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Abordagens Integrativas e Planos Terapêuticos :

Conduta e terapêutico sobre o abuso e dependência de

SPAs no HG

Drª Carla Couzi Marques

“Parece improvável que a humanidade em geral seja algum dia capaz de dispensar os “paraísos artificiais”, isto é,...a busca de auto transferência através das drogas ou...umas férias químicas de si mesmo.... A maioria dos homens e mulheres levam vidas tão dolorosas – ou tão monótonas, pobres e limitadas, que a tentação de transcender a si mesmo, ainda que por alguns momentos, é e sempre foi um dos principais apetites da alma” Aldous Huxlex, escritor inglês

Séc. X a.c. Uso pelos índios

Séc. XVI Entrada na Europa

Séc. XVII Cachimbo

Séc. XVIII Rapé e tabaco mascado

Séc. XIX Charuto

Séc. XX Cigarro

FASE GASOSA • Monóxido de carbono, amônia,

cetonas, formaldeído, acetaldeído, acroleína

FASE PARTICULADA

• Alcatrão • Arsênio, polônio 210, carbono 14,

DDT, níquel, chumbo • Benzopireno, cádmio, dibenzoacridina

• Nicotina

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Substâncias derivadas do tabaco

Monóxido de carbono

250 vezes mais afinidade com a Hg que o oxigênio – carboxihemoglobina;

Inespecífico em relação a fonte de emissão.

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Nicotina

Diminui o calibre dos vasos sanguíneos;

Aumenta o ritmo cardíaco e a PA;

Aumenta a adesividade plaquetária;

Aumenta o depósito de colesterol;

Aumenta a força de contrações cardíacas;

Aterosclerose (CO e nicotina).

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Alcatrão

Resulta da queima do tabaco;

Formado por cerca de 43 substâncias cancerígenas (arsênico, níquel, benzopireno, cádmio, Polônio 210, fósforo P4/P6 etc);

Câncer.


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Tabagismo • Consumo sistemático de produtos feitos com folhas

de tabaco e que, em geral causam dependência química e psicológica devido à nicotina;

• OMS: é considerado a principal causa de morte evitável no mundo;

• OMS: 1/3 população adulta mundial, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (200 milhões de mulheres), sejam fumantes.

• 47% de toda população masculina e 7% da população feminina, no mundo fumam;

• Países em desenvolvimento: 48% pop masculina e 7% da população feminina fumam;

• Países desenvolvidos: 42% homens e 24% mulheres são fumantes.

Tabagismo

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• Estima-se 200 mil mortes ano (OPAS,2002);

• INCA (29 agosto 2010): forte impacto no orçamento doméstico;

• PETab: casal de fumantes, entre 45-64 anos residentes em cidade do sudeste, gasta em média por mês, R$128,60 e por ano, R$1.543,20;

• Ago 2010: 1 TV LCD 32” (R$1469,00) ou 1 computador (R$1300,00) ou 1 geladeira duplex (R$1400,00).

Tabagismo no Brasil

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Tabagismo é uma doença...

Pediátrica: cerca de 90% dos tabagistas começaram a

fumar antes dos 19 anos de idade, sendo 15 anos a

idade média de iniciação.

Crônica: o fumo causa dependência – por ano, a

cada

100 fumantes apenas 3 conseguem abandonar o

uso.

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Tabagismo é uma doença...

Transmissível: através de propagandas,

publicidade, marketing e influência de

celebridades.

Contagiosa: Fumo passivo - Estima-se que

aproximadamente 700 milhões de crianças no

mundo sejam fumantes passivas, principalmente

devido ao hábito de fumar de seus pais.

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Mudança

“Prefiro ser essa metamorfose ambulante do que ter sempre aquela velha opinião formada sobre tudo”

Raul Seixas

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• “O cigarro é o mais perfeito dos prazeres. É requintado e deixa satisfeito. Que mais se poderia desejar?” Oscar Wild, 1891;

• “Com o cigarro ocorreu um dos maiores fenômenos de transculturação no mundo”. Fernando Ortiz.

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Pronunciamentos da indústria do tabaco

• “Estamos num negócio de vender nicotina, droga causadora de dependência” Addison Yeman. Vice-presidente da Brown

and Williamson (documento secreto 1802.05);

• “O cigarro não deveria ser considerado como um produto, mas sim como um invólucro. O produto é a nicotina. Considere o maço de cigarros como um recipiente para o fornecimento diário de nicotina”. Phillip Moris, 1972.

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Declarações de instituições médico-científicas e órgãos internacionais de saúde

pública

• “A dependência da nicotina é doença crônica com remissões continuadas”. CDC. US Department of Health and Human Services. USA, 2000.

• “A dependência da nicotina é desordem mental de uso de spa”. American

Psiquiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 1980,1987, 1994.

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Anos potenciais de vida perdida (APVP)

• Mundo: são perdidos precocemente +2 milhões de anos de vida (ca pulmão);

• USA: são perdidos anualmente 2 milhões de APVP por morte precoce (ca pulmão);

• Brasil (1980): 255.489 anos potenciais de vida por doenças relacionadas ao tabaco;

• Fumante (25 a 35a) que fuma 10 cig/dia, abrevia sua existência em 4,5 anos.

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Anos potenciais de vida perdida (APVP)

• Fumante (25 a 35a) que fuma 10 a 20 cig/dia: vida abreviada 5,5a;

• Fumante (25 a 35a) que consome de 20 a 40 cig/dia: 6,2 anos;

• Fumante (25 a 35a) >2 maços dia: 8 a 12 anos de vida.

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Danos associados ao uso do tabaco

Doença coronariana (25%) • Angina e infarto

D.P.O.C. (85%) • Bronquite e enfisema

Câncer (30%) • Pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga,

colo de útero, estômago e fígado

Doença cerebrovascular (25%) • Derrame cerebral

Cardíacas - Doença coronária

Urinárias - Câncer bexiga e rim

Esôfago e Estômago - Câncer - Úlcera

Pâncreas - Câncer

Pulmão - Câncer - Bronquite /Enfisema

Cérebro - Acidente vascular cerebral

Laringe e Traquéia - Câncer - Inflamação

Arteriais periféricas - Arterite

Boca e Faringe - Câncer

Testículos - Infertilidade - Impotência

Ginecológicas - Infertilidade - Aborto - Menopausa precoce

- Câncer colo útero

Ossos - Osteoporose Pele

- rugas, seca

Doenças relacionadas com tabagismo

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Epidemiologia (IBGE- INCA)

• Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2008);

• PETab: realizada em outros 13 paises;

• Internacionalmente é conhecida como Global Adult Tobacco Survey (Pesquisa Global de Tabagismo).

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Neurofarmacologia e fisiologia da dependência à nicotina

• Nicotina age nos receptores acetil- colinérgicos tipo nicotínico* (nAChRs);

• Padrão complexo de efeitos indiretos (sistemas

dopaminérgicos e adrenégicos); • SNC*: prazer, dependência; melhora desempenho

cognitivo, maior controle da excitabilidade e emoções negativas;

• Receptores periféricos*: lipólise e metabolismo

(perda ponderal); • nAChRs: 10 tipos; alfa4beta2.

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• Efeito duplo nAChRs: agonista (+) e antagonista (-);

• Bloqueio leva a up-regulation (> qdade);

• Qto maior nº cigarros e intervalos + curtos: > up-regulation;

• Abstinência nicotina o SNC terá mtos receptores o que pode resultar em uma atividade hipercolinérgica e sintomas de abstinência;

• Readaptação (tempo?);

• Up-regulation de 50% de aumento da densidade de receptores pode ocorrer dias ou até em semanas.

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• Sintomas de abstinência: dificuldade de concentração, impaciência, ansiedade, disforia e ganho ponderal;

• Pico: 2 a 3 dias;

• Fissura e ganho peso: > tempo;

• Tolerância residual;

• Receptores nAChRs em PMN (alteração qualitativa): leva cerca 1 ano para que sofram down-regulation em fumantes pesados;

• ½ vida nicotina: 2 horas;

• Estímulo condicionado.

Ativado Sensitivo

Dessensibilizado

Receptor nicotínico - Estado normal

Receptor nicotínico - Inicio do tabagismo

Ativado Sensitivo

Dessensibilizado

Receptor nicotínico - Upregulation - Tolerância

Ativado Sensitivo

Dessensibilizado

Receptor nicotínico - Abstinência

Ativado Sensitivo

Dessensibilizado

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Tabagismo entre as mulheres

Participação de mulheres no número de fumantes vem

aumentando muito, sobretudo nas faixas etárias mais jovens;

As mulheres tem se tornado um dos alvos prediletos da

publicidade da indústria do tabaco, que passou a divulgar o

cigarro como símbolo de independência;

A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade,

câncer de colo do útero, menopausa precoce, infarto e

embolia pulmonar; principalmente se associado ao uso de

anticoncepcionais orais.

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Tabagismo Passivo

• Inalação da fumaça de derivados do tabaco por indivíduos não fumantes, que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaça nesses locais é denominada poluição tabagística ambiental (PTA);

• É 3ª maior causa de morte evitável no mundo, subsequente ao tabagismo ativo e ao consumo excessivo de álcool (IARC, 1987; Surgeon General 1986; Glantz, 1995);

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Tabagismo Passivo

• PTA: fumaça exalada pelo fumante (corrente primária) e a que sai da ponta do cigarro (corrente secundária).

• Corrente secundária

• 400 substâncias em quantidade comparáveis com a corrente primária

3x mais nicotina

3x mais monóxido de carbono

50x mais substâncias cancerígenas

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Controvérsias: cigarros de baixos teores

• Indústria: artifícios como publicidade ligada ao esporte e à cultura, maços coloridos, descritores suave e light;

• Mudanças na manufatura dos cigarros: cigarros de “baixos teores” de alcatrão e nicotina – ventilação do filtro. Diluir a fumaça com o ar e reduzir a concentração das emissões de alcatrão, nicotina e monóxido de carbono.

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• Fumante: compensa aumentando volume da fumaça inalada, fecha os poros com os dedos ou lábios, deixa ponta de cigarro menor, aumenta o nº cigarros fumados;

• Mensurações nicotina, alcatrão e monóxido carbono são feitas por testes padronizados em máquinas de fumar;

• Método FTC (Federal Trade Comission): simula ato fumar (volume, intervalos, duração das tragadas e comprimento da ponta remanescente).

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• Método FTC: não traduz realidade (compensação);

• Canadá: divulga nos maços cigarros a variação de teores (FTC x versão modificada);

• National Institute of Helth USA: “Estudos epidemiológicos, incluindo o padrão de mortalidade por doenças causadas pelo tabagismo, não indicam benefícios para a saúde pública no que se refere às alterações no desenho ou manufatura de cigarros nos últimos 50 anos”.

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• Resolução da Anvisa 46: proibição dos descritores (light, mild, ultra light);

• Diversificação das cores (branco, azul, verde, vermelho);

• Isso deve ser considerado enganoso e como tal, sua proibição deveria estar incluída na Resolução 46, respeitando a Lei 8078/90, que instituiu o Código de Defesa do Consumidor – art. 37 protege de qualquer propaganda abusiva e enganosa.

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Diagnóstico da dependência da nicotina

• Diagnóstico apropriado x indicação terapêutica efetiva;

• Histórico de consumo, quantidade de cigarros consumidos, período do dia em que os cigarros são utilizados, tentativas anteriores de parar de fumar, sintomas de abstinência, sintomas de tolerância e prejuízos associados.

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• Anamnese tabagística.

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• Sentir-se apegadas ao cigarro (companhia);

• Comportamento automático;

• Perda do controle;

• Cigarro é insubstituível e nada se compara ao prazer de fumar;

• Melhora no raciocínio, memória e atenção;

• Urgência para consumir;

• Condicionado a fatores externos.

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• Alivio de mal-estar e ansiedade;

• Conduzir a sensação de bem-estar e reforço positivo para o comportamento;

• Produz vínculos sociais;

• Produz sensação agradável;

• Alternativa para controle do peso.

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• 1.1- Classificação internacional das doenças (CID-10):

• Síndrome de dependência: conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma spa ou classe de substâncias alcança uma prioridade muito maior para o indivíduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor.

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1.1- Classificação internacional das doenças (CID-10)

• Forte desejo ou compulsão;

• Dificuldade de controlar o uso;

• Síndrome de abstinência;

• Tolerância;

• Relevância;

• Persistência do uso apesar dos efeitos nocivos claros.

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Tratamento da dependência da nicotina

• Intervenções cognitivas;

• Treinamento de habilidades comportamentais;

• Prevenção da recaída;

• Tratamento medicamentoso (reduzir sintomas de abstinência e facilitar abordagem cognitiva e comportamental).

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Consenso Nacional sobre Abordagem e Tratamento do Fumante

• Abordagem breve/mínima (PAAP);

• Abordagem básica (PAAPA);

• Abordagem específica/intensiva;

• Abordagem dos fumantes que tiveram lapso ou recaída;

• Abordagem do fumante que não deseja parar de fumar;

• Abordagem do não fumante.

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Abordagem breve/mínima

•Realizada durante consulta de rotina;

•Duração 3 a 5 minutos;

• Perguntar a todo paciente se ele fuma, avaliar grau de dependência física, motivação, aconselhar e preparar para abstinência;

•Motivar: grande conquista.

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Abordagem básica

•Abordagem breve e mínima + consultas subsequentes para prevenção de recaída.

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Abordagem intensiva/ específica

•Ambulatório especializado;

•Atendimento individual e/ou em grupo de apoio;

• 10 a 15 participantes, fechado, 4 sessões semanais (90’), seguidas 2 sessões quinzenais (60’);

• Sessões mensais abertas.

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Abordagem: lapso e recaída

• Situação da recaída;

• Sem crítica;

• Estimular a tentar novamente;

• Transformar a “queda” em aprendizado;

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Abordagem do fumante que não quer parar de fumar

•Motivos?

•Desconhecimento dos malefícios;

•Crença;

•Medo de insucesso, insegurança, dos sintomas da abstinência;

• Porque realmente não querem. Motivá-lo.

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Abordagem do não fumante

•Avaliar se ele convive com fumantes (domicílio ou serviço)

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Abordagem cognitivo-comportamental

• PAAPA (perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar);

• Perguntar:

• Você fuma? Há quanto tempo?

• Quantos cigarros fuma por dia?

• Quanto tempo após acordar, você fuma o 1º cigarro?

• Você está interessado em parar de fumar? Quando?

• Você já tentou parar de fumar antes?

• O que aconteceu?

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•Avaliar:

• Identificar os fumantes, saber o grau dependência** e motivação;

• **: número cigarros fumados por dia; tempo que acende o 1º cigarro;

•Conhecer as tentativas anteriores e as causas dos “insucessos”.

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• Aconselhar:

• Todos devem ser aconselhados a parar de fumar; sem agressividade;

• Alertar sobre síndrome abstinência e fissura;

• Orientar sobre enfrentamento (personalizado);

• Plano de ação;

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• Preparar:

• Pacientes prontos para ação devem ser estimulados a marcar data para parar de fumar;

• Plano de ação (condicionamento; fissura);

• Atividade física e alimentação;

• Ambiente social (familiares, amigos e colegas de trabalho);

• Escolha do método de parada.

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•Acompanhar:

• Prevenção de recaída;

•Retorno: 1, 2 e 4 semanas após parada;

•Consultas mensais (3 meses);

• Prevenção recaída;

•Revisão: 6 e 12 meses.

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•Recaída:

•Aceita sem crítica pelo profissional de saúde;

•Apoio;

• Estimular a tentar novamente;

•Avaliar as causas e contexto;

•Novo plano de ação.

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•O que aconteceu?

•O que estava fazendo nessa hora?

•Como se sentiu ao fumar seu 1º cigarro?

•Você já pensou em nova data para parar de fumar?

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• Evitar situações de risco;

•Após refeição, café, convívio com fumantes, tédio, estados emocionais negativos/positivos.

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Critérios para utilização da farmacoterapia

• Fumantes pesados (>=20 cig dia);

• Fumantes que acendem o 1º cigarro até 30’ após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros dia;

• Escore do T Fagerstrom >=5 ou a critério do profissional;

• Fumantes que já tentaram parar apenas com TCC sem sucesso (abstinência);

• Sem contra-indicação.

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Situações especiais

•Gestantes e nutrizes:

•Acesso a TCC;

• Treinamento de abordagem mínima (PAAPA) para profissionais atenção à saúde materno-infantil e agentes comumitários;

• TRN (intermitentes).

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• Adolescentes:

• Linguagem, material didático e dinâmicas direcionados;

• Ênfase na atividade física, perda da capacidade escolha provocada pela dependência, aspectos ilusórios da propaganda, cuidados com o corpo, a beleza e desempenho sexual.

• TCC;

• Drogas de 1ª linha.

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• Pacientes hospitalizados:

• Perguntar e registrar (admissão);

• Registrar diagnóstico na alta;

• Aconselhamento, assistência (parar de fumar durante a internação e manutenção após a alta);

• TCC + abordagem mínima/breve ou intensiva/específica;

• Farmacoterapia.

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•Dependência do álcool e outras drogas:

• Intervenção conjunta;

•Centros de reabilitação psicossocial para usuários de drogas são instituições de saúde e, como tal, deverão ser ambientes livres do fumo.

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• Ganho de peso:

• Possibilidade de engordar representa barreira para abstinência;

• Fator de recaída;

• Motivo para iniciação no tabagismo;

• 1/10 fumantes pode >11 a 13,5kg ao parar de fumar; média 2 a 4 kg; metade irá ganhar menos 2 a 4 kg;

• Outros não engordam e alguns emagrecem;

• > peso: 6 meses; estabilização após 1 ano.

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•Ganho de peso:

•Dizer que a possibilidade existe;

•Benéfico mesmo com risco > peso;

•Não orientar dieta rigorosa;

•Atividade física;

•Bupropiona + TRN.

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Abordagem Intensiva

• 1.1-Entrevista de avaliação: definir o plano de tratamento. Conhecer detalhes da relação do paciente com o cigarro.

• 1.1.1-História do tabagismo: como e quando foi o início, quando passou a fumar regularmente e qual o padrão em um dia típico. Saber qual a variação do consumo, em especial nos finais de semana.

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Abordagem Intensiva

• 1.1.2-Tentativas anteriores: fatores de sucesso e as situações que levaram a recaída. Quais os métodos utilizaram, quais foram as dificuldades.

Saber quais as crenças e expectativas em relação a um novo tto. Se o paciente nunca tentar parar, saber o por que (medo, crenças e barreiras que o impedem de fazê-lo).

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Abordagem Intensiva

• 1.1.3-Apoio social: Saber como é o ambiente social e familiar desse paciente- avaliar se tem fumante em casa, se os familiares e colegas o pressionam a ficar abstinente ou o incentivam a manter o uso.

• 1.1.4-Dependência: Teste de Dependência

de Fagerstrom. Pesquisar a relação psicológica com o cigarro e dependência comportamental.

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Abordagem Intensiva

• 1.1.5-Grau de motivação e prontidão

Estágios de mudança A MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA VARIA EM ESTÁGIOS AO LONGO DO TEMPO

PROCHASCA & DICLEMENTE

O INDIVÍDUO NÃO SENTE A NECESSIDADE DA MUDANÇA. MUITAS VEZES NEM SEQUER PERCEBE QUE OS

PROBLEMAS QUE JÁ TEM ESTÃO RELACIONADOS AO CONSUMO.

PRÉ-CONTEMPLAÇÃO

O INDIVÍDUO PERCEBE OS PREJUÍZOS (ATUAIS OU FUTUROS) CAUSADOS PELO CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS, MAS SENTE-SE INCAPAZ DE VIVER SEM ELAS.

CONTEMPLAÇÃO

O INDIVÍDUO PERCEBE SUA CONDIÇÃO E OS PREJUÍZOS DECORRENTES DE SUA DEPENDÊNCIA, VÊ-SE INCAPAZ DE RESOLVER O PROBLEMA SOZINHO E PROCURA AJUDA.

PREPARAÇÃO

O INDIVÍDUO INTERROMPE O CONSUMO DE DROGAS E INICIA O TRATAMENTO.

AÇÃO

A ABSTINÊNCIA FOI ALCANÇADA E O PACIENTE PROCURA MANTÊ-LA.

MANUTENÇÃO

O RETORNO AO CONSUMO. PODE IR DE UM LAPSO (BREVE RETORNO, SEGUIDO DE ABSTINÊNCIA), A UM RETORNO MAIS PROLONGADO.

RECAÍDA

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Abordagem Intensiva

• 2.1.6- Co-morbidades clínicas: dpoc, avc, has câncer, DM etc.

• 2.1.7-Co-morbidades psiquiátricas: depressão, ansiedade, abuso e/ou dependência de outras drogas

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Abordagem intensiva do tabagismo

• Setting terapêutico livre do tabaco;

• Não temos “milagre” a oferecer;

• Terapeuta ativo e presente;

• Empatia;

• Confronto não é eficaz;

• Aliança terapêutica é fundamental;

• Profissional acessível;

• Aconselhamento telefônico.

Promover a auto-eficácia

Crença na possibilidade de mudança.

Auto-eficácia Bandura É a crença de uma pessoa em sua capacidade de realizar ou de ter êxito em uma tarefa.

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Expressar empatia

Empatia: aceitação é de aprovação. É essencial na EM,

entender sem julgar, colocar-se no lugar do cliente.

Intervenção Intensiva:

x

Individual Grupo

(Rice 1994), (Garcia 1989) (Jorenby 1995) ( Smith 2001) (Camarelles 2002)

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Individual

• Maior atenção às singularidades e dificuldades do paciente;

• Comorbidades psiquiátricas;

• Déficits cognitivos ou de memória;

• Características de personalidade específicas ou populações especiais;

• Não desejam estar em grupo.

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Grupo

• Sessões mais estruturadas;

• Suporte social; • Habilidade para lidar

com grupos; • Idade, diferença socio-

cultural; • Diferentes estágios

motivacionais; • Tomar cuidado com

parentes e amigos.

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Cuidado com o grupo...

“ Nós temos uma regra geral em que cada caso será tratado de forma diferente”

128

Luto

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Medicamentos

• Terapias de Reposição de Nicotina • Pastilhas • Gomas • Patch • Farmacoterapia não nicotínica • Bupropiona • Vareniclina • Nortriptilina • Clonidina

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Vantagens e desvantagens das TRN

Vantagens Desvantagens

• GOMA

• VO; auto-adminstração; vários sabores

• Adesivo

• Dose única

• Spray nasal de nicotina

• Doses maiores; liberação rápida de nicotina.

• GOMA

• Gosto ruim; subdose; < adesão ao tto

• Adesivo

• Dose fixa; não há alívio na urgência (liberação lenta);

• Spray Nasal de nicotina

• Efeitos colaterais indesejáveis desencorajam o uso.

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Vantagens e desvantagens das TRN

Vantagens

Desvantagens

• Inalador de nicotina

• Simula o ato de fumar; sabor menta.

• Pastilha

• VO; liberação mais rápida de nicotina que chicletes

• Adesivo + goma

• Aumenta adesão ao tto + alívio em urgência.

• Inalador de nicotina

• Doses baixa de nicotina; baixa adesão ao tto.

• Pastilha

• Doses baixas de nicotina; baixa adesão ao tto.

• Adesivo + goma

• Alto custo.

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Farmacoterapia não nicotínica


• Bupropiona

• Eficaz na < ganho de peso; < sintomas de abstinência.

• Nortriptilina

• Baixo custo.

• Bupropiona

• Alto custo; risco de convulsão em vulneráveis.

• Nortriptilina

• Efeitos colaterais desencorajam o uso (boca seca, > peso; constipação intestinal).

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Farmacoterapia não nicotínica


• Vareniclina

• Náuseas.

• Clonidina

• Efeitos colaterais (Hipertensão arterial; suspensão abrupta pode levar a crise hipertensiva).

• Vareciclina

• Diminui sintomas de abstinência; < recaídas.

• Clonidina

• Alivia sintomas de abstinência.

“As pessoas não estarem prontas para a mudança, não significa que elas não queiram mudar”.

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Benefícios da Abstinência

Após 20 min. a PA e a FC voltam ao normal

Após 3 sem. a respiração se torna mais fácil e a circulação melhora

Após 1 ano o risco de morte por IAM se reduz à metade

Após 5 a 10 anos o risco de sofrer IAM será igual ao dos não fumantes

Após 20 anos o risco de câncer de pulmão será igual ao dos não fumantes

“Um hábito é um hábito, ninguém pode simplesmente atirá-lo pela janela. É preciso ensiná-lo, com paciência, a descer pela escada

degrau por degrau”

Mark Twair

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Expectativa é tudo!! “As coisas nunca são tão boas como

esperamos, nem tão ruins quanto tememos”

“ Eu sofri por muitas catástrofes em minha vida, a maioria não aconteceu”

Mark Tawin

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