UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL

AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA DAS ADERÊNCIAS INTRAPERITONEAIS PÓS-CIRÚRGICAS EM CADELAS: EMPREGO DE DUAS DOSES DE

SOLUÇÃO DE AZUL DE METILENO A 1% NA PROFILAXIA

Marco Augusto Machado Silva Orientador: Prof. Dr. Olízio Claudino da Silva

GOIÂNIA 2008

ii

MARCO AUGUSTO MACHADO SILVA

AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA DAS ADERÊNCIAS INTRAPERITONEAIS PÓS-CIRÚRGICAS EM CADELAS: EMPREGO DE DUAS DOSES DE

SOLUÇÃO DE AZUL DE METILENO A 1% NA PROFILAXIA

Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Ciência Animal junto à Escola de Veterinária da Universidade Federal de Goiás. Área de concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia

Orientador: Prof. Dr. Olízio Claudino da Silva Comitê de Orientação: Prof. Dr. Luiz Antônio Franco da Silva

GOIÂNIA 2008

iii

iv

DEDICATÓRIA

Dedico esta obra, com todo amor, a meus pais, Paulo e Irene, meu irmão, Gustavo, pelo apoio e conforto

incondicionais durante a realização desse trabalho; a meus mestres, Professores Olízio, Luiz Franco, Afonso, Maurício

Brun e José Belarmino, pela amizade e contribuição sensível em minha formação profissional; aos amigos que

moram do lado esquerdo de meu peito, em especial a Paula Marina; e respeitosamente aos animais que fizeram

parte desse estudo.

v

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeço a Deus, por iluminar nossos caminhos e por

nunca nos abandonar em momentos cruciais de nossa jornada.

Agradeço especialmente a minha Família, meus pais, Paulo e Irene e meu

irmão, Gustavo, pelo apoio incondicional em todos os momentos de minha vida e

pelo exemplo de caráter, perseverança, honestidade e humildade. Amo muito

vocês.

Deixo também agradecimentos especiais ao “meu Staff”, companheiros

sem os quais a presente obra não teria sido realizada:

• Exímios funcionários da Escola de Veterinária: Sheila, Dª. Carmita, Dª. Vilda e

Carlito;

• Estagiários, amigos e futuros colegas de profissão: Lorena Karine Soares,

Késia Sousa Santos, Rafael Amanso da Conceição, Sheila Caputo e Oliveira,

Daniel Silva Goulart, Daniel Augusto de Medeiros Vieira, Cátia Oliveira

Guimarães, Gustavo Henrique Coutinho, Leandro Batista Caetano, Michelly

Aires Ribeiro, Carolina Rodrigues Carrijo e Adriano Oliveira Favoretto;

• Ao Leandro Guimarães Franco e aos Grandes amigos e colaboradores: as

irmãs Ângela Ribeiro Neves e Isabela Ribeiro Neves (pela contribuição

fundamental na realização das ultrassonografias para seleção dos animais); Dr.

João Bosco Bittencourt (pela concessão do Sistema de Aquecimento de

Flúidos); Gabriela Silva Uchôa (grande amiga e profissional, Médica Veterinária

de Brasília-DF), Raquel Cunha Ribeiro (residente de Clínica e Cirurgia do HV-

EV-UFG), Cássia Maria Coelho Molinaro, Maria Ivete de Moura, Lucas Abud e

Gustavo Lages pelo apoio no desenvolver do experimento; Hélio Germano

Júnior (ilustrações do presente trabalho); e com muito carinho, Paula Marina

Brito Jorge, companheira incondicional e meu porto seguro nos momentos mais

delicados e especiais.

• Diretora e vice-diretor do Hospital Veterinário, Prof. Drª. Naida Cristina Borges

e Prof. Dr. Adilson Donizeti Damasceno, pela concessão do espaço e apoio

durante o período experimental do presente estudo.

Deixo explícito aqui toda minha gratidão às empresas que contribuíram de

forma significativa e decisiva para a realização do presente estudo:

vi

• Aos Drs. Ricardo Pacheco de Carvalho, Marcelo Pacheco de Carvalho ao

Grupo VB pelo fornecimento da ração da linha Finotrato Gold® de forma

integral durante o presente estudo, a qual demonstrou ser de boa

digestibilidade e palatabilidade.

• À Drª. Naiana Tassara e à Vetbrands Saúde Animal pela concessão de

produtos da linha Mypet® e Canex® para controle ecto e endoparasitário, os

quais demonstraram grande eficácia, mesmo estando os animais submetidos

constantemente a ambiente de grande desafio parasitário;

• À Drª. Síntia e à Vetnil Saúde Animal pela concessão de vacinas e dos

suplementos Organew e Probióticos Vetnil.

• E finalmente, porém não menos importante, ao Sr. Edmar e à Medline, pelo

fornecimento dos fios de sutura empregados no presente estudo, produtos

extremamente finos, de fácil manuseio e excelente aplicação em

procedimentos cirúrgicos de rotina.

Agradeço, cordialmente, aos professores e mestres que contribuíram

sensivelmente com minha formação acadêmica como cirurgião, extensionista e

pesquisador, Luiz Antônio Franco da Silva, Olízio Claudino da Silva, Afonso

Henrique Miranda, Maria Clorinda Soares Fioravanti, Naida Cristina Borges,

Adilson Donizeti Damasceno, e a dois grandes amigos por minha iniciação em

videolaparoscopia e cirurgia laparoscópica, José Belarmino da Gamma Filho e

Maurício Veloso Brun.

A todos vocês, deixo aqui explícito meus sinceros gestos de gratidão,

amizade e respeito, por fazerem parte de minha vida e por contribuírem direta ou

indiretamente para a realização do presente trabalho. Com muito carinho...

vii

"Chegará o dia em que o homem conhecerá o íntimo de um animal. E, nesse dia, todo o crime contra um animal será um crime contra a humanidade.”

Leonardo da Vinci

viii

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 12 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 32.1 Aspectos morfológicos e fisiológicos do peritônio parietal e visceral.............. 32.2 Caracterização e conseqüências da formação de aderências

intraperitoneais................................................................................................ 32.3 Fisiopatologia da formação de aderências pós-cirúrgicas............................... 52.3.1 Cicatrização peritoneal normal versus alterada............................................ 52.3.2 Relação entre coagulação e fibrinólise após lesão peritoneal e fatores

adesiogênicos associados............................................................................. 72.3.3 Influência dos espécimes reativos do oxigênio (ROS) na formação de

aderências pós-cirúrgicas.............................................................................. 102.4 Formação de aderências na espécie canina................................................... 122.5 Técnicas de indução da formação de aderências intraperitoneais e sua

classificação em modelos experimentais.................................................... 142.5.1 Modelos experimentais de indução da adesiogênese.................................. 142.5.2 Métodos de avaliação pós-cirúrgica da adesiogênese................................. 152.5.3 Critérios de classificação das aderências..................................................... 162.6 Profilaxia da formação de aderências.............................................................. 172.6.1 Métodos de barreira...................................................................................... 182.6.2 Soluções antiinflamatórias e pró-fibrinolíticas de baixo peso molecular...... 202.7 Efeitos do azul de metileno na formação de aderências intraperitoneais em

diferentes modelos experimentais...................................................................223 OBJETIVOS........................................................................................................ 244 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................254.1 Local de realização do experimento, aquisição e manejo dos animais........... 254.2 Preparo da solução de azul de metileno a 1%................................................. 264.3 Período pré-operatório..................................................................................... 274.4 Procedimentos cirúrgicos e indução da formação de aderências................... 274.5 Distribuição dos animais entre grupos e finalização do procedimento

cirúrgico........................................................................................................... 284.6 Manejo pós-operatório..................................................................................... 304.7 Avaliação laparoscópica da formação de possíveis aderências

intraperitoneais................................................................................................ 304.8 Classificação das aderências intraperitoneais pós-cirúrgicas......................... 324.9 Avaliação estatística dos dados obtidos.......................................................... 344.9.1 Laparoscopia na classificação das aderências intraperitoneais................... 344.9.2 Efeito da solução de azul de metileno a 1% na profilaxia da

Adesiogênese................................................................................................ 344.9.3 Freqüências dos principais sítios de formação de adesões......................... 345 RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................... 355.1 Laparoscopia na classificação das aderências intraperitoneais...................... 355.2 Efeito da solução de azul de metileno a 1% na profilaxia da adesiogênese... 385.3 Freqüências dos principais sítios de formação de adesões............................ 466 CONCLUSÕES................................................................................................... 55REFERÊNCIAS......................................................................................................56ANEXOS................................................................................................................ 71

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representação esquemática da fisiopatologia da formação de aderências pós-cirúrgicas, adaptado de THOMPSON (1998).......... 7

Figura 2 Representação esquemática da ativação e inibição da fibrinólise. Setas tracejadas em branco representam inibição. Seta cinza indica a importância dos ativadores do plasminogênio para a fibrinólise, em ordem decrescente. Adaptado de THOMPSON (1998) e SOBEL (2001).................................................................... 9

Figura 3 Escarificação de segmento de oito centímetros do cólon com lâmina de bisturi (A) e gaze (B) para remoção da serosa cólica; aspecto da cavidade abdominal de cadelas após administração intraperitoneal de 1 mg/kg (C) e 5 mg/kg (D) de solução esterilizada a 1% de azul de metileno, após omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon................................... 29

Figura 4 Emprego de malha tubular hidrofóbica para proteção da ferida cirúrgica, vestida em uma cadela no pós-operatório imediato, após curativo local com solução salina e colocação de fita adesiva com microporos, antes da recuperação anestésica................................. 29

Figura 5 Transiluminação abdominal da região hipocôndrica esquerda (A) para incisão precisa da pele, sem lesionar ramos das veias e artérias epigástricas superficiais (B), e posterior inserção vídeo-assistida do trocarte de 6 mm. Observa-se na imagem intra-abdominal o detalhe da ponta piramidal do mandril do trocarte, indicado pela seta (C), e o trocarte no instante da inserção (D)...... 31

Figura 6 Representação esquemática do posicionamento das cadelas para inspeção dos pedículos ovarianos. Para inspeção do pedículo ovariano direito, fixou-se o membro torácico direito ao esquerdo, promovendo leve rotação do tórax para a esquerda (A); para exame do CAVO esquerdo, realizou-se manobra oposta (B).......... 32

Figura 7 Aderências de tecido conectivo, classificadas como múltiplas, densas e vascularizadas, localizadas entre dois segmentos de alças intestinais. Observa-se detalhadamente presença de neovascularizações distribuídas ao longo do tecido conectivo das adesões (setas)................................................................................ 36

Figura 8 Aderências formadas em uma das cadela pertencentes ao grupo GIII, submetida a intensa manipulação visceral para hemostasia do pedículo ovariano esquerdo. Presença de fortes adesões fibrosas entre três segmentos de alça intestinal (1, 2 e 3) (A); adesão granulomatosa entre alça intestinal (ai), coto uterino (ut), bexiga (be) e cólon (cn) (B); granuloma entre o complexo artério-venoso ovariano esquerdo (seta), a cápsula do rim esquerdo (cr) e segmento de alça intestinal (ai) (C); adesões fibrosas e vascularizadas entre segmentos de alça intestinal (ai) (D).............. 44

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 9 Aderência granulomatosa e vascularizada entre o sítio deescarificação do cólon (CL) e o coto uterino (seta) em animalpertencente ao GIII (A); serosa do cólon cicatrizada (seta) semformação de adesões em animal pertencente ao GI (B).................... 49

Figura 10 Granuloma envolvendo pedículo ovariano esquerdo (seta), cápsulado rim esquerdo (re) e o mesentério (me) (A); adesãogranulomatosa entre o CAVO esquerdo (seta) e segmento de alçaintestinal (ai) (B); finas aderências avasculares entre o coto uterino(ut) e a bexiga (be). Observa-se a ponta do fio de poliéster azulempregado na ligadura do coto uterino (seta) (C); cicatriz (seta) naserosa do cólon (co), sem formação de adesões (D); aderênciasentre o pedículo ovariano direito (seta) e o pâncreas (pa), próximoao rim direito (rd) (E); aderências fibrosas (seta) entre segmentosde alças intestinais (ai) e a parede abdominal ventral esquerda(pe), sem o envolvimento da linha de sutura (F)................................ 54

xi

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Estabelecimento de escores para quantificação da magnitude da formação de aderências peritoneais, segundo metodologia estabelecida por MORENO et al. (1996)........................................... 17

Quadro 2 Sistema de classificação laparoscópica por pontuação de aderências intraperitoneais em cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg de azul de metileno 1% (GI), 5 mg/kg da mesma solução (GII) ou sem tratamento (GIII, controle), adaptado de MORENO et al. (1996)................................. 33

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Resultado do teste de Kruskal-Wallis, ao nível de significância de 5%, para comparação entre grupos de cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII)..............................................................................................40

Tabela 2 Teste do Chi-quadrado para comparação das freqüências absoluta e relativa de cadelas portadoras de aderências envolvendo o(s) pedículo(s) ovariano(s), coto uterino ou o cólon, 15 dias após ressecção do ligamento falciforme, omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII)........ 48

Tabela 3 Freqüência de aderências intraperitoneais em cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguida por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII) em função dos diferentes sítios adesiogênicos............................................................................... 50

xiii

LISTA DE ABREVIATURAS

ALT Alanina-amino-transferase AM Azul de metileno CAT Catalase CAVO Complexo artério-venoso ovariano COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal COX-1 e 2 Cicloxigenase 1 e 2 DNA Ácido desoxirribonucleico EAS Elementos anormais e sedimentoscopia urinária EGF Fator de crescimento endotelial FA Fosfatase alcalina FGF Fator de crescimento fibroblástico FXIIa Fator de Hageman ativado GSH Glutationa GSH-Px Glutationa peroxidase H2O2 Peróxido de hidrogênio HMW-C Cininogênio de alto peso molecular IL-1, 6 e 8 Interleucinas 1, 6 e 8 IM Intramuscular kg Quilogramas L/min Litros por minuto MCP-1 Proteína quimiotáxica de monócitos tipo 1 mg Miligramas mg/kg Miligramas por quilograma de peso corporal mL Mililitros mm Milímetros mmHg Milímetros de mercúrio MØ Macrófagos NADPH-oxidase Nicotinamida adenosina dinucleotídeo fosfato-oxidase NO Óxido nítrico n-PA Lanoteplase (ativador do plasminogênio) O2

- Ânion superóxido OH. Radical hidroxila OHE Ovário-histerectomia OPG Contagem de ovos por grama PAI-1, 2 e 3 Inibidores 1, 2 e 3 dos ativadores do plasminogênio PMN Células polimorfonucleares pO2 Pressão de oxigênio PVP-I Polivinilpirrolidona-iodo ROS Espécimes reativos do oxigênio r-PA Reteplase (ativado do plasminogênio) SID Administração de medicamentos uma vez ao dia SOD Superóxido dismutase TGF-β1 Fator de crescimento tansformador β1 TNF-α Fator de necrose tumoral α t-PA Ativador tecidual do plasminogênio u-PA Uroquinase ativadora do plasminogênio

xiv

RESUMO

Aderências intraperitoneais são feixes de tecido conectivo que frequentemente se

formam após procedimentos cirúrgicos pélvico-abdominais e promovem uniões

entre estruturas intra-abdominais, podendo ocasionar desde dificuldades durante

nova celiotomia ao desenvolvimento de síndromes obstritivas do trato

gastrintestinal, biliar e urinário. A solução de azul de metileno a 1% possui eficácia

comprovada na profilaxia da adesiogênese em modelos experimentais com ratos

e coelhos. Todavia, efeitos de sua aplicação intraperitoneal em caninos para esse

fim são desconhecidos. O presente estudo objetivou avaliar a eficácia da solução

a 1% de azul de metileno na prevenção da formação de aderências

intraperitoneais pós-cirúrgicas em cadelas. Paralelamente, avaliou-se a

viabilidade da laparoscopia diagnóstica na classificação das adesões

intraperitoneais e determinou-se os principais sítios adesiogênicos pós-cirúrgicos.

Utilizou-se 21 cadelas, alocadas em três grupos de sete animais: GI, GII e GIII.

Submeteu-se os animais a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação de

segmento do cólon. Os caninos do GI receberam 1 mg/kg intraperitoneal de azul

de metileno, as cadelas do GII, 5 mg/kg da mesma solução e via de administração

idêntica e o GIII representou o controle. Após 15 dias de pós-operatório, as

cadelas foram submetidas a laparoscopia para determinação do escore de

aderência, empregando-se sistema de classificação adaptado para o presente

estudo. A laparoscopia mostrou-se de grande valia na classificação das

aderências intraperitoneais em cadelas, não sendo necessário eutanasiar os

animais para determinação dos escores. As médias dos escores de adesões do

grupo GI foi 14.67, sendo que do GII foi 23.14 e do GIII, 22.00. Contudo, não

houve diferença significativa (p > 0.05) entre os tratamentos avaliados e o grupo

controle. Dentre os prováveis sítios adesiogênicos, houve maior freqüência de

adesões entre o pedículo ovariano esquerdo e segmento(s) de alça(s)

intestinal(is). Concluiu-se que a solução a 1% de azul de metileno não foi eficaz

na prevenção da formação de aderências intraperitoneais pós-cirúrgicas em

cadelas. Contudo, a laparoscopia pode ser empregada para classificar as

adesões e o principal sítio adesiogênico foi o pedículo ovariano esquerdo.

Palavras-chave: adesões, azul de metileno, caninos, intra-abdominais, prevenção.

xv

ABSTRACT

Intraperitoneal adhesions are scar tissue fibers that usually form following pelvic-

abdominal surgery and promote unions among intra-abdominal structures, which

may cause difficulties in new laparotomy and development of gastrointestinal,

biliary and urinary chronic obstructive syndromes. Methylene blue 1% solution has

proven to be efficient on the prophylaxis of adhesiogenesis in experimental models

with rats and rabbits. However, the effects of its intraperitoneal administration for

this purpose in canines are unknown. The aim of this study was to evaluate the

efficacy of methylene blue 1% solution on intraperitoneal post surgical adhesion

formation in bitches. Concomitantly, the viability of diagnostic laparoscopy on the

classification of intraperitoneal adhesions was evaluated and the main post

surgical adhesiogenic sites were determined. 21 bitches, equally distributed in

three groups (GI, GII and GIII) were used. The animals were submitted to

omentectomy, ovariohysterectomy and scarification of a colonic segment. The

canines from GI group were received 1 mg/kg methylene blue intraperitoneally, the

GII bitches were given 5 mg/kg of the same solution intraperitoneally and the

animals allocated in GIII group represented the control group. On the 15th post

operative day, the bitches were submitted to laparoscopy for the determination of

adhesion scores. A modified adhesion classification system was adapted and

used in this study. Laparoscopy has proven to be a precise method on the

classification of intraperitoneal adhesions in bitches. Besides that, no euthanasia

was required to determinate de adhesion scores in the animals. The mean

adhesion scores were: GI group, 14.67; GII group, 23.14; GIII group, 22.00.

However, there was no significant difference (p > 0.05) between the evaluated

treatment groups and the control group. Among the probable adhesive sites, there

was larger frequency of adhesions between the left ovarian pedicle and bowel

segment(s). In conclusion, methylene blue 1% solution was not efficient on the

prevention of intraperitoneal post operative adhesion formation in bitches.

Nonetheless, laparoscopy is useful for adhesions’ classification and the main

adhesive site was the left ovarian pedicle.

Key words: adhesions, canines, intra-abdominal, methylene blue, prevention.

1

1 INTRODUÇÃO

Enfoques recentes da técnica operatória, como base para procedimentos

empregados na clínica cirúrgica humana, animal e na cirurgia experimental visam

reduzir o trauma cirúrgico e o tempo de convalescença, controlar a dor, evitar

complicações pós-operatórias, e promover o bem-estar dos pacientes e a

satisfação dos clientes.

A minimização da lesão peritoneal é considerada a base da técnica

cirúrgica moderna em procedimentos abdominais, constituindo-se em

componente fundamental na da prevenção ou redução da formação de

aderências pós-cirúrgicas. Apesar dessa preocupação, o trauma das superfícies

serosas é inevitável, tanto em procedimentos cirúrgicos convencionais quanto nos

minimamente invasivos, podendo resultar na formação de aderências em maior

ou menor quantidade. Estas, sem dúvidas constituem-se em uma das

complicações pós-operatórias mais freqüentes, tanto em pacientes humanos

quanto em animais de estimação e de experimentação (THORNTON et al., 1998).

A preocupação de profissionais clínicos e cirurgiões com as conseqüências

da formação de aderências pós-operatórias começou a ser relatada a partir do

final do século XIX. Em estudo realizado por GRUND et al. (1990), foram

encontrados cerca de 700 trabalhos publicados em periódicos sobre o estudo da

patogenia das aderências, entre os anos de 1888 e 1989. De 1990 a 2007,

atingiu-se cerca de 2.500 artigos científicos em periódicos especializados

envolvendo os termos “aderências” e “intraperitoneais” (PUBMED, 2007).

Os procedimentos cirúrgicos pélvico-abdominais, acessados por

laparotomia ou técnicas minimamente invasivas, resultam em lesão do peritônio

parietal e visceral, bem como das serosas das vísceras abdominais. Além desse

aspecto, a exposição das superfícies viscerais à atmosfera do ambiente cirúrgico,

isquemia de pedículos vasculares promovida por ligaduras, talco anti-séptico

utilizado para facilitar o calçamento das luvas cirúrgicas durante a paramentação,

uso de eletro-cautério em vísceras abdominais, lavagem peritonial com soluções

anti-sépticas e/ou antibióticas concentradas ou abrasivas, presença concomitante

de processo inflamatório supurativo visceral, presença de material exógeno, como

fios de sutura e biomateriais para implantes e o tempo cirúrgico prolongado, são

2

apontados como variáveis que estimulam a formação de aderências

intraperitoneais.

Mesmo após décadas de estudos e o desenvolvimento de diversos

protocolos terapêuticos profiláticos, a formação de aderências pós-cirúrgica

ocorre comumente e pode ser fonte de considerável morbidade em seres

humanos e animais. No âmbito da Medicina Veterinária, poucos estudos foram

realizados com o intuito de se estabelecer protocolos satisfatórios que pudessem

ser empregados rotineiramente na prevenção de aderências em pacientes

atendidos em clínicas e centros cirúrgicos veterinários. Associados a essa

carência, os custos dos biomateriais e soluções comumente empregados em

Medicina Humana com o objetivo de prevenir a adesiogênese são de custo

elevado, tornando portanto seu emprego limitado na rotina veterinária. Dessa

forma, o estudo da formação das aderências pós-cirúrgicas em pacientes caninos

e o desenvolvimento de medidas profiláticas de boa relação custo-benefício

constituem-se em campo promissor para realização de futuras pesquisas.

O emprego intraperitoneal da solução de azul de metileno consiste em um

método eficaz de redução da formação de adesões intraperitoneais pós-

operatórias em modelos experimentais empregando-se ratos e coelhos (RAŞA et

al., 2002; HEMADEH et al. 2006). Porém, seu real efeito no organismo da espécie

canina para este fim não foi satisfatoriamente estudado.

Acredita-se ainda que a vídeolaparoscopia constitua uma técnica de

diagnóstico minimamente invasiva para avaliação pós-operatória da formação de

aderências intraperitoneais, não fazendo-se necessário eutanasiar as unidades

experimentais para esse fim.

3

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Aspectos morfológicos e fisiológicos do peritônio parietal e visceral

O peritônio tem origem embrionária mesodérmica, sendo constituído por

uma única camada celular mesenquimal de revestimento, denominado mesotélio,

que é nutrido por sua lamina basal e tecido conectivo adjacente. O peritônio

parietal reveste a cavidade abdominal, enquanto o visceral, também denominado

serosa, recobre os órgãos intraperitoneais (VAN DER WAL & JEEKEL, 2007).

As células mesoteliais são unidas entre si por desmossomos e junções que

permitem a passagem de macromoléculas, como gamaglobulinas e albumina,

além de macrófagos, água e eletrólitos. A principal função do peritônio é formar

uma superfície de revestimento protetora entre as estruturas intraperitoneais.

Todavia, está envolvido no transporte de solutos e células, na apresentação de

antígeno, no processo inflamatório e reparo tecidual, na coagulação e fibrinólise,

além de recrutamento e adesão a células tumorais (MUTSAERS, 2004).

2.2 Caracterização e complicações da formação de aderências

intraperitoneais

Aderências são faixas fibrinosas, compostas por depósitos de fibrina, ou

fibrosas, constituídas por tecido conjuntivo vascularizado e, em alguns casos,

inervado, que surgem em decorrência de processo inflamatório e/ou isquêmico

após lesão ao peritonio parietal e/ou visceral, promovendo uniões anormais entre

superfícies que comumente são revestidas por serosa (CROWE JR. &

BJORLING, 1998; VAN DER WAL & JEEKEL, 2007). Conforme HENDERSON

(1996), todos os procedimentos cirúrgicos abdominais e pélvicos, em maior ou

menor grau, culminam com a formação desses feixes de tecido conjuntivo.

Histologicamente, as aderências fibrinosas são formadas por feixes de

fibrina, sobre as quais encontram-se células mesoteliais, macrófagos (MØ),

fibroblastos e polimorfonucleares (PMN). Decorridos sete a nove dias da lesão

peritoneal, essa constituição tissular é alterada para a predominância de fibras

4

colágenas, reticulares e elásticas e vascularização, principalmente pela ação

principal dos fibroblastos, sintetizadores de matriz extra-celular (DIZEREGA &

CAMPEAU, 2001).

Em pacientes humanos, são grandes os gastos anuais com tratamento de

seqüelas provocadas pelas aderências intraperitoneais decorrentes de

procedimentos cirúrgicos abdominais e pélvicos (WILSON et al., 2002). De acordo

com LIAKAKOS et al. (2001), a incidência de aderências intraperitoneais varia de

67% a 93% após procedimentos cirúrgicos abdominais gerais, e ultrapassa 97%

em procedimentos ginecológicos pélvicos abertos.

No pós-operatório, aderências se formam em mais de 80% das mulheres,

podendo levar a infertilidade, obstrução intestinal, dor pélvica crônica e

dificuldades técnicas à reintervenção (VAN GOOR, 2007). Além disso, a

reintervenção para adesiólise aumenta o tempo anestésico e de recuperação,

causando maior risco ao paciente, incluindo hemorragia e danos viscerais,

incluindo lesão de bexiga, fístulas enterocutâneas e ressecção acidental de alças

intestinais (LIAKAKOS et al., 2001). Em um estudo no Reino Unido, ELLIS (2000)

constatou que até 35% das mulheres submetidas a procedimentos cirúrgicos

ginecológicos abertos foram reoperadas cerca de 1,9 vezes ao longo de dez anos

após a primeira intervenção, em razão de processos mórbidos relacionados a

aderências.

O estudo da formação das aderências em Medicina Veterinária é restrito e

a real ocorrência dessa moléstia em pacientes veterinários é questionável, visto

que vários profissionais dispensam pouca atenção ao assunto por atribuírem

pouca relevância, por desconhecerem a fisiopatologia e a importância do

estabelecimento de medidas profiláticas adequadas ou mesmo por nunca terem

vivenciado as complicações secundárias inerentes a esse processo em pacientes

veterinários. Em eqüinos portadores de abdome agudo, as aderências

intraperitoneais pós-operatórias constituem-se em problema particularmente

grave, sendo observadas adesões entre intestino delgado e omento, entre alças

intestinais envolvendo intestino e parede abdominal, que podem estar presentes

em 90% dos cavalos operados (SOUTHWOOD & BAXTER, 1997). BRUN et al.

(2004) e JORGE et al. (2007) relataram a presença de aderências entre vísceras

na cavidade peritoneal de cadelas submetidas a laparotomia, cirurgia

5

laparoscópica e/ou vídeo-assistida, sem apresentarem conexão com queixas de

sinais clínicos compatíveis. Contudo, COOLMAN et al. (1999) afirmaram que,

quando presentes, tais complicações representam risco potencial à sobrevida do

animal, especialmente no envolvimento de obstruções/estrangulamentos

intestinais.

2.3 Patogenia da formação de aderências pós-cirúrgicas 2.3.1 Cicatrização peritoneal normal versus alterada

Didaticamente, o processo cicatricial do peritônio parietal e visceral ocorre

basicamente em três etapas: a latente, dividida entre as fases inflamatória e

catabólica, que se prolonga pelo período de três a quatro dias; a logarítmica ou

proliferativa, quando ocorre o anabolismo tecidual; e a de maturação, que se

acentua a partir do 14º dia do pós-operatório (HENDERSON, 1996; VAN DER

WAL & JEEKEL, 2007).

O peritônio e a membrana serosa visceral são constituídos de uma única

camada de células mesoteliais, seguida por membrana basal e tecido conectivo

frouxo adjacente. Quando ocorre descontinuidade desse conjunto de tecidos, há

inicialmente a coagulação da microcirculação regional, com posterior ativação do

sistema fibrinolítico (ESMON et al., 1999). Em seguida, ocorre a fase inflamatória,

que se inicia desde o surgimento da lesão até as 48 horas seguintes (VAN DER

WAL & JEEKEL, 2007). Nesta etapa, há ativação, diapedese e quimiotaxia de

células polimorfonucleares (PMN) e mononucleares, que se acumulam no foco da

lesão. As primeiras predominam nas 12 a 24 horas iniciais e as últimas, em

particular os macrófagos (MØ), em períodos posteriores a 24 horas, dependendo

do grau da agressão peritoneal. Os MØ se distribuem sobre as redes de fibrina e

promovem a remoção de debris celulares na fase seguinte, denominada

catabólica. Ilhotas de células mesoteliais e mesenquimais também são

encontradas nesta etapa, cerca de três a quatro dias após o início do processo

(MUTSAERS, 2004).

6

A recomposição do mesotélio parietal e a regeneração de sua membrana

basal adjacente se completam entre cinco e seis dias. Para DIZEREGA (1997), a

renovação da camada simples de células mesoteliais viscerais e o ressurgimento

de sua membrana basal ocorre entre cinco e oito dias. Em processo de

cicatrização peritoneal normal, a fibrinólise completa-se e o peritônio readquire

aspecto semelhante ao normal entre oito e dez dias, os macrófagos não são

encontrados entre dez e 14 dias, e a revascularização termina entre o sexto e o

sétimo dia após a lesão. Contudo, essa divisão demarcada da dinâmica celular

após a lesão peritoneal apresenta caráter didático, uma vez que as diferentes

fases desse processo se sobrepõem.

Segundo HENDERSON (1996), o animal submetido a qualquer condição

que resulte em estresse, bem como à dor pós-operatória, possui maior propensão

a desenvolver aderências. KHORRAM-MANESH et al. (2006) provaram que o

controle da dor pós-operatória pela administração de opióides resultou na redução

da formação de aderências intraperitoneais em ratos submetidos abrasão

cirúrgica do ceco, principalmente através do aumento da atividade do fator

ativador tecidual do plasminogênio (t-PA).

De acordo com ESMON et al. (1999) e VAR DER WAL & JEEKER (2007),

o processo inflamatório incrementa a cascata de coagulação a partir do aumento

da expressão dos fatores pró-coagulantes teciduais, inibe os mecanismos

anticoagulantes pela diminuição da produção de trombomodulina e heparina, e

suprimie a fibrinólise através do aumento da α1-antitripsina (inativadora da

plasmina) e pelo aumento da expressão dos inibidores dos ativadores do

plasminogênio tipos um, dois e três (PAI-1, PAI-2 e PAI-3). Ademais, o

prolongamento da fase inflamatória torna-se favorável à formação de aderências

fibrosas na cavidade peritoneal. A persistência de infecção bacteriana

concomitante prolonga a fase inflamatória da cicatrização local e, com isso,

aumenta o tempo de cicatrização peritoneal e a extensão da formação de

aderências, sobretudo entre as alças intestinais (MUIR et al., 1991).

As lesões isquêmicas, como as provocadas por ligaduras de pedículos

vasculares, e a vasta abrasão do peritônio parietal e/ou visceral promovem

intensa produção de espécimes reativas do oxigênio (ROS), tais como radicais

hidroxila (OH.), ânion superóxido (O2-), peróxido de hidrogênio (H2O2) e óxido

7

nítrico (NO), ampliando a reação inflamatória e reduzindo a atividade fobrinolítica

peritoneal. Os ROS promovem instabilidade da membrana celular e liberação do

ácido araquidônico para metabolismo pela via das cicloxigenases 1 e 2 (COX-1 e

COX-2) e lipoxigenase, resultando na liberação de prostaglandinas,

prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos e moléculas quimiotáxicas, o que

incrementa ainda mais a inflamação peritoneal (BINDA et al., 2003).

2.3.2 Relação entre coagulação e fibrinólise após lesão peritoneal e fatores

adesiogênicos associados

A formação de aderências fibrosas pós-operatórias (Figura 1), a dissolução

do coágulo de fibrina e a resolução completa da lesão peritoneal estão

intimamente relacionadas ao contrabalanço entre a coagulação e a fibrinólise.

Este equilíbrio sofre influência de uma gama de fatores inerentes à integridade do

peritônio. O trauma cirúrgico ou a infecção peritoneal reduzem drasticamente a

atividade fibrinolítica do fluido peritoneal e dos tecidos adjacentes (BUCKMAN et

al., 1976; DURON, 2007).

FIGURA 1 – Representação esquemática da patogenia da formação de

aderências pós-cirúrgicas, adaptado de THOMPSON (1998)

Em organismos hígidos, lesões que atingem o tecido conectivo adjacente

ativam a cascata de coagulação sangüínea (SOBEL, 2001). Concomitantemente

Lesão peritoneal

Aderências fibrinosas Lise Organização

Resolução Aderências

fibrosas

8

à produção de redes de fibrina, ocorre ativação do sistema fibrinolítico (Figura 2),

o qual culmina com dissolução dos coágulos e reorganização tecidual. Este

complexo enzimático tem início por meio da interação do fator de Hageman

ativado durante a cascata de coagulação (FXIIa) com a pré-calicreína sérica e o

cininogênio de alto peso molecular (HMW-C), ocorrendo a formação da calicreína,

uma enzima proteolítica que atua, dentre outros sistemas, na degradação das

malhas de fibrina. Porém, o maior responsável pela fibrinólise é a plasmina,

produzida a partir da clivagem do plasminogênio sintetizado no fígado pela

enzima ativadora tecidual do plasminogênio (t-PA) e/ou pela uroquinase ativadora

do plasminogênio (u-PA). A t-PA é sintetizada por células endoteliais e

mesoteliais, sendo encontrada no líquido peritoneal. A u-PA é produzida por

células do tecido conectivo submesotelial, células renais e macrófagos

(THOMPSON, 1998).

A eficiência da fibrinólise é determinada pela interação entre o t-PA com as

moléculas de plasminogênio aderidas às malhas de fibrina durante o processo de

coagulação, produzindo plasmina aderida ao coágulo. Esta plasmina liga-se

especificamente com o sítio de ligação do aminoácido lisina presente na molécula

de fibrina, promovendo assim separação das cadeias peptídicas e dissolução

eficaz do coágulo. Em contrapartida, o u-PA, a estreptoquinase, a anistreplase A,

a reteplase (r-PA), a lanoteplase (n-PA) e outras proteases, ativam em maiores

proporções o plasminogênio circulante, ou seja, não aderido à fibrina. Isto leva à

formação de plasmina livre, a qual tem pouca atividade fibrinolítica, porém grande

tropismo pelos sítios de ligação da lisina. Assim, ocorre a impossibilidade de

ligação da plasmina aderida ao coágulo a esse sítio e ineficácia da fibrinólise

(DIZEREGA, 1997; SOBEL, 2001). As observações de SALUIMAN et al. (2002),

corroboram a condição supracitada, pois tais autores relataram que ratos

submetidos a lesão peritoneal e deficiência sérica apenas de t-PA, apresentaram

maior formação de aderências e reação inflamatória crônica que aqueles

deficientes de u-PA, exclusivamente.

A atividade fibrinolítica é limitada principalmente pelos inibidores dos

ativadores do plasminogênio (PAI-1, 2 e 3) e através da inativação da plasmina

pela α1 e α2-antiplasmina, pela nexina e por outras proteases inespecíficas. Estas

enzimas, em especial o PAI-1, são produzidas em maiores proporções no

9

ambiente peritoneal inflamado e nas lesões extensas do mesotélio, onde há

exposição da camada submesotelial (SOBEL, 2001; VAN DER WAL & JEEKEL,

2007).

Em estudos in vitro e in vivo, TIETZE et al. (1998) e ZEYNELOGLU et al.

(1998) comprovaram que a atividade fibrinolítica é reduzida pela ação de citocinas

e pelos fatores de crescimento, tais como interleucinas um, seis e oito (IL-1, IL-6 e

IL-8), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), fator de crescimento transformador

beta-1 (TGF-β1), fator de crescimento endotelial (EGF), fator de crescimento

fibroblástico (FGF) e a proteína quimiotáxica de monócitos tipo-1 (MCP-1),

sintetizados e liberados na inflamação aguda. INCE et al. (2002) acrescentaram

que essas moléculas produzidas por PMN, MØ, células endoteliais e pela camada

celular submesotelial incrementam a ação dos PAIs e reduzem a síntese e

liberação de t-PA mesotelial.

FIGURA 2 – Representação esquemática da ativação e inibição da fibrinólise.

Setas tracejadas em branco representam inibição. Seta cinza indica a importância dos ativadores do plasminogênio para a fibrinólise, em ordem decrescente. Adaptado de THOMPSON (1998) e SOBEL (2001)

Ativadores do plasminogênio

t-PA u-PA Calicreína n-PA r-PA

Plasmina

Fibrina

Inibidores da ativação do

plasminogênio

PAI-1 PAI-2 PAI-3 Proteases Nexina

α1 e α2-antiplasmina

Produtos da degradação da fibrina

Citocinas (Inflamação peritoneal)

IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α TGF-β1

Plasminogênio

10

2.3.3 Influência dos espécimes reativos do oxigênio (ROS) na formação de

aderências pós-cirúrgicas

Os radicais derivados do oxigênio surgem principalmente pela ação da

xantina oxidase e nicotinamida adenosina dinucleotídeo fosfato-oxidase (NADPH-

oxidase), enzimas produzidas em maiores proporções na presença de lesão

tissular. Constituem um grupo de moléculas instáveis com um elétron não-

pareado, o qual abrange radicais hidroxila (OH.), ânion superóxido (O2-), peróxido

de hidrogênio (H2O2) e o óxido nítrico (NO). Para se estabilizar, removem um

elétron de outra molécula estável, promovendo instabilidade dessa e,

conseqüentemente, formação de um novo radical, configurando uma reação em

cadeia. Este processo gera uma série de conseqüências deletérias ao organismo,

tais como inibição da proliferação celular, senilidade tecidual, danos a moléculas

importantes como o DNA, proteínas e lipídios e indução da apoptose celular

(SOUZA et al., 2003; DINC et al., 2006).

Diversas células possuem mecanismo de defesa fisiológico contra a

toxicidade proporcionada pelos ROS, que consiste da neutralização desses

radicais por compostos denominados ROS scavengers, tais como as enzimas

catalase (CAT), superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase (GSH-Px),

produzidos pela maioria das células, além de moléculas anti-oxidantes como

glutationa (GSH), carotenóides e as vitaminas A, C e E, ou ácido retinóico, ácido

ascórbico e tocoferol, respectivamente. O equilíbrio entre a produção de

ROS/ROS scavenges é o fator que determina a toxicidade dos radicais no

organismo. O processo mórbido resultante dessa atividade tóxica é denominado

estresse oxidativo (FORMAN & TORRES, 2002; BINDA et al., 2003).

Todo procedimento cirúrgico conota, em maior ou menor proporção, cursa

com aumento da produção dos ROS, podendo a presença destes ser comprovada

pela detecção sérica de ânions superóxido, de xantina oxidase, uma enzima

precursora da formação de radicais livres, e/ou de malondialdeído um marcador

sérico da síntese de ROS (SOUZA et al., 2003). O transplante de órgãos é

associado a grande formação de radicais livres derivados do oxigênio,

necessitando-se de terapêutica adjuvante direcionada à prevenção do estresse

oxidativo (BINDA et al., 2003). Algumas enfermidades cirúrgicas causadoras de

11

isquemia/reperfusão, tais como síndrome dilatação gástrica/vólvulo, torção

esplênica crônica e intussuscepção intestinal em cães, encarceramento de alça

intestinal em hérnias e enfermidades intestinais obstrutivas/estrangulativas em

eqüinos, além da torção do abomaso em bovinos, estão diretamente relacionadas

ao grande incremento sérico e tissular das concentrações de ROS (JONES et al.,

2000; WEBER, 2000; ETTINGER & FELDMAN, 2004).

A atividade dos radicais OH., O2-, do H2O2 e do NO encontra-se aumentada

durante a laparotomia, devido ao meio hiperóxico ao qual o peritônio é submetido.

GUYTON & HALL (2000) comprovaram que a cavidade peritoneal em

procedimentos cirúrgicos abdominais abertos é exposta ao ar atmosférico, ou

seja, a 150 mmHg de pressão de oxigênio (pO2), enquanto os valores fisiológicos

desse parâmetro nas células mesoteliais de uma cavidade abdominal não exposta

à exploração cirúrgica encontra-se entre cinco e 40 mmHg. Além desse fator,

lesões de reperfusão após isquemia prolongada, na resposta imune celular frente

ao envolvimento de agente bacteriano e/ou parasitas intracelulares ou após

enxertias ou transplantes heterólogos, são condições que influenciam no aumento

da atividade dos ROS na cavidade peritoneal (BINDA et al., 2003).

O mecanismo pelo qual os ROS aumentam a formação de aderências

intra-abdominais pós-cirúrgicas ainda não foi corretamente elucidado, contudo

acredita-se que tais radicais ampliam a resposta inflamatória peritoneal. Acredita-

se que esse incremento da inflamação seja proporcionado pela instabilidade da

membrana celular com conseqüente liberação de ácido araquidônico e produção

de derivados eicosanóides vasoativos e quimiotáxicos, pela instabilidade e ruptura

da membrana lisossômica e pela indução da apoptose de células mesoteliais,

PMN e MØ, resultando em uma gama variada de lesões teciduais (BINDA et al.,

2003). Além disso, o NO é uma substância amplamente produzida por

macrófagos teciduais durante a resposta imune celular e pelas células endoteliais,

em resposta à lesão/hipóxia tecidual e à endotoxemia, atuando no combate a

microrganismos intracelulares e como vasodilatador sistêmico, respectivamente

(HOWE & BOOTHE JR., 2001).

A influência dos ROS no aumento da adesiogênese pós-cirúrgicas foi

comprovada em modelos experimentais animais, nos quais constatou-se redução

da formação de aderências intraperitoneais após a administração de ROS

12

scavengers (HEMADEH et al., 1993; ÖZÇELIK et al., 2003; DINC et al., 2006;

RAA et al., 2006). Além disso, TASKIN et al. (1999) compararam a

microlaparoscopia (emprego de óptica de 2 mm, apenas anestesia local e 10

mmHg de pressão de insuflação com CO2) à laparoscopia padrão (com óptica de

10 mm, anestesia geral e 15 mmHg de pressão intra-abdominal) em pacientes

humanos e observaram que a segunda gerou maior hipóxia peritoneal, reduziu os

níveis teciduais de ROS scavengers (GSH-Px, SOD, CAT e GSH) e promoveu

maior formação de aderências intraperitoneais.

2.4 Formação de aderências na espécie canina

Dentre as espécies animais mais empregadas em modelos experimentais

para estudo da profilaxia da formação de aderências, estão ratos e coelhos,

seguidas por cães e suínos (SCHIPPERS et al., 1998; FERLAND et al., 2001;

MÜLLER et al., 2002; DIOGO-FILHO et al., 2004). Diversos estudos foram

realizados comparando-se os métodos barreira às infusões antiinflamatórias e

pró-fibrinolíticas de baixo peso molecular em animais de experimentação, visando

elucidar dados relativos à farmacocinética e farmacodinâmica dos protocolos

terapêuticos para seu emprego como agentes anti-adesiogênicos para humanos

(VERCO et al., 2000; JOHNS et al., 2001; DURAN et al., 2002; KREIMER et al.,

2005). Outros trabalhos empregando-se cães, coelhos e ratos visaram comparar

diferentes técnicas cirúrgicas sobre a formação de aderências pós-operatórias

(LEON et al., 1994; LAUZ et al., 1999; MATTHEWS et al., 2002; AZEVEDO et al.,

2004).

De acordo com HENDERSON (1996) e PROUDMAN (2004), os distúrbios

secundários à formação de aderências acometem com maior freqüência animais

de grande porte, especialmente os eqüinos. Contudo, algumas enfermidades

secundárias às aderências pós-cirúrgicas foram relatadas em caninos, tais como

a obstrução do intestino delgado e cólon, dos canais pancreáticos e do sistema de

condução biliar extra-hepáticos e torção esplênica crônica (PEARSON, 1973;

OKKENS et al., 1981; VAN DER GAAG et al., 1981; HENDERSON, 1996;

COOLMAN et al., 1999; WEBER, 2000).

13

Dentre os procedimentos cirúrgicos rotineiramente realizados em clínicas

de pequenos animais, a ovário-histerectomia (OHE) é uma das mais freqüentes,

podendo apresentar complicações pós-operatórias entre 12,2% e 31,5% dos

casos (COOLMAN et al., 1999). Documentou-se que as OHEs tradicionais são

altamente invasivas e implicam em dor, formação de aderências e morbidade em

pacientes caninos em decorrência de trauma tecidual intenso, manipulação

visceral e inflamação (HARDIE et al., 1997; HANCOCK, 2005). A presença de

aderências abdominais em pacientes submetidos a esse procedimento pode

contribuir sensivelmente para a queda da qualidade de vida, pois podem

apresentar desde incontinência urinária até síndromes obstrutivas gastrintestinais

(PEARSON, 1973). MONTZ et al. (1991) obtiveram vasta formação de adesões

em cadelas submetidas a ovário-histerectomia, omentectomia e ressecção do

peritônio parietal pélvico e abdominal.

Em um relato de caso, OKKENS et al. (1981) diagnosticaram obstrução

dos ureteres por vastas aderências em uma cadela apresentando piometra

submetida à castração. COOLMAN et al. (1999) descreveram obstrução parcial

de cólon em duas cadelas e uma gata alguns meses após esse procedimento

cirúrgico. Os autores afirmaram ainda que a obstrução extra-mural de cólon

secundária à formação de aderências é uma enfermidade rara, porém de

conseqüências potencialmente graves. STONE et al. (1998) afirmaram que a

principal causa de incontinência urinária em cadelas submetidas à OHE é

resultante de aderências pós-cirúrgicas entre o coto uterino e a bexiga, levando à

alteração da motilidade vesical. WEBER (2000) relatou um caso de torção crônica

do pedículo esplênico em uma cadela ovário-histerectomizada, onde aderências

formadas após a castração eletiva favoreceram a torção e nova formação de

vastas adesões.

As anastomoses intestinais em caninos, independente da técnica de sutura

empregada resultam, desde aderências omentais simples até a formação de

vastas aderências granulomatosas entre alças intestinais (SCHIPPERS et al.,

1998; AZEVEDO et al., 2004). Além disso, WANG et al. (2003) obtiveram

aderências em todos os caninos submetidos a ressecção parcial do ceco.

Segundo HENDERSON (1996), para a redução das aderências intestinais pode-

se realizar omentalização das linhas de sutura das serosas.

14

2.5 Técnicas de indução da formação de aderências intraperitoneais e sua classificação em modelos experimentais

2.5.1 Modelos experimentais de indução da adesiogênese

A classificação da formação de aderências pode variar de acordo com o

tipo e o local de indução da adesiogênese. Alguns modelos experimentais em

ginecologia e obstetrícia preconizaram a escarificação, cauterização ou secção

transversal seguida de anastomose dos cornos uterinos por laparotomia em

coelhas e ratas (GUVENAL et al., 2001; KUCUKOZCAN et al., 2004). Já

EWOLDT et al. (2004), optaram pela cauterização puntiforme multifocal do corno

uterino de ovelhas por laparoscopia, obtendo grande formação de aderências.

JORGE et al. (2007) observaram, por laparoscopia, adesões entre os pedículos

ovarianos e omento, mesentério ou alça intestinais e entre o coto uterino e bexiga,

cólon e/ou alças intestinais em seis cadelas submetidas a ovário-histerectomia em

que foi empregado fio de algodão ou abraçadeira de náilon na ligadura dos

pedículos vasculares e do coto uterino. MONTZ et al. (1991) empregaram cadelas

em modelo experimental de formação de aderências envolvendo ovário-

histerectomia, omentectomia e ressecção do peritônio parietal pélvico e

abdominal e obtiveram vasta formação de adesões na maioria dos animais.

Em cirurgia geral, alguns autores utilizaram a ressecção e anastomose

intestinal em caninos (SCHIPPERS et al, 1998). São citadas ainda a ressecção

colorretal convencional e laparoscópica (NEUDECKER et al., 2005), escarificação

cecal e da parede abdominal em coelhos (SCHNEIDER et al., 2006) e

anastomose cólica em ratos (WU et al., 2003). WANG et al. (2003) obtiveram

aderências em todos os cães submetidos a tiflectomia parcial e escarificação da

parede abdominal ventral, paralelo à linha de incisão, em ambos os lados.

Contudo, uma grande porcentagem dos estudos randomizados envolveu a

escarificação do ceco de ratos com gaze esterilizada (OZEL et al., 2005).

O omento desempenha um papel crucial na revascularização de lesões

nas serosas viscerais e doação de células mesoteliais e fibroblastos para a

cicatrização peritoneal, freqüentemente gerando aderências benéficas à

reparação cicatricial (HENDERSON, 1996). BRUN et al. (2004) descreveram a

15

formação de aderências entre omento e parede abdominal, nos sítios dos portais,

em caninos submetidos a colopexia laparoscópica. A ressecção do omento em

estudos experimentais de formação de aderências visa excluir sua interferência

para a avaliação da real influência das diferentes modalidades terapêuticas sobre

o controle da adesiogênese (MONTZ et al., 1991; SOUTHWOOD & BAXTER,

1997; OZEL et al., 2005). KARABULUT et al. (2006) obtiveram maior magnitude

de adesões de segmentos intestinais ao implante intraperitoneal de tela de

polipropileno em ratos submetidos a omentectomia do que nos animais não

omentectomizados, ressaltando a importância do omento na prevenção da

formação de aderências envolvendo os intestinos.

2.5.2 Métodos de avaliação pós-cirúrgica da adesiogênese

De acordo com OZEL et al. (2005), grande número de trabalhos

empregando ratos em diversos modelos experimentais apontaram a eutanásia,

seguida pela celiotomia em forma de “U” para posterior análise e quantificação de

aderências. SCHNEIDER et al. (2006) preconizaram a eutanásia e posterior

laparotomia mediana em estudo empregando-se coelhos.

Em um estudo clínico, JORGE et al., (2007) avaliaram por laparoscopia o

grau de formação de aderências em seis cadelas submetidas a OHE

convencional por celiotomia. Os autores constataram que o exame laparoscópico

permitiu adequada visualização macroscópica das lesões e não implicou na

necessidade de eutanásia dos animais para quantificação das aderências.

METTLER et al. (2004) procederam a laparoscopia em pacientes humanos

submetidos a miomectomia laparoscópica ou por celiotomia para avaliar a eficácia

da aplicação de um gel na profilaxia da adesiogênese. O método demonstrou-se

seguro e eficaz no diagnóstico e classificação das aderências.

Em humanos, a laparoscopia pós-cirúrgica é empregada para avaliação do

surgimento de aderências após procedimentos cirúrgicos abdominais e para

adesiólise prematura (TRIMBOS-KEMPER et al., 1985). EWOLDT et al. (2004)

procederam exame laparoscópico em ovelhas após indução de lesões por

cauterização de um dos cornos uterinos e afirmaram que esse método mostrou-se

16

eficiente na observação das aderências sem a necessidade de necrópsia.

BOURÉ et al. (2002) confirmaram a eficácia da laparoscopia no diagnóstico e

quantificação de adesões em modelo experimental de pôneis submetidos a

escarificação da serosa jejuno-ileal, sem necessidade de promover eutanásia dos

animais.

Devido à escassez de experimentos envolvendo classificação in vivo da

formação de aderências intraperitoneais na espécie canina, novos estudos são

necessários para comprovar a viabilidade da laparoscopia no diagnóstico da

adesiogênese pós-cirúrgicas. A avaliação laparoscópica pós-operatória consiste

de um método cirúrgico minimamente invasivo e conservador de classificação das

adesões intraperitoneais, sem necessidade de eutanasiar os pacientes para

posterior exame anatomopatológico.

2.5.3 Critérios de classificação das aderências

A procura por um modelo ideal de avaliação de formação de aderências

intraperitoneais pós-cirúrgicas tem sido tema de intenso debate e controvérsia

entre pesquisadores, uma vez que lesões semelhantes encontradas em unidades

experimentais distintas freqüentemente recebem classificações diferentes por dois

ou mais avaliadores. As pontuações ou escores diferem entre trabalhos quanto ao

número de aderências, constituição tissular, presença de vascularização,

estruturas e/ou órgãos envolvidos, espessura das fibras e a tensão necessária

para sua ruptura (THOMPSON, 1998; LIAKAKOS et al., 2001; OZEL et al., 2005).

O sistema de classificação por escores quantitativos e qualitativos

estabelecido por MORENO et al. (1996) consiste de atribuição complexa e

completa da magnitude dos sítios de adesões, o qual é citado por OZEL et al.

(2005) como um dos sistemas mais relevantes no estudo das aderências

intraperitoneais. O escore de aderência de cada unidade experimental era dado

através do somatório dos pontos recebidos em cada quesito (Quadro 1).

17

QUADRO 1 – Estabelecimento de escores para quantificação da magnitude da formação de aderências peritoneais, segundo metodologia estabelecida por MORENO et al. (1996)

CRITÉRIO PONTUAÇÃO Número de aderências 1 para cada Sítio de aderência

Gordura pélvica/parede abdominal 1 Omento/parede abdominal 2 Alça intestinal/parede abdominal 3 Gordura pélvica ou omento/alça intestinal 4 Alça Intestinal/alça intestinal 5

Vascularização Ausente 0 Presente 1

Espessura (mm) <3 1 3-5 2 >5 3

Tipo de ruptura Tipo I (simples, sem dissecção) 1 Tipo II (dissecção necessária para separar áreas aderidas) 2 Tipo III (dissecção necessária para seccionar aderências) 3

2.6 Profilaxia da formação de aderências

Os gastos relativos à reintervenção e adesiólise são extremamente altos

em pacientes humanos portadores de aderências pós-cirúrgicas, sendo as

medidas profiláticas intra-operatórias fatores que minimizam dispêndios

decorrentes de novos procedimentos (WILSON et al., 2002). Algumas medidas

cirúrgicas profiláticas habituais devem ser consideradas quando se objetiva

reduzir a formação de aderências. Dentre elas incluem-se a manipulação

cautelosa dos tecidos, hemostasia adequada, remoção de coágulos, obtenção de

rigorosa assepsia, prevenção do ressecamento do peritônio visceral e parietal,

calçamento de luvas sem talco, minimização da isquemia e predileção por

técnicas minimamente invasivas (THOMPSON, 1998).

A laparoscopia possui numerosas vantagens sobre os procedimentos

efetuados por laparotomia. Contudo, a comparação da formação de aderências

entre esses acessos cirúrgicos ainda apresenta resultados controversos. TITTEL

et al. (1994) comparando a formação de aderências em cães submetidos à

18

laparoscopia e à laparotomia exploratória, concluíram que a técnica minimamente

invasiva demonstrou melhores resultados. SCHIPPERS et al. (1998)

acrescentaram que procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos não

conotam exposição visceral ao ambiente do centro cirúrgico, reduzindo-se o

ressecamento e a infecção peritoneal. Porém, são necessários mais estudos que

suportem esses dados para a comprovação dos benefícios da cirurgia

laparoscópica sobre a adesiogênese.

Além das medidas profiláticas habituais, existem métodos terapêuticos

contra a formação de aderências intraperitoneais, os quais consistem no

isolamento da lesão em relação a outras superfícies serosas viscerais

(denominados métodos de barreira) e na aplicação intraperitoneal de infusões

antiinflamatórias e fibrinolíticas de baixo peso molecular (HELLEBRECKERS et

al., 2000).

Para se escolher a estratégia profilática mais adequada, algumas

considerações devem ser levantadas: tecidos submetidos a isquemia são

altamente vulneráveis à formação de aderências, contudo não possuem fluxo

sangüíneo e, logo, não são alvos de drogas sistêmicas; a membrana peritoneal

possui rápido clearence, ou seja, a drenagem de soluções aquosas de baixo peso

molecular é relativamente rápida, limitando a meia-vida e eficácia de vários

agentes administrados por via intraperitoneal; o agente anti-adesiogênico a ser

escolhido deve atuar exclusivamente sobre a prevenção da formação de

aderências, não interferindo nos processos normais de cicatrização peritoneal

(LIAKAKOS et al., 2001).

2.6.1 Métodos de barreira

Segundo HELLEBRECKERS et al. (2000), a barreira ideal deve possuir

propriedades anti-adesiogênicas, alta compatibilidade com o organismo, ser

absorvível, ter tropismo por sítios de lesão, ser eficiente em lubrificar superfícies

intra-abdominais, ser aplicável por laparoscopia, além de possuir baixa relação

custo-benefício. Entretanto, os autores afirmaram não haver método barreira que

contemple adequadamente estes quesitos.

19

Existem basicamente dois mecanismos de ação nesse método: a

hidroflotação e o isolamento físico dos focos potenciais de adesiogênese. O

princípio da hidroflotação é conhecido pela capacidade de manter a separação

dos tecidos abdominais lesionados com volume de líquido residual, não

permitindo dessa forma aderências inter-viscerais e entre vísceras e peritônio

parietal até a fibrinólise total e sua completa regeneração (HENDERSON, 1996;

TREW, 2006). As soluções barreira empregadas geralmente são polímeros

viscosos que revestem e lubrificam os tecidos e possuem princípios ativos de alto

peso molecular e de lenta degradação e absorção. Dentre essas soluções,

encontrou-se resultados satisfatórios no uso intraperitoneal de tampão-fosfato-

salino (PBS) associado ao ácido hialurônico, hialuronato férrico a 0,5%,

hialuronato sódico, dextrana 70 a 32% e icodextrina a 4% (THORNTON et al.,

1998; HELLEBRECKERS et al., 2000; VERCO et al., 2000; SAWADA et al.,

2001). Contudo, relatos de LIAKAKOS et al. (2001) apontaram que a solução de

dextrana 70 pode gerar alguns efeitos colaterais indesejáveis, tais como anafilaxia

e ascite.

A polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I) é um polímero de alto peso molecular

amplamente empregado no Brasil na antissepsia cirúrgica e na lavagem

peritoneal, sobretudo em procedimentos potencialmente contaminados. No

entanto, TOPCU et al. (2006) obtiveram óbito de todos os ratos tratados com

PVP-I a 10% via intraperitoneal e maiores escores de aderências intestinais nos

tratados com as diluições 1% e 5%, quando comparados a outros antissépticos.

Dessa forma, são necessários melhores esclarecimentos sobre seu emprego

intraperitoneal.

Vários estudos preconizam o uso de membranas sintéticas biodegradáveis

e absorvíveis como isolantes dos focos de lesão tecidual potenciais para

formação de aderências (TREW, 2006). Os materiais mais empregados em

estudos experimentais como barreiras anti-adesiogênicas são a celulose oxidada

regenerada, a associação hialuronato/carboximetilcelulose, politetrafluoretileno

(conhecido como teflon), polietilenoglicol “spray”, filme de gelatina e náilon envolto

por silicone (HELLEBRECKERS et al., 2000; LIAKAKOS et al., 2001;

DEBODINANCE et al., 2002). Porém, THORNTON et al. (1998) afirmaram que

tais barreiras sólidas possuem como restrição a dificuldade de conhecimento e a

20

capacidade de previsão, por parte do cirurgião, dos sítios potencialmente

adesiogênicos para o isolamento adequado e eficaz. HELLEBRECKERS et al.

(2000) acrescentaram que as membranas de celulose regenerada-oxidada e de

polietilenoglicol e polipropilenoglico polimerizados não podem ser aplicadas na

presença de superfícies hemorrágicas e que o politetrafluoretileno expandido não

é bioabsorvível, permanecendo na cavidade peritoneal como corpo estranho,

necessitando de novo procedimento para removê-lo.

2.6.2 Soluções antiinflamatórias e pró-fibrinolíticas de baixo peso molecular

As soluções antiinflamatórias e pró-fibrinolíticas de baixo peso molecular

são conhecidas por possuírem menor eficácia na prevenção da formação de

aderências quando comparadas aos métodos barreira (LIAKAKOS et al., 2001;

CETIN, et al., 2003). Geralmente são rapidamente absorvidas para a circulação

sangüínea após aplicação intraperitoneal, exercendo ação anti-adesiogênica por

curto período. Contudo, são de fácil utilização e apresentam baixo custo-benefício

(THOMPSON, 1998, TREW, 2006).

Os cristalóides de baixo peso molecular são amplamente empregados para

lavagem peritoneal após procedimentos cirúrgicos abdominais. A solução salina

atua na remoção de coágulos sangüíneos quando utilizados na irrigação

peritoneal com posterior sucção. Há indicações do cloreto de sódio a 0,9% como

método barreira de prevenção de aderências. Entretanto, sua eficácia é

questionável devido à baixa capacidade de tamponamento intraperitoneal, ação

irritante à camada mesotelial e absorção completa em menos de 24 horas (VAN

WESTREENEN et al., 1999). Como a solução fisiológica, de igual forma, o ringer

lactato pode atuar como barreira, pelo princípio da hidroflotação, porém, possui

maior atividade tamponante sobre o peritônio inflamado (ambiente ácido) quando

comparado à solução fisiológica (VAN DER WAL et al., 2006).

Os agentes antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) atuam,

principalmente, inibindo a via das COX-1 e 2 e, dessa forma, reduzindo a

produção de prostaglandinas e reação inflamatória local (TASAKA, 1996).

BULBULOGLU et al. (2005) obtiveram resultados consistentes após aplicação

21

intraperitoneal de 2,0 mL (1,5 mg/animal) de lornoxicam em ratos submetidos a

cirurgia abdominal. GUVENAL et al. (2001) relataram diminuição da formação de

aderências após injeção intramuscular (0,5 mg/kg IM, SID, por cinco dias

consecutivos antes do procedimento cirúrgico) ou infusão intraperitoneal (0,5

mg/ml) de nimesulida, imediatamente após o procedimento cirúrgico, empregando

o mesmo modelo experimental.

Os corticosteróides interferem com a fase logarítmica da cicatrização ao

retardar a proliferação dos fibroblastos e a síntese e maturação do colágeno

(ELLISON, 1996). Assim, quando empregados via sistêmica nas doses e

concentrações adequadas, podem reduzir a formação de aderências

intraperitoneais. Em contrapartida, reduzem a cicatrização da parede abdominal,

aumentando os riscos de deiscência de ferida cirúrgica (HENDERSON, 1996).

Contudo, obteve-se redução da formação de aderências em ratas tratadas com

15 mg do esteróide medroxiprogesterona pela via intramuscular e submetidas a

laparotomia, sem a ocorrência de deiscência de ferida ou reações adversas

(MONTANINO-OLIVA et al., 1996), mas seu mecanismo de ação não foi

devidamente elucidado.

Anticoagulantes, tais como heparina e warfarina, são efetivos na prevenção

da formação de aderências, contudo seus empregos incorrem em riscos óbvios

de hemorragia intraperitoneal (THOMPSON, 1998). O uso de heparina

intraperitoneal associada ou não à sua aplicação subcutânea, não foi efetivo na

redução da formação de aderências na espécie canina (FLORÊNCIO et al.,

1991).

O emprego de antibióticos na cavidade peritoneal é controverso e seus

efeitos benéficos são questionáveis. Atuam localmente sobre a superfície

mesotelial exercendo ação bactericida ou bacteriostática (DIOGO-FILHO et al.,

2004). Para LIAKAKOS et al. (2001), os princípios ativos dos antibióticos são

extremamente tóxicos à superfície peritoneal, atuam como pró-inflamatórios e

adesiogênicos e nunca devem ser empregados em altas concentrações

isoladamente pela via intraperitoneal.

As enzimas ativadoras do plasminogênio aplicadas por via intraperitoneal,

reduzem a formação de aderências. LAI et al. (1998) testaram o t-PA na

concentração de 5 mg/L por via intraperitoneal em ratos e obtiveram significativa

22

diminuição destas, provando a eficiência dessa enzima no aumento da fibrinólise,

e por conseqüência, na prevenção de aderências.

2.7 Efeitos do azul de metileno sobre a formação de aderências intraperitoneais em diferentes modelos experimentais

O azul de metileno (AM) é uma tintura orgânica parcialmente lipossolúvel

de baixo peso molecular que vem sendo aplicada na terapêutica clínica e cirúrgica

há mais de um século por possuir propriedades farmacológicas particularmente

interessantes e baixo índice de toxicidade e efeitos adversos (MENARDI et al.,

2006; SWEET & STANDIFORD, 2007). É um agente transportador de elétrons,

antioxidante, antisséptico, vasopressor, inibidor da síntese de óxido nítrico

(AMBIEL & PRADO, 1998) e fotossensibilizante, possibilitando sua aplicação em

procedimentos como coloração de vasos sangüíneos e tuba uterina (DURAN et

al., 2002), tratamento da malária (KWOK & HOWES, 2006), identificação de

adenomas de paratireóide em humanos (SWEET & STANDIFORD, 2007),

tratamento de neoplasias cutâneas por terapia fotodinâmica (CASTANO et al.,

2005), terapêutica da sepse/anafilaxia refratária a catecolaminas e inotrópicos

positivos (STOCCHE et al., 2004), reversor da metahemoglobinemia (CAMP,

2007). Também tem sido testado como adjuvante na profilaxia da formação de

aderências intraperitoneais pós-cirúrgicas (GALILI et al., 1998; DINC et al., 2006).

Vários estudos em animais foram realizados para aprimorar a profilaxia da

adesiogênese, apontando menor incidência de aderências com o uso de

membrana de sódio-hialuronato/carboximetilcelulose e azul de metileno. Porém,

ainda não há relatos de sua eficácia em humanos (DIOGO-FILHO et al., 2004).

Segundo HEYDRICK et al. (2007), a solução de AM intraperitoneal atenua o

estresse oxidativo, atuando como antioxidante e reduz a formação de aderências

intraperitoneais através do aumento da capacidade fibrinolítica do peritônio. DINC

et al. (2006) acrescentaram que o aumento da capacidade fibrinolítica peritoneal

e, conseqüentemente, redução da adesiogênese, provavelmente ocorre pela

diminuição do estresse oxidativo em decorrência da captação do elétron instável

da xantina oxidase ou da NADPH-oxidase pela molécula do AM. Esta molécula

23

estabilizada não permite a formação de radicais a partir de espécimes derivadas

do oxigênio, tais como o oxigênio molecular (O2) e o peróxido de hidrogênio

(H2O2). Essa propriedade antioxidante do AM foi comprovada e descrita por

SALARIS et al. (1991).

Ao avaliar diferentes doses de AM a 1%, RAŞA et al. (2002) obtiveram

redução notória da formação de adesões após utilização da dose intraperitoneal

de 1 mg/kg em ratos, em modelo experimental envolvendo a escarificação do

ceco com gaze esterilizada. Em outro estudo randomizado, HODJATI et al. (2006)

empregaram a dose de 5 mg/kg de AM a 1% para prevenir a formação de

aderências em coelhos inoculados com solução de silicato de magnésio

intraperitoneal e constataram que houve menores escores de adesões.

HEYDRICK et al. (2007), KLUGER et al. (2000) e DINC et al. (2006) utilizaram,

respectivamente, doses de 30, 50 e 70 mg/kg em ratos e obtiveram redução da

formação de aderências pós-cirúrgicas.

Apesar de ter sido amplamente estudado em diversos modelos

experimentais, os efeitos do AM intraperitoneal sobre a formação de aderências

revelaram dados inconsistentes em humanos, e inferiores quando comparados a

outros métodos profiláticos, tais como o uso intraperitoneal de Lipidol® (DURAN et

al., 2002). Além disso, nenhum estudo envolvendo o emprego da solução de AM

na prevenção da adesiogênese pós-cirúrgica foi encontrado empregando-se cães

como modelo experimental. Entretanto, à luz dos efeitos farmacológicos do AM

sobre a inibição da síntese de NO e neutralização dos ROS elucidados na

literatura consultada, acredita-se que esta solução possa representar uma

alternativa profilática de baixo custo e eficaz na prevenção da formação de

aderências em procedimentos cirúrgicos pélvico-abdominais em cães,

justificando, portanto, a realização de novos experimentos em diferentes modelos

experimentais de adesiogênese na espécie canina que comprovem sua eficácia.

24

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Este estudo objetivou avaliar, por laparoscopia, a eficácia da aplicação

intraperitoneal de diferentes doses da solução a 1% de azul de metileno na

prevenção da formação de aderências pós-cirúrgicas em cadelas submetidas a

omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação de um segmento do cólon.

3.2 Objetivos específicos

• Avaliar a laparoscopia diagnóstica como método de quantificação da

formação de aderências intraperitoneais em cadelas submetidas a

omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon;

• Comparar, por meio de avaliação laparoscópica, o grau de formação de

aderências entre as cadelas submetidas a doses intraperitoneais

distintas da solução de azul de metileno a 1%, após omentectomia,

ovário-histerectomia e escarificação do cólon;

• Descrever os principais sítios de formação de aderências em cadelas

submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia, escarificação do

cólon, seguida ou não de infusão intraperitoneal de duas doses distintas

de solução de azul de metileno a 1%.

25

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Local de realização do experimento, aquisição e manejo dos animais

O experimento foi realizado no Hospital Veterinário da Escola de

Veterinária da Universidade Federal de Goiás, no período entre fevereiro e abril

de 2007. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Experimentação Animal da Universidade Federal de Goiás (protocolo PRPPG-

UFG nº 044/2007) e as recomendações do Colégio Brasileiro de Experimentação

Animal (COBEA) foram obedecidas.

Utilizou-se 21 cadelas provenientes dos Centros de Controle de Zoonoses

dos municípios de Goiânia e Aparecida de Goiânia. À ocasião da seleção nos

Centros de Controle de Zoonoses, 40 cadelas foram pré-selecionadas pela massa

corporal, avaliação clínica geral e ultrassonografia abdominal, sendo escolhidos

animais entre sete e 13 kg (média 9,4 kg ± 3,2 kg), de estado geral bom, não

gestantes e não portadores de doenças concomitantes do trato genital detectável

ao exame ultrassonográfico.

Após a chegada ao HV, as cadelas foram higienizadas com água corrente

e shampoo para caninos, tosadas, submetidas a aplicação tópica de D-fenotrina

e piriproxifen em spray (Mypet Spray® – Vetbrands Saúde Animal – São Paulo –

SP – Brasil) para o controle de ectoparasitos, uso oral de pamoato de pirantel,

febantel e praziquantel (Canex Plus 3® – Vetbrands Saúde Animal – São Paulo –

SP – Brasil) em comprimidos. Posteriormente, foram acomodadas nos canis de

experimentação e submetidas aos exames laboratoriais de triagem, constituídos

de hemograma com pesquisa de hematozoários, determinação da atividade

sérica da alanina-aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (ALP) e quantificação

da creatina sérica, urinálise de rotina (elementos anormais e sedimentoscopia, ou

EAS) e parasitológico de fezes (contagem de ovos por grama, ou OPG).

Adicionalmente, procedeu-se o acompanhamento do ciclo estral por avaliação

colpocitológica periódica em todas as cadelas, conforme metodologia preconizada

por SILVA et al. (1986). Participaram do experimento apenas aquelas de

apresentavam-se em anestro. Após realização de todos os exames clínicos,

laboratoriais e complementares, segundo recomendações de ETTINGER &

26

FELDMAN (2004), 21 cadelas saudáveis foram escolhidas para integrar o

experimento. As 19 restantes foram devidamente tratadas e doadas.

Os animais eram alimentados duas vezes ao dia com ração balanceada

para cães adultos (Finotrato Gold® – Rações VB – Grupo VB – Jaciara – MT –

Brasil) e água ad libitum, e submetidos a dois passeios diários de cerca de dez

minutos cada. A limpeza dos canis era realizada rigorosamente duas vezes ao

dia, com água corrente, detergente neutro e hipoclorito de sódio a 3%. O controle

de carrapatos no ambiente era realizado a cada 21 dias, após a retirada dos

animais dos canis, empregando-se amitraz (Amipur® – Vetbrands Saúde Animal –

São Paulo – SP – Brasil). O controle de ectoparasitos nos animais era realizado a

cada 30 dias com D-fenotrina e piriproxifen tópico (Mypet stip on® – Vetbrands

Saúde Animal – São Paulo – SP – Brasil). Os animais selecionados passaram por

um período de adaptação final de, no mínimo, 15 dias.

4.2 Preparo da solução de azul de metileno a 1%

As soluções de azul de metileno foram preparadas no Laboratório de

Bacteriologia do Setor de Medicina Veterinária Preventiva, em capela de fluxo

laminar, a partir de água destilada esterilizada e azul de metileno em pó

esterilizado (Azul de metileno – Roche – São Paulo – SP – Brasil). Logo após a

obtenção da diluição a 1%, amostras da solução foram colocadas em placas de

cultura bacteriológica contendo os meios de ágar sangue e McConkey e

incubadas a 39ºC durante uma semana em anaerobiose e aerobiose para a

avaliação do crescimento de possíveis agentes contaminantes e, em seguida,

estocadas em refrigerador a 4ºC. Após confirmada ausência de crescimento

microbiológico, as soluções foram aquecidas a 38ºC em um sistema de

aquecimento de fluidos por oito horas antecedendo aos procedimentos cirúrgicos,

temperatura esta compatível com a do organismo animal para emprego

intraperitoneal.

27

4.3 Período pré-operatório

Para a realização dos procedimentos cirúrgicos, os caninos foram

submetidos a jejum hídrico e alimentar de oito horas, tricotomia da região

abdominal e medicação pré-anestésica com aplicação subcutânea de cloridrato

de tramadol (Tramadon® – Cristália – São Paulo – SP – Brasil) e intramuscular de

cloridrato de clorpromazina (Compaz® – Cristália – São Paulo – SP – Brasil), nas

doses de 2 mg/kg e 1 mg/kg, respectivamente. A indução anestésica foi realizada

com bolus intravenoso de 5 mg/kg de propofol (Propovan® – Cristália – São Paulo

– SP – Brasil) e manutenção com halotano (Thanohalo® – Cristália – São Paulo –

SP – Brasil) vaporizado com oxigênio a 100%, fluxo de 20 ml/kg de massa

corporal, em sistema de circuito semi-aberto, após intubação oro-traqueal.

4.4 Procedimentos cirúrgicos e indução da formação de aderências

Todos os procedimentos cirúrgicos com o propósito de avaliar possível

formação de aderências foram realizados por um único cirurgião para se evitar

variações na padronização das lesões e constaram de laparotomia retro-umbilical

mediana de, aproximadamente, oito centímetros de extensão, seguida pela

omentectomia total, excisão do ligamento falciforme, ovário-histerectomia e

escarificação do cólon.

Após a incisão de pele, o tecido subcutâneo foi divulsionado e a cavidade

abdominal acessada por meio de pequena incisão na linha alba da região

umbilical com bisturi, a qual foi ampliada cranio-caudalmente com tesoura de

Mayo reta e com pontas atraumáticas. Posteriormente, realizou-se omentectomia

total após ligadura omental em dois ou três pontos próximos ao baço e à

curvatura maior do estômago com fio de ácido poliglicólico 2-0 (Policryl® –

Polysuture – São Paulo – SP – Brasil), e ressecção com tesoura curva com

pontas atraumáticas. As aderências foram induzidas por meio de ovário-

histerectomia empregando-se fio adesiogênico e escarificação do cólon. Para a

ovário-histerectomia, empregou-se o método das três pinças hemostáticas sobre

os complexos artério-venosos ovarianos (CAVO) e coto uterino, conforme

28

mencionado por STONE et al. (1998), com posterior ligadura circular única com

nó de cirurgião e fio de poliéster azul número 0 (Poliéster revestido – Medline –

Goiânia – GO – Brasil). Após esta etapa, promoveu-se a exteriorização do cólon e

escarificação de um segmento de oito centímetros com o auxílio de lâmina de

bisturi número 21 (Figura 3A) e gaze esterilizada (Figura 3B), até o surgimento de

petéquias e hemorragias puntiformes. Todo o ato cirúrgico, de todas as cadelas,

foi descrito e anotado em relatórios de procedimento cirúrgico individuais (Anexo

I).

4.5 Distribuição dos animais entre grupos e finalização do procedimento

cirúrgico

Estabeleceu-se que a divisão dos três grupos seria realizada após o

reposicionamento do cólon, instantes antecedentes à laparorrafia. Os animais

pertencentes ao grupo GI foram submetidos a infusão intraperitoneal de 1 mg/kg

de solução a 1% de AM a 38ºC (Figura 3C), instantes antes da laparorrafia,

segundo descrito por RAŞA et al. (2002). Os caninos alocados no grupo GII,

receberam 5 mg/kg da mesma solução (Figura 3D), conforme preconizado por

HODJATI et al. (2006). As distribuídas alocadas no grupo GIII, compuseram o

grupo controle, nas quais não houve infusão intraperitoneal.

Após a aplicação do tratamento, procedeu-se a laparorrafia com fio

monofilamentar de náilon 2-0 (Nylon 2-0 agulhado – Medline – Goiânia – GO –

Brasil) em pontos interrompidos em padrão Sultan, oclusão do tecido subcutâneo

com fio de ácido poliglicólico 2-0 em padrão Cushing, e a dermorrafia com náilon

monofilamentar 2-0 com pontos interrompidos simples. Ao término do

procedimento, realizou-se curativo local com cloreto de sódio 0,9%, cobriu-se a

ferida cirúrgica com fita adesiva com poros. Colocou-se também colar elizabetano

e uma roupa protetora, confeccionada a partir de um segmento de malha tubular

hidrofóbica número três ou quatro, de acordo com o tamanho da cadela (Figura

4).

29

FIGURA 3 – Escarificação de segmento de oito centímetros do cólon com lâmina

de bisturi (A) e gaze (B) para remoção da serosa cólica; cavidade abdominal de cadelas após administração intraperitoneal de 1 mg/kg (C) e 5 mg/kg (D) de solução esterilizada a 1% de azul de metileno, após omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon

FIGURA 4 – Emprego de malha tubular hidrofóbica para proteção da

ferida cirúrgica, vestida em uma cadela no pós-operatório imediato

D

A B

C

30

4.6 Manejo pós-operatório

O pós-operatório constou de antibioticoterapia profilática com aplicação

intramuscular de 15 mg/kg de amoxicilina (Agemoxi® – Agener União – São Paulo

– SP – Brasil), a cada 24 horas, durante seis dias, analgesia com 2 mg/kg via

subcutânea de cloridrato de tramadol, a cada oito horas, durante três dias e

curativos locais com cloreto de sódio 0,9%, a cada 12 horas, até a retirada da

sutura ao décimo dia após o procedimento cirúrgico. Durante quinze dias de pós-

operatório antecedentes à avaliação laparoscópica, todos os animais eram

submetidos a exame clínico diário, que constou da aferição da freqüência

cardíaca, do pulso da artéria femoral, da freqüência respiratória e da temperatura

retal, além da avaliação da atividade/comportamento alimentar. Os dados obtidos

foram anotados em fichas individuais (Anexo II).

4.7 Avaliação laparoscópica da formação de possíveis aderências intraperitoneais

Decorridos 15 dias dos procedimentos cirúrgicos, todas as cadelas foram

submetidas à avaliação vídeo-laparoscópica para quantificação das aderências e

descrição dos principais sítios adesiogênicos. Empregou-se os mesmos regimes

pré-operatórios, medicações pré-anestésicas e fármacos de indução e

manutenção anestésicas utilizados para a realização dos procedimentos

cirúrgicos abdominais.

O equipamento de vídeo-cirurgia empregado no presente experimento

constou de um sistema composto por monitor de 14 polegadas de alta-resolução

(Monitor de vídeo SONY), microcâmera de três chips e processador de vídeo de

alta resolução (Telecam SL – Karl Storz – Tuttlingen – Alemanha) fonte de luz de

xenon de 300 watts (Xenon Nova – Karl Storz – Tuttlingen – Alemanha) e

insuflador automático de CO2 (Electronic Endoflator – Karl Storz – Tuttlingen –

Alemanha).

Após o preparo asséptico do campo operatório. As cadelas eram

posicionadas em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o monitor do

31

equipamento de vídeo-cirurgia para avaliação das estruturas situadas na região

pélvica e do cólon (Figura 5B). Procedeu-se uma mini-celiotomia mediana pré-

umbilical de, aproximadamente, 12 mm de extensão, cerca de dois centímetros

cranial à extremidade anterior da cicatriz da celiotomia, para inserção aberta da

camisa do trocarte de 11 mm e, através deste, do telescópio de 30º e 10 mm de

diâmetro. Para a visibilização adequada das estruturas intraperitoneais, a

cavidade abdominal foi insuflada com CO2 a uma pressão de 10 mmHg e

velocidade de insuflação de 2 L/min, conforme preconizado por BRUN et al.

(2000) e MALM et al. (2004). Após inspeção geral da cavidade abdominal, inseriu-

se um segundo trocarte de 5 mm na região hipocôndrica esquerda (Figura 5A)

para pinça laparoscópica de apreensão atraumática para manipulação visceral.

FIGURA 5 – Transiluminação abdominal da região hipocôndrica esquerda (A)

para incisão de pele, sem lesionar ramos das veias e artérias epigástricas superficiais (B), seguida de posterior inserção vídeo-assistida do trocarte de 6 mm. Observa-se na imagem intra-abdominal o detalhe da penetração da ponta piramidal do mandril do trocarte, indicado pela seta (C), e o conjunto cânula-trocarte no instante da inserção (D)

A B

DC

32

O exame do pedículo ovariano direito era realizado após fixação do

membro torácico direito junto ao esquerdo, promovendo-se um giro sutil do plano

mediano do animal para a esquerda (Figura 6B). Esta manobra teve a finalidade

de facilitar o exame do pedículo ovariano direito, reduzindo-se o tempo e o risco

cirúrgico ocasionados por manipulação de alças intestinais que obstruíam e

retardavam a visualização pedicular. A avaliação do coto do pedículo ovariano

esquerdo foi procedida após adoção de manobra idêntica, promovendo-se,

contudo, giro do plano mediano para o lado direito (Figura 6C). Os animais eram

posicionados em decúbito dorsal sem rotação do plano mediano para visibilização

do cólon e do coto uterino.

FIGURA 6 – Representação esquemática do posicionamento das cadelas para

avaliação laparoscópica. Decúbito dorsal para visibilização das estruturas pélvicas (A). Para inspeção do pedículo ovariano direito, fixou-se o membro torácico direito ao esquerdo, promovendo leve rotação do tórax para a esquerda (B); para exame do CAVO esquerdo, realizou-se manobra oposta (C)

4.8 Classificação das aderências intraperitoneais pós-cirúrgicas

Para a caracterização dos escores de formação de aderências entre os

grupos e descrição dos principais prováveis sítios adesiogênicos, baseou-se no

33

sistema de classificação de aderências intraperitoneais proposto por MORENO et

al. (1996), adaptado para o presente estudo. O Quadro 2 demonstra os critérios

de pontuação segundo número, sítio de aderências, vascularização, extensão e

constituição/tipo de ruptura.

QUADRO 2 – Sistema de classificação laparoscópica por escores de aderências intraperitoneais em cadelas submetidas a ressecção do ligamento falciforme, omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg de azul de metileno 1% (GI), 5 mg/kg da mesma solução (GII) ou sem tratamento (GIII, controle), adaptado de MORENO et al. (1996).

CRITÉRIO PONTUAÇÃO Número de aderências 1 para cada Sítio de aderência

Gordura pélvica/parede abdominal 1 Gordura pélvica/cólon, coto uterino ou bexiga 2 Coto uterino/cólon 2 Mesentério/pedículo ovariano 2 Coto uterino/alça intestinal 3 Pedículo ovariano/alça intestinal ou pâncreas 3 Cólon ou alça intestinal/parede abdominal 4 Coto uterino/bexiga 4 Coto uterino/bexiga/alça intestinal/cólon 5

Vascularização Ausente 0 Presente 2

Extensão Única 1 Múltiplas 3

Constituição/tipo de ruptura Tipo I (fina/simples, sem dissecção) 1 Tipo II (densa/dissecção para separar áreas aderidas) 2 Tipo III (granulomatosa/difícil dissecção) 3

A determinação dos escores de todos os animais, bem como a descrição

dos sítios de formação de aderências, foram atribuídos pelo mesmo cirurgião, o

qual não teve acesso à informação sobe a qual grupo cada cadela pertencia.

Após somatória dos pontos obtidos na ocasião da laparoscopia, a atribuição final

do escore de aderência de cada animal foi determinado e anotado em fichas

individuais.

Após o término das avaliações laparoscópicas, os animais foram avaliados

clinicamente por mais 15 dias, até o final do experimento. Na presença de

34

achados clínicos sugestivos de enfermidades secundárias à formação de

aderências, realizava-se anotações em fichas de pós-operatório individuais.

4.9 Avaliação estatística dos dados obtidos

4.9.1 Laparoscopia na classificação das aderências intraperitoneais

A avaliação da laparoscopia diagnóstica na classificação das adesões

intraperitoneais pós-cirúrgicas recebeu tratamento estatístico descritivo

(SAMPAIO, 1998).

4.9.2 Efeito da solução de azul de metileno a 1% na profilaxia da adesiogênese

Os escores de aderências foram comparados entre os grupos, GI, GII e

GIII, por meio do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, ao nível de

significância de 5% (SAMPAIO, 1998), através do PROC NPAR1WAY do software

SAS (SAS, 2001).

4.9.3 Freqüências dos principais sítios de formação de adesões

As freqüências dos principais sítios de formação de aderências pós-

cirúrgicas entre os grupos GI, GII e GIII foram analisados descritivamente

(SAMPAIO, 1998).

35

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Laparoscopia na classificação das aderências intraperitoneais

Dos 21 animais submetidos aos procedimentos cirúrgicos acessados por

laparotomia retro-umbilical mediana, um (14,3%) pertencente ao GI veio a óbito

em decorrência de complicações anestésicas no período trans-operatório,

momentos antes da aplicação intraperitoneal de 1 mg/kg de solução de azul de

metileno a 1%. Não houve óbito de nenhum animal durante o período pós-

operatório e durante as avaliações laparoscópicas. As suturas cutâneas de todos

os animais foram removidos aos 10 dias do pós-operatório e não sendo

observadas complicações relevantes, como intensa inflamação local, deiscência

de ferida, eventração ou evisceração.

Com relação à avaliação intra-abdominal pós-operatória, a

vídeolaparoscópica mostrou-se eficaz, de rápida e prática execução no

diagnóstico da formação de aderências intraperitoneais em todas as cadelas.

Além disso, permitiu avaliação minuciosa e acurácia na classificação das

adesões, uma vez que houve magnificação da imagem real em até 20 vezes,

conforme mencionado por FREEMAN (1999). Detalhes importantes e mínimos,

como a presença de fina rede vascular neoformada no tecido conectivo das

adesões (Figura 7), foram adequadamente visibilizados e permitiram a adaptação

do sistema de classificação das aderências atribuído por MORENO et al. (1996) à

realidade do modelo experimental aqui proposto. Ressalta-se que não houve

necessidade de se eutanasiar os animais, contrariando as recomendações de

OZEL et al. (2005), os quais preconizaram a eutanásia e posterior laparotomia em

forma de “U” para avaliação mais eficaz das estruturas abdominais em diversos

modelos experimentais.

36

FIGURA 7 – Aderências de tecido conectivo, classificadas como múltiplas, densas

e vascularizadas, localizadas entre dois segmentos de alças intestinais, em uma cadela pertencente ao grupo GIII. Observa-se detalhadamente presença de neovascularizações distribuídas ao longo do tecido conectivo das adesões (setas)

O tempo médio da realização dos procedimentos laparoscópicos, desde a

incisão de pele até a completa drenagem do penumoperitônio foi de 11 minutos e

38 segundos (± 4’27”). O baixo tempo de exploração associado à baixa pressão

de pneumoperitônio empregada no presente experimento, de 10 mmHg,

resultaram em grande segurança e baixo risco anestésico/cirúrgico durante a

realização dos procedimentos laparoscópicos. Esse fato encontrou respaldo nas

afirmações de ISHIZAKI et al. (1993), os quais não observaram alterações

significativas nos parâmetros cardiovasculares em cães submetidos a pressões

intra-abdominais de 8 e 12 mmHg por até três horas de pneumoperitônio. NESEK-

ADAM et al. (2004) acrescentaram que baixas pressões de capnoperitônio não

conotam em alterações na circulação hepática e de enzimas séricas hepáticas em

cães submetidos a até 90 minutos de procedimento laparoscópico. De acordo

com PITOMBO (2005), pacientes portadores de necessidades especiais ou

37

enfermidades cardiopulmonares leves a moderadas podem ser submetidos a

procedimentos laparoscópicos com pressão intraperitoneal de até 10 mmHg, sem

apresentarem riscos cirúrgicos inerentes ao pneumoperitônio com CO2.

No presente estudo, os animais foram posicionados em decúbito dorsal

para a avaliação laparoscópica, segundo recomendações de BRUN et al. (2004).

Não foi necessário posicionar os caninos em posição de Trendelenburg, para a

avaliação das aderências envolvendo coto uterino, bexiga e cólon. Segundo

FREEMAN (1999), essa inclinação do paciente objetiva deslocar cranialmente as

vísceras abdominais, sobretudo alças intestinais e baço, para melhorar o campo

operatório e/ou a visibilização das estruturas pélvicas. SCOTT et al. (1966)

descreveu o aumento progressivo e ângulo-dependente da dificuldade respiratória

em pacientes submetidos a ventilação espontânea, devido à compressão do

músculo diafragma, redução do volume pulmonar e alteração hemodinâmica

pulmonar.

O jejum pré-operatório, associado à manipulação cautelosa das vísceras,

foi considerado medida satisfatória no diagnóstico e classificação laparoscópica

das adesões pélvicas em todas as cadelas. Segundo FREEMAN (1999), jejum

pré-operatório insatisfatório resulta em dificuldades ao exame laparoscópico, tais

como distensão de alças intestinais e riscos de lesões iatrogênicas às vísceras

pélvico-abdominais, fato este não observado no presente estudo. Adicionalmente,

empregou-se a rotação parcial do tórax no trans-cirúrgico para avaliação

laparoscópica dos pedículos ovarianos (Figura 6). As manobras de rotação dos

membros torácicos foram de rápida execução e de fundamental importância para

a visibilização completa e classificação das adesões envolvendo os CAVOs direito

e esquerdo e vísceras anexas, permitindo o emprego de apenas um portal auxiliar

e uma pinça para manipulação visceral.

A adoção de apenas um trocarte auxiliar de seis milímetros, inserido na

região hipocôndrica esquerda, mostrou ser o suficiente para manipulação das

vísceras abdominais com pinça de apreensão atraumática para avaliação mais

precisa das adesões presentes e, em sete (35%) cadelas, posterior adesiólise.

Todavia, ressalta-se que aderências fibrosas ou granulomatosas envolvendo

sítios mais delicados, como bexiga, alças intestinais ou cólon, podem requerer

mais de um portal de instrumental e ressecção mais cautelosa com a utilização de

38

laser, cautério bipolar ou bisturi harmônico/ultra-sônico, conforme orientações de

BOURÉ et al. (2002), SWANK & JEEKEL (2004) e PARKER et al. (2005).

Não houve complicações trans e pós-operatórias inerentes à avaliação

laparoscópica em nenhum animal e todos os caninos retornaram às suas

atividades normais, isto é, deambulação e ingestão de alimentos e água, cerca de

uma hora após o término dos procedimentos cirúrgicos. Acredita-se que a

analgesia preemptiva adotada na medicação pré-anestésica, com cloridrato de

tramadol na dose de 2 mg/kg, conforme sugerido por MASTROCINQUE &

FANTONI (2003), tenha contribuído para a pronta recuperação dos animais.

5.2 Efeito da solução de azul de metileno a 1% na profilaxia da adesiogênese

A opção pelo estudo da solução de azul de metileno na profilaxia da

adesiogênese pós-cirúrgica em caninos fundamentou-se na fácil aquisição do

medicamento, baixo custo, alta segurança de sua administração, rápido

metabolismo, baixa toxicidade e por apresentar eficácia em modelos

experimentais distintos com outras espécies animais. OLIVEIRA NETO et al.

(2003), STOCCHE et al. (2004) e MENARDI et al. (2006) empregaram solução a

1% de AM pela via intravenosa, na dose de 1 a 5 mg/kg em pacientes portadores

de anafilaxia durante anestesia e em estudos experimentais em animais, e

enfatizaram a segurança do emprego terapêutico desse fármaco. Além dessas

indicações, VIANA (2003) recomendou emprego de azul de metileno nas espécies

canina e felina, como antisséptico das vias urinárias, na dose de 65 mg pela via

oral, no tratamento de eczemas e tumores benignos de crescimento rápido na

dose de 3 mg/kg diluídos em 250 ml de solução fisiológica e administrados pela

via intravenosa, ou 8,8 mg/kg pela mesma via no tratamento de

metahemoglobinemia. Apesar do conhecimento a cerca das aplicações clínicas

do azul de metileno na espécie canina, nenhuma informação relacionada à sua

aplicação intraperitoneal na profilaxia da formação de adesões pós-cirúrgicas foi

encontrada na literatura pesquisada.

39

A escolha da diluição a 1% encontrou respaldo nos resultados de KLUGER

et al. (2000), os quais relataram que esta concentração resultou em menor

formação de adesões pós-cirúrgicas em estudo dose-dependente em ratas

submetidas a escarificação do corno uterino. PRIEN et al. (1995) e GÜL et al.

(2000) afirmaram que diluições a 9% e 5%, respectivamente, resultaram em

aumento da formação de adesões em ratas. As doses avaliadas no presente

estudo, 1 e 5 mg/kg, foram referenciadas nos trabalhos de RAŞA et al. (2002) e

HODJATI et al. (2006), os quais obtiveram redução da adesiogênese em ratos e

coelhos utilizando essas doses pela via intraperitoneal, respectivamente.

No modelo experimental estudado, observou-se formação de aderência em

todos os 20 (100%) animais avaliados, independente do grupo ao qual

pertenciam. De forma semelhante, TREW (2006) afirmou que aderências se

formam após quase todos os procedimentos cirúrgicos abdominais e pélvicos em

seres humanos, podendo esta incidência chegar a 93% dos pacientes operados.

Em revisão de literatura, LIAKAKOS et al. (2001) citaram que estas adesões

imprimem grande dificuldade quando da necessidade de reintervenção cirúrgica,

podendo aumentar o tempo cirúrgico em média 18 minutos e acarretar risco de

lesões iatrogênicas de alças intestinais, mesmo para cirurgiões experientes.

ATTARD & MACLEAN (2007) acrescentaram que a ocorrência de aderências

intraperitoneais pós-cirúrgicas pode chegar a 100% dos pacientes operados,

conforme o encontrado no presente estudo. HENDERSON (1996) apontou que a

formação de aderências intraperitoneais é freqüente após laparotomia em cães,

apesar de não ter mencionado numericamente a sua ocorrência.

Ao comparar os grupos quanto aos escores de formação de aderências,

não se obteve diferença significativa (p > 0,05) após aplicação de 1 ou 5 mg/kg de

solução a 1% de azul de metileno pela via intraperitoneal, entre si e em

comparação ao grupo controle (Tabela 1). De forma semelhante ao encontrado no

presente estudo, DURAN et al. (2002), ao comparar a eficácia do azul de metileno

à do Lipidol®, um meio de contraste oleoso utilizado durante a salpingoscopia em

mulheres, como adjuvantes intraperitoneais no controle da adesiogênese após

cauterização de segmento de corno uterino em ratas, relataram que o segundo foi

eficaz, não havendo diferença no escore de adesões entre o grupo tratado com

azul de metileno e o controle. Contudo, os autores empregaram solução a 0,1%

40

na dose de 0,4 mg/kg de peso corporal, concentração e dose inferiores àquelas

empregadas no presente estudo e consideradas por KLUGER et al. (2000) como

insatisfatórias na prevenção da formação de aderências.

TABELA 1 – Resultado do teste de Kruskal-Wallis, ao nível de significância de 5%, para comparação entre grupos de cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII), no Hospital Veterinário da EV-UFG, entre os meses de fevereiro e abril de 2007.

p = 0,0702; NS = 0,05.

Apesar de não ter sido eficaz na profilaxia da formação de aderências pós-

cirúrgicas em cadelas no modelo experimental proposto, acredita-se na

possibilidade de eficácia da solução de azul de metileno associada a outros

fármacos ou métodos anti-adesiogênicos na profilaxia da formação de adesões

também na espécie canina. Esta hipótese encontrou respaldo nos resultados de

um estudo randomizado em cães, realizado por GHOUL (2005). De acordo com o

autor, o emprego intraperitoneal da solução a 0,5% de azul de metileno associada

à solução de carboximetilcelulose a 1%, piroxicam, cefalosporina e heparina foi

eficaz na prevenção da formação de aderências entre vísceras abdominais e o

local da anastomose jejunal. Entretanto, o autor não especificou a dose em mg/kg

de peso corporal do AM nos animais estudados. CAO et al. (2005) avaliaram o

efeito do azul de metileno a 1% intraperitoneal, aprotinina e a combinação entre

solução de azul de metileno e aprotinina na prevenção da formação e aderências

intraperitoneais em 83 pacientes humanos submetidos a colectomia parcial e

ileostomia ou colostomia temporária, no primeiro momento cirúrgico, e posterior

anastomose, no segundo momento cirúrgico. Os autores relataram que o uso

isolado da solução de azul de metileno, tal como o da aprotinina, não implicou na

redução significativa da formação de adesões, resultado este semelhante ao

encontrado no presente estudo. Porém, a combinação entre as duas soluções

GRUPO N° DE UNIDADES EXPERIMENTAIS MÉDIA DOS ESCORES GI 6 14,67 GII 7 23,14 GIII 7 22,00

41

reduziu satisfatoriamente a formação de aderências pós-cirúrgicas naqueles

pacientes.

As doses da solução de azul de metileno a 1% em água destilada

utilizadas no presente estudo, de 1 e 5 mg/kg, não revelaram diferença

significativa (p > 0,05) quando comparadas entre si e ao grupo controle.

Semelhantemente à metodologia utilizada no presente estudo, HEYDRICK et al.

(2007) empregaram azul de metileno diluído em água destilada pela via

intraperitoneal em ratos pesando entre 150 a 200 gramas, submetidos a isquemia

peritoneal parietal. Entretanto, os autores aplicaram 30 mg/kg de solução a 0,5%

de AM e obtiveram redução da formação de aderências intraperitoneais pós-

cirúrgicas, contrastando com e resultados obtidos no presente estudo. Em estudo

experimental em ratas, CETIN et al. (2003) compararam a solução a 1% de AM à

solução salina e ao gel de N,O-carboximetilquitosana na profilaxia da formação de

aderências no modelo experimental de cauterização do corno uterino e

concluíram que o azul de metileno e a N,O-carboximetilquitosana foram

igualmente eficazes na redução da formação de adesões. Porém, os autores

afirmaram que preparou-se a solução a 1% de AM a partir da dissolução do pó

em solução de NaCl a 0,9% e obteve-se redução da formação de aderências

após aplicação intraperitoneal de 100 mg/ml da solução, ou seja, dois mililitros de

solução no abdômen de cada rato de 200 gramas de peso corporal.

As doses, diluição e formulação utilizadas no presente estudo não foram

favoráveis à redução da adesiogênese pós-cirúrgica em cadelas submetidas a

omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon. Todavia,

observando-se a diferença da média dos escores do grupo GI em relação aos

grupos GII e GIII (TABELA 1), acredita-se que com um número maior de animais

avaliados por grupo, tal diferença poderia ser alcançada. Em estudo dose-

dependente, RAŞA et al. (2002) relataram que a dose de 1 mg/kg de peso

corporal resultou na redução da adesiogênese em ratas submetidas a

escarificação da serosa cecal, contrariando com os achados do presente estudo.

De forma semelhante, DINC et al. (2006) afirmaram que a solução a 1% de AM

pela via intraperitoneal reduziu a formação de adesões em ratos submetidos à

escarificação do ceco, porém retardou a cicatrização de anastomoses intestinais

devido a diminuição da ação da enzima óxido nítrico sintetase (NOS), responsável

42

pelo incremento da reação inflamatória pós-trauma cirúrgico e produzida em

maiores proporções nos primeiros três dias após a lesão tissular. Já HODJATI et

al. (2006) relataram redução da formação e adesões em coelhos que receberam 5

mg/kg de solução de AM a 1%.

Diante das diferenças não significativas (p > 0,05) obtidas nesse estudo,

contrariando os resultados dos experimentos supracitados nos quais ratos e

coelhos foram utilizados como unidades experimentais, acredita-se que existam

diferenças com relação à farmacocinética e à farmacodinâmica da solução de

azul de metileno aplicada pela via intraperitoneal em cães em relação às outras

espécies animais estudadas. Contudo, informações relacionadas a estas

possíveis particularidades não foram mencionadas na literatura consultada.

Mesmo não havendo diferença significativa, os animais alocados no GII

apresentaram maior média de escore de formação de aderências que os caninos

do GI. Provavelmente, a dose de 5 mg/kg de solução a 1% de AM incrementou a

reação inflamatória nas camadas serosas viscerais nas cadelas estudadas em

comparação à dose de 1mg/kg. Esta hipótese pode ser embasada no estudo de

GÜL et al. (2000), os quais afirmaram que o azul de metileno promoveu ativação

e proliferação macrofágica no ambiente peritoneal em ratas e, conseqüentemente,

maior formação de aderências intraperitoneais, em doses superiores às

convencionais. Apesar dos mecanismos bioquímicos que culminam com a

formação de adesões não estarem completamente elucidados, TREW (2006)

relatou que os macrófagos peritoneais desempenham papel crucial na

adesiogênese por meio da secreção de citocinas e fatores de crescimento que

levam ao aumento da proliferação de fibroblastos secretores de matriz

extracelular e, conseqüentemente, à fibroplasia das aderências fibrinosas.

Acredita-se, portanto, que doses inferiores às empregadas no presente estudo

resultem em escores significativamente menores de formação de aderências

intraperitoneais em caninos. Todavia, doses inferiores a 1 mg/kg não foram

testadas no presente estudo. É possível que futuros estudos dose-dependentes,

utilizando-se doses intraperitoneais inferiores àquelas aqui empregadas, possam

elucidar de forma mais precisa a eficácia da solução de azul de metileno na

prevenção da formação de adesões pós-cirúrgicas na espécie canina.

43

Não se observou redução da formação de aderências pós-cirúrgicas em

cadelas que receberam 5 mg/kg dessa solução de baixo peso molecular. Ao

contrário, o grupo GII apresentou maior média de escore de adesões (p > 0,05).

RAŞA et al. (2002), em estudo dose-dependente, relataram que o emprego

intraperitoneal de solução de azul de metileno na dose de 5 mg/kg não reduziu a

formação de adesões pós-cirúrgicas em ratos submetidos à escarificação do

ceco, em comparação com o grupo controle. Esse resultado foi semelhante ao

apresentado no presente estudo. Contrastando com esses resultados, HODJATI

et al. (2006) afirmaram que o emprego de 5 mg/kg de peso corporal resultou na

diminuição significativa da formação de adesões em coelhos. Porém, os autores

promoveram a inoculação intraperitoneal de suspensão de silicato de magnésio,

principal constituinte químico do talco de luvas cirúrgicas, para promover reação

intra-abdominal tipo corpo estranho e conseqüente formação de aderências. Esse

método de indução da adesiogênese diferiu do utilizado no presente estudo com

cadelas e do empregado por RAŞA et al. (2002) em ratos, fator que deve ser

considerado na discrepância de resultados entre esses modelos experimentais.

Apesar de não terem ocorrido óbitos e complicações pós-operatórias em

nenhuma unidade experimental durante o estudo, em um animal pertencente ao

grupo GIII, houve liberação espontânea da ligadura do CAVO esquerdo no trans-

operatório, fazendo-se necessária ampliação da linha de incisão e maior

manipulação visceral para a realização da hemostasia efetiva desse pedículo

ovariano. Essa cadela obteve a maior pontuação de adesiogênese dentre todos

os caninos estudados, com presença de vastas adesões entre grandes

segmentos de intestino delgado, envolvendo o cólon, alças jejunais e bexiga,

pedículos ovarianos e alças intestinais e mesentério (Figura 8). Esses achados

corroboraram as afirmações de LIAKAKOS et al. (2001) e TREW (2006), os quais

alegaram que o extenso trauma às serosas viscerais constitui-se em um dos três

principais fatores adesiogênicos em procedimentos cirúrgicos pélvico-abdominais,

além da isquemia tecidual e presença de corpos estranhos. Esta informação

coincide com os resultados do estudo de GERVIN et al. (1973), os quais

relataram que cães submetidos a abrasão do peritônio parietal e visceral perdem

mais de 50% da capacidade fibrinolítica peritoneal, dada pela redução da síntese

de ativadores do plasminogênio (t-PA e u-PA), e apresentaram maior formação de

44

aderências pós-cirúrgicas. MONTZ et al. (1991) comprovaram que a

administração de ativadores do plasminogênio recombinantes reduzem a

adesiogênese após extensa lesão cirúrgica pélvica em cães. ORDOÑEZ et al.

(1997) acrescentaram que cirurgiões no início da fase de treinamento cirúrgico em

coelhos, promoveram maior trauma tissular intraperitoneal que cirurgiões em fase

final de treinamento, resultando em maior formação de aderências pós-

operatórias. Todavia, no presente estudo apenas um cirurgião realizou todos os

procedimentos cirúrgicos, com a colaboração de auxiliar, após treinamento

exaustivo durante meses, antes do início desse experimento.

FIGURA 8 – Aderências formadas em uma das cadela pertencentes ao grupo

GIII, submetida a intensa manipulação visceral para hemostasia do pedículo ovariano esquerdo. Presença de fortes adesões fibrosas entre três segmentos de alça intestinal (1, 2 e 3) (A); adesão granulomatosa entre alça intestinal (ai), coto uterino (ut), bexiga (be) e cólon (cn) (B); granuloma entre o complexo artério-venoso ovariano esquerdo (seta), a cápsula do rim esquerdo (cr) e segmento de alça intestinal (ai) (C); adesões fibrosas e vascularizadas entre segmentos de alça intestinal (ai) (D)

1

2

3 ut

ai cn

be

cr

ai

ai

ai

A B

C D

45

Além de não ter resultado na redução da formação de aderências pós-

cirúrgicas no presente modelo experimental, observou-se manifestação de sinais

clínicos deletérios associados ao emprego da solução aquosa esterilizada a 1%

de azul de metileno pela via intraperitoneal nas cadelas avaliadas. Dos seis

animais pertencentes ao GI, dois (33,3%) manifestaram náusea/vômito após

oferta de alimento, cinco (83,3%) apresentaram inapetência transitória com

retorno tardio à alimentação (após 12 horas do procedimento cirúrgico) e todos

(100%) apresentaram urina azulada/esverdeada durante a micção no primeiro dia

do pós-operatório.

Dentre as sete cadelas que receberam 5 mg/kg de solução a 1% de AM

(GII), três (42,8%) tiveram emese, seis (85,7%) se alimentaram após 12 horas do

procedimento cirúrgico, duas (28,5%) manifestaram diarréia esverdeada e todas

(100%) apresentaram urina de coloração azul durante a micção. Contudo, a

presença desses sinais clínicos se restringiram às primeiras 36 horas do pós-

operatório, não fazendo-se necessário uso de terapia suporte para a estabilização

do quadro clínico dos animais.

Com relação aos sete caninos que constituíram o grupo controle (GIII), três

(42,8%) se alimentaram nas primeiras seis horas e quatro (57,2%) entre sete e 12

horas decorridas do procedimento cirúrgico, sendo que nenhum animal

apresentou náusea/vômito, diarréia ou coloração anômala da urina no primeiro dia

do pós-operatório.

Os achados clínicos presentes nos animais pertencentes aos grupos GI e

GII corroboram as descrições de CAMP (2007), o qual considerou a coloração

azulada/esverdeada da urina e o vômito como conseqüências da administração

intravenosa de solução a 1% de azul de metileno. Porém, o autor citou que

complicações maiores decorrentes do emprego desse fármaco são incomuns em

pacientes humanos. Acrescente-se que, para WHITWAM et al. (1979), o azul de

metileno exerce ação oxidante sobre a hemoglobina quando empregado em

doses elevadas, cursando com metahemoglobinemia.

Entretanto, a segurança da administração de solução de azul de metileno

por diferentes vias, em doses semelhantes ou mesmo superiores àquelas

empregadas no presente estudo e em diversos modelos experimentais distintos,

foi testada e comprovada por RAŞA et al. (2002), DINC et al. (2006) e MENARDI

46

et al. (2006). CETIN et al. (2003) relataram não ter havido qualquer sinal clínico

associado à aplicação de até 50 mg/kg intraperitoneal de azul de metileno a 1%

em ratas submetidas a lesão dos cornos uterinos, exceto discreta alteração na

coloração da urina de amarelo citrino para verde. De forma semelhante, coelhas

inoculadas com infusão intraperitoneal de 5 mg/kg de azul de metileno a 1%

apresentaram apenas urina de coloração esverdeada nos primeiros dias de pós-

operatório, conforme descrito por HODJATI et al. (2006). Todavia, SWEET &

STANDIFORD (2007) descreveram desenvolvimento de encefalopatia

manifestada por cefaléia em cinco pacientes humanos de 132 submetidos a

infusão intravenosa de 3 a 5 mg/kg de solução de AM para paratiroidectomia. As

evidências encontradas na literatura pesquisada conduzem à hipótese de que a

solução a 1% de azul de metileno apresente diferentes reações sobre a serosa

visceral e/ou o peritônio parietal em cadelas, ratas e coelhas, fundamentando-se

sobretudo nos resultados de RAŞA et al. (2002) e HODJATI et al. (2006). Já

NOLAN (1995) descreveu o caso de uma mulher com dor abdominal aguda e

ascite após emprego de solução de AM nas tubas uterinas para diagnóstico de

infertilidade por obstrução tubária. O autor acrescentou que, durante laparotomia

de emergência, observou-se presença de exsudato inflamatório, sem lesão

visceral aparente e que o paciente apresentou melhora do quadro clínico após

terapia com corticóides e analgésicos.

5.3 Freqüências dos principais sítios de formação de adesões

No presente estudo, todas as 20 cadelas estudadas apresentaram, em

maior ou menor grau, adesões envolvendo diversas estruturas intra-abdominais.

Em estudo retrospectivo realizado por VAN DER GAAG et al. (1981), dentre as

109 cadelas que manifestaram complicações após ovário-histerectomia, 20

apresentaram distúrbios enterológicos associados à formação de aderências, das

quais dez foram submetidas a ressecção intestinal/anastomose e as dez

restantes, eutanaziadas em razão de complicações irreversíveis.

Complementando esta informação, COOLEMAN et al. (1999), afirmaram que

quando presentes, as complicações decorrentes da formação de aderências pós-

47

cirúrgicas em caninos representam risco potencial à vida do paciente.

HENDERSON (1996) acrescentou que a formação de aderências intraperitoneais

pós-cirúrgica em cães, apesar de raramente gerarem complicações secundárias,

não devem ser negligenciadas pelos cirurgiões veterinários.

No modelo experimental empregado no presente estudo, as ligaduras com

fio de poliéster revestido aplicadas sobre os pedículos ovarianos e coto uterino

para hemostasia preventiva durante a ovário-histerectomia, associadas à

escarificação de um segmento da serosa do cólon, resultaram na formação de

aderências, em maior ou menor grau, em todas as cadelas, independente do

grupo ao qual pertenciam. De forma semelhante, HEIDRICK et al. (2007)

promoveram formação de aderências em ratos submetidos a lesões isquêmicas

por ligadura de porções do peritônio parietal, empregando-se fio multifilamentoso

não-absorvível de algodão. Já GALILI et al. (1998), induziram adesiogênese após

lesão da serosa uterina em ratas. Segundo OZEL et al. (2005), a escarificação da

serosa visceral constitui-se em um dos métodos mais empregados e eficazes de

promoção de adesões em diversas espécies animais.

Houve maior formação de aderências resultantes da ovário-histerectomia

que da escarificação do cólon. Acredita-se que o fio de poliéster revestido

empregado para ligadura do complexo artério-venoso ovariano (CAVO) tenha

contribuído sensivelmente para essa variada gama de adesões intraperitoneais.

De acordo com BOOTHE (1998) e MARQUES (2005), o poliéster é um fio

multifilamentar não-absorvível que confere maior resistência à tração em

comparação com outros materiais de fios. Contudo, os autores acrescentaram

que é o material que gera maior reação tissular dentre os fios não-absorvíveis,

especialmente quando revestido com silicone, polibutilato ou politetrafluoroeltileno

(teflon), gerando cápsulas de tecido fibroso ao seu redor. Essa reação tecidual foi

encontrada no presente estudo, sobretudo nos pedículos ovarianos.

Dentre as 20 unidades experimentais avaliadas, 15 cadelas (75%)

apresentaram adesões entre o pedículo ovariano direito e/ou esquerdo e alça(s)

intestinal(is), mesentério ou pâncreas, 14 (70%) entre o coto uterino e bexiga,

gordura pélvica e/ou alças intestinais, e nove animais (45%) aderências

envolvendo o cólon e a camada de tecido adiposo do ligamento largo da bexiga

(gordura pélvica), bexiga e/ou alças intestinais (Tabela 2).

48

TABELA 2 – Teste do Chi-quadrado para comparação das freqüências absoluta e relativa de cadelas portadoras de aderências envolvendo o(s) pedículo(s) ovariano(s), coto uterino ou o cólon, 15 dias após ressecção do ligamento falciforme, omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguido por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII).

SÍTIOS ADESIOGÊNICOS

GRUPOS GI (n*=6) GII (n=7) GIII (n=7) TOTAL (n=20)

Nº* %*** Nº % Nº % Nº % Pedículos ovarianosa 4 66,7 6 85,7 5 71,4 15 75,0 Coto uterinob 4 66,7 6 85,7 4 57,1 14 70,0 Cólonc 2 33,3 2 28,5 5 71,4 9 45,0

ap = 0,705; bp = 0,495; cp = 0,216; *número de animais do grupo; **freqüência absoluta de animais acometidos por aderências por cada sítio adesiogênico; ***freqüência relativa de animais no grupo acometidos por aderências por cada sítio adesiogênico.

Não houve diferença significativa (p = 0,216) ao comparar os grupos

quanto à freqüência de animais portando adesões de cólon (Tabela 3). Contudo,

observou-se que os animais distribuídos nos grupos GI e GII apresentaram menor

número de cadelas com aderências quando comparados ao grupo controle. Dos

seis caninos que receberam 1 mg/kg intraperitoneal de solução a 1% de AM, dois

(33,3%) apresentavam adesões no cólon e, dos sete que receberam 5 mg/kg,

apenas dois (28,5%) tiveram formação de aderências cólicas. Em contrapartida,

cinco (71,4%) animais pertencentes ao GIII obtiveram adesões com envolvimento

do cólon (Figura 9). Acredita-se que este fato tenha ocorrido pela ação do azul de

metileno sobre a serosa cólica, promovendo aumento da capacidade fibrinolítica

da serosa visceral. Esta hipótese corrobora os relatos de HODJATI et al. (2006),

os quais afirmaram que o uso intraperitoneal dessa solução de baixo peso

molecular reduziu a formação de aderências em coelhos com extensa lesão da

camada serosa visceral, obtida pela inoculação intraperitoneal de solução de

silicato de magnésio. HEIDRICK et al. (2007) acrescentaram que o azul de

metileno diminuiu a formação de adesões pós-cirúrgicas em ratos submetidos a

isquemia peritoneal parietal, por meio da redução do estresse oxidativo e

aumento da capacidade fibrinolítica na cavidade peritoneal.

49

FIGURA 9 – Aderência granulomatosa e vascularizada entre o sítio de

escarificação do cólon (CL) e o coto uterino (seta) em animal pertencente ao GIII (A); serosa do cólon cicatrizada (seta) sem formação de adesões em animal pertencente ao GI (B)

Dentre os sítios de possível adesiogênese (Tabela 3), independente do

tratamento estabelecido, houve maior freqüência de formação de aderências (p >

0,05) entre o pedículo ovariano esquerdo e segmento(s) de alça intestinal (Figura

10B). Dez (50%) cadelas apresentaram adesões envolvendo essas estruturas

anatômicas. Essa freqüência foi semelhante à relatada por VAN DER GAAG et al.

(1981), os quais descreveram que 12 (60%) entre 20 cadelas reintervidas,

apresentando complicações enterológicas alguns meses decorridos da ovário-

histerectomia eletiva, eram portadoras de aderências granulomatosas entre os

pedículos ovarianos e alças intestinais. Esses resultados corroboram a afirmação

de PEARSON (1973), os quais descreveram que obstruções em segmentos de

intestino delgado podem se desenvolver em decorrência de adesões envolvendo

o pedículo ovariano.

Aderências entre o pedículo ovariano direito e segmentos intestinais

apresentaram menor freqüência no presente estudo, com dois (10%) casos.

Acredita-se que esse fato tenha ocorrido em razão da assimetria anatômica entre

os CAVOs direito e esquerdo. Segundo ELLENPORT (1986), pedículo ovariano

direito situa-se entre a parede abdominal dorsolateral e a porção direita do

duodeno, que propicia contato físico com esse segmento intestinal e, em alguns

casos com o pâncreas. O autor complementa que o CAVO esquerdo é mais

caudal e ventral que o direito, o que lhe proporciona contato físico com maior

número de alças intestinais. Dessa forma, acredita-se que esta localização

A

CL

B

50

anatômica seja favorável a maior incidência de formação de adesões entre o

pedículo ovariano esquerdo e alças intestinais jejuno-ileais.

TABELA 3 – Freqüência absoluta e relativa dos principais sítios de aderências intraperitoneais em cadelas submetidas à ressecção do ligamento falciforme omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do cólon, seguida por infusão intraperitoneal de 1 mg/kg (GI) ou 5 mg/kg (GII) de solução de azul de metileno 1% ou controle (GIII) em função dos diferentes sítios adesiogênicos.

SÍTIOS DE ADERÊNCIA GRUPO TOTAL

(n=20) GI (n*=6) GII (n=7) GIII (n=7) Nº** %*** Nº % Nº % Nº %

Pedículo ovariano direito e alça intestinal 0 0 1 14,3 1 14,3 2 10,0

Pedículo ovariano esquerdo e alça intestinal 4 66,7 5 71,4 1 14,3 10 50,0

Pedículo ovariano direito e mesentério 0 0 0 0 2 28,5 2 10,0

Pedículo ovariano esquerdo e mesentério 0 0 0 0 1 14,3 1 5,0

Pedículo ovariano direito e pâncreas 0 0 1 14,3 2 28,5 3 15,0

Coto uterino e cólon 2 33,3 2 28,5 2 28,5 7 35,0 Coto uterino e alças intestinais 2 33,3 4 57,1 1 14,3 7 35,0 Coto uterino e bexiga 2 33,3 4 57,1 3 42,8 9 45,0 Coto uterino e gordura pélvica 0 0 2 28,5 2 28,5 4 20,0 Cólon e alças intestinais 0 0 0 0 1 14,3 1 5,0 Cólon e bexiga 0 0 0 0 1 14,3 1 5,0 Cólon e gordura pélvica 1 16,7 2 28,5 3 42,8 6 30,0 Entre alças intestinais 0 0 2 28,5 1 14,3 3 15,0 Entre alça intestinal e parede abdominal 0 0 1 14,3 0 0 1 5,0

*Número de animais do grupo; **número de animais acometidos por aderências por cada sítio adesiogênico; ***percentual de animais no grupo acometidos por aderências por cada sítio adesiogênico.

A segunda maior freqüência foi de aderências entre o coto uterino e a

bexiga (Figura 10C), com nove (45%) animais acometidos. Segundo PEARSON

(1973) e STÖCKLIN-GAUTSCHI et al. (2001), cadelas com aderências

granulomatosas envolvendo o coto uterino e bexiga podem gerar incontinência

urinária em cadelas ovário-histerectomizadas. Corroborando essa afirmação,

JORGE et al. (2007) relataram manifestação de incontinência urinária em uma

cadela castrada e portadora de aderência fibrosa entre o coto uterino e a serosa

vesical ventral, ao redor de dois meses após o procedimento cirúrgico. GADELHA

et al. (2004) descreveram o caso de uma fêmea canina ovário-histerectomizada

com histórico de estrangúria durante dois meses e suspeita de fístula

51

vesicovaginal. Os autores acrescentaram que nova laparotomia foi necessária

para desfazer a aderência granulomatosa entre o coto uterino e a bexiga e

reparar a fístula.

Dos 20 animais submetidos à escarificação do cólon, sete (35%)

apresentaram aderências dessa estrutura com o coto uterino, seis (30%) com o

tecido adiposo pélvico, uma (5%) com alça intestinal e uma (5%) com a bexiga.

Ao todo, nove cadelas (45%) obtiveram adesões envolvendo o cólon (Tabela 3).

Os demais animais tiveram cicatrização da escarificação, sem a presença de

aderências (Figura 10D). De acordo com OZEL et al. (2005), a escarificação da

serosa das vísceras abdominais consiste no método mais empregado em estudos

randomizados da profilaxia das aderências pós-cirúrgicas e freqüentemente gera

adesões. Para VRIJLAND et al. (2003), a motilidade de segmentos de alças

intestinais é um fator importante na lise de adesões fibrinosas, impedindo a

formação de aderências fibrosas.

A presença de adesões cólicas na minoria dos animais estudados, mesmo

mediante escarificação e lesão serosa de um segmento de oito centímetros do

cólon, pode ter ocorrido em função da lise das adesões fibrinosas pela motilidade

natural do cólon. Segundo JONES (2004), o cólon dos cães é um segmento do

trato gastrintestinal inferior que apresenta vigorosas contrações e grande

motilidade, exceto nos casos em que há megacólon, grande acúmulo de conteúdo

fecal ou peritonite, levando ao surgimento do íleo adinâmico permanente ou não

(JONES, 2004). De acordo com PARKER et al. (2007), aderências ao cólon

ocorrem com maior freqüência em pacientes submetidos a ressecção/anastomose

ou colonotomia. Em estudo envolvendo a escarificação da serosa de 15

segmentos do íleo em coelhos, SINGER et al. (1996) obtiveram formação de

aderências em todos os seis animais estudados. Contudo, os autores observaram

heterogeneidade no número de aderências formadas entre as unidades

experimentais do mesmo grupo.

Três cadelas (15%), sendo uma pertencentes ao GII e duas do GIII,

apresentaram adesões entre o CAVO direito e o pâncreas (Figura 10E). Na

literatura pesquisada, apenas JORGE et al. (2007) relataram presença de

aderência entre o pedículo ovariano direito e o pâncreas. De acordo com os

autores, a cadela foi ovário-histerectomizada empregando-se de fio de algodão

52

para hemostasia dos CAVOs e coto uterino. Provavelmente, a proximidade

anatômica entre o pâncreas e o pedículo ovariano direito, associado ao emprego

de fio de poliéster, constitui-se em um fator de risco para a formação de tais

aderências e, conseqüentemente, de possíveis complicações associadas à

obstrução pancreática ou pancreatite. Contudo, nenhum relato de obstrução

pancreática ou pancreatite associada a ovário-histerectomia em cadelas foi

encontrado.

Uma cadela (14,3%) do GII e uma (14,3%) do GIII apresentaram

aderências entre alças intestinais e a metade esquerda da parede abdominal

ventral, na região hipocôndrica esquerda, sem o envolvimento da linha de sutura

da laparotomia mediana (Figura 10F). De acordo com PLATELL et al. (2000), o

omento protege as vísceras abdominais contra a formação de adesões à parede

abdominal proporcionada pela isquemia peritoneal e presença de corpo estranho

do fio de sutura empregado na laparorrafia. Entretanto, no presente estudo não

houve adesões entre vísceras abdominais e a linha de sutura abdominal. Esse

achado corrobora os resultados de SILVA et al. (2007), os quais observaram que

caninos submetidos a omentectomia não obtiveram aderências à linha de sutura e

que cadelas não omentectomizadas apresentaram adesões entre o omento e a

parede abdominal ventral. BRUN et al. (2004) observaram aderências ente o

omento e a parede abdominal onde haviam sido inseridos os trocartes, em cães

submetidos a colopexia laparoscópica.

Apesar da grande variedade e quantidade de sítios de aderências

apresentadas no presente estudo, decorridos 30 dias de avaliação clínica dos

animais, não houve manifestação de sinais clínicos sugestivos de enfermidades

secundárias à formação de aderências, porém ressalta-se que suas

conseqüências podem surgir tardiamente, após meses ou até mesmo anos do

procedimento cirúrgico. De acordo com HENDERSON (1996), as aderências pós-

cirúrgicas podem aparecer apenas como um achado durante a celiotomia em

cães, sobretudo aqueles encaminhados à segunda exploração cirúrgica

abdominal, sem gerarem, contudo, sintomatologia compatível com sua presença.

Contrariando esta afirmação, COOLMAN et al. (1999) relataram casos de duas

cadelas e uma gata submetidas a ovário-histerectomia que apresentaram

obstrução extra-luminal do cólon por aderências envolvendo o coto uterino, meses

53

a anos decorridos da castração eletiva. Os autores complementaram que uma

das cadelas que apresentou obstrução extra-luminal de cólon havia sido castrada,

aproximadamente, oito anos antes do surgimento da síndrome.

54

FIGURA 10 – Granuloma envolvendo pedículo ovariano esquerdo (seta),

cápsula do rim esquerdo (re) e o mesentério (me) (A); adesão granulomatosa entre o CAVO esquerdo (seta) e segmento de alça intestinal (ai) (B); finas aderências avasculares entre o coto uterino (ut) e a bexiga (be). Observa-se a ponta do fio de poliéster azul empregado na ligadura do coto uterino (seta) (C); cicatriz (seta) na serosa do cólon (co), sem formação de adesões (D); aderências entre o pedículo ovariano direito (seta) e o pâncreas (pa), próximo ao rim direito (rd) (E); aderências fibrosas (seta) entre segmentos de alças intestinais (ai) e a parede abdominal ventral esquerda (pe), sem o envolvimento da linha de sutura (F).

A B

C D

E F

re

me

ai

ut

be

co

pa

rd

pe

ai

55

6 CONCLUSÕES

Considerando-se as condições em que se desenvolveu o presente estudo

e diante dos resultados obtidos, concluiu-se que:

1. A vídeo-laparoscopia diagnóstica demonstrou eficácia, precisão e segurança

na quantificação e descrição dos principais sítios adesiogênicos pós-cirúrgico

em cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação

do cólon.

2. O emprego intraperitoneal da solução a 1% de azul de metileno nas doses de

1 e 5% não resultaram na diminuição da formação de aderências

intraperitoneais pós-cirúrgicas em cadelas, de acordo com o modelo

experimental e avaliações propostas.

3. Cadelas submetidas a omentectomia, ovário-histerectomia e escarificação do

cólon apresentaram maior ocorrência de aderências entre os pedículos

ovarianos e mesentério e alça(s) intestinal(is), com maior freqüência entre o

complexo artério-venoso ovariano esquerdo e segmento de alça intestinal.

56

REFERÊNCIAS

1. AMBIEL, C. R.; PRADO, W. A. Reversal by methylene blue of tetanic fade

induced in cats by nitric oxide. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, São Paulo, v. 31, p. 413-415, 1998.

2. ATTARD, J. P.; MACLEAN, A. R. Adhesive small bowel obstruction:

epidemiology, biology and prevention. Canadian Journal of Surgery,

Toronto, v. 50, n. 4, p. 291-300, 2007.

3. AZEVEDO, J. L. M. C.; SILVA, C. E. P.; AZEVEDO, O. C.; SIMÕES, M. J.;

KOBAYASHI, L. A.; KOZONARA, M. Técnicas de sutura do tubo digestivo em

plano único total, em jejuno de cães: pontos de Gambee com nós atados na

serosa versus pontos totais atados no lume, sobre a mucosa. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 103-109, 2004.

4. BINDA, M. M.; MOLINAS, C. R.; KONINCKX, P. R. Reactive oxygen species

and adhesion formation – clinical implications in adhesion prevention. Human Reproduction, Oxford, v. 18, n. 12, p. 2503-2507, 2003.

5. BOOTHE, H. W. Materiais de sutura, adesivos teciduais, grampeadores e

grampos de ligadura. In: SLATTER, D. (Ed.). Manual de cirurgia de pequenos animais. 2. ed., São Paulo: Manole, v. 1, c. 19, p. 253-263, 1998.

6. BOURÉ, L. P.; PEARCE, S. G.; KERR, C. L.; LANSDOWNE, J. L.; MARTIN,

C. A.; HATHWAY, A. L.; CASWELL, J. L. Evaluation of laparoscopic

adhesiolysis for the treatment of experimentally induced adhesions in pony

foals. American Journal of Veterinary Research, New York, v. 63, p. 289–

294, 2002.

7. BRUN, M. V.; PIPPI, N. L.; BECK, C. A. C.; CONTESINI, E. A.; PEREIRA, R.

A.; STEDILE, R.; BONFADA, A. T.; BORDIN, A. I.; SILVA, T. F.; COLOMÉ, L.

M.; GOMES, K.; VIEIRA JUNIOR, A. R. P. Avaliação de dois diferentes fios de

sutura para colopexia incisional laparoscopia em cães. Estudo experimental.

Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, São Paulo,

v.41, p. 154-161, 2004.

8. BRUN, M. V.; SILVA FILHO, A. P. F.; BECK, C. A. C.; MARIANO, M. B.;

MELLO, J. R. B. Ovário-histerectomia em caninos por cirurgia laparoscópica.

57

Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, São

Paulo, v. 37, n. 6, 2000.

9. BUCKMAN, R. F.; WOODS, M.; SARGENT, L.; GERVIN, A. S. A unifying

pathogenic mechanism in the etiology of intraperitoneal adhesions. The

Journal of Surgical Research, Philadelphia, v. 20, p. 1-5, 1976.

10. BULBULOGLU, E.; EZBERCI, F.; GUL, M.; KURUTAS, E. B.; BOZKURT, S.;

KALE, I. T.; CIRAGIL, P. Effects of the intraperitoneal lornoxicam on the

formation of intraperitoneal adhesions in rat peritonitis model. ANZ Journal of Surgery, Carlton, v. 75, p. 1115–1119, 2005.

11. CAMP, N. E. Methemoglobinemia. Journal of Emergency Nursing, Saint

Louis, v. 33, n. 2, p. 172-174, 2007.

12. CASTANO, A. P.; DEMIDOVA, T. N.; HAMBLIN, M. R. Mechanisms in

photodynamic therapy, part three – photosensitizer pharmacokinetics,

biodistribution, tumor localization and modes of tumor destruction.

Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, Amsterdam, v. 2, p. 91-106,

2005.

13. CETIN, M.; AK, D.; DURAN, B., CETIN, A; GUVENAL, T.; YANAR, O. Use of

methylene blue and N,O-carboxymethylchitosan to prevent postoperative

adhesions in a rat uterine horn model. Fertility and Sterility, New York, v. 80,

n. 2, p. 698-701, 2003.

14. COOLMAN, B. R.; MARRETTA, S. M.; DUDLEY, M. B.; AVERILL S. M. Partial

colonic obstruction following ovariohysterectomy: a report of three cases.

Journal of the American Animal Hospital Association, Stanford, v. 35, n. 2,

p. 169-172, 1999.

15. CROWE JR., D. T.; BJORLING, D. E. Peritôneo e cavidade peritonial. In:

SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais, 2. ed., São Paulo:

Manole, v. 1, c 34, p. 499-526, 1998.

16. DEBODINANCE, P.; DELPORTE, P.; ENGRAND, J. B.; BOULOGNE, M.

Évolution des matériaux prothétiques vers une meilleure tolérance: application

en chirurgie gynécologique. Journal of Gynecology and Obstetics Biology and Reproduction, Paris, v. 31, p. 527-540, 2002.

17. DINC, S.; OZASLAN, C.; KURU, B.; KARACA, S.; USTUN, H.; ALAGOL, H.;

RENDA, N.; OZ, M. Methylene blue prevents surgery-induced peritoneal

58

adhesions but impairs the early phase of anastomotic wound healing. Canadian Journal Surgery, Toronto, v. 49, n. 5, 2006.

18. DIOGO-FILHO, A.; LAZARINI, B. C. M.; VIEIRA-JUNYOR, F.; SILVA, G. J.;

GOMES, H. L. Avaliação das aderências pós-operatórias em ratos submetidos

a peritoniostomia com tela de polipropileno associado à nitrofurazona.

Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo, v. 41, n. 4, p. 245-249, 2004.

19. DiZEREGA, G. S. Biochemical events in peritoneal tissue repair. Stockholm:

The European Journal of Surgery, Stockholm, v. 577 (suppl.), p. 10-16,

1997.

20. DiZEREGA, G. S.; CAMPEAU, J. D. Peritoneal repair and post-surgical

adhesion formation. Human Reproduction Update, Oxford, v. 7, n. 6, p. 547-

555, 2001.

21. DURAN, H. E.; KUSCU, S.; ZEYNELOGLU, H. B.; SAYGILI, E.; BATIOGLU, S.

Lipidol™ versus methylene blue for prevention of postsurgical adhesion

formation in a rat model. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Amsterdam, v. 102, p. 80-82, 2002.

22. DURON, J. J. Postoperative intraperitoneal adhesion pathophysiology. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Oxford, v. 9

(suppl. 2), p. 14-24, 2007.

23. ELLENPORT, C. R. Aparelho urogenital do carnívoro. In: GETTY, R. (Ed.).

Sisson/Gossman – Anatomia dos animais domésticos. 5. ed., Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, v. 2, c. 53, p. 1481-1493, 1986.

24. ELLIS, H. The magnitude of adhesion-related problems. In: DIZEREGA, G. S.

(Eds.). Peritoneal Surgery. New York: Springer, p. 297-306, 2000.

25. ELLISON, G. W. Cicatrização visceral e distúrbios decorrentes da reparação.

In: BOJRAB, M. J. (Ed.). Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais, 2. ed., São Paulo: Manole, c.1, p. 2-8, 1996.

26. ESMON, C. T.; FUKUDOME, N.; MATHER, T.; BODE, W.; REGAN, L. M.;

STEARNS-KUROSAWA, D. J.; KUROSAWA, S. Inflammation, sepsis, and

coagulation. Haematologica, Pavia, v. 84, p. 254-259, 1999.

27. ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. (Eds.). Tratado de medicina interna veterinária – doenças do cão e do gato. 5. ed., Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, v. 1, 2004. 1038 p.

59

28. EWOLDT, J. M.; ANDERSON, D. E.; HARDY, J.; WEISBRODE, S. E.

Evaluation of a sheep laparoscopic uterine trauma model and repeat

laparoscopy for evaluation of adhesion formation and prevention with sodium

carboxymethylcellulose. Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 33, p. 668-672,

2004.

29. FERLAND, R.; MULANI, D.; CAMPBELL, P. K. Evaluation of a sprayable

polyethylene glycol adhesion barrier in a porcine efficacy model. Human Reproduction, Oxford, v. 16, n. 12, p. 2718-2723, 2001.

30. FLORÊNCIO, R. S.; BARACAT, E. C.; FOCCHI, J.; LIMA, G. R. Efeito da

heparina na prevenção de aderências pélvicas – estudo experimental. Revista Paulista de Medicina, São Paulo, v. 109, n. 6, p. 247-255, 1991.

31. FORMAN, H. J.; TORRES, M. Reactive oxygen species and cell signaling:

respiratory burst in macrophage signaling. American journal of respiratory and critical care medicine, New York, v. 166, p. 54-58. 2002.

32. FREEMAN, L. J. Veterinary endosurgery. Saint Louis: Mosby, 1999. 276 p.

33. GADELHA, C. R. F.; RIBEIRO, A. P. C.; APPARÍCIO, M. F.; COVIZZI, G. J.;

VICENTE, W. R. R. Acquired vesicovaginal fistula secondary to

ovariohysterectomy in a bitch: a case report. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, Belo Horizonte, v. 56, n. 2, p. 183-186, 2004.

34. GALILI, Y.; ABRAHAM, R. B.; RABAU, M.; KLAUSNER, J.; KLUGER, Y.

Reduction of surgery-induced peritoneal adhesions by methylene blue.

American Journal of Surgery, New York, v. 175, p. 30-32, 1998.

35. GERVIN, A. S.; PUCKETT, C. L.; SILVER, D. Serosal hypofibrinolysis, a cause

of postoperative adhesions. American Journal of Surgery, New York, v. 125,

p. 80-88, 1973.

36. GHOUL, W. The effects of combined liquid and membrane barriers in

prevention of post-operative intra-abdominal adhesions after experimental

jejunal anastomosis in dogs. Deutsche Tierärztliche Wochenschrift., Hannover, v. 112, n. 1, p. 3-10, 2005.

37. GRUND, K. E.; WEISS, S.; MELLERT, J. Etiopathogenesis of adhesions.

Aspects of analysis of the literature 1888 to 1989. Langenbecks Archiv für Chirurgie Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie,

Berlin, suppl. 2, p. 1051-1054, 1990.

60

38. GUVENAL, T.; CETIN, A.; OZDEMIR, H. YANAR, O.; KAYA, T. Prevention of

postoperative adhesion formation in rat uterine horn model by nimesulide: a

selective COX-2 inhibitor. Human Reproduction, Oxford, v. 16, n. 8, p. 1732-

1735, 2001.

39. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Transport of oxygen and carbon dioxide in the

blood and body fluids. In: GUYTON, A. C.; HALL, J. E. (Eds.). Textbook of medical physiology. Philadelphia: W. B. Saunders, p. 463-473, 2000.

40. HANCOCK, R. B. Comparison of postoperative pain following ovariohysterectomy via harmonic scalpel-assisted laparoscopy versus traditional celiotomy in dogs. 66 p. 2005. Dissertação (Mestrado em

Ciencias Médicas Veterinárias), Vrginia-Maryland Regional College of

Veterinary Medicine, Blacksburg.

41. HARDIE, E. M.; HANSEN, B. D.; CARROL, G. S. Behavior after

ovariohysterectomy in the dog: what's normal. Applied Animal Behvior Science, Amsterdam, v. 51, p. 111-128, 1997.

42. HELLEBRECKERS, B. W. J.; TRIMBOS-KEMPER, G. C. M.; VAN

BLITTERSWIJK, C. A.; BAKKUM, E. A.; TRIMBOS, J. B. M. Z. Effects of five

different barrier materials on postsurgical adhesions formation in the rat.

Human reproduction, Oxford, v. 15, n. 6, p. 1358-1363, 2000.

43. HEMADEH, O.; CHILUKURI, S.; BONET, V.; HUSSEIN, S.; CHAUDRY, I. H.

(1993) Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium

carboxymethyl cellulose and oral vitamin E. Surgery, Saint Louis, v. 114, p.

907-910, 1993.

44. HENDERSON, R. A. Formação de aderências. In: BOJRAB, M. J. (Ed.).

Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2. ed., São

Paulo: Manole, c. 18, p. 133-138, 1996.

45. HEYDRICK, S. J.; REED, K. L.; COHEN, P. A.; AARONS, C. B.; GOWER, A.

C.; BECKER, J. M.; STUCCHI, A. F. Intraperitoneal administration of

methylene blue attenuates oxidative stress, increases peritoneal fibrinolysis,

and inhibits intraabdominal adhesion formation. Journal of Surgical Research, Philadelphia, v. 143, p. 311–319, 2007.

46. HODJATI, H.; KAZEROONI, T.; TANIDEH, N. Methylene blue prevents post-

surgical adhesion formation in the rabbit. Iran Journal of Medical Science,

61

Mashhad, v. 31, n. 1, p. 41-43, 2006.

47. HOWE, L. M.; BOOTHE JR., H. W. Nitric oxide: a review for veterinary

surgeons. Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 30, p. 44-57, 2001.

48. INCE, A.; EROGLU, A.; TARHAN, O.; BÜLBÜL, M. Peritoneal fibrinolytic

activity in peritonitis. American Journal of Surgery, New York, v. 183, p. 67-

69, 2002.

49. ISHIZAKI, Y.; BANDAI, Y.; SHIMOMURA, K.; ABE, H.; OHTOMO, Y.;

IDEZUKI, Y. Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide

pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surgery, Saint Louis, v. 114,

n. 3, p. 549-54, 1993.

50. JOHNS, D. B.; KEYPORT, G. M.; HOEHLER, F.; DIZEREGA, G. S. Reduction

of postsurgical adhesions with Intergel® adhesion prevention solution: a

multicenter study of safety and efficacy after conservative gynecologic surgery.

Fertility and Sterility, Los Angeles, v. 76, n. 3, p. 595-604, 2001.

51. JONES, B. Constipação, tenesmo, disquezia e incontinência fecal. In:

ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. (Eds.). Tratado de medicina interna veterinária – doenças do cão e do gato. 5. ed., Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, v. 1, c. 37, p. 134-139, 2004.

52. JONES, T. C.; HUNT, R. D.; KING, N. W. (Eds.). Patologia veterinária, 6. ed.,

São Paulo: Manole, 2000. 1415p.

53. JORGE, P. M. B.; SILVA, M. A. M.; DAMASCENO, A. D.; BORGES, N. C.;

SILVA, R. V.; SOARES, L. K.; VIEIRA, D. A. M.; SANTOS, K. S. Classificação

laparoscópica das aderências intraperitoneais em cadelas submetidas a

ovário-salpingo-histerectomia com fio de algodão e abraçadeira de náilon:

resultados parciais. In: CONGRESSO BRASILEIRO DA ANCLIVEPA, 28.

Florianópolis. Anais eletrônicos... Acta Scientiae Veterinariae, Porto Alegre,

v. 35, (supl. 2), p. 240-242, 2007.

54. KARABULUT, B.; SÖNMEZ, K.; TÜRKYILMAZ, Z.; DEMIROGULLARI, B.;

KARABULUT, R.; SEZER, C.; SULTAN, N.; BASAKLAR, A. C.; KALE, N.

Omentum prevents intestinal adhesions to mesh graft in abdominal infections

and serosal defects. Surgical Endoscopy, New York, v. 20, p. 978-982, 2006.

55. KHORRAM-MANESH, A.; ARDAKANI, J. V.; BEHJATI, H. R.; NYLUND, G.;

DELBRO, D. The effect of opioids on the development of postoperative intra-

62

abdominal adhesions. Digestive Diseases and Sciences, New York, v. 51, n.

3, p. 560–565, 2006.

56. KLUGER, Y.; WEINBROUM, A.; BEN-AVRAHAM, R.; GALILI, Y.; KLAUSNER,

J.; RABAU, M. Reduction in formation of peritoneal adhesions by methylene

blue in rats: a dose response study. The European Journal of Surgery,

Stockholm, v. 166, n. 7, p. 568-571, 2000.

57. KREIMER, F.; AGUIAR, J. L. A.; CASTRO, C. M. M. B.; LACERDA, C. M.;

REIS, T.; JÚNIOR, F. L. Resposta terapêutica e inflamatória de ratos com

peritonite secundária submetidos ao uso tópico de ampicilina/sulbactam. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 20, suppl. 1, p. 31-39, 2005.

58. KUCUKOZCAN, T.; ERSOY, B.; UYGUR, D.; GUNDOGDU, C. Prevention of

adhesions by sodium chromoglycate, dexamethasone, saline and aprotinin

after pelvic surgery. A. New Zeland Journal of Surgegy, v. 74, p. 1111-1115,

2004.

59. KWOK, E. S. H.; HOWES, H. The use of methylene blue in sepsis: a

systematic review. Journal of Intensive Care Medicine, Boston, v. 21, p.

359-363, 2006.

60. LAI, H. S.; CHEN, Y.; CHANG, K. J.; CHEN, W. J. Tissue plasminogen

activator reduces intraperitoneal adhesion after intestinal resection in rats.

Journal of the Formosan Medical Association, Taipei, v. 97, n. 5, p. 323-

327, 1998.

61. LAUZ, S.; NIGRO, A. J. T.; GOLDENBERG, A.; JULIANO, Y.; NOVO, N. F.; TAHA, M. O. Estudo comparativo entre a sutura mecânica e a

manual no parênquima esplênico de cães. Acta Cirúrgica Brasileira, São

Paulo, v. 14, n. 2, 1999.

62. LEON, C. J.; GOMEZ, N. A.; ANDRADE, A.; IÑIGUEZ, S. A.; MENDONZA, G.;

ROJAS, J. E.; LEON, S.; ALVAREZ, J. Comparison of closure vs. non-closure

of the peritoneal layer in the formation of postoperative adhesions to the

abdominal wall. Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva, São Paulo, v. 9, n.

4, p. 102-107, 1994.

63. LIAKAKOS, T.; THOMAKOS, N.; FINE, O. M.; DERVENIS, C.; YOUNG, R. L.

Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance –

63

recent advances in prevention and management. Digestive Surgery, Basel, v.

18, p. 260-273, 2001.

64. MALM, C.; SAVASSI-ROCHA, P. R.; GHELLER, V. A.; OLIVEIRA, H. P.;

LAMOUNIER, A. R.; FOLTYNECK, V. Ovário-histerectomia: estudo

experimental comparativo entre as abordagens laparoscópica e aberta na

espécie canina. Intra-operatório 1. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, Belo Horizonte, v. 56, n. 4, p. 457-466, 2004.

65. MARQUES, R. G. Fios para sutura. In: MARQUES, R. G. (Ed.). Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c.

29, p. 301-314, 2005.

66. MASTROCINQUE, S.; FANTONI, D. T. A comparison of preoperative tramadol

and morphine for the control of early postoperative pain in canine

ovariohysterectomy. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, Oxford, v. 30,

n. 4, p. 220-228, 2003.

67. MATTHEWS, B. D.; PRATT, B. L.; BACKUS, C. L.; KERCHER, K. W.;

HENIFORD, B. T. Comparison of adhesion formation to intra-abdominal mesh

after laparoscopic adhesiolysis in the New Zealand White rabbit. The

American Surgeon, Atlanta, v. 68, n. 11, p. 936-940, 2002.

68. MENARDI, A. C.; VIARO, F.; VICENTE, W. V. A.; RODRIGUES, A. J.;

ÉVORA, P. R. B. Estudos hemodinâmicos e da função endotelial em porcas

saudáveis após injeção em bolus endovenoso de azul de metileno. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v. 87, p. 525-532, 2006.

69. METTLER, L.; AUDEBERT, A.; LEHMANN-WILLENBROCK, E.; SCHIVE-

PETERHANSL, K.; JACOBS, V. R. A randomized, prospective, controlled,

multicenter clinical trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in

patients undergoing myomectomy. Fertility and Sterility, Los Angeles, v. 82,

n. 2, p. 398-404, 2004.

70. MONTANINO-OLIVA, M.; METZGER, D. A.; LUCIANO, A. A. Use of

medroxyprogesterone acetate in the prevention of postoperative adhesions.

Fertility and Sterility, Los Angeles, v. 65, n. 3, p. 650-654, 1996.

71. MONTZ, F. J.; MCCABE, F. J.; WOLFF, A. J.; LACEY, S. M.; MOHLER, M.

The ability of recombinant tissue plasminogen activator to inhibit postradical

64

pelvic surgery adhesions in the dog model. American Journal of Obstetrics and Gynecology, New York, v. 165, p. 1539-1542, 1991.

72. MORENO, A.; AGUAYO, J. L.; ZAMBUDIO, G.; RAMIREZ, P.; CANTERAS,

M.; PARRILLA P. Influence of abdominal incision on the formation of

postoperative peritoneal adhesions: an experimental study in rats. European Journal of Surgery, Stockholm, v. 162, p. 181–185, 1996.

73. MUIR, P.; GOLDSMID, S. E.; BELLENGER, C. R. Megacolon in a cat following

ovariohysterectomy. London: The Veterinary Reccord, v. 129, n. 23, p. 512-

513, 1991.

74. MÜLLER, S. A.; TREUTNER, K. H.; JÖRN, H.; ANUROV, M.; OETTINGER, A.

P.; SCHUMPELICK, V. Phospholipids reduce adhesion formation in the rabbit

uterine horn model. Fertility and Sterility, Los Angeles, v. 77, n. 6, p. 1269-

1273, 2002.

75. MUTSAERS, S. E. The mesothelial cell. The International Journal of Biochemistry and Cell Biology, Exeter, v. 36, p. 9–16, 2004.

76. NESEK-ADAM, V.; RASIC, Z.; KOS, J.; VNUK, D. Aminotransferases after

experimental pneumoperitoneum in dogs. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Oxford, v. 48, p. 862-866, 2004.

77. NEUDECKER, J.; JUNGHANS, T.; RAUE, W.; ZIEMER, S.; SCHWENK, W.

Fibrinolytic capacity in peritoneal fluid after laparoscopic and conventional

colorectal resection: data from a randomized controlled trial. Langenbeck's Archives of Surgery, Berlin, v. 390, p. 523–527, 2005.

78. NOLAN, D. G. Inflammatory peritonitis with ascites after methylene blue dye

chromopertubation during diagnostic laparoscopy. Journal of the American Association of Gynecological Laparoscopy, v. 2, n. 4, p. 483-485, 1995.

79. OKKENS, A. C.; GAAG, I.; BIEWENGA, W. J.; ROTHUIZEN, J.; VOORHOUT,

G. Urological complications following ovariohysterectomy in dogs (author's

transl.). Tijdschrift voor Diergeneeskunde, Utrecht, v. 106, n. 23, p. 1189-

1198, 1981.

80. OLIVEIRA NETO, A. M.; DUARTE, N. M.; VICENTE, W. V. A.; VIARO, F.;

EVORA, P. R. B. Methylene blue: an effective treatment for contrast medium-

induced anaphylaxis. Medical Science Monitor, Warsaw, v. 9, n. 11, p. 102-

106, 2003.

65

81. ORDOÑEZ, J. L.; DOMÍNGUEZ, J.; EVRARD, V.; KONINCKX, P. R. The effect

of training and duration of surgery on adhesion formation in the rabbit model.

Human Reproduction, Oxford, v. 12, n. 12, p. 2654–2657, 1997.

82. ÖZÇELIK, B.; SERIN, I. S.; BASBUG, M.; ULUDAG, S.; NARIN, F.; TAYYAR,

M. Effect of melatonin in the prevention of post-operative adhesion formation in

a rat uterine horn adhesion model. Human Reproduction, Oxford, v. 18, p.

1703-1706, 2003.

83. OZEL, H.; AVSAR, F. M.; TOPALOGLU, S.; SAHIN, M. Induction and

assessment methods used in experimental adhesion studies. Wound Repair and Regeneration, v. 13, p. 358-364, 2005.

84. PARKER, J. D.; SINAII, N.; SEGARS, J. H.; GODOY, H.; WINKEL, C.;

STRATTON, P. Adhesion formation after laparoscopic excision of

endometriosis and lysis of adhesions. Fertility & Sterility, Los Angeles, v. 84,

n.5, p. 1457-1461, 2005.

85. PEARSON, H. The complications of ovariohysterectomy in the bitch. Journal of Small Animal Practice, Oxford, v. 14, p. 257-266, 1973.

86. PITOMBO, M. B. Fundamentos da videocirurgia. In: MARQUES, R. G. (Ed.).

Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, c. 40, p. 408-416, 2005.

87. PLATELL, C.; COOPER, D.; PAPADIMITRIOU, J. M.; HALL, J. C. The

omentum. World Journal of Gastroenterology, Beijing, v. 6, n. 2, p. 169-176,

2000.

88. PRIEN, S. D.; DUNN, C.; MESSER, R. H. Adhesion-promoting properties of

dyes routinely used in fertility surgeries. Journal of assisted reproduction and genetics, New York, v. 12, p. 136-140, 1995.

89. PROUDMAN, C. Peritoneal adhesions in the horse: prevalence and

prevention. 2004. Disponível em: http://www.adept-and-

adhesions.co.uk/anv/04Peritoneal_adhesions.pdf. Acesso em: 8 de agosto de

2006.

90. PUBMED. Adhesions and abdominal surgery. Disponível em:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/adhesions&abdominal&surgery.

acessado em: 25 de setembro de 2007.

66

91. RAA, S. T.; VAN DEN TOL, M. P.; SLUITER, W.; HOFLAND,L. J.; VAN EIJCK,

C. H. J.; JEEKEL, H. The role of neutrophils and oxygen free radicals in post-

operative adhesions. Journal of Surgical Research, Philadelphia, v. 136, p. 45–52, 2006.

92. RAŞA, K.; ERVERDI, N.; KARABULUT, Z.; RENDA, N.; KORKMAZ, A. The

effect of methylene blue on peritoneal adhesion formation. Turkish Journal of Gastroenterology, Ankara, v. 13, n. 2, p. 108-111, 2002.

93. SALARIS, S. C.; BABBS, C. F.; VOORHEES, W. D. Methylene blue as an

inhibitor of superoxide generation by xanthine oxidase. Biochemical Pharmacology, Oxford, v. 42, p. 499-506, 1991.

94. SALUIMAN, H.; DAWSON, L.; LAURENT, G. J.; BELLINGAN, G. J.;

HERRICK, S. E. Role of plasminogen activators in peritoneal adhesion

formation. Biochemical Society Translations, London, v. 30, n. 2, p. 126-

131, 2002.

95. SAMPAIO, I. B. M. Estatística aplicada à experimentação animal. Belo

Horizonte: FEPMVZ, 1998. 221p.

96. SAS, 2001. SAS for Windows, v. 8.2 SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. 2001.

97. SAWADA, T.; TSUKADA, K.; HASEGAWA, K.; OHASHI, Y.; ADAGAUA, Y.;

GOMEL, V. Crosslinked hyaluronate hydrogel prevents adhesion formation

and reformation in mouse uterine horn model. Human Reproduction, Oxford,

v. 16, n. 2, p. 353-356, 2001.

98. SCHNEIDER, A.; BENNEK, J.; OLSEN, K. O.; WEIB, J.; SCHMIDT, J.;

ROLLE, U. Experimental study evaluating the effect of a barrier method on

postoperative intra-abdominal adhesions. Digestive Diseases and Sciences,

New York, v. 51, n. 3, p. 566–570, 2006.

99. SCOTT, D.B., LEES, M.M., TAYLOR, S.H. Some respiratory effects of the

Trendelenburg position during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia,

Oxford, v.38, p.174-184, 1966.

100. SCHIPPERS, E.; TITTEL, A.; ÖTTINGER, A.; SCHUMPELICK, V.

Laparoscopy versus laparotomy: comparison of adhesion-formation after

bowel resection in a canine model. Digestive Surgery, Basel, v. 15, p. 145–

147, 1998.

67

101. SILVA, L. A. F.; FERREIRA, H. I.; DEL CARLO, R. J.; TONIOLLO, G. H.

Colpocitologia do ciclo estral de cadelas em anestro com estro induzido.

Revista Brasileira de Reprodução Animal, Belo Horizonte, v. 3, p. 147-156,

1986.

102. SILVA, M. A. M., SILVA, O. C.; SILVA, L. A. F.; RIBEIRO, K. F.; COUTINHO,

G. H.; CAETANO, L. B. Aderências intraperitoneais em cadelas

ovariohisterectomizadas: influência do omento na prevenção In:

CONFERÊNCIA LATINO-AMERICANA DE MEDICINA VETERINÁRIA, 2007,

Rio de Janeiro. Anais... Revista Universidade Rural, Seropédica, v. 27

(suppl.), p. 317-319, 2007.

103. SINGER, E. R.; LIVESEY, M. A.; BARKER, I. K.; HURTIG, M. B.; CONLON,

P. D. Development of a laboratory animal model of postoperative small

intestinal adhesion formation in the rabbit. Canadian Journal of Veterinary Research, Ottawa, v. 60, p. 296-304, 1996.

104. SOBEL, B. E. Fibrin specificity of plasminogen activators, rebound

regeneration of thrombin, and their therapeutic implications. Coronary Artery Disease, Philadelphia, v. 12, n. 4, p. 323-332, 2001.

105. SOUTHWOOD, L. L.; BAXTER, G. M. Current concepts in management of

abdominal adhesions. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, New York, v. 13, n. 2, p. 415-435, 1997.

106. SOUZA, A. M. B.; ROGERS, M. S.; WANG, C. C.; YUEN, P. M.; NG, P. S.

Comparison of peritoneal oxidative stress during laparoscopy and laparotomy.

Journal of American Association of Gynecologic Laparoscopists, Santa

Fe Springs, v. 10, p. 65-74. 2003.

107. STOCCHE, R. M.; GARCIA, L. V.; REIS, M. P.; KLAMT, J. G.; ÉVORA, P. R.

B. Uso do azul de metileno no tratamento de choque anafilático durante

anestesia: relato de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia, Rio de

Janeiro, v. 54, n. 6, p. 809-814, 2004.

108. STÖCKLIN-GAUTSCHI, N. M.; HÄSSIG, M.; REICHLER, I. M.; HUBLER, M.;

ARNOLD, S. The relationship of urinary incontinence to early spaying in

bitches. Journal of Reproduction and Fertility, Cambridge, v. 57, p. 233-

236, 2001.

68

109. STONE, E. A.; CANTRELL, C. G.; SHARP, N. J. H. Ovário e útero. In:

SLATTER, D. (Ed.). Manual de cirurgia de pequenos animais, 2. ed., São

Paulo: Manole, v. 2, c. 93, p. 1540-1558, 1998.

110. SWANK, D. J.; JEEKEL, H. Laparoscopic adhesiolysis in patients with

chronic abdominal pain. Current opinion in obstetrics and gynecology,

London, v. 16, n. 4, p. 313-318, 2004.

111. SWEET, G.; STANDIFORD, S. B. Methylene blue-associated

encephalopathy. Journal of the American College of Surgeons, Chicago, v.

204, n. 3, p. 454-458, 2007.

112. TASAKA, A. C. Antiinflamatórios não-esteroidais. In: SPINOSA, H. S.;

GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. (Eds.). Farmacologia aplicada à Medicina Veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c. 21, p. 195-207,

1996.

113. TASKIN, O.; SADIK, S.; ONOGLU, A.; GOKDENIZ, R.; YILMAZ, I.; BURAK,

F.; WHEELER, J. M. Adhesion formation after microlaparoscopic and

laparoscopic ovarian coagulation for polycystic ovary disease. Journal of the American Association of Gynecological Laparoscopy, v. 6, p. 159-163,

1999.

114. THOMPSON, J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation.

Digestive Surgery, Basel, v. 15, p. 153–157, 1998.

115. THORNTON, M. H.; JOHNS, D. B.; CAMPEAU, J. D.; HOEHLER, F.;

DIZEREGA, G. S. Clinical evaluation of 0.5% ferric hyaluronate adhesion

prevention gel for the reduction of adhesions following peritoneal cavity

surgery: open-label pilot study. Human Reproduction, Oxford v. 13, n. 6, p.

1480-1485, 1998.

116. TIETZE, L.; ELBRECHT, A.; SCHAUERTE, C.; KLOSTERHALFEN, B.;

AMO-TAKYI, B.; GEHLEN, J.; WINKELTAU, G.; MITTERMAYER, C.; HANDT,

S. Modulation of pro and antifibrinolytic properties of human peritoneal

mesothelial cells by transforming growth factor beta1 (TGF beta1), tumor

necrosis factor alpha (TNF alpha) and interleukin 1beta (IL1beta).

Thrombosis and Haemostasis, Schattauer, v. 79, n. 2, p. 362-370, 1998.

117. TITTEL, A.; SCHIPPERS, E.; TREUTNER, K.-H.; ANUROFF,

M.; POLIVODA, M.; ÖTTINGER, A.; SCHUMPELICK, V. Laparoskopie versus

69

laparotomie. Langenbeck's Archives of Surgery, Berlin, v. 379, p. 95-98,

1994.

118. TOPCU, O.; KUZU, I.; KARAYALCIN, K. Effects of peritoneal lavage with

scolicidal agents on survival and adhesion formation in rats. World Journal of Surgery. New York, v. 30, n. 1, p. 127-133, 2006.

119. TREW, G. Postoperative adhesions and their prevention. Reviews in Gynaccological and Perinatal Practice, v. 6, p. 47-56, 2006.

120. TRIMBOS-KEMPER, T. C. M.; TRIMBOS, J. B.; VAN HALL, E. V. Adhesion

formation after tubal surgery: results of the eighth-day laparoscopy in 188

patients. Fertility and Sterility, Los Angeles, v. 43, p. 395–400, 1985.

121. VAN DER GAAG, I.; HAPPE, R. P.; OKKENS, A. C.; WOLVEKAMP, W. T.

Enterological complications following ovariohysterectomy in dogs (author's

transl.). Utrecht: Tijdschrift voor Diergeneeskunde, v. 106, n. 23 p. 1199-

1207, 1981.

122. VAN DER WAL, J. B. C.; JEEKEL, J. Biology of the peritoneum in normal

homeostasis and after surgical trauma. Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Oxford, v. 9, (suppl. 2), p. 9-13,

2007.

123. VAN DER WAL, H.-C.; RAA, S. T.; JEEKEL, H. The impact of irrigants on the peritoneal cavity. 2006. Disponível em: http://www.adept-and-

adhesions.co.uk/anv/AN&VArticle5.pdf. Acesso em: 20 de agosto de 2006.

124. VAN GOOR, H. Consequences and complications of peritoneal adhesions.

Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,

Oxford, v. 9 (suppl. 2), p. 25-34, 2007.

125. VAN WESTREENEN, M.; VAN DEN TOL, P. M.; PRONK, A.; MARQUET, R.

L.; JEEKEL, J.; LEGUIT, P. Perioperative lavage promotes intraperitoneal

adhesion in the rat. European Surgery Research, Basel, v. 31, n. 2, p. 196-

201, 1999.

126. VERCO, S. J. S.; PEERS E. M.; BROWN, C. B.; RODGERS, K. M.; RODA,

M.; DiZEREGA, G. S. Development of a novel glucose polymer solution

(icodextrin) for adhesion prevention: pre clinical studies. Human Reproduction, Oxford, v. 15, n. 8, p. 1764-1772, 2000.

70

127. VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. Lagoa Santa: Editora CEM,

2003. 324 p.

128. VRIJLAND, W. W.; JEEKEL, J.; VAN GELDORP, H. J.; SWANK, D. J.;

BONJER, H. J. Abdominal adhesions: intestinal obstruction, pain, and

infertility. Surgical Endoscopy, New York, v. 17, p. 1017–1022, 2003.

129. WANG, X. C.; GUI, C. Q.; ZHENG, Q. Z. Combined therapy of allantoin,

metronidazole, dexamethasone on the prevention of intra-abdominal adhesion

in dogs and its quantitative analysis. World Journal of Gastroenterology,

Beijing, v. 9, n. 3, p. 568-571, 2003.

130. WEBER, N. A. Chronic primary splenic torsion with peritoneal adhesions in a

dog: case report and literature review. Journal of the American Animal Hospital Association, Lakewood, v. 36, p. 390-394, 2000.

131. WHITWAM, J. G.; TAYLOR, A. R.; WHITE, J. M. Potential hazard of

methylene blue. Anaesthesia, London, v. 34, p. 181-182, 1979.

132. WILSON, M. S.; MENZIES, D.; KNIGHT, A. D.; CROWE, A. M.

Demonstrating the clinic and cost effectiveness of adhesion reduction

strategies. Colorectal Disease, Oxford, v. 4, p. 355-360, 2002.

133. WU, F. C.; AYRIZONO, M. L. S.; FAGUNDES, J. J.; COY, C. S. R.; GÓES, J.

R. N.; LEONARDI, L. S. Estudos biomecânicos da ação de aderências sobre

anastomose cólica. Trabalho experimental em ratos. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 3, 2003.

134. ZEYNELOGLU, H. B.; SENTURK, L. M.; SELI, E.; ORAL, E.; OLIVE, D. L.;

ARICI, A. The role of monocyte chemotactic protein-1 in intraperitoneal

adhesion formation. Human Reproduction, Oxford, v. 13, n. 5, p. 1194-1199,

1998.

71

ANEXO I – RELATÓRIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Resenha • Nº do animal: • Peso: • Nome: • Grupo: Exame clínico pré-cirúrgico • Mucosas: • FC: • TPC: • FR: • Turgor de pele (bom, regular ou ruim): • TR: • Estado geral (bom ou apático): • Outras observações: Procedimento cirúrgico • Comprimento da linha de incisão • Omentectomia

o Fio empregado para ligadura omental (tipo e número): o Outras observações:

• Ovario-histerectomia o Fio empregado para ligadura dos pedículos ovarianos e coto uterino (tipo e número): o Hemorragia durante o procedimento: ______sim ______não o Outras observações:

• Escarificação do segmento intestinal com gaze e lâmina de bisturi o Formação de petéquias: ______sim ______não o Amplitude da escarificação (cm): _______ o Outras observações:

• Emprego de solução intraperitoneal o Sim, solução de azul de metileno 1%, 1 mg/kg (GI): ______ o Sim, solução de azul de metileno 1%, 5 mg/kg (GII): ______ o Não (GIII): ______

• Laparorrafia o Fio empregado (tipo e número): o Padrão de sutura:

• Redução do espaço morto o Fio empregado (tipo e número): o Padrão de sutura:

• Dermorrafia o Fio empregado (tipo e número): o Padrão de sutura:

Pós-operatório imediato (checar os seguintes itens) • Curativo local com solução fisiológica: ( ) • Fita adesiva microporo e malha tubular: ( ) • Colar elizabetno: ( ) • Analgesia (cloridrato de tramadol, 2 mg/kg, SC): ( ) • Retorno anestésico (qualidade e tempo): ( ) • Antibiótico (amoxicilina, 20 mg/kg, IM): ( ) • Ingestão de alimentos após o procedimento cirúrgico:

o Nas primeiras 6 horas ( ) o Entre 7 e 12 horas ( ) o Após 13 horas ( ) • Ingestão de água após o procedimento cirúrgico:

o Nas primeiras 6 horas ( ) o Entre 7 e 12 horas ( ) o Após 13 horas ( )

72

ANEXO II – RELATÓRIO DE PÓS-OPERATÓRIO

Resenha • Nº do animal: • Peso: • Nome: • Grupo: Dia do pós-operatório (turno matutino: _____ turno vespertino: _____) 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( ) 7º ( ) 8º ( ) 9º ( ) 10º ( ) 11º ( ) 12º ( ) 13º ( ) 14º ( ) 15º ( ) Exame clínico • Mucosas: • FC: • TPC: • FR: • Turgor de pele (bom, regular ou ruim): • TR: • Estado geral (bom ou apático): • Outras observações: • Aspecto da ferida cirúrgica

o Bom (ferida seca, pouco inflamada e com pontos firmes):_____ o Regular (ferida seca, ligeiramente hiperêmica, com pontos frouxos):_____ o Ruim (úmida, muito hiperêmica, com deiscência parcial ou total):_____

Observações durante o manejo • Ingeriu de alimento: _____sim _____não • Ingeriu de água: _____sim _____não • Passeou regularmente: _____sim _____não • Defecação

o Normalmente, fisiológico ( ) o Diarréia ( ) o Com dificuldade ou dor, tenesmo ( ) o Não defecou durante manejo ( ) o Sangue nas fezes, melena ( ) o Tentou, mas não conseguiu ( )

• Micção

o Normal, fisiológico ( ) o Com dificuldade, estrangúria ( ) o Não urinou durante manejo ( ) o Urina escura, coloração ___________ ( ) o Tentou, mas não conseguiu ( )

• Tratamento

o Antibiótico (amoxicilina, 20 mg/kg, IM):_____ o Analgésico (cloridrato de tramadol, 2 mg/kg, SC): _____ o Antitérmico (apenas se manifestar febre, dipirona gotas, 10 mg/kg, VO): _____ o Curativo local (solução fisiológica, gaze esteilizada): _____

73

ANEXO III – FICHA DE AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA

1. IDENTIFICAÇÃO DOS ANIMAIS • Nome: • Grupo: • Número: • Data:

2. AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: • Estado geral: • FC: • Turgor de pele: • FR: • Mucosas: • TR: • TPC: • Outras observações:

3. PROTOCOLO ANESTÉSICO EMPREGADO: • MPA (princípio, dose, via): • Indução (princípio, dose, via): • Manutenção (princípio, dose, via):

4. PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO:

4.1. Estabelecimento do capnoperitônio (marcar com um “X”) • Agulha de Veress ______ • Técnica aberta ______ • Outras observações:

4.2. Locais de inserção dos trocartes (marcar com a caneta)

74

5. CLASSIFICAÇÃO DAS ADERÊNCIAS

Local 1 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 2 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 3 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 4 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 5 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 6 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____

Local 7 • Descrição do local: • Extensão (quantidade): única _____ múltiplas _____ • Vascularização: presente _____ ausente _____ • Constituição: fina _____ densa _____ granulomatosa _____