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PETRUS MOURA DE ANDRADE LIMA

Ressecção hepática com acesso glissoniano

intra-hepático: modelo suíno para treinamento

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Cirurgia do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade

Federal de Pernambuco para a Obtenção

do Título de Mestre

Orientador Interno: Prof. Dr. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

Orientador Externo: Dr. Antonio Cavalcanti Martins

Recife - 2010

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Universidade Federal de Pernambuco

REITOR

Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. José Thadeu Pinheiro

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DIRETOR SUPERINTENDENTE

Prof. George da Silva Telles

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

CHEFE

Prof. Salvador Vilar Correia Lima

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA

NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO

COORDENADOR

Prof. Carlos Teixeira Brandt

VICE-COORDENADOR

Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

CORPO DOCENTE

Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

Prof. Carlos Teixeira Brandt

Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo

Prof. Edmundo Machado Ferraz

Prof. Fernando Ribeiro de Moraes Neto

Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar

Prof. Salvador Vilar Correia Lima

Prof. Sílvio Caldas Neto

Lima, Petrus Moura de Andrade

Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno para treinamento / Petrus Moura de Andrade Lima. – Recife: O Autor, 2011.

xiii + 38 folhas: il., fig.; 30 cm.

Orientador: Álvaro Antônio Bandeira Ferraz Dissertação (mestrado) – Universidade Federal

de Pernambuco. CCS. Cirurgia, 2010.

Inclui bibliografia, apêndice e anexo.

1. Cirurgia. 2. Treinamento. 3. Suínos. 4. Fígado. 5. Técnica glissoniana intra-hepática. I. Ferraz, Álvaro Antônio Bandeira. II.Título.

UFPE 617 CDD (20.ed.) CCS2011-220

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NORMATIZAÇÃO ADOTADA

Esta dissertação está de acordo com:

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing

for Biomedical Publication. International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver),

Updated October 2008. Disponível no endereço eletrônico http://www.icmj.org.

Referências e Abreviaturas dos títulos dos periódicos adaptadas pela List of Journals

Indexed in Index Medicus.

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DEDICATÓRIA

Para Aline, minha

esposa, com quem divido

alegrias e que sempre

apoia meus sonhos.

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AGRADECIMENTOS

Ao orientador Álvaro Ferraz, pela liberdade na preparação e execução dessa

dissertação.

Ao orientador Antônio Cavalcanti, pelas idéias e apoio na elaboração desse

projeto.

Aos meus pais Jairo e Valdecira, pelo amor e apoio incondicional, pelo

exemplo de vida profissional e pessoal.

Aos meus irmãos Pablo, Paloma e Tibério, melhores amigos na vida e

companheiros de profissão.

Aos meus amigos e colegas de trabalho, César Lyra, Cristiano Souza Leão,

Euclides Martins Filho, Flávio Kreimer, Roberto Lustosa e todos os que fazem o

serviço de Cirurgia Geral do IMIP e do HMA, pela ajuda diária que permitiu a

conclusão dessa dissertação.

Aos residentes de Cirurgia Geral do IMIP, Gilney, Jonathan e Rodolfo, pelo

auxílio cirúrgico na execução dos experimentos.

A todos os funcionários do Núcleo de Cirurgia Experimental – UFPE, pela

ajuda imprescindível à realização desse estudo.

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SUMÁRIO

Lista de Figuras......................................................................................... viii

Resumo...................................................................................................... x

Abstract...................................................................................................... xii

1. Introdução............................................................................................. 01

1.1. A moderna cirurgia hepática........................................................... 02

1.2. O treinamento cirúrgico............................................................... 04

1.3. O uso de modelos animais em treinamento.................................. 05

1.4. Objetivos do estudo........................................................................ 06

1.4.1 Objetivo geral.............................................................................. 06

1.4.2 Objetivos específicos.................................................................. 06

2. Material e Métodos................................................................................. 07

2.1. Tipo de estudo.............................................................................. 08

2.2. Local de estudo............................................................................ 08

2.3. Animais......................................................................................... 09

2.4. Anestesia........................................................................................ 09

2.5. Procedimento cirúrgico................................................................... 09

2.6. Eutanásia....................................................................................... 10

2.7. Procedimentos éticos.................................................................... 10

3. Resultados............................................................................................ 11

3.1. Estudo da anatomia........................................................................ 12

3.2. Técnica de isolamento do pedículo glissoniano.......................... 15

3.3. Técnica de ressecção hepática...................................................... 16

3.4. Segmento 1................................................................................. 17

3.5. Segmento 2.................................................................................. 18

3.6. Segmento 3................................................................................... 19

3.7. Segmento 4.................................................................................. 19

3.8. Segmento 5................................................................................... 20

3.9. Segmento 6................................................................................... 21

3.10. Segmento 7................................................................................. 21

3.11. Segmento 8................................................................................. 22

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4. Discussão............................................................................................... 23

5. Conclusão............................................................................................... 29

Referências Bibliográficas....................................................................... 31

Anexo...................................................................................................... 37

Anexo 1. Aprovação do Comitê de Ética em Experimentação Animal..... 38

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Sala de Cirurgia do Núcleo de Cirurgia Experimental da

UFPE.......................................................................................

08

Figura 2 Na figura A, identifica-se o animal em posição para o

procedimento operatório. Na figura, após a incisão, vê-se a

disposição visceral..................................................................

10

Figura 3 Fígado porcino, com a respectiva representação dos oito

segmentos hepáticos. Na figura A, vê-se a face visceral; Na

figura B, vê-se a face diafragmática.........................................

12

Figura 4 Disposição dos ramos portais segmentares. Na figura B, vê-

se diagrama explicativo...........................................................

13

Figura 5 Disposição dos ramos venosos hepáticos e sua relação com

a veia cava. Na figura B, identifica-se diagrama explicativo da

relação com os segmentos.....................................................

14

Figura 6 Na figura A, o círculo amarelo evidencia o pedículo

glissoniano e o círculo vermelho a veia hepática. Na figura B,

percebe-se como a pinça atravessa entre as estruturas com

pouca distância entre as mesmas..........................................

15

Figura 7 Técnica usada no isolamento do pedículo. A e B: abertura da

cápsula de Glisson com eletrocautério em torno do pedículo.

C: Isolamento do pedículo com pinça de Mixter. D: Ligadura

do pedículo para confirmação da área isquêmica....................

16

Figura 8 A: a adelimitação da área a ser ressecada. B: a ligadura de

pontos através do parênquima. C: a ressecção do

parênquima com fio de algodão. D e E: a área ressecada,

evidenciando mínimo sangramento. F: o segmento

ressecado..............................................................................

17

Figura 9 A figura A evidencia o Segmento 1 e sua relação com a veia

cava. Na figura B, a veia cava aberta exibindo seu trajeto no

interior do segmento................................................................

18

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Figura 10 Na figura A, os pedículos glissonianos dos segmentos 2 e 3,

com a seta exibindo o local de isolamento do pedículo 2. Na

figura B, vê-se o segmento 2 isquêmico após a ligadura de

seu pedículo............................................................................

18

Figura 11 Na figura A, os pedículos glissonianos dos segmentos 2 e 3,

com a seta ressaltando o local de isolamento do pedículo 3.

Na figura B, percebe-se o segmento 3 isquêmico, após a

ligadura de seu pedículo.........................................................

19

Figura 12 Na figura A, vê-se a ligadura do pedículo do segmento 4. Na

figura B, percebe-se o segmento correspondente isquêmico..

20

Figura 13 Na figura A, vê-se o pedículo do segmento 5 ligado. Na figura

B, percebe-se a isquemia no segmento correspondente........

20

Figura 14 Na figura A, vê-se a seta indicando o local para o isolamento

dos pedículos. Na figura B, o segmento 6 após ligadura do

pedículo correspondente...........................................................

21

Figura 15 Na figura A, vê-se a seta localizando o ponto para o

isolamento do pedículo 7. Na figura B, o segmento 7 após

ligadura do pedículo correspondente.......................................

22

Figura 16 Na figura A, a ligadura proximal do pedículo do segmento 5 e

8. Na figura B, todo o lóbo isquêmico, principalmente sua

porção superior (círculo amarelo).............................................

22

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RESUMO

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... xi

Lima, P.M.A. Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático:

Modelo porcino para treinamento. Recife, 2010. Tese Mestrado – Faculdade de

Medicina. Universidade Federal de Pernambuco, Recife.

As ressecções hepáticas são consideradas o único tratamento potencialmente

curativo para tumores hepáticos primários e metastáticos, o que gerou um aumento

no número de indicações de ressecções hepáticas. Assim, há a necessidade de

técnicas que propiciem uma maior preservação de parênquima hepático, bem como

maior segurança na realização dessas cirurgias. O acesso glissoniano intra-hepático

destaca-se como uma técnica de abordagem aos pedículos intra-hepáticos que

cumpre tais objetivos. A realização bem sucedida da técnica glissoniana intra-

hepática, demanda uma compreensão tridimensional da anatomia hepática, aliada a

um nível de destreza motora cuja obtenção só é conseguida através de treinamento.

O treinamento de cirurgiões está ligado à melhoria de resultados em vários

procedimentos cirúrgicos, incluindo as ressecções hepáticas. Programas de

treinamento habituais são insuficientes para a formação do cirurgião hepático.

Assim, a melhor saída para atingir o volume de procedimentos necessário, bem

como desenvolver as habilidades motoras específicas, é a utilização de modelos

experimentais em laboratórios de cirurgias. O presente estudo visa desenvolver um

modelo animal de treinamento de ressecções hepáticas com acesso glissoniano

intra-hepático. Foi inicialmente realizada dissecção de fígados separados de porco

para revisão da anatomia segmentar. Após o conhecimento anatômico procedeu-se

ao isolamento dos segmentos hepáticos pelo acesso glissoniano intra-hepático em

oito animais anestesiados, associado à ressecção segmentar. O isolamento dos

segmentos 2, 3, 4, 5 e 6 foi possível em todos os animais. O segmento 1 não foi

isolado em nenhum animal. Houve impossibilidade do isolamento individual do

segmento 8. Houve ainda falha no isolamento do segmento 7 em dois

animais.Conclui-se que o acesso glissoniano intra-hepático em porcos é técnica

simples e reprodutível, o que o torna um modelo animal viável para treinamento de

ressecções hepáticas com esse acesso.

Palavras- chave: Cirurgia; Treinamento; Suínos; Fígado; Técnica Glissoniana Intra-

Hepática.

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ABSTRACT

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Lima, P.M.A. Intrahepatic Glissonian Approach for Liver Resection: A porcine

Training Model. Recife, 2010. Tese Mestrado – Faculdade de Medicina.

Universidade Federal de Pernambuco, Recife.

Liver resections are considered the only potentially curative treatment for primary and

metastatic liver tumors, which led to an increase in the number of indications for this

procedure. Thus, there is a need for techniques that give a greater preservation of

hepatic parenchyma, as well as greater safety in performing these surgeries. The

intrahepatic glissonian approach stands out as a technical approach to intrahepatic

pedicles that meets those goals. The successful completion of the intrahepatic

glissonian approach requires a three-dimensional understanding of hepatic anatomy,

combined with a level of dexterity which is achieved only by training. The training of

surgeons is linked to improved outcomes in several surgical procedures, including

liver resections. Regular training programs are insufficient for the formation of liver

surgeon. So the best solution to achieve the necessary volume of procedures, as

well as develop specific motor skills is the use of experimental models in laboratory

operations. This study aims to develop an animal model of training intrahepatic

glissonian approach liver resection. The study started with separated pig livers

dissection to review the anatomy target. After the anatomical knowledge,the isolation

of liver segments was performed by intrahepatic glissonian approach in eight

anesthetized animals, associated with segmental resection. The isolation of

segments 2, 3, 4, 5 and 6 was achieved in all animals. The segment 1 was not

isolated in any animal. It was impossible the isolation of the individual segment 8.

There was also failure in the isolation segment 7 in two animals. It is concluded that

the intrahepatic glissonian approach in pigs is simple and reproducible technique,

which makes it a viable animal model for training in liver resections with such access.

Keywords: Surgery; Training, Pigs; Liver; Glissonian intra-hepatic approach

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1. INTRODUÇÃO

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 2

1.1. A moderna cirurgia hepática

Todo cirurgião entende a importância do conhecimento anatômico para a

prática do ato operatório. Na cirurgia hepática, esse conhecimento é mandatório. As

descrições de Cantlie1, Hjortsjö2, Glisson3, e Couinaud4, permitiram o entendimento

da anatomia segmentar e lobar do fígado baseada na distribuição dos pedículos

vasculares, e assim, possibilitaram o adequado controle hemorrágico do órgão. A

ressecção hepática anatômica verdadeira, realizada em 1952 por Lotart-Jacob e

Robert5, é o início da era moderna da cirurgia hepática.

As ressecções hepáticas têm sido consideradas, com frequência progressiva,

o único tratamento potencialmente curativo para tumores hepáticos primários e

metastáticos. Especialmente nas últimas duas décadas, houve um aumento no

número de indicações de ressecções hepáticas e da necessidade de técnicas que

propiciem uma maior preservação de parênquima hepático, bem como maior

segurança na realização dessas cirurgias6.

As ressecções hepáticas podem ser regradas ou não regradas. As regradas

obedecem ao controle do influxo vascular, seguido do controle da drenagem

vascular e posteriormente secção do parênquima, motivo pelo qual é conhecida

como ressecção anatômica. As ressecções não regradas dispensam o rigor na

realização dessas etapas. A ressecção anatômica é preferida para o tratamento de

lesões oncológicas graças ao melhor prognóstico tardio7,8 .

A divisão das estruturas vasculares hepáticas durante a ressecção pode ser

realizada no hilo (extra-glissoniano) ou na intimidade do parênquima hepático. A

divisão intra-hepática é mais segura que a extra-hepática em termos de necessidade

de hemotransfusões, morbidade e mortalidade. A técnica extra-hepática está mais

associada a lesões e fístulas biliares9.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 3

As diversas técnicas de secção do parênquima hepático, tais como a

digitoclasia, a fratura do parênquima com o cabo do bisturi ou o uso do aspirador

ultra-sônico são formas do cirurgião identificar a anatomia topográfica intra-hepática,

sendo assim, formas rudimentares de abordagem intra-hepática dos pedículos

vasculares segmentar do fígado10,11.

Ressecções hepáticas simples passaram a ser realizadas com o uso de

hepatotomias limitadas e controle intra-hepático e glissoniano da tríade portal. Tais

técnicas foram descritas a partir das publicações de Couinaud12 (1985) e Galperin &

Karagiulian13 (1989) com padronização por Launois e Jamieson14 (1992). Passou-se

a denominar a essa técnica de acesso glissoniano intra-hepático.

O fundamento básico que garante uma ressecção hepática segura através da

técnica glissoniana intra-hepática é anatômico: enquanto o método clássico de

abordagem das estruturas do pedículo hepático prevê o isolamento da veia porta,

artéria hepática e via biliar fora da substância hepática, na técnica glissoniana intra-

hepática, o parênquima é incisado junto à fissura hepática principal e o isolamento

das estruturas do pedículo (veia porta, artéria hepática e ducto biliar) é feito dentro

do fígado onde essas estruturas são envelopadas por uma bainha derivada da

cápsula de Glisson11.

A realização bem sucedida da técnica glissoniana intra-hepática, demanda

uma compreensão tridimensional da anatomia hepática, aliada a um nível de

destreza motora cuja obtenção só é conseguida através de treinamento11.

A cirurgia videolaparoscópica hepática tem saído da esfera do diagnóstico e

encaminhado para as ressecções complexas do fígado15. Tais procedimentos

cirúrgicos requerem ainda mais habilidade psicomotora16. Devido a essa

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 4

complexidade, a ressecção hepático por vídeolaparoscopia requer um programa de

treinamento em modelos animais, antes de iniciar sua aplicação clínica17.

1.2. O treinamento cirúrgico

Durante muitos anos o treinamento cirúrgico foi baseado na filosofia de

William Halsted: “veja um, faça um e ensine um”. Tal filosofia de ensino cirúrgico não

é mais possível nos dias atuais, haja visto a necessidade de obtenção de melhores

resultados, com redução de mortalidade e complicações18.

O treinamento do cirurgião está implicado em melhores resultados em várias

áreas da cirurgia, notadamente no câncer colo-retal e de mama8, na endarterectomia

carotídea e no tratamento de aneurisma de aorta abdominal19. Com as ressecções

hepáticas não é diferente8.

A mortalidade após hepatectomias reduziu bastante nos últimos anos,

chegando a cerca de 5%. Os fatores implicados em tal redução soa a mudança na

escolha dos pacientes, a melhoria dos cuidados perioperatórios e anestésicos, o

melhor entendimento da anatomia hepática, a criação da especialidade do cirurgião

heptobiliopancreático e os centros hospitalares com alto volume de cirurgias19,20.

Programas de treinamento no qual se realiza grande variedade de cirurgias

com ressecções hepáticas ocasionais não são suficientes para a formação do

cirurgião hepático, já que o mesmo deve realizar entre vinte e cinco21 a trinta8

ressecções hepáticas durante a sua curva de aprendizado. Cirurgiões inexperientes

podem causar maior tempo de isquemia hepática durante a secção do

parênquima21, que é conhecido fator de risco para complicações pós-operatórias22.

A questão principal é, então, o antagonismo da redução de oportunidade de

treinamento do cirurgião, com a necessidade de aumentar sua habilidade técnica de

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 5

forma a obter os bons resultados descritos por serviços de alto volume. Esse é o

motivo pelo qual a cirurgia simulada, em suas mais diversas formas, tem ganho

espaço no treinamento de cirurgiões. O uso de simuladores permite a realização da

primeira cirurgia, progredindo, ainda, através da curva de aprendizado. A simulação

oferece a oportunidade de praticar o manejo de situações de emergência e

complicações18.

As principais categorias de simulação que podem ser empregadas para o

treinamento de cirurgiões são órgãos e tecidos inanimados artificiais, tecidos frescos

ou modelos animais e realidade virtual ou modelos computadorizados18.

1.3. O uso de modelos animais em treinamento

Desde o seu início, o aprendizado do médico, especialmente em alguns

campos do saber, não pode prescindir da atividade prática no modelo animal. O

desenvolvimento de habilidades psicomotoras e a capacitação para o ato operatório

não se consolidam apenas no exercício teórico. Treinar em anima nobile é expor o

paciente ao dano e o médico ao erro. Esse é o motivo pelo qual a simulação das

condições encontradas no campo operatório é fundamental para que o aprendiz

possa adquirir sua capacitação técnica sem o risco da maleficência ao paciente23,24.

Os porcos são animais que se assemelham ao humano em termos de

anatomia gastrointestinal e endocrinologia. Como animal de experimentação para

cirurgias têm a preferência graças a sua fácil disponibilidade em diferentes fases de

vida, baixo custo e resistência a doenças25.

Os porcos apresentam uma anatomia segmentar hepática que pode ser

comparada à anatomia hepática humana conforme descrito por Couinaud4, incluindo

a presença de tecido conjuntivo em torno dos pedículos intra-hepáticos26. Dessa

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 6

forma, o estudo em fígados porcinos constitui um meio de valor inestimável no

ensino e treinamento de ressecções hepáticas e transplante desse órgão24,27.

O desenvolvimento e treinamento em modelos animais de novas técnicas

operatórias, como as ressecções hepáticas videolaparoscópicas, tem sido objeto de

crescente número de publicações, pois constitui uma excelente preparação para

reduzir a curva de aprendizado de cirurgiões15,17,28,29.

A literatura atual carece, no entanto, de modelo animal capaz de permitir o

treinamento de ressecções hepáticas através do acesso glissoniano intra-hepático.

1.4 Objetivos do estudo

1.4.1 Objetivo geral

Tendo em vista a importância de treinamento de cirurgiões nas ressecções

segmentares do fígado, bem como a necessidade de grande número de ressecções

para completar o treinamento, o presente estudo tem por objetivo desenvolver um

modelo animal para treinamento de ressecções hepáticas com acesso glissoniano

intra-hepático.

1.4.2 Objetivos específicos

Determinar quais segmentos são passíveis de isolamento;

Descrever os marcos anatômicos para isolamento do pedículo glissoniano

de cada segmento;

Relatar as limitações no isolamento dos pedículos glissonianos.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 7

2. MATERIAL E MÉTODOS

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 8

2.1 Tipo de Estudo

O presente estudo é um estudo descritivo em laboratório.

2.2 Local do Estudo

Previamente ao desenvolvimento dos experimentos, foi realizado o estudo e

revisão da anatomia do fígado porcino através de dissecção anatômica de fígados

separados no Laboratório de Anatomia da Faculdade Pernambucana de Saúde –

IMIP.

O estudo com animais foi desenvolvido no Núcleo de Cirurgia Experimental

do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco (NCE –

UFPE). Os experimentos foram realizados na sala de cirurgia daquele núcleo,

conduzidos pelo pesquisador, com o auxílio de outro cirurgião. Todos os

experimentos com animais foram realizados com o acompanhamento de veterinário

(Figura 1).

Figura 1: Sala de Cirurgia do Núcleo de Cirurgia Experimental da UFPE.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 9

2.3 Animais

Foram utilizados oito porcos domésticos (Sus scrofa) da raça Landrace do

sexo masculino provenientes de fazendas produtoras desse animal para abate e

consumo humano. Os animais possuíam idade variável, entretanto pesavam em

média 20Kg (18Kg a 26Kg). Os animais permaneceram no biotério do NCE no

período de 12 horas que antecedia o procedimento, período no qual foram

submetidos a jejum pré-operatório.

2.4 Anestesia

Iniciou-se a anestesia com sedação através de injeção intramuscular profunda

de ketamina (20 mg/kg) na musculatura para-espinhal do quarto posterior. Foi

realizada punção venosa na orelha com jelco 20 gauge para manutenção de acesso

venoso. Após indução com tiopental (30 mg/Kg) endovenoso, o animal foi submetido

à traqueostomia, com cânula de diâmetro compatível com o tamanho / peso do

animal. A canulação traqueal transoral no porco é difícil pela anatomia da laringe,

motivo da necessidade de traqueostomia30. Após a canulação traqueal, foi realizado

bloqueio muscular com pancurônio, e o animal foi acoplado a ventilador mecânico. A

manutenção anestésica deu-se através de inalatório halogenado (Isoflurano).

Durante o procedimento cirúrgico o animal foi submetido à monitorização não

invasiva, através de oximetria de pulso e cardioscopia.

2.5 Procedimento cirúrgico

Os animais anestesiados foram colocados em posição supina. A cavidade

abdominal foi acessada através de incisão mediana, sendo as alças intestinais

retraídas inferiormente de forma a expor o hilo hepático por inteiro (Figura 2).

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 10

Os segmentos hepáticos foram abordados individualmente de forma a

proceder a isquemia de cada segmento individualmente, a fim de permitir a previsão

de ressecção de cada segmento. Os marcos anatômicos para o isolamento desses

segmentos e pedículos foram descritos.

Figura 2: Na figura A, identifica-se o animal em posição para o procedimento operatório. Na figura, após a incisão, vê-se a disposição visceral.

2.6 Eutanásia

Ao final do procedimento cirúrgico o animal foi submetido à eutanásia com o

aprofundamento do plano anestésico e injeção endovenosa de cloreto de potássio a

19,1% em bolos até parada cardíaca completa evidenciada à cardioscopia.

2.7 Procedimentos éticos

A pesquisa aqui apresentada respeita a Lei Federal nº 6638 de 08/05/1979,

bem como os Princípios Éticos de Pesquisa do Colégio Brasileiro de

Experimentação Animal de 1991, e foi submetido à apreciação do Comitê de Ética

em Pesquisa Animal da Universidade Federal de Pernambuco, sendo aprovado sem

restrições (processo nº 23076.017217/2009-17).

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 11

3. RESULTADOS

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 12

3.1. Estudo da Anatomia

Inicialmente, foi realizado o estudo da anatomia hepática porcina através de

dois fígados isolados, com a finalidade de revisão da segmentação hepática, da

drenagem venosa, bem como profundidade dos pedículos glissonianos segmentares

(Figura 3).

Figura 3: Fígado porcino, com a respectiva representação dos oito segmentos hepáticos.

A) vê-se a face visceral; B) vê-se a face diafragmática.

Os fígados porcinos podem ser divididos em cinco lobos ou oito segmentos,

sendo essa divisão a de maior interesse para o presente estudo (Tabela 1). A

lobulação do fígado porcino é bem mais marcante que no fígado humano, assim

como os volumes dos segmentos são bastante distintos.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 13

Tabela 1: Anatomia segmentar do fígado porcino

Anatomia Lobar Anatomia Segmentar

Lobo Lateral Esquerdo Segmento 2 e 3

Lobo Medial Esquerdo Segmento 4

Lobo Medial Direito Segmento 5 e 8

Lobo Lateral Direito Segmento 6 e 7

Lobo Caudado Segmento 1

Cada segmento possui suprimento arterial, venoso e drenagem biliar próprios,

envoltos em bainha de tecido conjuntivo.

O Segmento 1 porcino tem como particularidade localizar-se na face visceral

do lobo direito, e conter em seu interior a veia cava.

A veia porta divide-se em dois troncos quase dentro do parênquima hilar. O

ramo direito emite ramos para o segmento 6, 7 e 1. O ramo portal esquerdo divide-

se em dois ramos principais, sendo o medial que perfunde os segmentos 5 e 8 e o

lateral que perfunde os segmentos 2, 3 e 4 (Figura 4).

Figura 4: A) Disposição dos ramos portais segmentares; B) vê-se diagrama explicativo.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 14

A artéria hepática principal divide-se em três ramos principais, localizados

anteriormente ao tronco portal, até a entrada no parênquima hepática. A partir desse

ponto, os ramos arteriais acompanham os ramos portais em cada segmento.

A drenagem venosa hepática é realizada através de seis troncos principais

cuja confluência com a veia cava acontece dentro do parênquima hepático,

impedindo seu isolamento. O segmento 1 drena diretamente na veia cava através de

múltiplas pequenas veias (Figura 5).

Figura 5: A) Disposição dos ramos venosos hepáticos e sua relação com a veia cava; B) identifica-se diagrama explicativo da relação com os segmentos

Durante o estudo anatômico, chamou a atenção a proximidade entre a veia

hepática e o pedículo glissoniano, com cerca de 0,5 cm de distância entre tais

estruturas no segmento 2 e cerca de 0,9 cm no segmento 7. Esse fato tem

relevância pela possibilidade de lesão da veia hepática durante o isolamento do

pedículo. (Figura 6)

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 15

Figura 6: A) o círculo amarelo evidencia o pedículo glissoniano e o círculo vermelho a veia hepática;

B) percebe-se como a pinça atravessa entre as estruturas com pouca distância entre as mesmas.

3.2. Técnica de isolamento do pedículo glissoniano

Os segmentos hepáticos foram isolados através da identificação e ligadura do

pedículo referente àquele segmento. Dessa forma delimitou-se a área isquêmica.

A técnica utilizada para o isolamento do pedículo glissoniano foi a realização

de incisões paralelas ao pedículo com eletrocautério a fim de abrir a cápsula de

tecido conjuntivo do fígado. Uma pinça hemostática ou mixter é insinuada através de

uma das incisões até atingir a incisão oposta. Um fio de algodão 2.0 é passado em

forma de laçada tipo Blalock. A passagem da pinça pode ocasionar sangramento

discreto secundário ao rompimento dos pequenos vasos parenquimatosos, que

cessa, em geral, espontaneamente. (Figura 7)

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 16

Figura 7: Técnica usada no isolamento do pedículo. A e B) abertura da cápsula de Glisson com eletrocautério em torno do pedículo; C) Isolamento do pedículo com pinça de Mixter; D) Ligadura do pedículo para confirmação da área isquêmica.

3.3. Técnica de ressecção hepática

A ressecção do segmento foi realizada quando necessário para a

demonstração da técnica.

Para a realização da ressecção hepática, realizou-se a delimitação com

eletrocautério cerca de 1 cm para dentro da área isquêmica. Procedeu-se pontos em

colchetes através do parênquima com fio de seda 2.0 e a partir daí a secção do

parênquima com a passagem da pinça Mixter e ligadura de fio de algodão, técnica

conhecida como silkclasia31.(Figura 8)

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 17

Figura 8: A) a adelimitação da área a ser ressecada. B) a ligadura de pontos através do parênquima; C) a ressecção do parênquima com fio de algodão; D e E) a área ressecada, evidenciando mínimo sangramento. F: o segmento ressecado.

3.4 Segmento 1

O segmento hepático 1 não foi isolado em nenhum dos animais estudados,

pois envolve a veia cava em toda sua circunferência impossibilitando sua ressecção

(Figura 9). Dessa forma, não se presta para o treinamento do isolamento do pedículo

intra-hepático.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 18

Figura 9: A) evidencia o Segmento 1 e sua relação com a veia cava; B) a veia cava aberta exibindo seu trajeto no interior do segmento.

3.5 Segmento 2

O segmento 2 apresenta o pedículo facilmente visível na face visceral do lobo

lateral esquerdo, com localização superficial. O pedículo tem trajeto paralelo à borda

posterior do lobo lateral esquerdo. Esse segmento foi isolado em todos os animais

do experimento sem dificuldades (Figura 10).

Figura 10: A) os pedículos glissonianos dos segmentos 2 e 3, com a seta exibindo o local de

isolamento do pedículo 2; B) vê-se o segmento 2 isquêmico após a ligadura de seu pedículo.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 19

3.6 Segmento 3

O segmento 3 apresenta o pedículo anterior e medial ao pedículo do

segmento 2, paralelo a borda medial do lobo lateral esquerdo. Assim como o

pedículo do segmento 2, possui situação superficial e é facilmente percebido na face

visceral do órgão. Em geral, é o pedículo mais calibroso do lobo lateral esquerdo.

Tal situação anatômica facilitou o isolamento do pedículo em todos os animais (Figura

11).

Figura 11: A) os pedículos glissonianos dos segmentos 2 e 3, com a seta ressaltando o local de

isolamento do pedículo 3; B) percebe-se o segmento 3 isquêmico, após a ligadura de seu pedículo.

3.7 Segmento 4

O segmento 4 tem o pedículo profundo, que não pode ser percebido

facilmente na superfície do fígado. Conseguiu-se o isolamento desse pedículo na

região de encontro entre o lobo lateral esquerdo e o lobo medial esquerdo. Nesse

local a pinça deve fazer uma curva mais profunda do que quando realizada no

isolamento dos segmentos 2 e 3, já que seu trajeto não é superficial. Tal situação

anatômica esteve presente em todos os animais do estudo (Figura 12).

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 20

Figura 12: A) vê-se a ligadura do pedículo do segmento 4; B) percebe-se o segmento correspondente isquêmico.

3.8 Segmento 5

O segmento 5 é localizado na porção mais inferior do lobo medial direito. O

pedículo correspondente a esse segmento encontra-se localizado paralelo à direita

da vesícula biliar, cerca de 1cm. Sua profundidade é variável, e pôde ser visto na

superfície visceral do lobo medial direito em duas ocasiões. Mesmo quando não

esteve presente na superfície do fígado, o isolamento do pedículo do segmento 5 foi

possível sem dificuldades. Assim, isolamento de seu pedículo foi realizado em todos

os animais do estudo (Figura 13).

Figura 13: A) vê-se o pedículo do segmento 5 ligado; B) percebe-se a isquemia no segmento correspondente.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 21

3.9 Segmento 6

O segmento 6 está localizado na borda medial do lobo lateral direito. Seu

isolamento foi possível na região de encontro do lobo lateral direito com o lobo

medial direito. A localização mais profunda obriga uma curvatura maior com a pinça

no momento de isolamento do pedículo. Esse segmento foi isolado em todos os

animais do estudo, apesar de em nenhum dos animais ser perceptível na superfície

do órgão (Figura 14).

Figura 14: A) vê-se a seta indicando o local para o isolamento dos pedículos; B) o segmento 6 após

ligadura do pedículo correspondente.

3.10 Segmento 7

O segmento 7 está localizado látero-posteriormente ao segmento 6. O seu

pedículo tem trajeto não evidenciado na superfície do órgão, com localização na

borda posterior do segmento lateral direito. A proximidade com o segmento 1 e

assim com a veia cava impede manobras mais amplas para isolamento do pedículo.

Não foi conseguido o isolamento desse pedículo em dois animais do estudo (Figura

15).

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 22

Figura 15: A) vê-se a seta localizando o ponto para o isolamento do pedículo 7; B) o segmento 7 após ligadura do pedículo correspondente.

3.11 Segmento 8

O segmento 8, localizado látero–posteriormente ao segmento 5, tem pedículo

em borda medial do lobo medial direito, com localização bem mais profunda. Esse

segmento não foi isolado individualmente me nenhum animal. Contudo, ao ligar-se o

pedículo do segmento 5 proximal ao hilo foi possível o isolamento conjunto do

segmento 8 (Figura 16).

Figura 16: A) a ligadura proximal do pedículo do segmento 5 e 8; B) todo o lóbo isquêmico,

principalmente sua porção superior (círculo amarelo).

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 23

4. DISCUSSÃO

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 24

A prática cirúrgica está intimamente relacionada ao desenvolvimento da

técnica cirúrgica e do conhecimento anatômico. A explosão no número de

ressecções hepáticas nos últimos 30 anos é um bom exemplo disso32.

A ressecção hepática tem sido indicada para distintas patologias do fígado,

tais como tumores primários benignos ou malignos, trauma hepático e

principalmente tumores hepáticos metastáticos. A ressecção hepática persiste como

única forma de tratamento curativo potencial dessas doenças32,33.

O intuito em uma ressecção hepática é ocasionar o menor sangramento e

permitir a persistência de função hepática adequada. Para tanto é crucial a

permanência de parênquima hepático residual a fim de impedir a insuficiência

hepática pós-operatória32,34.

Nos dias atuais, o acesso glissoniano intra-hepático destaca-se como uma

técnica de abordagem aos pedículos intra-hepáticos, pois tal acesso assegura uma

reduzida hemorragia intra-operatório e garante a preservação da vascularização do

parênquima hepático subjacente, já que permite a ressecção da menor quantidade

de fígado necessária ao tratamento6,35.

Para a realização de ressecções hepáticas é necessário o conhecimento

teórico da técnica aplicada, mas também uma destreza motora, adquirida no

dinâmico cenário cirúrgico. Sabe-se que a duração do processo de aprendizagem de

uma habilidade cirúrgica, habitualmente chamado de curva de aprendizado, está

diretamente relacionada ao tempo de exposição do cirurgião em treinamento à

técnica em questão11.

A principal questão a ser considerada no treinamento de um cirurgião é a

dificuldade em executar técnicas complexas, como a abordagem intra-hepática

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 25

glissoniana, sem causar dano ao paciente e com a garantia dos bons resultados de

cirurgiões experientes ou hospitais de alto volume8,19,36-38.

A simulação cirúrgica oferece a oportunidade de ensino e treinamento de

habilidades cirúrgicas sem a preocupação ética e legal da segurança do paciente. A

simulação de uma cirurgia pode ser feita através de órgãos e tecidos artificiais,

órgão e tecidos frescos, cirurgia em animais, realidade virtual ou modelos

computadorizados16,18.

A simulação em animais vivos anestesiados é o mais realístico e oferece o

melhor treinamento16,18. Entretanto esbarra em preconceitos e resistências de alguns

que julgam que o experimento técnico-científico com animais está sempre associado

a sofrimento físico e condutas eticamente reprováveis23.

Definir o modelo animal ideal não é tarefa fácil, pois é necessário uma

proximidade nas características fisiológicas, anatômicas e orgânicas com as

características do ser humano, a fim de permitir maior aplicabilidade das conclusões

obtidas23.

Os cães utilizados em nosso meio são capturados nas ruas e entregues às

instituições cadastradas pela vigilância animal da secretaria de saúde. Muitos

desses animais não têm raça definida, apresentando variação de tamanho, peso,

idade e condições de saúde precárias30. Além do exposto, o uso de cães ocasiona

questões morais e legais relacionados à eutanásia. A lei estadual n° 14.139 de 31 de

agosto de 2010, impede a eutanásia de cães e gatos.

O porco foi o animal escolhido para o presente estudo, pois apresenta

similaridades com o ser humano no tamanho da cavidade abdominal16, na anatomia

gastrointestinal5 e, principalmente, na segmentação hepática24,25,28,39. Por ser um

animal de produção comercial para consumo, traz ainda vantagens como facilidade

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 26

de obtenção em diversos tamanhos, preço acessível e baixa possibilidade de

transmissão de zoonoses.

Para a realização de cirurgia hepática faz-se mister o conhecimento

adequado da anatomia do fígado10,32. O conhecimento da anatomia visceral porcina

também é necessária para a realização adequada dos mais diversos procedimentos

cirúrgicos desenvolvidos nesse animal2. Esse foi o motivo pelo qual o presente

estudo foi iniciado com a dissecção de fígados separados para estudo e revisão da

anatomia animal.

Durante as dissecções dos fígados, foi possível a confirmação dos oito

segmentos hepáticos, amplamente descritos na literatura. Pôde-se ainda verificar a

distribuição e localização dos ramos portais segmentares24,25,39.

Nos fígados dissecados para estudo anatômico, havia seis troncos principais,

que encontra semelhança com a literatura24. Há, contudo, uma discordância em

algumas publicações, como a descrição de apenas quatro veias hepáticas

principais25. Tal discordância não teve relevância ao estudo, pois a técnica de

acesso glissoniano intra-hepático prescinde do isolamento das veias hepáticas, já

que sua ligadura é dentro do parênquima do órgão.

A proximidade da veia porta com a veia hepática dentro do parênquima,

encontrada durante o estudo havia sido descrito como uma desvantagem na

utilização do porco como modelo de treinamento para transplante hepático inter-

vivos27. Entretanto esse procedimento cirúrgico envolve anastomoses vasculares, ao

passo que no presente estudo existe apenas ligaduras vasculares. Assim, não foram

encontradas adversidades devido a tal situação anatômica.

Com o conhecimento anatômico, foi possível aplicar a técnica do acesso

glissoniano intra-hepático descrito na literatura32,33,35. O acesso direto ao pedículo

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 27

permitiu o isolamento dos segmentos com a previsão do parênquima a ser

ressecado com grande acurácia.

Os segmentos 2, 3, 4, 5 e 6 foram isolados em todos os animais de forma

reprodutível e sem dificuldades. Os segmentos 2 e 3 são os de maior facilidade, já

que têm o pedículo em trajeto totalmente superficial, o que permite seu isolamento

praticamente sob visão direta. Os segmentos 4, 5 e 6, graças à situação intra-

parenquimatosa dos pedículos, auxiliam na destreza motora de sentir a passagem

da pinça através do parênquima hepático, o que permite conhecer as distintas

consistências presentes no fígado. Tal habilidade tem por finalidade impedir a

passagem da pinça por dentro do pedículo, causando hemorragias graves.

O segmento 1 não permite seu isolamento ou ressecção, já que a veia cava

encontra-se no seu interior e assim implicaria em ressecção da cava. Tal situação

anatômica específica não é encontrada nos humanos e dessa forma, não teria

nenhuma aplicabilidade no treinamento de cirurgiões.

O isolamento do pedículo do segmento 7 não foi possível em dois animais.

Nesses animais, apesar da manobra habitual com a pinça, não conseguimos a

adequada demarcação do segmento. Tentativas com maior profundidade da pinça

foram realizadas, mas se hesitou em continuar pelo risco de lesão na veia cava,

localizada próximo ao pedículo em questão.

O pedículo do segmento 8 não foi isolado individualmente em nenhum animal.

Tal impossibilidade do isolamento do pedículo não impede o ensino e treinamento

da técnica, utilizando todo o lobo medial direito.

A ressecção do segmento foi realizada para demonstração da técnica, através

da secção entre fios do parênquima hepático com o eletrocautério. Esse método, já

bem estabelecido, é simples, barato e rápido31. Não há necessidade do emprego de

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 28

tecnologias que utilizam ultra-som, radiofreqüência ou outras formas de energia que

são caras e indisponíveis na maioria dos hospitais de nosso meio e principalmente

nos núcleos de cirurgias experimentais.

Os princípios cirúrgicos para o isolamento do pedículo, assim como para a

ressecção do segmento, foi reprodutível em todos os animais do estudo. A

estimulação tátil e visual dos procedimentos, embora não possam ser mensurados

objetivamente, são similares a uma cirurgia em humanos.

Atualmente a cirurgia laparoscópica tem avançado sobre a cirurgia hepática,

entretanto não está amplamente difundida graças à dificuldade técnica, bem como a

habilidade na execução de tal procedimento ainda ser incomum. Apesar de já existir

descrições de ressecções hepáticas com acesso glissoniano, a experiência é

pequena40, havendo a necessidade de treinamento adequado. O presente estudo

evidencia a oportunidade para o treinamento da ressecção hepática laparoscópica

com acesso glissoniano intra-hepático, de forma a permitir maior difusão de tal

cirurgia.

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 29

5. CONCLUSÃO

Lima PMA Ressecção hepática com acesso glissoniano intra-hepático: modelo suíno... 30

O porco é um modelo animal viável para treinamento de ressecções hepáticas

com acesso glissoniano intra-hepático.

O acesso glissoniano intra-hepático em porcos é técnica simples e

reprodutível, quando se utiliza os segmentos 2, 3, 4, 5 e 6.

Os segmentos 1, 7 e 8 não apresentam facilidade técnica para isolamento e

ressecção, devido a anatomia dos mesmos e assim não se presta ao treinamento de

cirurgiões.

Durante o procedimento operatório em porcos é possível a realização de

estimulação de diversas áreas do processo de aprendizado, o que permite

entendimento da técnica bem como o desenvolvimento das habilidades motoras

necessárias para a realização da cirurgia em humanos.

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ANEXO

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ANEXO 1