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Alimentacin del
Prematuro: Leche materna,
fortificadores y frmulas
especiales
L. Adriana Massieu RD, CNSC, LD
Nutriloga Neonatal
[email protected]
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Nutricin enteral
Cundo empezar?
Varios ensayos demuestran el beneficio de la alimentacin enteral
temprana a comparacin del ayuno
Promueve la madurez de la funcin gastrointestinal
Reduce el raquitismo/osteopenia
Reduce el tiempo de internacin hospitalaria
Reduce la cantidad de das transcurridos hasta alcanzar la
alimentacin completa
Reduce la cantidad de das necesarios para recuperar el peso al
nacer
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Nutricin enteral temprana
Como empezar?
En general en nios con peso 1250 g. al nacer
Se recomienda iniciar a las 12-48 horas de vida a
20ml./kg./da
TCH- Nutricin trfica por 3 das a 20ml./kg. en nios menores de
1250 g. al nacer o en circunstancias especiales
No es necesario iniciar con agua
Se inicia preferiblemente con leche materna
No es necesario diluir leche materna o frmula
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Nutricin enteral
Cmo avanzar?
Revisin Cochrane (Bombell, 2008)
La velocidad ideal de avance sigue siendo incierta, en
particular para los neonatos de peso extremadamente bajo al
nacer.
Por lo general:
Avance por 20ml./kg./da (1250 g. al nacer
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Ruta de alimentacin
Los nios prematuros de
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Continuo vs. bolo
Cmo alimentar?
Alimentacin por bolo
Mejor tolerancia Mejor velocidad de crecimiento No se ha
demostrado una diferencia en das para
alcanzar alimentacin completa o estancia hospitalaria (Schanler
1999, Ronnestad 2005)
En algunos casos la alimentacin continua puede ser necesaria
Leche materna- Prdida de nutrientes con alimentacin continua
(Dslina 2005)
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Porcentaje de prdida de nutrientes en relacin a va de
administracin
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ca Fsforo Grasa Protena
Gravedad
Infusin
Cont(324)
Cont(Epump)
Rogers 2010
Porc
enta
je d
e P
rdid
a
-
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Continuo vs. bolo
En general
Se prefiere alimentacin por bolo intermitente
como infusin de 30
minutos a una hora a
alimentacin continua.
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Qu alimentar
Lo ideal es alimentar con leche materna
Disminuye el riesgo de desarrollo de enterocolitis necrotizante
(ECN) en el recin nacido hasta 50% cuando recibe leche materna
exclusivamente a comparacin de frmula
Disminuye el riesgo de sepsis tarda
Reduccin de riesgo de ECN aun con slo una ingesta de cualquier
cantidad de leche materna
Promueve el desarrollo cerebral
(Lucas 1990, Schanler 1999, Sisk 2007, Lucas 1994)
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Curvas de supervivencia por ENC o muerte* en relacin a cantidad
de leche humana (mL/kg/da)
Estimacin
de supervivencia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
100 ml
50 ml
20 ml
10 ml
0 ml
Edad postnatal (das)
*Por ECN o Muerte despus de 14 das,
ajustado a peso al nacer, raza, tratamiento de conducto
arterioso persistente, ventilacin y sitio Meinzen-Derr, et al NICHD
Neonatal NetworkJ Perinatol 2009
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Leche humana - donada
Leche de frmula comparada con leche humana de donante
Produjo una tasa mayor de crecimiento a corto plazo
Pero un mayor riesgo de desarrollar enterocolitis
necrotizante
TCH Neonatos prematuros de menos de 1500 g. al
nacer reciben Leche materna Leche materna de donante
Cochrane Database Syst Rev. 2007
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Fortificacin de leche materna en
neonatos prematuros
Especialmente importante en neonatos prematuros de <
1500-1800 g al nacer
Insuficiencia en el contenido de nutrientes
Proteica y calrica
Minerales (calcio, fsforo, sodio, zinc) y vitaminas (vitaminas
A, D, E, K)
La densidad calrica de leche materna disminuye con el tiempo
Comienza por alrededor de 20 kcal./onza, pero puede ser ms baja
despus de 2-3 meses de lactancia
Restriccin de volumen por enfermedades pulmonares como displasia
broncopulmonar (DBP) en nios prematuros
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Efectos de fortificacin
%
Incremento
Sobre Leche
Materna no
Fortificada
Energa Protena Na
Grasa CHO
Ca P Zn Vitaminas
%
Incremento
Sobre Leche
Materna no
Fortificada
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
200
400
600
-
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Dficit Proteico: Rpido
desarrollo durante
hospitalizacin
Denne and Poindexter 2007
Dusick 2003
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Requerimiento proteico:
Recin nacidos de muy bajo peso al nacer
Requerimiento Proteico
Nutricin enteral- mnimo 4 g/kg/d. En algunos casos se
requiere de mas protena, si el crecimiento no es adecuado.
Obtenga BUN para evaluar nitrgeno ureico en la sangre y
ajustar cantidad proteica. Muy pocos beneficios relacionados
con el seguimiento de albmina y pre-albmina
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Efecto del fortificador de leche
humana donada en enterocolitis
Sullivan 2010
Disminucin en ECN con alimentacin exclusiva de leche humana de
50%, y de ECN quirrgica de aprox. 90%. Nmero necesario a tratar:
8-10.
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Grupo leche bovina (n=93)
Grupo leche humana (n=167)
valor-p 95% IC (diferencia)
Mortalidad 7/93 (8%) 3/167 (2%) 0.04 0.3% a 13%
ECN 16/93 (17%) 9/167 (5%) 0.002 2.4% a 21.3%
ECN Quirrgica
11/93 (12%) 2/167 (1%) 0.0003 4.4% a 18.9%
Sepsis 32/93 (34%) 50/167 (30%) 0.46 -7.1% a 16.6%
NPT 25 23 0.26 -2 a 5
Peso (g/kg/da)
13.64.1 14.97.2 0.11 -0.1 a 2.7
Talla (cm/sem)
0.890.45 0.970.35 0.12 -0.02 a 0.19
Circunferencia ceflica (cm/sem)
0.730.23 0.770.22 0.10 -0.01 a 0.11
Mayor mortalidad y morbilidad en nios
extremadamente prematuros al nacer
alimentados con productos en base de
leche bovina Por cada 10% en el aumento de volumen de leche con
protena de leche bovina, la posibilidad de sepsis aument por 22%, P
< 0.001. No hubo diferencia en tablas de crecimiento. La duracin
de NPT fue 8 das menor en el grupo que recibi
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Abrams 2014.
Probabilidad de permanecer libre de sepsis
a comparacin de alimentacin a base de
leche bovina
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Efectos de fortificadores Nutrientes
kg/da
Requerimientos Enterales AAP 2013
Leche materna
AAP 2013
Leche materna
+ frmula en polvo
24 cal/oz
Leche materna + fortificante
bovino
24 cal/oz
Leche materna + fortificante
humano
24 cal/oz
Volumen (mL/kg) -- 150 150 150 150
Energa (kcal) 105-130 102 120 120 120
Protena (g) 3.5 4 1.4 2 2.9-3.9 2.9
Calcio (mg) 100-220 35 54-57 165-211 182
Fsforo (mg) 60-140 20 32 92-120 96
Hierro (mg) 2-4 0.09 0.5 0.6-2.3 0.3
Vitamina D 150-400 2 UI/kg 15 UI/kg 177-237 UI/kg 41 IU/kg
Zinc (mcg) 1000-3000 300 450-600 165-225 1350
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Parmetros de crecimiento
< 2000 g. La meta es un aumento de peso de 15 20
g./kg./da.
Considerar modificar si hay un promedio semanal de < 15
g./kg./da.
> 2000 g. La meta es un promedio semanal de 20 30 g./da
La longitud y la circunferencia ceflica deben medirse y
controlarse semanalmente. Se necesitan DOS personas para medir la
longitud de manera adecuada utilizando una tabla para medir.
Meta de longitud: 0.8 1.2 cm./semana
Meta de circunferencia ceflica: 0.8-1.0 cm./sem
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Vitaminas y hierro en nios prematuros
que reciben leche materna
Los nios prematuros que reciben leche materna sin fortificantes
requieren suplementacin con Vitamina D (400 IU/d) y hierro a 2-4
mg./kg./da
Comenzar con hierro en nios prematuros de muy bajo peso al nacer
cuando alcancen un volumen completo de leche materna.
Continuar con la suplementacin de hierro de menos de 2.5 kg al
nacer durante el primer ao de vida.
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Frmula para pretrminos
Frmula diseada para nios prematuros
Alto contenido de fsforo, calcio, protena, vitaminas y
minerales
Contienen triglicridos de cadena mediana y larga
Derivada de polmeros de glucosa y lactosa
La protena utilizada contiene ms suero que casena
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Frmula para pretrminos
Indicada para nios de
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Estudios muy heterogneos
No tenan acceso a la informacin original
Sntesis de informacin limitada
La informacin disponible no provee suficiente evidencia que
indique que el alimentar a nios prematuros despus de dados de alta
con frmula enriquecida comparado a frmula para trminos afecta los
niveles de crecimiento o de desarrollo hasta los 18 meses post
trmino.
Cochrane Database Syst Rev. 17 de Oct. de 2007
17;(4):CD004696.
Frmula enriquecida en caloras y protena versus frmula para nios
de trmino para mejorar el crecimiento y el desarrollo en bebs
pretrmino o de bajo peso al nacer despus de ser dados de alta.
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Frmulas de transicin
La mitad del contenido de protena, minerales y vitaminas de las
frmulas rutinarias y frmulas para prematuros.
Puede usarse durante 4-6 meses despus de dar de alta en nios
prematuros
Utilice frmula de transicin cuando con un peso de 2.0-2.2 kg a
menos que exista un nivel de fosfatasa alcalina elevado, u otra
razn para continuar frmulas para pretrminos.
Descontinu la fortificacin de leche materna alrededor de 2
kg
Se puede concentrar la frmula en polvo, pero las frmulas en
polvo no son estriles y puede haber algn riesgo de infeccin.
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Otras frmulas
Frmulas hipoalergnicas o de hidrolizados de protena
Con o sin triglicridos de cadena mediana
Frmulas infantiles elementales, basadas en aminocidos.
Con o sin triglicridos de cadena mediana
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Probiticos para el nio prematuro?
Suplementos de microorganismos vivos que colonizan el intestino
produciendo beneficios en el husped
Terico rol en la colonizacin gastrointestinal con beneficio en
la prevencin de morbi-mortalidad secundaria a ECN o sepsis.
Seguridad y eficacia
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Se utilizo una combinacin de probiticos
Nios de < 1500 g al nacer
Alto porcentaje de alimentacin con leche materna (96.9%)
Se demostr una disminucin en la incidencia de ECN.
No hubo diferencia estadsticamente significativa en la
disminucin de sepsis o mortalidad.
Jacobs 2013
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Probiticos: Metanlisis
Probioticos versus control (ninos
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Probioticos: Metanalisis
Probioticos versus control (ninos
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Probiticos: sumario
Estudios slidos muestran una posible reduccin en enterocolitis y
mortalidad en nios de muy bajo peso al nacer (
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Resumen
En nios de >1500g al nacer, inicie alimentacin enteral de
preferencia con leche materna cuanto antes (en las primeras 6-12
horas de vida si es posible)
En nios
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Resumen
La Academia Americana de Pediatra, ASPEN (2012) y el comit de
nutricin de la ESPGHAN (2011) aun no recomiendan el uso de
probiticos de forma rutinaria.
La literatura es consistente en que los probiticos disminuyen la
incidencia de ECN grave y de mortalidad en prematuros de >1000g
al nacer.
Se recomienda un enfoque al uso de leche materna de la propia
madre o leche humana donada, en nios prematuros especialmente en
nios de muy bajo peso al nacer
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Gracias!
