Codificação da Cirurgia plástica

Isabel Guimarães 6º Congresso da AMACC H Dona Estefânia, Lisboa 1 de março de 2014

Objectivos

•Reconhecer algumas particularidades desta codificação.

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Desbridamento

• O desbridamento da pele ou do tecido celular subcutâneo consiste na remoção de tecido desvitalizado causado por traumatismo ou infeção.

• Se o desbridamento for executado utilizando bisturi ou laser considera-se excisional e codifica-se com 86.22 Excisional debridement of wound, infection or burn

• Se apenas for utilizado vácuo ou jacto de água (versajet) o desbridamento é considerado não excisional e codifica-se com 86.28 Nonexcisional debridement of wound, infection or burn

• NB: a escarectomia nos queimados é um desbridamento excisional.

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Desbridamento para além da pele

• O desbridamento excisional de outros tecidos classifica-se como excisão de lesão.

Por exemplo: o desbridamento de tendão codifica-se por Excision / lesion / tendon no código 83.39 Excision of lesion or other soft tissue

• Quando se procede no mesmo local ao desbridamento de várias estruturas apenas se codifica o desbridamento da camada mais profunda.

Por exemplo: no desbridamento de ferida da pele, fáscia e osso do cóccix apenas se codifica o desbridamento do osso -77.69 Local excision of lesion or tissue of bone

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Excisão ou exérese de pele

• A excisão simples da pele codifica-se por Excision / skin (local) no código 86.3 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue

A excisão simples envolve apenas a pele e inclui tanto a excisão como a destruição quer ela seja feita por cauterização, criocirurgia, fulguração ou laser.

• A Excisão radical de lesão da pele codifica-se em 86.4 Radical excision of skin lesion

A excisão radical é alargada, atinge os planos profundos e aplica-se habitualmente às lesões malignas.

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Exérese alargada ou radical Excision

lesion

skin 86.3

radical (wide) (involving underlying or adjacent

structure) (with flap closure) 86.4

86.3 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and

subcutaneous tissue

That with Z-plasty

86.4 Radical excision of skin lesion

Wide excision of skin involving underlying or adjacent tissue

http://pjmhsonline.com/dermatofibrosarcoma_protuberans.htm

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Exérese alargada ou radical

• Para codificar exérese alargada é necessário um registo que descreva “radical”, “alargado” ou “envolvendo tecidos adjacentes ou subjacentes”

• O relatório de anatomia patológica pode ajudar se descrever

• uma margem alargada (> 3 mm ?)

• tecidos subjacentes (fáscia, aponevrose, músculo, tendão, etc.)

• Também se deve codificar a eventual resseção de gânglios linfáticos (40.20 – 40.59)

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Cuidados na utilização da categoria 86 Procedimentos na pele • 86 Operations on skin and subcutaneous tissue

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INCLUDES operations on: hair follicles male perineum nails sebaceous glands subcutaneous fat pads sudoriferous glands superficial fossae

EXCLUDES those on skin of: anus breast (mastectomy site) ear eyebrow eyelid female perineum lips nose penis scrotum vulva

Enxertos

• Chama-se enxerto de pele a uma porção de tecido dérmico colhido num local (dador) e aplicado noutro (recetor), com a finalidade de cobrir um “defeito” duma ferida traumática ou cirúrgica de que resultou perda de substância ou que está em granulação.

• Classificação dos enxertos:

• Quanto à sua origem:

• autoenxerto

• haloenxerto

• homoenxerto

• heteroenxerto

• Quanto à sua dependência:

• enxertos livres

• enxertos pediculados ou retalhos

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Autoenxertos

• Os enxertos colhidos no mesmo indivíduo chamam-se autoenxertos.

Exemplo: Enxerto livre de pele colhido na coxa para plastia de área cruente pós queimadura ou traumatismo: 86.6x

Nota: Enxertos pediculados ou retalhos: 86.7x

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Haloenxertos

• Haloenxerto: um enxerto colhido noutro indivíduo (dador humano) geneticamente idêntico (compatível) (da mesma espécie do recetor). Também se chama isotransplante.

Exemplo 1: Haloenxerto de membrana amniótica para cobrir área de granulação: 86.66 Homograft to skin

Exemplo 2: Isotransplante de coração: 37.51 Heart transplantation

Exemplo 3: Halotransplante de células percursoras hematopoiéticas: 41.05 Allogenic hematopoietic stem cell transplant witohout purging

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Homoenxertos e Heteroenxertos • Homoenxerto: enxerto colhido noutro indivíduo (dador),

geneticamente diferente, mas da mesma espécie do recetor. Exemplo: enxerto de membrana amniótica humana na pele:

86.66 Homograft to skin

• Heteroenxerto: enxerto geneticamente diferente colhido em dador de espécie diferente da do recetor (animal, por exemplo, porco ou boi).

Exemplo 1: enxerto de pele de porco aplicado no dorso:

86.65 Heterograft to skin

Exemplo 2: enxerto de pericárdio bovino num coração humano:

35.xx Operations on valves and septa of heart

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Classificação dos enxertos quanto à dependência • Enxertos livres (“free”) - quando deixam de estar ligados (por

um pedículo) ao tecido de origem; perdem irrigação própria e ficando completamente separados da zona dadora

• 86.6x Free skin graft

• Enxerto de pele parcial (EPP) (“partial-thickness”)

86.69 Other skin graft to other sites

• Enxerto de pele total (EPT) (“full-thickness”)

86.61 Full-thickness skin graft to hand

86.63 Full-thickness skin graft to other sites

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Enxertos pediculados ou retalhos e fasciocutâneos • Enxertos pediculados (“pedicle”) ou retalhos (“flap”) - quando mantêm

a ligação (irrigação própria) ao tecido de origem (zona dadora). A parte livre, não ligada, é a que se sutura ao local do defeito a corrigir e que se codifica e com 86.7x:

86.70 Retalhos, não especificados de outro modo 86.71 Incisão e preparação do pedículo (“pedicle delay”) 86.72 Retalho de avanço (“advancement”) (sem individualização do

pedículo) 86.73 Retalho de avanço (“advancement”) para a mão 86.74 Levantamento do retalho para outros locais (“attachment”) com

identificação do pedículo e sua dissecção 86.75 Revisão do retalho (remodelação) 86.75

• Retalhos fasciocutâneos - quando incluem pele, tecido subcutâneo e

fáscia a circulação é melhorada 83.82 Graft of muscle or fascia

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Retalhos locais

Advancement flap Rotation flap Transposition flap

Flap (Surgery): http://en.wikipedia.org/wiki/Advancement_flap

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Retalhos para dedos da mão

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Illustration of the technique of providing individual flap cover for two fingers. Copyright © by The British Society for Surgery of the Hand http://jhs.sagepub.com/content/33/1/65.full

SABAPATHY S R et al. J Hand Surg Eur Vol 2008;33:65-70

Retalho para o polegar

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A dorsal combined loss of the thumb with the prepared bone graft. Copyright © by The British Society for Surgery of the Hand http://jhs.sagepub.com/content/33/1/65.full

SABAPATHY S R et al. J Hand Surg Eur Vol 2008;33:65-70

A dorsal hand defect that was covered with a reverse pedicled radial forearm flap.

A: Defect location. B: Flap design. C: Flap elevation. D: Insetting. E: Donor site after placement of a meshed split- thickness skin graft.

http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/sid806116.html

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Retalho pediculado do antebraço para a mão

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap)

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http://www.drlarryweinstein.com/breast-reconstruction/

Classificação dos enxertos quanto ao tempo cirúrgico • Os enxertos podem efetuados num único tempo ou em dois

tempos

• Se o enxerto (simples, autólogo) for realizado num único tempo a colheita de pele para enxerto não é codificada.

• Se o enxerto for realizado em dois tempos o levantamento inicial codifica-se através da entrada Graft / skin / pedicle / preparation of (cutting) no código 86.71 Cutting and preparation of pedicle grafts or flaps.

• No segundo tempo é feita a separação do enxerto (já ligado à zona recetora) do seu pedículo vascular de origem (zona dadora) o que se codifica conforme o tipo (em 86.72 advancement ou 86.74 attachment) e o local (76.73 mão).

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Colheita e aplicação de pele para enxerto 86.6 Free skin graft

INCLUDES excision of skin for autogenous graft

Nos enxertos livres de pele a colheita está incluída no código do enxerto

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Primeiro tempo cirúrgico

• Corte e preparação do enxerto pediculado: 86.71

• O enxerto é preparado através da realização de dois cortes paralelos, mas mantendo os dois topos intactos; as margens dos cortes são suturadas constituindo um tubo

• O procedimento pode aparecer descrito como: elevação do pedículo, desenho e elevação do pedículo, corte parcial do pedículo, "pedicle delay".

• Será necessário um segundo tempo cirúrgico.

• Este procedimento está em desuso pelo aparecimento dos retalhos livres que implicam microanastomoses.

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Segundo tempo cirúrgico

• Avanço do enxerto pediculado: 86.72

• Quando já decorreu tempo suficiente para que se tenha desenvolvido irrigação própria a partir da área recetora (cerca de 3 semanas)

• O retalho é dissecado da área dadora e movido para uma nova localização. Este passo pode repetir-se em outros tempos consecutivos ("walking the flap").

• O Coding Clinic[1] especifica: "flap remains attached to its vascular bed without being completely lifted and attached into a new position".

• [1] Advancement flap skin grafts: Coding Clinic, Third Quarter 1999 Page: 9 to 10

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Retalhos de ligação “attachment” • 86.73 Attachment of pedicle or flap graft to hand

• 86.74 Attachment of pedicle or flap graft to other sites

• Plastia de retalho (flap graft)

A ferida é coberta através da transferência ou do rearranjo de tecido adjacente; inclui as plastias em Z, em W, em V-Y, os retalhos de rotação, os retalhos de avanço e mesmo o avanço de "rotação" (Coding Clinic).

• Enxerto pediculado (pedicle graft)

O “defeito” é coberto através dum retalho tubular; são necessários dois tempos cirúrgicos; pode aparecer descrito como retalho de avanço, retalho pediculado (simples ou duplo), retalho de rotação, retalho de deslizamento, enxerto tubular.

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Revisão de enxerto pediculado

• 86.75 Revision of pedicle or flap graft

Revisão de um enxerto pediculado ou retalho previamente realizado, com a finalidade de, por exemplo, proceder ao desbridamento ou ao desengorduramento do retalho

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Rejeição dum enxerto

• Para além da possibilidade de infeção há que realçar a eventual rejeição dum enxerto, a qual é classificada na ICD-9-CM como “mecânica” e se procura no índice alfabético por Rejection / transplant / skin, que conduz aos códigos 996.52 e 996.55

996.52 Mechanical complication due to graft of other tissue, not elsewhere classified

996.55 Mechanical complication due to artificial skin graft and decellularized allodermis

• E a causa externa para as rejeições dos enxertos de pele

E878.0 Abnormal reaction or later complication, surgical operation with transplant of hole organ

Transplantation of: heart, kidney, liver

E878.2 Abnormal reaction or later complication, surgical operation with anastomosis, bypass or graft, with natural or artificial tissues use as implant

Graft of blood vessel, tendon or skin

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Admissão de doador de órgão

• Transplantes a partir de doadores vivos:

• Admissão do doador:

V59.xx Donnors

• Origem do transplante:

00.91 Transplant from live related donor

00.92 Transplant from live non-related donor

• Transplantes colhidos em cadáveres:

• Origem do transplante:

00.93 Transplant from cadaver

• Doador cadáver: o doente é codificado de acordo com a sua patologia. Não se codifica a condição de dador nem a colheita dos órgãos.

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Outras situações

• Admissão para cirurgia plástica estética V50.X • Indivíduos saudáveis, sem patologia

• Admissão para cirurgia reconstrutiva, após cirurgia curativa ou profilática • Exemplo: reconstrução mamária após mastectomia

• Admission for / breast reconstrution folowing mastectomy V51.0

• Admissão para seguimento após transplante de órgão • Aftercare / following surgery / for / organ transplant V58.44

• Status de órgão transplantado • Status / transplant / … V42.x

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Queimaduras

• Os diagnósticos classificam-se por local, grau e área da superfície corporal atingida

• Cabeça, face, olhos, orelha, nariz..., tronco, face anterior, face posterior, membros superiores, mão, membros inferiores, pé…

• As causas externas classificam-se pela circunstância:

• Incêndios em habitações, outros edifícios ou floresta

• Ignição do vestuário

• Ignição de materiais altamente inflamáveis

• Fogo controlado dentro das habitações: fogão, lareira

• Outras

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Exemplos de queimaduras

Queimadura da nádega esquerda no local da placa de bisturi elétrico utilizado durante cirurgia abdominal

942.24 Blisters, epidermal loss [second degree], back [any part] 948.00 Burn [any degree] involving less than 10 percent of body surface E925.8 Other electric current E874.0 Mechanical failure of instrument or apparatus during procedure

A 73-year-old woman diagnosed with malignant neoplasm of the upper-outer quadrant of the breast is seen as an outpatient to undergo chemotherapy. The patient had a peripheral intravenous catheter inserted and had an infusion of doxorubicin. The catheter was not properly placed, and the patient immediately began complaining of pain at the infusion site, with blistering and redness. After further examination, the provider documented that there was no blood return and the chemotherapy had infused outside of the vein (extravasated) into the skin. How should this be coded? (Coding Clinic Fourth Quarter 2008)

V58.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy 174.4 Malignant neoplasm of female breast, upper-outer quadrant 999.81 Extravasation of vesicant chemotherapy E876.8 Other specified misadventures during medical care

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Área da superfície corporal queimada: regra dos noves 9% - cabeça e pescoço

9% - braço direito

9% - braço esquerdo

9% - tórax anterior

9% - tórax posterior

9% - abdómen anterior

9% - abdómen posterior

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9% - perna direita face anterior

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Retalhos: advancement vs. attachment 86.71 Cutting and preparation of pedicle grafts or flaps

86.72 Advancement of pedicle graft

86.73 Attachment of pedicle or flap graft to hand

86.74 Attachment of pedicle or flap graft to other sites

Attachment by:

advanced flap

double pedicle flap

pedicle graft

rotating flap

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