Agenda Estratégica da da Atenção Primária à Saúde

Otávio Pereira D’AvilaDiretor de Saúde da Família

BrasíliaOutubro de 2019

Sumário

1. Evidências sobre a efetividade da Atenção Primária à Saúde

2. Contexto atual

3. Novas agendas em execução e Propostas

Desafio da Sustentabilidade: entre 2003-2017, os gastos públicos com saúde noBrasil tiveram um aumento de 0,86pp do PIB, com tendência de aumento para ospróximos anos...

Evolução do PIB e Gasto SUS per capita – 2003 =100 Projeção da despesa primária com Saúde - R$ bi correntes

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

PIB per capita 2003=100 Gasto per capita saude 2003 = 100

PIB per capita

SUS per capita

Fonte: Banco Mundial, 2018. Fonte: STN, 2018.

3

Versão preliminar

Desafio da eficiência: Mantido o mesmo padrão de aumento nominal dos gastos, mais eficiência pode resultar em ganhos de R$989 bi até 2030

700,99

585,41

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

500,00

550,00

600,00

650,00

700,00

750,00

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)

R$ 22bi

R$ 115 bi

R$989 bi

Fonte: Banco Mundial, 2018.

4

Versão preliminar

Gastos com internações ‘evitáveis’, R$ 2 bi (2016), poderiam serevitados com APS mais eficiente

Internações por condições sensíveis à APS, 2016 Gastos com ICSAP eficiência APS, media UF

Fonte: Banco Mundial, 2018 – dados DATASUS, 2016.

5

Versão preliminar

Entretanto, a produtividade é um desafio na APS: grande potencialpara aumentar número de consultas por habitante na APS =>estrutura de incentivos (!)

Consultas médicas/hab Consultas não médicas/hab

1,81

1,17

1,15

2,08

2,17

1,71

9,53

5,27

5,79

12,28

8,81

8,36

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

CO

N

NE

S

SE

Brasil

Projeção Consultas Médicas/ Habitante

Consultas Médicas/Hab (2015)

0,980,58

0,94 0,89 0,99 0,92

7,98

4,14

4,83

7,83

5,435,86

CO N NE S SE Brasil

Consultas Não- Médicas/Hab (2015)

Projeção Consultas Não- Médicas/ Habitante

6

Versão preliminar

A Cobertura (e cadastro) é maior nos municípios pequenos,porém a maior parte da população coberta está nos municípiosgrandes

População cadastrada e coberta pela ESF (2019) População coberta por porte municipal (2019)

7

Versão preliminar

É consenso mundial que os Sistemas Nacionais de Saúdedevem ser baseados na APS (OMS, 2008)

A APS é estruturante para organização e sustentabilidadedo sistema de saúde ao alcançar resultados de saúde e comequidade

A APS deve: garantir o acesso universal e em tempo oportunoao usuário; ofertar o mais amplo possível escopo de açõesvisando a atenção integral e; ser responsável por coordenar o cuidado dosusuários em sua trajetória clinica por meio de umarelação contínua e de confiança no caminhar pelosdiversos serviços da rede.

Por que Atenção Primária à Saúde?

Evidências mostram que sistemas de saúde com forte base naAPS conseguem melhores resultados, maior equidade, e menortaxa de crescimento nas despesas em saúde (Starfield et al,2005; Kringos et al 2013)

Por que Atenção Primária à Saúde?

Starfield B, 1992. Primary Care: concept, evaluation and policy.

Atenção Primária

à Saúde (APS)

Atributos Essenciais Atributos Derivados

Acesso de 1º Contato

Longitudinalidade

Coordenação

Integralidade

OrientaçãoFamiliar

OrientaçãoComunitária

CompetênciaCultural

Atributos da Atenção Primária à Saúde

Eugênio Vilaça:

Responsabilização

Resolutividade

Centro de Comunicação

Funções da APS

A visão da SAPS sobre a APS e o sistema de saúde

Sumário

1. Evidências sobre a efetividade da Atenção Primária à Saúde

2. Contexto atual

3. Novas agendas em execução e Propostas

Atenção Primária no Brasil - Cenário Atual

43.094 Equipes da Estratégia Saúde da Família, sendo 15.204 Mais Médicos

27.283 Equipes de Estratégia de Saúde Bucal

266.706 Agentes Comunitários de Saúde

5.568 Equipes dos Núcleos Ampliado de Saúde da Família/AB – NASF

2.531 Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias

1.189 Centros de Especialidades Odontológicas - CEO

299Equipes de Atenção Básica da Saúde Prisional

165 Equipes de Atenção Básica do Consultório na Rua

196 Equipes de Saúde Bucal das Unidades Odontológicas Móveis - UOM

154 ESF para populações Ribeirinhas e 17 ESF em UBS Fluviais

Sumário

1. Evidências sobre a efetividade da Atenção Primária à Saúde

2. Contexto atual

3. Novas agendas em execução e Propostas

A Atenção Primária à Saúde no Ministério da Saúde

Financiamento

Novo método de alocação

Foco nas pessoas e nos resultados em saúde

Flexibilidade ao gestor municipal

Aumento absoluto e relativo dos valores para APS

Novo projeto de formação e provimento

Formação em larga escala de médicos de família com qualidade

Provimento para regiões vulneráveis de acordo com crescimento

econômico e maturidade politica do país

Ampliação do acesso

Saúde na Hora

Estratégias de microgestão e agenda

Estratégias principais

Fortalecimento da Clínica

Carteira de serviços e linhas de cuidado

Incorporação tecnologias e suporte assistencial

Método clinico centrado nas pessoas

Delegação de tarefas

Clínica multiprofissional

Monitoramento e avaliação

PCATool-Brasil na PNS-2019

Pagamento baseado em resultados: indicadores clínicos de

processo e resultados de saúde associados ao PCATool-Brasil,

NPS e PDRQ9

Estratégias principais

Novo Modelo de Financiamento Federal para APS

Versão preliminar

19

Principais critérios atuais de alocação do repasse federal em APS

Fonte: Plano de uso/orçamento CGFAP/DESF, 2019

Pagamento fixo por pessoa

PAB fixo

5.1 bilhões

27,94%

Pagamento pela oferta de serviço

Saúde da Família Saúde

Bucal

5.9 bilhões

26,78%

Pagamento por

desempenho

Programa de

qualidade

1.9 bilhões

10,69%

ACS

4,2 bilhões

22,36%

Mais Médicos

3,2 bilhões

NSA

Pagamento para provimento

Critérios de alocação

Exemplos de programas

Valor anual

% do orçamento

20

Versão preliminar

OECD Health System Characteristics Survey and Secretariat’s estimates, 2014

Financiamento da APS (países da OCDE)

Países

Dinamarca, Reino Unido; México, Portugal, Espanha.

Países

Capitação ponderada

•Pagamento com base no número de pessoas

capitadas pelo serviço.

•Ponderado por critérios de risco e vulnerabilidade.

•Valor fixo por pessoa

Pagamento por serviço

Pagamento por desempenho

Austrália, Reino Unido, Portugal, França, Espanha.

Austrália, Dinamarca, Reino Unido; EUA, Suíça, França.

Países

• Pagamento com base no registro dos serviços

executados pela rede, funcionando como modelo

de reembolso.

• Valor fixo do serviço

• Pagamento com base no monitoramento e avaliação de indicadores dos serviços

de saúde por região/município/equipe.

• Valor variável de acordo com o desempenho

21

Versão preliminar

Pagamento da APS do Reino Unido

Pike C (2010) An Empirical Analysis of the Effects of GP Competition. Co-operation and Competition Panel Working Paper Series, Volume 1, Number 2.

52%

14%

10%

10%

14%

Pagamento por capitaçãoponderada

Pagamento pordesempenho (QOF)

Pagamento por serviçoadicionais específicos

Pagamento por dispensade medicamentos

Outro

Composição do financiamento da APS

22

Versão preliminar

Forbes LJ et al. (2017) Br J Gen Pract. 67(664): e775-e784.Mendelson A et al. (2017) Ann Intern Med. 166(5): 341-353.Suthar AB et al. (2017) BMC Health Services Research. 17: 6

Pagamento baseado em resultados

Controle de doenças crônicas (pressão

arterial controlada, hemoglobina glicada

controlada)

Redução nas falhas de

tratamento

Melhora na prescrição de

medicamentos

Melhora nas ações de rastreamento

(HIV, exame de colo de útero, depressão)Redução nas

internações de emergência para

condições incentivadas

Melhora no registro de

usuários

Resultados do P4P na Experiência Internacional

23

Versão preliminar

O Novo Financiamento da APS

Reforma do atual mecanismo de transferências federais tem oobjetivo de:

1. Estimular o aumento da cobertura (cadastro) da APS, principalmente entreas populações vulneráveis

2. Ressaltar resultados em saúde da população (desempenho da APS)

3. Incentivar avanços na capacidade instalada, organização dos serviços deAPS e ações de promoção e prevenção

4. Enfrentar a dificuldade de fixação de profissionais

5. Estar em conformidade com a Lei Complementar nº 141/2012

24

Versão preliminar

O Novo Financiamento da APS

Modelo misto de financiamento, com os seguintes

componentes:

1) Capitação ponderada

2) Pagamento por desempenho

3) Incentivos a programas específicos/estratégicos

4) Provimento de profissionais

25

Versão preliminar

Componente 1: Capitação – Critérios de ponderação

• População cadastrada

– Em equipe de saúde da família e atenção primária credenciadas

• Vulnerabilidade socioeconômica

– Considerando a proporção de pessoas cadastradas nas ESF e que recebam benefício

financeiro do Programa Bolsa Família (PBF), Benefício de Prestação Continuada (BPC)

ou benefício previdenciário no valor máximo de dois salários-mínimos

• Ajuste demográfico

– Ajustada por faixa etária com maiores necessidades e gastos de saúde - população

cadastrada nas ESF com até 5 anos e a partir de 65 anos de idade

• Ajuste do tamanho e distância municipal

– Classificação dos municípios de acordo com a tipologia rural-urbana definida pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

26

Versão preliminar

Componente 1: Capitação – Cadastro por equipe

Metas de cadastro por equipe e município – de acordo com o tipo de município (IBGE)

Tipologia IBGENúmero de municípios

Número de ESFParâmetro de

cadastro

1 - Urbano 1.457 26.568ESF com 4.000

pessoas

2 - Intermediário Adjacente 686 4.068ESF com 2.750

pessoas3 - Rural Adjacente 3.043 10.953

4 - Intermediário Remoto 61 388ESF com 2.000

pessoas5 - Rural Remoto 323 1.216

TOTAL 5.570 43.193 -

27

Versão preliminar

Componente 1: Capitação - Cálculo dos pesos

Critérios Peso por pessoa cadastrada O que representa?

SEM critério socioeconômico

E demográfico

1 Valor base da capitação

COM critério socioeconômico

OU demográfico

1,3 30% a mais do valor base da capitação

Ajuste da distância

Urbano: 1

Intermediário adjacente: 1,45Rural adjacente: 1,45

Intermediário remoto: 2Rural remoto: 2

Municípios intermediário adjacente e rural adjacente receberá 1,45 vezes mais por pessoa

cadastrada do que no município urbano.

Município rural remoto ou intermediário remoto receberá 2 vezes mais por pessoa cadastrada do

que no município urbano.

28

Versão preliminar

Componente 1: Capitação – Aplicação dos pesos

Ajuste da distância(Tipologia IBGE)

Pesos por pessoa cadastrada

SEM critério socioeconômico e demográfico

COM critério socioeconômico ou demográfico (x 1,3)

1 - Urbano 1 1 x 1,3 = 1,3

2 - Intermediário Adjacente

1,45 1,45 x 1,3 = 1,885

3 - Rural Adjacente

4 - Intermediário Remoto2 2 x 1,3 = 2,6

5 - Rural Remoto

29

Versão preliminar

Componente 1: Capitação – Valor per capita/ano

Ajuste da distância(Tipologia IBGE)

Valores per capita

SEM critério socioeconômico e demográfico

COM critério socioeconômico ou demográfico (x1,3)

1 - Urbano R$ 50 a R$ 60 R$ 65 a R$ 78

2 - Intermediário Adjacente

R$ 73 a R$ 87 R$ 94 a R$ 113

3 - Rural Adjacente

4 - Intermediário RemotoR$ 100 a R$ 120 R$ 130 a R$ 156

5 - Rural Remoto

Versão preliminar

30

Componente 1 – Capitação

Equipes com profissional ausente por 60 dias

Receberão 50% da valor per capita

Receberão o recurso do pagamento por desempenho de acordo com o alcance das metas dos indicadores

Variações no número de cadastro entre equipes do mesmo município

Variações são aceitáveis, desde que esteja dentro do limite do município

Limite do município = nº de equipes x parâmetro de cadastro por equipe

31

Versão preliminar

Componente 1 – Capitação 32

Versão preliminar

Componente 1 – Capitação 33

Versão preliminar

Monitoramento quadrimestral(junto aos demais instrumentos degestão do SUS)

Granularidade ao nível da equipe

Metas graduais que consideram oestágio atual da equipe

Valores ponderadoscorrespondentes à dificuldade dealcance do indicador

Componente 2 - Pagamento por desempenho

Indicadores selecionados com basena relevância clínica eepidemiológica

Indicadores de processo eresultados intermediários das ESF

Indicadores de resultados emsaúde

Indicadores globais de APS

34

Versão preliminar

Componente 2 - Indicadores

Conjunto pequeno de indicadores em áreas estratégicas

Indicadores para pagamento em 2020:

Consulta de pre natal

Consulta pre natal odontológico

Solicitação teste sífilis/hiv

Exame citopatológico

Cobertura vacinal

PA aferida em Hipertensos

Solicitação de Hemoglobina Glicada

35

Versão preliminar

Componente 2 - Indicadores

Indicadores para pagamento em 2021:

Indicadores Globais

Saúde da Mulher

Saúde da Criança

Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)

Saúde Bucal

Saúde Mental

36

Componente 3 – Incentivos a ações específicas e estratégicas

Prioritários

Programa Saúde na Hora

Informatização

Formação e residência médica e multiprofissional

Saúde Bucal

Saúde Bucal

CEO

Laboratório de Prótese Dentária

UOM

Promoção da SaúdePrograma Saúde na Escola

Academia de saúde

Especificidades

Consultório na Rua

Equipes Ribeirinhas

UBS Fluviais

Microscopistas

Prisional

Saúde do Adolescente

37

Versão preliminar

Componente 4 – Provimento profissional

Novo provimento médico – Programa Médicos pelo Brasil

• Equidade de alocação de recursos• Contrato federal CLT• Distribuição em direção aos pequenos e remotos munícipios• Formação em Medicina de Família em larga escala e com qualidade• Pagamento por desempenho com mesmos indicadores do novo modelo de

financiamento

Estratégia dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS

• Aumento do piso previsto em lei

38

Versão preliminar

Síntese dos resultados39

Versão preliminar

Ganho

• Maior parte dos municípios apresenta ganho com o novo modelo

• Ganho total na ordem de 2,2 a 2,5 bilhões de reais

• Corresponde a 9 a 11% do Orçamento 2020 da SAPS

Perda

• Parcela mínima dos municípios apresenta perda com o novo modelo

• Perda total na ordem de 300 a 400 milhões de reais

• Corresponde a 1 a 2% do Orçamento 2020 da SAPS

Transição de modelos

1. Municípios que ganham na simulação da mudança

>> Em 2020 já vale o novo modelo

a) Capitação ponderada• Receberão 100% do recurso (como se todos os usuários estivessem

cadastrados) por 4 meses (1º quadrimestre)• A partir do 2º quadrimestre receberão pelos cadastrados alcançados

b) Per capita fixo • Valor fixo de base populacional (IBGE 2019) por 12 meses

c) Pagamento por desempenho • Receberão de acordo com a certificação do 3º ciclo do PMAQ por 8

meses (até o 2º quadrimestre)• A partir do 3º quadrimestre receberão pelos resultados dos indicadores

alcançados. Neste momento, vale para todos as equipes implantadas.

40

Versão preliminar

Transição de modelos

2. Municípios que perdem na simulação da mudança

• As perdas serão compensadas• Receberão valor (médio ou máximo) de 2019 por 12 meses • Os municípios poderão mudar para o novo modelo a qualquer momento em

2020

>> Ou seja, receberão em 2020 de acordo com modelo anterior

41

Versão preliminar

Expectativa do Orçamento 2020 42

Versão preliminar

Estimativas - Custeio Novo Financiamento da APSQuadro de análise do financiamento atual e construção de cenários de mudanças no financiamento

Novos critérios de alocação Estratégias e Programas 20192020

(46.600 eSF)∆V% ∆H%

Capitação ponderadaPer Capita Fixo de Base Populacional (A) R$ 1.250.000.000 R$ 1.250.000.000 6% 0%

Capitação Ponderada (B) R$ 8.827.779.352 R$ 9.434.562.796 46% 7%

Incentivos para programas específicos

Saúde Bucal R$ 860.876.630 R$ 907.443.525 30% 5%Informatização R$ 385.000.000 R$ 523.156.800 17% 36%CEO R$ 233.574.600 R$ 237.815.336 8% 2%Custeio da Residência - R$ 162.931.500 5% -Laboratório de Prótese R$ 205.245.000 R$ 271.770.000 9% 32%Programa Saúde na Hora R$ 171.323.750 R$ 505.579.138 17% 195%Saúde Prisional R$ 86.852.950 R$ 110.358.875 4% 27%Programa Saúde na Escola (PSE) R$ 89.358.679 R$ 89.358.679 3% 0%Consultório na Rua R$ 53.586.800 R$ 55.008.000 2% 3%Academia da Saúde R$ 49.986.000 R$ 55.000.000 2% 10%EQUIPES RIBEIRINHAS (ESFR) R$ 33.772.065 R$ 33.772.065 1% 0%UBS Fluviais R$ 22.790.000 R$ 31.800.000 1% 40%UOM R$ 8.817.120 R$ 8.817.120 0% 0%Microscopistas R$ 8.450.000 R$ 9.464.000 0% 12%Saúde Do Adolescente R$ 8.221.282 R$ 9.063.971 0% 10%

SUBTOTAL - INCENTIVO (C) R$ 2.217.854.876 R$ 3.011.339.009 15% 36%Desempenho P4P (D) R$ 1.970.672.081 R$ 1.865.888.397 9% -5%Provimento AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 100% 18%

SUBTOTAL - PROVIMENTO (E) R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 24% 18%TOTAL GERAL NOVO FINANCIAMENTO (F = A + B + C + D + E) R$ 18.387.716.309 R$ 20.407.649.402 100% 11%

Percentual - P4P (F = C / E * 100) 9,14%

Expectativa do Orçamento APS 202043

Versão preliminar

Equipe de apoio do Novo Financiamento

Conceito:

Equipe SAPS exclusiva para tirar dúvidas de gestores e profissionais

Mesmo técnico responde para determinado estado/município (referência)

Técnicos com disponibilidade para viagens

Atenção prioritária aos munícipios que perdem na mudança

Benefícios:

Suporte para compreensão dos indicadores, da capitação e mecanismos de

monitoramento

Apoio para as mudanças visando melhoria do desempenho

Ganho de autonomia no médio prazo

44

Versão preliminar

Sumário

1. Evidências sobre a efetividade da Atenção Primária à Saúde

2. Contexto atual

3. Novas agendas em execução e Propostas

Novos credenciamentos - APS

1.208 Municípios

10 milhões de pessoas

beneficiadas

Impacto anual

2019 - R$233.697.33610.657credenciamentos

1.838Equipes de Saúde da

Família

1.834 Equipes de Saúde

Bucal

6.287 ACS

565 LRPD

140 Polos Academia

50 CEO

27 Equipes prisionais

10 eCR

06 UOM

2020 - R$380.485.922

Novos credenciamentos - APS

Equipes de Atenção Primária e Saúde Bucal

Conceito: são equipes de 20h ou 30h semanais que devem observar os atributos essenciais de APS e às diretrizes da PNAB

Equipe de Atenção Primária: médico e enfermeiro Equipe de Saúde Bucal: cirurgião-dentista e auxiliar ou técnico em saúde

bucal

Benefício: ampliação da cobertura populacional de APS no Brasil e ênfase nos atributos de acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação

Valores de repasse:

47

Versão preliminar

Carga horária

eAP eSB Mod. I Total

20h R$ 3.565,00 R$ 1.115,00 R$ 4.680,00

30h R$ 5.347,00 R$1.672,50 R$ 7.019,50

Saúde na Hora

Conceito: são Unidades de Saúde da Família que funcionam 60 ou 75h, com pelo menos 11h ininterruptas e com possibilidade de funcionar aos finais de semana

Benefício:

Ampliação da cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Brasil

Ampliação do acesso e do número de usuários nos serviços nas USF

Redução do volume de atendimentos de baixo risco em pronto atendimento

e emergências hospitalares.

Valores de repasse:

48

Versão preliminar

Incentivo de adesão

R$ 22,8 mil

USF 60 horas

com saúde bucalUSF 75 horas

com saúde bucal

USF 60 horas

sem saúde bucal3 eq. Saúde da Família 3 eq. Saúde da Família + 2 eq. Saúde Bucal 6 eq. Saúde da Família + 3 eq. Saúde Bucal

R$ 31,7 mil R$ 59,8 mil

Custeio mensal

Custeio mensal das equipes independente da sua modalidade

eq. Saúde da Família R$10.695,00

eq. Saúde Bucal R$4.470,00

Custeio mensal para a USF USF 60 Horas R$10.695,00

USF 60 Horas com Saúde Bucal R$15.165,00

USF 75 Horas com Saúde Bucal R$30.330,00

InformatizaAPS

Conceito: fomento à informatização das unidades por meio de custeio para implantação emanutenção de prontuário eletrônico.

Contratação livre pelos municípios, que escolhem a solução mais adequada à suarealidade

Obrigação de envio de dados no formato e volume adequado para recebimento docusteio (aumento progressivo das exigências)

Benefício:

Melhora nos registros: acompanhamento contínuo em ótima granularidade dascondições de saúde da população, com induções focadas (por grupo populacionale/ou região)

Aumento da produtividade e capacidade de acompanhar o indivíduo por equipes egestores

Ministério hoje possui uma capacidade muito baixa de uso de dados secundários,necessitando de inquéritos e outras pesquisas com grande frequência

Valores de repasse:

Custeio - média de R$ 2.000,00/equipe (varia cfe caracterização do município) Incentivo de adesão e prazo de implantação – em definição

49

Versão preliminar

Residência na APS

Conceito: é o custeio repassado aos municípios que possuírem Programa deResidência em Medicina de Família e Comunidade e/ou Multiprofissional emOdontologia e Enfermagem na Saúde da Família

Para residentes de 1º e 2º anos que compõe equipe eSF

Necessária adesão do município e credenciamento da SAPS

Benefício:

Ampliação da cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Brasil

Qualificação da assistência

Valores de repasse:

MFC: R$ 4.500,00 mensais por vaga de residente ocupada que compõem

equipe ESF *

Multiprofissional: R$ 1.500,00 mensais por vaga de residente ocupada

que compõem equipe ESF/SB *

* Além do valor da bolsa

50

Versão preliminar

Obrigado