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Opções de Diagnóstico e Tratamento de um paciente jovem com trauma craniano

VAP2

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História• Menino de 16 anos de idade que foi atropelado por

um carro enquanto andava de bicicleta

• Apresenta-se com uma fratura cervical, trauma

craniano fechado (concussão cerebral) e contusão

pulmonar

• Paciente está entubado e tem infiltrados pulmonares

persistentes (contusão vs infecção)

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Progressão clínica e resultados laboratoriais

• Apesar do uso profilático de cefazolina IV (cefalosporina de primeira geração), no terceiro dia de internação hospitalar o menino desenvolve febre de 38.6°C, com aumento da necessidade de oxigênio e aparecimento de secreção purulenta endotraqueal (ET).

• Gram da secreção do tubo ET mostra: – Elevada contagem leucocitária– Cocos Gram-positivos– Cocobacilos Gram-negativos

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Progressão clínica e resultados laboratoriais

• A febre do paciente persistiu até o sétimo dia de

internação hospitalar e desenvolveu novos infiltrados

pulmonares

• A pressão sanguínea permaneceu estável

• A contagem de leucócitos periféricos mostrou

contagem de 18.200 com 50% de

polimorfonucleares maduros e 30% de bastonetes

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*Nosocomial organisms in the patient’s hospital

Diagnóstico• Pneumonia hospitalar se desenvolve durante o

tratamento com cefazolina• Os possíveis agentes etiológicos incluem:

– Bacilos Gram-negativos• Klebsiella spp. (extended-spectrum β-lactamase [ESBL] positive)*• Enterobacter spp. (AmpC β-lactamase positive)*• Serratia spp. (AmpC β-lactamase positive)*• Pseudomonas aeruginosa*• Acinetobacter baumanii• Stenotrophomonas maltophilia*

– Cocos Gram-positivos• methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

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Opções de tratamento

• Quais são as opções de tratamento para este caso?

• A profilaxia com cefazolina estava adequada?

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Terapêutica antibiótica empírica

• Combinação de meropenem and vancomicina

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Evolução clínica

• Culturas bacterianas identificaram MRSA

• A terapêutica foi concluída com sucesso,

utilizando somente vancomicina

– meropenem foi interrompido quando o resultado

das culturas se tornou disponível

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Pontos chave de aprendizado

• É importante selecionar adequadamente os antibióticos

• Administrar antibióticos na dose e tempo adequados é imprescindível.

• Culturas devem ser colhidas para confirmar o diagnóstico microbiológico – patógenos hospitalares não encontrados previamente podem causar infecções

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E Se ...• O resultado do Gram realizado na secreção colhida

por broncoscopia identificasse cocos Gram-positivos e leucócitos?

• Culturas resultassem Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro ampliado (ESBL)?– Quais opções de tratamento neste caso?

• Início da pneumonia fosse no décimo dia de hospitalização ao invés de ter sido no terceiro dia (com um grupo diferente de patógenos hospitalares)?

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Opções de tratamento

• Antibióticos eficientes contra bactérias Gram-negativas incluem:– carbapenems�β-lactam–inibidor β-lactamase– Cefalosporinas de terceira e quarta gerações– fluoroquinolonas– aminoglicosideos

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Opções de tratamento

• Antibióticos eficientes contra bactérias Gram-positivas incluem:– vancomicina– teicoplanina– linezolida

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Considerações econômicas • O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos

de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados

• A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis– Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a

antibióticos e reduz custo

• A consideração de ‘ausência de cobertura’ de um esquema inicial pode ajudar na determinação dos patógenos prováveis quando a infecção se desenvolve

• Reconhecimento do risco de MRSA é essencial– Tratamento retardado de MRSA está associado com maior

mortalidade e maiores custos

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Considerações farmacodinâmicas• O tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC) é o parâmetro

farmacodinâmico associado a evolução com os carbapenemicos

• Ao contrário de outros β-lactamicos, MICs para os carbapenêmicos

permanece relativamente inalterado na presença de agentes produtores

de ESBL

– Existe um efeito inóculo pouco expressivo

– Em virtude de sua potencia in vitro especial, uma alteração de MIC de 0.03

para 0.125 µg/mL não resulta em perfil farmacodinâmico inadequado

• Então, doses convencionais de carbapenem mantém perfil

farmacodinâmico adequado e leva a boa evolução clínica