ALEX GUEDES AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DO SEGMENTO DISTAL ...livros01.livrosgratis.com.br/cp055986.pdf · 2016-01-24 · proximal da tíbia e distal do

ALEX GUEDES

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO TUMOR DE CÉLULAS

GIGANTES DO SEGMENTO DISTAL DO RÁDIO

MEDIANTE RESSECÇÃO AMPLA E RECONSTRUÇÃO

COM ENXERTO AUTÓLOGO AVASCULAR DE FÍBULA

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina

Área de Concentração em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Cláudio Santili

São Paulo

2007

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Guedes, Alex Avaliação do tratamento do tumor de células gigantes do segmento distal do rádio mediante ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula./ Alex Guedes. São Paulo, 2007. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Cláudio Santili 1. Tumores de células gigantes do osso 2. Rádio (Anatomia)/ 3. Cirurgia. 4. Neoplasias ósseas. 5. Procedimentos cirúrgicos operatórios

BC-FCMSCSP/87-07

Dedico este trabalho

à memória do meu Pai e

à minha Mãe, pela dedicação e

estímulo imensos.

A Andréia e Letícia, por seu amor e dedicação.

“Não o que o homem é, apenas o que ele faz

é o patrimônio que não poderá perder jamais”

Friedrich Hebbel

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à qual devo

minha formação profissional inicialmente como residente, passando a Instrutor

e Assistente do Grupo de Ortopedia Oncológica, onde apresentamos nossa

Dissertação de Mestrado em Ortopedia e Traumatologia, dando seguimento ao

Doutorado na área de concentração de Ciências da Saúde.

À memória do Prof. Dr. Fernando Ferreira Fonseca Filho, Professor

Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, pela amizade, pelo incentivo e pelos ensinamentos, que tanto me

inspiraram.

Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto, Diretor do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo por sua amizade sincera, retidão de

caráter e exemplo de dedicação e amor para com nosso Pavilhão “Fernandinho

Simonsen”, por sua dedicação na minuciosa orientação deste trabalho e por

me aperfeiçoar na arte da redação científica.

Ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Professor Adjunto Doutor

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua

genialidade e experiência profissional. Seus conceitos avançados sobre a

oncologia ortopédica norteiam minha orientação profissional nesta

subespecialidade me estimulando à continuação deste Trabalho.

Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo, Professor Adjunto do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Diretor do Curso de Medicina da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos seus

ensinamentos e ter possibilitado a continuidade de minha formação acadêmica

na Santa Casa de São Paulo.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Vice-Diretor da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de seriedade e

competência.

Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Professor Adjunto da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Coordenador do Conselho do

Curso de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia, pela possibilidade

oferecida para aperfeiçoar minha formação e participar deste estimulante meio

acadêmico.

Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Adjunto do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua amizade e exemplo profissional.

Ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono, Professor Adjunto da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio moral.

Ao Prof. Dr. Nilson Roberto Severino, Professor Adjunto Doutor da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos

ensinamentos.

Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, Livre Docente da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de dedicação

acadêmica na qual nos espelhamos.

Ao Dr. Eduardo Sadao Yonamine, Professor Assistente da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela grande ajuda que

prestou na confecção desta Tese e pela amizade sincera.

Àqueles que considero pioneiros da Oncologia Ortopédica no Brasil,

Dr. Bartolomeu Bartolomei, Prof. Dr. José Donato de Próspero, Dr. Élio

Consentino e Prof. Dr. Flávio Pires de Camargo.

Ao Prof. Dr. Gildásio de Cerqueira Daltro, Livre Docente do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

da Bahia e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Universitário Professor Edgar Santos – HUPES; notável empreendedor - por

alavancar a Pesquisa do tratamento das afecções ortopédicas associadas à

anemia falciforme na Bahia, estimulando toda uma nova geração de

ortopedistas; pela oportunidade que nos deu de atuar em seu Serviço, no

tratamento das neoplasias do aparelho locomotor.

Ao Dr. Flávio Robert Sant’Ana, Titular da Disciplina de Ortopedia e

Traumatologia da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública e Chefe do

Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa

da Misericórdia de Salvador; homem honesto e de valor – exemplo para seus

pares – por seu legado moral, sua dedicação paternal, pela oportunidade que

nos deu inicialmente de criar e depois transformar o Serviço de Oncologia

Ortopédica do Hospital Santa Izabel em referência no tratamento das

neoplasias do aparelho locomotor.

Ao Dr. Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro, Professor da Disciplina

de Ortopedia e Traumatologia da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública e

Chefe do Grupo de pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Santa Izabel – Santa Casa da Misericórdia de Salvador pela amizade, estímulo

e ensinamentos.

Àqueles que, durante meu curso de graduação, tanto me estimularam a

seguir na carreira ortopédica, por ordem cronológica: Dr. João Batista, Dr.

Jorge Matos, Dr. Arnaldo Cardoso Ipirapininga e Dr. Fernando Cal Garcia Filho.

A Fta. Emília Cardoso Martinez, secretária do Grupo de Oncologia

Ortopédica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo grande auxílio prestado

durante a confecção deste trabalho.

Ao Dr. Bruno Garcia Barreto, Assistente do Grupo de Oncologia

Ortopédica do Hospital Santa Izabel, por sua lealdade.

Aos colegas, professores, instrutores, residentes, estagiários e

funcionários do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, os quais, por participarem

direta ou indiretamente do trabalho diário, contribuíram para a elaboração desta

dissertação.

LISTA DE ABREVIATURAS

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen *

art. Articulação

DCP Dinamic Compression Plate **

GCT / TCG Giant Cell Tumor / Tumor de Células Gigantes

ISOLS

MSTS

International Society of Limb Salvage***

Musculoskeletal Tumor Society ****

OMS Organização Mundial de Saúde

RNM Ressonância Nuclear Magnética

TC Tomografia Computadorizada

* Associação para o Estudo da Fixação Externa

** Placa de Compressão Dinâmica

*** Sociedade Internacional de Salvamento de Membros

**** Sociedade de Tumores Músculo-esqueléticos

SUMÁRIO

Sumário

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 01

1.1 Revisão da Literatura .......................................................................... 07

2. OBJETIVOS............................................................................................... 52

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................... 54

3.1 Casuística............................................................................................ 55

3.2 Descrição da técnica operatória......................................................... 56

3.2.1 Planejamento pré-operatório..................................................... 56

3.2.2 Operação................................................................................... 57

3.2.2.1 Ressecção tumoral....................................................... 57

3.2.2.2 Retirada do enxerto fibular........................................... 64

3.2.2.3 Reconstrução do rádio.................................................. 71

3.2.3 Pós-operatório.......................................................................... 76

3.3 Avaliação funcional............................................................................. 76

3.4 Avaliação oncológica.......................................................................... 77

3.5 Análise estatística............................................................................... 77

4. RESULTADOS........................................................................................... 79

4.1 Resultados da avaliação funcional....................................................... 80

4.2 Resultados da avaliação oncológica..................................................... 91

Sumário

4.3 Complicações..................................................................................... 91

5. DISCUSSÃO............................................................................................ 94

6. CONCLUSÕES......................................................................................... 112

7. ANEXOS.................................................................................................. 114

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 117

FONTES CONSULTADAS......................................................................... 125

RESUMO................................................................................................... 127

ABSTRACT ............................................................................................... 129

APÊNDICE ............................................................................................... 131

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

O Tumor de células gigantes constitui neoplasia óssea epifisária benigna,

porém localmente agressiva, descrita inicialmente por Cooper em 1818, com a

denominação “fungus medullary exostosis” (Mcarthy, 1980; James, Davies, 2005).

Jaffe et al, em 1940, descrevem a aparência radiográfica, distribuição

anatômica, histologia e o comportamento clínico variável e por vezes localmente

agressivo (Mccarthy, 1980; Harness, Mankin, 2004).

Afeta mais freqüentemente indivíduos entre os 18 e 40 anos, com pico de

incidência na terceira década, sendo mais freqüente no sexo feminino (1,5 - 2 : 1) e

incomum na criança.

Pode haver diferença na natureza da doença em pacientes de diferente

origem étnica, sendo mais freqüente na população do sudeste da Ásia onde

corresponde a 21% de todos os tumores ósseos benignos, enquanto que o

percentual na população ocidental varia entre quatro a 9,5% (James, Davies, 2005).

Na grande maioria dos casos acomete os ossos longos, costumando

situar-se nos segmentos epifisiometafisários, sendo freqüentemente subcondrais

(Bajec, Gang, 1993; Harness, Mankin, 2004). Quando acomete o esqueleto imaturo

(2-6% dos casos), sua localização é, na maioria dos casos, metafisária ou diafisária

(Harness, Mankin, 2004; James, Davies, 2005).

Os segmentos mais acometidos são, pela ordem: epífise distal do fêmur,

proximal da tíbia e distal do rádio (Goldenberg et al, 1970; Chiang et al, 1995;

Kocher et al, 1998; Ben Amor et al, 1998; Ihara et al, 1999; Cheng et al, 2001;

Harness, Mankin, 2004; Athanasian, 2004; James, Davies, 2005; Khan et al, 2004;

Bianchi et al, 2005).

A epífise distal do rádio é acometida em 10% dos casos (Chiang et al,

1995; Khan et al, 2004; James, Davies, 2005).

Introdução

3

Embora classificada como lesão óssea benigna, há descrições de TCG

com acometimento multicêntrico (1% dos casos) ou presença de metástases para o

pulmão e mediastino (1-9% dos casos), freqüentemente associadas a lesões

primárias situadas no segmento distal do rádio (Harness, Mankin, 2004; Athanasian,

2004; James, Davies, 2005).

Os sintomas do paciente dependerão do tamanho, do sítio e da

velocidade de progressão da lesão. Dor, associada ou não ao aumento de volume

são os sintomas mais freqüentes. A fratura patológica pode ser a primeira indicação

do processo, ocorrendo em até 15% dos casos. O derrame articular e a limitação da

mobilidade denotam a proximidade do tumor à superfície articular (Mattar Júnior et

al, 1994).

Os achados radiográficos dependerão do tempo de progressão da lesão,

podendo constituir lesão epifisiometafisária excêntrica, lítica, insuflativa e restrita ao

osso ou, em estadios mais avançados, podem até apresentar maior agressividade

local, rompendo a cortical e o osso subcondral, tornando-se extracompartimental

(James, Davies, 2005).

O TCG da extremidade distal do rádio no estadio B1 de Enneking (Anexo

3) é passível de tratamento com curetagem intralesional associada ao

preenchimento com metilmetacrilato ou enxerto ósseo autólogo (Goldenberg et al,

1970; Persson, Wouters, 1976; Van Der Griend, Funderburk, 1993; Bajec, Gang,

1993; Mattar Júnior et al, 1994), facilitando a mobilidade articular precoce, além da

visualização da recorrência situada na interface cimento-osso. Entretanto, estas

lesões, de pequenas dimensões e potencialmente tratáveis por estes métodos, são

freqüentemente assintomáticas e assim não diagnosticadas nesta fase inicial

(Lackman et al, 1987).

Introdução

4

Em estadios mais avançados, freqüentemente observamos o afilamento

da cortical óssea em toda a circunferência da extremidade distal do rádio (estadio B2

de Enneking), e, após o rompimento da cortical, haverá presença de tumor nas

partes moles e destruição do osso subcondral (estadio B3 de Enneking).

A maioria dos pacientes portadores de TCG é composta de jovens com

expectativa de vida longa. O objetivo do tratamento consiste em remover

completamente o tumor e preservar a articulação (Cheng et al, 2001). Quando

tratamos tumores no estadio B3, a realização da curetagem intralesional efetiva, com

critérios oncológicos adequados a fim de evitar a recorrência, é tecnicamente

complexa. Faz-se necessário a ressecção ampla e reconstrução da superfície

articular objetivando a manutenção da função e minimizar a possibilidade de

recorrência do tumor (Campbell, 1977; Bajec, Gang, 1993; Harness, Mankin, 2004).

A reconstrução do punho, pela proximidade topográfica de estruturas

neurovasculares e tendíneas e limitada cobertura de partes moles, constitui um

desafio para os cirurgiões (Kocher et al, 1998; Bajec, Gang, 1993; Aithal,

Bhaskanarand, 2003; Harness, Mankin, 2004).

As técnicas de reconstrução do terço distal do rádio em pacientes com

expectativa de vida longa e nos casos de tumores benignos agressivos e lesões

malignas com bom prognóstico, foram criadas com o objetivo de propiciar

estabilidade e mobilidade articular que supram a demanda funcional do segmento

distal do membro superior (Parker et al, 1974; Leung, Chan, 1986; Hackbarth, 1991;

Bianchi et al, 2005).

As principais soluções cirúrgicas relatadas para a reconstrução do punho

após a ressecção da extremidade distal do rádio, empregadas no tratamento do

TCG são:

Introdução

5

1) Artrodese com enxerto ósseo autólogo obtido do ilíaco, tíbia ou do

terço proximal da fíbula (Wilson, Lance, 1965; Campbell, Akbarnia, 1975; Harris,

Lehmann, 1983; Murray, Schlafly, 1986; Tomeno, Trevoux, 1990; Van Der Griend,

Funderburk, 1993; Ben Amor et al, 1998); 2) Centralização da ulna (Lech et al, 1997;

Chambriard et al, 1998); 3) Translocação distal da ulna (Seradge, 1982; Van Der

Griend, Funderburk, 1993; Malta et al, 1994); 4) Artrodese com enxerto

vascularizado de fíbula (Weilland et al, 1979; Pho, 1981; Ono et al, 1997; Zaretsky et

al, 2004) 5) Artrodese parcial (fibulo-escafo-lunar) com enxerto vascularizado de

fíbula (Minami et al, 2002; Bickert et al, 2002); 6) artroplastia parcial com implantes

(Gold, 1957); 7) Reconstrução artroplástica.

As recontruções artroplásticas podem ser realizadas mediante diferentes

técnicas, a saber:

1) Segmento osteoarticular da fíbula proximal sem microanastomoses

(Lawson, 1952; Carothers, 1953; Sakellarides, 1965; Van Demark, Bloemendaal,

1965; Salenius et al, 1981; Martelo et al, 1985; Noellert, Louis, 1985; Mercuri et al,

1987; Uvo et al, 1997; Maruthainar et al, 2002; Aithal, Bhaskanarand, 2003).

2) Segmento osteoarticular vascularizado de fíbula proximal (Pho, 1979;

Pho, 1981; Bégué et al, 1990; Bajec, Gang, 1993; Mattar Júnior et al, 1994; Öznur et

al, 1996; Ono et al, 1997; Ihara et al, 1999; Ferracini et al, 1999).

3) Segmento vascularizado de crista ilíaca (Leung, Chan, 1986; Kumta et

al, 1998).

4) Enxerto homólogo de rádio (Mankin et al, 1976; Campbell, 1977;

Mankin et al, 1982; Mankin et al, 1983; Kattapuram et al, 1986; Szabo et al, 1990;

Kocher et al, 1998; Harness, Mankin, 2004; Bianchi et al, 2005).

Introdução

6

A primeira reconstrução artroplástica de punho, empregando enxerto

osteo-articular de fíbula, foi descrita por Walther em 1911, que a utilizou no

tratamento de um paciente portador de osteossarcoma do terço distal do rádio.

A semelhança anatômica entre o segmento proximal da fíbula e a porção

distal do rádio foi reconhecida por outros autores, que passaram a utilizar este

procedimento para o tratamento do tumor de células gigantes, do cisto ósseo

aneurismático e do condrossarcoma do terço distal do rádio (Noellert, Louis, 1985;

Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Bajec, Gang, 1993, Ramos et al;

1998).

Esta opção de tratamento está indicada nos casos de tumores situados

no terço distal do rádio, com comportamento local agressivo, ou nas recorrências

após ressecção insuficiente (Noellert, Louis, 1985).

Os resultados destas técnicas de reconstrução artroplástica são

alentadores (Campbell, 1977; Mankin et al, 1982; Mankin et al, 1983; Harris,

Lehmann, 1983; Leung, Chan, 1986; Mercuri et al, 1987; Mattar Júnior et al, 1994;

Chiang et al, 1995; Maruthainar et al, 2002; Aithal, Bhaskanarand, 2003), sobretudo

do ponto de vista funcional, estimulando sua utilização no tratamento das lesões que

comprometem o o segmento distal do rádio.

1.1 REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura

8

Morris (1876) apud McCarthy (1980) realiza a primeira cirurgia de

ressecção segmentar em paciente portadora de tumor de células gigantes (à época

denominado “tumor mielóide”) situado no terço distal do rádio. Relata boa evolução

sob o ponto de vista funcional.

Walther (1911) apud Hackbarth (1991) descreve a primeira reconstrução

do terço distal do rádio utilizando enxerto livre ósteo-articular avascular autólogo do

terço proximal da fíbula, originalmente após a ressecção "em bloco" de

osteossarcoma do terço distal do rádio.

Greenwood (1932) descreve a operação de centralização da ulna

indicando-a na reconstrução de grandes perdas segmentares do rádio por

osteomielite, após empregá-la em um paciente com seqüela de fratura exposta de

antebraço.

Starr (1945) utiliza com sucesso enxerto autólogo obtido da fíbula na

reconstrução do antebraço de um paciente portador de ausência congênita do rádio.

Lawson (1952) apresenta caso de TCG em que o tumor foi ressecado “em

bloco” e o terço distal do rádio substituído por enxerto ósteo-articular obtido do terço

proximal da fíbula, fixando-o com dois parafusos. A avaliação, após um ano de

seguimento, demonstra boa evolução sob o ponto de vista funcional, com arco de

movimento de flexo-extensão do punho de 65° e força de preensão similar àquela do

membro são; até aquele momento não havia sinais de recidiva local.


9

Carothers (1953) reporta um caso de TCG do rádio tratado com

ressecção ampla, incluindo a fileira proximal do carpo, associada à sua reconstrução

com enxerto livre ósteo-articular de fíbula. Após nove meses da operação, o

paciente apresenta-se com flexo-extensão satisfatória do punho e completa função

dos dedos, porém com limitação dos movimentos de rotação do antebraço.

Gold (1957) relata o caso de um paciente portador de TCG do terço distal do

rádio, inicialmente tratado com curetagem intralesional evoluindo com recidiva; foi

reoperado, com ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-

articular de fíbula, evoluindo com nova recorrência local. Foi indicada então a

amputação, que o paciente recusou. Como procedimento de salvação, adota-se a

ressecção ampla da lesão, adaptando endoprótese de acrílico com haste de aço

concebida para reconstruir o punho. Este procedimento foi seguido da aplicação de

radioterapia à extremidade afetada. O paciente evoluiu com função satisfatória do

punho, capacitando-se para o trabalho vigoroso. No segundo ano pós-operatório

houve quebra da endoprótese, entretanto, a despeito disso, não houve alteração

significativa da função articular.

Gold (1965) descreve o seguimento do paciente, descrito no trabalho

anterior, cuja evolução fora satisfatória até oito anos após o último procedimento,

quando apresentou sinais de recorrência local. Realizou-se nova ressecção, com

retirada da endoprótese de acrílico, ressecção de parte do segmento distal da ulna e

da fileira proximal do carpo, seguido da adaptação de endoprótese de vitallium.

Entretanto, o paciente evoluiu com deterioração da perfusão e gangrena seca,

sendo então submetido à amputação ao nível do terço proximal do antebraço.


10

Sakellarides (1965) apresenta os resultados de paciente do sexo

feminino, 17 anos, portadora de TCG no terço distal do rádio tratada com ressecção

“em bloco” e substituição por enxerto ósteo-articular do terço proximal da fíbula

através de via de acesso póstero-lateral. Aos cinco anos e seis meses de

seguimento pós-operatório, apesar de apresentar radiograficamente alterações

degenerativas e subluxação volar, evoluiu sem dor, retornando às suas atividades

de forma plena, com arcos de flexo-extensão e de prono-supinação respectivamente

de 105° e 90°. O autor considera esta modalidade de tratamento apropriada àqueles

pacientes jovens, de ambos os sexos, que necessitem, por seu tipo de ocupação, da

preservação da mobilidade do punho. Sugeriu a artrodese como tratamento

preferencial para pacientes idosos e trabalhadores braçais.

Van Demark, Bloemendaal (1965) descrevem caso de paciente do sexo

feminino, 31 anos, portadora de TCG do terço distal do rádio, tratada em outro

serviço, havia onze meses, com curetagem intralesional e preenchimento da

cavidade com enxerto ósseo complementados com radioterapia adjuvante no pós-

operatório. Evoluiu com recidiva local, sendo submetida à ressecção “em bloco” e

reconstrução com enxerto autólogo ósteo-articular avascular de fíbula. A fixação do

enxerto fibular ao rádio foi realizada com dois parafusos e uma haste de Rush e a

fixação à ulna com um fio de Kirschner. A paciente evoluiu de forma satisfatória no

pós-operatório, com punho estável, apresentando arco de flexo-extensão de 40°,

arco de prono-supinação limitado a cerca de 20° e consolidação da junção entre o

enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.


11

Wilson, Lance (1965), em sua série de 13 casos de TCG, apresentam três

pacientes apresentando acometimento do segmento epifisário distal do rádio. Estes

foram tratados com curetagem e enxerto, evoluindo com recidiva; em um dos

pacientes o procedimento foi repetido, apresentando nova recidiva; sendo então

submetido à ressecção ampla e reconstrução com artrodese do punho com enxerto

de ilíaco, que resolveu o problema. Os outros dois pacientes foram submetidos à

amputação do antebraço.

Parrish (1966) apresenta dois casos de tumor situados na epífise distal do

rádio, tratados por ressecção “em bloco” e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-

articular de fíbula. Evoluíram de forma satisfatória no pós-operatório, apresentando

punho indolor e perda global dos movimentos do punho em torno de 50%. Aponta a

necessidade de se aprofundar a superfície articular do enxerto, moldando-a de

forma semilunar, para evitar a luxação dorsal do carpo.

Lee, Sandeman (1969) descrevem seguimento de paciente com 22 anos,

portador de TCG situado no terço distal do rádio, tratado com ressecção ampla e

reconstrução com enxerto autólogo avascular obtido da fíbula contralateral. A

adaptação do enxerto fibular ao rádio foi realizada através de osteotomias tipo

“degrau” e a fixação feita com dois parafusos; não foi realizada capsuloplastia,

optando-se pela transfixação da articulação criada, com um fio de Kirschner. Após

período de imobilização de três meses com aparelho gessado axilopalmar, evoluiu

com arco de movimento de flexo-extensão de 40° e restrição absoluta do arco de

prono-supinação, que melhorou pouco com o tempo, atingindo um máximo de 30°.

Quatorze meses após a operação sofreu queda de sua altura, cursando com fratura


12

do enxerto. Foi tratado inicialmente de forma incruenta com aparelho gessado

axilopalmar, sem sucesso; partiu-se então para redução cruenta e fixação com fios,

com novo insucesso. A resolução definitiva do caso foi obtida através de nova

imobilização, desta vez com aparelho gessado antebraquiopalmar incluindo o

polegar; após a retirada do gesso obteve-se arco de prono-supinação de 30°, arco

de flexo-extensão de 50° e boa amplitude de desvio rádio-ulnar do punho,

possibilitando o retorno do paciente às atividades laborativas. Assinalaram a

ausência de evidências de alteração da densidade óssea radiográfica do enxerto

neste paciente, mesmo com o passar do tempo. Abordam extensamente este fato na

discussão do trabalho, sugerindo como provável causa a permanência de células

viáveis no enxerto.

Goldenberg et al (1970) reportam 26 casos de acometimento do terço

distal do rádio em sua série de 218 casos de TCG tratados com curetagem e

preenchimento com enxerto ósseo. Nesta localização ocorreu recidiva em 50% dos

casos; quatro destes pacientes tiveram de ser submetidos à amputação.

Frangakis (1971) descreve caso de TCG do terço distal do rádio com

seguimento de seis anos em paciente feminina, 20 anos, tratada mediante

ressecção em bloco associada à reconstrução com enxerto autólogo avascular de

fíbula proximal fixada com dois parafusos ao rádio, através de osteotomias em

“degrau”. Resultado funcional: não há menção sobre avaliação da mobilidade ou da

força residual. Resultado oncológico: recidivou no enxerto 10 meses após o

procedimento, sendo tratada através de nova abordagem com ressecção de parte

do enxerto com margem nas partes moles e preenchimento da falha com enxerto de


13

ilíaco; dezoito meses após a segunda operação apresentou nova recidiva, desta vez

nas partes moles, sendo reoperada e submetida à radioterapia; atribuiu a recidiva à

implantação do tumor nas partes moles durante a sua ressecção, recomendando

radioterapia pré-operatória para evitar esta complicação.

Tuli (1972) observa que radiografias sucessivas, tomadas durante o

seguimento de enxertos ósseos autólogos de fíbula transplantados, revelam

ocorrência simultânea de processos de reabsorção e reconstituição ósseas. A

integração parece propagar-se a partir da junção enxerto-hospedeiro em direção ao

centro do enxerto. Evidências radiográficas de completa integração óssea ocorrem

entre sete e dezoito meses após a operação. Aponta ainda que a fratura do enxerto

ocorre quando a reabsorção supera a reconstituição, sugerindo imobilização

prolongada para prevenir este evento.

Parker et al (1974) descrevem caso de TCG do terço distal do rádio em

paciente gestante de 19 anos, com sintomas havia 18 meses da admissão

hospitalar. Foi submetida à ressecção ampla através de duplo acesso dorsal e

lateral, sem biópsia prévia. A reconstrução foi realizada com enxerto autólogo ósteo-

articular de fíbula que, durante o posicionamento, mostrou-se curto, sendo

necessária ressecção adicional de seis milímetros da fíbula para que se obtivesse

tensionamento apropriado do carpo. O enxerto foi fixado ao segmento proximal do

rádio com placa de compressão dinâmica. No pós-operatório, a paciente foi

imobilizada por seis semanas com aparelho gessado axilopalmar e, em seguida, por

mais seis semanas com aparelho gessado antebraquiopalmar, permanecendo mais

quinze meses com órtese antebraquiopalmar, retirada após evidência radiográfica de


14

consolidação na junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.

Dezoito meses após a reconstrução, apresentava-se sem dor e com arco de flexo-

extensão de 30°, pronação quase total e supinação de 20°.

Campbell, Akbarnia (1975) relatam seis casos de TCG do terço distal do

rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto autólogo da

tíbia. As complicações mais freqüentes no pós-operatório foram fraturas por stress

do enxerto (metade dos casos), que consolidaram após tratamento adequado. Após

seguimento médio de oito anos e três meses, não foram constatados sinais de

recorrência local e todos, exceto um paciente, apresentaram bons resultados sob o

ponto de vista funcional, retornando às suas ocupações prévias.

Smith, Mankin (1977) descrevem três casos de TCG do terço distal do

rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto homólogo de

rádio. Após seguimento médio de aproximadamente 21 meses, não apresentaram

sinais de recidiva, havendo integração e consolidação da junção enxerto-hospedeiro

em todos os casos. Um dos pacientes, um ano e meio após a operação, evoluiu com

subluxação volar e fragmentação do “lábio” inferior da superfície articular do rádio,

sem grande repercussão clínica. Os autores consideram a possibilidade de

modificação da técnica empregada, por meio da utilização de métodos de

transposição tendínea, evitando assim a ocorrência desta complicação. Concluem o

artigo considerando a técnica descrita como método efetivo na reconstrução do

punho; mobilidade útil, porém incompleta, pode ser antecipada desde que tomadas

as devidas precauções com relação ao preparo do enxerto e sua inserção.


15

Campbell (1977), convidado para comentário no editorial do artigo

publicado por Smith & Mankin (1977), aponta a ressecção ampla e reconstrução

como procedimentos de escolha no tratamento do TCG do terço distal do rádio, já

que evitam maior perda funcional ou mutilação e minimizam as chances de

recorrência. Menciona bons resultados associados à experiência com a reconstrução

artroplástica utilizando enxerto autólogo de fíbula e o método de artrodese utilizando

enxerto autólogo de tíbia. Mostra-se favorável à reconstrução com enxerto

homólogo, matéria do artigo comentado, considerando a melhora nos métodos de

preservação e preparação destes enxertos e o fato de que, por não suportar carga, o

rádio distal possa ser um dos sítios mais propícios à sua utilização. Assinala ainda

que o método de reconstrução depende do interesse e da experiência do cirurgião,

cada qual com suas vantagens e desvantagens. Segundo este Autor, entretanto, o

sucesso de cada método deve ser considerado preliminar até que os pacientes

sejam revistos pelo menos cinco anos após a operação.

Mack et al (1979) descrevem três casos de TCG do rádio distal, tratados

com ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando enxerto autólogo

fibular. Apontam a técnica de reconstrução capsular, o tipo de fixação do enxerto ao

rádio e a reabilitação precoce como fatores de grande importância no resultado

funcional ao final do tratamento, preconizando modificação da técnica de

reconstrução capsular, mediante a passagem de uma banda do tendão do músculo

extensor radial longo do carpo, através de furo feito na porção distal do enxerto

fibular. A extremidade desta banda é suturada aos resquícios da cápsula articular

volar e a estabilização articular complementada com a passagem de um fio de

Kirschner fixando a fíbula ao carpo. A fixação do enxerto ao segmento proximal do


16

rádio foi realizada com placa DCP da AO. Todos os pacientes evoluíram com punho

estável e indolor, satisfeitos com os aspectos funcional e cosmético pós-operatórios.

A força de preensão foi considerada excelente em um caso e boa nos casos

restantes; entretanto, houve perda média da mobilidade articular global do punho da

ordem de 50%. Todos os pacientes retornaram às atividades laborativas três meses

após a operação.

Pho (1979) descreve caso em que utiliza enxerto ósteo-articular

vascularizado de fíbula na reconstrução do terço distal do rádio acometido por TCG.

A consolidação da junção enxerto-hospedeiro ocorreu no sexto mês pós-operatório,

não havendo sinais de osteoporose do enxerto. Aos quatro meses de pós-

operatório, a paciente apresentava-se sem dor, com arco de prono-supinação de

60°, arco de flexo-extensão de 40° e arco de desvio rádio-ulnar de 25°. Conclui o

artigo exaltando as qualidades da reconstrução com enxerto vascularizado frente às

demais técnicas descritas na literatura, especialmente no que tange à rapidez em

que ocorria a consolidação e integração do enxerto. Como desvantagens do método,

inclui a necessidade de técnica microcirúrgica (maior tempo cirúrgico conseqüente) e

a necessidade de ressecar maior extensão do rádio são para adaptar o enxerto, que

pode causar danos à função da musculatura flexora do antebraço.

Weilland et al (1979) apresentam cinco casos em que utilizaram segmento

vascularizado de fíbula na reconstrução de falhas ósseas segmentares no membro

superior, dentre os quais se encontravam dois casos de TCG do terço distal do

rádio. Após ressecção ampla do tumor, era realizada reconstrução mediante a

interposição de enxerto vascularizado de fíbula na falha criada, associada a


17

artrodese do punho; a fixação do enxerto era feita com duas placas DCP, sendo que

uma fixava a fíbula ao segmento proximal do rádio e a outra fundia a fíbula ao carpo.

Um caso evoluiu, no sexto mês pós-operatório, com pseudartrose na junção entre a

fíbula e o segmento proximal do rádio, tratada através de revisão da osteossíntese;

houve boa evolução, com consolidação e integração total do enxerto no oitavo mês

pós-operatório. O outro caso evoluiu com total integração do enxerto, detectada já

no quinto mês pós-operatório. Consideram a técnica excelente no que diz respeito à

reconstrução de falhas secundárias a ressecções oncológicas, apontando como

desvantagens inerentes ao método: 1) Tempo operatório longo (oito a dezoito

horas); 2) A impossibilidade de acessar a patência das anastomoses para avaliar a

necessidade de revisão no pós-operatório imediato; 3) Um vaso importante do

membro inferior (artéria fibular) tem de ser sacrificado durante a captação do

enxerto.

Enneking, Jewett (1980) comentam sobre reconstrução de defeitos

ósseos com enxertos fibulares, observando que os últimos perdem 50% da sua

resistência seis meses após sua implantação, persistindo nesta situação por mais

seis meses e gradualmente retornando ao normal ao redor do fim do segundo ano.

Por esta razão, recomendam proteção das extremidades enxertadas por dois anos.

Observam ainda que a incidência de fratura do enxerto cortical fibular aumenta

sensivelmente quando o enxerto fibular necessário à reconstrução da falha óssea

excede o comprimento de 12 centímetros.

Pho (1981) descreve cinco casos de TCG do terço distal do rádio tratados

com ressecção ampla associada à reconstrução com enxerto ósseo vascularizado


18

de fíbula (em três casos foi realizada reconstrução artroplástica e em dois,

artrodese). O seguimento médio foi de 23 meses. Todos os pacientes evoluíram com

consolidação da junção enxerto-hospedeiro (entre dois meses e meio e nove meses)

e integração do enxerto, retornando às suas respectivas atividades. Dentre as

complicações ocorridas, lista: recidiva local (um caso), subluxação (dois casos, um

sem sintomatologia; o outro evoluiu com piora progressiva associada a dor, sendo

submetido a artrodese do punho), neuropraxia do nervo fibular comum (um caso),

paresia do músculo extensor longo do hálux (um caso), síndrome compartimental

associada a neuropraxia do nervo mediano (um caso) e infecção (um caso).

Considera este método a melhor opção no tratamento do TCG do terço distal do

rádio, afirmando que, se a circulação do enxerto é viável, a junção entre o enxerto e

o segmento proximal do rádio consolida em intervalo de tempo correspondente à

consolidação de uma fratura.

Salenius et al (1981) apresentam os resultados em longo prazo

(seguimento médio de cinco anos) da aplicação de enxerto livre ósteo-articular

autólogo avascular de fíbula no tratamento dos tumores ósseos agressivos

localizados no terço distal do rádio através de via de acesso póstero-lateral.

Resultado funcional: houve manutenção dos movimentos do punho, com amplitudes

normais ou próximas ao normal (perda percentual comparativa da mobilidade

articular não excedeu 20% da amplitude total), de forma indolor, todos os pacientes

retornando às suas atividades prévias no sexto mês pós-operatório. Resultado

oncológico: não houve registro de recidivas.


19

Serra, Aguilar (1981) relatam caso de TCG do terço distal do rádio tratado

com ressecção “em bloco” e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-articular

avascular obtido do segmento proximal da fíbula. Este enxerto é fixado com placa

DCP da AO (junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio) e um fio

de Steinmann (articulação entre a fíbula e o carpo). Relatam bons resultados com

esta técnica, recomendando-a para o tratamento desta afecção.

Manetta et al (1982) descrevem o tratamento de paciente portador de

TCG do terço distal do rádio, submetido à ressecção preservando sua superfície

articular e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula. A fíbula é fixada

ao segmento proximal do rádio com placa DCP da AO e seu extremo distal adaptado

à superfície articular preservada do rádio mediante fixação com um fio de Kirschner.

Após seguimento de três anos, observa-se completa integração do enxerto e

consolidação da junção entre o rádio e a fíbula, assim como a sobrevivência da

cartilagem articular do rádio.

Seradge (1982) relata dois casos de TCG do terço distal do rádio, tratados

pela ressecção ampla, associada a translocação distal da ulna. Esta última é

realizada mediante osteotomia diafisária na ulna (à altura do foco de osteotomia do

rádio), que era transposta, ocupando o segmento de ressecção do rádio. A irrigação

da ulna foi mantida mediante cuidadosa dissecção, preservando suas inserções

musculares. Sua extremidade distal é decorticada, assim como o sítio de fusão no

carpo, e, por meio de fixação retrógrada através da diáfise do terceiro metacarpiano,

fixada ao segmento proximal do rádio; um outro fio é passado através da ulna,

fixando-a ao carpo, para o controle da rotação. Ambos evoluíram bem no pós-


20

operatório, com arco de movimento de prono-supinação e de flexo-extensão,

respectivamente de 140° e 155° e de 10° e 15° (este último atribuído ao incremento

na mobilidade da articulação médio-cárpica).

Harris, Lehmann (1983) descrevem dois casos de TCG do terço distal do

rádio tratados com ressecção ampla e substituição por enxerto livre fibular ipsilateral

(segmento proximal), um caso com artrodese e o outro sem fusão. Houve recidiva

local nos dois casos por implantação do tumor nas partes moles adjacentes

(segundo os Autores, em um momento no qual os enxertos ainda não haviam sido

totalmente integrados), tratadas mediante ressecção simples dos tecidos

acometidos. Todos evoluíram sem recidivas após seguimento médio de 13 anos.

Associa-se, desta maneira, a ausência da total integração dos enxertos à recidiva

local por implantação a partir das partes moles. Relatam ainda bom resultado

funcional no paciente cujo punho não havia sido artrodesado, apresentando, 20 anos

após a operação, 50% de restrição da flexão volar e dorsal, não havendo restrição

do arco de pronossupinação.

Martelo et al (1985) apresentam sua experiência no tratamento do tumor

de células gigantes da porção distal do rádio mediante ressecção "em bloco" e sua

substituição por enxerto autólogo avascular de fíbula, através de via de acesso

dorsal. Analisaram os resultados desta modalidade de tratamento em cinco

pacientes (seguimento variou entre sete meses e 18 anos). Os parâmetros utilizados

na avaliação pós-operatória incluíram a função do punho, erradicação do tumor e

opinião pessoal do paciente; desta forma, dois casos são considerados satisfatórios,


21

dois insatisfatórios (por limitação funcional do punho) e o último não pôde ser

avaliado por estar ainda imobilizado no momento do estudo.

Noellert, Louis (1985) descrevem três casos de TCG do terço distal do

rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-

articular de fíbula, com seguimento que variou entre 14,5 e 16 anos. Em dois casos

a fixação foi feita com parafusos e no outro com haste intramedular; todos evoluíram

sem recidiva, mobilidade articular e força de preensão funcionais (todos os pacientes

retornaram às suas atividades prévias). Assinalam ainda a ausência de alterações

degenerativas severas e a completa incorporação dos enxertos neste estudo.

Kattapuram et al (1986) relatam o tratamento do TCG do esqueleto

apendicular em 41 pacientes (seis casos de acometimento do terço distal do rádio),

utilizando a técnica de ressecção ampla associada à reconstrução por enxerto

homólogo (o seguimento variou entre 27 meses a 12 anos). O método utilizado na

avaliação do tratamento incluía parâmetros radiográficos de mineralização, reação

periosteal, formação de calo no sítio de junção enxerto-hospedeiro, presença de

edema nas partes moles e reabsorção óssea. Ocorreram complicações em 17 dos

41 pacientes; estas pareciam se desenvolver sem relação com a localização do

tumor, exceto quando a lesão estava situada no terço distal do rádio, onde ocorreu

com maior freqüência (p<0,05).

Leung, Chan (1986) relatam quatro casos de TCG tratados com ressecção

ampla associada à reconstrução com enxerto vascularizado obtido da crista ilíaca e

esculpido na forma do rádio. A crista ilíaca era exposta através de via de acesso


22

inguinal, procedia-se a dissecção dos vasos circunflexos profundos (pedículo do

enxerto), retirando o segmento vascularizado de ilíaco; este era esculpido tendo

como modelo um gabarito de papel estéril que seguia os contornos da peça de

ressecção. Não era realizada reconstrução capsular; a fixação do enxerto ao rádio

era realizada com placa em “T” e a articulação criada entre o enxerto de ilíaco e o

carpo era fixada com um fio de Kirschner. A consolidação dos enxertos aconteceu

entre 12-18 semanas; todos os pacientes estavam livres da dor e retornaram às

atividades profissionais e de recreação; houve perda média de 20°a 30° da flexão

dorsal e volar, e de 10 a 15% da prono-supinação e dos desvios ulnar e radial;

houve perda da força de preensão da ordem de 10 a 20% (seguimento médio de 28

meses). Em sua discussão, os autores apontam as desvantagens associadas ao uso

do enxerto vascularizado de fíbula na reconstrução do rádio, enumerando: lentidão

na revascularização do enxerto fibular (devida à sua estrutura quase puramente

formada de osso cortical), necessidade de ressecção adicional do comprimento de

rádio são para a adaptação do segmento pediculado de fíbula (cujo comprimento

varia entre sete e dez centímetros), maior tempo cirúrgico e maior morbidade

associada à retirada do enxerto fibular (quando comparada à aquisição do enxerto

ilíaco). Apontam ainda, como vantagens, a rápida revascularização e integração do

enxerto pediculado de ilíaco e a ausência da necessidade de ressecção adicional do

rádio durante a reconstrução, uma vez que o enxerto pediculado de ilíaco mede

entre três e cinco centímetros. Como desvantagens inerentes ao método

apresentado, apontam a ausência de cartilagem articular no enxerto de ilíaco e a

alta incidência de subluxação dorsal (100% dos casos, sem repercussão clínica).


23

Murray, Schlafly (1986) apresentam sua experiência no tratamento do

TCG do terço distal do rádio em 18 pacientes. Destes, seis casos foram submetidos

previamente à curetagem (em dois casos foi utilizado enxerto de ilíaco), evoluindo

com recidiva. A técnica operatória utilizada consistiu na ressecção do rádio distal

acometido e reconstrução artroplástica utilizando enxerto livre ósteo-articular fibular

em três casos (fixação com fios). Como houve má evolução no pós-operatório (dor e

instabilidade articular) os casos restantes foram tratados com artrodese do punho

(fixação com placa). Um dos pacientes foi submetido a esquema quimioterápico neo-

adjuvante com doxorrubicina e cisplatina, indicado pelo grande volume tumoral, que

se mostrou efetivo na delimitação das margens pré-operatórias. O seguimento médio

foi de sete anos; o tempo médio de consolidação do foco de artrodese foi de quatro

meses; o tempo médio de consolidação do foco enxerto-hospedeiro foi de oito

meses e meio. Dentre as complicações, encontram: cinco casos de recidiva, sendo

três com envolvimento local das partes moles (a ressecção do tumor, que recidivou

nas partes moles, resolveu o problema), um caso com envolvimento ósseo (tratado

com curetagem e preenchimento com metilmetacrilato) e um caso com envolvimento

ósseo e das partes moles (evoluiu com metástases pulmonares, vindo a falecer);

cinco casos de retardo de consolidação no foco de contato enxerto-hospedeiro,

solucionados com enxertia óssea (um caso), troca material de síntese (três casos) e

novo enxerto fibular (um caso); três casos de fratura do enxerto, resolvidos com

fixação estável das fraturas e enxertia óssea; outras complicações incluíram infecção

no trajeto de pino (um caso); problemas neurovasculares (três casos); parestesia ou

disestesia no membro inferior doador (sete casos) e frouxidão lateral do joelho (nove

casos). Defendem a ressecção ampla do terço distal do rádio acometido como

procedimento efetivo no tratamento desta entidade, considerando que mesmo na


24

vigência de recidiva possa ser tratado de forma similar com boa chance de sucesso.

Recomendam, como tratamento inicial, a ressecção com a margem mais ampla

possível, que não impeça reconstrução funcional.

Lackman et al (1987) descrevem doze casos de TCG do terço distal do

rádio, tratados através da ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando

enxerto autólogo avascular de fíbula. O seguimento médio foi de oito anos; houve

consolidação na transição entre o enxerto e o segmento proximal do rádio em todos,

exceto dois pacientes (ambos por fixação insuficiente; consolidaram após revisão da

fixação e colocação de enxerto); a amplitude média global de mobilidade articular foi

de 161°; a média da força de preensão foi de 11Kg (49% do correspondente no lado

normal); apenas dois pacientes evoluíram com subluxação do punho após a

operação, o primeiro secundário a trauma (evoluiu com subluxação volar, sem

repercussão clínica) e o segundo devido ao tratamento de recidiva (ressecção do

semilunar e escafóide) que culminou com desvio radial do punho (não evoluiu com

dor, retornando às atividades desportivas); apenas dois pacientes evoluíram com dor

intermitente, de intensidade leve a moderada; houve fratura do enxerto em três

pacientes (em dois destes casos houve trauma) tratados com sucesso através de

imobilização gessada ou fixação interna; alterações degenerativas na articulação

entre a fíbula e o carpo ocorreram, sem repercussão clínica, em todos os pacientes.

Nove destes pacientes foram avaliados segundo os critérios da MSTS; três casos

foram considerados excelentes, quatro bons e dois regulares. Finalizam comparando

esta com as demais técnicas de reconstrução disponíveis, dando ênfase a críticas

sobre a técnica de transposição de fíbula vascularizada que, por apresentar tempo

operatório, esforço, despesas e complicações associadas potencialmente maiores,


25

precisaria provar diminuir de fato a incidência de morbidade e fratura tardia antes

que possa ser considerada alternativa superior à utilização de enxerto avascular de

fíbula na reconstrução do rádio.

Mercuri et al (1987) descrevem técnica de reconstrução artroplástica do

rádio distal (após ressecção ampla por tumor benigno nos estágios B 2 e B 3 de

Enneking ou neoplasia maligna de baixo grau) utilizando enxerto autólogo avascular

de fíbula proximal. O acesso empregado era o volar e a coaptação do enxerto fibular

ao rádio era realizada através de osteotomias em “degrau”. Comparam o método

com outros tipos de reconstrução, dentre elas a utilização de endopróteses, enxertos

fibulares vascularizados e a artrodese do punho. Apontam, dentre as vantagens da

utilização de endopróteses: tempo cirúrgico mais curto, a ausência de necessidade

de imobilização no pós-operatório e resultados funcionais teoricamente comparáveis

àqueles da reconstrução artroplástica; entretanto, observam que, com seguimento

mais longo, rigidez dolorosa do punho e soltura da prótese tornam-se freqüentes,

levando à necessidade precoce de revisões. Apontam como vantagens na utilização

de enxertos vascularizados: consolidação mais precoce do enxerto, possibilidade de

início precoce da reabilitação e, quando o comprimento de rádio a ser ressecado é

maior que oito centímetros, o fato de diminuir a possibilidade de pseudo-artrose por

fratura ou falta de consolidação no foco enxerto-hospedeiro, comuns aos enxertos

avasculares. Dentre as desvantagens enumeram: maior tempo cirúrgico

(aumentando o risco de infecção pós-operatória) e resultados funcionais finais

semelhantes àqueles dos enxertos avasculares de fíbula. Desde que bem realizada,

consideram a artrodese como procedimento que leva a bons resultados,

comportando raras complicações, reservando a indicação desta abordagem para


26

aqueles casos em que há necessidade de ressecção mais ampla, incluindo as partes

moles que são necessárias à reconstrução artroplástica do punho e para pacientes

que tem atividade mais vigorosa e que não necessitem da modulação de

movimentos finos nas suas atividades. Finalizam considerando a reconstrução

artroplástica com enxerto avascular como de fácil execução, permitindo bons

resultados sob os pontos de vista oncológico e funcional (após a cirurgia, a

mobilidade global do punho reconstruído varia entre a metade e dois terços daquela

do lado são), raramente levando a complicações pós-operatórias graves como

infecção ou pseudo-artrose.

Wood (1987) revisa 21 casos de utilização de enxerto vascularizado de

fíbula para tratamento de defeitos ósseos no membro superior, dos quais cinco

localizam-se no segmento distal do rádio (todos tratados com reconstrução

artroplástica), sendo três casos de tumor ósseo (TCG, adamantinoma e

osteossarcoma) e dois casos de osteomielite; as falhas ósseas variaram entre oito e

15cm. Dois destes casos complicaram: um com neuropraxia do fibular comum e o

outro com infecção profunda. Resultado funcional: função residual normal ou quase

normal em três pacientes; os outros dois evoluem com limitação de movimento,

sendo um tratado com artrodese ulnocárpica (evoluiu com sinostose rádio-ulnar) e o

outro, complicado por osteomielite crônica, teve mobilidade residual de apenas 40º

do arco de flexo-extensão. Resultado oncológico: sem relato de recidivas.

Van Demark Junior, Van Demark Senior (1988) descrevem o seguimento

de 22 anos do caso de TCG descrito por VAN DEMARK & BLOEMENDAAL em

1965. A paciente havia sido tratada inicialmente com curetagem intralesional e


27

preenchimento com enxerto associado a tratamento adjuvante com radioterapia;

evoluiu com recidiva, tratada com ressecção oncológica do terço distal do rádio

(preservando-se a fibrocartilagem triangular) e sua substituição utilizando o enxerto

autólogo ósteo-articular fibular não vascularizado. Evolui de forma satisfatória,

retornando às atividades habituais diminuição na mobilidade e força de preensão,

porém com amplitude funcional, a despeito das alterações degenerativas detectadas

ao exame radiográfico mais recente. Atribuem à preservação da fibrocartilagem

triangular o bom resultado funcional obtido, reiterando a importância da completa

ressecção do tumor no sucesso desta e de outras formas de abordagem utilizadas

no tratamento desta entidade.

Mapelli et al (1990), em estudo multicêntrico, revisam 31 casos de TCG

do terço distal do rádio, tratados entre 1970 e 1986. As lesões são classificadas de

acordo com o comportamento clínico e radiográfico (classificação de Enneking),

havendo um caso no estágio B 1, dez casos no estágio B 2 e 20 casos no estágio B

3. Foram utilizadas diversas formas de tratamento, dentre elas: curetagem simples e

enxerto (um caso, estágio B 1), curetagem associada à utilização de fenol (cinco

casos, todos no estágio B 2; preenchimento da cavidade com enxerto em três casos

e com metilmetacrilato em dois casos), ressecção ampla e artrodese (seis casos, um

no estágio B 2 e cinco no estágio B 3) e ressecção ampla associada a reconstrução

artroplástica com enxerto autólogo de fíbula (19 casos, quatro classificados no

estágio B 2 e 15 no estágio B 3). Em dois dos casos submetidos a artrodese, devido

ao grande comprometimento das partes moles, esta foi precedida pela ressecção

ampla e colocação de espaçador de metilmetacrilato. Como resultados, apenas dois

evoluíram com recidiva local (um tratado inicialmente com curetagem e o outro com


28

ressecção ampla e artrodese) que cedeu após nova operação. Com relação ao

quesito função, os casos tratados com reconstrução artroplástica foram graduados

de acordo com a classificação da MSTS como excelentes ou bons em 17 casos

(apesar da subluxação volar, identificada em cinco casos), sendo regular em um

caso e ruim em um caso (este último conseqüente à fratura do enxerto). Os autores

concluem o artigo considerando a indicação de cada procedimento, exaltando as

vantagens associadas à reconstrução artroplástica utilizando enxerto fibular,

reservando a curetagem com adjuvantes aos casos graduados nos estágios B 1 e B

2 de Enneking e a ressecção/artrodese para àqueles casos graduados no estágio B

3 com grande comprometimento das partes moles.

Szendröi (1990), em sua série de 64 casos de TCG, analisa 12 casos de

tumor situado no terço distal do rádio, com o objetivo de identificar as causas da alta

taxa de recorrência do tumor nesta localização. Compara seu aspecto histológico

com os similares encontrados em outros sítios anatômicos, registrando também os

resultados do tratamento das recorrências nas partes moles. Nove dos doze

pacientes foram classificados no estágio B 3 de Enneking (a maioria dos tumores em

outras localizações foram classificadas como B 2); o padrão histológico (atividade

mitótica e infiltração vascular) não diferiu daquele encontrado em outras

localizações; a taxa de recorrência após o tratamento cirúrgico do TCG situado no

rádio distal foi de 50% (quatro recidivas após curetagem mais enxerto; duas após

ressecção em bloco e reconstrução com enxerto fibular) enquanto que no restante

do esqueleto esta taxa foi de 24%. Houve recorrência nas partes moles em cinco

casos, todos resolvidos mediante ressecção simples e dois pacientes faleceram em

virtude da presença de metástases pulmonares. Segundo o autor, a alta incidência


29

de recidiva deste tumor pode ser justificada por quatro fatores: 1) os tumores

situados nesta localização são diagnosticados em estágio muito avançado; 2) a

córtex do rádio é fina e facilmente destruída, com invasão precoce das partes moles;

3) é praticamente impossível a ressecção completa do tumor nas partes moles,

devido à situação anatômica complexa, e, por último, 4) apesar de não ter sido

constatado neste relato, considerou a possibilidade da existência de caráter

histológico inerentemente mais agressivo no TCG situado no terço distal do rádio.

Tomeno, Trevoux (1990) relatam os resultados do tratamento de nove

pacientes portadores de TCG do rádio, tratados mediante ressecção e artrodese do

punho com enxerto ósseo de tíbia (sob forma de duas “baguetes”), com seguimento

que variou entre 1 a 18 anos. Em dois dos pacientes foi realizada a ressecção

tumoral e artrodese que incluía apenas a fileira proximal do carpo e, nos casos

restantes, foi feita opção pela fusão do conjunto do carpo, oito pacientes do total

foram submetidos a ressecção do segmento distal da ulna. Resultado funcional: o

resultado geral foi considerado bom, embora nenhum dos pacientes fosse

trabalhador braçal; os pacientes tratados com artrodese entre o enxerto e a fileira

proximal do carpo mantiveram, por incremento da mobilidade médio-cárpica, arco de

flexo-extensão de 40º (30º de extensão e 10º de flexão); os pacientes submetidos a

ressecção da ulna distal mantiveram arco de pronossupinação de 160º enquanto

que no caso em que a ulna foi preservada o mesmo arco residual foi 110º. Resultado

oncológico: dois casos de recidiva local, um deles com presença de nódulos

subcutâneos e de recidiva óssea na junção entre o segmento proximal do rádio e o

enxerto, tratado com sucesso através de nova ressecção óssea e o outro recorreu


30

nas partes moles, sendo tratado mediante ressecção e recidivando novamente,

porém de forma débil.

Bégué et al (1990) apresentam caso de portador de TCG do rádio distal

com grave recidiva local, tratado mediante ressecção ampla e artrodese com

interposição de enxerto fibular vascularizado, fixado com placas ao segmento

proximal do rádio e ao carpo, associado ao procedimento de Sauvé-Kapandji no

segmento distal da ulna; após o procedimento, o paciente foi imobilizado com

aparelho gessado axilopalmar por dois meses. Resultado funcional: punho

artrodesado em posição neutra com boa função dos dedos, pronossupinação

bloqueada por anquilose a 50º de pronação; foi indicado novo procedimento de

ressecção ulnar para corrigir tal limitação, que foi recusado pelo paciente, satisfeito

com o resultado obtido. Resultado oncológico: 18 meses de seguimento sem

recidiva observável.

Szabo et al. (1990) relatam três casos de TCG do terço distal do rádio,

tratados mediante ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto homólogo de

rádio, através de técnica modificada (artrodese rádio-ulnar distal e ostectomia de

segmento ulnar – operação de Sauvé-Kapandji), objetivando a preservação da

rotação do antebraço e a manutenção da congruência rádio-ulnar distal. O

seguimento médio foi de 29 meses; todos evoluíram de forma satisfatória sob o

ponto de vista funcional, com a consolidação da junção enxerto-hospedeiro

ocorrendo em período similar ao observado quando se utilizam enxertos autólogos.

Dentre as complicações, tiveram um caso de síndrome do túnel do carpo leve, um

caso de dor ocasional e um caso de tendinite associada à presença de proeminência


31

óssea dorsal no sítio de osteotomia (resolvida com sucesso através da ressecção

cirúrgica da proeminência). Consideram o relato desta técnica como preliminar, com

pequeno número de pacientes e seguimento curto, julgando necessário maior

seguimento para avaliar sua eficácia.

Hackbarth Junior (1991), em excelente trabalho de revisão sobre as

diversas técnicas de reconstrução do rádio distal após tratamento oncológico, orienta

e diferencia as indicações de fusão articular e de técnica artroplástica, definindo

como pré-requisitos para a viabilidade da reconstrução artroplástica: 1) após a

obtenção de margens oncológicas adequadas devem permanecer suficientes

estruturas de partes moles, dentre elas cápsula, ligamentos e tendões, viabilizando,

desta forma, a realização de adequada capsuloplastia; 2) a superfície articular do

segmento enxertado deve ser suficientemente congruente para limitar o

desenvolvimento de alterações degenerativas e conseqüente sintomatologia; 3) a

reconstrução deve preservar mobilidade com amplitude funcional, o que permitirá ao

paciente manter sua ocupação e estilo de vida prévios. Se qualquer um destes pré-

requisitos não puder ser alcançado, deve ser considerada a reconstrução utilizando

método de artrodese.

Van Der Griend, Funderburk (1993) revisam 23 casos de TCG do terço

distal do rádio (sete eram recidivas provenientes de outros Serviços, tratados

primariamente com curetagem e preenchimento com enxerto ósseo ou

metilmetacrilato) acompanhados em seu Serviço entre 1972 e 1989, com o objetivo

de comparar os diversos métodos utilizados no tratamento desta entidade, na busca

de fatores que justificassem a indicação ótima para cada caso. O tratamento


32

indicado individualmente baseou-se na extensão topográfica do tumor, identificada

pelos estudos de imagem e através da discussão, junto ao paciente, sobre o risco

oncológico e o resultado funcional esperado com cada uma das opções de

tratamento. De um total de 23 pacientes, cinco foram tratados com curetagem e

preenchimento com cimento acrílico; um foi tratado com amputação abaixo do

cotovelo (recidiva de outro Serviço; também cursou com implantação de tumor no

ilíaco doador); os 17 pacientes restantes foram tratados com ressecção “em bloco” e

reconstrução utilizando enxerto homólogo (um caso), enxerto autólogo avascular de

fíbula (dois casos), centralização da ulna no carpo (três casos), artrodese utilizando

enxerto autólogo avascular de fíbula (seis casos) ou de ilíaco (um caso) e

translocação distal da ulna (quatro casos). Os pacientes tratados com curetagem e

preenchimento com metilmetacrilato (tratamento indicado nos casos em que não

havia comprometimento da cortical, ou quando este era pequeno) evoluíram sem

recidiva e sem maior comprometimento funcional. Os casos tratados com ressecção

em bloco e reconstrução artroplástica evoluíram sem recidiva local, havendo um

caso de fratura do enxerto (enxerto homólogo; tratado com artrodese do punho) e

dois casos de subluxação volar associada à incapacidade funcional (enxertos

fibulares). Os pacientes tratados com ressecção ampla/artrodese também evoluíram

sem recidivas, porém quatro casos necessitaram de procedimento adicional para

tratamento de pseudartrose, fratura ou problemas associados à fixação do enxerto.

Os autores concluem o trabalho reiterando a importância da determinação da

extensão topográfica do tumor, indicando a curetagem e preenchimento com

metilmetacrilato naqueles casos em que o comprometimento cortical não exceda

50% da circunferência do rádio, reservando a ressecção/reconstrução para os casos

em que isto não seja possível; apontam a artrodese utilizando enxerto fibular


33

autólogo e a translocação da ulna como procedimentos de reconstrução que, na sua

série, estiveram associados ao menor índice de complicações ou de necessidade de

reoperação.

Bajec, Gang (1993) tratam seis pacientes portadores de TCG do

segmento distal do rádio (três do sexo masculino e três do feminino; média de idade

de 34,5 anos) mediante a ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo

vascularizado de fíbula, método que, segundo os autores, oferece a melhor

substituição para tais defeitos ósseos. Todos foram submetidos a exames

angiográficos previamente aos procedimentos. Após a ressecção ampla destas

lesões (falha óssea resultante entre oito e doze centímetros), o retalho microvascular

da fíbula contralateral (baseado na artéria fibular) era captado, no comprimento

adequado ao preenchimento do defeito, e anastomosado à artéria radial. Não foi

feita qualquer tentativa de reconstrução capsular, vez que não sobraram resquícios

de ligamentos rádio-cárpicos, excisados durante o procedimento de ressecção

ampla. A fixação da junção rádio-fibular foi feita com placa DCP e a articulação

fíbulo-cárpica com fios de Kirschner. Após o fechamento da ferida o paciente era

imobilizado com órtese para punho por período que variou entre quatro e seis

semanas (Os fios de kirschner eram retirados com três semanas) e submetido à

fisioterapia intensa, inicialmente com uso de férula dinâmica. Resultado Funcional:

obtiveram, ao final do tratamento, 45º de extensão média, 35º de flexão média, 0º de

desvios ulnar e radial, não há menção ao arco de pronossupinação residual.

Resultado oncológico: Sem relato de recidivas.


34

De Camargo et al (1994) reporta o tratamento de 64 casos de TCG

utilizando curetagem intralesional associada a eletrotermia e preenchimento com

metilmetacrilato. Destes, havia sete casos situados no terço distal do rádio, sendo

três graduados como B 1 e quatro como B 2, segundo a classificação de Enneking.

Todos os sete casos tratados com esta técnica obtiveram resultados considerados

excelentes através do protocolo de avaliação funcional adotado pela MSTS.

Horowitz et al (1994) descrevem caso clínico de paciente do sexo

masculino, 32 anos, com queixa inicial de “dor no punho” que levou ao diagnóstico

de TCG do terço distal do rádio. O tumor foi graduado no estágio B 2 de Enneking e

o paciente tratado com curetagem associada a crioterapia, evoluindo com resultados

satisfatórios sob os pontos de vista oncológico e funcional.

Malta et al (1994) apresentam um caso de TCG do terço distal do rádio

tratado com a translocação distal da ulna (fixação com fio de Steinmann). Aos quatro

meses de pós-operatório, não havia sinais de consolidação no foco proximal da

translocação. O paciente foi submetido à revisão da operação, desta vez realizando

osteossíntese com placa associada à colocação de enxerto ósseo obtido do osso

ilíaco. Ocorreram recidivas nas partes moles sete anos após a cirurgia, tratada com

ressecção cirúrgica (houve necessidade de incluir os tendões do músculo abdutor

longo e do músculo extensor curto do polegar, além do ramo sensitivo do nervo

radial como margem de ressecção). Até cinco meses após a última cirurgia, não há

sinais de recidiva local.


35

Mattar Júnior et al (1994) relatam 15 casos de TCG do rádio distal, sendo

quatro casos classificados no estágio B 2 e 11 casos no estágio B 3 de Enneking.

Os pacientes portadores de TCG do estágio B 2 foram submetidos à ressecção

marginal e preenchimento com metilmetacrilato. Os pacientes portadores de TCG no

estágio B 3 foram submetidos à ressecção ampla e reconstrução, dois casos de

substituição com endoprótese; dois casos com centralização da ulna; três casos

utilizando-se artrodese do punho com enxerto ósseo autólogo de fíbula e quatro

casos de reconstrução artroplástica utilizando-se enxerto ósteo-articular

vascularizado de fíbula. Os quatro casos classificados no estágio B 2 evoluíram sem

recidiva e sem limitação da função do punho. Dentre os casos classificados no

estágio B 3 que foram tratados com ressecção ampla e reconstrução com

endopróteses, um evoluiu com infecção e o outro com resultado funcional

insatisfatório; aqueles reconstruídos com enxerto autólogo e artrodese consolidaram,

respectivamente, aos sete e oito meses do pós-operatório e o terceiro evoluiu com

pseudartrose no foco de artrodese; dentre os casos reconstruídos com enxerto

vascularizado, dois consolidaram respectivamente aos cinco e aos seis meses do

pós-operatório, um evoluiu com retardo de consolidação (aos seis meses de pós-

operatório), sendo submetido à enxertia óssea e troca do material de síntese e o

último evoluiu com recidiva local, sendo tratado com nova ressecção associada à

centralização da ulna. Ocorreram alterações degenerativas da articulação entre a

fíbula e o carpo em todos os punhos reconstruídos com fíbula vascularizada, porém

de forma assintomática e sem alteração da mobilidade articular. Relatam, após

seguimento médio de 42 meses, resultados alentadores quanto à manutenção da

movimentação da articulação entre a fíbula e o carpo, favorecidos pela integração

mais rápida do enxerto, permitindo mobilização precoce do punho.


36

O’Donnel et al (1994) relatam a recorrência do TCG após o tratamento

com curetagem e preenchimento da lesão com cimento acrílico. Esta complicação

ocorreu em 15 dos 60 pacientes do estudo (25% dos casos). Entretanto, ocorreu em

cinco dos dez pacientes (50% dos casos) portadores de TCG situado no terço distal

do rádio, sendo detectada após dois anos de seguimento.

Peraza et al (1995) apresentam dois casos de TCG do terço distal do

rádio tratados com ressecção “em bloco” e reconstrução artroplástica utilizando

enxerto autólogo ósteo-articular avascular de fíbula. A fixação do enxerto era

realizada com placa DCP e as articulações fíbulo-cárpica e fíbulo-ulnar fixadas com

fios de Kirschner. Um dos casos evoluiu de forma satisfatória, com integração do

enxerto e amplitude funcional aceitável; o outro evoluiu, no quarto mês pós-

operatório, com infecção no trajeto do fio de Kirschner (tratada com antibióticos por

via oral) e retardo de consolidação na junção enxerto-hospedeiro (tratada com a

troca do material de síntese e colocação de enxerto). Após o tratamento das

complicações, o segundo caso evoluiu também de forma satisfatória, com total

incorporação do enxerto e boa amplitude de movimentos. Finalizam comentando

que, devido à possibilidade de recorrência, o tratamento preferencial para esta

afecção consistiria na ressecção “em bloco” do tumor e reconstrução utilizando

enxerto autólogo avascular ou vascularizado de fíbula, enxerto homólogo de rádio ou

endoprótese.

Chiang et al (1995) apresentam oito casos de TCG do rádio distal (quatro

homens e cinco mulheres - idade média de 40 anos) tratados mediante ressecção

ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula proximal, com


37

seguimento médio de 25 meses. Em todos os casos foi feita reconstrução capsular e

em um caso, reforço adicional com o flexor radial curto do carpo além de fixação do

enxerto ao rádio mediante placa DCP e fixação adicional entre a fíbula e a ulna distal

e entre o enxerto e o carpo com fios de Kirschner. Como complicação do

procedimento, observa-se um caso de neuropraxia do nervo fibular comum que

resolveu após seis meses do procedimento. Resultado funcional: mobilidade global

do punho com média de 60,5% do lado normal e força de preensão de média de

77%. Resultado oncológico: sem indícios de recidiva.

Sheth et al (1995) comparam as modalidades de curetagem/criocirurgia

(preenchimento da lacuna criada com cimento acrílico ou enxerto ósseo) e

ressecção ampla/artrodese no tratamento do TCG do terço distal do rádio,

considerando as seguintes variáveis: recorrência local, resultado funcional e

complicações. No primeiro grupo encontram-se os pacientes tratados com

curetagem/criocirurgia associada ao preenchimento com cimento acrílico como

procedimento primário ou no tratamento de recidivas provenientes de outros

Serviços; neste grupo, houve cinco recidivas locais (quatro destes tumores foram

classificados no estágio B III de Enneking previamente à cirurgia), três das quais

cederam à repetição do procedimento. Os dez pacientes tratados com ressecção

ampla/artrodese, como procedimento primário ou no tratamento de recidivas

oriundas de outros Serviços, evoluíram sem recorrência da doença. Sob a óptica

funcional, no grupo tratado com curetagem/criocirurgia, todos, exceto um paciente,

voltaram ao trabalho; os pacientes tratados com ressecção ampla/artrodese também

retornaram ao trabalho, porém as recidivas tratadas com este método evoluíram com

resultados funcionais relativamente piores. Outras complicações associadas à


38

curetagem/criocirurgia foram: necrose de pele (um caso), paralisia nervosa

transitória (três casos) e colapso da articulação rádio-cárpica pela escassez de

estoque ósseo no terço distal do rádio tratado (três casos). As complicações que se

seguiram à ressecção ampla/artrodese foram retardo de consolidação da junção

enxerto-hospedeiro (três casos) e fratura do enxerto (um caso).

Usui et al (1996) relatam seis casos (dois homens e quatro mulheres com

idade média de 34,8 anos) de tumor do segmento distal do rádio (três deles com

TCG), tratados mediante ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando

enxerto vascularizado de fíbula proximal com seguimento médio de 6,2 anos.

Diversos métodos de reconstrução capsular foram levados a cabo utilizando os

tendões do extensor radial curto do carpo, flexor radial do carpo, palmar longo,

ligamento colateral lateral (fíbula) e ligamento colateral radial. Como complicações

foram necessários cinco novos procedimentos em quatro pacientes, dentre elas:

osteotomia para corrigir consolidação viciosa na junção entre o enxerto e o rádio (um

caso), reabsorção óssea e colapso da cabeça da fíbula (três casos), limitação da

rotação do antebraço (um caso) e fratura do enxerto (um caso). Resultado funcional:

escore médio funcional de 83,2%, com arco de pronossupinação somado á flexo-

extensão de 147º em média; contratura em flexão do punho (um caso), contratura

em pronação (dois casos), a força de preensão variou entre 6 e 68% do lado normal.

Resultado oncológico: um caso de metástase pulmonar tratado com sucesso

mediante lobectomia; não há menção de recidiva local.

Öznur et al (1996) em comentário ao artigo de HOROWITZ et al. (1994)

criticam a utilização do método de curetagem/criocirurgia utilizado no tratamento do


39

paciente citado, portador de TCG do terço distal do rádio, graduado no estágio B 2

de Enneking. Alegam que a utilização de criocirurgia, de acordo com o relato de

alguns autores, está associada à alta incidência de problemas com a ferida

operatória, infecção e fratura tardia. Finalizam o comentário defendendo, como

opção de tratamento primário, a ressecção ampla associada à reconstrução

artroplástica com enxerto autólogo vascularizado de fíbula.

Ono et al (1997) apresentam sete casos de TCG do rádio distal, tratados

mediante ressecção ampla e reconstrução com fíbula vascularizada, com

seguimento médio de 29 meses. Em dois casos classificados como B2 foi feita

opção pela ressecção e reconstrução artroplástica usando o segmento proximal da

fíbula; nos outros cinco, classificados como B3, foi ressecada adicionalmente a fileira

proximal do carpo e realizada reconstrução com artrodese utilizando enxerto

vascularizado diafisário de fíbula. A fixação proximal era feita com dois ou três

parafusos e a distal com placa DCP. Resultado funcional: utilizada classificação da

MSTS; nos dois casos de ressecção com reconstrução artroplástica os arcos de

flexo-extensão obtidos foram respectivamente de 135º e 75º, desvio rádio-ulnar de

60º e 15º, pronossupinação de 180º e 75º e força de preensão equivalentes a 91% e

60% dos membros não operados; obtiveram um resultado excelente e um bom; nos

cinco casos onde se optou por artrodese, o arco de pronossupinação variou entre

75º e 160º, com força de preensão entre 24 e 70% daquelas do membro

contralateral; os resultados foram considerados todos bons. Resultado oncológico:

não houve recidivas.


40

Zengrong et al (1997) apresentam casuística de 33 pacientes, portadores

de tumores benignos e agressivos das extremidades, tratados mediante a utilização

de enxerto fibular avascular e vascularizado. Dezenove destes pacientes eram

portadores de TCG do segmento distal do rádio, sendo 15 deles tratados com fíbula

vascularizada e o restante, avascular. Nos casos em que foi feita a opção pelo

retalho microvascular, utilizou-se um fixador externo para imobilizar o foco de

reconstrução. Resultado funcional: a função do punho foi avaliada através da

mensuração da amplitude articular, rotação do antebraço e força de preensão da

mão; no geral, a função foi satisfatória, entretanto, os casos tratados com enxerto

avascular que excediam 6cm (nove pacientes) evoluíram com limitação da

pronossupinação e dor. Resultado oncológico: não foi mencionada recidiva entre os

portadores de TCG do rádio distal estudados.

Lech et al (1997) apresentam dois casos de TCG do terço distal do rádio

tratados com ressecção ampla e centralização da ulna no carpo. Um paciente foi

tratado primariamente com ressecção ampla e centralização da ulna. O outro

paciente foi tratado com ressecção ampla e reconstrução artroplástica com enxerto

autólogo avascular de fíbula que evoluiu, após um ano, com fratura na transição

osso-placa da fíbula transferida; foi instituído tratamento conservador, descontinuado

após três meses devido à reabsorção do enxerto; optou-se então pela ressecção da

fíbula transplantada e centralização da ulna, que solucionou o problema.

Consideram esta indicação como de exceção, por tratarem rotineiramente os

tumores nesta localização através da ressecção ampla e reconstrução utilizando

enxerto ósteo-articular avascular da fíbula proximal com bons resultados.


41

Uvo et al (1997) analisam os resultados do tratamento de seis pacientes

portadores de TCG situado no terço distal do rádio (cinco casos classificados no

estágio B 2 e um caso no estágio B 3 de Enneking), através de ressecção ampla por

acesso dorsal e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula (seguimento

médio de 43 meses). As principais complicações foram: soltura do material de

síntese (um caso), subluxação dorsal fíbulo-cárpica (um caso), diastase fíbulo-ulnar

(um caso) e degeneração articular fíbulo-cárpica (um caso). O resultado funcional foi

considerado excelente e bom em quatro pacientes, regular em um e ruim no caso

restante.

Kumta et al (1998) apresentam os resultados do tratamento 18 pacientes

portadores de TCG do seguimento distal do rádio, submetidos a ressecção ampla e

reconstrução artroplástica com enxerto vascularizado. O seguimento variou entre 2 e

12 anos. Em 15 casos foi empregado retalho pediculado de crista ilíaca e nos três

casos restantes foi utilizado enxerto ósteo-articular de fíbula proximal. Como

complicações foram observadas: pseudartrose (um caso), subluxação do carpo

associada à artrite degenerativa indolor (cinco casos). Resultado funcional:

pronossupinação média de 135º; no grupo em que se utilizou retalho vascularizado

de ilíaco foram observados quatro resultados excelentes, sete bons, dois regulares e

um ruim; os três casos tratados com enxerto fibular tiveram resultado funcional

regular. Resultado oncológico: não houve recorrência nos casos de acometimento

do rádio distal.

Chambriard et al (1998) descrevem dois casos de TCG acometendo o

terço distal do rádio, tratados com ressecção ampla e centralização da ulna. A


42

fixação do foco de artrodese ulnocárpica foi realizada com placa DCP da AO. Todos

evoluíram com presença de hematoma profundo na ferida operatória, atribuída à

criação de espaço morto após a ressecção tumoral; esta complicação foi resolvida

em ambos, mediante drenagem cirúrgica e curativos. Referem resultados

satisfatórios, obtendo consolidação do foco de artrodese no período de 12 semanas.

Kocher et al (1998) relatam baixa taxa de recorrência oncológica em sua

série de 20 casos de TCG do terço distal do rádio tratados com ressecção ampla e

reconstrução com enxerto homólogo, quando comparada às ressecções

intralesionais. Um terço dos enxertos teve de ser revisado, a maioria secundária a

fraturas (todos consolidaram após artrodese com enxerto ósseo autólogo obtido do

ilíaco); não houve retardo de consolidação do foco de junção enxerto-hospedeiro e

não houve casos de infecção. Nos casos que não necessitaram de fusão, houve

baixas taxas de complicações, dentre elas impacto entre a ulna e a fileira proximal

do carpo e disfunção da articulação rádio-ulnar distal; os pacientes também

apresentaram dor leve, limitação dos movimentos e diminuição da força de

preensão.

Ben Amor et al (1998) revisam cinco casos de TCG do rádio distal com

ressecção/artrodese utilizando enxerto tibial (quatro casos) ou enxerto de ilíaco (um

caso), com média de seguimento de 3 a 13 anos (média de 8 anos). A fixação dos

enxertos foi feita com parafusos apenas em um caso, parafusos associados a fio de

Kirschner passado através do terceiro osso metacarpiano em três casos e placa

DCP 3,5mm moldada mais parafusos em um caso. Foi feito procedimento de


43

Darrach em dois casos, procedimento de Sauvé-Kapandji em dois casos e no último

caso, o segmento ulnar distal foi preservado. As complicações incluíram: anestesia

do território do nervo sensitivo radial (um caso); fratura do enxerto (três casos);

pseudartrose na junção entre o enxerto e o rádio (dois casos); pseudartrose no foco

de fratura do enxerto (um caso). Resultado funcional: três casos com arco de

pronossupinação superior a 110º, um caso com 40º e um caso com bloqueio do

antebraço em posição neutra; observam três casos com resultado funcional (MSTS)

bom, um regular e um ruim. Resultado oncológico: um caso de recidiva nas partes

moles, seis anos após o procedimento, tratada com ressecção simples.

Ihara et al (1999) apresentam caso de paciente portadora de TCG do

segmento distal do rádio, tratada mediante ressecção ampla e reconstrução

artroplástica utilizando retalho microvascular de fíbula, com reconstrução capsular e

transferência tendínea e fixado ao segmento proximal do rádio por osteotomias em

“degrau”, fixadas com dois parafusos e a articulação do punho com um fio de

Kirschner de 1,5mm. Resultado funcional: extensão de 40º, flexão de 15º, pronação

de 30º, supinação de 40º, sem informar amplitude de desvio rádio-ulnar. A força de

preensão residual corresponde a 65% daquela do membro são, com escore

funcional (MSTS) de 27 em 30 pontos possíveis. Resultado oncológico: sem

histórico de recidiva.

Yajima et al (1999) apresentam 20 casos de reconstrução de falhas

ósseas originárias de patologias diversas do membro superior, utilizando enxerto

fibular vascularizado, dos quais sete eram portadores de TCG do rádio distal; cinco

foram submetidos à ressecção associada a artrodese fíbulo-cárpica e nos outros


44

dois casos foi realizada a reconstrução artroplástica. A fixação dos enxertos no

grupo submetido a ressecção/artrodese foi feita com placa DCP no foco de artrodese

e com parafusos no foco proximal; o método de fixação no grupo submetido à

ressecção artroplástica não foi citado. Houve um caso de deformidade em “garra”

dos dedos como complicação na captação do enxerto. Resultado funcional: No

grupo tratado com reconstrução artroplástica o arco de flexo-extensão foi

respectivamente de 135º e 75º, a amplitude de desvio rádio-ulnar foi de 60º e 15º,

sem menção sobre o arco de pronossupinação; no grupo tratado com artrodese o

resultado funcional relatado foi de um único paciente cuja função foi considerada

boa (escore MSTS) com preensão comparativa de 37/32 Kgf. Resultado oncológico:

um caso com recidiva local que foi reoperado e um caso de metástase pulmonar

documentado tratado com quimioterapia.

Guedes (2001) apresenta técnica operatória modificada de ressecção do

segmento distal do rádio e sua reconstrução, utilizando enxerto ósteo-articular

avascular proximal ipsilateral de fíbula, indicando o procedimento no tratamento das

lesões ósseas benignas agressivas e malignas de baixo grau que acometem este

sítio. A modificação da técnica foi idealizada e utilizada desde 1985 por Baptista

(comunicação pessoal, 2007).

Cheng et al (2001) apresentam o seguimento de 12 pacientes portadores

de TCG do rádio distal no estadio B3 de Enneking (quatro do sexo masculino e oito

do feminino; idade entre 16 a 72 anos), seis dos quais tratados com curetagem com

adjuvantes (fenol e álcool absoluto) e preenchimento com enxerto autólogo do ilíaco

(três destes casos receberam fixação profilática com placa) e os outros seis


45

mediante ressecção e reconstrução artroplástica utilizando enxerto homólogo de

rádio (quatro casos) ou enxerto autólogo avascular de fíbula proximal (dois casos).

No grupo tratado com ressecção ampla e reconstrução com enxerto, a fixação

proximal era realizada com placa DCP e a cápsula era reconstruída mediante sutura

dos cotos ligamentares. Não houve complicações no primeiro grupo; a integração do

enxerto ocorreu em média seis meses após o procedimento de curetagem e todos

os pacientes retornaram às suas atividades prévias, sem limitações. No segundo

grupo, o tempo médio de consolidação entre o enxerto e o segmento proximal do

rádio foi de seis meses, havendo integração total do enxerto após dois anos; foi

observada artrose na articulação rádio-ulnar (dois casos), artrose na articulação

rádio-cárpica (três casos), diastase rádio-ulnar (dois casos) e translação ulnar do

carpo (dois casos). Resultado funcional: utilizam escore MSTS; no grupo tratado

com curetagem a mobilidade pós-operatória foi simétrica, com função excelente; o

grupo tratado mediante ressecção ampla e reconstrução com enxerto teve

mobilidade média de extensão de 51º, flexão de 39º, desvio ulnar de 33º, supinação

de 73º, pronação de 41º, com manutenção média global da mobilidade da ordem de

69% e de 70% da força de preensão. Resultado oncológico: sem indícios de

recidiva.

Maruthainar et al (2002) tratam dez pacientes portadores de TCG do

segmento distal do rádio – cinco dos quais com tumor recorrente (três do sexo

masculino e três do feminino; média de idade de 34,5 anos) e outros três portadores

de outras patologias (condrossarcoma, osteossarcoma e tumor de Ewing), mediante

ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular do segmento

fibular proximal ipsilateral. Depois de adequado estadiamento, era realizada a


46

operação, que se iniciava com a ressecção do segmento acometido com atenção às

margens oncológicas, prosseguindo-se com a captação do enxerto fibular e a

reconstrução do antebraço mediante fixação ao enxerto fibular ao segmento

proximal do rádio (osteotomia em “degrau”) com placa DCP e reconstrução capsular

da articulação fíbulo-cárpica com a passagem do tendão do extensor radial curto do

carpo através de furo feito na cabeça da fíbula; era realizada fixação adicional desta

articulação com fios de kirschner. O paciente era imobilizado com uma tala por

quatro semanas, retirada ao final deste período para retirada dos fios e trocada por

aparelho gessado antebraquiopalmar, mantido de nove a doze semanas. Resultado

funcional: flexão média de 16º (5-30º); extensão média de 22º (0-60º); desvio radial

médio de 11º (0-26º); desvio ulnar médio de 14º (0-31º); pronação média de 66º (30-

90º); supinação média de 52º (0-90º); força de preensão da mão média de 49kN/m2

(média de 57% da força correspondente no membro contralateral). Resultado

oncológico: recorrência em três dos casos de TCG, demandando quatro novos

procedimentos, dentre eles duas amputações por transformação maligna das lesões.

Minami et al (2002) apresentam quatro casos de TCG do rádio distal

tratados mediante artrodese parcial do punho (fíbulo-escafo-semilunar) e artroplastia

fibulocárpica utilizando enxerto vascularizado de fíbula, com o objetivo de avaliar os

resultados clínicos e radiográficos de cada método discutindo qual seria superior.

Todos os casos evoluíram sem intercorrências, com média de integração do enxerto

de 13,8 semanas no procedimento artroplástico e de 12 a 13 semanas na artrodese

parcial do carpo, não havendo reabsorção óssea da cabeça da fíbula. Entretanto,

ocorreu degeneração articular importante nos casos onde foi indicada artroplastia,

além de subluxação volar do carpo. Resultado funcional: utilizam escore MSTS; nos


47

casos em que foi realizada artrodese parcial do carpo (87%) foi superior ao dos

casos em que foi realizada artroplastia (47%), o mesmo ocorrendo com as

mensurações de mobilidade articular e força de preensão. Resultado oncológico:

ocorreu recidiva em um dos casos de artrodese parcial do carpo 1,5 ano após o

procedimento, resolvida mediante curetagem e preenchimento com metilmetacrilato.

Bickert et al (2002) descrevem dois casos de ressecção oncológica do

segmento distal do rádio reconstruídos com retalho vascularizado de fíbula sob a

forma de artrodese fíbulo-escafo-lunar. Os retalhos eram baseados na artéria fibular

e os enxertos fixados ao segmento proximal do rádio com placa DCP de 3,5mm de

seis furos e parafusos; o foco de artrodese foi fixado com fios e parafuso (caso 1 -

osteossarcoma) ou com placa em “T” de 2,0mm (caso 2 - TCG). Resultado funcional:

no primeiro caso observa-se extensão de 15º, flexão de 45º, desvio ulnar de 15º,

desvio radial de 10º, pronação de 45º e supinação normal, com força de preensão

de 53% daquela do lado são; no segundo caso observa-se extensão de 30º, flexão

de 25º, desvio ulnar de 30º, desvio radial de 5º, pronação normal e supinação de

60º, com força de preensão equivalente a 76% do lado são. Resultado oncológico:

sem relato de recidivas.

Aithal, Bhaskaranand (2003) estudaram trinta casos de pacientes

portadores de TCG do segmento distal do rádio, tratados mediante ressecção ampla

e reconstrução com enxerto avascular de fíbula. Destes, dez evoluíram com recidiva

local. Os outros 20 pacientes com seguimento médio de 8,5 anos (1,5 a 25,5 anos)

puderam ser avaliados sob o ponto de vista funcional; neste grupo, o tempo médio

de incorporação foi de 5,2 meses. Quatro diferentes técnicas de estabilização foram


48

utilizadas, sendo aquela utilizando placa DCP na junção rádio-fibular e um fio de

Kirschner fixando a fíbula ao carpo através do 3º metacarpo a que obteve menor

taxa de pseudartrose. Resultado funcional: A maior média de mobilidade articular

ocorre nos casos tratados mediante fixação com placa (16 pacientes), sendo boa em

seis casos (65% da mobilidade contralateral), regular em cinco casos (35-64% da

mobilidade contralateral) e ruim em quatro casos (<34% da mobilidade contralateral);

quanto à força de preensão, no mesmo grupo, observam nove resultados bons (65%

da força do membro contralateral), seis casos regulares (35-64%) e um ruim (<34%).

Resultado oncológico: dez recidivas, quatro culminando em amputação, cinco foram

submetidos com sucesso com nova ressecção ampla e artrodese e um paciente se

perdeu no seguimento.

Khan et al (2004) apresentam o seguimento de 24 casos de TCG do rádio

distal tratados com curetagem sem adjuvantes e sem preenchimento (23 casos,

idade média de 41 anos, sendo 10 do sexo masculino e 13 do feminino) e

substituição por endoprótese não convencional (um caso). O seguimento médio dos

pacientes submetidos a curetagem foi de 42 meses; haviam 14 pacientes com

estadio B1, quatro B2 e cinco B3. As complicações mais freqüentes estavam

associadas à alteração na variância rádio-ulnar (ulna plus) ocorrida após o primeiro

procedimento, sendo observadas em cinco pacientes, sendo três submetidos a

procedimentos corretivos; houve ainda dois casos de fratura do rádio operado

tratadas mediante imobilização gessada por seis semanas. Resultado funcional: não

há menção sobre resultados funcionais nesse trabalho. Resultado oncológico:

recidiva em quatro pacientes (tempo médio de ocorrência aos 17 meses após o

primeiro procedimento), sendo três no estadio B3 (dois destes já eram casos de


49

recidiva oriundos de outros Serviços) e um caso no estadio B1; um caso foi

submetido à amputação do membro abaixo do cotovelo e os outros mediante nova

curetagem apenas e o último foi submetido a curetagem com preenchimento

utilizando metilmetacrilato, com sucesso.

Harness, Mankin (2004) revisam os prontuários de 46 pacientes

portadores de TCG do segmento distal do rádio (20 do sexo masculino e 29 do

feminino; média de idade de 31 + 10 anos), todos, exceto três casos classificados

nos estadios 2 e 3 de Enneking, com seguimento médio de 14 + 7 anos. Destes

pacientes, 15 foram submetidos à ressecção ampla e reconstrução com enxerto

homólogo de rádio, 26 mediante curetagem, fenolização e colocação de

metilmetacrilato e os outros cinco pacientes foram tratados com curetagem,

fenolização e preenchimento com enxerto autólogo de fíbula ou ilíaco. Resultados:

Foram necessários dois procedimentos adicionais no grupo tratado mediante

ressecção ampla e reconstrução com enxerto homólogo motivados por recorrência

local e 11 recorrências no grupo tratado mediante curetagem, fenolização e

preenchimento. Foram ainda realizadas 16 cirurgias no tratamento de complicações

diversas ocorridas no primeiro grupo, dentre elas, revisão da osteossíntese (três

casos), enxertia para tratamento de pseudartrose (dois casos) colocação de novo

enxerto homólogo (dois casos), procedimento de Darrach (dois casos), retirada do

material de síntese (dois casos), osteotomia ulnar (um caso), artrodese (um caso),

ressecção do enxerto com artroplastia (um caso) e remoção de fragmentos ósseos

marginais (um caso). No grupo tratado com curetagem, fenolização e preenchimento

com metilmetacrilato foram necessários 20 procedimentos adicionais combinados

que incluíam: nova curetagem e colocação de metilmetacrilato (três casos), revisão


50

da osteossíntese (três casos), nova curetagem e colocação de enxerto autólogo (três

casos), ressecção e colocação de enxerto homólogo de rádio distal (quatro casos),

transferências tendinosas (dois casos), procedimento de Darrach (dois casos),

retirada do material de síntese (um caso), artrodese (um caso) e enxertia de pele

(um caso), tratamento de pseudartrose (dois casos), colocação de novo enxerto

homólogo (dois casos), osteotomia ulnar (um caso), ressecção do enxerto com

artroplastia (um caso) e remoção de fragmentos ósseos marginais (um caso). No

grupo tratado mediante curetagem, fenolização e preenchimento com enxerto

autólogo foram realizadas três cirurgias adicionais incluindo uma artrodese, uma

revisão por recorrência local e uma colocação de enxerto homólogo de rádio distal.

Apenas 16 dos 49 pacientes declararam não ter problemas relacionados à cirurgia.

Resultado funcional: a avaliação funcional feita mediante revisão de prontuários e

contato telefônico, sendo identificada deterioração da função em seis dos 15

pacientes submetidos a reconstrução com enxerto homólogo. Resultado oncológico:

dois casos tratados mediante ressecção ampla/reconstrução com enxerto homólogo

evoluem com recidiva, sendo reoperados; nenhum dos pacientes apresenta sinais

ou sintomas que sugerissem nova recidiva de acordo com os prontuários e contato

pessoal.

Zaretsky et al (2004), em sua série sobre reconstrução pós-ressecção

oncológica utilizando retalho vascularizado, apresentam seis casos de acometimento

do segmento distal do rádio, sendo quatro tratados com ressecção/artrodese com

enxerto fibular vascularizado (três destes por TCG), um caso tratado com ressecção

segmentar do rádio e enxerto intercalar vascularizado e uma criança com

transferência do segmento articular proximal fíbula com preservação da fise.


51

Resultado funcional: utilizada classificação funcional da MSTS, todos considerados

bons. Resultado oncológico: nenhuma recidiva no grupo com acometimento do

membro superior.

Bianchi et al (2005) relatam retrospectivamente os resultados clínicos,

radiográficos e funcionais de 12 pacientes portadores de tumor ósseo no rádio distal

(nove casos de TCG - quatro do sexo masculino e cinco feminino) tratados mediante

ressecção em bloco e reconstrução com enxerto homólogo. O seguimento variou

entre 31 e 145 meses. Resultado funcional: arco de flexo-extensão de 60% em

relação ao grupo controle, com resultado funcional residual no membro operado

correspondente a 83% daquele do membro controle. Resultado oncológico: no grupo

portador de TCG a recidiva local ocorreu em três pacientes, em dois casos nas

partes moles, tratadas com sucesso através de ressecção simples e, em um caso,

houve envolvimento da articulação rádio-cárpica sendo indicada artrodese do punho.

Neste grupo houve metástase pulmonar em dois casos, tratada mediante ressecção

cirúrgica.

2. OBJETIVOS

Objetivos

53

Nosso trabalho visa à avaliação do resultado funcional e oncológico do

tratamento de pacientes portadores de tumor de células gigantes do segmento distal

do rádio (estadio B3 de Enneking), submetidos à ressecção ampla e reconstrução

com enxerto autólogo avascular obtido do segmento proximal da fíbula.

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística e Métodos

55

3.1- Casuística

No período compreendido entre julho de 1985 a maio de 2006 foram

operados 25 pacientes portadores de TCG do terço distal do rádio mediante técnica

de ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula

proximal no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São

Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen e no Serviço de Ortopedia e Traumatologia

da Santa Casa de Salvador - Hospital Santa Izabel.

Deste total, foi possível contactar e avaliar 17 pacientes (Quadro 1),

sendo dez do sexo feminino (58,8%) e sete do sexo masculino (41,2%) cujas idades,

ao início do tratamento, variaram entre 16 e 61 anos (média de 32,3 anos).

O lado acometido foi o direito em oito pacientes (47,1%) e o esquerdo em

nove pacientes (52,9%); todos eram destros.

Todos apresentavam aspectos clínicos e radiográficos compatíveis com o

estadio B3 de Enneking. Nenhum apresentava metástases ao estadiamento e todos

foram submetidos à biopsia previamente à cirurgia, confirmando o diagnóstico de

TCG.

Todos os pacientes foram tratados mediante técnica operatória de

ressecção tumoral e reconstrução do rádio com enxerto autólogo avascular de fíbula,

modificada por Baptista (comunicação pessoal*) e apresentada por Guedes (2001),

empregada desde 1985 no tratamento do TCG do segmento distal do rádio. As

modificações na técnica residem no acesso empregado para a ressecção tumoral,

detalhes na captação do enxerto fibular e no tipo de capsuloplastia.

* Baptista PPRB. 2007. Comunicação pessoal.


56

Quadro 1- Casuística.

3.2- Descrição da técnica operatória

3.2.1- Planejamento pré-operatório

Após obtermos o diagnóstico e tendo-se estabelecido o estadiamento

preciso, procedemos com o planejamento operatório.

Realizamos radiografias da perna doadora do enxerto, visando avaliar a

integridade do osso doador e a superfície articular da epífise proximal da fíbula. A

fíbula ipsilateral adapta-se melhor que a contralateral, por sua forma e curvatura,

coincidindo com a convexidade da fileira proximal do carpo bem como mimetizando

o processo estilóide do rádio e o tubérculo de Lister.

As radiografias, tanto do punho quanto da perna, devem ser realizadas

com régua, para permitir a mensuração do segmento do rádio a ser ressecado e do

correspondente enxerto de fíbula necessário à sua reconstrução (Figura 1).

º PACIENTE IDADE SEXO LADO DOMINÂNCIA PROFISSÃO SEGUIMENTO

1 DFS 22 FEMININO D D DOMÉSTICA 250 MESES

2 UR 31 MASCULINO D D OPERADOR DE MÁQUINAS 248 MESES

3 MDT 61 FEMININO E D DOMÉSTICA 236 MESES

4 EMD 34 FEMININO E D AUXILIAR DE SERVIÇOS 169 MESES

5 MLLA 19 FEMININO E D ARTESÃ 120 MESES

6 DOP 27 FEMININO E D DOMÉSTICA 115 MESES

7 EFC 31 FEMININO E D DOMÉSTICA 108 MESES

8 COP 19 FEMININO E D ESTUDANTE 74 MESES

9 DSO 41 MASCULINO D D COMERCIANTE 54 MESES

10 JGSJ 34 MASCULINO D D PERSONAL TRAINER 49 MESES

11 ASS 28 MASCULINO E D TECNÓLOGO 48 MESES

12 JJC 32 MASCULINO E D PORTEIRO 46 MESES

13 RSS 19 FEMININO E D ESTUDANTE 10 MESES

14 ASS 16 FEMININO D D LOJISTA 7,5 MESES

15 JCS 29 MASCULINO D D LAVRADOR 7 MESES

16 RTG 57 FEMININO D D ARTISTA PLÁSTICA 7 MESES

17 ACA 32 MASCULINO D D MONTADOR 5 MESES


57

3.2.2- Operação

Sob anestesia geral, o membro superior afetado e o membro inferior

doador são desinquinados com solução desgermante.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com coxim sob a

região glútea do lado da extremidade doadora, permitindo discreta rotação interna

do membro inferior, o que facilita a retirada do enxerto.

As extremidades são preparadas e isoladas com campos cirúrgicos

esterilizados. O membro superior deve ficar exposto desde a axila e o membro

inferior desde a prega inguinal, facilitando a mobilização destes segmentos durante

a operação.

Devem ser preparadas duas mesas, uma para atender à ressecção do

segmento do rádio e a outra para a captação da fíbula e a reconstrução do punho.

Não deverá ocorrer permuta de instrumental cirúrgico entre as mesas.

Figura 1 – (A e B) Fotos de radiografias nas incidências de frente e perfil do punho com régua. (C) Foto de radiografia da perna na incidência de frente, com régua.

A C B


58

3.2.2.1- Ressecção tumoral

Realiza-se o esvaziamento venoso do antebraço por elevação do membro

ou mecanicamente, com a utilização de faixa de Esmarch. Optando-se pelo último

método, deve-se tomar o cuidado de não comprimir a área da lesão. Após o

esvaziamento, procede-se com o garroteamento proximal com garrote pneumático

ou faixa de Esmarch.

Inicia-se a operação com a ressecção "em bloco" do segmento radial

lesado.

Procede-se à incisão dorsal arciforme, que se inicia a um centímetro e

meio distal da apófise estilóide ulnar, em direção à apófise estilóide radial. À altura

da projeção cutânea da estilóide radial, curva-se a incisão, seguindo o eixo

longitudinal do rádio, num comprimento proporcional ao segmento a ser ressecado e

suficiente para a adaptação da placa de compressão dinâmica que fixará o enxerto

fibular ao segmento proximal do rádio (Figura 2). Deve-se dispensar especial

atenção à exérese da cicatriz de biópsia, quando houver.

C

B

A

Figura 2 – Parâmetros para incisão de pele e subcutâneo: (A) ponto situado 1,5 cm distal á apófise estilóide da ulna; (B) projeção cutânea da apófise estilóide do rádio; (C) prolongamento proximal acompanhando a projeção cutânea do rádio, proporcional ao comprimento do segmento a ser ressecado.


59

Prossegue-se com a abertura da fáscia antebraquial, precedida da

hemostasia da pele e tecido subcutâneo (Figura 3). Em seguida, realiza-se a

abertura do retináculo dos extensores e das bainhas dos tendões dos músculos

abdutor longo e extensor curto do polegar (primeiro túnel); extensores radiais curto e

longo do carpo (segundo túnel); extensor longo do polegar (terceiro túnel) e

extensores longo dos dedos e do indicador (quarto túnel) (Figura 4).

O tendão do músculo braquiestiloradial é identificado e seccionado

próximo à sua inserção, respeitando-se as margens de ressecção oncológica. Os

tendões extensores são afastados medialmente expondo, desta forma, o segmento

radial acometido (Figura 5).

Figura 3 – Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço.

Figura 4 – Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.


60

A face dorsal do terço distal do rádio é dissecada na extensão suficiente

para a ressecção, respeitando-se as margens oncológicas (Figura 6).

O local da osteotomia é determinado de acordo com o limite proximal –

macroscópico e radiográfico – do osso acometido e a margem necessária para cada

caso em particular. A demarcação é realizada com bisturi elétrico,

perpendicularmente ao eixo longitudinal do rádio. Neste momento, com o antebraço

em posição neutra, faz-se outra marca perpendicular à última e situada na face

lateral do rádio. Esta marca servirá de controle para a rotação do antebraço quando

da fixação do enxerto. Realiza-se a osteotomia com serra de Gigli ou elétrica,

protegendo-se as partes moles com dois afastadores de Bennett (Figura 7).

Figura 5 – Tenotomia do braquiestiloradial, próximo à sua inserção na apófise estilóide do rádio e afastamento medial dos tendões.

Figura 6 – Afastamento dos tendões e dissecção da face dorsal do rádio.


61

O segmento distal do rádio é preso por uma pinça óssea e

cuidadosamente levantado para facilitar a sua liberação (Figura 8).

Realiza-se a artrotomia da articulação rádio-ulnar distal, com ou sem um

pequeno fragmento da ulna, de acordo com o critério oncológico (Figura 8).

Realiza-se a artrotomia da articulação rádio cárpica; devendo-se

preservar o máximo possível das cápsulas articulares, o que facilitará a

capsuloplastia entre o enxerto fibular e o carpo (Figura 9).

Figura 7 – Osteotomia do rádio, protegendo as partes moles com afastadores, na marca que corresponde ao limite proximal (macroscópico e radiográfico) do tumor.

Figura 8 – O segmento distal do rádio é levantado por uma pinça espanhola. Libera-se a articulação rádio-ulnar distal (setas).


62

Procede-se à identificação das estruturas volares: nervos mediano e

radial, artéria radial e tendões flexores. O músculo pronador quadrado, por estar

aderido à face volar do rádio, deve ser ressecado conjuntamente ao osso,

constituindo-se como margem oncológica (Figuras 11 e 12).

Figura 10 – Detalhe da capsulotomia da rádio-cárpica; deve ser preservado o máximo possível de cápsula (setas).

Figura 11 – Identificação das estruturas volares e liberação do rádio acometido.


63

Realiza-se a medida do comprimento da peça ressecada; esta servirá de

controle para a mensuração adequada do enxerto fibular a ser utilizado na

reconstrução (Figura 13).

Procede-se à retirada do garrote e revisão da hemostasia (Figura 14).

Figura 12 – O músculo pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui margem oncológica volar, sendo ressecado junto com o rádio.

Figura 13 – Mensuração da peça de ressecção.


64

3.2.2.2- Retirada do enxerto fibular

Realiza-se o esvaziamento venoso do membro inferior por elevação do

membro ou mecanicamente, com a utilização de faixa de Esmarch. Procede-se com

o garroteamento proximal, à altura da raiz da coxa, com manguito pneumático ou

faixa de Esmarch.

Coloca-se um coxim sob o joelho, mantendo-o a 45° de flexão. Realiza-se

acesso póstero-lateral que se inicia cinco centímetros acima da interlinha articular,

posterior ao tendão do bíceps crural e continua distalmente, sobre a projeção

cutânea do terço proximal da fíbula (Figuras 15 e 16).

Figura 14 – Após a análise das margens na ferida operatória, o garrote é retirado e revisa-se a hemostasia.

A

B

CA

B

C

Figura 15 – Parâmetros para incisão da pele: (A) inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps crural, cinco centímetros acima da interlinha articular; (B) projeção cutânea da cabeça da fíbula; (C) prolongamento distal da incisão sobre a projeção cutânea do terço proximal da fíbula por aproximadamente 12 cm.


65

Realiza-se hemostasia de pele e tecido subcutâneo.

O nervo fibular é identificado, isolado, rebatido e protegido (Figuras 17 e

18).

Figura 16 – Abertura de pele e subcutâneo.

Figura 17 – Dissecção da fíbula: (A) diáfise da fíbula; (B) bíceps crural; (C) nervo fibular comum.

Figura 18 – Dissecção do nervo fibular comum: (A) diáfise da fíbula; (B) cabeça da fíbula; (C) nervo fibular comum.

A

B

C

A

B

C


66

A fíbula proximal é dissecada, desinserindo-se os músculos sóleo, fibular

longo, extensor longo dos dedos e a membrana interóssea no comprimento

necessário à reconstrução do rádio ressecado (Figura 19).

O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral do joelho são

seccionados próximo às suas inserções na fíbula, preservando-se cerca de meio

centímetro de comprimento dos cotos destas estruturas inseridos ao segmento

ressecado (Figura 19). Estes cotos servirão de ancoragem aos ligamentos

remanescentes da cápsula rádio-cárpica.

É importante o cuidado na proteção dos vasos poplíteos posteriormente,

assim como com os vasos tibiais anteriores que penetram na membrana interóssea

e distalmente ao colo da fíbula.

Através de dissecção romba, expõe-se a cápsula póstero-lateral do joelho

no plano entre a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e o músculo sóleo.

Procede-se à artrotomia da articulação tíbio-fibular proximal seccionando-

se a origem dos ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado

(Figuras 20 e 21).

Figura 19 – O segmento fibular é individualizado. O tendão do bíceps e o ligamento colateral lateral (setas) são seccionados dando início à capsulotomia da articulação tíbio-fibular proximal.


67

Figura 20 – Liberação da articulação tíbio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado, que servirão de ancoragem ligamentar na reconstrução do punho.

Figura 21 – Deve-se preservar cerca de meio centímetro dos cotos destes ligamentos (setas) unidos ao enxerto fibular para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.


68

Confere-se o comprimento necessário para a reconstrução do rádio

(tomando-se como parâmetro o comprimento da peça de ressecção), acrescentando

um e meio a dois centímetros como margem de ajuste para a reconstrução (Figura

22).

Procede-se a osteotomia da fíbula, utilizando serra de Gigli ou elétrica,

tomando-se o cuidado de proteger as partes moles com dois afastadores de Bennett

(Figura 23).

Figura 22 – Mensuração do comprimento necessário à reconstrução do rádio, acrescentando um e meio a dois centímetros.

Figura 23 – Osteotomia transversa da fíbula (seta).


69

A porção articular do segmento fibular é preparada, adequando-a à

capsulorrafia (Figura 24).

Retira-se enxerto esponjoso da tíbia através da abertura da articulação

tíbio-fibular proximal (Figura 25). Este será utilizado na transição entre o segmento

fibular e o fragmento proximal do rádio após a fixação com a placa e parafusos.

Figura 25 – Retirada de enxerto esponjoso da tíbia através de perfuração na faceta articular tibial da art. tíbio-fibular proximal.

Figura 24 – Preparo da porção articular do enxerto fibular.


70

O ligamento colateral lateral é reinserido, suturando-o no periósteo da

tíbia.

Retira-se o garrote e faz-se revisão da hemostasia (Figura 26).

Realiza-se o fechamento por planos da ferida, colocação de dreno

aspirativo e curativo estéril (Figura 27).

Figura 27 – fechamento por planos e colocação de drenos aspirativos.

Figura 26 – Revisão da hemostasia, após a retirada do garrote.


71

3.2.2.3- Reconstrução do rádio

A reconstrução do rádio começa com a capsulorrafia, suturando-se os

resquícios da cápsula rádio-cárpica aos cotos do tendão do bíceps femoral e do

ligamento colateral lateral, preservados na extremidade do enxerto fibular. Para

tanto, utilizamos pontos simples com fios inabsorvíveis monofilamentares de nylon

2-0. Com o punho posicionado em flexão volar forçada, inicia-se a sutura da cápsula

pela superfície volar, continuando-se de forma circunferencial, abrangendo as faces

lateral, dorsal e medial. A cartilagem articular da cabeça fibular é posicionada de

forma a articular-se com o escafóide; faz-se esta adaptação de forma a evitar

luxação dorsal ou volar do carpo (Figuras 28 a 31).

Figura 28 – Posicionamento do punho em flexão volar forçada para dar início à capsulorrafia.

Figura 29 – Dá-se início à capsulorrafia por seu lado volar.


72

Figura 30 – Continua-se a capsulorrafia de forma circunferencial.

Figura 31 – Término da capsuloplastia. Observa-se a total adaptação do enxerto fibular ao carpo.


73

Após a capsuloplastia, traciona-se levemente a mão, forçando o desvio

radial do punho e ajustando o enxerto proporcionalmente ao comprimento da falha

óssea do rádio (Figura 32). É necessário que o comprimento do segmento fibular

proporcione sustentação adequada ao carpo, sem que haja tensão excessiva ao

nível da junção entre a fíbula e o carpo.

Posiciona-se o enxerto com o antebraço em posição neutra, tomando-se

como parâmetro a marca longitudinal realizada na face lateral do coto radial; uma

vez adaptado, faz-se uma marca no enxerto, contínua àquela do segmento radial.

Esta marca facilitará a conferência do posicionamento do enxerto no momento da

fixação (Figura 33).

Figura 32 – Ajuste do comprimento e coaptação da fíbula ao segmento proximal do rádio.


74

O enxerto é fixado no segmento radial com placa de compressão

dinâmica de pequenos fragmentos AO com seis parafusos (Figura 45).

A fixação é complementada com fio de Kirschner de 2,0mm, transfixando

a neo-articulação fíbulo-ulnar, quando persiste instabilidade após a capsuloplastia.

Isto normalmente ocorre nos casos em que é necessária uma maior margem de

ressecção nas partes moles, incluindo maior parte da cápsula.

Figura 33– Com o antebraço em posição neutra, confere-se a rotação do enxerto, marcando-o com bisturi elétrico, seguindo a marca feita previamente no segmento proximal do rádio.

Figura 34– Ajuste do posicionamento da placa.


75

Neste momento, coloca-se o enxerto esponjoso obtido da tíbia na junção

entre o segmento fibular e o fragmento proximal do rádio (figura 35).

Procede-se com o fechamento da ferida por planos, com especial atenção

à cobertura da placa com as partes moles. Na medida do possível, tenta-se

reconstruir os túneis extensores, particularmente o do tendão do extensor longo do

polegar, que perde o anteparo do tubérculo de Lister devido à ressecção do rádio

(Figura 36). Instala-se o dreno aspirativo e, após os curativos, o membro é

imobilizado com tala axilopalmar com o antebraço em posição neutra.

Figura 35– Fixação da fíbula ao rádio com placa DCP de seis furos. No detalhe, a colocação de enxerto obtido da tíbia.

Figura 36– Cobertura da placa com partes moles. No detalhe, o 3º túnel é refeito com os resquícios de partes moles, permitindo excursão adequada do extensor longo do polegar.


76

3.3- Pós-operatório

São realizados curativos diários com retirada dos pontos no décimo quinto

dia pós-operatório.

Mantém-se a tala axilopalmar por três semanas, que é trocada por

aparelho gessado antebraquiopalmar (luva gessada), que permanece por mais três

semanas, liberando o cotovelo e permitindo exercícios para ganho de prono-

supinação.

Nos casos em que há necessidade de fixação adicional da neo-

articulação fíbulo-ulnar com fio de Kirschner, mantemos a tala axilopalmar por seis

semanas, quando retiramos o fio e iniciamos a movimentação do cotovelo.

Após a retirada da imobilização externa, dá-se início à reabilitação motora

sem carga, para ganho de amplitude articular.

Após seis semanas é liberado o início dos exercícios para ganho de força,

liberando-se carga total entre seis meses e um ano, dependendo da evolução de

cada paciente.

O controle radiográfico é realizado mensalmente até a consolidação do

sítio de junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.

3.4- Avaliação funcional

Para a avaliação funcional utilizamos o escore funcional do punho

padronizado pela International Society on Limb Salvage (ISOLS) (Anexo 4).


77

A amplitude de flexo-extensão e dos desvios radial e ulnar dos punhos,

assim como o arco pronossupinação dos antebraços foram medidos com a utilização

de um goniômetro, incluindo o membro operado e o membro são.

A mensuração da força de preensão da mão foi realizada com

dinamômetro JAMAR (Sammons Preston, Bolingbook, IL) medida em Kgf, sempre

comparando com o lado contralateral, utilizando uma medida de esforço máximo

como parâmetro.

A mensuração da força de “pinça” entre o polegar e o indicador foi feita

com dinamômetro de “pinça” (B & L Engineering, Santa Fe, CA), medida em Kgf,

sempre comparando com o lado contralateral, utilizando uma medida de esforço

máximo como parâmetro.

3.5- Avaliação oncológica

A avaliação oncológica foi realizada mediante exame físico detalhado do

membro operado, procurando detectar tumor residual ou massas palpáveis e

mediante avaliação por imagem do punho operado e do tórax procurando identificar

achados sugestivos de recidiva local.

3.6- Análise estatística

As variáveis classificatórias foram apresentadas em tabelas contendo

freqüências absolutas (n) e relativas (%).


78

As variáveis quantitativas foram apresentadas descritivamente em tabelas

contendo média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos.

O lado operado e o controle foram comparados com o teste não

paramétrico dos sinais de Wilcoxon.

Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

4. RESULTADOS

Resultados

80

4.1- Resultados da avaliação funcional

Na avaliação funcional, utilizando o escore funcional do punho conforme

padronizado pela ISOLS (Anexo 4), os pacientes em que a reconstrução

artroplástica foi preservada através do seguimento (três foram submetidos à

artrodese no seguimento pós-operatório), 11 resultados foram considerados

excelentes e dois resultados bons. O paciente cujo resultado funcional foi

considerado ruim encontra-se em programação para revisão da fixação, por soltura

asséptica do material de síntese (Figura 37).

Os pacientes submetidos à artrodese, após complicações do

procedimento original, tiveram resultados funcionais excelentes. Apesar de terem

sido submetidos à fusão articular, apresentavam indicadores de força de preensão

semelhantes ao restante do grupo.com arco de movimento global superior a 120º na

última avaliação (Quadro 2).

Quadro 2- Casuística.

Nº

ARCO RESIDUAL GRAUS / %

PREENSÃO MÃO (KGF) D

/ E

PREENSÃO PINÇA (KGF)

D / E

MÃO - FORÇA

RESIDUAL KGF / %

PINÇA - FORÇA

RESIDUAL KGF / %

METÁSTASE

ESCORE

IFPOS

1 210º / 54.54% 10 / 22 5 / 6,5 45,45% 76,90% NÃO EXCELENTE

2 225º / 64.28% 32 / 45 9 / 8 71,11% 88,90% NÃO EXCELENTE

3 175º / 50% 20 / 8 4,5 / 4 40% 88,90% NÃO EXCELENTE

4 145º / 40.8% 28 / 15 7 / 5 53,57% 71,42% NÃO EXCELENTE

5 390º / 62.85% 36 / 22 14 / 10 61,11% 71,42% NÃO EXCELENTE

6 140º / 40% 32 / 26 8 / 6 81,25% 75% NÃO EXCELENTE

7 280º / 81.16% 22 / 12 8 / 7 54,54% 87,50% NÃO EXCELENTE

8 355º / 81.6% 28 / 18 6 / 5 64,29% 83,30% NÃO EXCELENTE

9 25º / 68.42% 26 / 32 6 / 8 81,25% 75% NÃO EXCELENTE

10 160º / 45.71% 38 / 57 10 / 10 66,67% 100% NÃO EXCELENTE

11 140º / 40.6% 50 / 15 8 / 6 30% 75% NÃO EXCELENTE

12 280º / 70% 45 / 30 10 / 10 66,70% 100% NÃO EXCELENTE

13 335º / 85.90% 36 / 22 8 / 7,5 61,11% 93,75% NÃO EXCELENTE

14 85º / 21.8% 7 / 14 4 / 5,5 50% 72,70% NÃO BOM

15 15º / 4.3% 7 / 48 3 / 8 14,59% 37,50% NÃO RUIM

16 265º / 73.61% 14 / 24 5,5 / 7 58,33% 78,57% NÃO EXCELENTE

17 150º / 34.9% 25 / 60 7,5 / 8 41,70% 93,75% NÃO BOM

Resultados

81

Figuras 37 a 46- Paciente EFC, do lar, seguimento de 108 meses, totalmente readaptada às funções prévias à operação. Observa-se total integração do enxerto fibular e a consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.

Resultados

82

As medidas comparativas do arco de movimento e da força de preensão

da mão e da pinça entre indicador e polegar entre os membros operado e controle

dos pacientes avaliados são apresentados na Tabela 1 e Gráficos de 1 a 8.

Tabela 1- Mobilidade e força do membro operado X controle.

Variável CONDIÇÃO n Média Desvio Padrão

Mediana Mínimo Máximo p

EXTENSÃO (º) Operado 17 28,82 21,69 30 -5 65

<0.001 Controle 17 57,00 21,22 60 4 80

FLEXÃO (º) Operado 17 26,65 24,25 15 0 70

<0.001 Controle 17 69,71 10,53 70 60 90

DESVIO ULNAR (º) Operado 17 17,65 16,78 20 0 50

<0.001 Controle 17 48,00 14,64 45 20 90

DESVIO RADIAL (º) Operado 17 14,82 9,87 15 0 35

0,003 Controle 17 30,12 15,13 30 15 85

PRONAÇÃO (º) Operado 17 70,88 22,72 80 10 85

0,010 Controle 17 82,35 9,86 85 45 90

SUPINAÇÃO (º) Operado 17 52,94 44,86 70 -80 90

0,001 Controle 17 84,71 16,91 90 20 90

PREENSÃO MÃO (KGF)

Operado 17 19,24 9,35 18 7 38 <0.001

Controle 17 35,24 13,57 32 14 60

PREENSÃO PINÇA (KGF)

Operado 17 6,50 2,22 6 3 10 <0.001

Controle 17 7,91 2,10 8 4,5 14

p: probabilidade de significância (teste dos sinais de Wilcoxon).

Resultados

83

A análise da medida do arco residual apresenta dados médios de 196,2 +

116,6 graus, mediana de 175 graus. A avaliação do percentual residual demonstra

que, em média, a mão operada manteve 58,9% da amplitude articular contralateral.

O percentual residual de força de preensão da mão foi, em média, 55,4 +

17,4%, e a pinça entre polegar e indicador da mão operada foi de 80,6 + 14,8%.

Gráficos 1 e 2- Mobilidade em extensão e flexão membro operado x controle.

Gráficos 3 e 4- Mobilidade comparativa de supinação e pronação do membro operado x controle.

Resultados

84

Figuras 47 a 54- Paciente DSO, comerciante, seguimento de 54 meses, retornou às funções prévias à operação. Observa-se total integração do enxerto fibular e consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.

Resultados

85

Gráficos 5 e 6- Mobilidade comparativa de desvios ulnar e radial do membro operado x membro controle.

Gráficos 5 e 6 – Mobilidade comparativa de desvios ulnar e radial do membro

operado x membro controle.

Gráficos 7 e 8- Mobilidade comparativa de força de preensão do punho e pinça entre polegar e indicador.

A análise comparativa entre os sexos mostrou que, apesar das forças de

preensão da mão e da pinça serem maiores no gênero masculino, conforme mostra

a Tabela 2, analisamos que o percentual de força residual em ambos é semelhante.

Resultados

86

Tabela 2- Variável SEXO X seguimento, mobilidade e força do membro operado e controle.

Variável SEXO n Média Desvio Padrão


Seguimento (meses)

Feminino 10 109,65 89,13 111,5 7 250 0,193

Masculino 7 65,29 83,15 48 5 248

Extensão operado (º)

Feminino 10 35,00 22,97 37,5 0 65 0,133

Masculino 7 20,00 17,56 20 -5 45

Extensão controle (º)

Feminino 10 62,00 16,87 65 40 80 0,475

Masculino 7 49,86 25,95 50 4 80

Flesão operado (º)

Feminino 10 35,30 26,50 46,5 0 70 0,161

Masculino 7 14,29 14,56 10 0 45

Flexão controle (º)

Feminino 10 70,00 10,80 67,5 60 90 0,887

Masculino 7 69,29 10,97 70 60 90

Desvio ulnar operado (º)

Feminino 10 22,50 18,30 20 0 50 0,230

Masculino 7 10,71 12,39 5 0 30

Desvio ulnar controle (º)

Feminino 10 50,30 18,46 45 20 90 0,536

Masculino 7 44,71 6,24 45 35 55

Desvio radial operado (º)

Feminino 10 16,20 11,15 15 0 35 0,669

Masculino 7 12,86 8,09 15 0 20

Desvio radial controle (º)

Feminino 10 32,20 19,48 30 15 85 0,887

Masculino 7 27,14 4,88 30 20 30

Pronação operado (º)

Feminino 10 70,50 25,44 82,5 10 85 0,669

Masculino 7 71,43 20,15 80 30 85

Pronação controle (º)

Feminino 10 81,00 12,87 85 45 90 0,962

Masculino 7 84,29 1,89 85 80 85

Supinação operado (º)

Feminino 10 58,50 35,28 67,5 10 90 0,601

Masculino 7 45,00 58,09 70 -80 80

Supinação controle (º)

Feminino 10 81,50 21,86 90 20 90 0,536

Masculino 7 89,29 1,89 90 85 90

Arco residual (º)

Feminino 10 238,00 102,80 237,5 85 390 0,133

Masculino 7 142,14 96,73 150 15 280

Arco residual (%)

Feminino 10 59,23 21,42 58,70 21,80 85,90 0,315

Masculino 7 46,89 23,45 45,71 4,30 70,00

Preensão mão operada (kgf)

Feminino 10 15,40 6,45 14,5 7 26 0,055

Masculino 7 24,71 10,55 26 7 38

Preensão mão controle (kgf)

Feminino 10 26,20 7,15 26 14 36 <0.001

Masculino 7 48,14 9,15 48 32 60

Preensão pinça operada (kgf)

Feminino 10 5,90 1,84 5,25 4 10 0,161

Masculino 7 7,36 2,56 7,5 3 10

Preensão pinça controle (kgf)

Feminino 10 7,45 2,58 7 4,5 14 0,043

Masculino 7 8,57 0,98 8 8 10

Força residual mão (Kgf %)

Feminino 10 0,57 0,11 0,56 0,40 0,81 0,813

Masculino 7 0,53 0,25 0,67 0,15 0,81

Força residual pinça (kgf %)

Feminino 10 0,80 0,08 0,78 0,71 0,94 0,364

Masculino 7 0,81 0,22 0,89 0,38 1,00

p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney).

Resultados

87

Figuras 55 a 62- Paciente UR, operador de máquinas, seguimento de 248 meses, retornou às funções prévias à operação. Observa-se que, apesar das alterações degenerativas articulares, apresenta excelente função do punho e mão, com total integração do enxerto fibular e consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.

Resultados

88

Quando comparamos o lado operado, observamos na tabela 3 que as

forças de preensão de mão e de pinça, assim como o percentual de força residual se

mostram se mostram idênticos, independente da dominância.

Tabela 3- Variável LADO X seguimento, mobilidade e força residuais.

Variável LADO n Média Desvio Padrão


Seguimento (meses)

Direito 8 78,44 107,09 28,25 5 250 0,277

Esquerdo 9 102,89 69,16 108 10 236

Extensão operado (º) Direito 8 22,50 16,48 30 -5 40

0,277 Esquerdo 9 34,44 25,06 45 0 65

Extensão controle (º) Direito 8 53,63 25,17 55 4 80

0,815 Esquerdo 9 60,00 18,03 60 40 80

Flexão operado (º) Direito 8 19,13 19,10 12,5 0 50

0,423 Esquerdo 9 33,33 27,39 45 0 70

Flexão controle (º) Direito 8 70,63 10,84 70 60 90

0,743 Esquerdo 9 68,89 10,83 65 60 90

Desvio ulnar operado (º) Direito 8 14,38 12,94 17,5 0 30

0,541 Esquerdo 9 20,56 19,91 20 0 50

Desvio ulnar controle (º) Direito 8 50,13 17,21 45 35 90

1,000 Esquerdo 9 46,11 12,69 45 20 65

Desvio radial operado (º) Direito 8 11,50 6,39 13,5 0 20

0,114 Esquerdo 9 17,78 11,76 20 0 35

Desvio radial controle (º) Direito 8 34,63 20,76 30 20 85

0,481 Esquerdo 9 26,11 6,51 30 15 35

Pronação operado (º) Direito 8 65,63 29,09 80 10 85

0,606 Esquerdo 9 75,56 15,50 80 40 85

Pronação controle (º) Direito 8 79,38 14,00 85 45 85

0,423 Esquerdo 9 85,00 2,50 85 80 90

Supinação operado (º) Direito 8 36,88 55,48 57,5 -80 80

0,139 Esquerdo 9 67,22 29,06 70 10 90

Supinação controle (º) Direito 8 80,63 24,56 90 20 90

0,888 Esquerdo 9 88,33 3,54 90 80 90

Arco residual (graus) Direito 8 141,88 92,66 155 15 265

0,093 Esquerdo 9 248,89 100,31 280 140 390

Arco residual (%) Direito 8 45,95 24,26 50,13 4,30 73,61

0,236 Esquerdo 9 61,43 19,10 62,85 40,00 85,90

Preensão mão operado (kgf.)

Direito 8 19,88 11,97 19,50 7,00 38,00 0,963

Esquerdo 9 18,67 6,98 18,00 8,00 30,00 Preensão mão controle (kgf.)

Direito 8 37,75 17,14 38,50 14,00 60,00 0,606

Esquerdo 9 33,00 9,95 32,00 20,00 50,00 Preensão pinça operado (kgf.)

Direito 8 6,25 2,42 5,75 3,00 10,00 0,673

Esquerdo 9 6,72 2,14 6,00 4,00 10,00 Preensão pinça controle (kgf.)

Direito 8 7,63 1,33 8 5,5 10 0,815

Esquerdo 9 8,17 2,67 8 4,5 14 Força residual mão (Kgf. %)

Direito 8 0,54 0,21 0,54 0,15 0,81 0,815

Esquerdo 9 0,57 0,15 0,61 0,30 0,81 Força residual pinça (kgf. %)

Direito 8 0,78 0,19 0,78 0,38 1,00 0,963

Esquerdo 9 0,83 0,10 0,83 0,71 1,00

p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney)

Resultados

89

Estratificamos a amostra de acordo com a idade, sendo um grupo

operado até os 30 anos e outro acima de 30 anos. A Tabela 4 mostra que, apesar

da semelhança entre a força de preensão da mão e da pinça, o percentual residual

desta última foi maior no grupo acima dos 30 anos.

Tabela 4- Variável IDADE X seguimento, mobilidade e força residuais.

Variável IDADE n Média Desvio Padrão


Seguimento (meses)

<30 8 78,94 83,03 61 7 250 0,888

>30 9 102,44 93,86 54 5 248

Extensão operado (º) <30 8 35,00 23,90 32,5 -5 65

0,423 >30 9 23,33 19,20 30 0 45

Extensão controle (º) <30 8 58,00 26,47 65 4 80

0,606 >30 9 56,11 16,91 50 40 80

Flesão operado (º) <30 8 34,38 27,05 35 5 70

0,139 >30 9 19,78 20,57 15 0 48

Flexão controle (º) <30 8 71,25 11,57 70 60 90

0,606 >30 9 68,33 10,00 70 60 90

Desvio ulnar operado (º) <30 8 25,63 18,60 25 0 50

0,093 >30 9 10,56 11,84 5 0 30

Desvio ulnar controle (º) <30 8 55,00 16,48 47,5 40 90

0,114 >30 9 41,78 9,93 45 20 55

Desvio radial operado (º) <30 8 20,00 9,26 20 5 35

0,046 >30 9 10,22 8,32 12 0 20

Desvio radial controle (º) <30 8 34,38 21,12 30 20 85

0,606 >30 9 26,33 5,79 30 15 30

Pronação operado (º) <30 8 65,00 27,52 77,5 10 85

0,815 >30 9 76,11 17,46 80 30 85

Pronação controle (º) <30 8 80,00 14,14 85 45 85

0,963 >30 9 84,44 3,00 85 80 90

Supinação operado (º) <30 8 28,75 56,17 20 -80 90

0,114 >30 9 74,44 12,61 80 55 90

Supinação controle (º) <30 8 81,25 24,75 90 20 90

0,606 >30 9 87,78 3,63 90 80 90

Arco residual (graus) <30 8 208,75 137,57 175 15 390

0,963 >30 9 189,44 82,93 175 25 280

Arco residual (%) <30 8 48,95 28,12 47,57 4,30 85,90

0,481 >30 9 58,76 16,25 64,28 34,90 81,16

Preensão mão operado (kgf.) <30 8 15,88 7,32 16,5 7 26

0,200 >30 9 22,22 10,33 25 8 38

Preensão mão controle (kgf.) <30 8 33,25 12,19 34 14 50

0,815 >30 9 37,00 15,19 32 20 60

Preensão pinça operado (kgf.)

<30 8 5,81 2,17 5,5 3 10 0,277

>30 9 7,11 2,19 7 4 10 Preensão pinça controle (kgf.)

<30 8 8,00 2,63 8 5,5 14 0,743

>30 9 7,83 1,66 8 4,5 10

Força residual mão (kgf. %) <30 8 0,51 0,21 0,56 0,15 0,81

0,423 >30 9 0,59 0,14 0,58 0,40 0,81

Força residual pinça (kgf. %) <30 8 0,73 0,16 0,75 0,38 0,94

0,059 >30 9 0,87 0,10 0,89 0,71 1,00

p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney).

Resultados

90

Gráficos 9 e 10- Variável sexo X arco de movimento e força de preensão residual.

Gráficos 11 e 12- Variável lado X arco de movimento e força de preensão residual.

Resultados

91

Gráficos 13 e 14- Variável idade X arco de movimento e força de preensão residual.

4.2- Resultados da avaliação oncológica

Não foi documentada recidiva tumoral na avaliação clínica e radiográfica

de rotina ou na última avaliação. Não havia indícios de metástase pulmonar.

4.3- Complicações

Dentre as complicações associadas à reconstrução, observaram-se três

casos de infecção. No primeiro caso, foi realizada limpeza cirúrgica cinco meses

após o procedimento, com melhora da infecção; 11 meses depois a paciente foi

submetida à artrodese do punho, associada ao procedimento de Darrach. No

segundo caso, nove meses após a primeira operação, realizou-se limpeza cirúrgica

e retirada do material de síntese, evoluindo com melhora clínica. No terceiro caso,

observou–se soltura asséptica do material de síntese três meses após o primeiro

procedimento, sendo feita opção pela revisão do enxerto, utilizando a fíbula

Resultados

92

contralateral; o paciente evoluiu com infecção, sendo submetido à limpeza cirúrgica,

retirada do enxerto infectado e artrodese do punho com enxerto tricortical de ilíaco,

associado a operação de Darrach no segmento distal da ulna. Todos evoluíram com

melhora clínica e sem indícios de infecção na última avaliação, retornando às suas

atividades prévias sem restrições.

Uma paciente evoluiu com queda de própria altura e fratura do enxerto no

terceiro ano de pós-operatório, sendo tratada conservadoramente com gesso por

três meses, sem sucesso. Evoluiu com retardo de consolidação e dor, sendo

submetida a artrodese do punho associada ao procedimento de Darrach na ulna

distal, com melhora do quadro e retorno às suas atividades domésticas.

Pseudartrose na junção entre o segmento proximal do rádio e o enxerto

fibular foi observada em um caso. Apesar de ter sido indicada revisão do

procedimento com enxertia, o paciente encontra-se satisfeito com o resultado, que

não o limita para o trabalho, motivando sua recusa em submeter-se ao

procedimento.

Houve soltura asséptica do material de síntese em um paciente, com sete

meses de pós-operatório, evoluindo com déficit funcional significativo. No momento

encontra-se em programação cirúrgica para revisão da osteossíntese.

Morbidade no sítio doador foi identificada em dois casos. No primeiro caso

houve paresia do fibular comum, com recuperação espontânea; no segundo, o

paciente evoluiu com limitação para extensão do hálux.

Três casos de subluxação foram documentados, volar em dois casos e

dorsal em um caso, evoluindo com limitação discreta da dorsiflexão do punho e dor

leve aos grandes esforços.

Resultados

93

Alterações degenerativas na “articulação” fíbulo-cárpica ocorreram na

maioria dos pacientes com maior seguimento sem, no entanto, interferir na função

residual ou estar relacionada a queixas por parte do paciente.

Nos demais casos, houve integração do enxerto fibular e consolidação da

junção entre o segmento proximal do rádio e a fíbula.

5. DISCUSSÃO

Discussão

95

O tratamento preferencial do TCG no estadio B3 de Enneking, situado no

terço distal do rádio, consiste na ressecção ampla do tumor associada à

reconstrução do antebraço. Nesta localização, o cirurgião dispõe da oportunidade de

realizar ressecção ampla e ainda preservar boa função do punho e da mão (Murray,

Schlafly, 1986).

Diversas técnicas foram criadas para a reconstrução do antebraço após a

ressecção ampla de TCG situado no terço distal do rádio. Para colocar a discussão

sob ponto de vista didático, classificaremos estes procedimentos com relação à

mobilidade pós-operatória do punho como rígidos e artroplásticos.

Dentre os procedimentos rígidos temos: artrodese do punho com enxerto

ósseo autólogo avascular obtido do ilíaco, tíbia ou fíbula; centralização da ulna;

translocação distal da ulna, artrodese com enxerto vascularizado de fíbula, costela

ou ilíaco e artrodese parcial (fibulo-escafo-lunar) do carpo.

Nos casos em que, durante a ressecção, é necessária a inclusão de toda

a cápsula articular, parte do carpo ou da ulna distal como margem cirúrgica, não é

adequado proceder a artroplastia funcional (procedimentos artroplásticos). Nessa

situação, a artrodese torna-se funcionalmente superior a uma tentativa de

reconstrução artroplástica (Mercuri et al, 1987; Hackbarth Junior, 1991; Usui et al,

1996; Ihara et al, 1999; Bianchi et al, 2005), constituindo opção de escolha no

tratamento das lesões do terço distal do rádio. Alguns autores (Sakellarides, 1965;

Mercuri et al, 1987; Usui et al, 1996; Ihara et al, 1999; Bianchi et al, 2005) indicam

também este procedimento para pacientes idosos ou cuja atividade física seja mais

vigorosa não carecendo da modulação de movimentos finos em suas atividades

cotidianas.

Discussão

96

Entretanto, a fusão e integração do enxerto têm de ocorrer no sítio de

artrodese e na transição com o osso são, elevando o risco para o desenvolvimento

de pseudartrose (Harris, Lehmann, 1983; Mattar Júnior et al, 1994). Ben Amor et al

(1998), em sua série de cinco casos de ressecção/artrodese no tratamento do TCG

do rádio, observaram dois casos de pseudartrose que necessitaram de reabordagem

com enxertia. A fixação rígida dos enxertos, particularmente na junção com o

segmento proximal do rádio, parece diminuir a possibilidade de pseudartrose, porém,

a presença de uma placa interfere na função dos tendões extensores resultando em

ruptura por atrito (Van Der Griend, Funderburk, 1993; Athanasian, 2004).

A fratura do enxerto é comum quando se opta pela ressecção/artrodese.

Campbell, Akbarnia (1975) relataram três fraturas em sua série de seis casos.

Tomeno, Trevoux (1990) relataram esta complicação em dois de seus nove casos.

Ben Amor et al (1998) observaram fraturas em três dos seus cinco casos,

demandando pelo menos mais três meses de imobilização (sem sucesso); dois

pacientes foram submetidos a reintervenção com revisão e complementação da

fixação e o último optou por não ser reoperado.

Kattapuran et al (1986) opinam que a ressecção associada a artrodese

parece ser tratamento excessivo nos casos de lesão de baixo grau.

A ressecção em bloco, que traz a vantagem do controle oncológico,

quando associada a artrodese do punho, traz o inconveniente da perda dos

movimentos do punho (Murray, Schlafly, 1986; Mattar Júnior et al, 1994).

Na tentativa de facilitar a reconstrução, alguns autores modificaram a

técnica de fusão optando pela centralização (Hackbardt Junior, 1991; Lech et al,

1997; Chambriard et al, 1998) ou pela translocação distal da ulna (Seradge, 1982).

Estes procedimentos alcançam sucesso nesse objetivo, porém mantém o

Discussão

97

inconveniente da limitação dos movimentos do punho. Nos casos tratados com a

centralização da ulna há perda total da flexo-extensão e da pronossupinação do

antebraço; naqueles tratados com translocação distal da ulna há preservação da

pronossupinação com perda dos movimentos de flexo-extensão do punho

(Hackbarth Junior, 1991).

A artrodese com enxerto vascularizado de fíbula possui a vantagem

teórica de diminuir a possibilidade de retardo na consolidação e integração,

complicações comuns ao emprego de enxertos ósseos avasculares. Entretanto,

mantém a desvantagem da perda dos movimentos do punho, com a agravante da

necessidade de técnica microcirúrgica e dificuldades a ela inerentes. Há relatos de

ocorrência de pseudartrose (Weilland et al, 1979; Zaretsky et al, 2004) e recidiva

local (Pho, 1981) associados ao uso desta técnica.

Certa amplitude articular pode ser preservada após a artrodese, desde

que a articulação médio-cárpica seja poupada pela fusão exclusiva da fileira

proximal do carpo ao enxerto (Ihara et al, 1999). Com este objetivo, alguns autores

(Minami et al, 2002; Bickert et al, 2002), mais recentemente, têm optado pela

artrodese parcial do carpo com a fixação de segmento vascularizado diafisário de

fíbula ao escafóide e ao semilunar. Após a consolidação do foco de artrodese, há

incremento na mobilidade médio-cárpica, que permite amplitude funcional de flexo-

extensão e de desvio rádio-ulnar do punho. Entretanto, a amplitude articular residual

é imprevisível, além do fato de que a fusão entre o enxerto e a fileira proximal do

carpo é mais difícil, pelo contato limitado entre ambos (Ihara et al, 1999).

A freqüência relativamente alta do tumor de células gigantes e a

ambivalência entre o caráter benigno e o comportamento agressivo local despertam

o interesse na busca de solução de tratamento que leve à cura oncológica e ao

Discussão

98

mesmo tempo preserve a função da articulação afetada (Baptista, 1994; Baptista,

1995).

Dentre os procedimentos artroplásticos temos: substituição protética do

terço distal do rádio, enxerto homólogo ósteo-articular de rádio, enxerto

vascularizado de ilíaco (esculpido na forma do rádio distal) e enxerto autólogo ósteo-

articular vascularizado ou avascular da fíbula proximal.

Considerando o fato de que a ressecção ampla do terço distal do rádio

acometido certamente cura a maioria dos casos, e de que, se houver recorrência

local, possa ser tratado de forma similar com boa chance de sucesso (Harris,

Lehmann, 1983; Mattar Júnior et al, 1994), o tratamento inicial recomendado deve

ser a ressecção com as margens mais amplas possíveis, que não impeça uma

reconstrução funcional (Murray, Schlafly, 1986).

A utilização de endoprótese na reconstrução do terço distal do rádio traz

como vantagens o tempo cirúrgico mais curto, a ausência de necessidade de

imobilização no pós-operatório e resultados funcionais teoricamente comparáveis

àqueles da reconstrução artroplástica (Mercuri et al, 1987).

Na prática, entretanto, esta modalidade de tratamento demanda alta

tecnologia e, portanto, custos elevados (Bajec, Gang, 1993) além do que, estas

endopróteses, confeccionadas em metal ou acrílico, embora efetivas no tempo de

implantação (Gold et al, 1957; Mercuri et al, 1987), costumam falhar em indivíduos

jovens, levando a resultados desalentadores (Gold, 1965; Harris, Lehmann, 1983;

Mattar Júnior et al, 1994). Mercuri et al (1987) apontaram que, com seguimento mais

longo, rigidez dolorosa do punho e soltura da prótese se tornam freqüentes,

tornando obrigatória a necessidade de revisão precoce do material de implante.

Discussão

99

A cirurgia ortopédica oncológica, em seu avanço, tem priorizado a busca

de soluções mais duradouras para a reconstrução ósteo-articular após ressecção

tumoral e que, ao mesmo tempo, proporcionem os melhores resultados sob o ponto

de vista funcional. Desta forma, a pesquisa de "soluções biológicas" para a

reconstrução ósteo-articular tem tomado a proa da investigação científica.

Partindo-se destes princípios, a reconstrução do segmento radial

acometido pode ser realizada com enxerto homólogo de rádio, enxerto vascularizado

de ilíaco ou enxerto autólogo da fíbula (vascularizado ou não). Os segmentos

enxertados são fixados ao fragmento remanescente do rádio e, mediante

capsuloplastia, utilizados para articular-se com o carpo.

O punho foi considerado um dos sítios mais apropriados à reconstrução

com enxerto homólogo, por não constituir articulação de carga (Campbell, 1977;

Ihara et al, 1999). A utilização destes enxertos tornou-se mais consistente com a

evolução nos métodos utilizados para sua preparação e preservação.

Este método teria várias vantagens teóricas, dentre elas: a preservação

da função do punho; restauração da anatomia, por prover reconstrução

tridimensional exata incluindo a porção ligamentar; suprimento abundante de enxerto

(banco de tecidos) que possibilita a reparação de grandes falhas ósseas e o fato de

evitar a morbidade associada à captação de enxerto autólogo.

Existem, entretanto, vários problemas potenciais associados ao uso do

enxerto homólogo, incluindo a seleção do doador, o método de obtenção e

preservação dos enxertos e a técnica de ressecção tumoral e coaptação do enxerto.

Apesar de existir certo incremento na mobilidade da articulação médio-

cárpica após a operação (Campbell, 1977), a reabilitação funcional é prolongada,

Discussão

100

constatando-se diminuição significativa da força de preensão, da ordem de 40%,

quando comparada com o lado não afetado (Murray, Schlafly, 1986).

Após a operação, o cirurgião deve considerar os riscos de infecção,

reabsorção do enxerto, fratura do enxerto, colapso articular, retardo na consolidação

da junção enxerto-hospedeiro, o maior tempo requerido para a integração do enxerto

e o resultado definitivo com relação à estabilidade e à mobilidade do punho (Smith,

Mankin, 1977; Enneking et al, 1980; Kocher et al, 1998).

Dentre as complicações associadas a este procedimento, a mais

freqüente é a fratura do enxerto. A cortical fina do enxerto de rádio distal parece

facilitar o remodelamento acentuado, aumentando a incidência de fraturas

(Kattapuran et al, 1986). Kocher et al (1998) relatam que, em sua série de 20 casos

de TCG do terço distal do rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução com

enxerto homólogo, tiveram que revisar um terço dos enxertos, a maioria deles

secundária a fratura; houve necessidade de revisão do método de tratamento,

partindo-se para a artrodese utilizando enxerto autólogo obtido da crista ilíaca.

Kattapuram et al (1986) relatam complicações em 17 de 41 pacientes

portadores de TCG do esqueleto apendicular submetidos a reconstrução com

enxertos homólogos. Estas complicações pareciam se desenvolver independente da

localização do tumor, exceto quando a lesão situava-se no rádio distal, onde as

complicações (principalmente fraturas) pareciam ocorrer mais freqüentemente.

Harness, Mankin (2004), em estudo retrospectivo, relataram a evolução

de 15 pacientes submetidos à ressecção ampla e reconstrução com enxerto

homólogo de rádio distal (seguimento médio de 19 + 4 anos). Houve recorrência

local em dois casos demandando reabordagem, além de outras 16 operações para o

tratamento de complicações diversas ocorridas durante o acompanhamento destes

Discussão

101

pacientes. Na avaliação funcional foi identificada deterioração da função em seis dos

pacientes submetidos a esta modalidade de reconstrução.

Na reconstrução do rádio distal, o cirurgião deve utilizar preferencialmente

um segmento ósseo que seja similar à sua forma e tamanho e que não seja

antigênico. A utilização de enxertos homólogos de rádio, tanto quanto a

reconstrução artroplástica utilizando a fíbula têm o potencial para a preservação do

movimento. Entretanto, enxertos homólogos têm propriedades antigênicas e são

compostos de osso inteiramente morto que pode ter sido alterado por radiação,

congelamento, ou ambos (Noellert, Louis, 1985).

A reconstrução do terço distal do rádio com transplantes vascularizados

tem como principais vantagens a consolidação e integração precoce do enxerto que

independem das condições de perfusão do leito hospedeiro (Azze et al, 1993; Mattar

Júnior et al, 1994). Por esta razão, constitui indicação de excelência nas falhas

ósseas secundárias a processos infecciosos ósteo-articulares, cujos leitos

receptores são geralmente avasculares (Azze et al, 1993; Zaretsky et al, 2004).

Estas técnicas viabilizam o início precoce da reabilitação (Mercuri et al,

1987; Bickert et al, 2002), pois permitem a manutenção das propriedades mecânicas

e notadamente da resistência óssea (Bégué et al, 1990), sendo considerada, por

alguns autores (Leung, Chan, 1986; Mattar Júnior et al, 1994), as que resultam no

melhor resultado sob o ponto de vista funcional.

Na prática, entretanto, a mobilidade articular final é semelhante àquela

obtida utilizando enxerto autólogo avascular de fíbula (Mercuri et al, 1987).

Quando tratamos neoplasias malignas de baixo grau, situadas no rádio

distal, cujas margens de ressecção ótimas excedam oito centímetros do

comprimento deste osso, existe vantagem na utilização do enxerto fibular

Discussão

102

vascularizado. Este artifício diminui a incidência de pseudartrose associada à

utilização de enxertos avasculares mais longos geralmente secundária a fratura ou

retardo na consolidação do segmento transposto (Mercuri et al, 1987).

Segundo Enneking et al (1980), a taxa de não-integração do enxerto

fibular avascular entre 7,5 e 12cm é de 33%, estando associada a fraturas em 17%

dos casos. Zengrong et al (1997) sugerem que este problema possa ocorrer em até

80% dos casos.

Wood (1987), em sua revisão sobre reconstrução de defeitos ósseos da

extremidade superior utilizando enxerto vascularizado de fíbula, sugere que falhas

menores que oito centímetros, cuja cobertura de partes moles seja sadia e sem

infecção, sejam mais bem tratadas mediante uso de enxerto autólogo avascular.

No tratamento de tumores benignos agressivos como, por exemplo, o

TCG, raramente é preciso ressecar mais que oito centímetros do comprimento do

rádio distal para proporcionar adequado tratamento oncológico. O limite de

ressecção se situa imediatamente proximal à margem tumoral delimitada pelos

exames de imagem pré-operatórios e pelo aspecto macroscópico, durante a

operação. Desta forma, torna-se forçoso ressecar comprimento adicional do rádio

são, para adaptar o segmento fibular vascularizado, uma vez que a nutrição do terço

proximal da fíbula provém da diáfise, sendo necessário captar no mínimo dez

centímetros do terço proximal da fíbula para proporcionar vascularização adequada

do enxerto (Leung, Chan, 1986).

Além disto, a maior extensão da ressecção do rádio pode afetar a função

dos músculos flexores do antebraço (Pho, 1979).

Discussão

103

Outra desvantagem inerente ao método é a necessidade de técnica

microcirúrgica, e, conseqüentemente, de maior tempo cirúrgico, o que aumenta o

risco de infecção pós-operatória (Mercuri et al, 1987).

A dissecção da artéria fibular e sua anastomose com a artéria radial

podem levar a algum grau de morbidade nos sítios doador e receptor (Hackbarth

Junior, 1991). As complicações associadas à captação do enxerto vascularizado

incluem: diminuição da força muscular (maior na captação de retalho ósteo-

miocutâneo), desconforto subjetivo no tornozelo ou na perna, lesão do nervo fibular

comum, contratura dos flexores longos do hálux e dos dedos levando a deformidade

em “garra”, osteoporose fibular e alterações na análise da marcha (Lee et al, 1990;

Vail et al, 1996; Yajima et al, 1999).

A fíbula vascularizada assegura uma cartilagem articular viável, porém

não se pode evitar a subluxação e artrite degenerativa devido à relativa

incongruência da “articulação” entre a fíbula e o carpo (Aithal, Bhaskanarand, 2003).

Complicações como retardo de consolidação no foco enxerto-hospedeiro

(Weilland et al, 1979; Noellert, Louis, 1985; Usui et al, 1996), fraturas (devido ao

maior comprimento do segmento ósseo transplantado) (Usui et al, 1996), infecção do

enxerto (Pho, 1981; Mercuri et al, 1987; Wood, 1987), recidiva local (Mattar Júnior et

al, 1994), reabsorção do enxerto e degeneração precoce da articulação fibulocárpica

(Noellert, Louis, 1985; Mattar Júnior et al, 1994; Usui et al, 1996; Ihara et al, 1999) e

subluxação do carpo (Pho, 1981; Usui et al, 1996; Ferracini et al, 1999) foram

relatadas e são comuns a este e outros procedimentos de reconstrução artroplástica

do terço distal do rádio.

Nesta época em que há um aumento crescente nos custos com a área de

saúde, procedimentos que requeiram maior tempo operatório, apesar do grande

Discussão

104

apelo técnico, devem ser evitados se não existe vantagem comprovada em sua

consecução (Noellert, Louis, 1985).

Estes problemas, aliados ao potencial para complicações inerente ao

método, devem ser solucionados antes de ser considerada uma alternativa superior

ao emprego de enxerto avascular de fíbula (Lackman et al, 1987).

A técnica de reconstrução do rádio com enxerto vascularizado de ilíaco

(Leung, Chan, 1986; Kumta et al, 1998) abrevia algumas das desvantagens da

utilização de enxerto vascularizado de fíbula (considerando a ausência da

necessidade de ressecção adicional de rádio a ser reconstruído). O enxerto

pediculado de ilíaco tem comprimento menor (entre três e cinco centímetros),

revascularização e integração comparavelmente mais rápidas, menor tempo

cirúrgico para sua execução e muito menor morbidade associada à retirada do

enxerto.

Entretanto, este tipo de abordagem mantém a necessidade de técnica

microcirúrgica, acrescentando a utilização de enxerto que apresenta a curvatura

típica do ilíaco e que não dispõe de cartilagem articular (Bajec, Gang, 1993; Ihara et

al., 1999), estando ainda associada à alta incidência de subluxação dorsal (Leung,

Chan, 1986; Kumta et al, 1998).

Utilizamos a técnica de ressecção ampla associada à reconstrução

utilizando enxerto não vascularizado de fíbula proximal, através de abordagem

dorsal arciforme. Esta técnica é rotineiramente empregada por nós no tratamento do

TCG estadio B3 de Enneking, situado no terço distal do rádio.

A reconstrução artroplástica utilizando enxerto autólogo ósteo-articular da

fíbula proximal avascular constitui excelente método de reconstrução no tratamento

dos tumores situados no terço distal do rádio (Campbell, 1977; Noellert, Louis, 1985;

Discussão

105

Mercuri et al, 1987; Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Mapelli et al,

1990; Hackbarth Junior, 1991; Maruthainar et al, 2002). Em séries com seguimento

longo (maior que cinco anos), onde a técnica foi empregada (Salenius et al, 1981;

Harris, Lehmann, 1983; Noellert, Louis, 1985; Lackman et al, 1987; Van Demark

Junior, Van Demark Senior, 1988; Mapelli et al, 1990; Maruthainar et al, 2002; Aithal,

Bhaskanarand, 2003), demonstrou constituir-se em solução duradoura e efetiva na

restauração da mobilidade e força do punho e da mão.

Em nossa casuística, observamos degeneração na “articulação” fíbulo-

cárpica naqueles pacientes com maior seguimento, sem correlação com déficit

funcional ou queixas por parte do paciente. Este tipo de alteração é freqüente

(Campbell, 1977; Mack et al, 1979; Salenius et al, 1981; Cheng et al, 2001), porém

sem prejuízo correspondente da função do punho (Salenius et al, 1981; Leung,

Chan, 1986; Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Mattar Júnior et al,

1994; Kocher et al, 1998; Chen et al, 2001). Estão presentes nas reconstruções

artroplásticas com enxertos homólogos e autólogos, quer sejam vascularizados ou

não. Mattar Júnior et al (1994) atribuem este fato a três fatores: 1) incongruência

articular entre a fíbula e a fileira proximal do carpo; 2) necrose avascular de parte da

epífise da fíbula por insuficiência de vascularização; 3) alterações provocadas pela

ausência de inervação da articulação (articulação de Charcot).

A literatura descreve problemas associados à fixação do enxerto fibular ao

rádio (Sakellarides, 1965; Parrish, 1966; Murray, Schlafly, 1986). Geralmente estão

relacionados à fixação insuficiente, sendo solucionada com a adoção de métodos de

fixação estável, dentre eles a utilização de placa de compressão dinâmica AO (Mack

et al, 1979; Lackman et al, 1987; Maruthainar et al, 2002). A pseudartrose parece

estar associada ao modelo de fixação empregada e não pode ser evitada quando

Discussão

106

optamos pelo enxerto vascularizado (Kumta et al, 1998). Embora a consolidação do

enxerto vascularizado seja mais precoce, problemas com o enxerto avascular podem

ser minimizados com a utilização de fixação interna rígida (Aithal, Bhaskaranand,

2003).

Aithal, Bhaskanarand (2003), revisando 30 casos tratados de TCG do

rádio distal por quatro modalidades diferentes de fixação, obtiveram os melhores

resultados utilizando fixação rígida com placa DCP; apenas um caso (6%) evoluiu

com pseudartrose neste grupo, sendo tratado com sucesso mediante enxertia óssea.

Zengrong et al (1997) apresentaram 19 casos de TCG do segmento distal

do rádio, sendo 15 deles tratados mediante ressecção ampla e reconstrução com

enxerto fibular avascular fixado ao segmento proximal do rádio com dois parafusos,

através de osteotomias em “degrau”. Nos casos onde esta modalidade de fixação foi

empregada não houve consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.

Uma das justificativas para a utilização do enxerto fibular vascularizado na

reconstrução do rádio é a lentidão na incorporação do enxerto avascular. O enxerto

fibular avascular, inserido em um leito receptor relativamente avascular, quase

sempre se torna osteoporótico, sendo progressivamente reabsorvido e incorporado

lentamente (Aithal, Bhaskanarand, 2003).

Embora possa ocorrer consolidação mais precoce na junção enxerto e o

leito hospedeiro quando se utiliza enxerto fibular vascularizado, a união do enxerto

avascular de fíbula não constitui problema quando a fixação interna é adequada

(Lackman et al, 1987). Observou-se que o tempo de incorporação e consolidação

dos enxertos avasculares dependia da modalidade de fixação utilizada, sendo

considerado menor quando empregados métodos de osteossíntese rígida (placa

DCP e parafusos). Maruthainar et al (2002), em sua série de 13 casos, empregaram

Discussão

107

o enxerto avascular de fíbula com fixação rígida, obtendo consolidação de todos os

casos em período que variou entre 9 a 12 semanas.

Aithal, Bhaskanarand (2003), utilizando enxerto avascular de fíbula com

fixação rígida, observaram tempo médio de incorporação de 5,2 meses. Chiang et al

(1995) observaram tempo de consolidação na junção rádio-fibular de 4,2 meses.

É razoável presumir que nosso entendimento sobre a necessidade de

fixação rígida é não apenas universalmente reconhecido como mandatório. Todos os

nossos pacientes, exceto um, evoluíram com consolidação na junção entre o

segmento proximal do rádio e o enxerto fibular. Houve incorporação do enxerto em

todos os casos. Atribuímos este fato à modalidade de fixação rígida por nós

empregada e à enxertia local.

Fraturas do enxerto por stress ou trauma são descritas na literatura

(Harris, Lehmann, 1983; Leung, Chan, 1986; Mattar Júnior et al, 1994).

Uma de nossas pacientes sofreu queda de própria altura, evoluindo com

fratura do enxerto três anos após o procedimento inicial; foi tratada

conservadoramente, sem sucesso, sendo submetida à artrodese.

Observamos subluxação do carpo em três de nossos pacientes, que

evoluíram com limitação da flexo-extensão do punho e dor leve aos maiores

esforços. Este evento constitui complicação inerente ao tipo de reconstrução

articular empregada, uma vez que a congruência fibulocárpica varia de acordo com a

peculiaridade anatômica individual de cada paciente, nem sempre associada à

alteração correspondente da função (Pho, 1981; Lackman et al., 1987; Mapelli et al,

1990).

Objetivando minorar a possibilidade de subluxação, Parrish (1966) orienta

aprofundar a concavidade articular da fíbula, tornando-a mais congruente à

Discussão

108

convexidade da fileira proximal do carpo. Aithal, Bhaskanarand (2003) optaram por

passar um fio de Kirschner através do terceiro metacarpo transfixando a articulação

fibulocárpica.

Discordamos em agregar maior trauma à cartilagem articular do enxerto

fibular. Optamos por utilizar a fíbula proximal ipsilateral na reconstrução por articular-

se melhor com o carpo, promovendo melhor adaptação do enxerto e, desta forma,

melhor função do punho (Mack et al, 1979).

Discordamos do princípio empregado para a realização das osteotomias

”em degrau” e oblíquas, utilizadas com o objetivo de aumentar a área de contato

e/ou aumentar a estabilidade entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio

(Lawson, 1952; Carothers, 1953; Van Demark, Bloemendaal, 1965; Sakellarides,

1965; Parrish, 1966; Lee, Sandeman, 1969; Frangakis, 1971; Harris, Lehmann,

1983; Martelo et al, 1985; Noellert, Louis, 1985; Lackman et al, 1987; Mapelli et al,

1990; Zengrong et al, 1997; Maruthainar et al, 2002), por acreditarmos que o

segredo para o sucesso na transposição da fíbula para o rádio, considerando o

aspecto funcional, resida na meticulosa reconstrução capsular, conforme observação

de outros autores (Mack et al, 1979; Lackman et al, 1987; Maruthainar et al, 2002),

que priorizam este procedimento, por promover a estabilidade necessária ao bom

resultado funcional pós-operatório. Só após a sutura da cápsula ajustamos a rotação

e o comprimento do enxerto, até a sua total adaptação, sem tensão, ao carpo e ao

segmento distal do rádio. A realização de osteotomia que não a transversa

impossibilita ou, no mínimo, dificulta o ajuste rotacional entre o enxerto e o segmento

proximal do rádio após a adequada capsuloplastia.

Discussão

109

A reconstrução das partes moles do punho é crucial para o sucesso deste

procedimento, uma vez que a instabilidade articular levará à deterioração dos

resultados de longo termo. Embora a maioria dos autores não cite a reconstrução de

partes moles, alguns realizam, no mínimo, reparo da cápsula ou dos ligamentos

colaterais radiais, associando tendões extrínsecos na capsuloplastia. O reparo do

ligamento colateral radial é o mínimo necessário para a estabilidade da articulação.

O TCG situado no segmento distal do rádio apresenta o maior potencial

para recorrência local, com risco geral de aproximadamente 25%. A recorrência é

precoce, ocorrendo nos dois primeiros anos após a operação em 95% dos casos

(James, Davies, 2005), aumentando o risco para metástase em cerca de seis vezes.

Este risco deve estar relacionado às repetidas tentativas de controle local após a

falha inicial no tratamento (Athanasian, 2004). Costuma ocorrer previamente em 54-

83% dos pacientes que apresentam disseminação pulmonar, sendo o segmento

distal do rádio o mais comum sítio primário de tumor metastático (James, Davies,

2005). Enneking (1986) indica a ressecção ampla e reconstrução no tratamento dos

tumores malignos e nas lesões B3 que acometem o segmento distal do rádio. Atribui

a alta incidência de recorrência local ao uso indiscriminado de curetagem para todos

os estágios de tumor.

Não observamos recidiva local ou metástases na nossa casuística, fato

que atribuímos ao tipo de acesso empregado e à forma como procedemos à

ressecção do rádio acometido.

A excisão do rádio com margens amplas, incluindo o pronador quadrado

na sua face volar (Bianchi et al, 2005) e a incisão extraperiosteal das bainhas dos

tendões extensores, mantendo as estruturas peritendíneas junto à sua face dorsal

impede a recidiva (Cheng et al, 2001).

Discussão

110

A via de acesso dorsal arciforme, adotada por nós, permite excelente

exposição das estruturas do punho. A curvatura distal da incisão, que lhe confere

este aspecto, facilita o acesso ao terço distal do rádio, particularmente naqueles

tumores de maior volume. Isto é possível graças à disposição dos pontos de reparo

para a incisão cutânea (apófises estilóides da ulna e do rádio), parâmetro que facilita

a reprodução desta técnica, mesmo quando há grande distorção da anatomia local.

O tratamento de complicações que venham a ocorrer também é facilitado, por evitar

a necessidade de outro acesso cirúrgico, se, na vigência de recidiva, for necessária

a artrodese do punho associada ou não à ressecção da fileira proximal do carpo,

procedimentos classicamente levados a êxito por via de acesso dorsal.

Segundo Ihara et al (1999), a preservação de mais que 50º de arco de

movimento sem instabilidade já significa que os resultados são superiores a

artrodese. Lackman et al (1987) afirma que a mobilidade do punho é excelente se

supera 120º de amplitude articular.

Obtivemos resultados alentadores no que tange à função residual de

nossos pacientes. Naqueles casos onde a reconstrução artroplástica foi preservada

através do seguimento, 11 resultados funcionais foram considerados excelentes,

dois bons e um único resultado ruim. Mesmo aqueles pacientes submetidos a

artrodese tiveram resultados funcionais considerados excelentes, com arco de

movimento global superior a 120º na última avaliação. A mediana de arco de

movimento residual global foi de 175º, havendo preservação de 55,4 + 17,4 % da

força de preensão da mão e de 80,6 + 14,8 % da preensão da “pinça”.

Finalizando, propomos a técnica ora descrita no tratamento no TCG no

estadio B3 situadas no terço distal do rádio, por sua reprodutibilidade, propiciando

excelente exposição mesmo quando há maior comprometimento local; por dispensar

Discussão

111

a necessidade de técnica microcirúrgica e por proporcionar um resultado funcional

favorável e duradouro sem comprometimento do prognóstico, mediante a técnica de

ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula.

6. CONCLUSÕES

Conclusões

113

1- A avaliação funcional dos pacientes submetidos à técnica de reconstrução do

segmento distal do rádio apresenta resultados estimuladores assegurando o retorno

dos pacientes às suas atividades prévias e tarefas do cotidiano, conforme nossas

constatações:

a) No grupo em que a reconstrução artroplástica foi preservada, obtivemos,

utilizando os critérios funcionais da ISOLS, 11 resultados excelentes, dois

bons e um ruim.

b) A análise das angulações de arco residual global mostra dados médios de

196,2 + 116,6 graus, com mediana de 175 graus, perfazendo média de 58,9%

da amplitude articular do membro controle.

c) O percentual residual da força de preensão de mão foi em media 55,4

+ 17,4 % e o percentual residual de “pinça” entre o indicador e o polegar foi de

80,6 + 14,8 %.

2- O controle oncológico foi obtido em todos os pacientes, facilitado pelo acesso

arciforme que, além de propiciar ampla exposição à lesão, permite melhor

controle das margens cirúrgicas e é reprodutível mesmo em situações em que há

grande distorção da anatomia local;

3- Embora o seguimento de cinco de nossos pacientes seja inferior a dois anos, o

resultado oncológico obtido nos outros doze casos, cujos seguimentos variaram

entre 46 e 250 meses, nos permite sugerir que a técnica parece ser segura no

controle local do tumor.

7. ANEXOS

Anexos

115

Anexo 1 – Classificação de Enneking para os procedimentos cirúrgicos*:

Tipo

Local

Amputação

Intralesional

Biópsia, curetagem, redução tumoral

Redução da massa tumoral

Marginal

Excisão marginal ou biópsia

Amputação marginal

Ampla

Ressecção intra-compartimental

Amputação ampla (através do osso)

Radical

Ressecção extra-compartimental

Amputação radical (sacrifício da articulação)

* Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Surgical margins. In: Surgery for bone and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 77-92. Anexo 2 – Classificação de Enneking para as margens cirúrgicas*:

Tipo

Plano de dissecção

Resultado

Intralesional

Curetagem ou redução da massa tumoral

Deixa tumor macroscópico

Marginal

Zona reativa peri-capsular

Geralmente deixa doença microscópica

Ampla

Margem de tecido normal

Pode deixar doença satélite ou skip

metastasis

Radical

O osso inteiro ou músculos fora do

compartimento

Não deixa resíduo

* Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Surgical margins. In: Surgery for bone and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 77-92. Anexo 3 - Protocolo de Enneking para estadiamento dos tumores ósseos benignos*:

Estágio

Definição

Comportamento biológico

B 1

Latente

Permanece estático ou cura espontaneamente

B 2

Ativo

Crescimento progressivo, limitado por barreiras naturais

B 3

Agressivo

Crescimento progressivo, não limitado por barreiras naturais

*Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Staging systems. In: Surgery for bone and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 47-53.

Anexos

116

Anexo 4 – Estadiamento funcional do punho Enneking, adotado pela ISOLS”: (variáveis movimento articular / dor / estabilidade / força / aceitação do paciente)*:

*Fonte: International Society of Limb Salvage. Protocols and Guidelines. [online]. Wrist. International Society of Limb Salvage; 2004. [citado 01 jun 2007]. Disponível em: http://www.isols.org/files/protocols.cfm.

Nome:________________________ MÃO - PUNHO - ANTEBRAÇO DISTAL Qualificação:___

Número: ______________________ PUNHO

Escore: ______

Data: _________________________

1. Movimento 2. Dor 3. Estabilidade 4. Deformidade 5. Força 6. Atividade 7. Aceitação

Ação combinada flexão do cotovelo funcional emocional

flexão, extensão

pronação, supinação

desvios radial e

ulnar

EXCELENTE > 120º Nenhuma 0-5º instabilidade 0-5º de contratura Normal Sem Entusiasmado

rádio-ulnar rádio-ulnar, 5 restrições

empunhadura flexão ou extensão;

normal sem encurtamento

BOM 60-120º Modesta 5-10º instabilidade 5-10º de contratura Menos que a

Restrições

durante Satisfeito

rádio-ulnar rádio-ulnar, resistência

normal recreação

empunhadura flexão ou extensão; 4

normal

< 1cm encurtamento

REGULAR 30-60º Moderada 10-20º instabilidade 10-20º de

contratura Apenas supera Incapacidade Aceita

rádio-ulnar rádio-ulnar, gravidade parcial

empunhadura flexão ou extensão; 3

falha

1-2cm encurtamento

RUIM > 30º Severa > 20º instabilidade > 20º de contratura Não supera a Incapacidade Não gosta

rádio-ulnar rádio-ulnar, gravidade -

Não total

Não consegue flexão ou extensão; pode manter

empunhar > 2cm

encurtamento; (0,1,2,)

Amputação

UDADOS CLÍNICOSU

MOVIMENTO DOR ESTABILIDADE DEFORMIDADE FORÇA ATIVIDADE CAUSAS DE REJEIÇÃO

Coloque graus Circule

Medicação Circule suporte Coloque graus Classificação Circule

atividade Circule razão(ões)

ou centímetros internacional (0-5) restrita

1. Flexão dorsal 1. Nenhum 1. Nenhum 1. Nenhuma 1. Flexão dorsal___ 1. Nenhuma 1. Aparência

2. Flexão volar_ 2. Antinflamatório 2. Imobilizador 2. Desvio radial___ 2. Flexão palmar__ 2. Carregar 2. Desconforto

3. Desvio radial_ 3. Analgésicos 3. Tipóia 3. Desvio ulnar___ 3. Desvio radial ___ 3. Comer 3. Restrição

4. Desvio ulnar_ não narcóticos 4. Outros_____ 4. Contratura flexão 4. Desvio ulnar ___ 4. Escrever 4. Não consegue expressar

5. Pronação____ 4. Analgésicos _____________ 5. Contratura extensão 5. Pronação _____ 5. Vestir-se 5. Psicológica

6. Supinação___ narcóticos 6. Contratura pronação 6. Supinação_____ 6. Cuidados com cabelo 6. outras____________________

5. Outros _________ 7. Contratura supinação 7. Preensão______ 7. Girar a maçaneta ___________________________

8. Ausência_

8. Dirigir

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas

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RESUMO

Resumo

128

Tratamento cirúrgico do TCG rádio distal mediante ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula. Autor: Alex Guedes Orientador: Cláudio Santili Tese de doutorado – 2007.

Nesta Tese, o Autor apresenta os resultados funcionais e oncológicos de

técnica modificada de reconstrução do terço distal do rádio acometido por TCG no

estadio B3 de Enneking, utilizando enxerto ósseo autólogo avascular de fíbula.

Avaliamos os resultados funcionais mediante escore da ISOLS, mensurando

também o arco residual global de movimento do punho operado e o percentual de

força residual de preensão da mão e da preensão entre o polegar e o indicador,

identificada como “pinça”. Obtivemos, nos casos que não complicaram e não

necessitaram nova abordagem com artrodese, 11 resultados excelentes, dois bons e

um ruim; os três casos que complicaram demandando artrodese evoluíram com

avaliação funcional também considerada excelente. A análise do arco residual global

dos punhos operados mostrou dados médios de 196,2 + 116,6 graus, com mediana

de 175 graus. A avaliação do percentual de arco residual mostrava que em média a

mão operada mantinha 58,9% do arco contralateral. O percentual residual da força

de preensão de mão foi em media 55,4 + 17,4 %. O percentual residual de “pinça” foi

de 80,6 + 14,8 %. Não houve recidivas ou metástases em nossa casuística.

ABSTRACT

Abstract

130

Surgical treatment of distal radius GCT by wide resection and reconstruction using autologous avascular fibular graft

In this thesis, the author presents the functional and oncologic results of a

modified surgical technique of reconstruction of the distal radius after resection of a

B3 GCT lesion, using autologous avascular fibular graft. We evaluated the functional

result using the ISOLS score, also measuring the residual global range of operated

wrist movement, the residual percentage of grip strength of the operated hand and

the residual percentage of inch grip strength. We observed in that cases which not

complicated and did not demand arthrodesis, 11 excellent results, two good results

and one poor result; the three cases that complicated and demanded arthrodesis

also had excellent results in functional evaluation. The analysis of the residual range

of motion of the operated wrist presented mean values of 196.2 + 116.6 degrees,

with median of 175 degrees. The evaluation of residual arch of movement showed

that the operated wrist maintained 58.9% of contralateral arch. The residual

percentage of hand grip strength was 55.4 + 17.4 %. The residual percentage of inch

grip strength was of 80.6 + 14,8 %. We didn’t note any recurrence or metastasis in

our series.

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