UNlVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Denise Manne

PARALISIA OBSTETRICA - ESTUDO DE UM CASO

Curitiba2006

Denise Manne

PARALISIA OBSTETRICA - ESTUDO DE UM CASO

Monografia apresentada ao Curso de Terapia da Mao -Reabilita~aode membro superior, da Faculdade deCiencias da Saude, da Universidade Tuiuti do Parana,para requisito parcial para a obtenyiiodo titulo deTerapeuta de Mao.

Orientadora: Schirley Manhiies

Curitiba2006

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TERMODEAPROVA~AO

Denise Manne

PARALISIA OBSTETRICA - ESTUDO DE UM CASO

Esta nwnografia foi julgada e aprovada para a obten~ao do titulo de Terapeuta de Mao no Curso de Ternpia da

Mao - Reabili~§'o de Membra Superior, da Facu!dade de Ci&m;ias da Saude, da Universidade Tuiuti do Parana.

Curitiba, 12 de maio de 2006

Prof'. Schirley Manhaes

CUrso de Terapia da Mao - Reabilitayful do Membra Superior

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora: Prof'. Schirley Manh!ies

Univetsidade Tuiuti do Parana

Banca examinadora: ProF. Schitley Manhiies

Universidade Tuiuti do Parana

Prof'. Vilmara Ramos Tavares Lucachiski

Universidade Tuiuti dQ Parana

AGRADECIMENTOS

Agradeyo a todos que junto estiveram comigo nesse periodo,

incentivando na passagem de mais uma etapa importante para minha fonnayao

profissional e pessoal.

Agrade,o tambem a minh. familia pela compreeosaD e apoio, pais sem

eles nao poderia veneer mais essa etapa.

Nao poderia deixar de agradecer em especial it c.oordenadora, professora.

supervisora e colega de trabalho Schirley Manhaes, pelo incentivo e apoio dado

durante todo 0 curso, dividindo seus conhecimentos para uma melhar fonna9ao

pro fissional.

sUMAruo

LlSTA DE FIGURAS vi

RESUMO vii

ABSTRACT viii

INTRODm;:AO 1

JUSTIFICATIVA 2

ESTUDO DE CASO 3

OBJETIVOS DE TRATAMENTO 7

SEss6ES DE TO- TM 8

MATERIAISEATIVIDADES 9

FOTOS REFERENTES As SESSOES DE TO-TM 10

FUNDAMENTA<;AO TEORICA 131.1 TERAPIAOCUPACIONAL 13

1.2 TERAPIADEMAO 14

1.3 PARALISIA OBSTE1RICA 15

1.4 INDICAC;AO CIRURGICA NA PBO 26

1.5 TOXINA BOTULiNICA (BOTOX) 30

CONSIDERAC;:OES FINAlS 32

REFERENCIAS BmLIOGRAFIcAS 33

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL .

FIGURA 2 - ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL .

. 17

. 18

FIGURA 3 - PARALISIA TIPO ERB-DUCHENNE ..... .................................. 20

FIGURA 4 - PARALISIA TIPO KLUMPKE 21

FIGURA 5 - ESQUEMA DEMONSTRANDO UM AXONIO MOTOR EM RAizES

NERVOSAS. EXEMPLlFICANDO TIPOS DE LESOES 24

vi

RESUMO

Este trabalho vern apresentar 0 caso de uma crianya com Paralisia Braquial Obstetrica,ap6s tratamento convencional, aplica'.;ao de botox e transferencia tendinosa,encaminhada para sessoes de Terapia Ocupacional, combinada com tecnicas daTerapia da Mao. Esta tecnica aplicada a crianya trouxe tuna melhora significativa nassuas funyoes manuais.

Palavras-chave: Paralisia Braquial Obstetrica; estudo de urn caso; TerapiaOcupacional; Terapia da Mao.

vii

ABSTRACT

This work comes to present the case of a child with Brachial Paralysis Obstetric, afterconventional treatment, application of botox and transference tendinous, directed forsessions of Occupational Therapy, combined with techniques of Therapy of the Hand.This technique applied to the child brought a significant improvement in his manualfunctions.

Key-words: Brachial Paralysis Obstetric; study of a case; Occupational Therapy;Therapy of the Hand.

viii

INTRODU(:AO

Este trabalho vern apresentar a importiincia da Terapia da Mao e da

Terapia Oeupacional no caso de uma erianl'" com Paralisia Obstetrica. Esta

compareeeu no eonsult6rio, quando jii tinha 01 ano e 08 meses, e a mae relata

que 0 mesmo ja havia passado pelo tratamento convencional de fisioterapia e nao

obteve resultado, sendo necessario realizar uma cirurgia de transferencia

tendinosa e botox. Ap6s a cirurgia, houve indica~ao para a terapia da mao, para

que conseguisse realizar os movimentos de prono-supina~ao e rotadores

externos, ganho de for~a de biceps e triceps.

2

JUSTIFICATIV A

A Terapia Ocupacional, combinada com tecnicas de Terapia da mao.,

contribuem no tratamento de palologias do membro superior. Alraves de

levantamento bibliografico da Paralisia Braquial Obstetrica, e da Terapia

Desenvolvida, poderemos identificar que lecnicas aplicadas it crianl'3 desde 0 seu

nascimento., tras uma melhora significativa nas suas fun~oesmanuais e em

alguns casos lotais, dependendo do grau de comprometimento da lesao.

ESTUDO DE CASO

Nome: M.V.T.

Data de nascimento: 2210812003.

Sexo: masculino

Diagn6stico: paralisia obstetrica MSD

Peso: 3.IlSg

Parto catalico a forceps.

CONSUL TAS MEDICAS NO PEQUENO PRiNCIPE E ORIENT A<;6ES

DE TO-TM

Data: 26/08/2003

Queixa principal: nao movimenta MSD

Exame fisico: atitude de f1exao de punbo apresenta leve esbo~o do

cotovelo (grau II), movimento ativo dos dedos.

Data: 30/09/2003 (01 mes e 08 dias)

Exame fisico: boa flexiio dos dedos e extensao de punba.

Triceps=IV

Biceps=O"

4

Data: 02112/2003(03 meses ell dias)

Mae relata estar fazendo tisioterapia diana em casa, relata que melhorou

a mobilidade. Nao esUi f02endo exercicios para ganho de RE, tica com medo de

machucar.

Mantem atitude de RI + flexao de punho. Leva a mao a boca

passivamente com 0 auxilio da mao esquerda.

Triceps=IV

Biceps= IIII

Ext de punho= 0

Ext dos dedos= IVN

Ext do polegar= IV

PI de punho= IIIIIV

PI dos dedos= V

PI do polegar= IVN

RE=+1-20'

Data: 03105/2004 (08 meses e 12 clias)

Mantem atitude de RI de MSD

Triceps=V

Biceps=IV

Rotayao externa ativa=OC'

Aguarda aplica,ao de botox para rotadores

EnCaminhado para TO para fortalecimenlo de MSD

Data de intemamento: 22106/2004

Data da alta: 2310612004

Diagnostico: Paralisia Obstetrica de membro superior direito

Cirurgia: bloqueio neuromuscular com toxina botulinica em MSD

Descri.ao: reaJizado bloqueio Neuromuscular com toxina botulinica em

membro superior direito, utilizando neuroestimulador. da seguinte fonna:

M. Grande dorsal: 20 U.

M. Peitoral maior: 20 U.

M. Subescapular: 20 U.

Data: 16/1112004

Esta iniciando a marcha.

Atitude em RI e prona9ao do MSD (RE=OO).

05 meses apos a aplica.ao do botox.

Realiza sess6es de fisioterapia e segue as orientas;oes no ambulat6rio da

TO-TM.

Data: 22103/2005

Diagnostico: SeqUela de Par.lisia Obstetrica (atitude em rota9ilo interna

do MSD)

Cirurgia: Transposh;ao tendinosa dos rotadores externos + alongamento

do musculo peitoral maior.

6

Descri'tao cirurgica:

Seccionado tendao do musculo peitoral maior proximo a sua

inser>ao na corredeira biciptal, reparando-o.

Foi observado ml'lsculo sub-escapular scm tensao, com boa RE do

bra~o apos a Iibera~ao do peitoral maior.

Desinser~iio do musculo grande dorsal juntamente com 0 musculo

redondo menor, reparando-os.

Feito acesso posterior em bra~o direito

Passado os ten does do grande dorsal e redondo maior

posteriormente ao tunero e fixada a aneora com ethibond.

Reinseryao do IDlisculo peitoral maior.

Gesso com 0 ombro em RE e abduyao.

Data: 2610412005

Retirada do gesso e encaminhado para a TO-1M , com objetivos de

orientayao p6s-cimrgica.

Data: 02/05/2005 (01 ano e 08 meses)

Iniciam-se as sessoes de TO-1M no consultorio. seudo realizadas uma vez por

semana e a mae estando presente em todas as terapias para seguir as orientay5es em

casa.

Observado: cicatriz na regiao axilar, c·om boa aparencia e melhora nas

condi~oes de ombro e cotovelo. Come~ou a utili~ar a placa de silicone na regiiio da

cicatriz.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO

1- OBJETIVOS GERAIS:

Melhorar a mobilidade do membro superior afetado (direito);

Aumentar a ADM;

Promover maior independencia nas AVD's e A VP's;

Promover melhora na qualidade de vida.

2- OBJETIVOS ESPECiFICOS:

Estimular 0 uso do membro superior direito;

Promover alividades de simetria corporal;

Alongar e fortalecer os musculos rotadores externos e supinadores;

Proporcionar atividades que desenvolvam habitidades motoras

finas e grossas;

Trabalhar as AYD's e AVP's para melhora da quaJidade de vida;

Orientar familiar quanto a importilncia das atividades realizadas em

casa, estimulando 0 uso do membra lesado de fanna adequada e menos

agressiva.

Orientar quanta aos cuidados com a cicatriz.

SESSOES DE TO-TM

Nos tres primeiros dias a crian9a chorava quando eram feitos os

alongamentos e parava quando realizavamos as alividades para melhora de sua

mobilidade com musicas e brinquedos.

Ap6s vinculo com a TO. por mais que a mae permaneeesse na sala, a

crianya flaO chorava mais, aproveitando aD maximo a terapia.

Durante as terapias eram realizadas atividades, principalmente para

desenvolver a mobilidade ativa de todo 0 membro superior direito.

Em casa a mae seguia adequadamente as orienta~oes, podendo ser

observadas durante os atendimentos.

No dia 0710612005, retomou ao ambulat6rio para avalia<;iio medica. A

mae relata melhora da mobiJidade e for9a de MSD. Relata que 0 paciente sente-

se incomodado na movimentas;ao passiva de abduyao e elevayao do ambra. Poi

observado: abdu<;iioaliva do colovelo it 90°, RE de =+1- 20° alivo.

No dia 20/09/2005, foi reavaliado pela equipe medica do ambulal6rio,

aonde a mile relata grande melhora. Observado: abdu<;iio ~OO, RE = 20-30° e

cicatriz em bom estado. Marcado retomo ao arobulatorio em 03 meses para

reavaliayao. A partir deste dia, de acordo com a equipe, 0 paciente passa a

realizar as sessOes de TO~TM 01 vez ao mes para avalia~ao terapeutica e

orienta~oes domiciliares.

Foi observada a melhora das preensoes e da mobilidade do MSD. Houve

maior independencia nas AVD)s e AVP's conforme a idade cronologica e

cognitiva.

9

MATERIAlS E ATIVIDADES

Massa graduada;

Baslao;

Mi~angasde varios tamanhos;

Bola;

Power- werb;

Atividades para coordenayao viso-motora;

Musica;

Arcos;

Materiais para AVD's (como: pasta de dente, escova de dente,

escova de cabel0. casacos, tenis, copo, talheres).

10

FOTOS REFERENTES As SESSOES DE TO-TM

11

12

FUNDAMENTAf;AO TEOruCA

1.1 TERAPIA OCUPACIONAL

A Tefapia Ocupacion.1 e a ciencia que trabalha com os aspectos

biopsiquicosociais do individuo na preven~ao, reabilita~ao e manuten~ao de suas

capacidades funcionais~ adaptando-o ao seu meio como ser produtivo e de

maxima independencia, utilizando·se de metod OS, tecllicas e de atividades

elaboradas para cada individuo.

Terapia Ocupacional c a aplicayao da ocup~ (1i:nicaatum;ao) de qualquer atividadeque se emprega para avaliayao diagnostico e tratamento de problemas que interfiram naatuaiY80 funcional de pessoas debilitadas por doenyas fisicas ou mentais, desordensemocionais, desabilidades congenitas au de desenvolvimento ou no processo deenvelhecimento, com 0 objetivo de alcan9at um funcionrunento 6timo e de prevenir emanter a saude (ef. REED e SANDERSON, 1980, p. 7. In: FRANC1SCO, 1988, p. 21).

14

1.2 TERAPIA DE MAo

E uma especialidade da terapia ocupacional e/ou fisioterapia, que visa a

reabilita~§'o funcional do membro superior para os diversos casos de lesoes e

traumatismos) que envolvem partes 6sseas, musculos, ligamentos, nervos

periforicos e articula,oes. 0 trabalho ultrapassa 0 fortalecimento muscular e

ganbo de amplitude articular para somar 0 desenvolvimento funcional e

ocupacional na vida diana e pratica.

A comunicayao entre 0 cirurgiao e 0 terapeuta da mao cria urn sistema de

atendimento que permite a melhor orientac;ao aD paciente, estimulando-o a uma

maior coopera~ao aD tratamento e prontas soluc;oes de problemas que possam

surgir (MACKIN & BYRON apud PARDINI, 1990. In: SOCIEDADE

BRASILEIRA DE TERAPEUTAS DA MAo, 2003)

15

1.3 PARALISIA OBSTETRICA

A paralisia braquia! obstetrica (PBO) foi descrita por Smellie em 1764,

que reconheceu a rela~iio do trauma durante 0 parto e a paralisia subseqtlente.

Em 1872, Duchenne, fez a primeira correlayao entre paralisia superior do

br~o do neouata! com a tra~ao excessiva exercida no plexo braquia! durante 0

parto.

Heinrich Erb, em 1874, descreveu a lesilo das rBizes de C5 e C6 em

adultos, e tambem em urn de seus casas obstetricos que se tamau urn classico,

tendo sido denominada de paralisia de Erb.

Em 1885, KJumpke relatou a paralisia do tronco inferior compreendendo

as raizes C8 e Tl, alem de fazer pela primeira vez a associayao com altera~5es

pupilares que ocorrem do mesilla lado do membra acometido.

Em 1983,0 pediatra Tassin apresentou urn trabalho de avalia~iio de 44

crian,as com PO, acompanhadas por 10 anos (1973-1983), demonstrando as

vantagens da cirurgia precoce sabre 0 tratamento ortopedico nas lesoes graves.

Entre suas observa~oes, ele natoll que a recupera~ao completa s6 acontece nos

casas em que 0 biceps e 0 delt6ide comeyam a contrair ate 0 segundo mes de

vida, Quando ocorre ap6s 0 terceiro mes e meio a recupera9ao e incompleta,

sendo recomendado a exp1oral'ao cirUrgica do plexo braquia!.

A PBO e tida como uma lesao causada pela tral'ao da cabe,a durante 0

parto, embora a rna adapta98.0 intra~uterina tambem possa ser a causa, Os fatores

que aumentam 0 risco de lesao durante 0 parto sao: bebes muito grandes e

16

pesados (acima de 4000g), trabalhos de parto prolongado, maes ou hebes

sedados, extra~ao cesarea dificH e usn de f6rceps. A apresenta9iio do ombro no

momento do parto esM freqUentemente associada a PBO. Anormalidades

congenitas, como costela cervical ou vertebra tonicica anormal, podem resultar

em pressao no plexo braquial. Outros fatores incluem bebes obesos nascidos de

maes diabeticas ou bebes com apresenta~ao pelvica.

A paralisia residual e seus efeitos nas atividades da vida diana dependem

do nfunero de raizes envolvidas e da gravidade da lesao. Na sua maioria atingem

C5 e C6, afetando a fun~ao de ombro e cotovelo. Algumas vezes atingem a raiz

C7, junto com as raizes C5 e C6, afetando a extensiio de punho e dedos e as rnais

graves quando envo]vem tambem C8 e Tl causando lesao completa e resulta em

urn. fun,iio pobre de todo 0 membro superior.

A incidencia da PBO descrita nas literatnras varia de 0,9 a 2,3 par 1000

nascidos vivos.

Anatomia do plexo braqnial:

o plexo braquial e formado pelos ramos anteriores dos nervos

espinhais do 50 seguimento toracico. Os axonios do ramo posterior suprem os

miisculos para~vertebrais do troneo superior e nao fazem parte do plexo braquial.

Os ramos anteriores se unem para formar tres troncos:

a) Tronco superior: e formado pela jun~ao dos camas anteriores de C5 e C6.

b) Troneo medio: e a continua9iiOdo ramo anterior de C7 eo tronco inferior.

c) Troneo inferior: e a uniiio dos ramos anteriores de C8 e Tl.

17

"~FIGURA 1: Anatomia do plexo braquial. THOMPSON, Jon. C. Atlas deanatomia ortopidica de Netter/Jon C. Thompson. Tradu9.o de TerezinhaOppido. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 70.

18

19

Quadro cJinioo e classificayao:

A leslio e observada logo apos 0 nascimento. 0 membro lesado repousa

sem movimento ao longo do corpo. 0 reflexo de Moro esta ausente no lado

acometido, e, nos casos de PBO em raizes inferiores, ha perda da preensao

palmar.

A postUfa de um caso tipico de PBO consiste na atitude de rota~iio

interna (RI), prona,ao de antebrayo e punho, e adu,lio do membro lesado, que

permanece pendente ao longo do corpo. Os movimelltos passivos corn excelf-ao

dos RE estao livres.

Devido it paralisia ou perda parcial da funyao motora de urn grupo

muscular, haven! predominancia do grupo muscular antagonista, levando,

inicialmente) 0 membro a assumir atitude atfpica de rota~ao intema e adu~ao, que

promove gradualmente a formasoao de coutraturas de partes moles e

deformidades osseas.

Existem seis tipos de cIassifica~ao levan do em considera~ao as raizes

afetadas e 0 acometimento muscular principal:

I) Paralisia Braquial Completa

Envolvern fibras de todos os segmentos espinhais que formam 0 plexo

braquial. Caracteriza-se pela flacidez e imobilidade de todo 0membro superior, com

punho fletido e mao em garra. A paralisia do bravo pode ocorrer de forma transitOria

imediatamente ap6s 0 parto, Oll de fonna permanente, dependendo de se houver

avulsao de algumas raizes, ruptura ou estimmento de outras estruturas do plexo.

20

2) Paralisia de Erb-Duchenne

Envolvem as raizes espinhais dos segmentos cervicais de C5 e C6. A

lesao pode estar localizada no troneD superior ou ramo anterior dessas rafzes. A

postura tipica consciste em adui(ao e rota~ao interna do ombro, extensao do

cotovelo, prona9ao de antebra~o e flexao de punho e dedos. Os milsculos mais

prejudicados silo: Abdu~o (supra - espiuhoso e deltoide) e rota,iio externa do

ombro (infra-espinhoso), flexao do cotovelo (biceps e braquiorradial), supina~o

do aotebra,o (biceps e supinador). Os movimentos de punho e mao sao normais.

FIGURA 3: Paralisia Tipo Erb-Duchenne. Paralisia Braquial Obstetrica. In: RedeSarah de Hospitais de Reabilita,Go. Disponivel em:http://www.sarah.brlpaginasJdoencas/po/p1Oparalisiabr.quialobst.htm.Acesso em: dez. 2005.

3) Paralisia do tronco superior e medio

Esta lesao envolve os segmentos cervicais C5, C6 e C7, 0 bebe mantem

o ombro rodado intemamente e aduzido, cotovelo ligeiramente fletido, antebra90

pronado e 0 punbo em postnra cerrada, mas frouxa (devido Ii fraqueza dos

flexores e extensores longos do punho).

4) Paralisia do tronco inferior (Paralisia de Klumpke)

Envolvem os segmentos C8 e Tl, acometendo principalmente a

muscu]atura distal do membro superior. E rara. Geralmente relaciona-se a partos

pelvicos com hiperabdu\:ao dos bra90s. Apresentam flacidez em mao, flexao do

cotovel0, supinayao do antebr~o, extens:ao de punho e mao em garra com

hiperextensao das metacarpofalangeanas e flexao das interfalangeanas. A

sfndrome de Homer frequentemente estil associada devido II lesao de Tl.

FIGURA 4: Paralisia Tipo Klumpke. Ibid.

22

5) Paralisia fascicular

A apresenta'Y3.omais comum e a combina<;ao da fraqueza dos musculos

inervados distais do plexo braquial e a sindrome de homer. Outra fonna de

debilidade para mover 0 punho, associada a evidencia cUniea ou eletromiografia

no musculo do delt6ide.

6) Paralisia bilateral

Apresenta-se pelo acometimento dao dois membros superiores com

fraqueza muscular. OcoITe entre 8% e 23% dos casos de PBO. Observa-se mais

em casos com paralisia cerebral.

Classifica'Y3.o de acordo com 0 grau de lesao nervosa:

1) Neuropraxias: Ocorre uma interrup<;ao da conduyao nervosa por

uma lesiio da balnba de mielina do nervo. 0 bloqueio de condu,iio geralmente

afeta roais as tibras motoras que as sensitivas e simpaticas. E reversivel,

geralmente duram de 1-6 meses, embora se resolva em 3 meses.

2) Axonotmese: a lesao acomete os ax6nios do nervo e pode ser

dividida em duas fases. A primeira fase - envolve a desintegra<;ao do axonio e de

sua bainba de mielina (degenera,iio Walleriana - axonal). A segunda fase -

envolve 0 processo de regenera<;ao (reinerva<;ao) da continuidade entre 0 ax.6nio

e seu orgao tenninal, que foram separados na degenera<;ao axonal. 0 processo

23

regenerativo depende da condiyao do endoneuro, que e urn tecido conjuntivQ que

recobre 0 axonio, se ele e preservado a regenerayao processa-se compietamente.

A velocidade e lenta, de cerca de Innnldia. A reinerv"l'ao de rnusculos distantes

do local da inerva,ao IS rnais dernorada.

3) Neurotmese Sao les5es que comprometem todD 0 troneD nervoso e

o tecido conjuntivo que 0 circula (endoneuro, perineuro e epineuro), impedindo 0

retorno do ax6nio para seu orgao terminal original. A recuperayao e muito dificil

em funyao das alter~oes neurais retr6gradas serem muito mais graves e do

grande nu.mero de neur6nios que nao sobrevive. Esse tipo de lesao geralmente e

tratado cirurgicamente e, mesma com urn reparo cirUrgico adequado 0

progn6stieo de reeupera,ao funcional e limitado.

Na pnitica clinica, e :freqiiente a dificuldade de c1assifica(j:aodas lesoes,

principalmente da axonotmese. Sunderland (1951) detalhou, com estudos

anatomopato16gicos,as lesoes neurais em cinco grupos:

Grupo I: corresponde a neuropraxia de Seddon.

Grupo II: axonotmese com lesao mielinica e preservayao do endoneuro.

Grupo III: axonotmese com lesao endoneural e preservayao do perineuro.

Grupo IV: axonotmese com lesao do endoneuro e do perineuro e

preservayao do epineuro.

Grupo V: Corresponde a neurotmese de Seddon, isto e, lesao completa

donervo.

FIGURA 5: Esquema demonstrando um axomo motor em rafzes nervosas,exemplificando tipos de les5es. GALBIATTI, Jose Aotonio; FALOPPA, Fhivio;PARDINI, JR., Arlingo G.; et alii. Paralisia obstetrica. In: Ortopedia etraumatologia (prineipios e pratjea). 3. ed. [S.I.]: Editora Artmed, 2003. p. 830-838.

25

Progn6stico:

o progn6stico da PBO depende da gravidade da lesao, e a grande

maioria tem progn6stico favoravel. As lesoes das raizes de C5 e C tern 0

progn6stico mais promissor. Quando a raiz de C7 esM envolvida, 0 progn6stico e

menos favoravel. Se a lesao e total, 0 bra,o estil co~pletamente f1acido e a

crian~aapresenta sindrome de Homer, 0 prognostico e mais desencorajador.

Quando a criant;a apresenta alguma contra~ao no 10 e 2° mes, podepse

esperar a recupera9ao espont3nea total. Bons resultados podem ser esperados

quando a crian,a apresenta algnma contra<;:iiodo biceps e delt6ide no 3' mes e

toda a funy8.o no 5° meso Podem existir fraquezas residuais nos RE do ambra e

leve fraqueza na f1exao do cotovelo e abdu,ao do ombro.

Quando a contratura nao e observada no 3° mes, a fun~aousualmente

nao retoroa ao normal, apresentando algum grau de incapacidade permanente.

Exames complementares: Raios-X, Eletroneuromiografia(ENMG),

MieJografia com contraste, Ressoniincia Magnetica(RM).

26

1.4 INDICA<;AO CIRURGICA NA PBO

ASpacientes que nao evoluem favoravelmente em relal'i\o as paralisias e

nao recuperam a atividade do mtisculo bleeps braquial ate 0 terceiro mes de vida

tem indica~ao de explora~ao cirtirgica do plexo braquial.

A reconstru9ilo cirtirgica do pJexo braquial n. crianya requer

conhecimentos anatomicos precisos.

Nas reconstru~5es nervosas, com enxerto de nervo ou

neuromatizatyoes, devemos priorizar a recuperayao da rota~ao externa e

abduyao do ombro, da flexao do cotovelo e d. supinayao do antebrayo.

Anatomicamente, isso exige a reparayao do nervo supra-escapular, do

faseleulo lateral (nervo mtisculocutfrneo ) e do posterior ( nervo axilar ). Nas

paralisias totais, e importante recuperar a sensibilidade da mao por meio da

recupera'Y3o do nervo mediano.

No p6s-operat6rio, a crianya deve ser imobilizada em urn aparelho

gessado englobando a cabe~a, 0 t6rax e 0 membro superior. A recupera<;ao

nervosa e lenta, e os resultados funcionais podem ser observados a partir do

oitavo mes pOs-operat6rio, estendendo-se por 2 a 4 anos.

Cirurgias dos sequelas

o tratamento das seqtielas da PO inicia~se geralmente ap6s os dois anos

de idade. As deficiencias mais freqUentes sao encontradas no ombro e no

cotovelo.

Cirurgja do ombro

Os lratamentos das lesoes ortopedicas do ombro so se justificam, quando

existe uma boa funl'lio da mao. Deve ser indicado antes do aparecimento de

deformidades osseas.

As deformidades e limita90es funcionais do ombro denlro da PO estao

ligadas, na maioria dos casos, ao desequilfbrio dos rotadores externos e internos:

o musculo subescapular, que e 0 mais potente dos musculos do manguito rotador

inlemo. E inervado por fibras das raizes C7 e Cg. Nas lesoes de C5, C6 e C7 IS

em geral ativo e sempre mais potente que as rotadores externos e abdutores

inervados por C5 e C6 ( musculos deltoide, supra-espinhal e redondo menor ).

Ele acarreta urna posi9ao permanente de rota9ao intema do ombro, que pode

levar a uma posi~ao permanente de rotayao intema de ambro) que pode levar auma contratura ern ro~o intema. Clinicamente, essa contratura se manifesta

pela adu~ao e limita9ao da rota~ao externa passiva, "cotovelo no corpo". Outros

musculos podem estar envolvidos na deformidade por sua a930 continua; silo des

as musculos peitoral maior, redondo maior e grande dorsal.

As defonnidad.es 6sseas relacionam-se it trayao do tendao conjunto, que

leva ao logo do processo corac6ide, ocupando espas:o anterior a cabe~a umeraL A

cavidade glen6idea sofie altera~Oes,diminuindo sua altura e tornando-se rasa. Hii

tendencia de subJuxa,ao ou luxa,ao posterior da articula,ao glenoumeral.

As cirurgias estao aliceryadas no alongamento das partes moles e nas

transferencias musculares, com a finalidade de melhorar 0 sincronismo muscular

durante 0 movimento do ombro.

28

Tecnicas cirUrgicas:

Sever (1916 ) preconizou a tenotomia dos m6sculos subescapular e

peitoral maior.

L'Episcopo descreveu a transferencia do musculo redondo maior

para a pon;ao p6stero-lateral do llinero, 0 mais proximo da borda

lateral do musculo triceps. Ele aconselha sempre a associayao

previa da cirurgia de Sever.

Zachary (l947 ) descreveu uma modifica~ao da tecnica de

L'Episcopo com transferencia do miisculo grande dorsal

juntamente com 0 musculo redondo maior. Descreveu sua tecnica

principalmente para adultos, com lesoes de plexo braquial

ocorridas durante a II Guerra Mundial. Posteriormente esta

tecnica foi utilizada para seqiielas da PO.

Hoffer (l978) modificou a tecnica de Zachary, realizando

tenotomia do peitoral maior e transferencia dos musculos redondo

maior e grande dorsal para manguito rotador.

Persistindo a posilYao do membro superior em rota~ao intema apes os

procedimentos de partes moles, podemos proceder a osteotomia de rota~ao

extema do funero em ombros com congruencia articular nonnal. E condi'iao

essencial que nao exista subluxa'iao ou luxa'iao posterior do ombro.

29

Cirurgia do eotovelo

No cotovelo, 0 tratamento das sequelas da PO visa restabeleeer a flexao.

o procedimento cirurgico utilizado depende do grau de comprometimento

neuro16gico do membro superior e conseqUentemente dos muscu10s funcionantes

remanescentes que possaro ser usados fla restiva~ao do movimento. Como Op90es

de transferencia temos os musenlas peitoral menor au maior, 0 triceps e 0 grande

dorsal, que sao transferidos para 0 tendao do musculo biceps braquial.

Cirurgia da mao

As sequelas da PO sao importantes em rela,ao a reeupera,ao da fun,ao

da mao, mesma nos pacientes com rel~ao nervosa microcirurgia precoce do

plexo braquial (Duclos e Gilbert, 1999).

Os m6sculos que se encontram fimcionantes sao os que pennitirao fazer

a transferencia tendinosa para ativar, mesma que parcialmente, as areas

paralisadas.

30

1.5 TOXINA BOTULiNICA (BOTOX )

A tmuna botullnica tipo A (TBA) emergiu na ultima decada como 0 mais

novo trataffiento, que vern ao encontro nao 56 das necessidades dos medicos,

como tambem dos pacientes. Esse crescimento deve~se principalmente a resposta

terapeutica do paciente e a baixa incidencia de efeitos colaterais.

o mecanisme de afao da toxina envolve quatro etapas. A primeira delas

consiste na ligafao da toxina a membrana das terminayoes nervosas das placas

motoras. Em seguida, a toxina e internalizada e liga~se as vesiculas

armazenadoras de acetilcolina dessas terminayoes, bloqueando a liberayao desse

neurotransmissor e impedindo a contr~ao muscular. Por ultimo, com 0 tempo,

novos batoes sinapticos brotam, restituindo a fun'1.ao do musculo afetado.

(SOUZA, Enfoque Terapliutico, 2002).

o efeito fannacol6gico da TBA to observado geraimente a partir do

terceiro dia, atingindo 0 maximo em 2 semanas e persistindo por 3 a 6 meses: 0

efeito terapeutico, porem depende de outros fatores, podendo se manter por

perfodos maiores (Papadonikolakis, 2003).

A indicayao da toxina e promover 0 relaxamento da hipertonia em

musculos ou grupos musculares que interferem nas atividades funcionais ou

dificultam 0 posicionamento e favorecem as contraturas. 0 conhecimento da

anatomia, neurofisioiogia e a correta avaliavao funcional e pre-requisito para se

obter bons resultados.

Minimo aparecimento de efeitos secundarios que pode variar conforme a

31

indica,ao: hematomas no local da aplica,ao, ptose, diplopia, hipertropia,

lacrimejamento, olho seeo, erupl(ao cutanea, inflamayao no local da inje~ao.

Contra- indicayoes:

Hipersensibilidade a qualquer urn dos componentes contidos na

f6nnula.

Quando houverem distiirbios generalizados da atividade muscular.

Quando estiverem seudo administrado antibi6tico aminoglicosideos

ou espectinomicina.

Em caso de inflama,ao ou infec,ao no local da aplica,ao.

Distiirbios de sangramento.

Tratamento com anticoagulantes.

Durante a Gestayao e Lactal(ao.

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CONSIDERAf;:OES FINAlS

Dentro de todo esse processo fica detectada a importiincia do tratamento

do menor M.V.T. acometido de seqUelas da PBO, com a Terapia Ocupacional em

canjunto com tecnicas especializadas da Terapia da Mao. Ap6s interven90es da

area medica com aplica~aode botox e transferencia tendinosa.

Houve melhoras nas suas atividades funcionais sendo elas da vida diaria,

pratica e de lazer dando uma melhor quaJidade de vida e de desenvolvimento

biopsiquicosociaL

33

REFERENCIAS BmUOGRAFIcAS

BOTOX: toxina botulinica Tipo A (complexo de Neurotoxina Purificada). Silo

Panlo, 2001. I catalogo, colorido.

FRANCISCO, Berenice Rosa. Terapia Ocupacional. Campinas, SP: Papirus,1988.

FREITAS, PauJa Pardini. Reobilito,ao do mao. Silo Paulo: Atbeneu, 2005.

GALBIATTI, Jose Antonio; FALOPPA, Flavio; PARDINJ, JR., Arlingo G.; etalii. Paralisia obstetrica. In: Ortopedia e traumatologia (principios e pratica). 3.ed. [S.I.]: Editora Artmed, 2003. p. 830-838.

LIANZA, Sergio (Coord.). Esposticidade: conceitos atuais baseados emevidencias cientificas. Sao Paulo: Sociedade Paulista de Medicina Fisica eReabilita,ilo, 2004.

THOMPSON, Jon. C. Atlas de anatomia ortopi!dica de Netter/Jon C. Thompson.Tradul'ilo de Terezinha Oppido. Porto Alegre: Artmed, 2004.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPEUTAS DA MAO. Terapia do mao noBrasil: edi~ao comemorativa dos 15 anos da Sociedade Brasileira de Terapeutasda Milo. Silo Paulo: 2003.

SOUZA, Jano Alves de. Botox e altemativa para tratamento de cefaleias.Enfoque Teropeutico, n' 2, p. 1,2002.

Paralisia BraquiaJ Obstetrica. In: Rede Sarah de Hospitais de Reobilita,ao. Disponivelem: http://www.sarab.br/paginasidoencas/poIplOparalisiabraguiaJobst.htm. Acessoem: dez. 2005.

AUTORIZA«;:AO

Eu, ?;u(;c,;hi IUaTa 2Q12.-;i0S , inscrita no RG sob 0 n.O7.256.90) .6 ,na quaJidade de mile do menor, MARCOS VINIC IUS

TONlOLO , venho por meio desta autorizayao permitir a publica9ao e divulgavao dasfotos realizadas durante as sessOes de T erapia Ocupacional- Terapia da Mao, para finscientificos.

Por ser a expressao da verdade, firmo a presente autoriza<;:ao.

Curitiha, 30 de novcmbro de 2005