LARISSA NERY GARCIA

RELAÇÃOENTRE DEGENERAÇÃO DO TRATO CÓRTICO-ESPINHAL

ATRAVÉS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, E ESCALA FUNCIONA L

(ALSFRS) EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL

AMIOTRÓFICA

Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o

Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título

de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença

Neuromuscular es.

São Paulo

2005

LARISSA NERY GARCIA

RELAÇÃOENTRE DEGENERAÇÃO DO TRATO CÓRTICO-ESPINHAL

ATRAVÉS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, E ESCALA FUNCIONA L

(ALSFRS) EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL

AMIOTRÓFICA

Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o

Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título

de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença

Neuromuscular es.

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Valotta da Silva

Co-Orientador: Dr. Henrique Carrete Junior

São Paulo

2005

Garcia, Larissa Nery Relação entre degeneração do trato cortiço-espinhal, através de

ressonência magnética,e escala funcional (ALSFRS) em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica / Larissa Nery Garcia – São Paulo, 2005.

IV, 26f. Monografia(Especialização – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares)

Titulo em inglês: Relation between degeneration corticospinal tract, through magnetic resonance, and funcional scale (ALSFRS) in patients whith Amytrophic Lateral Sclerosis.

1. Esclerose Lateral Amiotrófica. 2. Avaliação. 3. Escala de Funcionalidade 4.

ALSFRS 5. Ressonância Magnética. 6. DTI..

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISCIPLINA DE NEUROLOGIA

SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni

Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêuticas em

Doenças Neuromusculares : Prof. Dr. Acary Souza Bulle deOliveira, Ms. Francis Meire

Fávero Ortensi .

I

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por iluminar meus caminhos e nunca permitir que eu

desista.

Ao meu marido Paulo Fernando, que de uma forma especial e carinhosa me deu força

e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades.

Agradeço aos meus pais Nilson e Lucy e ao meu irmão Raphael, pelo amor, confiança

e compreensão, por tudo que vocês fizeram e fazem por mim.

Aos professores desta universidade pelo conhecimento que estes apresentaram e pelo

apoio nos estudos, durante o período deste curso, o qual ajudou muito no

engrandecimento da pessoa que sou hoje.

Agradeço aos meus colegas de curso que ao final desta caminhada tornaram-se bons

amigos, proporcionando bons momentos que lembrarei com carinho para sempre.

Agradecimento especial ao meu orientador Alexandre Vallota e co-orientador Henrique

Carrete, cuja força e paciência foram de grande importância no período que estive

dedicada ao desenvolvimento deste estudo.

A todos vocês, obrigada de coração!!!

II

“A mente que se abre a uma nova idéia

jamais volta ao seu tamanho original”

Albert Einstein

III

Resumo: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa

progressiva, associada á perda de neurônios motores do córtex cerebral, tronco

encefálico e medula espinhal, afetando as fibras do trato cortiço-espinhal (TCE). A

escala funcional de avaliação em esclerose lateral amiotrófica (Amyotrophic Lateral

Sclerosis Functional Rating Scale – ALSFRS) quantifica e avalia as funções motoras

dos pacientes com ELA, funcionando como um indicativo prognóstico. A imagem de

ressonância magnética por tensor de difusão (Diffusion tensor imaging – DTI), também

chamada “tratografia”, é atualmente o método mais sensível para avaliar a integridade

das fibras da substância branca. O direcionamento da difusão pode ser quantificado

por índice (fractional anisiotropy – FA), que analisa o grau de deteriorização das fibras.

Objetivo: Determinar parâmetros para a avaliação das lesões dos neurônios motores

através da ALSFRS verificando sua relação com a degeneração do TCE através da

ressonância magnética por DTI em diferentes regiões de interesse. Métodos: Sete

pacientes com ELA definida, idade média de 54,7 + 11,1 anos e duração média dos

sintomas de 33,8 + 23 meses, foram simultaneamente avaliados pela ALSFRS e

submetidos á DTI, para obtenção dos valores de FA nas seguintes regiões: pedúnculo

cerebral (PC), cápsula interna (CI), área motora primária (M1), área pré-motora (M2) e

área somestésica (SM). Um grupo controle foi constituído de doze indivíduos

saudáveis com idade média de 28,6 + 6,8 anos. Resultados: Com exceção da região

M2, os pacientes apresentaram valores de FA significavamente menores que os

controles, com uma tendência á maior redução á direita e nas regiões mais caudais

(PC e CI). Exceto nas regiões caudais à esquerda (PC e CI), não houve correlação

entre a ALSFRS e os valores de FA. Não foi observada correlação entre a duração

dos sintomas e os valores de FA nas diferentes regiões estudadas. A ressonância por

DTI demonstrou uma assimetria rostro-cadual nas lesões do TCE. Conclusão: Apesar

da correlação entre os valores da ALSFRS e a degeneração em PCI e CI, nossos

resultados sugerem que essa escala não é bom parâmetro para a avaliação do dano

estrutural nas porções encefálicas do TCE.

IV

SUMÁRIO

1. Introdução .......................................................................................................... 01

2. Objetivos ........................................................................................................... 06

3. Metodologia .......................................................................................................... 07

4. Resultados .......................................................................................................... 12

5. Discussão ........................................................................................................... 14

6. Conclusão ...................................... ................................................................... 18

7. Agradecimento ............................................................................................... 19

8. Referências Bibliográficas...................................................................................... 20

9. Anexo....................................................................................................................... 24

1- Introdução

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva do

sistema nervoso central, associada á degeneração e perda de neurônios motores do

córetex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal 1,2. Os pacientes apresentam,

portanto, comprometimento dos neurônios motores superiores (NMS) e dos neurônios

motores inferiores (NMI) 2-8. A doença afeta as fibras motoras ao longo do trato

corticoespinhal (TCE) 2,3, que constitui o maior e mais importante sistema de fibras

descendentes do cérebro humano, transmitindo os impulsos governantes dos movimentos

voluntários 9,10.

Os sinais clínicos do comprometimento do NMS se caracterizam pela presença de

hiperreflexia, espasticidade, clônus e sinal de Babinski, e dos neurônios motores inferiores

(NMI) com a presença de hipotonia, arreflexia, atrofia muscular e fasciculações 1,2,8,11. Os

pacientes apresentam uma expectativa de vida de 2 a 5 anos após o inicio dos sintomas

1,2,5, sendo o sexo masculino mais afetado que o sexo feminino, em uma porporção 1,5:1 5.

Com o decorrer da doença, ocorre atrofia do giro pré-central e do trato corticoespinhal,

correspondendo à perda de células piramidais do córtex motor e degeneração do trato

corticoespinhal, e os neurônios deixam de enviar impulsos para os músculos, acarretando

em atrofia e fraqueza muscular progressiva. Os pacientes não apresentam

comprometimentos sensitivos, autonômicos ou visuais, as funções corticais superiores

como inteligência e memória estão preservadas 12.

A ELA pode ser classificada nas formas apendicular e bulbar. Na ELA apendicular,

observa-se fraqueza, fasciculações e câimbra como sintomas do como anterior da medula.

A amiotrofia, a paresia ou plegia e a diminuição dos reflexos profundos são os sinais

encontrados nessa forma da doença. A ELA bulbar costuma iniciar-se pelos lábios e

língua. Surgem disartria, que progride com a perda da fala, paresia, tremor labial,

fasciculações, atrofia e pralisia da língua. As cordas vocais tornam-se paréticas e o

reflexos da tosse diminui. Como resultado, ocorre dispnéia, crises de sufocação pela

própria saliva e broncoaspiração de repetição 12.

Há várias hipóteses etiopatogênicas para a ELA, como (a) mutuação de enzima

catalisadora superóxido-dismutase (SOD-1), que aumenta os radicais livres e induz a

apoptose do neurônio motor, (b) excitotoxicidade com aumento de glutamato, (c) fatores

virais tardios da infecção subclínica de polivírus (poliomielite), (d) stress oxidativo, (e)

fatores ambientais e exposição a determinadas substancias químicas, que agiriam no

receptor de glutamato, como chumbo, alumínio e mercúrio 12-16.

Dentre as avaliações clínicas em ELA, que originam informações sobre mortalidade,

função muscular, déficit neurológico e inabilidade, encontramos a escala funcional de

avaliação em esclerose lateral amiotrófica (ALSFRS – Amyotrophic Lateral Sclerosis

Functional Rating Scale). Essa escala utiliza uma pontuação de 0 (pior função) a 40

(melhor função), podendo ser convertida em uma escala de 100 pontos 17,18.

A ALSFRS quantifica e avalia as funções motoras, bulbares e respiratórias dos

pacientes com ELA, funcionando com um predito de sobrevivência. A pontuação

respiratória tem sido um forte predito de tempo de sobrevivência, pois as expectativas de

óbito é devido à falência respiratória, a duração dos sintomas é também um predito

significativo do tempo de sobrevivência, pois quanto menor a duração maior mortalidade

17,18. No entanto as pesquisas realizadas até o momento não incluem análise com

intervenções terapêuticas 18.

O diagnóstico da ELA atualmente é baseado na história e progressão da doença, com

evidência do envolvimento do NMS e NMI 4, segundo os critérios do EI Escoral 19. Para

detectar o comprometimento do NMI utiliza-se a eletroneuromiografia (ENMG), que avalia

o grau de comprometimento da velocidade de condução nervosa das fibras motoras 20,21.

Porém, é difícil detectar o envolvimento do NMS, pois muitas vezes há somente discretos

sinais de comprometimento o que pode gerar dúvidas para diagnóstico definitivo de ELA e

a necessidade de exclusão de outras doenças 2,4,5,21.

As técnicas de neuroimagem podem ser usadas para avaliar o envolvimento do

sistema nervoso central. Assim, mudanças e anormalidades do trato corticoespinhal

podem ser detectadas in vivo 22. Estudos recentes demonstram que a RM mostra atrofia

do sistema motor, particularmente no trato piramidal, e sinais de alterações no córtex

motor em estágios mais avançados da ELA 5,7,8,10,12,20,23-31.

Dentre as técnicas de imagem usadas para detectar as diferentes lesões do sistema

nervoso estão a ressonância magnética (RM) estrutural e funcional, a tomografia

computadorizada por emissão de fóton único (single photon emission computerizad

tomography – SPECT), a tomografia por emissão positron (positron emisson tomography –

PET), a espectroscopia por ressonância e a imagem por tensor de difusão (diffusion tensor

imaging – DTI). Entretanto, muitas dessas técnicas demonstram anormalidades que

podem ser encontradas em outras desordens neurodegenerativas e pessoas saudáveis,

não permitindo, até o momento, um diagnóstico precoce de ELA 1-5,7,8,10,12,20,23-31.

A imagem por tensor de difusão (Diffusion tensor imaging – DTI), também chamado

“tratografia”, é atualmente o método mais sensível para avaliar a integridade das fibras da

substância branca 1-4,8,11,20,21,23,24-26,28,30,31 ( Figura 1).

A DTI é uma técnica capaz de caracterizar as propriedades das moléculas da água,

baseado na sua difusão. Em pessoas vivas os movimentos dessas moléculas são

limitados devido á presença de membranas, macromoléculas e estruturas subcelulares

que se comportam como á barreira para a difusão, impondo uma polarização direcional e

resultando em uma anisiotropia 3,5,11,21. Assim, a difusão é mais elevada no sentido ao

longo dos tratos de fibras do que perpendicular a eles 2,11. O colapso nesses obstáculos

observado na degeneração dos NMS eleva a difusão, estando associado á redução da

anisiotropia 21.

O direcionamento da difusão pode ser quantificado pelo índice fractional anisiotropy

(FA), que analisa quantativamente o grau de deterioração das fibras e está ligado á

qualidade e densidade nas estruturas orientadas no tecido. A escala de valores para o FA

vai de zero (difusão não direcionada) a um (difusão ao longo de uma única direção). O

índice que mensura a magnitude da difusão da água independente da sua direção é mean

diffusivity (MD) 2,3,11,24.

Estudos recentes demonstraram que, em pacientes com ELA, os valores de MD estão

aumentados e os valores de FA estão reduzidos, comparando-se a indivíduos controles

saudáveis, particularmente em casos com inicio bulbar e menos evidentes em casos de

inicio apendicular 1-4.

Logo, as pesquisas com DTI visam detectar lesões precoces no trato corticoespinhal

em pacientes com ELA, comparando os resultados entre os valores de FA com a escala

de funcionalidade (ALSFRS) pode-se contribuir para aprimorar a avaliação do

fisioterapeuta com o paciente, verificando se as funções motoras correspondem aos danos

estruturas da porção encefálica, assim proporcionando um tratamento fisioterapêutico mais

direcionado. Porém estudos adicionais incluindo práticas terapêuticas, deverão ser

realizados para melhor esclarecer e observar os resultados, focando a exata localização

das anormalidades no TCE e grau de comprometimento das funções motoras.

2-Objetivo

O objetivo geral deste estudo é avaliar parâmetros quantitativos nas lesões dos

neurônios motores através da escala de funcionalidade de Esclerose Lateral

Amiotrófica (ALSFRS), verificando sua relação com a degeneração do trato cortiço-

espinhal através da RM utilizando o tensor de difunsão de imagem (DTI).

3- Metodologia

Os pacientes foram selecionados no Ambulatório da Associação Brasileira de

Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA) da Universidade Federal de São Paulo

(UNIFESP), no período de Junho a Dezembro de 2005. Dos dez pacientes

selecionados, dois pacientes não conseguiram completar os exames e um paciente

não obteve imagem satisfatória. Assim, o estudo foi realizado com sete pacientes (três

mulheres e quatro homens), com idade média de 54,7 + 11,1 anos e duração média

dos sintomas de 33,8+ 23 meses. O diagnóstico de ELA foi definido segundo os

critérios do EI Escorial (Brooks et al. 2000), com a exclusão de outras doenças. Foram

excluídos pacientes com ELA bulbar e pacientes com sintomas avançados. Os critérios

de exclusão para a realização da ressonância magnética foram: claustrofobia,

desconforto respiratório grave, ventilação mecânica assistida diurna, marcapasso e

próteses metálicas.

No dia da realização da ressonância magnética, cada um dos pacientes respondeu

ao questionário de funcionalidade (functional rating scale – ALSFRS), usado para

avaliar o grau de gravidade da doença. Os resultados da ressonância magnética e da

escala de funcionalidade foram posteriormente comparados para obter uma relação

entre os parâmetros adquiridos.

1- Protocolo da DTI

Foram realizados exames de RM do encéfalo com equipamento de 1.5 T,

Magnetom Sonata (Siemens, Erlangen, Alemanha), em todos os pacientes e controles. O

protocolo de aquisição inclui seqüência spin-eco no plano sagital ponderada em T1 (tempo

de repetição mseg/tempo de eco mseg,442/13;campo de visão, 24 x 24 cm; espessura de

corte, 5,5 mm; intervalo entre cortes, 1,7 mm; matriz, 218 x 256; número de excitações, 1),

seqüência FLAIR no plano axial, com cortes paralelos a linha intercomissural (tempo de

repetição mseg/tempo de eco mseg/tempo de inversão mseg, 8500/107/2500; campo de

visão, 25 x 25 cm; espessura de corte, 5,0 mm; intervalo entre cortes, 1,5 mm; matriz, 173

x 256; número de excitações, 1), seqüência axial spin-eco pondera em T1 com pulso de

transferência de magnetização (tempo de repetição mseg/tempo de eco mseg, 629/13;

campo de visão, 25 x 25 cm; espessura de corte, 5.0 mm; intervalo entre cortes, 1,5 mm;

matriz, 177 x 256; número de excitações, 2). As imagens obtidas a partir das seqüências

convencionais acima foram analisadas por um neurorradiologista experiente.

A seqüência eco-planar para obtenção de imagem por tensor de difusão foi utilizada

com 12 direções independentes, com os seguintes parâmetros: tempo de repetição

mseg/tempo de eco mseg, 3100/81; campo de visão, 24 x 24 cm; espessura de corte, 4

mm; intervalo entre cortes, 1.2 mm; matriz, 128 x 128; número de excitações, 4; tempo de

aquisição, 5 minutos e 1 segundo, sensíveis á difusão da água por meio de um forte pulso

de campo de gradiente (b=100 seg/mm²).

2- Regiões de interesse

A fração de anisotropia (FA) foi medida ao longo do trato cortiço-espinhal de ambos

os hemisférios cerebrais. Cinco regiões de interesse, contendo 5 pixels cada, foram

selecionadas do grupos de pacientes e de controles: braço posteriores da cápsula interna

(Figura 2), parte média do pendúnculo cerebral (Figura 3), substância branca subjacente á

área motora primária (Figura 04), substância branca subjacente á área pré-motora (Figura

05) e substância branca subjacente á área soestésica (Figura 06) de ambos os lados. As

médias foram realizadas por um neurorradiolgista com experiência.

4- Resultados

Comparando pacientes e controles, observamos que, com exceção da área pré-

motora, os pacientes apresentaram valores de FA significantemente menores que os

controles, com uma maior diferença nas áreas inferiores (pedúnculo cerebral e cápsula

interna) e uma tendência a maior redução no hemisfério direito. Observamos ainda

uma redução do FA na área somestésica dos pacientes, quando comparados com os

controles ( Tabela 01).

Tabela 1. Valores de FA de diferentes regiões em pacientes e controles.

Pacientes Controles P x C D 0,65+0,05 0,76+0,04 p=0,001** E 0,67+0,05 0,74+0,04 p=0,01*

Pendúlo cerebral

D x E p=0,6 p=0,3 D 0,62+0,03 0,7+0,03 p=0,0002*** E 0,6+0,05 0,69+0,03 p=0,007*

Cápsula interna

D x E p=0,3 p=0,1 D 0,5+0,12 0,54+0,08 p=0,44 E 0,49+0,07 0,55+0,08 p=0,13

Área pré-motora

D x E p=0,8 p=0,5 D 0,49+0,07 0,58+0,06 p=0,02* E 0,46+0,05 0,53+0,07 p=0,04*

Área motora 1 ária

D x E p=0,5 p=0,01* D 0,37+0,09 0,5+0,05 p=0,009* E 0,44+0,07 0,49+0,1 p=0,21

Área somestésica

D x E p=0,2 p=0,8 Legenda: D: direito; E: esquerdo; P: paciente; C: controles; (*): significante; (**) muito significante; (***) extremamente significante. Analise estatística: Paciente X Controles: Teste t não pareado; Lado direito X Lado esquerdo : Teste t pareado. Correlacionado a escala de funcionalidade com os valores de FA, houve correlação

apenas mo pedúnculo cerebral e cápsula interna á esquerda. Percebemos uma tendência

de correlação entre o tempo dos sintomas e os valores de FA apenas na área motora

primária (Tabela 02).

Tabela 2. Correlação linear entre os parâmetros clínicos (ALSFRS score e tempo de sintomas) e os valores de FA em diferentes regiões de interesse. FA x ALSFRS score FA x Tempo de sintomas

D p=0,85 p=0,1 Pendúlo cerebral E p=0,04* p=0,92 D p=0,57 p=0,43 Cápsula interna E p=0,02* p=0,53 D p=0,96 p=0,53 Área pré-motora E p=0,6 p=0,41 D p=0,98 p=0,052 Área motora 1 ária E p=0,15 p=0,49 D p=0,53 p=0,78 Área somestésica E p=0,14 p=0,64

Legenda: D: direito; E: esquerdo; (*): significante; (**) muito significante, (***) extremamente significante. Analise estatística: Teste de Correlação Linear de Pearson.

5- Discusão

No presente estudo, observamos uma assimetria das lesões encefálicas do TCE

em pacientes com ELA definida apendicular, sendo o hemisfério direito e as áreas

encefálicas inferiores (pedúnculo cerebral e cápsula interna) mais comprometidos.

Observamos ainda um comprometimento da área somestésica, não descrito na

literatura. Além disso, não houve uma correlação estatisticamente significante entre e o

score funcional e o dano estrutural para a maioria das regiões de interesse analisadas.

Entretanto, tal correlação pôde ser observada considerando o pedúnculo cerebral e

cápsula interna á esquerda. Essa correlação foi contralateral ao maior dano estrutural

revelado pelo FA, sugerindo que a escala reflete, de certa forma, a funcionalidade do

hemisfério menos afetado pela doença.

Grahan e colaboradores 21 estudaram a relação entre a FA e MD em pacientes

com doença do NMS. À semelhança de nossos achados, esses autores observaram

uma assimetria crânio-cadual nas alterações encefálicas do TCE. Nas porções mais

altas, incluindo cápsula interna, foi observada redução de FA e aumento de MD,

enquanto nas porções mais baixas, incluindo pedúnculo cerebral, observou-se uma

redução de FA associada a valores normais de MD. Os autores sugerem que tal

assimetria poderia ser decorrente de um processo de degeneração caudo-cefálica ou

“morte retrógrada” (dying back). Segundo essa hipótese, os processos de degeneração

axonal teriam início nas porções distais (mais baixas) no TCE e evoluiriam em sentido

ascendente.

Karlsborg e colaboradores 11 estudaram três diferentes níveis do TCE (coroa

radiata, cápsula interna e ponte) em paciente com ELA bulbar e apendicular. Esses

autores encontraram alterações envolvendo ponte e cápsula interna, com uma

aparente recebidas pelos pacientes, o que será abordado futuramente com a

ampliação de nossa casística.

Tabela 03. Relação dos estudos encontrados na literatura.

Autores Tipo de ELA Número de Pacientes Regiões de Interesse Nosso Estudo ELA apendicular

ELA definida 7 pacientes Pedúnculo cerebral

Cápsula Interna Área pré-motora Área motora primária Área somestésica

Sach e colaboradores 2 ELA definida ELA provável ELA possível

15 pacientes Cápsula Interna Tronco cerebral Córtex motor Córtex pré-motor

Toosy e colaboradores 3 ELA definida ELA provável

21 pacientes Cápsula Interna Pedúnculo cerebral Ponte Pirâmides

Ellis e colaboradores 4 ELA apendicular ELA bulbar

ELA definida ELA provável ELA possível

22 pacientes Cápsula Interna

Karlsborg e colaboradores 11 ELA com sinais clínicos de

envolvimento de NMS

8 pacientes Coroa radiata Cápsula Interna Ponte

Grahan e colaboradores 21 ELA com sinais clínicos de

envolvimento de NMS

25 pacientes Giro pré-central Centro semiovale Coroa radiata Cápsula Interna Pedúnculo cerebral Ponte

Aoki e colaboradores 24 ELA apendicular ELA bulbar

16 pacientes Cápsula Interna Pedúnculo cerebral Giro pré-central

Apesar dos diversos fatores limitantes, relacionados á doenças e ao método,

nosso trabalho representa um avanço na compreensão da ELA, principalmente

considerando a escassez de estudos semelhantes na literatura. Apenas dois artigos, de

Toosy e colaboradores 3 e Jacob e colaboradores 20 abordaram a relação clínico-

patológica na ELA através da imagem por DTI, mas não obtiveram resultados

satisfatórios. Além disso, nosso estudo é o primeiro a incluir todas as três regiões de

origem do TCE – área motora primária, área pré-motora e área somestésica 32.

Finalmente, a detecção de alterações inéditas da área somestésica abre novos

horizontes para o diagnóstico, avaliação e compreensão da ELA. Pois a área

somestésica regula as informações proprioceptivas, a qual corresponde à ricas

interpretações de informações sensório-somáticas que são geradas durante o

movimento, que são essenciais para guiar os movimentos em direção ao objeto 32.

Entretando, sua participação na fisiopatologia da ELA é desconhecida.

Acreditamos que trabalhos como o nosso podem contribuir para a avaliação dos

pacientes pelo fisioterapeutas na medida em que verificam se determinada escala

funcional (clínica) é fidedigna ou corresponde aos danos cerebrais observados em

determinada patologia. Especificamente, as pesquisas com DTI visam detectar lesões

precoces no trato cortiço-espinhal em pacientes com ELA, porém estudos adicionais

incluindo a influência das diferentes práticas terapêuticas devem ser realizados.

6- Conclusão

De um modo geral, nossos resultados sugerem que a escala de

funcionalidade para ELA (ALSFRS), não guarda relação direta com o dano

estrutural nas porções encefálicas do TCE. Além disso, o presente trabalho reforça

a hipótese da degeneração caudo-cefálica do TCE em pacientes com ELA e aponta,

pela primeira vez, um possível envolvimento da área somestésica na fisiopatologia

dessa doença.

7- Agradecimentos

Agradeço de todo coração aos pacientes que colaboraram com este estudo,

obrigado pela paciência e compreensão.

A equipe da Associação Brasileira da Esclerose Lateral Amiotrófica

(ABRELA) por nos apoiar e compartilhar seus pacientes com o nosso estudo.

Agradeço a equipe do Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da

Universidade Federal de São Paulo, por fornecer o espaço e tempo para a

realização dos exames.

E ao apoio financeiro da CAPES, FAPESP e CNPq.

8- Referências Bibliográficas

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21- Grahan JM (2004): Diffusion tensor imaging for the assessment of upper motor

neuron integrity in ALS. Neurology 63:2111-2119.

22- Winhammar JMC (2005): Assessment of disease progression in motor neuron

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23- Pierpaoli C, Jezzard P (1996): Diffusion tensor MR Imaging of the human brain.

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24- Aoki S, Iwata NK (2005): Quantitative evaluation of the Pyramidal Tract segmented

by diffusion tensor tractography: feasibility study in patients with Amyotrophic Lateral

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32- Martin J H (2005): The Corticospinhal System: From development to motor control.

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8- Anexos

8.1- Escala de Funcionalidade

ALS Functional Rating Scale (Archives of Neurology 1996 53(2):141-7)

a- Fala: 4- normal

3- disartria leve

2- disartria moderada, fala inteligível.

1- disartria grave, necessita de comunicação não verbal.

0- anartria.

b- Salivação:

4- normal

3- excesso leve, pode haver sialorréia á noite ou no decúbito.

2- excesso moderado, sialorréia mínima.

1- excesso grave, sialóreia evidente.

0- sialorréia intensa, necessita de aspiração constante.

c- Deglutição:

4- normal

3- disfagia leve, ocasionalmente engasga.

2- disfagia moderada, necessita de mudança na quantidade ou consistência.

1- disfagia grave, necessita de sonda.

0- dieta parenteral ou por gastrostomia.

d- Escrita:

4- normal

3- lentificada, todas as palavras são legíveis.

2- algumas palavras ilegíveis.

1- capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever.

0- incapaz

e- Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia):

4- normal.

3- lento mas não necessita de ajuda.

2- lento e necessita de ajuda.

1- necessita de terceiros para os utensílios, mas pode alimentar-se sozinho.

0- necessita ser alimentado.

e1- Manipulação de alimento e utensílios (pacientes com gastrostomia):

4- normal.

3- lento mas capaz de todas as manipulações sem auxilio.

2- necessita algum auxilio.

1- praticamente toda a manipulação da dieta necessita de auxilio.

0- incapaz / necessita de total auxilio.

f- Vestuário e higiene:

4- normal.

3- lento mas capaz de todas as manipulações sem auxilio.

2- necessita assistência intermitente ou para tarefas específicas

1- necessita assistência total.

0- totalmente dependente.

g- Atitude no leito e manipulação roupa de cama:

4- normal.

3- lento mas não necessita de ajuda.

2- pode mexer-se e ajustar roupas sem auxilio, mas com grande dificuldade.

1- pode iniciar tais atividades, mas necessita auxilio para terminá-las.

0- depende de auxilio total.

h- Marcha:

4- normal.

3- alterações precoces.

2- necessita de auxilio.

1- restrito cadeiras de rodas ou leito.

0- paraplégico.

i- Subir escadas:

4- normal.

3- lento.

2- perda equilíbrio ou fadiga.

1- necessita assistência.

0- incapaz.

j- Respiração:

4- normal.

3- dispnéia com esforço leve (andar / falar).

2- dispnéia ao repouso.

1- assistência ventilatória intermitente (noturna).

0- depende de ventilador.

8.2- Termo de Responsabilidade

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Relação entre degeneração do trato cortiço-espinhal, através de ressonância magnética, e

escala funcional (ALSFRS) em pacientes com esclerose lateral amiotrófica.

Este documento fornece a você ou representante legal (se necessário), informações sobre esta

pesquisa para a participação voluntária, o presente estudo visa analisar as alterações do trato

cortiço espinhal (via motora) através do exame da ressonância magnética, comparando com a

escala funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica (ALS Functional Rating Scale).

O estudo está sendo realizado em pacientes do ambulatório das Doenças Neuromusculares

(ABRELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica) da UNIFESP ( Universidade

Federal de São Paulo, que voluntariamente se dispõe ao estudo. Cada paciente será submetido

gratuitamente ao exame de Ressonância Magnética e o questionário da escala funcional.

Em qualquer etapa do estudo, o voluntário terá acesso aos profissionais responsáveis pela

pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Fisioterapeuta

Larissa Nery Garcia, que cursa a Especialização em Doenças Neuromusculares da UNIFESP,

encontrada no endereço Rua Pedra Sabão 270 apto 71, no telefone 6909-9743 e 8174-1020, sob a

orientação do Professor Doutor Alexandre Valotta da Silva.

As dúvidas sobre a ética desta pesquisa, podem ser esclarecidas com o comitê de Ética em

Pesquisas (CEP) – Rua Pedro de Toledo 715 – 1º andar – 5576-4564.

É garantida a liberdade do paciente de abandonar o estudo a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo á continuidade de seu tratamento na instituição, e também, o direto de confidencialidade,

não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. O voluntário terá o direito de ser mantido

atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa, não há despesas pessoais para o participante

em qualquer fase do estudo, e também não há compensações financeiras relacionadas a sua

participação.

Para paciente / representante legal

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo que foram passadas para mim

descrevendo a pesquisa “Relação entre degeneração do trato cortiço espinhal e escala funcional

em paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica”.

Estou ciente dos propósito do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de

confidencialidade e esclarecimento permanentes. Ficou claro também que a participação é isenta

de despesas e que o voluntário tem a garantia da continuidade do tratamento adequado. Concordo

em participar do estudo e ciente que posso abandoná-lo a qualquer momento, sem penalidade

prejuízo ou perda de qualquer beneficio.

_____________________________ Data;___/____/______

Assinatura paciente / representante legal

________________________________ Data: ___/___/____

Assinatura testemunha

Para responsável do projeto

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste

paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

__________________________________ Data ___/____/______