Aline Simão Helou

Fernanda Viana Santos

Intolerância ao frio um marcador quente para a Sínd rome

Pós Poliomielite

Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o

Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título

de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença

Neuromuscular es.

São Paulo

2006

Aline Simão Helou

Fernanda Viana Santos

Intolerância ao frio um marcador quente para a Sínd rome

Pós Poliomielite

Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o

Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título

de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença

Neuromuscular es.

Orientador: Ft. Ms. Abrahão Augusto J. Quadros.

São Paulo

2006

Helou;Aline S. Intolerância ao frio um marcador quente para a Síndrome Pós Poliomielite./

Aline Simão Helou – São Paulo, 2007. ix, 21fls. Monografia(especialização) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-graduação em Neurologia e Neurocirurgia. Tituloem inglês: Intolerance to the cold a hot marker for the pos-polio 1. Poliomielite. 2. Síndrome Pós Poliomielite 3. Termorregulação 4. Intolerância ao frio.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISCIPLINA DE NEUROLOGIA

SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni

Coordenadores do Curso de Especialização: Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira, Ms.

Francis Meire Fávero Ortensi, Dra Sissy Veloso Fontes.

Aline Simão Helou

Fernanda Viana Santos

Intolerância ao frio um marcador quente para a Sínd rome

Pós Poliomielite

Presidente da Banca: Ft. Ms. Abrahão Augusto J. Quadros

Banca Examinadora: Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira

Dedicatória

Dedico este trabalho a Deus primeiramente, para minha família em especial aos meus pais Wander A. Helou e Maria Ap. Helou, por estarem sempre ao meu lado me apoiando e incentivando.

Agradecimentos Ao Ft. Ms. Abrahão Augusto J. Quadros, que me apoiou, incentivou e orientou de forma amistosa e carinhosa para a realização deste trabalho. Aos funcionários do setor da neuromuscular, que sempre se disponibilizaram a me ajudar. Ao Ricardo J. Mota, pela paciência, compreensão e o amor. Agradeço a minha amiga Raquel Tüunelis pelo apoio, pela ajuda e alegria que me proporciona.

Sumário

Dedicatória V Agradecimentos VI Listas de Figuras VII Listas de Tabelas VIII Lista de abreviaturas IX Resumo X 1 Introdução 1.1 Poliomielite 1 1.2 Síndrome Pós-Poliomielite 1,2 Figura 1 3 Figura 2 4 Figura 3 4 1.3 Termoregulação 5,6,7,8 1.3.1 Hipotermia 8,9,10 1.4 Intolerância ao frio na Síndrome pós-poliomielite 10,11 1.4.1 Intolerância ao frio de origem centra 11 1.4.2 Intolerância ao frio de origem periférica 11 2 Objetivos 12 3 Método 13 4 Resultados 14,15,16,17 5 Discussão 18 6 Conclusão 19 7 Referências bibliográficas 20,21,22 Abstract

LlSTA DE FIGURAS Figura 1. Ilustração do corno anterior da medula, apresentando o infiltrado inflamatório __________________________________pág 3. Figura 2. Ilustração de lesões dos motoneurônios do corno anterior da medula, apresentando o infiltrado inflamatório, neurônio necrótico e neurofagia. __________________________________pág 4 Figura 3. Ilustração da fagocitose do tecido necrótico. __________________________________ pág 4

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 _______________________________________________________ pág. 15

Tabela 2 _______________________________________________________ pág. 17

LISTA DE ABREVIATURAS

SPP - Síndrome pós-poliomielites I.F - Intolerância ao frio. MMII - Membros inferiores

SNC - Sistema Nervoso Central

SNP - Sistema Nervoso Periférico A TP - trifosfato de adenosina NMI - Neurônio motor inferior IML - coluna intermédio lateral

RVLM - Núcleo ventrolateral rostral da medula GL - Glutamato TM - Taxa de metabolismo

NVM - neurônios viscero-motores ECG - eletrocardiograma BS - Bradicardia Sinusal DC - Debito cardíaco FC - Freqüência cardíaca TO - temperatura TC - Temperatura central TP - Temperatura periférica F - Fahrenheit

RESUMO

O termo síndrome pós-poliomielite (SPP) tem sido reservado para situações onde há o aparecimento de novos sinais e sintomas em sobreviventes da poliomielite. A termorregulação é realizada por um sistema de controle fisiológico, que consiste em termorreceptores centrais e periféricos, um sistema de condução aferente, o controle central de integração dos impulsos térmicos e uns sistemas de respostas eferentes levando as respostas compensatórias, no hipotálamo situam-se o sistema de controle central, que regula a temperatura do corpo ao integrar os impulsos térmicos provenientes de quase todos os tecidos do organismo. O sistema nervoso central e o periférico são de extrema importância na termorregulação e as disfunções neurológicas podem produzir transtornos na mesma. Lesões no hipotálamo e interrupção das vias efetoras da termorregulação, como lesões da medula espinal e neuropatias autonômicas, são causas neurológicas da termorregulação anormal. Alguns estudos nos mostram que o hipotálamo, pode ter sido afetado pelo poliovírus, quando da primitiva infecção. Objetivos: O presente estudo teve como objetivo realizar o levantamento bibliográfico de artigos que nos esclareçam a questão da temorregulação nos pacientes com Síndrome Pós-Poliomielite que apresentam o sintoma de intolerância ao frio, uma vez que se trata de um assunto de suma importância e ainda pouco estudado.. Método: Este estudo usou uma forma descritiva para o levantamento bibliográfico. Os estudos selecionados para esta revisão foram artigos que descrevessem a fisiologia da termoregulação e fisiopatologia da Síndrome Pós-Poliomielite nos pacientes que apresentam intolerância ao frio. Descritas em artigos científicos entre os anos de 1980 a 2006, através dos bancos de dados Bireme, Pubmed, Chocrane, Scielo, Medline, Adolec, The Lincolnshire Post-Polio Network., Livros, monografias e teses. Resultado: Foram encontrados (277) artigos relacionados à fisiologia da termoregulação e fisiopatologia da Síndrome Pós-Poliomielite nos pacientes que apresentavam intolerância ao frio, entre os anos 1980 a 2006, dos 277 encontrados foram selecionados para o uso neste trabalho foram 31. Conclusão: A Intolerância ao frio pode ser desencadeada por lesões tanto de origem do sistema nervoso central quanto do sistema nervoso periférico, ou pode ser proveniente da associação de ambas as lesões. Portanto são de extrema importância novas pesquisas e experimentos para obtermos um achado clínico mais fidedigno em relação à questão da intolerância ao frio nos pacientes de SPP.

11.1 Poliomielite A poliomielite anterior aguda é uma doença de etiologia viral, ocasionando paralisia em cerca de 1 % a 2% dos indivíduos infectados geralmente com comprometimento em Membros inferiores (MMII). O poliovírus causa a morte dos neurônios motores principalmente no corno anterior da medula (vide foto nº 1), mas também afeta estruturas centrais tais como os núcleos reticulares, hipotálamo e tronco cerebral (CVE, 2000; Bodian, 1994). 1.2 Síndrome Pós-Poliomielite Como seqüela da poliomielite a nova fraqueza muscular foi reconhecida inicialmente por Charcot em 1875. Entre 1875 e 1975, aproximadamente 200 casos foram relatados na literatura do mundo. Diversos mil casos foram relacionados às epidemias da poliomielite que ocorreram durante a primeira metade deste século, os avanços recentes centraram-se na patofisiologia, para um melhor tratamento da fraqueza muscular (Jubelt, B.; Drucker, J; 1999). Há várias descrições de casos desde 1875, especialmente relacionados a epidemias que ocorreram na primeira metade do século XX, em várias partes do mundo. Foi, contudo, na década de 1970 e início dos anos 1980 que se observou uma procura crescente de sobreviventes da poliomielite aos serviços de saúde, relatando esses novos sintomas, primeiramente interpretados como de natureza psicológica. A síndrome pós-poliomielite (SPP) só foi reconhecida como síndrome e nova entidade nosológica em 1986. Entretanto, ela não foi ainda incluída na Classificação Internacional de Dpenças (CIO 108 Revisão), e, por isso, não possui o devido código para identificação e registro do diagnóstico nos sistemas de informação (Alexandre Vranjac, 2006). O termo síndrome pós-poliomielite (SPP) tem sido reservado para situações onde há o aparecimento de novos sinais e sintomas em sobreviventes da poliomielite (Oliveira, 2002). A SPP é uma doença neurológica, caracterizada pelo aparecimento de nova fraqueza e da fadigabilidade muscular anormal, o que resulta em uma diminuição de resistência e das funções neuromusculares, músculosesqueléticos e pisicossociais (Maynard & Headley, 2000; AGRE et ai 1991). Tal situação, portanto, se trata de um conjunto de manifestações clínicas que ocorrem em indivíduos que tiveram poliomielites paralíticas aguda. As principais manifestações clínicas encontradas no trabalho realizado por (Maynard e Headley, 2000) foram: nova fraqueza (100%); cansaço (92,2%); ansiedade (82,9%); dor articular (79,8%); fadiga (77,5%); dor muscular (76,0%); distúrbio do sono (72,1 %); intolerância ao frio (69,8%); cãibra (66,7%); desvio da coluna (55,3%); aumento de peso (58,1%); fasciculação (52,7%); nova atrofia (48,8%); cefaléia (48,1 %); depressão (48,1 %); problemas respiratórios (41,1 %) e disfag ia (20,9%).

Estes novos sintomas ocorrem geralmente após o período de estabilidade funcional e neurológica, de pelo menos quinze anos, após o primeiro episódio da poliomielite (Sunnerhagen, Grimby, 2001; Maynard e Headley, 2000; AGRE et ai 1991).

A teoria mais aceita atualmente afirma que as unidades motoras que inervam os músculos na SPP não podem manter o aumento da atividade metabólica aos quais foram submetidas ao longo dos muitos anos de estabilidade da seqüela de poliomielite. Essas unidades motoras gigantes, submetidas a uma longa sobrecarga de trabalho, começam a se deteriorar (vide foto nO2, 3). Como conseqüência, surge um lento aumento de fraqueza e de rápida fadigabilidade muscular (Maynard e Headley, 2000). De acordo com Oliveira, 2002; & Quadros, 2005, o diagnóstico clínico da SPP é feito por exclusão. Requer diferenciação de outras doenças neurológicas, ortopédicas ou psiquiátricas que podem apresentar quadro semelhante; entretanto, existem critérios que fundamentam o diagnóstico. A revisão dos critérios Diagnósticos da SPP realizada em 2002, conforme apresentamos abaixo:

• Confirmação de poliomielite paralítica com evidência de perda de neurônio motor, através de história de doença paralítica aguda, sinais residuais de atrofia e fraqueza muscular ao exame neurológico e sinais de desenervação na eletroneuromiografia;

• . Período de recuperação funcional, parciais ou completas, seguidas por um intervalo (15 anos ou mais, em média 40 anos) de função neurológica estável;

• Início de novas complicações neurológicas: uma nova e persistente atrofia e fraqueza muscular; Os sintomas persistem por mais de um ano;

• Exclusão de outras condições que poderiam causar os novos sinais e sintomas.

1.3 Termorregulação A manutenção da temperatura corporal pelo corpo humano é um fenômeno complexo. O homem é homeotérmico, ou seja, produz calor que deve ser perdido para o meio ambiente. A interface entre a produção de calor e o ambiente é a pele. Este órgão dinâmico é constantemente ajustado para equilibrar as condições externas e internas compensando as demandas fisiológicas do corpo (Green, B. F; 2004). A termogénese corresponde à energia na forma de calor gerado ao nível dos tecidos vivos. A quantidade de calor produzida é diretamente proporcional à taxa de metabolismo corporal 40-60% da energia proveniente da hidrólise do trifosfato de adenosina (A TP) cujo este é perdido sob a forma de calor (Magalhães, Sonia, et. AI. 2001).

Segundo. Douglas C. R.; 2000, a taxa de metabolismo (TM) corporal depende basicamente de cinco fatores: 1. Taxa de metabolismo, sendo está à energia gasta pelo corpo no descanso para manutenção dos processos vitais: respiração, metabolismo celular, circulação, batimentos cardíacos e adequação da temperatura corporal. Quando todas as células corporais sofrem um aumento da temperatura em torno de 0.6°C, a taxa de metabolismo aumenta aproximadamente 10%; 2. Taxa de metabolismo adicional decorrente da atividade muscular, 3. Taxa de metabolismo adicional secundário ao efeito da Tiroxina (e em menor grau por outros hormônios como o de crescimento ou a testosterona); 4. Taxa de metabolismo adicional causada pelo efeito da epinefrina, norepinefrina e pela estimulação simpática a nível celular; 5. Taxa de metabolismo adicional por um aum'ento intrínseco da atividade química nas próprias células. A termorregulação é realizada por um sistema de controle fisiológico, que consiste em termorreceptores centrais e periféricos, um sistema de condução aferente, o controle central de integração dos impulsos térmicos e um sistema de respostas eferentes levando as respostas compensatórias (Guyton AC, 1996). No hipotálamo situa-se o sistema de controle central, este regula a temperatura do corpo ao integrar os impulsos térmicos provenientes de quase todos os tecidos do organismo, e não apenas em relação à temperatura central, o que tem sido considerado como temperatura corporal média. Quando o impulso integrado excede ou fica abaixo da faixa limiar de temperatura, ocorrem respostas termorreguladoras autonômicas, que mantêm a temperatura do corpo em valor adequado (Guyton AC, 1996). Os impulsos termais aferentes provêm de receptores anatomicamente distintos ao frio e ao calor, os quais podem ser periféricos ou centrais (Buggy DJ, 2000). Também existem receptores termossensíveis localizados na pele e nas membranas mucosas, que medeiam à sensação térmica e contribuem para a ocorrência dos reflexos termorregulatórios. Esses receptores também respondem à sensação mecânica (Guyton AC, 1996). A pele e as extremidades, contrariamente ao que acontece nas regiões corporais mais profundas (região corporal central), têm maior variação de amplitude térmica (Magalhães,

Sonia et. AI. 2001). O tecido celular adiposo tem função isolante natural (baixa condução de calor), e separa a pele, região mais sensível às variações térmicas externas, da região corporal central que representa uma Temperatura mais estável (Magalhães, Sonia et. AI. 2001). O fluxo sanguíneo cutâneo estabelece ligação entre a pele e a região corporal central. A irrigação cutânea é composta por um sistema complexo de ramificações vasculares, do qual fazem parte, plexos venosos, arteríolas e anastomoses arteriovenosas, que estão essencialmente presentes em áreas expostas como os pés, as mãos, o nariz e os pavilhões auriculares (Green, B. F; 2004). A contração muscular, fonte importante de energia térmica (termogénese muscular), pode ser estimulada pelo córtex cerebral ou pode ser estimulada involuntariamente pelo hipotálamo. No hipotálamo posterior existe um centro motor primário que modula o grau de inibição da atividade dos neurônios motores anteriores presentes na medula espinal (Magalhães, Sonia et. AI. 2001 ). No hipotálamo anterior é feita a integração das informações aferentes térmicas, enquanto no hipotálamo posterior iniciam-se as respostas efetoras. Na área pré-óptica do hipotálamo existem neurônios sensíveis e não sensíveis à temperatura, sendo que os primeiros podem ser classificados em neurônios sensíveis ao calor e neurônios sensíveis ao frio, estes últimos predominantes. Ressalte-se ainda a presença de neurônios sen'síveis à estimulação térmica local no hipotálamo posterior, na formação reticular e na região medular (Dikenson, AH, 1977). Existe uma faixa interlimiar de temperatura, definida geralmente entre 36,7° a 37,1°e, na qual não há resposta efetora. Temperaturas abaixo ou acima desses limiares desencadeiam respostas efetoras. Em pacientes anestesiados a faixa interlimiar pode chegar de 3° a 4°e de diferença, quando o normal é de O,4°e de diferenciação. Essa faixa é mais ampla no estado hipotérmico do que no hipertérmico, especialmente no paciente sob anestesia (Dikenson, AH, 1977). Os receptores para frio têm descargas de impulsos a temperaturas entre 25° a 30oe e são inervados por fibras A (fibras mielinizadas). Os receptores para calor têm descargas de impulsos a temperaturas entre 45° e 500e estas são inervadas por fibras e (fibras desmielinizadas) (Dikenson, AH, 1977). Os tecidos isquêmicos costumam apresentar diminuição da temperatura, e quando palpados com o dorso da mão é possível sentir um esfriamento quando comparado com o lado contralateral (Marcos Leal Brioschi, 2001). Os centros autonômicos do cérebro, em particular os situados no hipotálamo, recebem informações das alterações das condições do corpo e enviam sinais de comando que têm como vias finais neurônios viscero-motores (NVM) e as fibras pré-gânlionares simpáticas originadas na coluna intermédia lateral da (ME) medula espinal. As vias descendentes desde o hipotálamo anterior seguem até ao RVLM (Núcleo ventrolateral rostral da medula) e daqui partem as fibras pré-motoras contendo glutamato em vesículas que é liberado nos núcleos da coluna intermédio lateral. (Simon, E., Pierau, F. K. & Taylor, D.I.M. 1986;

Morrison, S. F. 2004). As informações locais e periféricas são originadas em receptores periféricos e transportam impulsos relacionados com outras sensações como sensações nociceptivas, tácteis e térmicas. Em condições onde se encontra a presença de um hospedeiro (vírus, bactéria) o hipotálamo anterior recebe as informações térmicas diretas, piretogénicas, que são substâncias produzidas pelo hospedeiro como interleucinas (PGE2), cujo estas substâncias ativam os neurônios sensíveis ao frio, gerando a termogênese, perda da dissipação do calor e a febre. (Nakamura, K., Matrumura, K. Kobayashi, S. & Kaneko, T. 2005; Green, B. F. 2004). As fibras pré-ganglionares simpáticas originadas nos primeiros segmentos torácicos da coluna intermédio lateral são as mais importantes em termos termorreguladores, essas fibras colinérgicas dirigem-se para os primeiros gânglios simpáticos cujas fibras pós-ganglionares se dirigem para importantes efetores da termorregulação. Os nervos simpáticos cardíacos e nervos vasoconstritores de importantes áreas corporais agem nos mecanismos da termorregulação (crânio, tronco, membros superiores) (Morrison, S. F. 2004). A resposta comportamental é a resposta termorregulatória quantitativamentemais eficaz, porém vários outros mecanismos também eficazes são importàntes como a resposta vasomotora, que se caracteriza pela vasodilatação em resposta ao calor e pela vasoconstrição e piloereção em resposta ao frio. O tremor aumenta o consumo de oxigênio e a taxa metabólica em resposta ao frio; e a sudorese em resposta ao calor quando no termostato hipotalâmico há indicação de temperatura corporal fria, impulsos do hipotálamo se dirigem para o córtex cerebral, dando ao indivíduo a sensação de frio (Lopez M, Sessler DI, Walter K, et ai; 1994). Os receptores do frio são consistentemente mais numerosos, sendo que a relação entre receptores frio/calor pode variar de 3: 1 a 10: 1. A existência de um maior número de receptores sensíveis ao frio deve-se ao fato de, num meio ambiente neutro, a taxa metabólica do ser humano produzir mais calor do que é necessário para manter a temperatura corporal central a 37°C (Magalhães, Son ia et. AI. 2001). A diminuição da inibição dos neurônios anteriores, promovida por diminuição da temperatura corporal central abaixo do valor de regulação, leva a uma fase inicial de aumento do tônus muscular e posteriormente se mantida, ocorrem contrações repetitivas, isto é, tremores. A contração rápida involuntária da musculatura esquelética pode resultar no aumento de 4 vezes da produção de calor, 2 vezes do consumo de oxigênio e de 6 vezes da taxa metabólica (Magalhães, Sonia et. AI. 2001). O resultado é uma modificação comportamental, com aumento da atividade motora, necessitando da colocação de agasalhos e movimentação para aumento do aquecimento. O controle das respostas comporta mentais depende fundamentalmente da temperatura da pele. Em relação ao calor, a primeira defesa autonômica é a vasodilatação cutânea, já a sudorese mediada por inervações colinérgicas pósganglionar nas terminações glandulares,é considerada a mais importante (Lopez M, Sessler DI, Walter K, et ai; 1994). O suor é um ultrafiltrado do plasma e sua composição depende da intensidade da sudorese, do estado de hidratação e de outros fatores. Em situação máxima, o adulto

produz mais de 0,5 L/h de suor, principalmente o atleta bem treinado. A sudorese é um processo muito efetivo de perda de calor por causa do elevado calor latente de evaporação da água. Cada grama de suor que se evapora absorve 584 calorias. Conseqüentemente, a sudorese pode dissipar facilmente o calor especialmente se o ambiente estiver seco. A eficiência da sudorese é aumentada pela vasodilatação pré-capilar termorreguladora, uma resposta característica do homem, e esta são reguladas por fatores como a bradicinina e o óxido nítrico que aumenta, em muito, o fluxo sanguíneo cutâneo para facilitar a transferência do calor central para a pele (Khan F, Spence V A, Belch JJF, 1992). 1.3/1 Hipotermia A hipotermia ocorre no homem quando a temperatura central (TC) do organismo cai abaixo de 35°C, de modo que a TC corresponde à temperatura do coração, pulmão, encéfalo e órgãos esplênicos, já a temperatura periférica (TP) corresponde à pele e aos músculos. Quando a soma entre a retenção e a produção de calor for menor que os fatores que predispõem ao frio, o ser humano se torna hipotérmico, e pode ser classificada em hipotermia acidental (primária) e secundária (Douglas CR; 2000). A hipotermia acidental ou primária é definida como decorrente da redução espontânea da temperatura central. Pode estar associada com disfunções orgânicas agudas ou doenças crônicas agudizadas. As causas mais freqüentes são as exposições ao frio, ao vento, infusão excessiva de líquidos parenterais frios, em especial transfusões sanguíneas, imersão em ambientes gelados, umidade excessiva, entre outros (Wilson RF; 1981). A hipotermia secundária se caracteriza por disfunções ou lesões do centro termo regulador, causadas por doenças orgânicas ou uso de substâncias com ação no sistema nervoso central (Douglas CR; 2000). A termogênese muscular é a libertação de catecolaminas (por via do sistema nervoso autônomo simpático e das glândulas supra-renais) (Póvoa R, Arroyo JB, Ferreira C, et ai; 1992).

Numa fase inicial, verifica-se uma resposta mediada por catecolaminas no sentido de contrapor a hipotermia, na qual consiste no aumento da freqüência cardíaca (FC), do débito cardíaco (DC) e da pressão arterial média (PAM), Posteriormente a esta resposta ocorre os efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos da hipotermia, o que resulta na diminuição do DC e da perfusão tecidual. Geralmente, trata-se de agentes que possuem capacidade depressora do Sistema Nervoso Central (SNC) e inibidores do metabolismo celular. A hipotermia provoca um abrandamento da atividade enzimática, para cada diminuição de 10°F (Fahrenheit) ocorre uma redução para metade da taxa de produção de calor, a vasoconstrição periférica e a ineficiência das vias metabólicas dependentes de oxigênio (02) reduzindo em 6% no consumo de o 02 para cada diminuição de 1°C. Em casos de temperaturas muito baixas prolongadas, onde ocorre uma vasoconstrição persistente, pode-se observar queimaduras essencialmente ao nível dos pavilhões auriculares, do nariz e das extremidades das mãos e pés, o que pode finalizar em gangrena dessas áreas. (Magalhães, Sonia et. AI. 2001).

A medida que a hipotermia se torna mais pronunciada ocorre depressão do centro

respiratório levando a taquipneia, consequentemente a redução da ventilação alveolar e da Pa02. A diminuição da perfusão tecidual e do aporte de oxigênio leva ao sofrimento celular e pode progredir para uma falência multiorgânica. (Póvoa R, Arroyo JB, Ferreira C, et ai; _992).

Ao nível cardíaco, podemos traduzir a hipotermia no eletrocardiograma (ECG) por bradicardia sinusal (BS), lentificação da velocidade de condução com bloqueio auriculoventricular, prolongamento do intervalo QT, alongamento do complexo QRS, que é o início da repolarização ventricular e inversão da onda T, que em condições fisiológicas representa o período de diástole elétrica do coração. Quando a temperatura desce até 32/33°C, aparece uma onda extra na porção terminal do QRS que é denominada Onda de Osbome, que se caracteriza como uma deflexão que se inscreve entre o complexo QRS e o início do segmento ST, mimetizando um supradesnivelamento do mesmo, estas alterações refletem no atraso da despolarização ventricular decorrente da modificação metabólica de todo o organismo frente à baixa temperatura (Magalhães, Sonia et. AI. 2001).

Seguindo o estudo realizado por Danzl DF, Pozos RS; 1994, os principais fatores de risco para a termoinstabilidade são: 1.0 Diminuição da produção de calor, 1.1 Endócrinas: Hipotireodismo, hipopituitarismo e hipoadrenalismo. 1 .2 Aporte calórico: Hipoglicemia e desnutrição; 1.3 Atividade neuromuscular: Idade avançada, redução dos tremores, inatividade e perda de adaptação; 2.0 Redução da temorregulação: Insuficiência vascular periférica, neuropatias, secção de medula e diabetes; 3.0 Distúrbios do sistema nervoso central: Causas farmacológicas, metabólicas, toxinas, acidente vascular cerebral, trauma, neoplasias e doenças degenerativas; 4.0 Aumento da perda de calor: Indutores de vasodilatação, toxinas, dermatites; 5.0 Graves queimaduras, iatrogenias, exposição ao frio, infusão excessiva de líquidos frios, causas ambientais como a imersão, politraumas, choque, doença cardiopulmonar, acidose sistêmica, infecções (bacteriana, viral, fúngica ou parasitária), carcinomatose, pancreatite, uremia e hipotermia recorrente ou episódica. Danzl & Pozos 1994, separaram os grupos de pacientes quanto à gravidade, de acordo com a temperatura central e consideraram como: -Hipotermia leve, temperatura central entre 35°C e 32°C. -Hipotermia moderada, temperatura central entre 31 ,9°C e 28°C. -Hipotermia grave, temperatura central menor que 28°C. 1.4 Intolerância ao frio na SPP Muitos sobreviventes da pólio referem que sentem sempre os pés frios, e que a pele apresenta uma cor arroxeada. A medida que envelhecem, os seus membros tornam-se mais sensíveis à dor, quando diminui a temperatura (Oliveira; 2003). O termostato do organismo, a área do cérebro que origina a contração vascular, é o hipotálamo, que controla o ambiente interior do organismo, que podem ter sido afetados pelo poliovírus quando da primitiva infecção. São também afetados os nervos motores

simpáticos da medula que quando está frio, enviam mensagens aos capilares da pele para se contraírem (Bodian, 1949). Consequentemente quando diminui a temperatura externa os capilares não se contraem adequadamente, e o sangue aquecido chega à pele e origina uma perda de calor, conduzindo deste modo, ao arrefecimento dos membros. Quando os membros se tornam frios, as veias contraem-se retendo o sangue venoso nos capilares, o que torna os pés azulados - azuis arroxeados ou cianóticos. Os nervos motores dos membros arrefecidos, ao terem uma condução muito mais lenta, levam a que os músculos se contraiam com menos eficácia. O frio também "congela" os tendões e os ligamentos (é como se colocasse uma banda de borracha no congelador), tornando-os rígidos, sendo ainda mais difícil o movimento dos músculos enfraquecidos. Os vasos sangujneos durante um banho quente agem precisamente ao contrário do que normalmente fazem no frio. O calor origina o relaxamento das artérias, e o sangue oxigenado da à coloração avermelhada à pele, tornando-a vermelha viva. Os sobreviventes são aconselhados a terem cuidado ao sair do banho, porque o sangue ao ficar armazenado nos membros, pode conduzir a uma queda da tensão arterial ocasionando tonturas e desmaio (Bruno, 1996).

O sistema nervoso central e o periférico são muito importantes na termorregulação, e as disfunções neurológicas podem produzir transtornos na mesma. O calor é perdido do corpo para o meio ambiente por evaporação e formas não evaporativas (condução, convecção e radiação). A evaporação é a forma mais freqüente e as demais ocorrem em situações em que a temperatura do meio externo está mais baixa do que a corpórea. Neste caso, o que regula a temperatura corpórea é a ação vasomotora, aumentando o fluxo sangüíneo da pele para promover a perda de calor ou diminuindo este fluxo para conservação do calor. Estes efeitos vasomotores são controlados pelo hipotálamo e por reflexos locais. Lesões no hipotálamo e interrupção das vias efetoras da termorregulação, como lesões da medula espinal e neuropatias autonômicas, são causas neurológicas da termorregulação anormal (Aminoff, M.J 1995).

1.4/1 Intolerância ao frio de Origem Central Nos sobreviventes da poliomielite, a presença da IF se deve ao acometimento do cérebro e da medula espinal pelo poliovírus na fase aguda da poliomielite, regiões responsáveis pelas reações orgânicas às mudanças climáticas (Silve r, J.K 2001). Em 1949, Bodian relatou que o poliovírus, na primeira afecção, afetava o termostato do organismo, área cerebral que origina a contração vascular, o hipotálamo, área que controla o ambiente interno do organismo, e os nervos do Sistema Nervoso Simpático na medula espinal. O poliovírus não era responsável apenas pelo dano ou morte dos neurônios motores do corno anterior da medula, responsáveis pela motricidade dos membros, mas também pelo ataque e morte dos neurônios do Sistema Nervoso Simpático dentro da coluna intermédio-lateral da medula espinal (IML) e de outras regiões como tronco cerebral, hipotálamo e córtex motor. Estes neurônios simpáticos agem na contração dos músculos existentes nas paredes dos vasos sanguíneos e deste modo, controlam o fluxo sanguíneo dentro das veias e artérias (Bruno, L.R; 2002)

1.4 /2 Intolerância ao frio de Origem Periférica A atrofia muscular também dificulta a manutenção do aquecimento dos membros nos sobreviventes da pólio, pois a contração muscular ineficiente impede o adequado aporte do fluxo sangüíneo para as extremidades (Silver, J.K; 2001). A fadiga encontrada nos sobreviventes da pólio tem, entre outras causas, a fraqueza muscular e a perda de calor, pois esses indivíduos necessitam de um maior gasto energético para manutenção da temperatura corpórea diminuindo a energia destinada ao movimento muscular (Bruno, L.R 1996). Sunnerhagen e Grimby 2001 estudaram os efeitos musculares na pólio tardia e verificaram que uma possível explicação para a alteração da contração muscular destes sobreviventes seja uma imperfeição do retículo sarcoplasmático, que altera os mecanismos de liberação do cálcio, ou do deslizamento dos filamentos contráteis do músculo esquelético.

2.0 Objetivo O presente estudo teve como objetivo realizar o levantamento bibliográfico de artigos que nos descrevessem a questão da temorregulação nos pacientes com Síndrome Pós-Poliomielite que apresentam o sintoma de intolerância ao frio.

3. O Método

Os estudos selecionados para esta revisão foram artigos que descrevessem a fisiologia da termoregulação e fisiopatologia da Síndrome Pós-Poliomielite nos pacientes que apresentam intolerância ao frio. Descritas em artigos científicos entre os anos de 1980 a 2006, porém foram necessários para uma melhor estrutura e uma base explicativa, estudos anteriores a data citada acima. A pesquisa ocorreu no Ambulatório de SPP - setor de Doenças Neuromusculares, departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Bases de dados: Bireme, Pubmed, Chocrane, Scielo, Medline, Adolec, and The Lincolnshire Post-Polio Network. As palavras utilizadas para a pesquisa nos bancos de dados foram: postpolio syndrome, postpoliomyelite syndrome, post poliomyeltis syndrome, post polio, postpoliomyelitis, post-polio, post-poliomyelitis, thermorregulation, Intolerance cold, Thermoregulation, hypothermia, Body temperature, Temperature perception and nociption, physiological responses to cold, temperature Human, neurons mediating thermoregulatory functions, thermoregulatory functions, thermoregulation post polio. Critérios de inclusão: Foram inclusos neste estudo, artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, que descrevessem a fisiologia da termoregulação e fisiopatologia da Síndrome Pós-Poliomielite nos pacientes que apresentam intolerânçia ao frio. A seleção dos artigos foi realizada independentemente do método de estudo utilizado pelos autores. Critérios de exclusão : Foram excluídos desta revisão os artigos: Artigos não disponíveis no País, em idiomas não compreendidos pelos autores deste trabalho, e que estavam disponíveis on-line, porém pagos em outra moeda.

1. Resultados Após a realização da busca nas bases de dados, foram encontrados (277) artigos relacionados à fisiologia da termoregulação e fisiopatologia da Síndrome Pós-Poliomielite nos pacientes que apresentam intolerância ao frio, entre os anos 1980 a 2006, entretanto serão citadas aqui as duas principais palavras chaves, por obterem um maior resultado no levantamento dos artigos pesquisados nas bases de dados já citadas. Os totais de artigos selecionados para o uso neste trabalho foram: (31). Estes artigos estavam distribuídos da seguinte forma: Com o termo Post pólio syndrome: LlLACS-Literatura Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde (4); MEDLlNE-Literatura Internacional em Ciências da saúde (104); COCHRANE-Revisões Sistemáticas da colaboração Cochrane (15); PUBMED- A Service of the National Library of Medicine and the National Institutes of Health (10); The Lincolnshire Post-Polio Network (35). Com o termo thermoregulation post polio: LlLACS-Literatura Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde (O); MEDLlNE-Literatura Internacional em Ciências da saúde (O); COCHRANE-Revisões Sistemáticas da colaboração Cochrane (O); PUBMED- A Service of the National Library of Medicine and the National Institutes of Health (109); . The Lincolnshire Post-Polio Network (O). Para verificar a presença da Intolerância ao frio nos sobreviventes da pólio com diagnóstico de SPP, estudos nacionais e internacionais vêm sendo realizados, como mostra a tabela 1.0.

Tabela 1.0 Amostra dos estudos internacionais e nacionais sobre a presença da IF nos pacientes com diagnóstico de SPP.

Autor Ano (N) % I.F

Cood 1985 28 46%

Halstead 1987 132 29%

Syracuse 1991-1993 100 49%

Rarnlow 1992 474 26%

Syracuse 1993-1997 100 36%

Lonnberg 1993 3060 42%

Halstead 1995 132 29%

Agre 1996 79 56%

Wekre 1998 1444 62%

Oliveira 2002 58 40%

Quadros 2004 129 69,8%

Maggi 2005 15 53,3%

Dos trabalhos citados na tabela acima, observa-se que há uma variação nos percentuais de intolerância ao frio, porém, é importante salientar que a intolerância ao frio não era o principal objetivo dos estudos. Em 1949, Bodian relatou que o poliovírus, na primeira afecção, afetava o termostato do organismo, área cerebral que origina a contração vascular; o hipotálamo, área que controla o ambiente interno do organismo, e os nervos do Sistema Nervoso Simpático na medula espinal. Seguindo a afirmação feita por Halstead, M.D; Lauro, S.1998 o ataque do poliovírus no Sistema Nervoso Autônomo causa o mal funcionamento dos nervos simpáticos, automaticamente assim afetando a termoregulação. Sabemos então que o poliovírus não era responsável somente pelo dano ou morte dos neurônios motores do corno anterior da medula, cujo estes responsáveis pela motricidade dos membros, mas também pelo ataque e morte dos neurônios do Sistema Nervoso Simpático dentro da coluna intermédiolateral da medula espinal e de outras regiões como tronco cerebral, hipotálamo e córtex motor. (Bruno, L.R; 2002).

Em 1986 Bruno, et aI. relataram que a intolerância ao frio resulta da exposição a temperaturas baixas, provocando assim alteração na coloração da pele, uma fraqueza muscular visível, acompanhada de dor do tipo ardente, e estes sintomas podem vir a piorar com o envelhecimento.

Conseqüentemente quando à temperatura exterior está mais baixa do que o valor padrão, os capilares não se contraem com tanta eficácia, e o sangue aquecido chega à pele e origina uma perda de calor, conduzindo, deste modo, ao arrefecimento dos membros. Quando os membros se tornam frios, as veias contraem-se retendo o sangue venoso nos capilares, o que torna os pés azulados - azuis arroxeados ou cianóticos. Ainda neste estudo se observou também que a fadiga encontrada nos sobreviventes da pólio tem, entre outras causas, a fraqueza muscular e a perda de calor, pois esses indivíduos necessitam de maior gasto energético para manutenção da temperatura corpórea diminuindo a energia destinada ao movimento muscular. (Bruno, 1996). A atrofia muscular vista nos pacientes com SPP, também pode ser um fator relevante para a manutenção da temperatura no membro, uma vez que a atrofia provoca um déficit na contração muscular, não permitindo assim o aquecimento do mesmo. (Silver, J.K; 2001). Segundo o estudo realizado por (Bruno, et aI., 1985), foi encontrado que os nervos dos sobreviventes da poliomielite funcionam como se estivessem 20 graus mais frios do que a temperatura de sua pele. No inverno, os sobreviventes da poliomielite devem vestir-se como se estivessem 20 graus mais frios. Os sobreviventes da pólio, quando são arrefecidos no laboratório, passando de uma temperatura de 30° para 20° tem seus motoneuronios a funcionar como se estivessem a 10°, perdendo çerca de 75% da força muscular. O trabalho de Maggi, F; 2005, também nos mostra um percentual considerável, nos pacientes com diagnóstico de SPP cerca de 53,3% destes indivíduos relataram-I.F, e 49% destes relataram sentir o frio incomodar o membro mais acometido (menos funcional) e, 13%, o membro menos acometido (mais funcional). Estes pacientes também relataram que o frio é minimizado com agasalhos, porém que já usam as fontes externas de calor antes do aparecimento das sensações associadas ao frio, sendo mais incomodados durante a noite. Tais dados confirmam o que Oliveira em 2002 descreveu sobre os novos sinais e sintomas da SPP que os sintomas aparecerem preferencialmente nos membros previamente mais fracos.

Tabela 2.0 Amostra dos dados utilizados neste estudo.

N°. Autores N°. Artigos E.C Lit. Sr.

SPP. 6 6 03

Termo. 26 15 06 Normal.

I.F 4 10 01

Termo. Na I.F. 0 0 01 0 Coluna horizontal N°. Autores = número de autores. N°. Artigos = número de artigos. E. C = ensaio clínico. Lit. Br. = literatura brasileira. Coluna vertical SPP. =_síndrome pós -poliomielite. Termo. Normal. = termo"egulação normal. I.F = Intolerância ao frio. Termo. Na I.F. = termorregulação na intolerância ao frio.

6.0 Discussão Na literatura existem diversos relatos sobre a termorregulação em situações normais, porém foram encontrados poucos estudos que demonstram estes efeitos nos pacientes com SPP que apresentam IF. Aminoff, M.J em 1995 descreveu que o sistema nervoso central e o periférico são de extrema importância na termorregulação e as disfunções neurológicas podem produzir transtornos na mesma levando a termorregulação anormal. O que regula a temperatura corpórea é a ação vasomotora, aumentando o fluxo sangüíneo da pele para promover a perda de calor ou diminuindo este fluxo para conservação do calor estes efeitos vasomotores são controlados pelo hipotálamo e por reflexos locais. Com a queda da temperatura externa os capilares não se contraem adequadamente, resultando na perda de calor quandq o sangue aquecido chega à pele. Quando os membros se tornam frios, as veias contraem-se retendo o sangue venoso nos capilares sendo esta a causa do distúrbio da coloração da pele (Bruno et ai 1996). De acordo com Silver, J.K (2001), a atrofia muscular também dificulta a manutenção do aquecimento dos membros nos sobreviventes da pólio, pois a contração muscular ineficiente impede o adequado aporte do fluxo sangüíneo para as extremidades.

7. Conclusão Podemos concluir através desta revisão que a termoregulação é afetada, provocando o distúrbio da intolerância ao frio, frente ao ataque do poliovírus; Em algumas estruturas corticais, em especial o hipotálamo que é um dos grandes responsáveis pela manutenção da temperatura corpórea. Sabemos também que primeiramente o poliovírus ataca o corno anterior da medula e consequentemente os motoneuronios que partem dela para a musculatura, isso acarreta em sérios danos, como a atrofia muscular. A contração muscular integra é de suma importância para a manutenção da temperatura no membro, gerando o aquecimento do mesmo, uma vez deficitária leva a um maior gasto energético para tentar uma contração normal, mesmo com a esta forma de compensação o músculo não consegue produzir calor o suficiente para a manutenção da temperatura no membro, posteriormente os motoneuronios simpáticos também são afetados, estes são responsáveis pela contração da musculatura lisa da. parede dos vasos sanguíneos, uma vez afetados não contraem adequadamente, diminuindo o aporte sanguíneo para o local e juntamente ocorre à queda da oxigenação local, estes fatores resultam em uma diminuição da Tº local. A intolerância ao frio é um sintoma comum nos indivíduos com o diagnóstico de SPP. Os achados na literatura mostram que não existe um consenso quanto à fisiologia da intolerância ao frio e que esta pode ter origem central ou periférica. Observamos então três hipóteses relevantes: 1. A intolerância ao frio desencadeada por lesões de origem central; 2. A intolerância ao frio desencadeada por lesões de origem periférica; 3. Proveniente de ambas as lesões. ' Portanto a intolerância ao frio na Síndrome Pós-Pólio é uma característica marcante nos pacientes, mas que não pode ser explicada somente por envolvimento do neurônio motor inferior.

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