Actualidade e desenvolvimentos da exposição radiológica em ... · Desenho apropriado para o desempenho em radiologia Planeamento cuidadoso e operacionalização de procedimentos,

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa

Mestrado em Radiações Aplicadas às tecnologias da Saúde

Protecção Contra Radiações

EPIDEMILOGIA APLICADA

2011

A Justificação do risco Actualidade e desenvolvimentos da exposição

radiológica em medicina

Rui Esteves

A Justificação do risco radiológico

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa 2



Índice

I. Introdução ........................................................................................................................... 4

Proteção Radiologica ................................................................................................................. 4

II. Desenvolvimento ................................................................................................................ 6

Risco radiologico ....................................................................................................................... 7

III. Conclusão .......................................................................................................................... 10

IV. Referências ........................................................................................................................ 13



I. Introdução

Proteção Radiológica

Com o abandono da hipótese do limiar de dose-resposta para os efeitos

mutagenicos e carcinogénicos provocados pela radiação, o objetivo de

minimizar estes efeitos tornou-se mais evidente com a proteção radiológica.

Foram recomendadas e seguidas varias guidelines na prossecução desse

objetivo sempre que qualquer atividade utilizasse radiações ionizantes. Destas

recomendações surgem os 3 princípios teóricos da proteção radiológica, que se

traduzem por:

Justificação – Toda a atividade que utilize radiações ionizante não

deve ser justificada, a menos que desta utilização advenha um

benefício para a pessoa exposta para a sociedade em geral

Otimização – Principio (ALARA) diz que a dose ou o risco de

exposição deve ser mantido tão baixo quanto razoavelmente possível,

acautelando sempre todos os fatores económicos e sociais.

Limitação da Dose – O risco de exposição e o resultado das dose

individuais estão sujeitas a um controlo dos limites de operação.

A limitação das doses são impostas com o objetivo de se reduzir os efeitos

determinísticos da radiação, e em consequência os efeitos estocásticos. No

entanto não se espera um proteção completa contra os efeitos mutagénicos e

carcinogenicos da radiação, uma vez que pode não existir limiar para estes

efeitos. Os limites impostos são considerados suficientemente baixos para evitar

os efeitos mutagénicos e carcinogénicos.

As instalações de imagiologias estão sujeitas a certas regras para poderem

funcionar, que estão implícitas nas guidelines recomendadas :

Desenho apropriado para o desempenho em radiologia

Planeamento cuidadoso e operacionalização de procedimentos,

incluindo a calibração de equipamentos radiológicos



Programa de proteção contra radiações bem delineado

Assegurar se os trabalhadores se encontram todos credenciados para

manipular os equipamentos de produção da radiação, bem como se

estão treinados e supervisionados

Plano de proteção pronto para responder com eficiência a uma

emergência radiológica em caso de incidente com radiações

As doses de radiação com origem nos atos médicos em adição ás doses

provenientes do Radão ambiental instalado nos materiais utilizados na

construção das habitações, são as fontes de radiação mais importantes e que

contribuem com maior exposição ás radiações ionizantes para os membros do

público em geral. Existem ainda outras fontes de exposição que requerem

proteção contra radiações, como a deposição de milhões de metros cúbicos de

material radioativo proveniente das muitas centrais nucleares a nível mundial, do

desmantelamento das fontes de radiação médica, produtos reagentes

farmacêuticos, metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos entre muitas outras

contaminações.

Os efeitos da radiação na saúde são muito diversos, e podem variar desde

efeitos carcinogénios, malformações neonatais, e desordens herditários ,

podendo manifestar-se, meses ou até mesmo décadas após a irradiação.

A natureza, a frequência e a severidade dos efeitos, dependem da qualidade da

radiação em questão, tal como com a dose e as condições em que ocorre a

exposição. Para muitos efeitos, as radiossensibilidades variam com a taxa de

proliferação celular e com o inverso do grau de diferenciação da celular, para as

células expostas, respetivamente. Este é o resultado dos efeitos da radiação na

fase embrionária e em crianças em desenvolvimento. No entanto, muitos efeito

necessitam de altas taxas de dose para ocorrerem. De modo a minimizar os

efeitos da dose de radiação ionizante, torna-se necessário a imposição de limites

de dose.



II. Desenvolvimento

A Tomografia Computorizada (TC), foi uma das maiores descobertas de sempre

na área da medicina, e desde a sua

descoberta dos raios x por Roentgen em

1884 até Hunsfield inventar a TC, não

houve nenhuma técnica que superasse o

seu desenvolvimento exponêncial.

Os analistas industriais fazem uma previsão

de que até ao ano de 2015, serão fabricados

e instalados perto de 60000 unidades de TC

em todo o mundo.

O êxito nestes equipamentos deve-se ao facto de serem aparelhos com uma

grande sensibilidade e também com uma especificidade bastante alta.

Consegue-se uma grande resolução espacial e em consequência um melhor

diagnóstico.

O grande objetivo desde a sua invenção sempre foi o da redução dos tempos de

aquisição, no entanto desde muito cedo se percebeu que a dose de radiação

teria que aumentar para se obter uma resolução espacial que os médicos

queriam (e muitos ainda hoje querem) sempre melhor, mesmo que para isso

tenham que ultrapassar os limites.

Inicialmente a dose coletiva era considerada um bom indicador de exposição á

radiação, em que a TC com uma frequência de 5% iria contribuir com 34% da

dose coletiva para todas as modalidades radiológicas, acreditamos que em

alguns países industrializados essa contribuição atingia valores da ordem dos

60-70%. 1,2

Dentro da TC, houve muitos desenvolvimentos, sendo a TC Cardiaca talvez o

mais visível, isto tendo em referência o aumento da incidência de doenças

cardiovasculares nos países desenvolvidos.

Fig.2 - Crescimento do número de exames de TC realizados entre 1980-2005



Os desenvolvimentos tecnológicos têm vindo a permitir ao longo do tempo uma

redução da dose por exame, sendo que inicialmente se realizavam exames de

TC crânio, tórax, abdómen com doses que podiam ir de 5mSv-20mSv por

exame, hoje em dia para esses mesmos exames na maioria dos casos não se

ultrapassa os 5mSv.

O problema surge com o aumento descontrolado do número de pedidos de

exames, sem qualquer critério. É este aumento que contribui para o aumento do

risco radiológico deste excelente método de imagem. Alguns estudos

evidenciaram um aumento dos pedidos, nomeadamente TC-angiográficos, que

contribuem bastante para a dose. 4

Existe um controlo de qualidade apertado na maioria das instalações e

equipamentos de TC, onde são testadas as

suas capacidade e perfomances, varias

vezes em períodos curtos. Estes

profissionais devem assegurar a redução de

ocorrências em que qualquer parâmetro saia

dos limiares de segurança recomendados.

Também os profissionais envolvidos na

manipulação e na obtenção da imagem

nestes equipamentos, são pessoas

altamente qualificadas e com uma formação de grande nível. Assim, podemos

afirmar que estes equipamentos são os equipamentos mais estáveis em

imagiologia.

Risco radiológico

Nos países mais desenvolvidos há indicação de altas taxas de frequência na

realização de exames de TC, sendo este um fenómeno em crescimento.

Assim, para além do problemas determinísticos da radiação, temos vindo a

assistir a um aumento do risco carcinogénico, devido ao aumento do número de

repetições de exames de TC, que chega a ser da ordem das 5 repetições num

curto intervalo de tempo, resultando em doses individuais que podem rondar os

100mSv.

Fig. 1 - Risco de contrair Cancro do pulmão e do cólon ao longo da vida



Na área da pediatria, as frequências dos pedidos de exames nos países

africanos, asiáticos e europeus que participaram num estudo da IAEA, eram da

ordem dos 20, 16 e 5%, respetivamente, de todos os outros exames de TC. Nas

14 das 16 instalações participantes no estudo mais de 10% tiveram um

crescimento no número de TC pedidos entre 2007-2009. Neste estudo verificou-

se, que em certos países desenvolvidos a existência de situações em que os

Niveis de Referência e Diagnóstico (NRD) eram claramente ultrapassados.

Sendo a radiação um fenómeno de dose cumulativa, estamos a assistir ao

aumento dos efeitos estocásticos.

Desde a descoberta dos Rx por Roentgen, é muito provável que as doses

efetivas individuais nunca foram tão altas como agora que chegam a ser da

ordem dos 100mSv. Estas exposições com estes níveis, são muito difíceis de

justificar médicamente. Alguns relatórios mostram que 20-70%, tem falta de

critérios de adequação. Á um grande numero de razões para a ocorrência deste

fenómeno, que traduzem por a prática de medicina defensiva, vontade dos

pacientes, interesses financeiros, alguns fatores dos sistemas de saúde,

interesses industriais, falta de consciência na utilização dos meios existentes e

uma grande falta de compreensão e responsabilidade. Embora sejam os

radiologistas os responsáveis por verificar a adequação dos pedidos ás

necessidades dos pacientes, estudos demonstram que dispendem menos de

5% do seu tempo a faze-lo. Também existem falhas graves na comunicação ao

paciente de eventos de exposição acidental.

Alguns relatórios foram publicados sobre a exposição de pacientes que sofreram

mais de 10 exposições em poucos anos, o que se vai traduzir no

desenvolvimento de vários estudos epidemiológicos para aferir a correlação do

aumento do risco cancerígeno com as doses recebidas pelos pacientes.

A monitorização das doses recebidas pelos pacientes, ao longo da vida, será

concerteza uma das soluções para a resolução deste problema de saúde

pública.

Novas situações exigem novas ferramentas e aplicação de medidas mais

eficazes. O historial de irradiação dos pacientes é um indicador importante da



exposição radiológica. Neste sentido são dois aspetos muito importantes, como

informações sobre exames radiológicos anteriores, e a dose de radiação

implicada. Estes são fatores decisivos para que exista uma boa justificação, ou

não, para a realização de determinado exame que use a radiação ionizante.



III. Conclusão

O uso generalizado de TC representa, provavelmente, o avanço mais importante

em radiologia diagnóstica.

No entanto, em comparação com as simples radiografias a tomografia

computadorizada envolve doses muito mais altas de radiação, (com aumentos

na ordem das centenas de vezes) resultando em um aumento significativo da

exposição à radiação na população, sendo um problema de saúde pública que

nos últimos anos tem tido um grande desenvolvimento, sendo necessários mais

estudos epidemiológicos.

O aumento do uso de TC e as doses de radiação que derivam desse mesmo

aumento na população veio melhorar o nosso conhecimento do potencial

carcinogénio das baixas dose de radiações especialmente nas crianças.

Esse conhecimento sobre os riscos cancerígenos ao longo da vida a partir de

baixas doses de radiação ionizante está em grande parte relacionado com o

seguimento dos sobreviventes da bomba atómica - agora com mais de 50 anos

– e com os de outros estudos epidemiológicos de grande escala.

Essas considerações sugerem que os riscos estimados e associados com o TC

não são hipotéticas – isto é, não são baseados em modelos ou extrapolações

Ao contrário, eles baseiam-se diretamente nas taxas de aumento das neoplasias

em consequência das doses radiação - relacionadas entre adultos e crianças

que no passado foram expostos às mesmas doses de radiação ionizante

À luz destas considerações, e apesar do facto de que a maioria dos diagnósticos

TC estão associados a taxas de êxito muito favorável, em que a relação risco-

benefício é bastante aceitável, há contudo, fortes argumentos de que estão a ser

efetuados exames sem serem devidamente aplicados os princípios ALARA

nomeadamente a justificação, sendo esta uma prática iminente com origem

numa medicina defensiva por parte de alguns clínicos.

Existem publicações que questionam o uso da TC bem como a repetição de

múltiplos TC’s, alguns contextos:

Casos de trauma (por vezes o doente tem pedidos de TC de todas as

regiões do corpo, quando uma simples radiografia resolveria a situação)

Apreensões judiciais



Cefaleias crónicas,

Utilização como ferramenta de diagnóstico de apendicite aguda em

crianças

Alguns radiologistas pediátricos sugeriram que talvez um terço do TC poderia

ser substituído por métodos alternativos ou não realizada em tudo.

Parte do problema é que os médicos muitas vezes veem na TC os mesmos

efeitos de outros procedimentos radiológicos, apesar de as doses de radiação

serem tipicamente muito maiores.

Numa pesquisa recente efetuada nos EUA, por radiologistas e médicos das

urgências, cerca de 75% de todo o grupo subestimou significativamente a dose

de radiação de uma tomografia computadorizada, destes cerca de 53% eram

radiologistas. Cerca de 91% dos médicos das urgências, não acredita que a TC

aumenta o risco de vir a sofrer de cancro o que é bastante grave para ocorrer

em profissionais tão qualificados.

Existem vários métodos para reduzir a dose global de radiação na população

proveniente dos exames de TC: Redução da dose individual (aplicando protocolos dedicados)

Utilização do AEC (controle de exposição automático)

Substituir o uso do TC, por outras opções, tais como ultrassonografia e

ressonância magnética (MRI), alguns estudos colocam a questão do TC

versus ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite. Ou no caso de

estudos hepáticos a substituição do TC por RMI.

Otimização das prescrições e redução dos pedidos de exames

Do ponto de vista individual, quando a tomografia computorizada é justificada

pela necessidade médica, como qualquer exame que utilize radiação ionizante,

o risco diminui em relação às informações diagnósticas. No entanto, é verdade

que cerca de um terço de todos os exames de TC não são justificados pela

necessidade médica, e parece ser provável, cerca de 20 milhões de adultos e,

sobretudo, mais de 1 milhão de crianças por ano nos países desenvolvidos são

irradiados desnecessariamente.

Torna-se imperativo a realização de mais estudos de correlação epidemiológica

sobre estes assuntos para que esta discussão seja divulgada e difundida, com a



máxima lucidez e profissionalismo, por parte das entidades envolvidas, nunca

esquecendo as questões éticas e deontológicas que se impõem.



IV. Referencias

1. B. W. Robert MM. Public Health and Preventive Medecine. 14th ed.

Stanford, Coneticut: Appleton and Lange; 2004.

2. Ronald M. Summers M PhD. Guest Editorial Dose Reduction in CT: The

Time Is Now . 2010 ;1201–1202.

3. A. Patersona(a) DPF, North Carolina U. REVIEW Dose reduction in

paediatric MDCT: general principles. Clinical Radiology . 62507 e 517.

4. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography — An Increasing Source of

Radiation Exposure. New England Journal of Medicine. 2007 ;2277-2284.

Texto respeitando o Novo Acordo Ortográfico

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