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INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA
ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE
OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS
RENATA MARIA CID SILVA
BELO HORIZONTE
MINAS GERAIS
2011
2
RENATA MARIA CID SILVA
ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE
OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS
Monografia apresentada para a conclusão
do Curso de Especialização em
Acupuntura Veterinária
Orientador: Leonardo Rocha Vianna
BELO HORIZONTE
MINAS GERAIS
2011
3
Silva, Renata Maria Cid Acupuntura no tratamento de otite em pequenos animais. Belo Horizonte,
2011, 56p.
Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária –
Instituto Homeopático Jacqueline Peker, Belo horizonte - MG.
Resumo
Otite é a inflamação do conduto auditivo e pode resultar de inúmeras causas, dentre elas: parasitas,
hipersensibilidade alimentar, corpo estranho, distúrbos glandulares, doenças virais e doenças auto-
imunes. É uma condição comum, cerca de 15% de todos os cães apresentados para cuidados
veterinários estão acometidos. Dentre os sinais clínicos estão orelhas estenosadas, eritematosas, mau
cheiro, exsudato algumas vezes com material purulento, prurido, língua vermelha, pulso forte e rápido.
De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa apesar de a orelha conectar todos os meridianos do
corpo o seu elemento específico está relacionado aos rins. O rim é a base da essência Yin do corpo e é
através do movimento da água e do sangue que o aparelho auditivo é irrigado propriamente e, dessa
forma, pode-se ouvir.
Para o tratamento de um animal com otite a medicina ocidental tentará identificar o organismo que
está crescendo no ouvido e usará antibiótico próprio para eliminá-lo. A medicina oriental sabe que o
organismo no ouvido é resultado de um desequilíbrio mais profundo que ocorre no interior do
indivíduo e tenta reequilibrar tal problema subjacente.
Palavras chave: Otite, pequenos animais, acupuntura, sinais clínicos, tratamento.
4
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................. ............................................3
1- INTRODUÇÃO................................................................................................................... ........5
2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA....................................................................................................6
2.1- INTRODUÇÃO....................................................................................................................6
2.2- CONCEITO- MEDICINA CHINESA.................................................................................6
2.3- CONCEITO- MEDICINA OCIDENTAL............................................................................7
2.4- FISIOPATOLOGIA- MEDICINA CHINESA....................................................................8
2.5- FISIOPATOLOGIA- MEDICINA OCIDENTAL.............................................................10
2.5.1- FATORES PREDISPONENTES............................................................................10
2.5.2- CAUSAS PRIMÁRIAS..........................................................................................12
2.5.2.1- PARASITAS.............................................................................................12
2.5.2.2- HIPERSENSIBILIDADE.........................................................................12
2.5.2.3- DISTÚRBIOS DA CERATINIZAÇÃO...................................................13
2.5.2.4- CORPO ESTRANHO...............................................................................13
2.5.2.5- DISTÚRBIOS GLANDULARES.............................................................14
2.5.2.6- DOENÇAS AUTO-IMUNES...................................................................14
2.5.2.7- DOENÇAS VIRAIS..................................................................................14
2.5.2.8- CONDIÇÕES DIVERSAS........................................................................14
2.5.3- FATORES PERPETUANTES................................................................................15
2.5.3.1- BACTÉRIAS E LEVEDURAS.................................................................15
2.5.3.2- MODIFICAÇÕES PATOLÓGICAS PROGRESSIVAS..........................16
2.6- SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA ORIENTAL................................................................16
2.7- SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA OCIDENTAL.............................................................17
2.8- EXAME OTOSCÓPICO....................................................................................................18
2.9- DIAGNÓSTICO.................................................................................................................19
2.10- TRATAMENTO..............................................................................................................20
2.10.1- MERIDIANOS E SEUS RESPECTIVOS ACUPONTOS QUE PODEM SER
UTILIZADOS NO TRATAMENTO.....................................................................................................21
3- CONCLUSÃO...........................................................................................................................44
4- QUADRO 1...............................................................................................................................45
5- FIGURAS..................................................................................................................................47
6- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA...........................................................................................52
5
1- INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo descrever a fisiopatologia da otite em pequenos animais e o seu
tratamento através da acupuntura.
É interessante lembrar que da metade do século XVII até os dias de hoje, a prática de acupuntura na
China veio se fortalecendo de tal forma que todos os povos que de uma forma ou de outra tiveram
contato com esta modalidade de medicina, resolveram acrescentá-la ao seu arsenal terapêutico, como
primeira escolha ou coadjuvante a outro tipo de terapia que se faça necessária.
6
2- OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS – (REVISÃO BIBLIOGRÁFICA)
2.1- INTRODUÇÃO
Um número muito grande de animais domésticos tem problemas de ouvido, cerca de15% de todos os
cães apresentados para cuidados veterinários. Nos gatos, a incidência é mais baixa, de 4% (Ascher, F.,
et. al.: 1988, Scott, D. W: 1986 to 1988).
A menor incidência em gatos pode ser parcialmente atribuível à posição ereta da orelha e do conduto
auditivo relativamente sem pêlos (McKeever, P. J. Richardson, H. W.1988).
O formato cônico da orelha dos gatos e de alguns cães age como estações de radar, captando sons que
vão além do alcance dos ouvidos dos humanos. Suas orelhas são muito mais móveis e versáteis do que
as nossas e são incrivelmente expressivas. Padrões inteiros de comportamento podem ser
determinados através do posicionamento da orelha. Os gatos mostram orelhas achatadas em formato
de avião, por exemplo, logo antes de estarem prontos para executar uma ação agressiva. As orelhas
dos cães se levantam em saudação alegre quando seus donos chegam a casa. Por qualquer que seja o
motivo, as orelhas dos animais trabalham muito e parecem ficar suscetíveis a vários tipos de
enfermidade.
A medicina ocidental considera certos tipos de problemas de ouvido normais para algumas raças.
Muitos animais balançam suas cabeças, por exemplo, sem nenhuma razão aparente. Como os cães têm
um canal auditivo mais longo que os humanos, junto com orelhas mais longas, a propensão de se
acumular ar e umidade no interior é maior. Os problemas de ouvido podem iniciar-se de forma aguda,
mas normalmente são prolongados. Não é incomum, especialmente para os cães, sofrerem de
problemas crônicos de ouvido durante toda sua vida. Fora os casos de sarna de ouvido, os gatos
parecem ter menos problemas de ouvido que os cães, mas recentemente, existem mais problemas
desse tipo surgindo em felinos (Schwartz, Cheryl. 2008).
2.2- CONCEITO- MEDICINA CHINESA
A otite é principalmente considerada pela medicina chinesa como calor e umidade no fígado/vesícula
biliar. Na maioria das vezes a condição é bilateral, mas também pode ser unilateral. O paciente muitas
vezes apresenta os sinais clínicos após vários dias de desconforto (Xie, H., e Prest, V, 2007).
7
2.3- CONCEITO- MEDICINA OCIDENTAL
A otite pode ser classificada em otite externa, média ou interna de acordo com a região anatômica
acometida (Figura 1). Otite externa é a inflamação do conduto auditivo e pode resultar de inúmeras
causas. Na maioria dos casos crônicos, mais de uma causa está presente. O sistema de classificação
mais relevante divide as causas de otite externa em predisponentes, primárias e perpetuantes (Quadro
1). Em todo o caso, o clínico deve identificar tantos fatores quanto possíveis que possam contribuir
para otite. A maioria dos casos crônicos possui no mínimo uma causa primária e diversas delas
perpetuantes, e a falha em identificar e corrigir uma ou mais dessas pode levar a falhas no tratamento
(Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E, 1996).
Otite média é a inflamação da bula timpânica. Geralmente está associada à exsudato, difícil de tratar
com terapia tópica, frequentemente permanece como uma fonte de infecção e deixa que debris atinjam
o conduto auditivo externo via membrana timpânica rompida. Nos casos mais avançados, foi
encontrado ceratina em forma de rolhas desenvolvendo-se dentro da cavidade timpânica. A ceratina
pode funcionar como reservatório de bactérias e fonte de inflamação. Eventualmente, mineralização,
osteólise ou osteomielite podem ocorrer, e podem ser observadas radiograficamente.
Admitiu-se que a membrana timpânica pudesse estender-se e aumentar dentro da cavidade timpânica.
Além disso, as membranas timpânicas curam-se prontamente e, portanto, a otite média pode estar
presente com membrana timpânica intacta (Little, C. J. L., et. al.: 1991). A membrana timpânica quase
sempre se espessa em resposta à inflamação e pode desenvolver extensões polipóides de tecido de
granulação dentro da cavidade do ouvido médio, a qual, em alguns casos, forma aderências com a
mucosa do ouvido médio.
O colesteatoma aural é um cisto epidermóide cheio de ceratina, localizado dentro da cavidade do
ouvido médio. O colesteatoma aural pode ocorrer em 11% dos animais com otite crônica média
(Little, C. J. L., et al.: 1991). Postulou-se que os colesteatomas resultam quando uma bolsa da
membrana timpânica forma-se dentro da cavidade do ouvido médio. Um fator predisponente pode ser
a oclusão espontânea do conduto auditivo externo, a partir de modificações proliferativas, levando à
estenose do conduto auditivo.
Outra resposta da membrana timpânica é o desenvolvimento de uma bolsa que permite a impactação e
sequestro de material do tratamento tópico. Isto pode explicar por que alguns cães parecem permitir o
recrescimento de sua membrana timpânica após a lavagem do falso ouvido médio. Ao contrário dos
cães com membranas timpânicas rompidas, esses animais não podem ter seu ouvido médio irrigado
pela trompa de Eustáquio e são menos suscetíveis a ototoxidade (Griffin, C. E., et al.: 1993).
8
2.4-FISIOPATOLOGIA- MEDICINA CHINESA
Os meridianos que circundam a orelha são os meridianos Yang da Vesícula biliar, do Intestino delgado
e do Triplo Aquecedor. Em adição aos meridianos, tradicionalmente, “A orelha é o ponto de encontro
de todos os canais do corpo” (Nei Jing, 1975). Existe um segmento inteiro da acupuntura baseado em
como o embrião do corpo está mapeado no pavilhão auricular.
Apesar de a orelha conectar todos os meridianos do corpo, o elemento específico está relacionado aos
rins. O rim é a base da essência Yin do corpo e é através do movimento da água e do sangue que o
aparelho auditivo é irrigado propriamente e, dessa forma, pode-se ouvir. Quando o rim é deficiente em
sua habilidade de produzir os fluidos necessários para umedecer os trabalhos internos do ouvido,
pode-se resultar em problemas de audição.
Muitos fatores podem enfraquecer o rim, incluindo hereditariedade, vida em um ambiente muito seco
e excesso de medo. Se o animal está constantemente sobre estresse devido a situações que lhe causem
medo, o rim sofre. Isso é especialmente visto em situações de catástrofe como incêndios, terremotos e
tornados.
Quando o Rim é deficiente no sistema de criação dos cinco elementos, ele não nutre o fígado
adequadamente, e o armazenamento de sangue no fígado será afetado. Isso pode gerar um aumento na
secura do corpo, resultando em pele, olhos, orelha e pêlos secos. Quando o rim é deficiente no ciclo de
controle dos cinco elementos, ele não pode controlar o fogo do Coração, Intestino Delgado, Pericárdio
e Triplo Aquecedor. Qualquer excesso de fogo no corpo sobe e causa inflamação e secura,
especialmente nas partes superiores do corpo incluindo os ouvidos (Schwartz, Cheryl. 2008).
Por outro lado, determinados alimentos consumidos e condições ambientais geram calor úmido que
por sua vez penetra no corpo, se acumula no fígado e, em seguida, é transferido para o canal da
vesícula biliar. Este calor úmido pode migrar para cima em direção às orelhas levando ao prurido,
mau-cheiro e cerumen excessivo. Além disso, deficiência do Qi do baço pode gerar umidade.
O stress emocional provoca a estagnação do Qi do fígado, aumentando o yang do fígado e gerando
calor. O calor e a umidade se unem e formam o calor úmido (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Vermelhidão e secura em torno do ouvido, dentro do canal ou no pavilhão auricular, podem ser
causadas por falta de fluidos. Quando o fluido estocado fica muito baixo, não há umidade suficiente
para resfriar os fogos internos normais do corpo. Isso cria um aumento relativo do calor, conhecido
como falso fogo. Esse calor não vem de uma chama agressiva, dominadora, mas sim, da fraqueza de
não se estar gerando fluidos suficientes para manter o calor equilibrado. Tal aspecto é, então, tido
como uma condição de Deficiência. Os órgãos do corpo que fabricam fluidos são os rins, fígado e
baço/pâncreas. Quando há bastante deficiência de fluidos, os ouvidos ficam secos, vermelhos,
inflamados e espessos. O animal fica sensível ao toque, mas caso seja um toque leve e gentil,
9
normalmente ele aceitará. Se a deficiência de sangue é a causa fundamental, o animal exibirá sinais
como língua seca, com pouco ou nenhum revestimento, pele seca, descamante, sede moderada e, às
vezes, nervosismo (Schwartz, Cheryl, 2008).
Corrimentos são normalmente categorizados nas características Yin ou Yang, interior ou exterior, frio
ou calor, excesso ou deficiência, seco ou úmido dos Oito princípios. Se houver corrimentos,
normalmente indica um excesso de alguma substância. Se há presença de odor desagradável,
considera-se uma condição de calor. Os odores podem ser avaliados com os cinco elementos:
Rançoso azedo: Desequilíbrio de fígado (madeira), Adocicado enjoativo: Desequilíbrio de
baço/pâncreas (Terra), Chamuscado: Desequilíbrio de Coração/ Intestino delgado (Fogo), Pútrido:
Desequilíbrio do Rim (Água), Fétido: desequilíbrio de Pulmão (Metal).
Ceras de ouvido secas, incrustadas e pegajosas indicam que há presença o bastante de fluido para
formar a lubrificação do ouvido, mas que o calor está subindo e consumindo esse fluido. Quando há
subida de calor ou inflamação, normalmente, o Fígado é o responsável. O paciente com deficiência e
ouvido vermelho, quente e seco, está tão desprovido do fluido da essência vital que nenhum
corrimento pode ser produzido. Por outro lado, o paciente com cera de ouvido incrustada e pegajosa
tende a ter uma constituição mais de excesso. Nesse caso, ele está produzindo um corrimento que
mostra um fígado aquecido que está em desequilíbrio. Qualquer odor nesse estágio é normalmente
moderado, com tendência a ser rançoso, refletindo a desarmonia de fígado. Esses pacientes são mais
sensíveis ao toque que aqueles com ouvido seco, mas quando se inicia o toque, o animal, geralmente,
gostará de ser massageado para dispersar o acúmulo estagnante de cera (Schwartz, Cheryl. 2008).
O odor, a secreção ardente e a sensibilidade falam de um problema de calor. Assim, a umidade e o
corrimento crônico do ouvido são desequilíbrios de umidade-calor. Se a umidade predomina, significa
que ela está em maior quantidade. Se o odor, a vermelhidão e a sensibilidade predominam, há mais
calor.
O órgão mais sensível à umidade é o Baço/Pâncreas. No sistema de Cinco elementos, o baço/pâncreas
mantém o rim sob controle e o fígado mantém o baço/pâncreas sob controle.
Quando há umidade, a água pode se acumular em lugares peculiares como abdômen. A sensação de
estar encharcado pode levar ao aumento da freqüência urinária e ao surgimento de fezes pastosas. O
odor nas fezes indica que o fígado, assim como o baço/pâncreas, está envolvido. Língua de aparência
larga, úmida, com marcas de dentes nas laterais, e salivação também refletem um problema de
umidade baço/pâncreas.
O objetivo do tratamento para problemas úmidos e crônicos de ouvido é secar a umidade e eliminar o
calor. Após essa fase inicial, o problema subjacente pode ser resolvido. Isso inclui, normalmente,
equilíbrio do Fígado e Baço.
10
Infecções agudas de ouvido assim como todas as condições agudas na Medicina Tradicional Chinesa,
são consideradas condições de vento. Da mesma forma que ocorre na conjuntivite e nas infecções
respiratórias superiores, o Vento penetra repentinamente, sobrecarregando o sistema imunológico do
indivíduo. O vento em infecções agudas de ouvido é normalmente acompanhado por calor. Alguns
animais sacodem a cabeça e as orelhas excessivamente. Quando o veterinário examina o ouvido não
parece ter nada de errado. Não há corrimento, odor, inflamação ou dor de nenhum tipo.
O sacudir da cabeça pode ser causado por um bloqueio ou estagnação dos meridianos que passam pela
região dos ouvidos, principalmente o meridiano da vesícula biliar.
Outra causa para a sacudida de cabeça é uma diferença na pressão interna do tubo de Eustáquio. Essa
conexão é entre o ouvido e a parte de trás da garganta. É o que fica entupido nas mudanças rápidas de
altitude. Eles balançam a cabeça para igualar a pressão.
Alguns animais sacudirão a cabeça quando houver alguma alergia alimentar envolvida. Isso ocorre
mais ou menos uns 10 minutos após a refeição ou uma hora mais tarde (Schwartz, Cheryl, 2008).
2.5- FISIOPATOLOGIA- MEDICINA OCIDENTAL
2.5.1- FATORES PREDISPONENTES
Fatores predisponentes aumentam o risco de desenvolvimento da otite externa. August, J. R.1986.
Estes atuam em conjunto com as causas primárias ou fatores perpetuantes para ocasionar a doença
clínica. O tratamento mais bem-sucedido da otite externa necessita que a causa seja identificada e
controlada, se possível. Ocasionalmente, cães e gatos apresentam-se com otite recidivante crônica que
parece ter apenas produção excessiva de cerume como causa básica. Uma variedade de infecções
bacterianas ou leveduriformes secundárias pode ocorrer. O acompanhamento não revela nenhuma
causa básica desses casos de produção idiopática de cerume excessivo. E cães com conduto auditivo
peludo propenso a otite externa, a remoção dos pêlos deve ser parte do tratamento. Entretanto, em cães
sem qualquer doença auricular ou história dela, a remoção dos pêlos não é recomendada pelos autores.
De fato, a remoção dos pêlos pode precipitar ou exacerbar a otite externa. Doenças auriculares
obstrutivas frequentemente levam a otite externa. Pólipos nasofaríngeos e neoplasias em cães são mais
prováveis.
Os pólipos nasofaríngeos representam uma doença inflamatória relativamente rara em gatos.
(Kapatkin, A. S., et al.: 1990. Pope, E. R.:, 1989). Podem originar-se da mucosa faríngea, tubo
auditivo (Trompa de Eustáquio) ou do ouvido médio. Apesar de sua etologia ser desconhecida, pólipos
inflamatórios podem ser congênitos ou secundários a infecções virais ou bacterianas. Uma causa
11
congênita foi proposta porque os pólipos ocorrem primariamente em gatos jovens e porque foram
vistos em gatinhos aparentados. O calicivírus foi recuperado destes tecidos em diversos gatos.
Os pólipos nasofaríngeos devem ser considerados no diagnóstico diferencial de otite média ou externa
com ou sem sinais respiratórios agudos, unilaterais, clinicamente resistentes. A otorréia (exsudato
marrom-escuro ceruminoso ou purulento) sem sinais de inflamação do forramento do conduto
auditivo, comportamento de sacudir a cabeça e massa no conduto auditivo horizontal são os sinais
mais comuns de envolvimento auditivo externo. O envolvimento do ouvido médio pode causar
oscilação da cabeça, nistagmo e desequilíbrio.
O diagnóstico é confirmado pelo exame do ouvido e das vias aéreas superiores preferencialmente com
animal sedado ou anestesiado. Histopatologicamente, a lesão está em massa frouxa de tecido
conjuntivo contendo inúmeros vasos sanguíneos e leucócitos mononucleares, recobertos por um
epitélio que pode ser estratificado, escamoso não-ceratinizado ou simplesmente colunar ciliado com
duas camadas. O tratamento inclui a remoção cirúrgica do pólipo e, quase sempre, osteotomia da bula
timpânica. As complicações pós-cirúrgicas incluem recrescimento, corrimento persistente e síndrome
de Horner transitória.
As neoplasias do ouvido incluem aquelas capazes de acometer a pele em qualquer lugar, bem como
neoplasias primárias das glândulas ceruminosas. (Franc, M., et al. 1981. Schulte, A.1988. Van der
Gaag, I.1986). No cão, as neoplasias auriculares mais comuns são tumores das glândulas sebáceas,
histiocitomas e mastocitomas. No gato, as neoplasias auriculares mais comuns são carcinoma de
células escamosas, tumor de células basais, hemangiossarcoma e neoplasia melanocíticas.
A neoplasia ais comum do conduto auditivo é da glândula de cerume na origem. (Marino, D. J., et al.:
1994.c). Essas neoplasias são mais comuns e gatos que em cães. No cão, as neoplasias são tipicamente
benignas, ao passo que, no gato, são malignas em cerca de 50% dos casos. Neoplasias das glândulas
ceruminosas ocorrem tipicamente em animais mais velhos e em apenas uma das orelhas. Os sinais
clínicos incluem sacudir a cabeça e coçar o ouvido, otorréia, odor necrótico desagradável, otite externa
bacteriana secundária freqüente, e até hemorragia intermitente do ouvido acometido. Ocasionalmente,
neoplasias das glândulas do cerume estão presentes como massas drenantes, ulcerativas e volumosas
abaixo do ouvido, na região da parótida. O exame otoscópico geralmente revela massa em forma
abóboda, rosa - clara, bem circunscrita e pequena com menos de 1 cm de diâmetro com freqüentes
ulcerações, hemorragias e infecções secundárias. O único tratamento eficiente é a remoção cirúrgica,
geralmente por ressecção lateral do ouvido ou ablação do conduto auditivo. Os melhores resultados
são conseguidos pela ablação do conduto auditivo e osteotomia lateral da bolha. A taxa de recidiva
gira em torno de 70% com ressecção lateral do ouvido. (Marino, D. J., et al.: 1994).
12
2.5.2- CAUSAS PRIMÁRIAS
Algumas causas primárias podem induzir à otite externa. As causas mais comuns citadas pelos autores
são atopia, hipersensibilidade alimentar, distúrbios da ceratinização e ácaros do ouvido. É crítico para
o tratamento bem-sucedido em longo prazo que uma causa primária possa ser encontrada e controlada.
2.5.2.1- PARASITAS
Certo número de parasitas foi associado à otite externa. (Ver Quadro 1). Entretanto o ácaro da orelha
Otodectes cynotis é o mais comum, sendo responsável por até 50% dos casos de otite externa
diagnosticados em gatos e 5 a 10% dos casos em cães. Os ácaros da orelha podem iniciar a otite
externa, mas permanecer sem detecção. Uma razão é a dificuldade que pode ocorrer para se
demonstrarem os ácaros. Apenas dois ou três ácaros podem provocar otite externa clínica. (Frost, R.
C.: 1961). Isto pode ser explicado por estudos demonstrando que os ácaros da orelha podem induzir
reações tipo Arthus e reações de hipersensibilidade tipo imediato. (Powell, M. B., et al.: 1980). Outra
explicação é que os ácaros iniciam a otite externa e então deixam o conduto auditivo ou são destruídos
pela inflamação ou pela infecção secundária. Nos casos recidivantes de otite externa parasitária, a
possibilidade de contactantes serem carreadores assintomáticos deve ser considerada. Devido a
variações no tempo necessário para a transmissão do carreador a o paciente acometido, o tempo de
estabelecimento de reações de hipersensibilidade o desenvolvimento dos sinais clínicos notados pelo
proprietário, estas doenças podem apresentar-se muito rapidamente ou como casos intermitentes.
(Griffin, C. E.: 1993). As picadas de moscas são uma causa comum de dermatite auricular durante a
estação destes dípteros. Úlceras puntiformes que ficam rapidamente recobertas por crosta vermelho-
escura são típicas.
2.5.2.2- HIPERSENSIBILIDADE
Atopia, hipersensibilidade alimentar e hipersensibilidade de contato podem causar otite externa. A
otite externa pode ser secundária ao autotrauma, ou a reação de hipersensibilidade pode envolver o
conduto auditivo externo. A atopia, como resultado de sua elevada incidência, está mais
frequentemente associada à otite externa, que pode ser o único sintoma em alguns casos. A inflamação
crônica pode eventualmente levar a infecções bacterianas ou leveduriformes secundárias.
A doença auricular está presente em até 80% dos cães e gatos com hipersensibilidade alimentar e esta
é a segunda reação de hipersensibilidade mais comum que acomete o ouvido.
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A hipersensibilidade de contato pode resultar de medicamentos (ex: neomicina) usados para tratar otite
externa. Além disso, os veículos como propilenoglicol podem também ser responsáveis por reações de
hipersensibilidade ou irritantes no ouvido. (Griffin, C. E.: 1993). Tipicamente, esses casos possuem
uma história inicial de resposta de curto prazo ao tratamento e então, quando a administração do
medicamento é continuada, os sintomas pioram. Outra pista clínica é o desenvolvimento de eritema
dorsal e ventralmente ao orifício externo, à medida que os medicamentos geralmente entram em
contato com essas áreas igualmente. Portanto, mudar as medicações com base nos principais
componentes destas pode não aliviar uma reação ao tratamento. As reações a drogas também podem
envolver o conduto auditivo e a orelha devido a efeitos alérgicos ou irritantes de contato. Em outros
casos, reações sistêmicas a drogas, como o eritema multiforme, podem acometer o conduto auditivo.
2.5.2.3- DISTÚRBIOS DA CERATINIZAÇÃO
Os distúrbios da ceratinização em geral apresentam-se como otite externa ceruminosa. As raças
propensas a seborréia idiopática primária tendem a apresentar otite externa ceruminosa.
Endocrinopatias, como hipotireoidismo e desequilíbrios dos hormônios sexuais, podem resultar em
otite externa ceruminosa, mais provavelmente por ceratinização alterada e, possivelmente, função
glandular. O hipotireoidismo é a endocrinopatia mais comumente encontrada envolvendo o ouvido.
Muitas vezes, a causa primária da otite externa é uma doença que apresentou algum outro achado
histórico ou do exame físico como uma pista.
2.5.2.4- CORPOS ESTRANHOS
Os corpos estranhos que penetram no conduto auditivo e aí se alojam geralmente resultam em otite
externa. Tipicamente, ocorre unilateralmente, apesar de a doença bilateral poder ocorrer. Mais
comumente os cães e gatos, apresentam estabelecimento agudo de sacudidas da cabeça e prurido na
orelha ou nas orelhas. Não há corrimento inicial; entretanto, se o cuidado veterinário imediato não for
seguido, esses casos podem tornar-se rapidamente infectados de forma secundária e apresentam-se
com exsudato purulento.
2.5.2.5- DISTÚRBIOS GLANDULARES
Os distúrbios glandulares não estão bem documentados no cão e no gato. Um estudo demonstrou que
os Cocker Spaniels com otite possuíam uma área superficial maior de glândulas em suas orelhas do
que os Cocker Spaniels sem doença auricular (Stout- Graham, M., et al 1990). Além disso, houve
14
alguns casos em que cães e gatos que apresentavam otite ceruminosa crônica e também demonstravam
hiperplasia histológica das glândulas sebáceas. Eles não apresentavam outra evidência de distúrbio da
ceratinização ou doença cutânea. O tratamento necessitou de que os clientes compreendessem como
limpar as orelhas rotineiramente.
2.5.2.6- DOENÇAS AUTO-IMUNES
Doenças auto-imunes podem acometer o conduto auditivo, mas, mais comumente, provocam doença
auricular. Das doenças relacionadas no (quadro 1) a mais prevalente é o pênfigo foliáceo.
2.5.2.7- DOENÇAS VIRAIS
As doenças virais são conhecidas causando otite externa, mas raramente foram incriminadas no cão. O
vírus da cinomose foi associado à otite externa, mas se esta realmente é devida a invasão viral do
ouvido ou à sua debilidade secundária, disseminação de infecção respiratória ou imunodepressão, é
desconhecido.
2.5.2.8- CONDIÇÕES DIVERSAS
A foliculite auricular eosinofílica estéril canina é uma dermatose auricular bilateralmente simétrica,
não-sazonal e idiopática de cães (Scott, D. W.: 1988). Pápulas eritematosas e crostas estão presentes
na superfície côncava das orelhas. O prurido é variável. O conduto auditivo não está envolvido.
O exame citológico das pápulas revela inúmero eosinófilos e nenhum microorganismo. A biopsia
revela foliculite e furunculose eosinofílicas. As culturas são negativas. A condição é responsiva aos
glicocorticóides tópicos ou orais, mas geralmente recidiva.
A otite externa eosinofílica proliferativa canina é um distúrbio inflamatório idiopático raro do conduto
auditivo dos cães. (Poulet, F. M., et al 1991). Os cães acometidos apresentam uma história de otite
externa unilateral crônica. O exame otoscópico revela massas polipóides solitárias ou múltiplas ligadas
ao conduto auditivo por um pedúnculo estreito. As massas obstruem o conduto. A biópsia revela uma
dermatite eosinofílica proliferativa papilomatosa ou um granuloma eosinofílico. São encontrados
microabscessos eosinofílicos intra-epidérmicos. Algumas lesões contêm áreas multifocais de colágeno
degenerado e figuras em chama, com ou sem granuloma em paliçada acompanhando. A excisão
cirúrgica pode ser curativa ou seguida por recidiva.
15
2.5.3- FATORES PERPETUANTES
Os fatores perpetuantes impedem a resolução da otite externa ou da otite média. Nos casos crônicos,
um ou mais desses fatores podem estar presentes e sua identificação e tratamento podem ser críticos
para um resultado bem sucedido. Nos casos precoces, o tratamento da causa primária pode ser
suficiente para controlar um caso, mas, após o estabelecimento de alguns fatores perpetuantes, o
tratamento adicional deve ser dirigido para eles. Os fatores perpetuantes podem ser a causa principal
da resposta deficiente ao tratamento, independente dos fatores predisponentes e das causas primárias.
2.5.3.1- BACTÉRIAS E LEVEDURAS
As bactérias raramente são as causas primárias, portanto um diagnóstico de otite externa bacteriana
geralmente não é um diagnóstico completo. S. intermedius e os microrganismos Pseudomonas spp.,
Proteus spp., E.coli e Klebsiella spp. são mais comumente isolados como patógenos secundários. Os
quatro microrganismos gram-positivos desenvolvem-se normalmente de ouvidos normais. Depois que
esses microrganismos estabelecem a infecção, contribuem significativamente para a inflamação, lesão
e sinais clínicos.
M. pachydermatis é a levedura mais comum que contribui para otite externa como fator perpetuante. É
um broto de levedura com forma de amendoim ou de garrafa e pode ser encontrado em até 36% dos
ouvidos caninos normais. (Bornand, V.: 1992). É uma complicação comum com distúrbios da
hipersensibilidade e pode resultar em uma superinfecção após a antibioticoterapia. M. pachydermatis
demonstrou ser patogênico quando ela ou seu fluido são colocados no conduto auditivo. (Mansfield. P.
D., et al.: 1990). Dois fenótipos principais foram descritos da M. pachydermatis (tipos de colônias
grandes e pequenas), mas a significância deles é desconhecida. (Huang, H. P., Little, C. J. L.: 1993).
Os ácidos oléico e linoléico foram demonstrados como micostáticos e os ácidos graxos comuns
encontrados no cerume canino são o margárico, esteárico, oléico e linoléico. Embora M.
pachydermatis e S. intermedius sejam frequentemente isolados de ouvidos normais, sua ocorrência é
acentuadamente mais alta em ouvidos inflamados. O autor propôs que o S.intermedius produza um
fator que estimule o crescimento de M. pachydermatis. (Bornand, V.: 1992).
2.5.3.2- MODIFICAÇÕES PATOLÓGICAS PROGRESSIVAS
A inflamação crônica estimula o forramento cutâneo do conduto auditivo a inúmeras mudanças,
inclusive a hiperceratose e hiperplasia epidérmica, edema e fibrose dérmicos, hiperplasia das glândulas
apócrinas (do cerume) e dilatação. (Fernando, S. D. A.: 1966). A hidradenite, ou inflamação das
16
glândulas apócrinas, também pode ocorrer. Um estudo observou que as glândulas sebáceas não se
atrofiam como fora relatado. (Stout-Graham, M., et. al.: 1990). A análise morfométrica demonstrou
que raças predispostas à otite externa possuíam uma quantidade aumentada de glândulas apócrinas em
comparação com o número de glândulas sebáceas e que os cães com otite externa possuíam uma área
ainda maior de glândulas apócrinas. Um animal ocasional pode ter hiperplasia de glândulas sebáceas.
Essas mudanças progressivas causam um espessamento da pele, que eventualmente estende-se a
ambos os lados da cartilagem auricular. A tumefação leva à estenose da luz do canal. A pele apresenta
“dobras”, que inibem a limpeza eficiente e a aplicação de medicamentos tópicos. Essas dobras agem
como locais de acúmulo de secreções e exsudatos e perpetuação e proteção de microrganismos
secundários. A epiderme torna-se espessada e o estrato córneo hiperceratótico aumenta os debris
ceratinosos que se esfoliam na luz do canal. As secreções aumentadas e os debris epiteliais favorecem
a proliferação de bactérias e leveduras.
2.6- SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA ORIENTAL
São descritos pelo autor como sinais clínicos de otite: orelhas estenosadas (Figura 2), eritematosas,
mau cheiro, exsudato algumas vezes com material purulento, prurido, língua vermelha, pulso forte e
rápido. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Se a deficiência de sangue é a causa fundamental, o animal exibirá sinais como língua seca, com
pouco ou nenhum revestimento, pele seca, descamante, sede moderada e, às vezes, nervosismo. Ceras
de ouvido secas, incrustadas e pegajosas indicam que há presença o bastante de fluido para formar a
lubrificação do ouvido, mas que o calor está subindo e consumindo esse fluido.
Os odores podem ser avaliados de acordo com os cinco elementos:
Rançoso azedo: Desequilíbrio de fígado (Madeira)
Adocicado enjoativo: Desequilíbrio de baço/pâncreas (Terra)
Chamuscado: Desequilíbrio de coração/ Intestino delgado (Fogo)
Pútrido: Desequilíbrio do rim (Água)
Fétido: Desequilíbrio de pulmão (Metal)
O odor, a secreção ardente e a sensibilidade lembram um problema de calor. Assim, a umidade e o
corrimento crônico do ouvido são desequilíbrios de umidade-calor. O odor nas fezes indica que o
fígado, assim como o baço/pâncreas, está envolvido.
Língua de aparência larga, úmida, com marcas de dentes nas laterais e salivação, também refletem um
problema de umidade baço/pâncreas.
Alguns animais sacodem a cabeça e as orelhas excessivamente. (Schwartz, Cheryl. 2008).
17
2.7- SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA OCIDENTAL
A indicação mais comum de otite externa é o prurido auricular ou sacudidas de cabeça. À medida que
a otite externa progride, um exsudato médio a acentuado e um cheiro desagradável podem desenvolver
(Figura 3). É imperativo que uma história completa, tanto geral quanto dermatológica, seja tomada
para que casos não sejam desnecessariamente diagnosticados incorretamente. A tomada da história
deve incluir questões com vistas aos fatores predisponentes. Além disso, a maioria dos casos de
doença auricular crônica possui evidência histórica ou física da doença primária. As indicações
comuns de que o problema básico é um distúrbio de hipersensibilidade são a sazonalidade e o prurido
em outras localizações corpóreas. Os distúrbios da ceratinização podem apresentar mudanças na
qualidade, cor e densidade da pelagem ou formação de caspas. A dor quando o animal come pode ser
notada e cães com doença grave ou em animais com otite média que progrediram para envolver a
articulação temporomandibular. (Little, C. J. L., et al.: 1991).
Os achados físicos indicativos de otite externa incluem eritema, tumefação formação de caspa, crostas,
alopecia, pêlos quebrados, timidez, corrimento auricular (otorréia), mau cheiro e dor à palpação da
cartilagem auricular. Alguns animais tentam coçar a orelha com a pata traseira ou sacodem a cabeça
durante ou após a palpação do conduto. As lesões podem envolver a orelha e a pele caudal à orelha na
cabeça, na face lateral e ao redor do canal vertical. A dermatite piotraumática da face lateral e
hematomas auriculares são as lesões mais comumente associadas ao prurido aural, apesar de a otite
externa clínica poder não ser notada. A sacudida de cabeça pode ser vista tanto com a otite externa
como a média. Entretanto, anormalidades concomitantes de nervo facial (ex., paralisia facial e
espasmo hemifacial) ou síndrome de Horner indicam otite média, apesar de a paralisia facial também
poder ser vista no hipotiroidismo e otite ceruminosa concomitante. (Scott, Danny W., Miller, William
H., Griffin, Craig E., 1996).
A palpação do conduto aditivo externo e da bula timpânica podem fornecer informação adicional. A
espessura, firmeza e flexibilidade dos condutos vertical e horizontal devem ser determinadas.
Condutos mais espessos, mais firmes e flexíveis estão associados a mudanças proliferativas e
garantem um prognóstico mais reservado. Os canais mineralizados ficam endurecidos e raramente
podem voltar ao normal ou ser curados com sucesso por tratamento clínico. (Griffin, C. E.: 1993).
Dor e anormalidades palpáveis da bula timpânica implicam a presença de otite média.
O eritema da superfície côncava da orelha com superfície convexa normal é fortemente sugestivo de
atopia ou, menos provável, de hipersensibilidade alimentar. Os casos precoces podem apresentar
mínimo eritema do conduto vertical com o conduto horizontal normal. Os casos que se iniciaram
apenas com doença de um conduto auditivo e, após tratamentos, disseminaram-se perifericamente nas
18
direções rostral e ventral, devem ser suspeitos de reações ao tratamento tópico. (Scott, Danny W.,
Miller, William H., Griffin, Craig E., 1996).
2.8- EXAME OTOSCÓPICO
O exame otoscópico é usado para detectar corpos estranhos, para determinar se há otite média e para
avaliar que tipos de lesões, exsudatos e mudanças patológicas progressivas ocorreram. Se houver
doença unilateral o ouvido não acometido deve ser examinado primeiro. Isto diminui a possibilidade
do cão sentir e resistir ao exame do segundo ouvido. Examinando primeiro o ouvido não acometido,
diminui o risco de disseminação de um agente infeccioso do ouvido doente para o não-acometido.
Possuir diversos cones otoscópicos de vários tamanhos colocados e recipientes de esterilização a frio
permite o uso e cones assépticos. Um problema freqüente encontrado na clinica é o ouvido
extremamente doloroso, ulcerado, tumefato que não pode ser examinado adequadamente. Mesmo com
anestesia, esses casos podem não ser examinados adequadamente e pode ser necessário tratar o animal
e reduzir a tumefação e a inflamação, em seguida o paciente retorna em quatro a sete dias, de forma
que um exame otoscópico possa ser adequadamente realizado. (Griffin, C. E, 1993).
Um registro da lesão deve ser mantido. Mudanças proliferativas, quantidade e tipo de corrimento e a
presença de eritema ou úlceras devem ser anotados. A avaliação da membrana timpânica deve ser feita
e registrada. O grau de estenose do conduto deve ser determinado, porque modificações no tamanho
da luz podem ser usadas para monitorar o tratamento. A localização da estenose também deve ser
anotada.
O tipo de corrimento pode ser usado para auxiliar a determinação de que fatores primários ou
perpetuantes podem estar envolvidos. Debris semelhantes a grãos secos de café são típicos de ácaros
de orelha. Corrimento marrom úmido tende a estar associados a infecções estafilococicas ou
leveduriformes. Exsudatos cremosos purulentos a amarelados são frequentemente vistos nas infecções
por Gram-negativos. Debris oleosos, céreos e amarelados a queimados são típicos de otite ceruminosa,
algumas vezes com infecção concomitante por Malassezia. O corrimento ceruminoso é viso mais
frequentemente nos distúrbios de ceratinização, condições glandulares e hipersensibilidade crônica.
(Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E. 1996).
2.9- DIAGNÓSTICO
Um diagnóstico de otite externa é feito facilmente a partir da história e do exame físico. A otite média
é muito mais difícil de diagnosticar porque muitos casos apresentam-se com sintomas apenas de otite
externa. A evidência de inflamação do tecido que rodeia o ouvido médio ou o interno geralmente
19
indica que ocorreu otite média. Mesmo ao exame otoscópico, muitos caso de otite média podem não
ser detectados e nos casos com membranas timpânicas aparentemente intactas a otite média pode estar
presente. A membrana timpânica torna-se opaca e esbranquiçada, cinza, rosada ou marrom devido à
doença e espessamento. Quando isto ocorre e ela perde suas características opalescentes, aspecto de
escama de peixe, ela pode lembrar um tampão ceratinoso. (Griffin, C. E.: 1993). Além disso, as
mudanças no ouvido médio ou parede medial da bula timpânica podem ser interpretadas como uma
membrana doente, mas intacta. Uma avaliação por timpanometria, otoscopia, e achados de palpação
revelaram que, em ouvidos inflamados, apenas a timpanometria foi precisa em determinar a
integridade da membrana timpânica. (Little, C. J. L., Lane, J. G.; 1989). Esse estudo revelou que,
mesmo após a lavagem do conduto auditivo, uma vista satisfatória da membrana timpânica podia ser
obtida em apenas 28% dos casos otoscopicamente examinados enquanto sob anestesia.
A radiografia está indicada nos casos suspeitos de otite média e especificamente antes de métodos
cirúrgicos envolvendo o ouvido médio. Entretanto, a radiografia só é útil quando demonstra mudanças
patológicas no ouvido médio. (ex., linha de fluido ou modificações na bula óssea); as radiografias
normais não descartam a presença de otite média. (Remedios, A. M., et. al 1991). A timpanometria
parece valiosa no diagnóstico de membrana timpânica rompida. Seu valor em ouvidos clinicamente
inflamados e ouvidos com otite média precisa ser determinado, apesar de parecerem preferíveis as
técnicas anteriormente descritas.
A palpação da membrana timpânica com um instrumento rombo demonstrou-se imprecisa e causa uma
incidência estatisticamente significativa de lesão na membrana timpânica. (Little, C. J. L., Lane, J. G.;
1989). Entretanto, a palpação e o posicionamento de uma sonda alimentar mole para auxiliar na
determinação da presença ou localização da membrana timpânica é técnica valiosa eu pode revelar
falsas cavidades no ouvido médio. (Griffin, C. E., et.al. (eds). Current 1993). A sonda alimentar é
passada sob visão através de um otoscópio cirúrgico dentro do canal auditivo até o nível em que se
espere esteja a membrana timpânica localizada. Em um ouvido normal, a ponta da sonda fica visível.
Nos ouvidos com falso ouvido médio ou membrana timpânica rompida, a sonda é passada além do
ponto de visão em direção ventral abaixo do plano normal do canal horizontal.
O exame citológico do corrimento geralmente não estabelece um diagnóstico definitivo, mas é valioso
na determinação dos agentes infecciosos, se houver. O estudo citológico revela todos os cocos
(especialmente Staphilococcus e Streptococcus), bastonetes (especialmente Pseudomonas e Proteus),
outros microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos, leveduras em brotamento (Malassezia e
Cândida) e infecções mistas. A presença de células sanguíneas brancas, bem como fagocitose de
bactérias, indica que o corpo está respondendo à infecção e que o tratamento da infecção é necessário.
A mera visão de inúmeras bactérias na ausência de resposta inflamatória e fagocitose geralmente
20
indica apenas multiplicação e colonização pelo microorganismo, não infecção clínica. Se houver
neutrófilos tóxicos, o conduto auditivo deve ser irrigado para remover as toxinas.
A avaliação citológica é o método preferido de certificar-se do papel da Malassezia em um caso
particular, por duas razões. Em um estudo, 18% dos casos que apresentavam Malassezia detectada
pelo exame citológico eram estéreis à cultura realizada em laboratório comercial é feita
especificamente para Malassezia a 37ºC. (Griffin, C. E., et.al. (eds). 1993). Outro estudo cego
comparou a sensibilidade do estudo citológico versus a cultura para detecção de bactérias ou leveduras
nos ouvidos caninos normais e com otite. (Huang, H. P., et al.: 1993). A sensibilidade do exame
citológico do cerume para detecção de cocos Gram-positivos, bastonetes Gram-negativos e leveduras
foi de 84, 100 e 100% repectivamente. Entretanto, a sensibilidade de cultura para detecção desses
microrganismos foi de 59, 69 e 50% respectivamente.
Estudos histopatológicos foram realizados em mitos cães e gatos com otite externa. (Fernando, S. D.
A.: 1967, Fraser, G.: 1961, Van der Gaag, I.: 1986). Infelizmente, esses foram em geral animais com
doença crônica, na qual a causa da otite externa não foi especificada. Em geral, há graus variáveis de
hiperplasia epidérmica, das glândulas sebáceas e das glândulas ceruminosas. A inflamação geralmente
é de padrão intersticial, difuso ou nodular, com linfócitos, plasmócitos e mastócitos geralmente
predominando. Muitos casos apresentam algum grau de fibrose e dilatação cística das glândulas
ceruminosas. Podem ser vistas epidermite e hidradenite supurativa (Scott, Danny W., Miller, William
H., Griffin, Craig E.,1996).
2.10- ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO
Prurido - Para controlar o prurido deve-se diminuir o vento interno. (Xie, H., e Prest, V 2007)
Ouvidos secos, vermelhos e inflamados - O objetivo do tratamento para ouvidos secos, vermelhos e
inflamados é tonificar o Yin e o sangue e eliminar o falso calor, de forma que a umidade adequada
possa ser restaurada no tecido do ouvido.
Acúmulo de cera de ouvido- Para o acúmulo de cera de ouvido o objetivo do tratamento é eliminar
Calor e ajudar o fígado a se harmonizar para eliminar a estagnação.
Corrimentos úmidos crônicos- O objetivo do tratamento para problemas úmidos e crônicos de ouvido
é secar a umidade e eliminar o calor. Após essa fase inicial, o problema subjacente pode ser resolvido.
Isso inclui, normalmente, equilíbrio do Fígado e Baço.
Ao se tratar corrimentos úmidos crônicos, é essencial entender as causas subjacentes, pois a não ser
que estas sejam corrigidas, o corrimento retornará assim que a medicação do ouvido for cessada.
Devido ao fato do desequilíbrio estabelecido ser de natureza profunda, os corrimentos úmidos e
crônicos do ouvido são difíceis de tratar.
21
Infecção aguda- Para infecção aguda dos ouvidos, o objetivo do tratamento é aliviar o Vento e
refrescar o calor. O ouvido do animal pode estar dolorido, e o tratameno com pontos locais que estão
em torno do ouvido pode não ser bem tolerado.
Qualquer ponto listado para liberação do vento, eliminação de calor ou nutrição do sangue pode ser
benéfico para cães que sacodem a cabeça (Schwartz, Cheryl. 2008).
2.10.1- MERIDIANOS E SEUS RESPECTIVOS ACUPONTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS
NO TRATAMENTO
Meridiano do Intestino Delgado
O canal do intestino delgado começa na face lateral do quinto dedo e corre pela face lateral do
membro toráxico. Passa pelo músculo tríceps e pela escápula, vai cranialmente dorsal ao pescoço na
vértebra cervical e termina na face lateral da base da orelha. No total são 19 acupontos. (Xie, H., e
Prest, V, 2007). O meridiano do ID acoplado ao meridiano do coração é um meridiano yang. Ele
forma com o meridiano da bexiga que se encontra igualmente na extremidade posterior o eixo Tay-
Yang (par dianteiro posterior). Os pontos desse meridiano são atuantes nas mucosas e são tratados
com acupuntura em dores ao longo do percurso do meridiano (por exemplo, síndrome cervical)
Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
Pontos importantes do meridiano
Ponto de assentimento/ Shu B27
Ponto alarme/Um Vc4
Ponto de sedação ID8
Ponto fonte/Yuan ID4
Ponto de tonificação ID3
Ponto de passagem/Luo ID7
ID 2 – Qian-Gu
Localização: Distal à articulação metacarpofalangeana, lateral ao quinto dedo nos membros toráxicos
(Xie, H., e Prest, V. 2007).
Inserção: Profundidade de acordo coma raça e constitição, 0,1 a 0,5 cm perpendicularmente à pele,
(Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997) Inserção 0,2 cun perpendicularmente à pele. Xie, H., e Prest, V.
2007).
22
Indicações: Dor nos membros anteriores, dor na área da cabeça e nuca, mastite, agalactia e rinite
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), faringite, doenças febris, dor no olho, ausência de leite no pós
parto (Xie, H., e Prest, V. 2007,).
Observações: Não é um ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007).
ID 19 – Ting-Gong (Palácio da audição)
Localização: Ventral ao trago do ouvido, abaixo do arco zigomático, entre o processo condilar da
mandíbula e o processo jugular (este quase inexistente no gato). (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
1997) (Figura 4).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar 1 a 2cm perpendicularmente a
pele. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Indicações: Otite externa, produção exacerbada de cerume, dor de dente, epilepsia. Ponto local. (Xie,
H., e Prest, V. 2007).
Observação: Redução da vascularização do ouvido externo com redução da produção de cerume.
Estimula a microcirculação e a permeabilidade do órgão cortical e o aumento da excitabilidade da área
cortical auditiva e lesões reversíveis de células pilosas (Auerswald 1982b).
Meridiano Triplo Aquecedor (TA)
O canal do TA começa no membro toráxico na face lateral do quarto dígito e atravessa a face
craniolateral dos metacarpos e ao longo da lateral do carpo e rádio. Passa pelo cotovelo, ombro e
borda cranial da escápula. Posteriormente passa ao longo da lateral o pescoço e ao redor da orelha,
terminando no canto lateral do olho. São 23 acupontos no canal externo do Triplo Aquecedor. (Xie,
H., e Prest, V. 20070.
O canal do Triplo Aquecedor influencia separadamente, com as suas três partes: tórax, abdômen,
bacia. Daí a exercer uma função de controle sobre a respiração, trato gastrointestinal e o sistema
urogenital.
O meridiano TA é um meridiano yang, que corre lateralmente à extremidade dianteira. Ele está
acoplado internamente ao meridiano do pericárdio (Yin). Juntamente com o meridiano a vesícula
biliar, ele forma o par dianteiro-posterior porque ambos se encontram no eixo o meridiano Shao-Yang.
23
Clinicamente são usados os pontos para problemas funcionais, sobretudo em atralgias e problemas de
rotação das vértebras de pescoço ao longo do percurso do meridiano. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
1997).
Pontos importantes do meridiano
Ponto e assentimento/Shu B22
Ponto Alarme/Um Vc5
Ponto de sedação TA10
Ponto fonte/ Yuan TA4
Ponto de tonificação TA3
Ponto de passagem/ Luo TA5
TA 3 - Zong-Zhu – Ponto de tonificação
Localização: Proximal à articulação metacarpofalangeana, na face lateral do quarto metacarpo, no
dorso da pata do membro toráxico. (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição. Inserção perpendicular 0,5cun (Xie, H., e
Prest, V. 2007). Inserção 3a 6mm perpendicular à pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Indicações: Otite, disfunção auditiva, febre, dor na articulação metacarpofalangeana, paresia ou
paralisia do membro toráxico (Xie, H., e Prest, V. 2007). Inflamações ao longo do meridiano como no
cotovelo, antebraço, conjuntivite, faringite, doenças do ombro. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Observação: Ponto comumente usado. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
TA 5 - Wai-Guan - Ponto de passagem/ Luo ao meridiano do pericárdio (Pc7)
Significado - Limite externo
Localização: Na face lateral do membro toráxico, 3 cun proximal ao carpo, no espaço interósseo entre
o rádio e a ulna. (Xie, H., e Prest, V., 2007) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1 a 2 cm perpendicular à pele. (Xie, H., e
Prest, V., 2007).
24
Indicações: Problemas de rotação da coluna cervical, síndrome cervical, mialgias e atralgias de gênese
indefinida, reumatismo, febre, problemas nos extensores do antebraço (Draehmpaehl, D., Zohmann,
A. 1997), deficiência Wei qi, dores membro toráxico, paresia ou paralisia, febre, conjuntivite, otite,
dor no carpo, doenças do disco intervertebral (Xie, H., e Prest, V. 2007).
De acordo com Auerswald (1982b) círculo reumático com ID6, VB31, VB34, B40, BP6.
TA 17 - Yi-Feng
Significado - Proteção ao vento
Localização: Caudoventral à base da orelha, em uma depressão entre o ramo da mandíbula e o
processo mastóide. (Xie, H., e Prest, V, 2007), imediatamente ventral ao orifício acústico externo, na
altura do processo angular mandibular, na extremidade cranial do m. esternocleidomastoideo
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1 a 3 cm perpendicularmente à pele
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997, Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: paralisia facial, região massetérica inchada, otite, trismo, nevralgia do trigêmio da
ramificação II, problemas de audição, retinopatias angiospásticas (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
1997), dor na articulação temporomandibular, dor cervical, doença do disco intervertebral, inchaço
facial (Xie, H., e Prest, V., 2007).
Conhecido como proteção contra o vento, esse ponto alivia o vento e desbloqueia os meridianos,
permitindo a circulação. (Schwartz, Cheryl. 2008).
Observação: Ponto local (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Cuidado: Próximo à artéria carótida externa (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
TA 18 - Chi-Mai ou Qi-Mai
Localização: Em um aprofundamento entre o orifício acústico externo e o processo jugular (esse não é
desenvolvido no gato), na altura da curvatura do osso zigomático e caudal ao ouvido externo (no
limite do terço inferior à central dessa linha, a qual liga TA17 a TA20). (Draehmpaehl, D., Zohmann,
A. 1997) (Figura 5).
25
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1,0 cm tangencialmente (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997), perpendicularmente 1cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Paralisia facial, otite e problemas de audição (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.1997).
Hiperatividade (Xie, H., e Prest, V. 2007).
OBS: Diretamente na emergência do n. facial no forame estilomastóide (Draehmpaehl, D., Zohmann,
A. 1997). Não é um ponto usado comumente. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
TA 19 - Lu-Xi
Localização: Dorsocaudal à orelha na altura do canto lateral do olho, 2/3 da distância ao longo da linha
entre TA17 e TA20 (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1 cm tangencialmente, 0,5 cun
perpendicular (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Paralisia facial, otite, pescoço duro e problemas de audição. (Draehmpaehl, D., Zohmann,
A. 1997).
Observação: Não é um ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007).
TA 20 - Jiao-Sun
Significado - Descer da ponta da orelha
Localização: Dorsomedial ao osso temporal, na altura da ponta da orelha, na depressão da base dorsal
da concha da orelha externa no osso temporal. (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1cm tangencialmente (Draehmpaehl, D.,
1997), perpendicular 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Paralisa facial, otite, pálpebras inchadas, problemas de audição (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A.1997), dor cervical, problemas dentários, doenças do disco intervertebral. (Xie, H., e
Prest, V. 2007).
26
Observação: não é um ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007).
TA 21 - Er-Men
Significado - Portão do ouvido
Localização: Proximal ao ID19 no sulco rostral da extremidade do trago, na altura do processo
zigomático do osso temporal, imediatamente rostral ao orifício acústico externo. (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A. 1997) (Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição – Cerca de 1cm perpendicularmente a pele
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) obliqua 1 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Otite externa, dores na articulação da mandíbula, gengivite, problemas de audição e
equilíbrio (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), problemas dentários (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Observação: não é um ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007).
TA 22 - Er-He-Liao
Significado - Fossa de grãos da têmpora
Localização: proximal ao processo zigomático do osso temporal, na altura do processo condilar da
mandíbula. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), 1cun cranial ao TA21 (Xie, H., e Prest, V. 2007)
(Figura 5).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição. Inserção obliqua 1 cun (Xie, H., e Prest,
V. 2007).
Indicações: Otite externa, dores na articulação da mandíbula, paresia e paralisia facial, esterilidade
(ação sobre a hipófise), problemas de audição e equilíbrio. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Meridiano da Vesícula Biliar (VB)
27
O meridiano da vesícula biliar é um meridiano yang que percorre lateralmente a extremidade
posterior. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Tem início na cabeça, próximo ao canto lateral do
olho e corre caudalmente medial a orelha em direção ventral à base da orelha. Volta cranialmente,
passa outra vez medialmente à orelha em direção ao meio da sobrancelha. Neste ponto, se volta
caudalmente e passa medial à protuberância occipital, continuando ao longo dorsal do pescoço,
atravessando o peito até a décima terceira costela. Se curva em torno da articulação coxofemural e
segue lateralmente nos membros pélvicos terminando lateral ao quarto dedo. No total são quarenta e
quatro acupontos no canal. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Está acoplado ao meridiano do fígado localizado medialmente. Com o Triplo-Aquecedor ele forma a
dupla anterior-posterior porque ambos pertencem ao mesmo eixo Shao-Yang.
Paralelamente as dores no percurso do meridiano (lomboisquialgias e coxalgias) podem ser tratadas
através da acupuntura neste meridiano, problemas funcionais e doenças tanto da vesícula quanto do
fígado, bem como da cabeça. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Pontos importantes do meridiano
Ponto de assentimento/Shu VB19
Ponto alarme/Um VB24
Ponto de sedação VB38
Ponto fonte/ Yuan VB40
Ponto de tonificação VB43
Ponto de passagem/ Luo VB37
VB2 - Ting-Huí
Significa - Ponto da audição
Localização: 1,5 cun caudoventral ao ID 19 (Xie, H., e Prest, V. 2007) no sulco ventral da
extremidade do trago, ventral ao processo zigomático do osso temporal e imediatamente ventral ao
orifício acústico externo, atrás do processo condilar da mandíbula. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
1997) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição. Cerca de 1cm perpendicularmente a pele
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A.1997), ou inserção obliqua 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
28
Indicações: Otite externa, dores na articulação da mandíbula, gengivite, paresia facial (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997), síncope, distúrbios shen, síndromes padrão vento (Xie, H., e Prest, V. 2007).
VB3 - Shang-Guan
Significado - Passagem superior
Localização: Na extremidade superior do arco zigomático, no meio entre o canto orbitário externo e
TA21. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 6).
Inserção: De acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2cm perpendicularmente a pele.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A.1997), Inserção 0,5 cun obliqua Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Otite externa, paresia facial, Draehmpaehl, D., Zohmann, A.1997, distúrbios auditivos.
Ponto local (Xie, H., e Prest, V. 2007.
VB 4 - Han-Yan
Localização: No meio, acima do arco zigomático, perpendicularmente à pele acima de VB3 um pouco
abaixo de E8 (abaixo da base do m. temporal) (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2 cm
perpendicularmente a pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Indicações: Otite externa, paresia facial, dores na articulação da mandíbula (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A. 1997), dor nos olhos (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Obs: Estimulação dos fusos tendíneos do n. temporal e dos fusos musculares da musculatura do
crânio. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
VB 6 - Xuan-Li
Localização: No limite entre o terço central e inferior de uma linha imaginária entre VB4 e VB7
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 6).
29
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2 cm
perpendicularmente a pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicação: Otite externa, paresia facial, dores na articulação da mandíbula (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A. 1997), disfunção auditiva, inchaço facial (Xie, H., e Prest, V. 2007).
VB8 - Shuai-Gu
Localização: Na extremidade superior do m. Temporal, (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) 1,5 cun
medial à base da orelha. (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2cm
perpendicularmente a pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Dores na região das têmporas e na linha mediana da cabeça, otites, doenças dos olhos,
tosse. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
VB 9 - Tian-Chong
Localização: Na extremidade medial superior do m. Temporal (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997),
medial à base da orelha, 0,5cun caudal ao VB8 (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2 cm
perpendicularmente a pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), 0,5cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Dores na região das têmporas e linha mediana da cabeça, otite, doenças dos olhos,
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), gengivite, epilepsia (Xie, H., e Prest, V. 2007).
VB10 - Fu-Bai
Localização: Na altura da extremidade orbitária superior (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997),
caudal à base da orelha, dorsal ao processo o mastóide (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 6).
30
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2 cm
perpendicularmente a pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), inserção obliqua 0,5 cun (Xie, H., e
Prest, V. 2007).
Indicações: Dor na região das têmporas e central da cabeça, otite, doença dos olhos inflamação do anel
linfático da laringe (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
VB11 - Tou-Qiao-Yin
Localização: Caudal à orelha e dorsal ao processo mastóide entre VB10 e VB12 (Xie, H., e Prest, V.
2007) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2cm
perpendicularmente à pele. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Indicações: Parotite, otite, doenças dos olhos, inflamações do anel linfático da laringe, (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997), dor cervical, doenças do disco intervertebral (Xie, H., e Prest, V.2007).
VB 12 - Wan-Gu
Localização: Imediatamente caudal ao orifício acústico externo (Draehmpaehl, D., Zohmann, A.
1997), caudal ao processo mastóideo, terminação ventral da crista temporal, 1 cun caudal ao TA18
(Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar 1 a 2 cm perpendicularmente à
pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Inserção obliqua 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Parotite, otite, doenças dos olhos, inflamações do anel linfático da laringe, (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997), insônia, epilepsia, dor cervical, doenças do disco intervertebral (Xie, H., e
Prest, V. 2007).
Observação:
Estimulação dos fusos tendíneos do n. temporal e dos fusos musculares da musculatura do crânio
Estimulação das fibras vegetativas (conexão com a tireóide) do n occipital (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A. 1997).
31
VB 20 - Feng-Shi
Significado – Palácio do vento
Localização: Região dorsal do pescoço (Xie, H., e Prest, V. 2007), na extremidade inferior do osso
occipital, em um aprofundamento imediatamente lateral à base do m. Cleidocervical, lateral ao VG16.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 6).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 cun perpendicular à
pele. (Xie, H., e Prest, V. 2007), 5 a 7mm subcutânea e tangencialmente (Draehmpaehl, D., Zohmann,
A. 1997).
Indicações: Alivia Vento, desconforto e calor dos ouvidos. (Schwartz, Cheryl, 2008) Vento externo,
dor cervical, doença do disco intervertebral, descarga ou congestão nasal, epilepsia e epistaxe,
diminuir vento e consequentemente o prurido (Xie, H., e Prest, V. 2007), doenças dos olhos, miopia
com BP6, PC6, VG14. Sangramento da coróide com VB7, agulha de moxa aquecida no VB14, B2,
B1, doenças febris, rinite, afasia, inflamações do anel linfático da laringe, doenças da articulação dos
quadris. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Ponto local (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Observações: Pode ser muito dolorido para o animal (Schwartz, Cheryl., 2008).
VB 34 - Yang- Ling-Quan (Monte Yang Fonte, Ponto mestre dos tendões e articulações)
Localização: Face lateral do membro pélvico, na depressão craniodistal a crista da fíbula (Xie, H., e
Prest, V. 2007) (Figura 7).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 cun obliquo à pele
(Xie, H., e Prest, V. 2007), 1 a 4 cm perpendicularmente à pele.
Indicações: Estagnação do Qi do estômago e fígado, hipertensão, vômito, desordens do fígado e
vesícula biliar, desordens de ligamentos e tendões, fraqueza, paresia, paralisia, alívio geral de dores,
claudicação de membros pélvicos, (Xie, H., e Prest, V. 2007), diminuir o calor umidade do figado e
vesicula biliar (Xie, H., e Prest, 2007), edemas e dores na articulação do joelho, fraqueza, surdez,
círculo reumático com ID6, TA5, VB31, B40, BP6 (Auerswald, 1982b)
32
Meridiano da Bexiga
O canal da bexiga começa no canto medial do olho e continua caudalmente, paralela a linha média
dorsal e medial à orelha. Passa pela asa do atlas e continua na região dorsal até o ponto caudal a
escápula onde se divide em dois ramos. O ramo mais interno corre paralelo à espinha, à distância de
1,5cun lateral à linha média dorsal e o outro ramo corre de forma similar, porém 3 cun lateral à linha
média. Na fossa poplítea os dois ramos se unem. O canal continua caudalmente na face lateral dos
membros pélvicos e termina no quanto dígito. São sessenta e sete acupontos ao longo do canal da
bexiga. (Xie, H., e Prest, V, 2007).
O meridiano da bexiga, acoplado ao meridiano dos rins, é um meridiano Yang. Forma, juntamente
com o meridiano do intestino delgado que percorre externamente a extremidade anterior, bem como
atrás, o eixo Tai-Yang. Através de seu longo percurso, o meridiano da bexiga apresenta um largo
espectro de aplicação.
Presume-se que o meridiano da bexiga represente o mais antigo sistema filogenético de meridiano.
Como único meridiano, ele corresponde exatamente à divisão segmentar (partindo do ouvido neural).
Alterações mínimas são detectáveis de forma aspectórica (eriçamento de pêlos) e palpatoriamente,
dentro de um segmento. Este recurso é usado dentro do âmbito de um exame - dobra da pele de Kibler
- (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Pontos importantes do meridiano
Ponto e assentimento/Shu B28
Ponto alarme/Um VC3
Ponto de sedação B65
Ponto fonte/ Yuan B64
Ponto de tonificação B67
Ponto de passagem/ Luo B58
B10 - Tian-Zhu
Sinificado: Pilastra do céu
Localização: Região dorsolateral da coluna cervical na depressão caudal à asa do atlas (junção de C1 e
C2), 1,5 cun da linha média dorsal. (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 8).
33
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 a 1 cun
perpendicularmente à pele. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Vento frio, congestão e descarga nasal, doenças febris, dor cervical, doença do disco
intervertebral, epilepsia, dor no ombro, diminuir o vento e consequentemente o prurido (Xie, H., e
Prest, V. 2007) , juntamente com B2 atua na rinite e faringite.
Obsrvações: É també denominado “ponto vago” (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997)..
B13 – Fei-Shu - Ponto Shu do pulmão
Localização: Face dorsolateral, 1,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007) lateral à extremidade caudal do
processo espinhoso dorsal da terceira vértebra toráxica, na margem dorsal da escápula. (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997) (Figura 9).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 5 cm
perpendicularmente à pele. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). 0,5 a 1 cun (Xie, H., e Prest, V.
2007)
Indicações: Resfriados, febre, dispnéia, dorsalgias, dores na região escapular (Draehmpaehl, D.,
Zohmann, A. 1997), pneumonia, bronquite, congestão nasal, deficiência de Yin, vento quente, vento
frio (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Conhecido como ponto do pulmão, é o ponto de associação do pulmão, e é benéfico para umedecer a
parte superior do corpo. (Schwartz, Cheryl. 2008).
Observações: Ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007).
B18 - Gan-Shu - Ponto Shu do fígado
Localização: Região dorsolateral da espinha, 1,5 cun lateral à borda caudal do processo espinhoso
dorsal da décima vértebra toráxica (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 9).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 a 1cun perpendicular
à pele. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
34
Indicações: alterações de fígado e vesícula biliar, doenças oculares, hipertensão, epilepsia,
irritabilidade, doença do disco intervertebral toracolombar, diminuir o calor umidade do figado e
vesicula biliar, indigestão, (Xie, H., e Prest, V., 2007), vômitos, problemas no metabolismo do fígado,
icterícia, dor na região hipocondríaca. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
B23 – Shen-Shu - Ponto Shu do rim
Localização: 1,5 cun lateral à exremidade caudal do processo espinhoso dorsal da segunda vértebra
lombar. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 9).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 5 cm
perpendicularmente à pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), 1 a 1,5 cun (Xie, H., e Prest, V.
2007).
Indicações: Deficiência de Yin e Qi do rim, Incontinência urinária, disfunção auditiva, fraqueza nos
membros pélvicos (Xie, H., e Prest, V. 2007), lombalgias, nefrite, espasmos do estômago e intestino,
edemas, problemas da digestão, diarréia, dispnéia, problemas nos ovários, esterelidade, cistos nos
ovários, também fisiologicamente doloroso sob pressão durante o cio, (Auerswald 1982b).
Uma disenteria bacilar artificial em macacos Rhesus foi tratada via VC10, VC4, Pc6, E26, E36 +
moxa B23, já após 2 dias em dosi terçoas, as fezes deram resultado negativo, após 4 dias todas asfezes
dos animais tratados deram resultado negativo.
Propicia a diurese (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Observações: Conhecido com “Ponto do Rim”, esse é o ponto de associação do rim e equilibrará o
sangue e o fluido base do corpo ( Schwartz, Cheryl. 2008).
B40 - Wei-Zhong
Significado - Armazenamento médio
Localização: Exatamente no meio da dobra da articulação do joelho, porém, na altura da articulação
(entre epicôndilo medial e lateral); para tanto, dobrar levemente o joelho do animal para poder
determinar a posição exata do ponto. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 7).
35
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 1,5 cun
perpendicularmente à pele. (Xie, H., e Prest, V. 2007). Agulhar de 1 a 6 cm perpendicularente à pele.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Indicações: Disúria, incontinência urinária, articulação coxofemural, doenças do disco intervertebral
toracolombar, doenças autoimunes, vômito, diarréia, paresia ou paralisa do mebro pélvico, esfriar o
sangue para diminuir o calor. (Xie, H., e Prest, V. 2007). Dores e espasmos musculares, dores na
articulação do joelho, dor abdominal, doenças de pele, cistite, problemas de micção, círculo reumático
com ID6, TA5, VB31, VB34, BP6 (Auerswald 1982).
Meridiano Baço / Pâncreas (BP)
Este meridiano é chaado muitas vezes na literatura , de meridiano baço / pâncreas (BP). Porém, a
denominação meridiano do baço foi assumida de acordo com Richtere Becke (1989). O meridiano Yin
que percorre a extremidade posterior está acoplado cranialmete ao meridiano do estômago que fica na
lateral. Forma com o meridiano do plmão, que percorre a extremidade dianteira medialmente , o eixo
tai-yin do meridiano. Sua área principal de aplicação abrange problemas da função do estômago,
intestino e doenças urogenitais.Também pode ser usado em doenças da pele e edemas. (Draehmpaehl,
D., Zohmann, A. 1997). O canal do baço começa na face medial do secundo dígito do membro
pélvico. Percorre a face medial do metatarso, cranialmente à tíbia e à tuberosidade coxal. Se move em
direção à cabeça e curva no quarto espaço intercostalAí se volta caudalmente e temina no sexto espaço
intercotal no nível da aritclação escápuloumeral. São 21 acupontos no total (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Pontos importantes do meridiano
Ponto e assentimento/Shu B20
Ponto alarme/Um F13
Ponto de sedação BP5
Ponto fonte/ Yuan BP3
Ponto de tonificação BP2
Ponto de passagem/ Luo BP4
BP6 – San-Yin-Jiao (Ponto de cruzamento dos 3 meridianos Yin Fígado, Baço e Rim)
36
Localização: Face medial do membro pélvico, 3cun proximal à ponta do maléolo medial, atrás da
extremidade medial da tíbia, na depressão caudal à crista da tíbia, oposto ao VB39 (Xie, H., e Prest, V.
2007) (Figura 10).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 a 1,5 cun (Xie, H., e
Prest, V. 2007).
Indicações: Tonifica Yin e sangue, diarréia, corrimento genital, promove o parto, infertilidade, paresia
ou paralesia do membro pélvico, impotência, hérnia, incontinência urinária, desordens do sono,
deficiência de Yin, diminuir o calor umidade do figado e vesicula biliar (Xie, H., e Prest, V. 2007) ,
disenteria, dor abdominal, ponto emstre em problemas funcionais dos órgãos urogenitais, impotentia
coeundi, farqueza em dores do parto, esterelidade, dismenorréia, prolapso uterino, hemorragia uterina.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
De acordo com Auerswald (1982b): Círculo reumático com ID6, TA5, VB31, VB34, B40
Insônia, inquietude com C7
Ponto de analgesia com E36
Impede inflamações e erosões da cervix
Pode, juntaente com IG4 provocar dores do parto (acima de 70% de sucesso)
Osteocondrite da extremidade posterior
Iscúria paradoxa com VC3 e R11, combinado com moxibustão.
BP9 - Yin-Ling-Quan
Localização: Face medial do membro pélvico, na menor borda do côndilo medial da tíbia, na
depressão entre a borda caudal da tíbia e o músculo gastrocnêmio (Xie, H., e Prest, V, 2007).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 cun obliqua ou
perpendicular. (Xie, H., e Prest, V, 2007).
Indicações: Conhecido como cova da fonte Yin, esse ponto ajuda a secar a umidade de todo o corpo.
(Schwartz, Cheryl. 2008). Deficiência de Yin, edema, diarréia, disúria, incontinência urinária,
osteoartrite, icterícia, condições úmidas, diminuir o calor umidade do figado e vesicula biliar. (Xie, H.,
e Prest, V. 2007), espasmos no abdômen, ascite.
37
BP10- Xue-Hai
Localização: 2cun proximal e medial à patela, na depressão cranial ao músculo sartório (Xie, H., e
Prest, V. 2007) (Figura 10).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de1 cun perpendicular ou
obliqua. (Xie, H., e Prest, V., 2007).
Indicações: Deficiênca de sangue, calor no sangue, estagnação de sangue, febre, prurido, paresia ou
paralesia do membro pélvico, esfriar o sangue para diminuir o calor. (Xie, H., e Prest, V. 2007),
espasmos no abdômen, gonalgias, edemas, doenças alérgicas da pele, incontinência urinária,
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Meridiano do Fígado
O meridiano do fígado é um meridiano Yin que está acoplado ao meridiano da vesícula biliar.
Juntamente com o meridiano do pericárdio forma o eixo Ye-Yin, visto os dois se localizarem tanto na
extremidade anterior como posterior medialmente.
Pontos no tronco são agulhados em doenças metabólicas. Pontos nas pernas são agulhados em
problemas do sistema urogenital. Na espasmólise os pontos do meridiano são muito apropriados.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). O canal do fígado começa distal no membro pélvico na face
lateral do secundo dígito e ascende ao longo da face craniomedial do metatarso e tíbia. Cruza o canal
BP e passa pela face caudal do côndilo medial do fêmur. Caminha cranialmente e passa pela décima
segunda costela e termina no sexto espaço intercostal no nível da glândula mamária. No total são
quatorze acupontos (Xie, H., e Prest, V, 2007).
Pontos importantes do meridiano
Ponto e assentimento/Shu B18
Ponto alarme/Um F14
Ponto de sedação F2
Ponto fonte/ Yuan F3
Ponto de tonificação F8
Ponto de passagem/ Luo F5
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F2 - Xing-Jian
Ponto de sedação e ponto Ying (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Localização: Face medial do membro pélvico, distal à articulação metatarsofalangeana na superfície
lateral do segundo dedo (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 11).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 cun perpendicular.
(Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Conhecido como “Caminhar entre”, esse é o “ponto fogo” do meridiano do fígado e é
usado para drenar o calor do fígado. O ponto é especialmente útil quando há presença de odor rançoso,
azedo. (Schwartz, Cheryl. 2008).
Aumento do Yang do fígado, doenças oculares, sangue quente, hemorragias devido a doenças febris,
ritmo circulatório irregular, diminuir o calor umidade do figado e vesicula biliar (Xie, H., e Prest, V.,
2007), espasmólise, impotentia coeundi, enurese, esterelidade, osteocondrite da extremidade posterior
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Meridiano do Rim
O canal do rim começa na face lateral do membro posterior entre o terceiro e quarto metatarso e passa
proximalmente até a região caudomedial do membro. No abdômen, percorre cranialmente 1cun
paralelo à linha media e termina entre o esterno e a primeira costela. No total são 27 acupontos (Xie,
H., e Prest, V. 2007).
Rim 3 - Tai-Xi - Grande riacho
Fenda mais alta. Ponto fonte do B58, (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Localização: Face caudomedial do membro pélvico, no tecido entre o maléolo medial da tíbia e a
tuberosidade calcânea oposto e ligeiramente dorsal ao B60 (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 4).
Inserção: De acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 cun perpendicular à pele. (Xie, H.,
e Prest, V., 2007).
39
Indicações: Fortalecer o rim (dar suporte ao Yin do corpo). (Schwartz, Cheryl, 2008).
Doenças renais, disúria, diabetes, infertilidade, impotência, faringite, dispnéia, dor de dente, doenças
do disco intervertebral, otite, disfunção auditiva (Xie, H., e Prest, V. 2007), dor local, inchaço e
inflamação do jarrete, cistite, problemas funcionais de ciclo estral, esterilidade, impotentia coeundi.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) .
Meridiano do Pulmão
A porção exterior do canal do pulmão começa no músculo peitoral superficial, descende até a face
medial do cotovelo e passa ao longo da face craniomedial do radio até a área proximal ao carpo. A
partir daí descende caudalmente a longo do carpo e metacarpo e termina na face medial do primeiro
dígito. São 11 acupontos no canal exterior do Pulmão (Xie, H., e Prest, V. 2007).
O meridiano do pulmão é um meridiano Yin, que segue medialmente no tórax até o primeiro dedo, na
extremidade dianteira. Sua aplicação clínica ocorre, principalmente, no tratamento de alterações
funcionais do sistema respiratório, bem como ao longo do percurso do meridiano.
Juntamente com o meridiano do pâncreas, o meridiano do pulmão forma o eixo Tai-Yin, um par
anterior e posterior, porque ambos estão localizados medial e cranialmente na extremidade dianteira e
traseira (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Pontos importantes do meridiano
Ponto e assentimento/Shu B13
Ponto alarme/Um P1
Ponto de sedação P5
Ponto fonte/ Yuan P9
Ponto de tonificação P9
Ponto de passagem/ Luo P7
P 7 - Lie-Que - Ponto Luo para IG4 e ponto Mo
Localização: Face medial do membro toráxico (Xie, H., e Prest, V. 2007). Na extremidade
craniomedial do rádio e na passagem do músculo flexor carporradial e músculo braquiorradial e seus
tendões terminais (Figura 11).
Proximal ao processo estilóide do rádio. 1,5 cun proximal a articulação radiocárpica
Proximal à bifurcação da veia cefálica para a veia radial e para a veia cefálica acessória.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997)
40
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 a 1,0 cm
tangencialmente. Inserção obliqua ou perpendicular 0,5 cun (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Dor cervical, paralisia facial, tosse, congestão pulmonar, dispnéia (Xie, H., e Prest, V.
2007), dores nas articulações do carpo, edemas das extremidades dianteiras.
Conhecido como seqüência quebrada, esse ponto umedece a parte superior do corpo. (Schwartz,
Cheryl. 2008).
Meridiano do Intestino Grosso (IG)
O canal do Intestino Grosso direciona-se do terceiro dígito ao nariz. Inicia na unha, na face medial do
terceiro dedo, e vai até o dorso da garra, metacarpos e face cranial dos carpos. Move-se lateralmente e
continua proximalmente ao longo da face craniolateral do membro toráxico ao cotovelo. Passa pela
articulação do ombro e região cervical ventral. Percorre a face medial da laringe e maxila e termina no
sulco labial nasal na parte mais larga da narina do lado oposto do corpo. São 20 acupontos no canal
externo do inestino grosso. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
O meridiano do intestino grosso é um meridiano Yang, percorre externamente o lado craniolateral da
extremidade anterior. Está conectado internamente com o meridiano do pulmão (Yin). Forma um eixo
Yang- Ming com o meridiano do estômago que percorre da mesma forma craniolateralmente à
extremidade posterior. A aplicação clínica dos pontos do meridiano do intestino grosso pode ser feita
quando houver problemas funcionais do percurso do meridiano (tensões musculares) e também nas
patologias dos órgãos cavitários.
De grande efeito é o ponto IG4 co sua ação analgésica de no mínimo 3 segmentos de vértebras da
coluna cervical (C6 até T1). (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
O meridiano do intestino grosso é um exemplo clássico da conexão funcional muscular em cadeia,
como base dos meridianos (Bergsmann e meng, 1982). Enquanto que no ser humano ele decorre na
extremidade superior puramente lateral, nos animais resulta um percurso sinuoso, que ainda se
encontra medialmente na região distal e, somente na altura da articulação do cotovelo ele avança
proximalmente para o lado.
Pontos importantes do meridiano:
Ponto e assentimento/Shu B25
Ponto alarme/Um E25
Ponto de sedação IG2 + 3
41
Ponto fonte/ Yuan IG4
Ponto de tonificação IG11
Ponto de passagem/ Luo IG6
IG4 – He-gu - Ponto Fonte/Yuan
Significado – Vale profundo
Localização: Na face medial do membro toráxico, entre o segundo e o terceiro ossos metacárpicos
(Xie, H., e Prest, V, 2007) (Figura 12).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,2 a 0,5 cm diagonal.
Inserção perpendicular 0,5 cun. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Ponto mestre da face e boca, descarga nasal, congestão nasal, epistaxe, paralisia facial,
faringite, imunodeficiência, lúpus, doenças de pele imunomediadas (Xie, H., e Prest, V. 2007), rinites
e sinusites
Conhecido como grande vale esse é o ponto mestre da cabeça. (Schwartz, Cheryl. 2008).
Ponto próximo no tratamento da articulação do carpo, importante para toda a extremidade dianteira,
dores de dente na mandíbula, dores funcionais nos olhos, dificuldades de evacuar, osteocondrite da
extremidade anterior com IG10 e IG11, mais efetivo co TA5 em problemas com a coluna cervical,
ponto de analgesia importante com E36, disenteria com febre IG11 + IG4 (Auerswal 1982b).
IG11 – Qu-Chi - Ponto de tonificação
Localização: Na face lateral do membro toráxico, com o cotovelo levemente flexionado, entre o
epicôndilo lateral do úmero e o tendão do bíceps (Xie, H., e Prest, V. 2007), na origem do músculo
extensor carporradial (Figura. 12)
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 2 cm perpendicular
ou obliqua 1,5 cun. (Xie, H., e Prest, V. 2007).
Indicações: Hipertensão, epilepsia, faringite, doenças imunomediadas, dor de dente, uveíte, febre, dor
abdominal, vômito, diarréia, constipação, prurido, paresia ou paralisa do membro toraxico (Xie, H., e
Prest, V.2007), dores no ombro, cotovelo e antebraço, epicondilite, paralisia do radial. Disenteria com
42
febre IG11+IG4 (Auerswald, 1982b), ponto importante para diminuir a febre (juntamente com VG14)
e ponto imunoestimulante.
Osteocondrite da extremidade dianteira com IG10 e IG4. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
Conhecido como “Poça Curva”, esse ponto é usado para dispersar vento e calor da parte superior do
corpo. (Schwartz, Cheryl. 2008).
Vaso Governador (VG)
O canal Vaso Governador é originado do útero. Atravessa o abdômen e emerge no períneo. O primeiro
ponto externo do canal é entre o anus e o lado de baixo da base da cauda. O canal continua
cranialmente ao longo da linha média dorsal até o topo da cabeça. Nesse ponto o canal descende na
linha média da face e termina na gengiva superior. São 28 acupontos no canal VG externo. Ao longo
da linha média dorsal o canal VG conecta com 6 canais Yang (F, E, ID, B, TA e VB). È conhecido
como o mar dos canais Yang (Xie, H., e Prest, V. 2007).
O Vaso Governador (também chamado Du mai ou Tou Mo) tem um papel dominador e “guia” os seis
meridianos Yang. Tem controle e funções reguladoras sobre os mesmos e, assim, exerce uma ação
harmonizadora sobre todos os órgãos, regiões do corpo dorsal e funções do sistema nervoso central.
VG é ligado através do ponto Mo do ID3. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997).
VG 14 – Da-Zhui
Significado - Grande Vértebra
Localização – Entre as apófises espinhosas da sétima vértebra cervical e primeira toráxica.
(Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Na linha média dorsal, na depressão em frente ao processo
espinhoso dorsal da T1 (Xie, H., e Prest, V., 2007).
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 1 a 5 cm
perpendicularmente à pele, isto é, cranioventralmente dependendo da inclinação das apófises
espinhosas. 2,0 cun (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997)..
Indicações: Dores no pescoço, doenças febris, tosse, asma, dores nas costas, osteocondrite do tronco,
previne ataques epileptiformes (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Deficiência de Yin, dispnéia,
dermatite, doença autoimune, eliminar calor, cruzamento do VG com os 6 canais yang (Xie, H., e
Prest, V. 2007). É usado para dispersar as invasões de vento. (Schwartz, Cheryl. 2008).
43
Er-Jian (Ear Tip)
Localização: Na superfície convexa da orelha, atrás da veia auricular.
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,3 cun perpendicular,
hemoacupuntura.
Indicações: Vento quente, calor, febre, dor abdominal.
Tai-Yang
Localização: Na depressão dos lados da cabeça, 1 cun lateral ao canto lateral do olho.
Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar cerca de 0,5 a 1 cun
Perpendicular.
Indicações: Desordens oculares, paralisia facial, febre, vento quente, dor de cabeça.
3- CONCLUSÃO
A acupuntura tem sido utilizada para o tratamento de diversas patologias. Ótimos resultados têm sido
obtidos, comprovando a eficácia desta especialidade como uma alternativa na cura de doenças.
O emprego desta terapia milenar vem contribuindo para ajudar os clínicos a solucionar problemas que
no dia a dia não se consegue pelas vias da medicina alopática. No caso da otite, a Medicina oriental
sabe que o organismo no ouvido é resultado de um desequilíbrio mais profundo que ocorre no interior
do indivíduo e tenta reequilibrar tal problema subjacente. Já a Medicina Ocidental identificará o
organismo que está crescendo no ouvido e usará antibiótico próprio para eliminá-lo. Assim, devemos
considerar a acupuntura, sempre que possível, como um tratamento complementar, uma vez que esta
tem potencial para preencher lacunas ainda não sanadas pela Medicinal Ocidental.
44
QUADRO 1. FATORES E CAUSAS DA OTITE EXTERNA
Fatores
predisponentes
Conformação
Umidade excessiva
Produção excessiva de cerume
Efeitos de
tratamento
Doença obstrutiva
auricular
Doença sistêmica
Causas primárias
Parasitas
Microorganismos
Doenças de hipersensibilidade
Distúrbios da
ceratinização
Condutos estenosados
Pêlos nos condutos Orelhas pendulosas
Orelhas côncavas e peludas
Orelhas de nadador
Ambiente com umidade elevada
Secundária a doenças básicas (especialmente hipersensibilidade e defeitos na ceratinização)
Primária (idiopática)
Trauma por cotonetes
Tópicos irritantes
Superinfecção pela alteração da microflora normal
Neoplasia
Pólipos
Granulomas (infecciosos, corpos estranhos, estéreis).
Imunossupressão ou doenças a vírus
Debilitação Estados catabólicos negativos
Otodectes cynotis
Demodex canis, D. cati, Sarcoptes scabiei, Notoedres cati
Ácaros trombiculídeos(especialmente Eutrombicula)
Moscas (especialmente Stomoxys calcitrans)
Carrapatos (especialmente Otobius megnini) Pulgas (especialmente Echidnophaga gallinacea e Spilopsylla cuniculi)
Dermatófitos Sporothrix schenckii
Atopia Hipersensibilidade alimentar
Hipersensibilidade de contato
Reações a drogas
Seborréia idiopática primária
Hipotireoidismo
Desequilíbrios de hormônios sexuais Condições relacionadas com lipídios
Plantas
45
Corpos estranhos
Distúrbios
glandulares
Doenças auto-imunes
Doenças virais
Condições mistas
Fatores
perpetuantes
Bactérias
Leveduras
Modificações
patológicas
progressivas
Otite média
Pêlo
Areia, sujeira
Medicações e secreções endurecidas
Hiperplasia das glândulas ceruminosas
Hiperplasia ou hipoplasia de glândulas sebáceas
Velocidade alterada de secreção Tipo alterado de secreção
Lúpus eritematoso Pênfigo foliáceo
Pênfigo eritematoso
Vírus da cinomose
Dermatite solar
Vasculite, vasculopatia Celulite juvenil
Dermatite ou granuloma eosinofílico
Foliculite eosinofílica estéril
Policondrite recidivante
S. intermedius Proteus sp.
Pseudomonas sp.
Escherichia coli
Klebsiella sp.
M. pachydermatis
Cândida albicans
Hiperceratose
Hiperplasia
Dobras epiteliais Edema
Hipertrofia ou hiperplasia de glândulas apócrinas
Hidradenite Fibrose
Mineralização
Purulenta simples
Caseosa ou ceratinosa
Coleteastoma
Proliferativa Osteomielite destrutiva
Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E., Dermatologia de pequenos animais. Rio de janeiro: Interlivros, 1996.
46
Figura 1 - http://skonbull.blogspot.com/2010/09/otite-externa-quem-tem-cao-tem-medo.html
Figura 2 - http://www.infoescola.com/doencas/otite-canina/
Figura 3 - http://vetsfa.blogspot.com/2010/11/otite-doenca-do-ouvido.html
47
Figura 4 - Schwartz, Cheryl, 2008.
Figura 5 - Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997.
Figura 6 - Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997.
48
Figura 7 - Schwartz, Cheryl, 2008.
Figura 8 - Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997.
49
Figura 9 - Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997
Figura 10 - Schwartz, Cheryl, 2008.
50
Figura 11 - Schwartz, Cheryl, 2008.
Figura 12 - Schwartz, Cheryl, 2008.
51
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