Brasília, Nov 2008,

Novas abordagens para a nutriçãoNovas abordagens para a nutrição no ciclo de vida:

Crescer ou não crescer?

Cesar VictoraUniversidade Federal de Pelotas

Brasil

1

A subnutrição hoje

RCIU11%A subnutrição em crianças <5 anos é

Baixa A/I32%

crianças <5 anos é responsável por 21% das

DALY did tBaixo P/A

10%DALYs perdidas neste

grupo etário.Baixo P/I 20%

0 50 100 150 200

Milhões de crianças

2Black R et al, Lancet 2008

Quando ocorrem os déficits deQuando ocorrem os déficits de crescimento?

0.25

0.50

S) America Latina

-0 50

-0.25

0.00

dade

(NCH

S America LatinaAfricaAsia

-1.00

-0.75

0.50

de p

eso/

id

1 75

-1.50

-1.25

Esc

ore

Z

-2.00

-1.75

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

3

Idade (meses)

Shrimpton, Victora et al. Pediatrics 2001

Subnutrição e mortalidade çsubsequente

4Pelletier DL et al, J Nutr 1994

19841983

1986

1982 Coorte de Pelotas de 1982

19972001

2000

75% deacompanhamento

5

2005

Hospitalizações (1985) conforme o ganho de peso entre 1982-84

10

12s

6

8

10

taliz

adas

2

4

6

% h

ospit

P<=0.03

0

Lento Médio Rápido

P 0.03

Ganho de peso de 0-20 meses

6Victora, Barros et al. IJE 2001

Monitoração e promoção do crescimento

• Identificação de menores de• Identificação de menores de 5 anos com baixo peso/idade ou com ganho ponderal insuficiente

P ã d h á id• Promoção do ganho rápido de peso através de alimentos complementares pcom alto teor energético

7

Mensagens de saúde pública

1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso

rapidamente

8

9

Perigos do ganho de peso na infânciaPerigos do ganho de peso na infância

What this study adds

Infants who are in the highest end of the distribution f i ht b d i d h idlfor weight or body mass index, or who grow rapidly during infancy, are at increased risk of subsequent obesity

Strategies for prevention of childhood and adult obesity may need to address factors during or before infancy that are related to infant growth

10

11

The Lancet’s Series on Maternal and ChildThe Lancet s Series on Maternal and Child Undernutrition

Coordinator: Dr. Robert BlackJohns Hopkins Bloomberg School of Public Health

12

g

A rede COHORTSA rede COHORTS

13

Meta análise COHORTS:Meta-análise COHORTS:Peso/idade aos 2 anos e IMC adulto

Brazil F

Philippines F

India F

Guatemala F

1 escore Z score de P/I aos 2 anos= 0 92 kg/m2 em IMC

Guatemala M

Brazil M

South Africa F= 0.92 kg/m2 em IMC

(ajustado para fatores de confusão)

South Africa M

Philippines M

India M

-1 0 1 2

Combined

14

Mean change in BMI(kg/m2) per unit change in WAZ 2 years1 0 1 2

COHORTS team, Lancet 2008

Mensagens de Saúde Pública

1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso

rapidamente2. Crianças gordas se tornam adultos gordos,

com risco elevado de doenças crônicas

15

Capital humanoCapital humano

• Peso ao nascer, altura/idade, peso/idade aos 2 anos estão diretamente associados a melhorias no capital humano:– Altura na idade adulta– Escolaridade– Renda / riquezaq– Peso ao nascer dos filhos (para mulheres)

16COHORTS team, Lancet 2008

Mensagens de Saúde Pública

1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso

rapidamente2. Crianças gordas se tornam adultos gordos,

com risco elevado de doenças crônicas3. Crianças pequenas e magras se tornam

adultos com baixo capital humanop

17

Período do crescimento e composição corporal em homens de 18 anos

Coorte de Pelotas (1982) – coeficientes de regressão

Escore Z de ganho peso

IMC Altura( )

MG/MM2.3

ganho peso

Nascer 0.44

(cm)

1.29 -0.02

0-1 ano 0.63 0.70 0.01

1-2 anos 0.71

2-4 anos 1 29

0.17 0.01

0 15 0 022 4 anos 1.29

4-15 anos 1.48

0.15 0.02

-0.44 0.05

18

Source: Victora CG et al Acta Paediatr 2006

Ganho de peso no início da vidaGanho de peso no início da vida aumenta a massa magrag

• Rogers I. The influence of birthweight and intrauterine environment on adiposity and fat distribution in later life. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:755-77.

• Victora CG, Sibbritt D, Horta BL, Lima RC, Cole TJ, Wells J. Weight gain in childhood and body composition at 18 years of age in Brazilian males. Acta Paediatrica 2007;96:296-300.

• Sachdev HS, Fall CH, Osmond C, et al. Anthropometric indicators of body composition in young adults: relation to size at birth and serial measurements of body mass index in childhood in the New Delhi birth cohort. Am J Clin Nutr2005;82(2):456-662005;82(2):456 66.

• Wells JC, Hallal PC, Wright A, Singhal A, Victora CG. Fetal, infant and childhood growth: relationships with body composition in Brazilian boys aged 9 years. Int J Obes (Lond) 2005;29(10):1192-8Obes (Lond) 2005;29(10):1192-8.

• Li H, Stein AD, Barnhart HX, Ramakrishnan U, Martorell R. Associations between prenatal and postnatal growth and adult body size and composition. Am J Clin Nutr2003;77:1498 505

19

2003;77:1498-505.

Mensagens de Saúde Pública

1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou ganho insuficiente devem ganhar pesoganho insuficiente devem ganhar peso

2. Crianças gordas se tornam adultos gordos3 C i t3. Crianças pequenas e magras se tornam

adultos com baixo capital humano4 O h d 1 2 i i d4. O ganho de peso nos 1-2 primeiros anos de

vida contribui para massa magra; ganho de peso depois dos 3 4 anos contribui parapeso depois dos 3-4 anos contribui para gordura – principalmente para os homens

20

Período do ganho de peso e proteína C reativa aos 23 anos

Coorte de Pelotas (1982) – razões entre médias geométricas

18 a 23

15 a 18

o de

pes

o

2 a 4

4 a 15

o do

gan

ho

0 a 1

1 a 2

Perío

do

0 0.5 1 1.5 2 2.5

0 a 1

Razão de médias de CRP para cada escore Z de ganho de peso

21

Razão de médias de CRP para cada escore Z de ganho de peso

Nazmi A, Victora CG (unpublished)

Mensagens de Saúde Pública

1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou ganho insuficiente devem ganhar pesog p

2. Crianças gordas se tornam adultos gordos3. Crianças pequenas e magras se tornam adultos

com baixo capital humanocom baixo capital humano4. O ganho de peso nos 1-2 primeiros anos de vida

contribui para massa magra; ganho de peso depois g gdos 3-4 anos contribui para gordura –principalmente para os homens

5 A pior combinação possível é subnutrição5. A pior combinação possível é subnutrição até os 2 anos seguida de ganho de peso rápido a partir dos 3-4 anos

22

A t ãAmamentação

23

14 2O t l it

3 6

14.2

Leite materno +

Outro leite

1

3.6

Leite materno

outro leite

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Leite materno

Risco relativo de morte infantil por diarréia

24

Risco relativo de morte infantil por diarréia

Lancet: Principais intervenções preventivas

Intervenção Número

Mortes evitáveis(como proporção de todas as mortes deIntervenção

Preventiva Número(milhares)

todas as mortes de crianças)

Aleitamento materno 1301 13% 13%Materiais com inseticidas 691 7%Alimentação complementar 587 6%

Zinco 459 5%

Vacina HIB 403 4%

Parto estéril 411 4%Água e saneamento, higiene 326 3%

25

Algumas vantagens da amamentação

• Criança:P t ã t d i f i– Proteção contra doenças infecciosas

– Redução de doenças alérgicas e auto-imunes na infância

– Desenvolvimento intelectual• Mãe:

– Espaçamento inter-gestacional– Prevenção do câncer de mama

Perda do peso ganho na gestação (curto prazo)– Perda do peso ganho na gestação (curto prazo)• Ligação (“bonding”) entre a mãe e a criança

26

Uma curva de Uma curva de crescimento para ocrescimento para ocrescimento para o crescimento para o

Século XXISéculo XXI

The WHO Multicentre Growth Reference

St dStudy

Nutrition for Health and DevelopmentWorld Health Organization

27

World Health OrganizationGeneva, Switzerland

• =

28

Em relação a crianças amamentadas aquelasEm relação a crianças amamentadas, aquelas que não são amamentadas apresentam:-Menor ganho de peso nos primeiros mesesMenor ganho de peso nos primeiros meses-Maior ganho de peso após 6 meses de idade-Maior variabilidade:-Maior variabilidade:

- Mais subnutrição- Mais ganho excessivo

29

g

Tendências no aleitamento no Brasil

9.410

7

6

8

Duração di

1.12

2

4mediana (meses)

01996 2006

PNDS

Exclusivo Total PNDS 2006

30

Segall-Corrêa & Marin-Leon

Os desafios paraOs desafios paraa Saúde Pública

31

Intervenções

• Promover oPromover o aleitamento por aconselhamento face-a-face:– Comprovadamente

efetivo

32Albernaz, Victora. Rev PanAm Salud Publica 2003

Intervenções

• Monitorizar oMonitorizar o crescimento: promoção do p çganho de peso em crianças até 5-6 anos– Sem evidências de

efetividadeefetividade

33Bhutta Z et al, Lancet 2008

Intervenções

• Programas de merenda escolarescolar

Ef it i d 5– Efeito em crianças de 5-9 anos

• Aumento de 2.7% no peso pe 0.7% na altura

• Aumento de IMC de 0.2 kg/m2 por anokg/m por ano

34Bhutta Z et al, Lancet 2008

Mensagens de Saúde Pública

• Prevenir o baixo peso ao nascerP l it t t• Promover o aleitamento materno

• Promover ganho de peso em crianças <2 anos em países/comunidades pobrespaíses/comunidades pobres

– Especialmente aquelas com RCIU, baixo peso/idade ou ganho insuficienteg

• Não promover o ganho rápido de peso após os 2-4 anos, a não ser que haja baixo peso/altura

• Interromper ou modificar intervenções que promovem ganho de peso em escolares

35

Quando intervir?Quando intervir?

AGIRAQUIAQUI

NÃOAQUI

36