AjAraujo - NETT/UFRJ 125/4/14 Fumante Ocasional & Compulsivo – Dicas para o dia a dia Alberto José de Araújo, MD, PhD Núcleo de Estudos & Tratamento do

AjAraujo - NETT/UFRJ 125/4/14

Fumante Ocasional & Compulsivo – Dicas para o

dia a dia

Alberto José de Araújo, MD, PhDNúcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT

Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT



Revisão A maioria dos estudos sobre o tabagismo tem sido

direcionada para os fumantes regulares. Os fumantes ocasionais - que nunca fumaram

diariamente – muitas vezes são incluídos no grupo de referência daqueles que nunca fumaram.


Revisão da Literatura: Tabagismo Ocasional


Cancer Causes Control. 2006 Dec;17(10):1305-9.The effect of occasional smoking on smoking-related cancers: in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).

Bjerregaard BK et al. População do estudo: 158.488 pessoas (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition – EPIC), a qual tinha 780 casos de câncer de bexiga, rins, pâncreas, trato digestivo superior e pulmões.

Os resultados sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de câncer de bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de câncer combinados relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC) 0,80-1,94) quando comparados aos que nunca fumaram.

A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em uma estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.

Conclusão: o tabagismo ocasional deveria ser desencorajado.


Scand J Prim Health Care. 2012 Sep;30(3):183-8. doi: 10.3109/02813432.2012.704809. Epub 2012 Jul 25.Young male daily smokers are nicotine dependent and experience several unsuccessful quit attempts.Toljamo T1, Hamari A, Nieminen P, Kinnula VL.

População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo masculino.

Resultados: sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de Ca de bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de câncer combinados relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC) 0,80-1,94) quando comparados aos que nunca fumaram.

A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em uma estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.

Conclusão: Alta proporção de jovens eram fumantes dependentes da nicotina. Fumantes jovens fazem muitas tentativas frustradas de parar de fumar usando a TRN por conta própria. É preciso que haja melhor disponibilidade de serviços de cessação endereçados a jovens fumantes.


Addict Behav. 2011 Dec; 36(12):1199-204. doi: 10.1016/j.addbeh.2011.07.024. Occasional smoking in college: who, what, when and why?Brown AE1, Carpenter MJ, Sutfin EL. População do estudo: follow-up de 55 estudantes

universitários que eram fumantes ocasionais.

Resultados: Fumantes ocasionais se esforçam para moldar a imagem pessoal para

“não se parecer como um fumante”. Consomem o cigarro principalmente como ferramenta de compromisso

social, mas também para aliviar emoções negativas. Eles expressam uma vontade mínima para cessar o fumo e acreditam

que eles “são imunes aos riscos do fumo à saúde”.

Conclusão: As mensagens de saúde pública devem abordar este padrão de fumar entre os jovens adultos, de modo diferente do que os fumantes regulares, destacando as consequências sociais, emocionais e de saúde de fumo ocasional antes de a dependência da nicotina estar totalmente desenvolvida.


Nicotine Tob Res. 2007 Aug;9(8):845-52.Smoking, but not smokers: identity among college students who smoke cigarettes.Levinson AH1, Campo S, Gascoigne J, Jolly O, Zakharyan A, Tran ZV. População do estudo: 1401 estudantes18-24 anos, ambos os sexos.

Resultados: Mais da metade (56.3%) negavam ser fumantes, a despeito de seu comportamento de fumante corrente. Cerca de metade dos “negadores”, e um pouco mais da metade dos que admitiam ser fumantes, chamavam a si próprios de “fumantes sociais”.

Conclusões:

Resultados sugerem que negar ser um fumante pode ser uma dissonância generalizada entre os estudantes universitários que fumam.

A possibilidade deve ser avaliada por meio de pesquisa em nível de população, porque tem implicações para o que pode prejudicar as campanhas de cessação do tabagismo.

Pesquisas são necessárias para explorar os mecanismos psicossociais envolvidos com a identidade “negadora”, para esclarecer as implicações para as comunicações de saúde pública e desenvolver estratégias de intervenção adequadas.


Am J Health Behav. 2013 Jul;37(4):525-30. doi: 10.5993/AJHB.37.4.10.Smoker identity among occasional smokers: findings from Minnesota.Lee JK1, Boyle RG, D'Silva J, St Claire AW, Whittet MN, Kinney AM.

População do estudo: Minnesota Adult Survey (MATS 2003, 2007, 2010).

Resultados: Quase metade dos fumantes ocasionais não se veem como os fumantes. Características que eram preditivos de ser um negador incluído dano menos percebido do fumo passivo, menos dias fumados, e menos cigarros fumados por dia.

CONCLUSÕES: Negação de ser fumante é caracterizada principalmente pelo hábito de fumar muito leve. Os futuros esforços de comunicação devem ser adaptados para este grupo.


Nicotine Tob Res. 2013 Jul;15(7):1201-10. doi: 10.1093/ntr/nts259. Transitions in smoking status over time in a population-based panel study of smokers.Bondy SJ, Victor JC, Diemert LM, Mecredy GC, Chaiton M, et al.

População do estudo: 4.355 fumantes acompanhados por 3 anos.

Resultados:

O fumante ocasional fumar era instável e o status futuro do tabagismo era dependente de história de tabagismo e dependência subjetiva.

Entre os fumantes diários que se tornaram fumantes ocasionais 6 meses mais tarde, cerca de 20% tornou-se um ex-fumante, na próxima entrevista, mas 50% voltaram a fumar diariamente.

CONCLUSÕES:

Reduzir ao fumo ocasional pode ser um trampolim para a cessação, mas implica um maior risco de retorno ao fumo diário, em comparação com a abstinência completa.


Tob Control. 2007 Aug;16(4):248-54.Occasional tobacco use among young adult women: a longitudinal analysis of smoking transitions.McDermott L1, Dobson A, Owen N.

População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo feminino.

CONCLUSÕES:

Intervenções para reduzir a prevalência do tabagismo entre as mulheres jovens precisam considerar as fumantes ocasionais, que constituíam 39% de todos os fumantes neste estudo.


Nicotine Tob Res. 2000 May;2(2):133-9.Occasional smoking increases total and cardiovascular mortality among men.Luoto R, Uutela A, Puska P. Propósito: estudar se o fumo ocasional (FO) aumenta o risco de

mortalidade. População: amostras randomizadas do “Finnish Adult Health Behavior

surveys 1978-1991” com 18 anos de seguimento. FO: menos sedentários e tinham menos hábitos não saudáveis

comparados aos fumantes regulares. O FO entre os homens estava relacionado ao de mortalidade total (RR, 1.6,

95% CI, 1.3-2.1) e cardiovascular (RR: 1,5, 95% IC, 1,0-2,3). Entre as mulheres não houve associações significativas tanto do risco para mortalidade total quanto da CV.

Conclusão: o tabagismo ocasional está associado com aumento do risco de morte prematura, pelo menos entre os homens.

Embora o fumo ocasional seja aparentemente uma prática menos perigoso do que fumar regularmente, não é uma alternativa segura para fumar diariamente


Parte I

Abordagem do Fumante

Irregular, Ocasional ou “Social”


Case 1: Jovem, 21 a., estudante universitário, fuma somente nos finais de semana, de 5-8 cig./dia, há 5 anos, deseja parar pois está tendo tosse e fadiga.


Conceito Fumo Irregular, Ocasional ou “Social”

Alguém que fuma apenas alguns cigarros por dia em horários indefinidos (irregular);

Ou que apenas ocasionalmente fuma; Se define/rotulada pelos amigos como " fumante social" . Algumas pessoas dizem que não fumam durante a semana, mas

que fumam muito nos finais de semana.


Conceito Fumo Irregular, Ocasional ou

“Social” Fuma alguns cigarros por dia em

horários indefinidos (irregular);Ou que apenas ocasionalmente

fuma; Se define/rotulada pelos amigos

como " fumante social" . Não fuma durante a semana,

mas fuma muito nos finais de semana (Binge Smoking).

Pablo Picasso (1964): homem com um cigarro.


Consequências para a saúde As pesquisas sobre os padrões irregulares do

tabagismo ainda são limitadas, entretanto sabemos: Fumar apenas 1-4 cig./dia ainda quase triplica o risco

de morrer por doença cardíaca ou câncer de pulmão.

Os fumantes não-diários (ocasionais) e sociais também são mais estressados do que os indivíduos não-fumantes .

Os fumantes ocasionais ou sociais experimentam episódios de tosse e falta de ar com mais frequência.


Consequências para a saúde (2)

"Fumar”, mas não inalar a fumaça ainda risco de morrer por ataque cardíaco.

Alguns fumantes que tentam manter níveis de consumo ou que fumam ‘‘socialmente” ainda são considerados fumantes regulares.


Case 2: Mulher, 62 a., cuidadora, fuma somente quando vai ao baile da 3ª idade às 6ª e sábados, “chego a detonar 1 maço/noite, há 5 anos, deseja parar pois está com doença vascular nas pernas.

Pablo Picasso (1969): Casal fumando.


Revisão O modelo dominante de fumar postula que o tabagismo

é mantido pela dependência da nicotina. As pessoas fumam em intervalos regulares a fim de

manter níveis adequados de nicotina e, assim, evitar a sua queda na circulação, que gera sintomas de abstinência. (Stolerman & Jarvis, 1995).


Revisão As mudanças nos padrões do tabagismo na população têm

desafiado esta afirmativa. No padrão típico de tabagismo nos EUA, se fuma todos os dias, com média de 20 cig./dia, ou mais de 1 cigarro a cada hora de vigília ( Al-Delaimy et al., 2007).

Os padrões de fumar estão mudando. De acordo com pesquisas nacionais (p.ex., BRFSS; CDC, 2003; NHSDA, 2002), 25-33% dos fumantes adultos dos EUA não fumam todos os dias.


Revisão Com o consumo não diário, ou intermitente, o tabagismo ocasional

está se tornando um padrão de fumar significativo, pelo menos tão comum quanto o tabagismo pesado (CDC, 2005). Além disso, o tabagismo intermitente parece estar aumentando

vertiginosamente; sua prevalência tem aumentado em 40% 6 anos (CDC, 2003; CDC, 2006).

Shiffman (NTR, 2009) sugere que o recente surgimento desse padrão de fumar está relacionado com as crescentes restrições ao fumo, incluindo as normas para fumantes e o aumento do preço dos cigarros.

Assim, é muito importante compreender esta “nova” classe de fumantes, os intermitentes (ocasionais) e seus padrões de tabagismo.


Revisão O surgimento de padrões de fumantes”light” ou intermitentes nos EUA Unidos

pode parecer surpreendente , mas talvez ele não deve ser. Em muitos países em desenvolvimento, o consumo de tabaco “não diário” é

altamente prevalente, ainda dominante, sendo o padrão. México, Equador e Guatemala: 2/3 são fumantes intermitentes (OMS , 2007). Maioria dos fumantes hispânicos dos EUA não fuma diariamente (Zhu et al,

2003). China: 20% dos fumantes do sexo masculino e 46% de mulheres fumantes são

fumantes “não diários” (OMS, 2007); isso equivale a cerca de 50 milhões de pessoas - mais do que todos os fumantes nos EUA.

Em todo o mundo, com 1,25 bilhão de fumantes, estima-se que 20%, ou seja, 250 milhões de pessoas sejam fumantes intermitentes (20 %) .

Isto sugere que o fumo “não diário” não é menos um padrão "natural" de fumar do que o fumo pesado regular diário visto nos EUA na última metade do século 20, afinal centenas de milhões de fumantes não podem estar errados.

No Brasil, ainda não temos dados tabulados para este fim.

Saul Shiffman, Nicotine Tob Res, 2009.


Gazeta do Povo (15-8-11)Restrição ao cigarro muda o perfil de fumanteshttp://www.gazetadopovo.com.br/saude/conteudo.phtml?id=1158070


Então, o fumante ocasional é “tabagista”?

Sim! Mas nem sempre ele aceitará este fato. Ele “não se considera” dependente Não apresenta a sensação de culpa

“de um fumante regular diário”. Ambivalência é mais sutil ou

mesmo ausente. Não tem dificuldade em lidar com um

ambiente livre de fumo. Médico pouco informado poderá

reforçar a idéia: “fumo ocasional não faz mal à saúde”.

Pablo Picasso (1964): Cabeça de um homem fumando cigarro.


É possível sensibilizar o fumante ocasional?

Sim! Principalmente em campanhas de saúde públicaAlertar sobre riscos em entrevistas

(pautar o tema)Abordar o tema em campanhas do

MS/INCA.Nas advertências dos maços e em

locais de venda.SIPAT e Semanas de Saúde Datas comemorativas: 31/5 e 29/8E você, o que sugere??? Pablo Picasso (1971):

Homem fumando cachimbo.


Como ABORDAR o fumante ocasional?

Quais são as janelas de oportunidade para a abordagem?

As escalas convencionais – NFDT, CO, - são aplicáveis?

Como aferir o estágio motivacional?

Quais são as melhores práticas para abordar estes fumantes?


Como ABORDAR o fumante Compulsivo?

O que caracteriza a compulsão por fumar?

É possível fazer abordagem com terapia pré-tratamento ou estendida?

Qual a importância da entrevista motivacional?

Quais são as melhores práticas para abordar estes fumantes?

Quando e como indicar uma estratégia de redução?

Pablo Picasso (1969): Homem fumando.

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Redução de danos no fumante compulsivo

25/4/14

Entre as inúmeras questões relacionadas com a terapia de redução do no. de cigarros/dia cabe destacar:

• Reduz os danos causados á saúde devido ao tabagismo?

• É possível o dependente de nicotina reduzir, ou melhor, controlar e manter o uso de menor quantidade de tabaco?

• Facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro?

• Quais são as principais indicações da terapia de redução?

• Como deve ser a estratégia de tratamento e acompanhamento dos pacientes que desejam fazer a terapia de redução?

Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas em Tabagismo, SBPT, 2012.


Redução de danos no fumante compulsivo

25/4/14

A Redução facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro? As evidências sugerem que não dificulta e pelo contrário aumenta a taxa de cessação do tabagismo no futuro. (4,16)

Tonnesen P et al, Eur Respir J 2007; 29(2):390- 47.

Moore D et al, BMJ 2009; 338:b1024. doi: 10.1136/bmj.b1024.

Entretanto, a porcentagem deste aumento varia entre os estudos devido à diversidade de programas, tipo e duração do aconselhamento, monitoramento e medicamentos usados.



Indicações da Terapia de Redução Cig./dia

25/4/14

META: sempre deve ser a cessação completa do uso do tabaco. A terapia de redução deve ser encarada como uma opção terapêutica temporária, uma etapa inicial, ou um tipo de cessação mais gradual do tabagismo. Não existem indicações consensuais para a terapia de redução e as mesmas são interligadas. As principais indicações seriam:

- Fumantes pesados que não desejam cessar o tabagismo apesar de sucessivas orientações motivacionais e personalizadas;

- Pacientes que não querem parar sofrem de DRT, nas quais a redução possa melhorar sua qualidade de vida, reduzir internações e facilitar o manejo de suas doenças;

- Pacientes com passado de muitos insucessos apesar de várias tentativas para deixar de fumar, incluindo TCC e medicamentos de primeira linha;

- Pacientes que não conseguem cessar o tabagismo, mas que durante a última tentativa conseguiram pequena RNCFD (indicação mais controversa).



Estratégia de tratamento & follow-up

25/4/14

COMO não existe padronização da terapia de redução, não se sabe ao certo, qual número ideal de consultas, qual a duração das mesmas e qual a duração total do acompanhamento/seguimento dos pacientes que possa ser considerado minimamente eficaz.

- Os estudos utilizam quase exclusivamente a TRN oral ou inalatória, mas ainda não há acordo sobre qual o tipo que seria mais apropriado, qual a dosagem e muito menos por quanto tempo a mesma deva ser usada.

- Entretanto, o sucesso da redução mostrou ser maior durante o uso da TRN por tempo prolongado.

- O número de estudos com bupropiona é pequeno e geralmente sem sucesso. Até o momento não existem publicações com o uso de vareniclina como terapia de redução.

.Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas em Tabagismo, SBPT, 2012.



25/4/14

As diretrizes para a cessação do tabagismo são contra e/ou omissas sobre as indicações e o valor da terapia de RNCFD (SBPT, 2008; FIORE, 2008).

A diretriz europeia sobre cessação do tabagismo em pacientes com DPOC é uma das poucas que aborda o tema com detalhe: sugere o uso de goma ou nicotina inalatória por 3 meses, ao final deste, pacientes que atingiram a meta de redução ≥ 50% seriam

orientados para continuar a medicação por 1 ano e para fazer tentativas de cessar tabagismo.

Os que não conseguiram seriam reavaliados para nova definição do tratamento.




25/4/14

O tabagismo é uma doença crônica, na qual as inúmeras tentativas e recaídas são a regra, e não a exceção. A terapia de redução é uma estratégia de tratamento indicada para os pacientes mais difíceis, em especial os que não querem ou não conseguem cessar o tabagismo (como os compulsivos).

Estes pacientes aderem menos ao tratamento e comparecem menos às consultas de acompanhamento. Por estes motivos, os mesmos devem receber atenção especial, individualizada e a mais prolongada possível.

Até o momento não existem estudos sobre a TCC em grupo como uma das estratégias para a redução.

O manejo do paciente que reduziu sua carga tabágica é muito parecido com o do paciente que cessou o tabagismo e precisa de terapia estendida para manter-se se fumar.



Monitoramento da estratégia de redução

25/4/14

É importante monitorar a redução, pois pequenas reduções, podem ser compensadas pelo fumante com maior número de tragadas/cigarro, tragadas mais profundas e por fumar o cigarro até o seu final, próximo do filtro.

A comparação das concentrações de monóxido de carbono no ar exalado ou da

cotinina, antes e após a redução, são muito úteis para o manejo clínico no mundo real, e são essenciais nos estudos clínicos de longo prazo.

Pacientes que não desejam/não conseguem parar, apesar de orientações motivacionais personalizadas e/ou tratamento adequado, são candidatos à terapia de redução, preferencialmente com acompanhamento e uso de medicamentos por tempo prolongado.

Esta terapia deve ser entendida como uma estratégia alternativa, ou etapa inicial, e não como o final do tratamento do tabagismo. A mesma seria uma forma de cessação mais gradual do tabagismo para os pacientes que não têm sucesso com o tratamento convencional.



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