Alguns procedimentos em

Cirurgia Plástica

Isabel Guimarães

1

Sumário• Procedimentos na pele

• Biópsia

• Plastia de cicatrizes• Inserção de expansor de

tecidos• Enxertos livres e retalhos

• Separação de retalhos

• Procedimentos na mama• Mastectomia• Reconstrução mamária após

mastectomia

• Simetrização mamária

• Cirurgia curativa versus cirurgia estética

• Root Operation Alteration

• Cirurgia estética• Lifting• Injeção de gordura (lipoffiling)• Injeção de toxina botulínica• Reparação de ptose da

sobrancelha• Ritidectomia palpebral• Lifting submentoniano• Lipoaspiração• Dermolipectomia• Pele (e mama) versus tecido

subcutâneo (e fáscia)• Abdominoplastia

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Procedimentos na pele

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Procedimentos na pele• Biópsia

• Plastia de cicatrizes

• Inserção de expansor de tecidos

• Enxerto livre• colheita do enxerto (pele)

• aplicação do enxerto

• Retalhos

• Separação de retalhos

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Biópsia da pele:aberta ou fechada?

http://myhappyeye.blogspot.pt/2010/07/biopsy-twins.html

http://www.aafp.org/afp/2011/1101/p995.html

Punch biopsy:

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Biópsia da pele:aberta ou fechada?

• A biópsia da pele‒não especificada,

‒por ‘punch’,

‒por bisturi, ou

‒por outro método

é um procedimento de colheita ou excisão de pele

Body System: Skin and BreastRoot Operation: Excision

(diagnostic)

*

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Procedimentos na pele• A abordagem para os procedimentos na pele é externa.

• A abordagem só será aberta ou percutânea se for necessário atravessar a pele para chegar a uma ‘body layer’ (camada) subjacente – tecido subcutâneo, glândula mamária, músculo, vaso, osso, etc.

• Os procedimentos nas estruturas da pele, quistos sacrococcígeos, por exemplo, têm abordagem externa.

• Os procedimentos em lipomas, que são subcutâneos, têm abordagem aberta.

Plastia de cicatrizes

Facial scar before (left) and after revision (right) employing the geometric broken

line closure (GBLC) technique. (Photo credit: J. Regan Thomas, M.D., F.A.C.S.)http://aestheticchannel.modernmedicine.com/cosmetic-surgery-times/news/clinical/cosmetic-surgery/camo-closures-unsightly-scars-camouflaged-revi?page=full

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Plastia de cicatrizes

• Enquadramento numa Root Operation:• Relaxamento Release (ex.: cicatrizes de queimaduras com retração)

• Exérese de cicatriz Excision (incisão e sutura linear)• Plastia (em Z) Repair• Retalhos Transfer• Enxerto livre Supplement ou Replacement

• Em qualquer das técnicas, quando se faz exérese também se deve codificar Excision exceto no replacement

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Relaxamento de cicatriz da mão direita

0HNFXZZ Release Right Hand Skin, External Approach

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Plastia em Z

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Plastia em Z

• A plastia em Z é uma forma de encerramento de feridas cirúrgicas de excisão de lesão ou de reparação de ferimento diferente do encerramento direto por aproximação dos bordos nas incisões lineares. É útil para:• tratar cicatrizes que atravessam linhas de tensão de pele relaxada;• quebrar uma grande cicatriz em pequenas partes, menos notórias;• limitar ou prevenir contratura de cicatrizes lineares quando

atravessam bordos (como o vermelhão dos lábios) ou partes côncavas (canto interno do olho);

• alterar o tamanho (no lábio, na pálpebra ou no pescoço) ou o vetor (sulco nasolabial) duma cicatriz;

• encerrar defeitos cutâneos (ovais grandes, fístulas faringo-cutâneas);

• corrigir estenoses (traqueostomia, canal auditivo externo);• transpor tecido saudável para encerrar uma fístula;• . . .

Inserção de expansor de tecidos

http://www.giantnevus.com/gallery.html

14

Foi introduzido um expansor de tecidos subcutâneo abdominal para se obter a pele necessária para vir a cobrir a superfície donde vai ser ressecado o nevo gigante do antebraço.

Inserção de expansor de tecidos no

tecido subcutâneo do abdómen

0 Monitoring Device, Hemodynamic2 Monitoring Device4Pacemaker, Single Chamber5Pacemaker, Single Chamber Rate Responsive6Pacemaker, Dual Chamber7Cardiac Resynchronization Pacemaker PulseGenerator8Defibrillator Generator9Cardiac Resynchronization Defibrillator Pulse GeneratorA Contractility Modulation Device

B Stimulator Generator, Single ArrayC Stimulator Generator, Single Array RechargeableD Stimulator Generator, Multiple ArrayE Stimulator Generator, Multiple Array RechargeableH Contraceptive DeviceM Stimulator Generator

N Tissue ExpanderP Cardiac Rhythm Related DeviceV Infusion Device, PumpW Vascular Access Device, ReservoirX Vascular Access Device

0JH80NZ Insertion of Tissue Expander intoAbdomen Subcutaneous Tissue and Fascia,Open Approach

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Enxertos livres

https://www.researchgate.net/figure/51795498_fig1_Figure-1-A-STDG-harvested-papillary-dermis-facing-upwards-B-Dermal-graft-is-meshed

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Origem dos enxertos

• Autoenxerto: enxerto colhido no mesmo indivíduo.Exemplo: enxerto livre de pele colhido na coxa paracobertura de área queimada da pele do tórax.

• Haloenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador) geneticamente idêntico (compatível) da mesma espécie do recetor. Exemplo: transplante de medula óssea ou de rim.

• Homoenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador), geneticamente diferente, mas da mesma espécie do recetor. Exemplo: enxerto de membrana amniótica na pele.

• Heteroenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador) de espécie diferente da do recetor. Exemplo: enxerto de pericárdio bovino num coração humano.

18

Enxertos livres de pele

• Colhidos num área dadora e implantados noutrolocal, sem pedículo

• Finos (pele parcial) ou de espessura total (pele total)

• Colheita do enxerto Excision

• Aplicação do enxerto:• Se tiver havido exérese, queimadura, destruição ou

outra Replacement• Se não tiver havido exérese Supplement

Enxerto de pele parcial

http://www.medhelp.org/medical-information/show/5996/Skin-graft----series

http://www.medscape.com/viewarticle/470260_2

Grafts on postoperative Day 3. Both

dressings were removed. Skin graft take

was 100 percent. (NPWT, negative

pressure wound therapy; BOL, bolster)

19

Enxerto livre de pele total

20

Colheita de pele total na região

inguinal direita

Notas:Região inguinal: coxa Abordagem: externa

21

0HBHXZZ Excision of Right Upper Leg Skin,External Approach

Aplicação de enxerto de pele total na perna direita

Notas:Abordagem: externa Pele total: Full Thickness

22

0HRKX73 Replacement of Right Lower Leg Skin with Autologous Tissue Substitute, Full Thickness, External Approach

Enxertos pediculadosRetalhos locais

Transposition flap

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Advancement flap Rotation flap

Flap (Surgery): http://en.wikipedia.org/wiki/Advancement_flap

24

Enxerto pediculado ou retalho

• O retalho mantém a sua irrigação através do pedículo

• O retalho roda, avança ou é transferido para umlocal anexo mais ou menos distante

• A Body Part que se codifica é o local do destino doretalho (região recetora)

• O pedículo poderá vir a ser cortado posteriormente

Retalhos

25

Plastia das nádegas com retalhos de avanço

Notas:A exérese prévia não interfere na seleção da Root Operation Transfer

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0HX8XZZ Transfer Buttock Skin, External Approach

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Retalho neurovascular em ilha

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A: Defect location.B: Flap design.C: Flap elevation.D: Insetting.E: Donor site after placement

of a meshed split-thickness skin graft.

A dorsal hand defect that was covered with a reverse pedicled radial forearm flap. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/sid806116.html

29

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Enxertos complexos

• Retalho de cross-finger• um defeito num dedo é coberto com pele proveniente

de outro dedo, vizinho, mantendo o pedículo vascular

• Enxerto ALT• AnteroLateral Thigh flap• Pele, músculo, fáscia e pedículo vascular para

anastomose no local receptor

• Retalho de Atasoy• Em V-Y na ponta dos dedos

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Separação de retalhos

• Foi realizado um retalho para cobrir um defeito.

• O pedículo é mantido até que o retalho tenhaautonomia por irrigação proveniente do localrecetor.

• O retalho é então libertado separando-o do seu pedículo original.

• Exemplo: cirurgia de Hughes com retalhotarsoconjuntival de uma pálpebra para a outra.

• É realizado um corte (Division) que se destina a libertar o retalho do seu pedículo: Release.

Retalho tarsoconjuntival de Hughes

https://www.mussenhealth.us/cell-carcinoma/hughes-tarsoconjunctival-flap-procedure.html 32

Retalho tarsoconjuntival de Hughes

Top Left - Lower eyelid basal cell carcinoma. Top Right - Following excision of tumour.

Bottom Left - After a Hughes flap and skin graft. Bottom Right - The reconstructedeyelid.

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Libertação de retalho

tarsoconjuntival de Hughes

08NQXZZ Release Right Lower Eyelid, External Approach

34

Root Operation Transfer

http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/figuras.aspx?id=660

35

Transfer

• Definição:• Movendo-se, sem retirar, toda ou parte de uma parte

do corpo para outro local para assumir a função de toda ou parte de uma parte do corpo

• Explicação:• A parte do corpo transferida permanece ligada ao

seu suprimento vascular e nervoso

• Inclui / Exemplos:• Transferência de tendão, transferência de aba pedicela

da pele

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Retalho fasciocutâneo… Replacement:

Putting in or on biological or

synthetic material that physically

takes the place and/or function of all

or a portion of a body part

Reposition:

Moving to its normal location, or

other suitable location, all or a

portion of a body part

Supplement:

Putting in or on biological or

synthetic material that physically

reinforces and/or augments the

function of a portion of a body part

Transfer:Moving, without taking out, all or a portion of a body part to another location to take over the function of allor a portion of a body par

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0JX70ZC Transfer Back Subcutaneous Tissue and Fascia with Skin, Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach

0HR6X73 Replacement of Back Skin with Autologous Tissue Substitute, Full Thickness, External Approach

http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/figuras.aspx?id=660

Retalho

Fasciocutâneo do dorso …

… e cobertura da área dadora com pele colhida na coxa esquerda

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Procedimentos na mama

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Procedimentos na mama

• Mastectomia (total)

• Mastectomia redutora

• Mamoplastia

• Reconstrução mamária

• Simetrização mamária

Mastectomia total

41

Mamoplastia redutora bilateral?

42

Mamoplastia redutora bilateral?

• A mamoplastia redutora classifica-se como mastectomia parcial:

• Os códigos de mamoplastia de redução destinam-seàs situações de macromastia (Coding Clinic)

43

Mamoplastia vertical com pedículo inferior

Padrão de Wise

44

Mamoplastia de redução à esquerda

O facto de a resseção terapêutica ser apelidada de ‘mamoplastia’não implica que deixe de ser codificada como mastectomia.

0HBU0ZZ Excision of Left Breast, Open Approach

45

Mamoplastia de redução bilateralTerapêutica à esquerda

46

Mamoplastia de redução bilateralTerapêutica à esquerda

0HBV0ZZ Excision of Bilateral Breast, Open Approach

47

Mamoplastia de redução bilateralTerapêutica à esquerda

• O principal objetivo da mamoplastia (mastectomia) esquerda é terapêutico: a Root Operation será Excision.

• E se o objetivo da mamoplastia à direita é fazer redução ou simetrização então o enquadramento será em Alteration.

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Reconstrução mamária

• Inserção de expansor de tecidos

• Inserção de implante mamário

• Pedículos (FLAPs)• Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap

• Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) Flap

• Deep Inferior Epigastric Artery Perforator (DIEP) Flap

• Superficial Inferior Epigastric Artery Flap

• Gluteal Artery Perforator Flap

• Reconstrução e tatuagem do mamilo

Inserção de expansorde tecidosna mama

50

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Inserção de expansor de tecidosna mama

• A inserção de um expansor de tecidos tem afinalidade da distensão progressiva da pele.

• Esta distensão tem o objetivo da posterior implantação de uma prótese com maior volume.

• A distensão conduz também ao desenvolvimento de pele em excesso que pode ser utilizada emretalhos locais.

• A inserção de um expansor de tecidos enquadra-sena Root Operation Insertion, a qual não é a mesmaque se aplica na implantação de próteses mamárias(Replacement).

Inserção de expansor detecidos na mama direita

0HHT0NZ Insertion of Tissue Expander into RightBreast, Open Approach

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Reconstrução mamáriaapós mastectomia

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TRAM pediculado bilateral

Mastectomia total com reconstruçãoimediata com TRAM pediculado

Repair: Restoring, to the extent possible, a body part to its normal anatomic structure and function. Ex.: Transmyocardial revascularization (TMR) with laser .

Replacement: Putting in or on biological or synthetic material that physically takes the place and/or function of all or a portion of a body part. Ex.: Valve replacement

Supplement: Putting in or on biological or synthetic material that physically reinforces and/or augments the function of a portion of a body part. Ex.: Valve annuloplasty

Não aplicável neste caso

Quando for feita

ressecção e substituição

Quando não existir

ressecção / substituição

Quando for feita

transferência (pediculada)

Transfer: Moving, without taking out, all or a portion of a body part to another location to take over the function of all or a portion of a body part .

55

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Transfer versus Replacement

Nota:

Se o retalho TRAM permanecesse ligado ao seu pedículo vascular em vez de seccionado e anastomosado, seria considerado um retalho TRAM pediculado em vez de um retalho TRAM livre.

A root operation para o TRAM pediculado seria

“transfer" em vez de “replacement".

Mastectomia total à direitaReconstrução imediata com TRAM

pediculado

57

0HTT0ZZ Resection of Right Breast, Open Approach 0KXK0Z6 Transfer Right Abdomen Muscle, Transverse Rectus

Abdominis Myocutaneous Flap, Open Approach

Reconstrução diferida da mama

esquerda com retalho TRAM livre

0HRU076 Replacement of Left Breast using Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap, Open Approach

0KBK0ZZ Excision of right abdomen muscle, open approach

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Replacement vs Transfer

• Replacement implica Resection, prévia ou atual, do órgão a ser substituído, mas a ressecção não é codificada

• A substituição pode ser feita tanto com implantação dum substituto sintético ou biológico livre como com a transferência dum substituto biológico pediculado

• Nas transferências com TRAM a mama é substituída pormúsculo abdominal que pode ficar pediculado ou ser livre

• Codifica-se Replacement quando o TRAM é livre, eResection + Transfer quando ficar pediculado

• A utilização dum substituto biológico (retalho) livreimplica a codificação da sua colheita (Excision)

Implante de prótese mamária desilicone após mastectomia direita

0HRT0JZ Replacement of Right Breast with Synthetic Substitute, Open Approach

http://en.wikipedia.org/wiki/Breast_implant

60

Injeção de gordura na mamaapós mastectomia

0HRU37Z Replacement of Left Breast with Autologous Tissue Substitute, Percutaneous Approach

61

Reconstrução do mamilo pós-mastectomia direita

A reconstrução poderá ser externa, se executada apenas com a pele, ou aberta, se executada com implante ou outro método mais invasivo.Poderá ser sem Device, ou com um implante biológico …

62

Following healing of the DIEP flap site, nipple/areola reconstruction may be accomplished along with a secondary revision to improve the appearance of the breast. (Coding Clinic 4Q 2008 pages 185-187)

Tatuagem do mamiloreconstruído à direita

0H0TXZZ Alteration of Right Breast, External Approach

63

O principal objetivo da tatuagem do mamilo é para melhorar a aparência. O enquadramento do procedimento será na Root Operation será Alteration

Assimetria mamária

• O diagnóstico de assimetria mamária deve distinguir-se entre a natural e a subsequente a cirurgia de reconstrução mamária pois têm codificação distinta:

N65 Deformity and disproportion of reconstructed breastN65.0 Deformity of reconstructed breast

Contour irregularity in reconstructed breast Excess tissue in reconstructed breast Misshapen reconstructed breast

N65.1 Disproportion of reconstructed breastBreast asymmetry between native breast and reconstructed breastDisproportion between native breast and reconstructed breast

N64.89 Other specified disorders of breast

http://www.doctormayo.es/mammary-surgery/

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Cirurgia curativa versus cirurgiaestética

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Alteration

• "Alteration is only to be used for all procedures—including all methods, approaches, and devices used—performed only to change appearance"

• Coding professionals must carefully review documentation to clearly identify that the root operation, Alteration, should be used since some procedures may be done for medical purposes rather than cosmetic purposes. Examples of Alteration procedures include a cosmetic face lift.

AHIMA: Coding Root Operations with ICD-10-PCS: UnderstandingFusion, Alteration, and Creation

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Qual é a fronteira entre médico eestético?

• Medically Necessary: In this document, procedures areconsidered medically necessary if there is a significantphysical functional impairment AND the procedure canbe reasonably expected to improve the physical functional impairment.

• Facial plastic surgery is considered medicallynecessary when required to correct a significantphysical functional impairment and the procedure canbe reasonably expected to improve the physicalfunctional impairment. Examples include, but are notlimited to, reconstructive procedures which correct orimprove a significant functional impairment of speech,nutrition, control of secretions, protection of the airway, or corneal protection.

68

Qual é a fronteira entre médico eestético?

• Reconstructive: In this document, procedures are considered reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, treatment of a disease or congenital defect.

• Facial plastic surgery is considered reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, or treatment of a disease or congenital defect.

69

Qual é a fronteira entre médico eestético?

• Cosmetic: In this document, procedures are considered cosmetic when intended to change a physical appearance that would be considered within normal human anatomic variation. Cosmetic services are often described as those that are primarily intended to preserve or improve appearance

• Facial plastic surgery is considered cosmetic and not medically necessary when intended to change a physical appearance that would be considered within normal human anatomic variation.

70

Mastectomia redutora:Terapêutica versus cosmética

• “The typical patient presents with back pain, neck pain, breast pain, embarrassment, difficulty with sports, and clothing limitations. Those with more ptotic breasts develop intertrigo. Poor posture is common, and grooving of the shoulder from the force of the bra strap may occur. The patient may be overweight.”

• “Aetna considers breast reduction surgery cosmetic unless breast hypertrophy is causing significant pain, paresthesias, or ulceration. Reduction mammoplasty for asymptomatic members is considered cosmetic.(…)” (http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0017.html)

Cirurgia estética

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Cirurgia estética

• Lifting• Injeção de gordura• Injeção de toxina botulínca• Reparação da ptose do sobrolho• Ritidectomia palpebral• Exérese da papada (barbela)• Mastectomia redutora• Lipoaspiração• Dermolipectomia• Pele (e mama) versus tecido subcutâneo (e fáscia)• Abdominoplastia

Lifting facial

0W020ZZ Alteration of Face, Open Approach

73

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Injeção de gorduraLipoescultura (lipoffiling)

• A injeção de gordura é utilizada para preencher defeitos da pele por desaparecimento ou rarefação da gordura subcutânea como acontece, por exemplo, na SIDA

• É realizada no tecido celular subcutâneo

• Enquadrar-se-ia na Root Operation Supplement

• Mas se o principal objetivo é melhorar a aparênciao enquadramento é em Alteration.

Injeção de gordura na facepara melhorar a aparência

0J013ZZ Alteration of Face Subcutaneous Tissue and Fascia, Percutaneous Approach

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Injeção de gordura na face

se não for para melhorar a aparência

0JU137Z Supplement of Face Subcutaneous Tissue and Fascia with Autologous Tissue Substitute, Percutaneous Approach

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Injeção de toxina botulínica

• A toxina botulínica é um bloqueador da transmissão neuromuscular (perturba a libertação de acetilcolina nas placas motoras) impedindo, deste modo, a contratura muscular em resposta aos estímulos nervosos e levando, por isso, ao relaxamento.

• Não é uma substância inerte, tem ação local, enquadra-se em Administration, Introduction.

79

Injeção de toxina botulínica

• BOTOX é um relaxante muscular utilizado para tratar várias condições no corpo humano. Contém como substância ativa a toxina botulínica tipo A e é injetado tanto nos músculos, como na parede da bexiga ou profundamente dentro da pele.

• Atua através de um bloqueio parcial dos impulsos nervosos para quaisquer músculos que tenham sido injetados e reduz as contrações excessivas desses músculos. Quando injetado na pele, BOTOX atua nas glândulas do suor, de modo a reduzir a quantidade de suor produzida(…) (INFARMED)

Injeção de toxina botulínicana pele

80

Injeção de toxina botulínicaem músculos da face

81

Ritidectomia• Rhytidectomy (face lift) is considered

reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, treatment of a disease or congenital defect. Examples include, but are not limited to, significant burns or other significant major facial trauma.

• Rhytidectomy (face lift) is considered cosmetic and not medically necessary when the reconstructive criteria in this section are not met, including, but not limited to, removal of wrinkles, excess skin, or to tighten facial muscles.

http://www.constructivesurgery.com/eyelid_lifts.html

FMUP/MEDCIDS

82

Neck Tuck (Submental Lipectomy)

• Neck tucks are considered cosmetic and not medically necessary when performed for any reason.

http://www.mccolloughplasticsurgery.com/procedures/facialtuckup.html

83

Lifting Submentoniano

0J040ZZ Alteration of Anterior Neck Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach

84

Implante de prótese mamária emcirurgia estética

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Implante de prótese mamáriabilateral em cirurgia estética

0H0V0JZ Alteration of Bilateral Breast with Synthetic Substitute, Open Approach

86

Dermolipectomia

A: Preoperative frontal view of a 60-year-old female patient who underwent

open bariatric surgery 3 years prior, with a weight loss of 68 kg. Previous

BMI of 51.1 kg/m2, and BMI of 27.3 kg/m2 at the time of abdominoplasty.Frontal view; B: Lateral view; C: Right profile view. BMI: Body Mass Index

http://www.rbcp.org.br/details/1789/en-US/abdominoplasty-after-bariatric-surgery--experience-in-315-cases

87

Dermolipectomia

• Dermolipectomia refere-se a exérese de pele e degordura

• É, tipicamente, um procedimento de alteração estética (Alteration)

• Enquadra-se em Skin and Breast (S&B) ou em Subcutaneous Tissue and Fascia (ST&F)?

• Pela regra da camada mais profunda enquadra-seem ST&F

• E, de facto, as Body Parts em que é praticada só existem em ST&F e não em S&B

88

Skin andBreast

SubcutaneousTissue and Fascia

Alteration Change Destruction Division Drainage Excision Extirpation Extraction Insertion Inspection

Reattachment Release Removal Repair Replacement Reposition Resection Supplement Revision Transfer

Alteration Change Destruction Division Drainage Excision Extirpation Extraction Insertion Inspection

Release Removal Repair Replacement

Supplement Revision Transfer

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Face

Anterior Neck

Posterior Neck

Chest

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Abdomen

Buttock

Right UpperArm

Left Upper Arm

Right Lower Arm

Left Lower Arm

Right Upper Leg

Left Upper Leg

Right Lower Leg

Left Lower Leg

Breast, Right

Breast, Left

Breast, Bilateral

AlterationSkin and Breast

AlterationSubcutaneous Tissue and Fascia

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Dermolipectomia elifting bilateral das coxas

• Bypass gástrico há 4 anos, tendo emagrecido 55 kg. Adiposidade das coxas, com excesso dermo-adiposo importante, que na posição de pé forma tumefação das faces internas das coxas que dificultam a marcha pelo atrito que condicionam.

• Internada para realização de dermolipectomia elifting bilateral das coxas.

91

0J0L0ZZ Alteration of Right Upper Leg SubcutaneousTissue and Fascia, Open Approach

0J0M0ZZ Alteration of Left Upper Leg Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach

Neste caso o lifting e a dermolitectomia são classificadas igualmente em Alteration

Dermolipectomia e lifting bilateral das coxas

92

Abdominoplastia em flor de Liz

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Abdominoplastia

0W0F0ZZ Alteration of Abdominal Wall,Open Approach

Seminário Codificação Clínica -FMUP/MEDCIDS

21-07-2017 94

Obrigado.

95