ADAPTACIONES FISIOLGICAS DEL RECIN NACIDO

(Fisiologa del Recin Nacido)

PERIODO DE TRANSICIN DEL NEONATOEl RN durante las primeras 24 horas, requiere vigilancia intensiva porque se completa muchos de los ajustes fisiolgicos necesarias para la vida extrauterino.

El periodo de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina es de inestabilidad y constituye un cambio obligado del medio ambiente para el RN.

Periodo de inestabilidad

Las principales adaptaciones que experimenta el recin nacido se clasifica en:

ADAPTACIONES RESPIRATORIAS EN EL RN

1. Maduracin pulmonara). Movimientos respiratorios:- Se perciben a partir de las 11 semanas de gestacin, siendo evidentes en los lbulos superiores ambos pulmones.- Son irregulares hasta las 20 semanas y luego se hacen cada vez mas regulares hasta casi por completo a las 36 semanas.

1. Maduracin pulmonarb). Lquido pulmonar fetal.- Los pulmones que estn con lquido pulmonar poseen caractersticas qumicas del ultrafiltrado del plasma y el lquido amnitico se caracteriza por la concentracin mas baja de proteinas y mas alta de los fosfolpidos (esfingomielina y la lecitina).- El LP es producido por los pulmones . II trimestre y se mantiene por medio del esfinter larngeo que se abre peridicamente para permitir la expulsin del LP a travs de la boca y nariz del feto o hacia el estmago por la va esofgica.- El volumen del LP del feto a trmico es de 30 a 35 ml/kg de peso.

1. Maduracin pulmonarc). Agente tensioactivo (AT).Los AT (surfactante pulmonar) son:

El AT recubre todas las vas respiratorias terminales.Lipoprotenas90% de protenas10% de lpidosLecitina (> cantidad)

Fosfatildilglicerol (< cantidad)

1. Maduracin pulmonarc). Agente tensioactivo (AT).FUNCION:- Disminuye la tensin superficial de la interface aire lquido para evitar el colapso de los alveolos una vez expandido por primera vez y sucesivas respiraciones. La ausencia de AT produce EMH- Se sintetizan en los neumocitos tipo II del epitelio alveolar.

1. Maduracin pulmonarc). Agente tensioactivo (AT).- La cantidad de AT se hacen mas evidentes a las 28 semanas, aumenta lentamente hasta las 32-34 en que los pulmones logren alcanzar su grado de maduracin

Existen 2 vas para la biosntesis del AT:Va de metilacinVa de fosforilzacinDe 20 a 22 semanas.Metiltransferasa35 semanas.Fosfocolinotransferasa.

1. Maduracin pulmonard). Determinacin de la madurez pulmonar (Buena cantidad de aire).Si la produccin es baja se da el colapso alveolar, entonces el RN tiene probabilidades de hacer una EMH.Antes del parto se realiza una anmniosintesis y en esa muestra se evala la cantidad de AT presente en los pulmones mediante el anlisis de los fosfolpidos y son de dos tipos:1. El test o ndice L/E del LA: - Si la relacin L/E es > que 2 /1 (pulmones maduros)

2. Anlisis del fosfatidilglicerol es mas sensible.- Se basa en la determinacin bioqumica de este compuesto.Un hallazgo fofoglicerol > o = que 2 cruces significa madurez pulmonar.

* L/E (lecitina/esfigmomielina).

2. Primer Movimiento respiratorio.a). Depuracin del lquido pulmonar.Facilita la introduccin del aire con las primeras respiraciones.

Eliminacin del lquido pulmonar. Hacia el exterior: Boca, nariz 30 ml durante el parto vaginal. Hacia la circulacin directa: desde los alveolos hacia los capilares pulmonares (mayor parte)- Hacia la circulacin indirecta a travs de los linfticos (mayor parte)

2. Primer Movimiento respiratorio.b). Factores que favorecen la depuracin del LP.

Contraccin uterinaLa presin comprime a los pulmones de feto, favoreciendo la expulsin hasta 30 ml de LP boca nariz.** Cuando el recobra su tamao normal favorece el ingreso de 30 ml d aire que pasa a formar parte del VR.Liberacin de las catecolaminasBomba de sodio y potasioSe inicia durante el parto y concluye 15 minutos despus, esto favorece la depuracin del LP al frenar las secreciones de rbol respiratorio.Cuya actividad aumenta durante el parto, favorece la absorcin del lquido pulmonar hacia los capilares linfticos (mecanismo sodio dependiente)

2. Primer Movimiento respiratorio.c). Inicio de la respiracin.Una vez pinzado el CU se espera que el RN establezca y sostenga un patrn de respiracin regular antes de los 60 segundos y se involucran los siguientes factores:Estmulos fsicos: Baja temperatura (fro).Estmulos qumicos: Provoca una serie de cambios asfcticos en los gases sanguneos del RN: Hipoxia, hipercapnea y acidosis.Estmulos tctiles: Luz y gravedad.continua

2. Primer Movimiento respiratorio.c). Inicio de la respiracin.Inicia de la respiracinTactilesTrmicosEl principal estmulo que:soncambiosdependeFuncin: Detectan los cambios asfcticos sanguneos que ocurren luego de pinzar el CU.sonsonsonContinua del anterior

2. Primer Movimiento respiratorio.d). Desarrollo de la capacidad residual funcional.Se presenta las variaciones que experimenta el VAP luego del primer movimiento respiratorio y son:1 La modificacin del VP ocurre pasivamente y se debe al ingreso de aire que produce cuando el trax fetal, luego de haber sido comprimido, recupera su forma habitual.

2 En el primero movimiento respiratorio la inspiracin es corta y la espiracin dura mas tiempo.

3 Posteriormente con las siguientes respiraciones, y a medida que se completa la depuracin del LP, el nio recupera su CRF.

2. Primer Movimiento respiratorio.e). Ventilacin pulmonar. En la primera respiracin debe expandir los pulmones, y exigen fuerzas que deben vencer, su tensin superficial y la resistencia elstica del propio tejido pulmonar. Qu requiere?Presin de hasta -60 cc de agua para expandir los pulmones y permitir que ingresa unos 40 ml de aire.Para alcanzar unos 30 35 ml de aire se requiere presiones presiones -30 a -40 cc de agua.SE dan considerables presiones(+) (20 a 30 cc de agua), que disminuye en las siguientes respiraciones. Tales presiones se produce por oclusin de la glotis y favorecen la depuracin del LP hacia la circulacin.Durante la primera inspiracinDurante la segunda inspiracin.Durant5e las primeras espiraciones

2. Primer Movimiento respiratorio.f). Perfusin pulmonar.

Durante la vida fetalAumento Resistencia vascular funcionalPerfusin pulmonar es disminuidasVaso constriccinDe la microcirculacin pulmonar fetalSe debe a los siguientes causasA la menor presin de O2 en la AP aproximadamente 20 mm de mmHg.A la relativa aumento de la presin de l CO2 en el AP.A la compresin que ejerce los pulmones no expandidos sobre los vasos pulmonares (factor mecanico)

2. Primer Movimiento respiratoriog). Relacin de VQ. Cuando se expanden los pulmones y se dilatan la microvasculatura pulmonar (desde el punto de vista radiolgico los pulmones se llenan de aire con la primera respiracin), una correcta entre la ventilacin y la perfusin garantiza una buena funcin pulmonar.

Adaptaciones del aparato cardiovascular

El feto necesita 02 y nutricin para crecer; los cuales son aportados a travs del torrente sanguneo de la madre x medio de la placenta y el cordn umbilical.

Los pulmones no estn expandidos, pues estn inactivos.

No puede haber respiracin durante la vida fetal, sin embargo: se realizan movimientos respiratorios que se inician a los 11 semanas de gestacin. Estos son irregulares hasta la 20 semanas, y luego se hacen cada vez ms regulares hasta serlo completo a las 36 semanas.Quin causa estos movimientos? Estmulos tactles Asfixia fetal

CIRCULACIN FETALDISTRIBUCIN ANATMICA ESPECIFICA DE LA CIRCULACIN FETALComo los pulmones no funcionan durante la vida fetal y el hgado funciona solo en parte no es necesario que el corazn bombee mucha sangre a cualquiera de ellos.Por otro lado es vital que llegue grandes cantidades de sangre. Por lo tanto hay una distribucin anatmica especial por la que el sistema circulatorio del feto tiene muy distinto funcionamiento que la del adulto: Primer Lugar: La sangre que regresa de la placenta al feto a travs de la vena umbilical pasa por el conducto venoso, evitando as que llegue la sangre en su mayor parte al hgado. Luego casi toda la sangre que penetra a la aurcula derecha por la vena cava inferior atraviesa directamente por la parte posterior de dicha cavidad y pasa a la aurcula izquierda por el agujero de OVAL

As la sangre que llega a la placenta y penetra a las cavidades cardiacas izquierdas en lugar de las derechas y bombeada por el ventrculo izquierdo para circular sobre todo por los vasos de la cabeza y miembros superiores.La sangre que penetra en la AD por la vena cava superior VCS se dirige hacia abajo atraviesa la tricspide y penetra en el ventrculo derecho.Esta sangre en su mayor parte a perdido su oxigeno en las regiones ceflicas del feto y el ventrculo derecho la manda a la arteria pulmonar, luego a la aorta descendente por el conducto arterioso.

A travs de las dos arterias umbilicales, llega a la placenta para oxigenarse ,el 55% del total de la sangre atraviesa los tejidos fetales, adems durante la vida fetal solo pasa por los pulmones el 12% del flujo sanguneo total, inmediatamente despus del nacimiento 3 a 4 veces ha de atravesar a los pulmones lo que supone un incremento importante.

Modificaciones fundamentales de la circulacin fetal1 Desaparece el enorme flujo sanguneo placentario con lo que aproximadamente se duplica la resistencia vascular general. Este fenmeno eleva la presin artica, as como del ventrculo y aurcula izquierda, antes de dicha expansin los vasos sanguneos se encuentra cerrado por pequeos volmenes de los pulmones.Despus de la expansin de los pulmones desaparece esta distribucin y disminuye varias veces la resistencia al flujo sanguneo.As mismo en la vida fetal, la hipoxia de los pulmones causa una vasoconstriccin importante de los vasos sanguneos pulmonares, pero se produce una vaso dilatacin cuando la aireacin de los pulmones elimina la hipoxia. Estos cambios reduce hasta 5 veces la circulacin menor pulmonar lo que sin duda hace disminuir la presin en la arteria pulmonar

Oclusin del agujero oval.La reaccin a los cambios de la resistencia pulmonar y general:La presin en la aurcula dercha disminuye, mientras se eleva la presin en la aurcula izquierda por lo tanto la sangre tiende a fluir en sentido retrogrado de la aurcula izquierda a la aurcula derecha, en lugar de tomar la direccin opuesta que sola tener durante la vida fetal, por consiguiente la pequea vlvula que se encuentra en el agujero oval en el lado izquierdo del tabique nter auricular impide que continu el flujo, en las 2/3 partes dicha vlvula se adhiere al borde del agujero de oval en el plazo de meses o pocos aos, y forma un cierre definitivo. Pero incluso en ausencia de dicho cierre, la presin auricular izquierda durante toda la vida es de 2 a 4 mmhg mas alta que la aurcula derecha lo que conserva la vlvula cerrada.

Cierre del conducto arteriosoEl conducto arterioso tambin se cierra por las diferentes razones:1 La resistencia sistmica aumentada eleva la presin aortita en tanto que la resistencia pulmonar disminuida reduce la presion de la arteria pulmonar. En consecuencia despues del nacimiento empieza a pasar sangre de la aorta a la arteria pulmonar en lugar de tomar la direccion opuesta que era la usual durante la vida fetal, sin embargo depues de unas pocas horas la pared muscular del conducto arterial se contrae y en le plazo de 1 a 8 dias la contriccion es suficiente para interrumpir por completo el paso de la sangre. El fenomeno recibe el nombre de cierre funcional del conducto arterioso.

Cierre del conducto arteriosoLuego en algn momento despus del 2 mes de vida suele producir su obstruccin anatomica poe desarrollo del tejido fibroso en su luz se desconoce las causas tanto del cierre funcional como de la oclusion del conducto. Sin embargo la causas mas probables es la mayor oxigenacin de la sangre que pasa a su traves. Durante la vida fetal, la presion arterial puede ser muy baja hasta de 15 a 20 mmhg pero sube hasta casi 100mmhg a los pocos minutos despues el nacimiento. Ademas muchos experimentos han demostrado que el grado de contraccion del conducto esta muy relacionado con la disponibilidad de O2.En un nio de cada varios miles, el conducto no se oblitera se produce asi una situacion muy carcaterizada por la persistencia de un conducto arterioso permeable.

Cierre del conducto venosoDurante la vida fetal la sangre de la vena porta se une a la sangre de la vena umbilical y luego pasa a travs del conducto venoso directamente hacia la vena cava inferior evitando as el hgado. Despus del nacimiento cesa el curso de la sangre a travs de la vena umbilical pero la mayor parte de la sangre portal todava fluye a travs del conducto venoso y es muy poco la cantidad que pasa por los conductos hepticos sin embargo en el plazo de 1 a 3 horas la pared muscular del conducto venosos se contrae fuertemente y cierra este paso para la sangre. En consecuencia la presin en vena porta aumenta desde 0 a 6, 10 mmhg adquiriendo un valor suficiente para impulsar la sangre a travs los sinusoides hepticos, aunque el conducto venoso casi nunca deja de cerrarse ignoramos casi toda la causa de este cierre.

Conclusiones de los cambios fisiolgicos que conllevan a la adaptacin de la vida extrauterina.

VIDA FETALPERIODO DE TRANSICIONResistencia vascular pulmonar es alta (vasoconstriccin).

Presencia del conducto venoso.

Presencia de foramen oval.

Presencia de ductus arterioso.

Disminucin de la resistencia pulmonar (vaso dilatacin).

2. Obliteracin del conducto venoso.

3. Cierre del foramen oval.

4. Obliteracin del ductus arterioso.

ADAPTACIONES INTERMEDIAS

TERMOGENESIS DEL RN.El mecanismo de produccin de calor del RN depende de la Temperatura a lo que esta expuesto.En un medio trmico neutral (rango de temperatura en el cual el consumo de oxigeno es mnimo). El RN produce calor por los procesos metablicos del cerebro, corazn e hgado principalmente.Al ser expuesto al fri el RN produce calor mediante termognesis qumica, trata de conservar el calor por vasoconstriccin perifrica.La grasa parda o amarilla, (llamada as a causa del color que adquiere (por situarse al lado de los grandes vasos) despus de agotar sus reservas del TAG (Triacilgliceridos). La Termognesis qumica es un mecanismo de produccin de calor desencadenado por el fri. Se postula que es el fri quien estimula la liberacin de noradrenalina, hormona que acta a nivel de la grasa parda, activando el metabolismo del glicerol del TAG y Acetilglicerol.

Para que la termognesis quimica se desarrolle adecuadamente se necesita:

Buena provisin de glucosa.La lipoproteiinlipasas (encima que metaboliza al TAG.Oxigeno, que se consume al metabolizar al TAG.

NOTA: Es importante saber que los RN con hipoglucemia y los que naces asfixiados o con problemas respiratorios son mas propensos a sufrir hipotermia, por ese motivos se les recibe un ambientes trmico apropiado.

TERMOREGULACION EN EL RN.El sistema de regulacin de calor del recin nacido no ha madurado.Al nacimiento la temperatura del RN es igual a la temperatura de la madre. La temperatura del neonato desciende de inmediato despus del nacimiento a cerca de 35.5C, y en cuestin de horas aumenta lentamente a un nivel de 36.6 a 37.2C, para lo cual influye la temperatura de la habitacin y el nmero de frazadas que lo cubren. La temperatura de la sala de cunas o de la habitacin, en caso de que el neonato se encuentre con su madre, debe ser de 20 a 25C, y la humedad de 45 a 55%. El aire debe ser fresco, pero sin corrientes.

ADAPTACIONES MEDIATAS

SISTEMA GASTROINTESTINALDigestin.El lactante que ser amamantado se acerca al seno de la madre en la sala de partos para ayudar a estimular la produccin de leche y por los beneficios psicolgicos que brinda. El hambre del neonato se manifiesta con llanto, inquietud, succin del puo y reflejo de bsqueda.La capacidad del estmago es, al nacer, de cerca de 15 a 30 mi y aumenta unos 15 mi diariamente. Hacia la primera semana de edad ya tiene una capacidad de 90 mi.El tiempo necesario para su vaciamiento es de 2 a 3 h y la peristalsis es rpida. La inmadurez del sistema digestivo impide que el neonato metabolice los alimentos por la deficiencia del pncreas y el hgado.Limitacin de la capacidad para concentrar orina y mantener el equilibrio hdrico.

Mientras el feto se encuentra en el tero o tiene energa sobre todo de la glucosa que aporta la sangre materna, la cantidad de glucosa que obtiene los lquidos corporales del nio en forma de glucgeno, dista mucho de la que hara falta para cubrir sus necesidades energticas durante ms de unas horas al nacimiento. Por desgracia el hgado del recin nacido todava no funciona bien, lo que impide a que tenga lugar una glucogenolisis importante; por tanto es frecuente que la glucosa sangunea caiga el primer da hasta 30 o 40 mg/dl. de sangre y la criatura utiliza en su metabolismo la grasa y protenas almacenadas hasta que pueda recibir leche de la madre inmediatamente. De ordinario el peso del nio disminuye en un 5 a 10% a veces en un 20% en los primeros 2 a 3 das de vida. La mayor parte de esta prdida de peso corresponde al lquido.

La deficiencia de lipasa pancretica restringe la absorcin de las grasas. El hgado es inmaduro, especialmente en su capacidad para conjugar la bilirrubina, regular la glucosa sangunea y coagular la sangre.Heces.Las funciones normales del tracto gastrointestinal empiezan despus del nacimiento, cuando el alimento es preparado para absorberse en la sangre y se eliminan los productos de desecho. El meconio, primera evacuacin, consta de una mezcla de lquido amnitico, bilirrubina y de secreciones de las glndulas intestinales. Es de color verde oscuro, as como grueso y pegajoso. Se presenta de 8 a 24 h despus del nacimiento y contina producindose durante unos tres das. Las heces cambian gradualmente durante la primera semana: se ablandan y adquieren un color verde amarillento con moco, llamadas heces transicionales.

OTRAS ADAPTACIONES:

Sistema urogenitalRIONES. Los riones fetales son capaces de excretar cuando menos en la ltima mitad del embarazo y normalmente tiene lugar la emisin de la origina intra tero. Sin embargo los sistemas renales que regulan el equilibrio hidroelectroltico y en especial el lquido cido base, son prcticamente inexistentes hasta la fase media de la vida fetal, no alcanzando su completo desarrollo hasta unos meses despus del nacimiento.Podemos observar los riones que secretan orina antes del nacimiento y se recolecta en la vejiga despus del mismo, requiere de la funcin renal, para la excrecin de desechos y mantenimiento de la homeostasis qumica. El registro de la primera miccin es importante para confirmar el funcionamiento adecuado de los riones y la ausencia de obstrucciones graves en alguna parte del aparato urinario.

Sistema urogenitalLOS TESTCULOS. Normalmente han descendido al escroto al momento del nacimiento, pero uno de ellos o ambos estn todava en el conducto inguinal o permanecen en el abdomen al nacer, en tal situacin descendern de manera espontnea durante el primer ao de vida. El prepucio del RN varn presenta finocis, es decir adherencias del prepucio al glande; es normal en los comienzos de la vida. No debe intentar su retraccin forzada, ya que es posible el desgarro y sangrado de las fibras elsticas de la punta del glande, y el prepucio quedara curado por cicatrizacin, lo que obligara a una circuncisin ulterior.La circuncisin permite prevenir la acumulacin de secreciones a la que se da el nombre de esmegma, algunos autores consideran que este ltimo podra contener un virus que sera la causa del cncer crvico uterino en la pareja del varn no circunciso. En los labios de la vulva del RN mujer, son prominentes debido a los estrgenos maternos durante la vida intrauterina o puede presentar un descarga vaginal de color levemente rojizo, lo que se da el nombre de seudomenstruacin, la cual resulta de una disminucin en la concentracin hormonal en comparacin con la mayor concentracin del medio materno.

Sistema nerviosoYa en el tercero o cuarto mes de embarazo, se han establecido la mayor parte de los reflejos perifricos del feto, sin embargo, en el nio est por desarrollar alguna de sus funciones corticales, ms importante del sistema nervioso central. De hecho hace falta hasta un ao de vida post natal para que sea completada la mielinizacin de alguna de las vas principales.

Sistema inmunolgicoA pesar de la disminucin de las glubulinas gammas, inmediatamente despus del nacimiento los anticuerpos heredados de la madre sigue protegiendo al nio durante unos 6 meses contra la mayor parte de las enfermedades infecciosas de la infancia como difteria, sarampin y poliomielitis, por lo tanto no suele ser necesario inmunizar contra estas enfermedades antes de los 6 meses, son insuficientes para proteger al nio, por tanto es ms seguro inmunizar contra este padecimiento los primeros das de vida.

FUNCIN HEPTICAFUNCIN HEPTICA. Durante los primeros das de vida las funciones del hgado pueden ser muy deficientes segn lo demuestra los siguientes efectosefecta muy mal la combinacin de la bilirrubina con el cido glucornico, por lo que excreta pequeas cantidades de bilirrubina los primeros das de vida.No fabrica bien las protenas plasmticas. La concentracin de protenas plasmticas en promedio de un gramo menor que en nios mayores a veces llega a ser tan bajo que el nio produce edema por hipo proteinemia.Metabolismo del calcio y fsforo. El feto almacena como promedio unos 22.5 grs de calcio y 13.5 grs de fsforo, alrededor de la mitad de este almacenamiento tiene lugar las 4 ltimas semanas de gestacin, lo que coincide con el perodo de la calcificacin rpida de los huesos y aumento rpido de peso.El hgado del recin nacido tambin suele fabricar cantidades demasiado reducidas de los factores necesarios para la coagulacin normal de la sangre.Es casi nula la funcin glucognica del hgado como resultado del nivel de glucosa cae de 30 a 40 mg en el RN que no recibe alimentos y por lo que emplea las grasas almacenadas para lograr energas hasta que se inicie la alimentacin.

GRACIAS