ADENOCARCINOMA GÁSTRICO BORRMANN TIPO IV: Análise dos Resultados da Ressecção Curativa

5/11/2018 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO BORRMANN TIPO IV: Análise dos Resultados da Ressecção Curativa - slidepdf.com

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UFRJ

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO BORRMANN TIPO IV:

Análise dos Resultados da Ressecção Curativa

Antonio Carlos Accetta

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa

de Pós-graduação em Medicina (Cirurgia Geral), da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do

Rio de Janeiro, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Mestre em

Medicina, setor Cirurgia Abdominal

Orientadores: José Eduardo Ferreira Manso

Eduardo Linhares Riello de Mello

Rio de JaneiroJunho de 2009



ii






Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Medicina(Cirurgia Geral), da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio deJaneiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre emMedicina, Setor Cirurgia Abdominal.

Aprovada por :

_____________________________________ Presidente, Prof. José Eduardo Ferreira Manso

_____________________________________ Prof. José Marcus Raso Eulálio

_____________________________________ Prof. Antonio Carlos Ribeiro Garrido Iglesias

Suplentes:

______________________________________ Prof. José Manoel Gomes da Silva Martinho

______________________________________ Prof. Gutemberg Leão de Almeida Filho

Rio de Janeiro

Junho de 2009



iii

A169a Accetta, Antonio Carlos.

Adenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: Análise dos resultados da

ressecção curativa. / Antonio Carlos Accetta. - Rio de Janeiro: INCA, 2009.

49 f. il.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Medicina (Cirurgia Geral) da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ-RJ), 2009. Orientadores:

José Eduardo Ferreira Manso; Eduardo Linhares Riello de Mello.

1. Neoplasias Gástricas-Cirurgia. 2. Neoplasias Gástricas- Prognóstico.

3. Adenocarcinoma. 4. Borrmann tipo IV. 5. Ressecção Curativa. I. Manso,

José Eduardo Ferreira. II. Mello, Eduardo Linhares Riello de. II. Título.

CDD 616.9944347



iv

A minha esposa Fabiana,

meu porto seguro,

com muito amor.

Ao meu filho Bernardo,com afeto e orgulho.

Aos meus pais, Pietro e Claudia,

exemplos de amor e dedicação,

com reconhecimento, respeito e carinho



v

AGRADECIMENTOS

Este momento nos leva a reflexão e sentimos a necessidade de retroceder notempo para identificar e agradecer aos que, de alguma forma, nos auxiliaram narealização desta tarefa e aqueles que, com seus exemplos, lições, atitudes eamizade influenciaram na nossa formação e conduta.

- Prof. Pietro Accetta, Professor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUAntonio Pedro/UFF, meu maior incentivador, cujas atitudes e conselhos foram, econtinuam sendo fundamentais na minha formação, não só como profissional mas

como homem. Que Deus me de forças para ser o pai exemplar que eu tive casa, eque eu possa ser o mesmo exemplo ao meu filho. Essas palavras são muito poucopara demonstrar tudo aquilo que o senhor representa para mim. Obrigado pai.

- Prof. José Eduardo Ferreira Manso, Prof Associado de Cirurgia da UFRJ, peloprivilégio de ser seu aluno e a gratidão pela orientação e dedicação recebidas naelaboração deste trabalho.

- Dr. Eduardo Linhares Riello de Mello, Chefe da Seção de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA, minha gratidão pela orientação e dedicação recebidas naelaboração deste trabalho. Agradeço, ainda, o convite para trabalhar neste Serviço

ímpar de cirurgia, o qual o senhor lidera de maneira brilhante.

- Prof. Lutegarde Vieira de Freitas, Chefe do Serviço de Cirurgia Geral I do Hospitaldos Servidores do Estado, pelas lições aprendidas a beira do leito, durante ascirurgias, e pelo exemplo de pessoa correta que o senhor sempre foi, admirado por todos.

- Prof. Alberto Schanaider, Coordenador do Programa de Pós-Graduação emCirurgia Geral da UFRJ, pela dedicação, e superação, na condução do curso.

- Dr. Ricardo Antonio Correia Lima, Chefe do CTI do Hospital Samaritano, pela

amizade e competência que lhes são peculiares.

- Aos Profs. do Serviço de Cirurgia Geral I do Hospital Universitário Antonio Pedro,José Carlos Vieira Trugilho, Eduardo Cortez Vassalo, Gilberto Málaga e CarmineMônaco, fundamentais nos primeiros passos da minha formação.

- Aos Médicos do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antonio Pedro,Prof. Ítalo Accetta, Prof. Miguel Chaves Filho, Prof. Alfredo Duarte, Prof. SolangeBezerra e Dr.Orlando Hiroshi, pelas lições aprendidas nesta grande escola decirurgia.



vi

- Aos Profs. Francisco José Santos Maia e José Manoel Gomes Martinho, meusintrodutores na área da pesquisa, pela amizade e exemplo de pessoas que são.

- Aos amigos do CTI do Hospital Samaritano, em especial aos Drs. Célio Cortinhas

Filho, João Carlos Machado, Carlos Martins Ferreira Filho e Aureliano de Sousapela amizade e exemplos.

- A todos os colegas da Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do INCA, em especialaos Drs. Alemar Rogê Salomão, José Humberto Simões Côrrea e Leonaldson dosSantos Castro pelas lições do convívio diário.

- Aos Drs. Luiz Antonio Santini, Diretor Geral do INCA, e Paulo de Biasi, Diretor doHC-1 do INCA, fundamentais a minha chegada no INCA.

- Dr. Renato Accetta e Claudio Accetta, irmãos e amigos.

- Drs. Marcelo Sá de Araújo, Rodrigo Moura de Araújo e Carlos Eduardo RodriguesSantos pelas amizades e caráter como pessoas.

- Dr. Rubens Kesley, Cirurgião Oncológico do INCA, pela colaboração nas fasesiniciais deste trabalho.

- Dr. André Accetta, Residente de Coloproctologia da UFRJ, pela atenção naelaboração dos gráficos e tabelas deste trabalho.

- Dr Pedro Carvalho Rodrigues, Chefe do Núcleo de Desenvolvimento Tecnológicoe Terapêutico do HC-1 do INCA, pela elaboração do método estatístico.



vii

Resumo



viii






Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação

em Medicina (Cirurgia Geral), da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do

título de Mestre em Medicina, Setor Cirurgia Abdominal.

O autor apresenta a experiência com o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma

gástrico Borrmann tipo IV em 123 pacientes de ambos os sexos operados noInstituto Nacional de Câncer entre janeiro de 1997 a dezembro de 2005. Destes

pacientes, 68 foram submetidos à gastrectomia, 52 com intenção curativa e 16

como ressecção paliativa, enquanto 55 tiveram doença não passível de ressecção.

Nosso objetivo foi avaliar os resultados obtidos com a ressecção curativa, com

ênfase na identificação de fatores prognósticos e estudo de sobrevida.

Três óbitos no pós-operatório seguiram-se à ressecção curativa, configurando

uma taxa de mortalidade de 5,76%. Em 10 pacientes ocorreram complicações

técnicas (19,2%), sendo a fístula esôfago-jejunal com sete casos, a mais freqüente.

Todos os óbitos e complicações técnicas ocorreram após gastrectomias totais, que



ix

foi o tipo de ressecção curativa mais realizada em nossa série. O padrão de

recorrência mais comum foi a carcinomatose peritoneal.

A localização do tumor, metástase linfonodal, invasão linfática e estadiamento

patológico foram considerados fatores prognósticos significantes. O tempo de

sobrevida mediano foi de 29 meses, com taxa de sobrevida em 5 anos de 33% nos

pacientes submetidos à ressecção curativa. A sobrevida mediana foi de 10 meses

naqueles com ressecção paliativa e três meses nos não-ressecados. Pacientes com

doença estágios IB, II e III; até 15 linfonodos comprometidos (pN2) e forma

localizada apresentaram ganho de sobrevida com a ressecção curativa.

Palavras-chave: Neoplasias gástricas-cirurgia; Prognóstico; Adenocarcinoma;

Borrmann tipo IV; ressecção curativa

Rio de Janeiro

Junho de 2009



x

Abstract



xi

BORRMANN TYPE IV GASTRIC CARCINOMA:

Outcome of Curative Resection




Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação

em Medicina (Cirurgia Geral), da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do

título de Mestre em Medicina, setor Cirurgia Abdominal.

The author presents the experience of the surgical treatment of Borrmann type IV

gastric carcinoma in 123 patients of both sexes operated at the National Cancer

Institute / Brazil, between January 1997 and December 2005. Of these patients, 68

underwent resection; 52, curative resection and 16, palliative resection , while the

others 55 patients did not undergo gastrectomy. The end point was to evaluate the

outcome of curative resection, with emphasis on the identification of prognostic

factors and survival.

There were 3 (5,76%) postoperative deaths and 10 (19,2%) surgical

complications, with esophagojejunal anastomotic leakage (7 cases) being the most

common complication. All deaths and complications occurred after total gastrectomy,

which was the most common type of curative resection in this study. Peritoneal

carcinomatosis was the major recurrence pattern.



xii

The location of the tumor, lymph nodes metastasis, lymphatic invasion and pTNM

were considered significant prognostic factors. The median survival was 29 months,

and the 5-year survival rate was 33% in patients who underwent curative resection.

The median survival of those with palliative resection was 10 months and with

unresectable tumors was 3 months. Diseases stage IB, II and III, number of positive

lymph node ≤ 15 (pN2) and localized form present increase survival with curative

resection.

Key Words: Gastric neoplasms-surgery; Prognostic; Adenocarcinoma; Borrmann

type IV; curative resection

Rio de Janeiro

Junho de 2009



xiii

Sumário



xiv

I - Introdução...........................................................................................................1

II - Métodos.............................................................................................................5

II.1 – Desenho do estudo ................................................................................6

II.2 – Análise estatística...................................................................................9

III - Resultados......................................................................................................11

IV - Discussão.......................................................................................................20

V - Conclusões......................................................................................................33

VI - Referências Bibliográficas. ............................................................................35

VII - Apêndices......................................................................................................42

VIII - Anexos..........................................................................................................45



xv

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

1- INCA Instituto Nacional de Câncer

2- B IV Borrmann tipo IV

3- UICC

4- pTMN

União Internacional contra o Câncer

Estadiamento patológico

5- GT Gastrectomia total

6- GST Gastrectomia subtotal

7- JEG Junção esôfago-gástrica

8- D1 Linfadenectomia limitada

9- D2 Linfadenectomia estendida

10- JGCA Japanese Gastric Cancer Association

11- QT Quimioterapia

12- QIP Quimioterapia intra-peritoneal

13- QIPH Quimioterapia intra-peritoneal hipertérmica

14- QIPN Quimioterapia intra-peritoneal normotérmica

15- MSKCC Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

16- JCOG Japan Clinical Oncology Group

17- ACTS-GC Adjuvant Chemotherapy Trial of TS-1 for Gastric Cancer



xvi

LISTA DE ILUSTRAÇÕES (FIGURAS)

Figura 1. Pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado (≥T2)

operados no INCA de janeiro de 1997 a dezembro de 2005 6

Figura 2. Padrão de recidiva nos pacientes submetidos à ressecção

curativa (31/52 pacientes) 14



xvii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES (GRÁFICOS)

Gráfico 1. Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à operação curativa

e não- curativa. 16

Gráfico 2. Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção

curativa e paliativa 17

Gráfico 3. Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa

de acordo com o estadiamento patológico (pTNM) 17

Gráfico 4. Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa

de acordo com o acometimento linfonodal (pN) 18


curativa de acordo com a localização do tumor ( difuso x localizado) 18


curativa de acordo com o tipo de operação (GST x GT) 19



xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Sinais e sintomas dos pacientes submetidos à ressecção curativa 12

Tabela 2. Número de linfonodos na amostra cirúrgica após ressecção curativa 13

Tabela 3. Análise univariada dos pacientes submetidos à ressecção curativa 15

Tabela 4. Análise multivariada dos pacientes submetidos à ressecção curativa 16



Introdução



2

No mundo, estima-se que anualmente ocorram 934.000 novos casos de câncer

do estômago, sendo o quarto tumor maligno em incidência, constituindo-se na

segunda causa de óbitos por câncer1

, sendo duas a três vezes maior nos países em

desenvolvimento.

No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de

casos novos de câncer de estômago, em 2008, foi da ordem de 14.080 entre

homens e de 7.720 nas mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado

de 15 casos novos a cada 100 mil homens e de 8 para cada 100 mil mulheres2.

A classificação do câncer gástrico avançado, proposta por Borrmann3, em

1926, conforme o aspecto macroscópico ainda é amplamente utilizada por

cirurgiões, patologistas e endoscopistas em todo o mundo4. O adenocarcinoma

gástrico Borrmann tipo IV (B IV), definido como de caráter infiltrativo, pode acometer

o estômago de forma difusa ou localizada, de acordo com a extensão do

envolvimento gástrico5. Em 1858, Brinton6 cunhou o termo linitis plastica , para

descrever o carcinoma gástrico infiltrativo que ocupava todo o estômago, também

chamado na literatura inglesa de cirroso5.

O adenocarcinoma gástrico B IV corresponde às formas difusa e infiltrativa, nas

classificações de Lauren7 e Ming8, respectivamente. Com características

morfológicas específicas, apresenta-se como um tumor pouco diferenciado, cujas

células originadas na lâmina própria, invadem a submucosa sem alterar a mucosa

adjacente; infiltram a serosa, levando a um espessamento difuso e esclerose de toda

a parede gástrica, sem limites definidos entre o tumor e o tecido normal9,10. Por tais

particularidades, a maioria dos tumores B IV dificilmente são detectados

precocemente11

, apresentando-se em estágios III ou IV à época do diagnóstico12,13,14

.



3

Nagayo10 enfatiza as dificuldades da detecção precoce, pois nesta fase as

células tumorais crescem no plano da submucosa e invadem as demais camadas,

sem nenhuma ulceração ou elevação da mucosa. Essa origem e propagação

profunda do processo neoplásico pode explicar porque amostras de biópsias obtidas

muito superficialmente ou em número insuficiente, na endoscopia digestiva alta, dão

resultados histológicos falsos-negativos15. Biópsias mais profundas e múltiplas, que

alcancem a submucosa, diminuem a margem de erro16. Nakamura17

sugeriu que

lesões levemente deprimidas, tipo II c, localizadas no fundo ou no piloro, sem

convergência das pregas mucosas, representariam a forma precoce do carcinoma

gástrico B IV em seu desenvolvimento inicial.

Aproximadamente, 10 a 15% de todos os adenocarcinomas gástricos são

classificados como tipo B IV18. Os estudos são unânimes em mostrar sua

associação a fatores sabidamente de pior prognóstico em relação aos demais

carcinomas gástricos, tais como: invasão da serosa, maior acometimento linfonodal,

predomínio de células em anel de sinete, grau histológico pouco diferenciado,

tendência a invasão linfática, venosa e neural, além de estágios mais avançados e

alta incidência de metástases à distância19,20,21.

Apesar do carcinoma gástrico B IV estar associado a um pior prognóstico, o

seu papel como um fator independente de sobrevida em análises multivariadas é

controverso. Enquanto estudos mostram o B IV como um fator prognóstico

independente para sobrevida quando comparado aos demais tipos de

Borrmann13,22,23, outros não o vêem desta maneira, sugerindo o estágio TNM e a

realização de uma ressecção potencialmente curativa como os principais

determinantes de sobrevida

9,24

.



4

Assim, apesar dos avanços no tratamento do câncer gástrico, os resultados

cirúrgicos do adenocarcinoma gástrico B IV permanecem ruins, apresentando

menores taxas de ressecções curativas9,12,14,25

e de sobrevida12,14,26

em relação aos

demais tipos de carcinomas do estômago.

Apesar do questionamento de Aranha e Georgen27, a terapêutica cirúrgica

permanece como a única modalidade de tratamento capaz de propiciar a cura. A

operação mais adequada a ser realizada permanece objeto de discussão, embora a

maioria dos autores concorde que a ressecção radical com linfadenectomia D2

esteja associada a melhores resultados, com ganho de sobrevida9,14,28.

De todos os fatores analisados pelos diversos estudos ao longo das últimas

décadas, dois parecem melhorar o prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma

gástrico B IV: a sua detecção precoce e uma ressecção de caráter curativo9,14.

Neste estudo avaliaremos os resultados obtidos com a ressecção curativa do

adenocarcinoma gástrico B IV, pela análise de variáveis clínicas, cirúrgicas e

anátomo-patológicas, identificando quais destes fatores prognósticos se associaram

à sobrevida.



Métodos



6

1) DESENHO DO ESTUDO

Realizamos um estudo de coorte retrospectivo, no período de janeiro de 1997 a

dezembro de 2005, onde foram avaliados 123 pacientes com adenocarcinoma

gástrico B IV submetidos ao tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Abdômino-

Pélvica do INCA. Destes, 68 foram submetidos à gastrectomia, 52 com intuito

curativo e 16 como ressecção paliativa, enquanto 55 tiveram doença não passível de

ressecção (Fig.1).

Fig.1 – Pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado (>T2) operados no INCA de janeiro de 1997 a dezembro de 2005.

Foi preenchida uma ficha para cada paciente, originando uma base de dados

com variáveis clínicas, demográficas, cirúrgicas, anátomo-patológicas e tempo de

sobrevida (Apêndice 1).

Nos 52 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico com intenção curativa

analisamos variáveis clínicas como sintomas da doença e, demográficas como sexo

e idade. Os fatores anátomo-patológicos estudados foram o tamanho do tumor, a

sua localização no estômago, o grau de diferenciação, o padrão histológico

predominante, a profundidade de invasão da lesão, o número de linfonodos

ressecados e comprometidos no espécime cirúrgico, a invasão linfática, neural e



7

vascular, além do estadiamento patológico (pTNM). Já as variáveis cirúrgicas foram

o tipo de operação realizada (gastrectomia total x subtotal), o tipo de linfadenectomia

(D2 x D1) e a morbi-mortalidade operatória. O estadiamento da doença foi baseado

nas normas da 6ª edição da Classificação de Tumores Malignos da União

Internacional contra o Câncer (UICC)29 (Anexo 1) .

De acordo com a extensão do envolvimento gástrico, o adenocarcinoma B IV

foi classificado em 2 tipos: 1- difuso (linitis plastica) quando a lesão envolvia todo o

órgão, indo do fundo até o piloro; 2- localizado, quando acometia no máximo 2/3 do

estômago5.

A decisão de realizar gastrectomia total (GT) ou gastrectomia subtotal (GST)

foi feita baseada na distância proximal do tumor em relação à junção esôfago-

gástrica (JEG). Os pacientes com tumor localizado no terço proximal, metade

superior do estômago ou com linitis plastica foram submetidos à GT, enquanto

aqueles que tinham o tumor no terço distal ou metade inferior foram submetidos à

GST.

Ressecção curativa foi definida como aquela que não deixou doença residual

macroscópica, com margens cirúrgicas proximal e distal livres à histologia, e

ausência de metástase à distância, ou seja, operação R0 segundo as regras da

UICC29 (Anexo 1).

Tanto a linfadenectomia limitada (D1) quanto à estendida(D2) foram realizadas

de acordo com os critérios descritos pela Japanese Gastric Cancer Association

(JGCA)30 (Anexo 2). A linfadenectomia D1 foi empregada somente nos pacientes

com estado geral comprometido pela doença. Foram consideradas metástases à



8

distância as seguintes situações observadas durante o ato operatório: metástases

hepáticas, disseminação peritoneal, citologia positiva no lavado peritoneal e

linfonodos positivos além da estação N2 (níveis 13,14,15 ou 16). Nestes casos a

ressecção foi considerada paliativa mesmo com uma operação R0.

A mortalidade foi definida como operatória quando ocorreu nos 30 primeiros

dias após o ato operatório ou durante a mesma internação hospitalar em que foi

realizada a operação. Definimos recidiva da doença quando esta era diagnosticada

a partir de três meses da ressecção considerada curativa. O tipo de recorrência foi

classificado com base em estudos de imagem ou achados intra-operatórios e de

biópsia nos pacientes que foram reoperados.

Todos os casos tiveram os resultados avaliados até 30 de novembro de 2008.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de

Câncer, sob o Registro CEP n 02/09 (Apêndice 2).



9

2) ANÁLISE ESTATÍSTICA

Na amostra de 52 pacientes submetidos à operação com intuito curativo

avaliamos 13 variáveis / fatores prognósticos para sobrevida, sendo efetuada análise

univariada, com aplicação dos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, face a

grande variabilidade das medidas. As seguintes variáveis foram analisadas:

1) Idade: < 60 anos vs > 60 anos

2) Sexo: masculino vs feminino

3) Localização do tumor: difuso vs localizado

4) Tipo de operação: Gastrectomia total vs Gastrectomia subtotal

5) Grau de diferenciação: G1/G2 vs G3

6) Padrão histológico: anel de sinete vs tubular / papilífero

7) Profundidade da invasão: T2 vs T3/T4

8) Metástase linfonodal: N0 vs N1 vs N2 vs N39) Invasão linfática: sim vs não

10) Invasão venosa: sim vs não

11) Invasão perineural: sim vs não

12) Linfadenectomia: D1 vs D2

13) Estadiamento patológico: IB/II vs III vs IV

Foi utilizada análise multivariada através do método de regressão logística com

aplicação do teste de Wald, considerando-se as variáveis estatisticamente

significativas encontradas na análise univariada, com o objetivo de encontrar fatores

prognósticos independentes significantes. As curvas de sobrevida global foram

estimadas pelo método de Kaplan-Meier e a diferença entre elas foi avaliada pelo



10

teste de Log-rank. Todos os valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente

significativos.

Nas demais variáveis como sintomas da doença, tamanho do tumor, morbi-

mortalidade operatória e padrão de recidiva foi realizado apenas análise descritiva.

A análise estatística foi feita pelo programa SPSS (Statistical Package for the

Social Science ) versão 8.0.



Resultados



12

Dos 123 pacientes com adenocarcinoma gástrico B IV, apenas 68 foram

submetidos à gastrectomia, gerando uma taxa de ressecabilidade de 55,3%. A

operação com intenção curativa foi realizada somente em 42,3% (52/123) dos

pacientes. Com isso, 44,7% (55/123) dos casos foram irressecáveis e 13% (16/123)

foram ressecados de forma paliativa.

Nos pacientes submetidos à ressecção com intenção curativa, tivemos 30

homens e 22 mulheres, com uma mediana de idade de 62 anos (variando de 31 a 79

anos). Os sintomas mais comuns foram dor epigástrica e emagrecimento, presentes

em 75% (39/52) e 71% (37/52), respectivamente (Tab. 1). O tamanho mediano do

tumor foi 8,7 cm (4,5 a 24 cm).

Tab.1 – Sinais e sintomas dos pacientes submetidos à ressecção curativa

O grau de diferenciação mais comum foi o pouco diferenciado (G3), presente

em 80,7% (42/52), enquanto o padrão histológico mais freqüente foi o de células em

anel de sinete, observado em 71% (37/52). Quanto à profundidade de invasão, três

eram T2, 48 foram T3 e apenas um T4, mostrando invasão da serosa em 94,2%

(49/52). Apenas sete pacientes não tinham metástases linfonodais (pN0), ao passo

que em 45 (86,5%) elas estavam presentes. Com isso, ao diagnóstico inicial, 84,6%

(44/52) dos pacientes B IV apresentavam doença em estágio III ou IV, ou seja,



13

localmente avançada. Outros fatores com alta incidência foram à invasão neural e

linfática, presentes em 81,5% (45/52) e 61,5% (32/52), respectivamente.

Após a operação observamos que 65,4% (34/52) dos pacientes apresentavam

doença acometendo até 2/3 do estômago, sendo então denominados como B IV tipo

localizado. Em menor proporção 34,6% (18/52), demonstravam acometimento de todo o

órgão, do fundo ao piloro, e foram classificados como B IV difuso ou linitis plastica .

O tipo de ressecção mais realizada foi a GT, executada em 67,3% (35/52),

enquanto a GST foi efetuada em 32,7% (17/52). Vale ressaltar que todos os casos

de linitis plastica foram tratados com GT, ao passo, que os B IV tipo localizado foram

tratados tanto com GT como GST. Todas essas operações foram acompanhadas de

linfadenectomia, sendo a do tipo D2, realizada em 42 pacientes (80,7%) e do tipo D1

em 10 (19,3%).

A ressecção curativa gerou uma amostra cirúrgica com uma mediana de 36

linfonodos(5 a 82), com oito metastáticos(0 a 58). A média de linfonodos removidos

e histologicamente examinados foi 41,4 ± 16,86 na linfadenectomia D2, e 27,80 ±

20,99 na D1, sendo esta diferença significante (Tab. 2).

Tab.2 – Número de linfonodos na amostra cirúrgica após ressecção curativa.

Tivemos três casos de óbito pós-operatório, resultando numa taxa de mortalidade

de 5,76% (3/52), sendo dois casos relacionados com fístula esôfago-jejunal e um

caso decorrente de tromboembolismo pulmonar maciço. Foram registrados 10 casos

de complicações técnicas (19,2%), sendo a fístula esôfago-jejunal, com sete casos, a



14

mais frequente, seguida por duas fístulas de côto duodenal e um abscesso subfrênico

esquerdo. Todos estes óbitos e complicações ocorreram na GT.

Quando a morbi-mortalidade operatória foi relacionada com o tipo de linfade-

nectomia, observamos que a dissecção D2 apresentou menores taxas de morbidade (16,6%

x 30%) e mortalidade (4,76% x 10%), em relação a D1, respectivamente.

A recorrência foi detectada em 31 pacientes. Metástases peritoneais foram

observadas em 19 casos (61,3%), mostrando ser o padrão de recidiva mais comum,

seguida por recorrência hematogênica, com cinco casos (Fig. 2).

Fig.2 – Padrão de recidiva nos pacientes submetidos à ressecção curativa (31/52 pacientes).

Dos pacientes submetidos à ressecção curativa, nenhum recebeu quimioterapia

(QT) adjuvante; ficando esta reservada àqueles que tiveram operações não-curativas.

A análise univariada dos fatores prognósticos que poderiam se associar à sobrevida

revelou que a localização do tumor (localizado x difuso), metástases linfonodais (N0 x N1

x N2 x N3), invasão linfática (sim x não) e estadiamento patológico (IB/II x III x IV) foram

significantes (Tab. 3). Quando tais fatores foram estudados pela análise multivariada,

apenas invasão linfática e o estadiamento patológico foram considerados fatores

prognósticos independentes para sobrevida (Tab. 4).



15

Tab. 3 - Análise univariada dos pacientes submetidos à ressecção curativa



16

Tab. 4 - Análise multivariada dos pacientes submetidos à ressecção curativa

O tempo de sobrevida mediano foi de 29 meses nos pacientes submetidos à

ressecção curativa, de 10 meses naqueles com ressecção paliativa e de apenas três

meses nos não ressecados. A sobrevida global nos 52 pacientes submetidos à

operação curativa foi de 59% em dois anos e 33% em 5 anos, com um tempo

mediano de seguimento de 27 meses. Nos 71 pacientes que tiveram operação não-

curativa, a sobrevida em dois anos foi de 4% e em 5 anos de 0%, sendo esta diferença

significante (p=0,001; gráfico 1). Nos pacientes com ressecção paliativa, a sobrevida

em dois anos foi de 13% e em 5 anos de 0%, mantendo-se significativa (p=0,004), a

favor da ressecção curativa (gráfico 2). Nos pacientes não-ressecados não foi possível

calcular taxa de sobrevida, pois não havia mais sobreviventes decorridos dois anos.

Gráfico 1 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à operação curativa e não-curativa.



17

Gráfico 2 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa e paliativa.

O gráfico 3 mostra as curvas de sobrevida em 5 anos com ressecção curativa,

que foram de 83% nos pacientes com estágio IB/II, 42% no estádio III e 0% no IV

(p= 0.001). Quando analisamos as curvas em função do comprometimento

linfonodal, a sobrevida de 5 anos foi de 69% nos pacientes N0, 39%, 36% e 0% nos

grupos N1, N2 e N3, respectivamente, sendo esta diferença, também, significante

(p=0,03), conforme demonstra o gráfico 4.

Gráfico 3 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa de acordo com o

estadiamento patológico (pTNM).



18

Gráfico 4 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa de acordo com o

acometimento linfonodal (pN).

Também estudamos a sobrevida considerando a localização do tumor no

estômago e, vimos, que a ressecção curativa proporcionou maiores taxas em 5 anos

nos pacientes com a forma localizada em relação à forma difusa (42% vs 11%;

p=0,04) (gráfico 5). Os pacientes submetidos a GST apresentaram taxa de sobrevida

em 5 anos de 44%, enquanto naqueles com GT foi de 26% (p=0,03), conforme

observado no gráfico 6.

Gráfico 5 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa de acordo com a

localização do tumor (difuso x localizado).



19

Gráfico 6 – Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção curativa de acordo com o tipo de

operação (GST x GT).

Nos 52 pacientes submetidos à ressecção curativa registramos 34 óbitos,

sendo 31 por recidiva da doença e três mortes operatórias. Dez pacientes

apresentaram abandono de seguimento e, oito encontravam-se vivos com sobrevida

de 37, 38, 39, 47, 53, 68, 73 e 132 meses, todos sem evidência de doença.



Discussão



21

Analisar os diversos fatores prognósticos que afetaram a sobrevida dos nossos

pacientes submetidos a tratamento cirúrgico curativo e compará-los com os demais

resultados encontrados na literatura, é uma tarefa árdua. Na maioria destes

trabalhos, tais variáveis foram analisadas em grupos de pacientes submetidos a

qualquer tipo de ressecção gástrica, sem distinguir intenção curativa ou

paliativa5,9,13,14,22,23,24,26,31,32, enquanto um menor número deteve-se exclusivamente

no estudo destes fatores na operação curativa25,28,33, de forma semelhante a nossa

casuística.

Assim como nosso estudo, diversas séries da literatura (anexo 3) confirmaram

que o B IV esteve associado a fatores sabidamente de pior prognóstico. Diagnóstico

em estágios avançados, grau histológico pouco diferenciado, invasão da serosa e

grande incidência de envolvimento linfonodal refletem-se diretamente em menores

taxas de operações curativas, com estudos mostrando variação de 31 a

52%5,9,12,14,25,33 estando de acordo com a da nossa casuística que foi de 42,3%

(52/123). Algumas séries mostraram que até 2/3 desses tumores foram submetidos

a operações não-curativas24,33, razão pela qual Aranha 27 afirma que a linitis plastica

não é uma doença cirúrgica. Acrescente-se a existência de outros relatos

demonstrando que a gastrectomia deve ser evitada nos pacientes B IV com citologia

positiva no lavado peritoneal 34,35.

Apesar dos avanços no tratamento do câncer gástrico, os resultados cirúrgicos

do adenocarcinoma B IV permanecem ruins, os piores dentre todos os carcinomas

gástricos32. As taxas de sobrevida em 5 anos, após gastrectomias curativas,

variaram de 11% a 33,4%9,14,24,32,36, confirmando que eles apresentam menores



22

taxas em relação aos outros tipos definidos por Borrmann12,14,26. Em nossos

pacientes a sobrevida global em 5 anos foi de 33%, semelhante às faixas de

variação encontradas na literatura.

Como foi demonstrado em alguns trabalhos, um dos principais fatores

prognósticos independentes para sobrevida no carcinoma gástrico B IV foi a

profundidade de invasão da lesão (pT)23,24,32,33. Yoshikawa24, analisando 65

pacientes submetidos à ressecção curativa, mostrou a ausência de invasão serosa

(tumores T2) como a única variável de valor significante, resultando numa taxa de

sobrevida em 5 anos, neste subgrupo, de 55,6%. Já Kinugasa32 mostrou que todos

os seus pacientes com tumores T2 encontravam-se vivos decorridos 5 anos, ao

passo que apenas 24 % com lesões T3 sobreviveram 5 anos após a ressecção.

Como a nossa amostra foi constituída quase que exclusivamente por tumores que

apresentavam invasão da serosa (49/52), não pudemos avaliar o real impacto na

sobrevida deste importante fator prognóstico.

A presença de metástases linfonodais foi um fator prognóstico significativo para

sobrevida em nossos pacientes submetidos à ressecção curativa, do mesmo modo

que em diversos outros estudos5,13,23,24,25,26,28,33. Moreaux5 e Kodera25 destacaram o

envolvimento linfonodal como a única variável de valor significante em suas

amostras chegando, em outros relatos, a ser considerado um fator independente de

sobrevida13,23,33. Nossa taxa de sobrevida em 5 anos nos pacientes sem

acometimento linfonodal foi de 69%, enquanto todos os outros com mais de 15

linfonodos invadidos (pN3) morreram dentro de três anos. Kikuchi28 mostrou que

todos os pacientes B IV com metástases linfonodais além da estação N2,



23

submetidos à ressecção curativa, morreram dentro de dois anos. Ainda assim, existe

potencial de cura pela operação radical com linfadenectomia D2, nos casos em que

o comprometimento linfonodal esteja restrito até a estação N2.

O estágio TNM foi outro fator que afetou a sobrevida, de maneira significativa,

em nossa amostra submetida à ressecção curativa. Obtivemos uma taxa de

sobrevida em 5 anos muito expressiva nos estágios mais iniciais, ou seja, IB/II

(83%), satisfatória no estádio III(42%) e péssima no IV(0%), próxima aos resultados

obtidos por Kinugasa32 (78%, 35 % e 4 %, respectivamente). Estes dados mostram

que o estádio IV comporta-se como doença sistêmica, pouco se beneficiando com a

ressecção R0 no que tange a sobrevida global.

A apresentação localizada ou difusa, assim como a presença ou não de

invasão linfática foram os demais fatores que se associaram à sobrevida de maneira

significativa após ressecção curativa, à semelhança de outras séries24,28, não

obstante Kunisaki33 ter demonstrado que a presença de invasão linfática não tivesse

alterado a sobrevida na sua amostra. Nossa taxa de sobrevida em 5 anos foi muito

superior quando o tumor encontrava-se na forma localizada (42% versus 11%), o

que nos permite caracterizar este subgrupo como beneficiário do tratamento

cirúrgico.

Do mesmo modo que em outras séries24,33, o tipo de operação realizada (GT

versus GST) não foi considerado um fator prognóstico significativo após análise

univariada em nosso estudo. Nossa taxa de sobrevida em 5 anos após GST foi

maior em relação à GT (44% versus 26%; p=0,03). Esta diferença significante

poderia se justificar pelo fato da GST ter sido empregada nos tumores com



24

localização mais distal, enquanto que a GT realizada nas lesões mais proximais ou

nos casos de linitis plastica , tumores sabidamente de pior prognóstico. Tais

resultados são diferentes dos de Hamy31, que afirma ser sempre necessário o emprego

de GT no B IV em função do seu modo de disseminação gástrico intraparietal.

Vale ressaltar que variáveis demográficas como idade e sexo não foram

estatisticamente significativas, a exemplo de outras séries com pacientes

submetidos à ressecção curativa28,33.

Fatores anátomo-patológicos como o grau de diferenciação e a invasão venosa

não se associaram à sobrevida em nossos pacientes, assim como naqueles operados

por Kunisaki33. Outro fator, como o padrão histológico, também não foi significativo,

da mesma forma que no relato de Kinugasa32. Quanto à presença de invasão neural,

não foi possível comparar nossos resultados com os da literatura, uma vez que

nenhum estudo analisou esta variável após ressecção curativa.

Apesar de não ser objetivo central do nosso estudo, a operação mais

adequada para tratar o adenocarcinoma gástrico B IV permanece assunto de grande

controvérsia. Aranha e Georgen27 recomendam a GT quando a doença está limitada

ao estômago ou aos linfonodos regionais, mas a consideram sempre de caráter

paliativo, em função de uma sobrevida média encontrada de 13,6 meses. Havendo

invasão por contiguidade de órgãos adjacentes, esses mesmos autores contra-

indicam qualquer tipo de ressecção.

Furukawa e col37, baseado na alta incidência de invasão de vísceras

adjacentes e metástases linfonodais nos tumores B IV do estômago, tem

preconizado a evisceração do quadrante superior esquerdo do abdômen, sendo tal



25

procedimento denominado de cirurgia de Appleby . Esta consiste na ressecção

sistemática de todo o estômago, baço, corpo e cauda do pâncreas, cólon transverso,

vesícula biliar e adrenal esquerda, associada à ampla linfadenectomia. Em seu

relato compara os achados de um grupo de 30 pacientes submetidos a tal

procedimento com outros 30 pacientes submetidos à GT com pancreato-

esplenectomia, todos portadores de adenocarcinoma B IV. Além de conseguir

demonstrar que a morbi-mortalidade era idêntica em ambos os grupos; observou

que nos casos estádio IV, não foram encontradas diferenças nas taxas de sobrevida

em 3 anos, diferentemente dos estádios II e III onde diferença significativa mostrou

vantagens da ressecção ampliada (83,3% vs 42,2%; p< 0,05). Com isso, conclui que

este procedimento deve ser empregado de rotina, excetuando-se os casos em

estádio IV.

Na outra corrente, cirurgiões23,33,38 demonstraram que a ressecção combinada

com a de outros órgãos adjacentes comprometidos não melhoraram a sobrevida.

Compartilhando da mesma opinião, Chen26 mostrou, em estudo retrospectivo, taxas

de sobrevida semelhantes ao comparar ressecções ampliadas como GT associada a

pancreato-esplenectomia versus GST ou GT isolada, sugerindo ser necessária à

realização de um ensaio clínico randomizado para definir a melhor estratégia

operatória nos carcinomas gástricos B IV.

Em nossa série, a operação, com intuito curativo, gerou uma taxa de

mortalidade pós-operatória de 5,76% (3/52 casos), associada a 19,2% de

complicações técnicas. As menores taxas de óbito em gastrectomias curativas são

encontradas nos grandes centros especializados japoneses, sendo atualmente



26

menores que 1%39. No Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), um dos

maiores centros de referência dos Estados Unidos, foi relatada uma taxa de

mortalidade operatória de 3,6% em 865 pacientes submetidos à gastrectomia

curativa40, enquanto esta chegou a 9 % em outros hospitais americanos não

especializados41. Com isso fica claro que o volume cirúrgico, tanto do cirurgião

quanto da Instituição, desempenha um papel fundamental, sendo fator decisivo de

mortalidade operatória em grandes operações42,43. No período de 1997 a 2005, o

INCA manteve uma média anual de 85 gastrectomias para adenocarcinoma

avançado, o que permite classificá-lo como um grande centro especializado no

tratamento do câncer gástrico.

Apesar de estudos da literatura31,44,45 demonstrarem que a GT não acarreta

maior mortalidade ou morbidade em relação à GST, todos os óbitos e complicações

técnicas em nossa série foram secundárias à GT, configurando-a como uma

operação de maior morbi-mortalidade em relação a GST. Para Allum46, a

mortalidade operatória da GT é aproximadamente duas vezes maior daquela

observada na GST. No entanto, Sano e col47, demonstraram ser possível reduzir

esta mortalidade para quase 0%, quando apresentaram seus resultados com 1000

gastrectomias consecutivas sem óbitos na série.

No Japão, não é possível realizar estudos randomizados que comparem

gastrectomia com linfadenectomia estendida (D2) versus limitada (D1) no câncer

gástrico porque este confronto é antiético, tal é a superioridade demonstrada na D2 no

que tange maior sobrevida e uma modesta morbidade. Talvez a maior crítica aos

relatos japoneses e outros países asiáticos seja a natureza retrospectiva destes



27

dados48. Tais resultados têm sido considerados suspeitos por muitos cirurgiões do

oeste, não só pela falta de estudos prospectivos randomizados, mas, também, por

não se conseguir reproduzir tal performance nos estudos ocidentais.

A questão da migração de estágio, ou fenômeno de Will Rogers49 é citada,

freqüentemente, como uma causa potencial das diferenças nos resultados entre os

pacientes japoneses e do oeste50. No Japão, a linfadenectomia D2 é tratamento

padrão e, como mais linfonodos são retirados, há uma maior chance destes serem

positivos comparados com uma gastrectomia D1. Com isso, os mesmos pacientes

numa dissecção D2 serão então alocados num estágio de pior prognóstico em

relação aos submetidos a uma dissecção D1. Isto melhorará os resultados de

sobrevida em todos os estágios, puramente pela realocação dos pacientes com

metástases linfonodais nos estágios mais altos51.

Na Europa foram realizados dois grandes estudos prospectivos randomizados

para avaliar a extensão da linfadenectomia no câncer gástrico, ambos comparando

D2 e D1: o Dutch trial conduzido por Bonenkamp e col52, na Holanda, que randomizou

711 pacientes, e o Medical Research Council trial , no Reino Unido, conduzido por

Cuschieri e col, com 400 pacientes53. Ambos os ensaios mostraram maior mortalidade e

morbidade operatória decorrentes da linfadenectomia D2 em relação a D1 e taxas de

sobrevida em 5 anos semelhantes, o que não justificaria o emprego da D2.

Entretanto, análises mais precisas desses ensaios54 mostraram tendências

diversas, tais como a realização rotineira de esplenopancreatectomia nos pacientes

com tumores proximais submetidos a D2 e a participação de inúmeros hospitais

gerais com pouca experiência neste procedimento, justificando maiores taxas de



28

morbi-mortalidade operatórias da D2, anulando qualquer beneficio de sobrevida da

linfadenectomia estendida.

Para Parikh55, a curva de aprendizado para linfadenectomia D2 é de

aproximadamente 18 a 24 meses ou 15 a 25 cirurgias, devendo este treinamento ser

realizado em centro especializado e com adequada supervisão, promovendo uma

diminuição das suas complicações com o tempo e a experiência do cirurgião.

Em 2008, foram publicados os resultados finais do primeiro ensaio prospectivo

randomizado do Japan Clinical Oncology Group (JCOG)39. Este estudo histórico

randomizou 523 pacientes submetidos a gastrectomias curativas com

linfadenectomia D2 isolada versus D2 associada a dissecção para-aórtica (D2 plus ).

Não houve diferença significativa quanto à morbidade e mortalidade operatória (taxa

de óbito de 0,8 % em cada grupo). Na D2 plus , o tempo operatório foi mais

prolongado e a perda sanguínea maior, não obstante as taxas de sobrevida em 5

anos terem sido semelhantes. Com isso, concluíram que a dissecção D2 plus , por

não implicar no aumento da sobrevida, não deve ser recomendada, permanecendo a

gastrectomia com linfadenectomia D2 como tratamento padrão do câncer gástrico.

O papel do tipo de linfadenectomia, como um fator prognóstico, nos tumores

B IV submetidos a gastrectomias curativas é muito controverso, da mesma forma

que no câncer gástrico em geral. Yoshikawa24 mostra a dissecção D2 como um fator

prognóstico significativo para sobrevida, enquanto Kunisaki56 não a caracteriza como

variável significante, quando comparada à D1. Em nossa série, a sobrevida mediana

foi de 28 meses na linfadenectomia D2 e, de 25,5 meses na D1, não sendo

significante esta diferença.



29

A linfadenectomia D2 foi realizada na maioria das nossas ressecções curativas

(42/52) e resultou em menores taxas de morbi-mortalidade em relação a D1.

Consideramos que pelo menos dois fatores contribuíram para esses melhores

resultados, quais foram à experiência dos cirurgiões com a técnica D2 e as piores

condições clínicas dos pacientes nos quais a opção foi a D1.

Mesmo não demonstrando ser um fator prognóstico para aumento de sobrevida

em nosso estudo, consideramos que a linfadenectomia D2, na dependência das

condições clínicas do paciente, deve ser realizada de rotina, pois permite uma

melhor avaliação das estações nodais e diminui a chance da migração de estágio.

Como é possível observar em nossa série e, a exemplo do que registram

outros autores, a carcinomatose peritoneal foi o padrão de recorrência mais comum

nos pacientes com tumores B IV, submetidos à gastrectomia curativa9,12,22,25,57 ,

sendo observada em 61,2% das nossas recidivas.

A invasão serosa, considerada um importante fator de risco para recorrência

peritoneal após cirurgia radical58,59, esteve presente em 94,2% (49/52) das nossas

ressecções curativas. Já Otsuji13, identificou metástases em linfonodos regionais

como a única variável independente em predizer o desenvolvimento de carcinomatose

peritoneal nos pacientes com carcinoma gástrico B IV. Vale ressaltar que 86,5%

(45/52) da nossa amostra apresentava linfonodos comprometidos. Estes dois fatores

presentes na maioria dos nossos pacientes, justificaria plenamente atribuir ao

peritônio o principal sítio de falha após nossas gastrectomias com intuito curativo.

A identificação de fatores de risco para recidiva peritoneal após ressecção

curativa pode ser clinicamente importante, já que alguns autores relataram



30

resultados encorajadores com o uso de quimioterapia intraperitoneal (QIP),

normotérmica60 ou hipertérmica61,62, na prevenção da recorrência peritoneal.

Yonemura62, em estudo prospectivo randomizado, alocou 139 pacientes

submetidos a gastrectomia curativa em 3 grupos: cirurgia exclusiva, com QIP

hipertérmica (QIPH) e com QIP normotérmica (QIPN). Demonstrou que os pacientes

que apresentavam invasão da serosa ou metástases linfonodais, tiveram um

aumento significante da sobrevida após tratamento com QIPH, enquanto a QIPN não

trouxe benefício que prolongasse a sobrevida. No entanto, Kunisaki56 não confirmou

o efeito da QIPH na prevenção da recorrência peritoneal após ressecção curativa.

Tais métodos são complexos, caros e associados a um aumento dos riscos de

complicações operatórias60,63,64, logo uma seleção cuidadosa dos pacientes se faz

necessária.

A ressecção permanece como o único tratamento curativo no câncer gástrico

ainda que, grande parte dos pacientes submetidos a uma ressecção curativa venha

desenvolver recorrência locorregional ou à distância. Com isso tem sido de grande

interesse o desenvolvimento de estratégias para prevenir recorrências e melhorar a

sobrevida global.

Alguns estudos investigaram se a QT adjuvante poderia reduzir a incidência de

recidiva da doença e mortalidade após uma gastrectomia curativa. Pelo menos,

quatro meta-análises65-68 publicadas que examinaram o impacto desta modalidade

de tratamento adjuntivo, demonstraram que a QT oferece somente uma melhora

modesta na sobrevida geral. Tais estudos devem ser examinados com cuidado em

função de suas limitações usuais, incluindo viés de publicação, diferenças nas



31

populações de pacientes e critérios de inclusão dos estudos, além de um desenho

não-randomizado.

De fato, nenhum estudo prospectivo randomizado havia estabelecido

evidências convincentes em favor da QT adjuvante no passado. Entretanto, três

grandes ensaios prospectivos randomizados controlados, cujos resultados finais

foram publicados entre os anos de 2001 e 2007, demonstraram um beneficio na

sobrevida do tratamento adjuvante sobre a cirurgia exclusiva. São eles: o americano

INTERGROUP 0116 trial 69, com quimiorradiação pós-operatória; o europeu Medical

Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) trial 70, com

uso de QT perioperatória, ou seja, realizada antes e após a operação; e o japonês

Adjuvant Chemotherapy of TS-1 for Gastric Cancer (ACTS-GC) trial 71, com o uso de

QT oral como monoterapia adjuvante. Como as populações de pacientes e as

abordagens cirúrgicas foram consideravelmente diferentes entre esses três estudos,

não nos parece sensato comparar, de forma simples, as taxas de sobrevida para

determinar qual a melhor modalidade de tratamento.

Quanto ao uso de QT adjuvante, especificamente no adenocarcinoma gástrico

B IV, os estudos não mostraram consenso, já que o seu emprego mostrou aumento

de sobrevida em algumas séries12,23, enquanto em outras não houve beneficio

algum25,33. Vale ressaltar que nenhum paciente submetido à ressecção curativa, em

nossa série, recebeu tratamento adjuntivo. Uma explicação bastante plausível seria

o fato das nossas operações terem ocorrido entre 1997 a 2005, período no qual

ainda não estava completamente definido o real papel da QT adjuvante no

tratamento do câncer gástrico.



32

Esses estudos prospectivos randomizados controlados, recentemente

publicados, mostrando ganho na sobrevida com QT adjuvante, sobre a ressecção

isolada, nos dão a convicção que ela deve ser indicada, de rotina, nos pacientes

com adenocarcinoma B IV submetidos a gastrectomias com intenção curativa.



Conclusões



34

A ressecção curativa do adenocarcinoma gástrico B IV apresentou um

impacto positivo na sobrevida dos pacientes com doença estágio IB, II e III; com até

15 linfonodos comprometidos (pN2) e no tipo localizado.



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Apêndices



43

Apêndice 1: Ficha de coleta de dados do paciente



44

Apêndice 2: Ficha de aceite do Comitê de Ética e Pesquisa



45

Anexos



46

Anexo 1: Estadiamento do Câncer Gástrico segundo UICC 2002 (Adaptado de Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours- 6th ed. NewYork, USA: Wiley-Liss; 2002) 29

T - Tumor PrimárioTx O tumor primário não pode ser avaliadoT0 Não há evidência de tumor primárioTis Carcinoma in situ : tumor intra-epitelial sem invasão da

lâmina própriaT1 Tumor que invade a lâmina própria ou a submucosa.T2 Tumor que invade a muscular própria ou a subserosa.

T2a Tumor que invade a muscular própriaT2b Tumor que invade a subserosa

T3 Tumor que penetra a serosa (peritônio visceral) seminvadir as estruturas adjacentes

T4 Tumor que invade as estruturas adjacentes

N - Linfonodos RegionaisNx Os linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Ausência de metástase em linfonodos regionaisN1 Metástase em 1 a 6 linfonodos regionaisN2 Metástase em 7 a 15 linfonodos regionaisN3 Metástase em mais de 15 linfonodos regionais

M - Metástase à DistânciaMx A presença de metástase à distância não pode ser avaliadaM0 Ausência de metástase à distânciaM1 Metástase à distância

Grupamento por EstádiosEstádio 0 Tis N0 M0Estádio IA T1 N0 M0Estádio IB T1 N1 M0

T2a/b N0 M0Estádio II T1 N2 M0

T2a/b N1 M0

T3 N0 M0Estádio IIIA T2a/b N2 M0

T3 N1 M0T4 N0 M0

Estádio IIIB T3 N2 M0Estádio IV T4 N1,N2,N3 M0

T1,T2,T3 N3 M0Qualquer T Qualquer N M1



47

Classificação R

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento pode ser descrita pelo

símbolo R. As definições da classificação R aplicam-se a todos os tumores do

aparelho digestivo.

Elas são:

Rx A presença de tumor residual não pode ser avaliada

R0 Ausência de tumor residual

R1 Tumor residual microscópico

R2 Tumor residual macroscópico



48

Anexo 2: Números das estações linfonodais (círculos) segundo a Classificação

Japonesa de Câncer Gástrico. Essas estações são classificadas em N1/N2/N3 de

acordo com a localização do tumor primário.

(Adaptado de Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric

Carcinoma - 2 nd English edition. Gastric Cancer, 1998; 1: 10-24) 30



49

Anexo 3: Fatores de mau prognostico associados ao carcinoma gástrico B IV

ressecado

Documents

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO BORRMANN TIPO IV: Análise dos Resultados da Ressecção Curativa