomalies. Their results demonstrated a slight-ly better performance of neurosonography than MRI: sensitivity 96% vs 85% and specificity 87% vs 80%3. In this particular case, the MRI was not a useful tool.

The final diagnosis is established after pathologi-cal examination or postnatal follow-up course2. The neonate’s prognosis comes forth as poor7, since in-tracranial hemorrhage carries a high risk for devel-opment of hydrocephalus, neurologic delay, cerebral palsy and seizures11. However, long-term prognosis is unknow for isolated cerebellar hemorrhage, mainly due to pregnancy terminations soon after the diagno-sis1. In this case, we had the confirmation of our ultra-sound diagnosis without definition of etiology.

This case report demonstrates the importance of an exhaustive evaluation of central nervous system, paying great attention to fossa posterior, since these rare lessions are often of small size and could be un-noticed in the midgestation ultrasound.

REFERENCES

1. M.L Nomura, R. Barini, K.C. Andrade, C. Faro, M. Marins. Prenatal diagnosis of isolated cerebellar hemorrhage associated with maternal septic shock. Prenat. Diagn 2009; 29:169-171

2. R. Sharony, D. Kydron, R Aviram, Y. Beyth, R. Tepper. Prenatal diagnosis of fetal cerebellar lesions: a case report and review of the literature. Prenat Diagn 1999; 19:1077-1080

3. . Malinger, L. Ben-Sira, D. Lev, Z. Ben-Aroya, D. Kydron, T. Lerman-Sagie. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:333-340

4. P. Vergani, N. Strobelt, A. Locatelli, G. Paterlini, P. Tagliabue, E. Parravicini, A. Ghidini. Clinical significance of fetal intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:536-543

5. A. Yuksel, C. Batukan. Fetal cerebellar hemorrhage in a severly grow-restricted fetus: natural history and differential diagnosis from Dandy-Walker malformation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:178-181

6. G. Gorincour, F. Rypens, C. Lapierre, T. Costa, F. Audibert, Y. Robitaille. Fetal magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:78-80

7. J. Ortiz, E. Ostermayer, T. Fischer, B. Kuschel, M. Rudelius, K. Schneider. Severe fetal cytomegalovirus infection associated with cerebellar hemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:402-406

8. H. Hadi, J. Finley, J. Mallette, D. Strickland. Prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage: Medicolegal implications. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1392-5

9. Volpe JJ. Neonatal intracranial hemorrhage, N Engl J Med 1981; 304:886-891

O. Glenn, K. Bianco, A. Barkovich, P. Callen, J. Parer. Fetal cerebellar hemorrhage in parvovirus-associated non-imunne hydrops fetalis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007; 20: 769-72

10. DW Bianchi, TM Crombleholme, ME D´Alton. Intracranial hemorrhage. In Fetology: diagnosis and management of the fetal patient, DW Bianchi, TM Crombleholme, ME D´Alton (eds), McGraw-Hill: New York, NY, 2000;147-152

Carvalho R, Clode N, Melo A, Graça L

213


Caso Clínico/Case Report

ABSTRACT

Acute myocardial infarction (AMI) is a rare disease in women of reproductive age. The estimated incidence in pregnancy is 6.2/100.000, but this number may be increasing as women are postponing their pregnancies.The authors report the case of an AMI in a 33-year-old woman with a personal history of chronic hypertension, obesity and dyslipidaemia, and a family history of 3 first-degree relatives with AMI.The episode occured at 29 weeks of pregnancy with a typical clinical presentation.Electrocardiographic changes and increased biochemical markers confirmed the clinical suspicion. Cardiac ultrasound showed no significant compromise in cardiac function. The woman simultane-ously developed moderate preeclampsia. After pharmacological treatment, no major complications of the AMI and preeclampsia ensued. At 33 weeks of gestation fetal growth restriction was diag-nosed, with absent diastolic flow in the umbilical artery. A fetus weighing 1370g was delivered by caesarean section. Short-term maternal and neonatal evolution after delivery was normal.

Keywords: Myocardial infarction; pregnancy, high-risk; medical complications of pregnancy; preeclampsia; fetal growth restriction

INTRODUÇÃO

O Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) constitui uma ocorrência rara em mulheres em idade fértil, mas a gravidez parece aumentar o risco 3 a 4 vezes(1). Es-tima-se uma incidência de EAM de 6,2/100.000 ges-tações1, sendo mais frequente no terceiro trimestre da gravidez e nas primeiras 6 semanas após o parto2,3. Esta patologia tenderá a ser um problema cada vez mais prevalente na prática obstétrica, à medida que aumenta o número de mulheres a engravidar nas fai-xas etárias mais elevadas4.

Enfarte agudo do miocárdio na gravidez – caso clínico e Acute myocardial infarction in pregnancy – case report

Samanta Soares*, Ângela Ferreira*, Ivone Lobo**, Jorge Mimoso***

Hospital de Faro

* Internato Complementar de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia /Obstetrícia*** Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia

O caso apresentado é paradigmático, tanto em ter-mos de factores de risco para patologia cardíaca is-quémica, como do quadro de apresentação. Apesar do desfecho favorável, realça a importância de uma inter-venção atempada que permita a instituição precoce de terapêutica de reperfusão coronária, factor essencial na melhoria da morbilidade e mortalidade pós-enfarte.

A necessidade de um diagnóstico e intervenção terapêutica precoces evidenciam a necessidade de di-vulgação e sensibilização para esta patologia.

CASO CLÍNICO

O presente caso clínico diz respeito a uma mulher de 33 anos de idade, de raça caucasiana e natural do Rei-no Unido.

214

Apresentava história pessoal de hipertensão arterial, obesidade (índice de massa corporal de 31 Kg/m2), dis-lipidémia e doença bipolar. Relatava gravidez prévia com pré-eclâmpsia e parto pré-termo às 32 semanas.

A história familiar incluía: pai com 4 episódio de EAM, o primeiro dos quais aos 40 anos de idade; mãe com antecedentes de EAM aos 50 anos, hipertensão arterial e gravidez com pré-eclâmpsia; e irmão com EAM aos 42 anos.

A gravidez foi vigiada na Consulta de Obstetrícia de Alto Risco desde as 16 semanas, mantendo uma evolução normal e tensão arterial controlada com α-metildopa.

Às 29 semanas de gravidez, recorreu ao Serviço de Urgência com queixas de pré-cordialgia de instalação súbita, tipo aperto, com irradiação para o membro su-perior direito e acompanhada de mal-estar geral, náuse-as e vómitos. O electrocardiograma demonstrou supra-desnivelamento do segmento ST em DIII e aVF e onda Q patológica em DII, DIII e aVF (Figura 1). O nível sérico de Troponina I estava aumentado (21,99ng/ml – Normal<0,03ng/ml), assim como os de CK (1010UI/L – normal<170UI/L) e CK-MB (188,6ng/ml – Normal <3ng/ml). Com base nestas alterações, foi feito o diag-nóstico de EAM da parede inferior. O ecocardiograma revelou hipocinésia ligeira do septo e parede inferior com função ventricular esquerda mantida.

Paralelamente, a grávida desenvolveu um quadro de pré-eclâmpsia moderada, com valores de TA sis-tólica de 155mmHg e diastólica de 95mmHg e pro-teinúria ocasional de ++. Não se registaram outras alterações hemodinâmicas ou da frequência cardíaca.

Em ecografia obstétrica, observou-se feto com biometrias no percentil 25-50 e estimativa ponderal de 1079g. O perfil biofísico fetal e a fluxometria da artéria umbilical apresentavam-se normais.

Na Unidade de Cuidados Intensivos Coronários, foi instituída terapêutica com enoxaparina (40mg 12/12h), dinitrato de isosorbido (perfusão a 4mg/h), metopro-lol (100mg 12/12h), nifedipina (5mg 12/12h), AAS (100mg/dia) e dexametasona (10mg 12/12h). Conside-rou-se a promoção da maturidade pulmonar abrangida pela administração deste corticóide. Não foi instituído tratamento de reperfusão, dado já terem decorrido mais de 12 horas desde o início doa sintomatologia aquando da primeira observação por cardiologista. A evolução durante o internamento foi favorável, tanto em termos

da patologia cardíaca como da pré-eclâmpsia. Não hou-ve angor pós-enfarte, insuficiência cardíaca ou arritmia, nem sinais de compromisso fetal.

Teve alta a pedido ao 12º dia, mantendo a medi-cação com enoxaparina, nitroglicerina, metoprolol, nifedipina e AAS, e a vigilância nas consultas de Car-diologia e Obstetrícia de Alto Risco.

Às 33 semanas de gestação, a grávida foi re-inter-nada no Serviço de Obstetrícia por restrição do cres-cimento fetal simétrico com estimativa ponderal fetal de 1350g (< perc. 5 para idade gestacional).

Às 33 semanas e 4 dias, por fluxo retrógrado na diástole e perfil biofísico fetal 6/10, num contexto de colo com Índice de Bishop desfavorável, decidiu-se parto por cesariana. O recém-nascido pesava 1370g e teve Índice de Apgar de 6 e 10, respectivamente ao 1º e 5º minutos de vida.

O purpério imediato decorreu sem complicações, tendo mantido a terapêutica referida anteriormente durante o internamento e após a alta.

O cateterismo cardíaco realizado 6 semanas após o EAM revelou acinésia infero-apical e com fracção de ejecção de 71%. Apresentava doença coronária de um vaso (artéria circunflexa) sem indicação para re-vascularização.

O recém-nascido foi internado na Unidade de Cuida-dos Intensivos Neo-Natais por prematuridade. A evolu-ção clínica foi favorável, tendo alta ao 35º dia de vida. Manteve desenvolvimento normal até aos 9 meses de idade, altura em que abandonou a consulta de pediatria.

DISCUSSÃO

O EAM constitui um acontecimento raro nas mulhe-res em idade fértil, mas o risco aumenta com a idade, sendo 6,7 vezes mais frequente nas grávidas com idade entre os 30 e os 34 anos em relação à população geral de gestantes1.

São factores de risco conhecidos a idade, a história pessoal de hábitos tabágicos, síndrome metabólico (que abrange obesidade, resistência à insulina, dislipidémia e hipertensão arterial), trombofilia (particularmente factor V de Leiden e mutação G20210A da protrombina) e a história familiar de doença coronária1,5,6,7.

Em termos de etiopatogenia, a aterosclerose ace-lerada pode ser causa de EAM durante a gravidez ou

Soares S, Ferreira A, Lobo I, Mimoso J

215


e puerpério, especialmente na presença de factores de risco conhecidos8,9. No entanto, 47-75% dos casos de EAM durante a gestação têm as artérias coronárias nor-mais, estando associados a espasmo de artéria coroná-ria, embolia ou trombose in situ8,9. A origem do espasmo coronário é desconhecida, tendo sido associada a hiper-tensão arterial durante a gravidez9, à administração de derivados de ergotamina10 e ao consumo de cocaína9. A embolia coronária é rara, mas tem sido relatada em ca-sos de endocardite(8). A trombose coronária pode ocorrer em estados de hipercoagulabilidade, tais como: síndro-me nefrótico, síndrome antifosfolipídico, deficiência de proteína S e do factor XII8,9. Outras causas potenciais de EAM na gravidez e pós-parto são: doenças do colagé-nio, doença de Kawasaki, anemia de células falciformes e feocromocitoma8,9.

A doente em estudo apresentava uma história par-ticularmente rica em factores de risco para patologia

cardíaca isquémica: antece-dentes de hipertensão arte-rial, obesidade e dislipidé-mia e 3 parentes em primeiro grau afectados por EAM.

Os critérios de diagnós-tico para EAM na gravi-dez são semelhantes aos da população geral, incluindo a presença de sintomatolo-gia isquémica, as alterações electrocardiográficas e o au-mento dos níveis séricos dos biomarcadores cardíacos, particularmente das troponi-nas T e I11.

No presente caso, o qua-dro clínico de apresentação e o facto de ter surgido no ter-ceiro trimestre da gravidez foram característicos, assim como as alterações electro-cardiográficas e dos níveis séricos de biomarcadores cardíacos.

O desenvolvimento de um quadro de pré-eclâmpsia no contexto de EAM é típi-

co, ocorrendo em mais de metade dos casos12. Ambas as patologias partilham hipótese etiológicas, incluin-do disfunção endotelial, inflamação e hipercoagulabi-lidade13, e vários factores de risco, como obesidade, resistência à insulina e dislipidémia14.

Não estão definidos protocolos de actuação para EAM na mulher grávida, mas tudo indica que o tra-tamento deva ser similar ao aplicado à generalidade da população11,12, sendo o primeiro passo a rápida instituição de terapêutica de reperfusão coronária. A angioplastia coronária percutânea (ACP) com pro-tecção fetal e minimização da exposição à radiação é provavelmente uma escolha segura4, particularmente no terceiro trimestre da gravidez, e não deve ser adia-da na presença de indicação materna17. A terapêutica trombolítica é mais controversa: apesar de não terem sido reportados episódios de teratogenicidade e de te-rem sido descritos vários casos em que foi instituída

Figura 1: Primeiro electrocardiograma pós enfarte demonstrando supradesnivelamento do segmento ST em DIII e aVF e onda Q patológica em DII, DIII e aVF

216

com bons resultados, o risco estimado de hemorragia materna é de 8%18, constituindo a gravidez uma das contra-indicações relativas a trombólise segundo as recomendações do American College of Cardiology15. A heparina, os β-bloqueantes, os nitratos e o ácido acetilsa-licílico (AAS) em baixa dosagem, podem ser utilizados com segurança3.

No presente caso clínico, a avaliação por cardiologista ocorreu mais de 12h após o início da sintomatologia, mo-tivo pelo qual não tinha indicação para terapêutica de re-perfusão. Por outro lado tratava-se de um enfarte inferior não complicado, com função cardíaca global mantida, o qual tem um prognóstico mais favorável que o enfarte da parede anterior19. Apesar do diagnóstico de acinésia do miocárdio infero-apical em avaliação ulterior, a fracção de ejecção ventricular esquerda manteve-se normal.

O parto deve ser evitado nas duas a três semanas após o enfarte, dado estar associado a um aumento do risco de morte materna20. Na ausência de instabilidade hemo-dinâmica, a escolha da via de parto baseia-se em indica-ções obstétricas. Para além de um controlo cuidado da função cardiovascular, está indicada analgesia efectiva, oxigenoterapia e, no parto vaginal, o recurso a forceps ou ventosa para abreviar o período expulsivo3.

A programação do parto no caso apresentado teve em consideração não só a indicação obstétrica, mas também a necessidade de assegurar a disponibilidade de cuidados médicos multidisciplinares por obstetras, cardiologistas, anestesistas e neonatologistas.

A mortalidade materna ronda os 11%, sendo mais fre-quente nas mulheres em que o enfarte ocorre no período peri-parto. A incidência de morte fetal ronda os 9%, a maioria das vezes associada a morte materna3.

Na mulher grávida, como na população geral, a efi-cácia da intervenção terapêutica na diminuição da mor-bilidade e mortalidade do EAM centra-se na rapidez de acesso aos cuidados de saúde, diagnóstico e instituição de tratamento adequado. De acordo com as recomenda-ções da American College of Cardiology/American He-art Association Task Force, concebidas para a generalida-de da polpulação, no enfarte com supradesnivelamento ST recomenda-se terapêutica trombolítica nos primeiros 30 minutos ou ACP nos primeiros 90 minutos após a en-trada na instituição de saúde12.

O diagnóstico de EAM na gravidez é muitas vezes protelado pela baixa incidência do evento e pela se-

melhança da sintomatologia com queixas frequentes e inócuas da gravidez. O aumento de gestações em mu-lheres de idade mais avançada e a necessidade de um diagnóstico e intervenção terapêutica precoces realçam a necessidade da sensibilização da comunidade médica para esta patologia.

BIBLIOGRAFIA

1. James AH, Jamison MG, Biswas MS, et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. J Am Coll Cardiol 2008;52:171–80.

2. Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol 2005; 105:480-4.

3. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 2008;52:171–80

4. Sullebarger JT; Fontanet HL, Matar FA, Singh SS. Percutaneous Coronary Intervention for Myocardial Infarction During Pregnancy: A New Trend? J Invasive Cardiol. 2003;15-27.

5. Santos GS, Sadaniantz A. Postpartum acute myocardial infarction. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1553-1555

6. Sutaria N, O’Toole L, Northridge D. Postpartum acute myocardial infarction following routine ergometrine administration treated successfully by primary PTCA. Heart 2000;83:97-98.

7. La Vecchia C, Franceschi S, Decarli A, et al. Risk factors for myocardial infarction in young women. Am J Epidemiol 1987;125:832-843.

8. Chaithiraphan V, Gowda, RM, Khan IA, Reimers CD: Peripartum Acute Myocardial Infarction: Management Perspective. Am J Ther. 2003;10: 75-7.

9. Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med 1996;125:751-62.

10. Tsuis BCH., Stewart B., Fitzmaurice A., Williams R. Cardiac arrest and myocardial infarction induced by postpartum ergonovine administration. Anesthesiology 2001;94:363-4.

11. Nallamothu, BK, Saint, M, Saint, S, Mukherjee, D. Double jeopardy. N Engl J Med 2005; 353:75-80.

12. Donnelly S, McKenna P, McGing P, Sugrue D. Myocardial Infarction During Pregnancy. BJOG1993;100:781-2.

13. Said J, Dekker G. Pre-eclampsia and thrombophilia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:441-58.

14. Ray JG. Dysmetabolic syndrome, placenta-mediated disease and future risk of cardiovascular disease. Fetal Matern Med Rev 2004;15:1-16.

15. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004;110:588-636.

16. Antman, EM, Hand, M, Armstrong, PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51:210-247.

17. Easterling TR, Stout K. Heart Disease. In gabbeobstetrics.com. 929-930.

18. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:534.

19. Berger PB, Ryan TJ. Inferior myocardial infarction. High-risk subgroups Circulation 1990;81:401-411

20. ardiac Problems in Pregnancy (3rd Edition), Elkayam, U, Gleicher, N (eds). Wiley-Liss, 1998.

Soares S, Ferreira A, Lobo I, Mimoso J

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ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

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5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf .

6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript.

ONLINESUBMISSIONOFARTICLES

1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: www.editorialmanager.com/aogp.

2. The journal accepts five different types of articles:• ORIGINALSTUDY• REVIEWARTICLE• CASEREPORT• OPINIONARTICLE• LETTERTOTHEEDITOR

3. All articles must contain a title inEnglish, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces.

4. The listofauthors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as “responsible for correspondence” and his/her contact information should be made available at the journal submission site.

5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstractinEnglish, which should not exceed 300 words. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type: • ORIGINALSTUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study

Design,Population,Methods,Results,andConclusions.• OTHERS– free structure.

6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. All articles must include a titleinPortuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces.

8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied.

9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflictsofinterest related with the publication, as well as about previous reports of the same data.

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PREPARAÇÃODOTEXTO,TABELASEFIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duploespaçoentrelinhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:• ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,

Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGODEREVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.• ARTIGODEOPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.• CASOCLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução,CasoClínico

e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma ComissãodeÉtica apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.• ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências. • ARTIGODEREVISÃO – máximo de 125 referências.• ARTIGODEOPINIÃO – máximo de 20 referências.• CASOCLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Exemplo de Capítulosdelivros::Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendasdasfigurasdevem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos.

CARTAS AO EDITOR

1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original.

2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências.

PREPARATIONOFTHEMANUSCRIPT,TABLESANDFIGURES

1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted.

2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font.

3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main manuscript vary according to the type of article:• ORIGINALSTUDY – separate sections with headings: Introdution,Methods,

Results and Discussion; limit of 3000 words. • REVIEWARTICLE – free structure; limit of 5000 words.• OPINIONARTICLE– free structure; limit of 1500 words.• CASEREPORT – separate sections with headings: Introduction,CaseReport

and Discussion; limit of 1500 words.

4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate EthicsCommittee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants.

5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.

6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol®.

7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised.

8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article.

9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as references. • ORIGINALSTUDY – maximum of 50 references. • REVIEWARTICLE – maximum of 125 references.• OPINIONARTICLE – maximum of 20 references.• CASEREPORT – maximum of 20 references.

10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Example of articlespublishedinscientificjournals:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Example of Bookchapters:Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables.

12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references.

13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’GuaranteeForm, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all.

LETTERSTOTHEEDITOR

1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article.

2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references.

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