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kelly-luciane-oliveira
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Adilson ApolinárioAdilson Apolinário
ALTERAÇÕES NO ALTERAÇÕES NO CONTROLE MOTOR CONTROLE MOTOR
Comprometimentos do Comprometimentos do Sistema MotorSistema Motor
Comprometinmentos Comprometinmentos Neuromusculares SecundáriosNeuromusculares Secundários
Comprometimentos Comprometimentos Neuromusculares PrimáriosNeuromusculares Primários
Comprometimentos Comprometimentos PrimáriosPrimários
Comprometimentos que Comprometimentos que envolvem um grupo diverso de envolvem um grupo diverso de problemasproblemas
Constituem uma limitação Constituem uma limitação importante do movimento importante do movimento funcionalfuncional
Fraqueza Muscular:Fraqueza Muscular:
Paresia e paralisiaParesia e paralisia Força: capacidade de produzir tensão Força: capacidade de produzir tensão
suficiente no músculo para os suficiente no músculo para os objetivos de postura e movimentoobjetivos de postura e movimento
(Smidt e Rogers,1982)(Smidt e Rogers,1982)
Aspectos neurais na Aspectos neurais na produção da força produção da força refletemrefletem:: O número de unidades motoras O número de unidades motoras
recrutadasrecrutadas Tipo de unidadesTipo de unidades Freqüência do disparoFreqüência do disparo
FraquezaFraqueza Incapacidade de produzir níveis Incapacidade de produzir níveis
normais de forçanormais de força Distúrbio importante em pacientes Distúrbio importante em pacientes
com lesões dos NMScom lesões dos NMS Varia com a extensão da lesãoVaria com a extensão da lesão
Classificação:Classificação: Paresia – perda parcial da atividade Paresia – perda parcial da atividade
muscularmuscular Plegia – perda totalPlegia – perda total Resultante de lesões no trajeto motor Resultante de lesões no trajeto motor
descendente , interferindo na descendente , interferindo na excitação central da unidades motorasexcitação central da unidades motoras
Ocasiona a incapacidade de recrutar e Ocasiona a incapacidade de recrutar e ou modular os motoneurôniosou modular os motoneurônios
Frascarelli et all,1988Frascarelli et all,1988
resultante resultante Problemas no comportamento do Problemas no comportamento do disparo da unidade motora e disparo da unidade motora e hemiparesiahemiparesia
Trabalho:Trabalho:
Examinaram o comportamento da Examinaram o comportamento da primeira e da segunda unidades primeira e da segunda unidades motoras recrutadas durante uma motoras recrutadas durante uma contração de esforço mínimo em contração de esforço mínimo em pacientes com hemiplegia na pacientes com hemiplegia na distribuição da ACMdistribuição da ACM
Resultados:Resultados: Diferenças significativas no padrão de Diferenças significativas no padrão de
recrutamento entre o lado parético e recrutamento entre o lado parético e não paréticonão parético
A primeira unidade motora recrutada A primeira unidade motora recrutada apresentava o índice de disparo apresentava o índice de disparo inferior, enquanto a segunda era inferior, enquanto a segunda era ativada antes no lado parético, ativada antes no lado parético, comparado ao lado não paréticocomparado ao lado não parético
Resultados:Resultados: Além disso, os motoneurônios de músculos Além disso, os motoneurônios de músculos
distais apresentavam uma amplitude de distais apresentavam uma amplitude de controle menor do que as unidades controle menor do que as unidades motoras dos músculos proximaismotoras dos músculos proximais
Sugeriram que após uma lesão no córtex Sugeriram que após uma lesão no córtex cerebral, o SNC perde a capacidade de cerebral, o SNC perde a capacidade de modular a freqüência de disparos durante modular a freqüência de disparos durante movimentos voluntários mínimos e que movimentos voluntários mínimos e que isso se aplica mais aos músculos distaisisso se aplica mais aos músculos distais
Exame clínico da fraquezaExame clínico da fraqueza A força pode ser medida de forma A força pode ser medida de forma
confiável confiável Os médicos acreditavam que a medida Os médicos acreditavam que a medida
da força não era adequadada força não era adequada Crença: suposição de que o principal Crença: suposição de que o principal
problema que afeta o desempenho problema que afeta o desempenho funcional não é a fraqueza mas sim a funcional não é a fraqueza mas sim a espasticidadeespasticidade
Exame clínicoExame clínico
Além disso, o treinamento de Além disso, o treinamento de força era contra-indicado, já que força era contra-indicado, já que se acreditava que ele aumentaria se acreditava que ele aumentaria o tônus (Bobath,1978)o tônus (Bobath,1978)
Willley e Damiano, 1998Willley e Damiano, 1998
Investigaram as suposições referentes Investigaram as suposições referentes aos efeitos positivos e negativos do aos efeitos positivos e negativos do treinamento da força nos pacientes treinamento da força nos pacientes com lesão do NMScom lesão do NMS
Andrews e Bohannon,2000Andrews e Bohannon,2000
A paresia (um sinal negativo) é um A paresia (um sinal negativo) é um fator tão importante no fator tão importante no comprometimento do desempenho comprometimento do desempenho funcional quanto a espasticidade (um funcional quanto a espasticidade (um sinal positivo)sinal positivo)
Mensuração da ForçaMensuração da Força
Pode ser medida de três formas:Pode ser medida de três formas: Por meio do exame isométrico, Por meio do exame isométrico,
isotônico ou isocinéticoisotônico ou isocinético
Tratamento da ForçaTratamento da Força
Técnicas específicasTécnicas específicas BiofeedbackBiofeedback FesFes
EspasticidadeEspasticidade
Disfunção motora caracterizada, por Disfunção motora caracterizada, por um aumento dependente da um aumento dependente da velocidade, nos reflexos de velocidade, nos reflexos de alongamento tônicoalongamento tônico
A espasticidade também altera as A espasticidade também altera as propriedades físicas do músculo e de propriedades físicas do músculo e de outros tecidos. Ex: rigidez e retraçãooutros tecidos. Ex: rigidez e retração
Exame do tônusExame do tônus
PalpaçãoPalpação Mobilização passiva lenta e rápidaMobilização passiva lenta e rápida Classificação (escala modificada de Classificação (escala modificada de
Ashwort):0 – não há aumentoAshwort):0 – não há aumento 1 – leve aumento no final do arco1 – leve aumento no final do arco 2 – aumento mais acentuado na 2 – aumento mais acentuado na
maior parte da ADMmaior parte da ADM 3 – Aumento considerável3 – Aumento considerável 4 - rigidez4 - rigidez
Tratamento da Tratamento da espasticidadeespasticidade Farmacológicos: botox, baclofeno, Farmacológicos: botox, baclofeno,
fenol, lioresal etc.fenol, lioresal etc. Físicos: técnicas específicas de Físicos: técnicas específicas de
facilitação, de estimulação sensorial, facilitação, de estimulação sensorial, gelogelo
Cirúrgico Cirúrgico
Comprometimentos Comprometimentos secundáriossecundários
Limitação funcional importanteLimitação funcional importante Alterações biomecânicas, alterações Alterações biomecânicas, alterações
das propriedades intrínsecas do das propriedades intrínsecas do músculo, rigidez articular e problemas músculo, rigidez articular e problemas associadosassociados
Função dos MMSSFunção dos MMSS
AlcanceAlcance PreensãoPreensão manipulaçãomanipulação
Objetivos das Objetivos das atividadesatividades Realizar tarefas:Realizar tarefas: Motora global e motora finaMotora global e motora fina A função dos mmss depende da A função dos mmss depende da
estabilidade da cintura escapular estabilidade da cintura escapular que depende da habilidade de que depende da habilidade de controle de troncocontrole de tronco
Apoio posturalApoio postural É essencial ajudar o paciente a É essencial ajudar o paciente a
reconquistar um controle postural reconquistar um controle postural suficiente para cumprir as suficiente para cumprir as exigências inerentes a uma tarefa exigências inerentes a uma tarefa de alcancede alcance
Ombro normalOmbro normal A cintura escapular envolve sete A cintura escapular envolve sete
articulações:articulações: 1- Gleno umeral1- Gleno umeral 2- Sub deltoídea2- Sub deltoídea 3- Acromioclavicular3- Acromioclavicular 4- Esterno-clavicular4- Esterno-clavicular 5- escapulo-torácica 5- escapulo-torácica
Articulação gleno-Articulação gleno-umeralumeral Permite muito movimentoPermite muito movimento Pouca estabilidadePouca estabilidade
Estabilidade da Estabilidade da articulaçãoarticulação Cápsula gleno-umeralCápsula gleno-umeral LigamentosLigamentos MusculaturaMusculatura Direção da cavidade glenóideDireção da cavidade glenóide
LigamentosLigamentos CoracoclavicularCoracoclavicular Acromioclavicular Acromioclavicular Glenoumeral- proteção anteriorGlenoumeral- proteção anterior Coracoumeral- muitos Coracoumeral- muitos
neuroreceptoresneuroreceptores Coracoacromial- proteção da Coracoacromial- proteção da
bolsa sinovial, tendões, etc.bolsa sinovial, tendões, etc.
Movimentos na Movimentos na glenoumeralglenoumeral
Abdução – requer rotação externaAbdução – requer rotação externa Flexão – não requer, pois não Flexão – não requer, pois não
comprime o ligamento comprime o ligamento coracoacromialcoracoacromial
Movimentos na Movimentos na escapulotorácicaescapulotorácica Movimentos do braço em flexão e Movimentos do braço em flexão e
abdução – requer movimento da abdução – requer movimento da ecápulaecápula
Rotação da escápula: maior Rotação da escápula: maior estabilidade – garante o estabilidade – garante o comprimento ideal para o deltóide comprimento ideal para o deltóide trabalhartrabalhar
Músculos: trapézio e serrátilMúsculos: trapézio e serrátil Direciona o movimento do úmeroDireciona o movimento do úmero
Movimentos na Movimentos na acromioclavicular e acromioclavicular e esterno clavicularesterno clavicular Na flexão e abdução ocorre Na flexão e abdução ocorre
movimentos nessas articulaçõesmovimentos nessas articulações Até 90 graus ocorre elevação da Até 90 graus ocorre elevação da
clavícula na articulação esterno clavícula na articulação esterno clavicularclavicular
Depois de 90 a clavícula rola Depois de 90 a clavícula rola sobre ela mesmasobre ela mesma
importanteimportante Cuidados para que pontos Cuidados para que pontos
estabilidade não sejam usados estabilidade não sejam usados como fixaçõescomo fixações
Ação muscularAção muscular Supraespinhoso, infraespinhoso, Supraespinhoso, infraespinhoso,
redondo menor e subescapular – redondo menor e subescapular – bainha rotatóriabainha rotatória
Função: trazer a cabeça do úmero Função: trazer a cabeça do úmero para dentro da cavidade glenóide para dentro da cavidade glenóide em um pouco de depressão – em um pouco de depressão – permite que o deltóide exerça sua permite que o deltóide exerça sua ação abdutora e flexoraação abdutora e flexora
Ação muscularAção muscularDeltóide para ser flexor depende da bainha Deltóide para ser flexor depende da bainha
rotatóriarotatóriaPeitoral- parte clavicular faz flexãoPeitoral- parte clavicular faz flexão demais fibras adução e demais fibras adução e rotação internarotação internaGrande dorsal- adução, extensão e rotação Grande dorsal- adução, extensão e rotação
internainternaTrapézio e serrátil- rotação superior da escápulaTrapézio e serrátil- rotação superior da escápulaElevadores da escápula e rombóides – rotação Elevadores da escápula e rombóides – rotação
inferiorinferior
Tronco normalTronco normal CabeçaCabeça Membros superiores Membros superiores } controle } controle
de de Membros inferiores troncoMembros inferiores tronco
Mover o membro Mover o membro superiorsuperior Movimentos: gleno umeral, Movimentos: gleno umeral,
escapulotorácica, escapulotorácica, acromioclavicular e esterno acromioclavicular e esterno clavicularclavicular
Estabilidade: esterno costal e Estabilidade: esterno costal e costovertebralcostovertebral
Importância do Importância do AbdominalAbdominal Estabilidade para o esterno, Estabilidade para o esterno,
costelas e colunacostelas e coluna Estabilidade para o serrátil e Estabilidade para o serrátil e
redondo menorredondo menor Extensão da coluna torácicaExtensão da coluna torácica Respiração e falaRespiração e fala
Estabilidade dinâmica Estabilidade dinâmica do troncodo tronco Melhor eficácia do serrátilMelhor eficácia do serrátil Melhor eficácia dos próprios Melhor eficácia dos próprios
abdominaisabdominais
TônusTônus Estado de tensão permanente dos Estado de tensão permanente dos
músculosmúsculos Tônus normal: alto o suficiente Tônus normal: alto o suficiente
para manter uma postura, mas para manter uma postura, mas baixo o suficiente para permitir o baixo o suficiente para permitir o movimentomovimento
HemiplegiaHemiplegia Fase flácidaFase flácida Fase espásticaFase espástica Hipertonia é seletivaHipertonia é seletiva
Padrão típico de MSPadrão típico de MS
Retração e depressão da escápulaRetração e depressão da escápula Adução e rotação interna do ombroAdução e rotação interna do ombro Flexão e pronação do cotoveloFlexão e pronação do cotovelo Flexão e desvio ulnar do punhoFlexão e desvio ulnar do punho Flexão e adução dos dedosFlexão e adução dos dedos
Padrão de troncoPadrão de tronco Rotação para trás do lado hemiRotação para trás do lado hemi Flexão lateral para o lado hemiFlexão lateral para o lado hemi
EspasticidadeEspasticidade Leve Leve ModeradaModerada Grave Grave
Reação associadaReação associada Movimentos reflexos anormais no Movimentos reflexos anormais no
lado afetado que colaboram com lado afetado que colaboram com os padrões espásticosos padrões espásticos
No movimento: de forma No movimento: de forma estereotipadaestereotipada
De forma sinérgicaDe forma sinérgica
Ombro patológicoOmbro patológico Ombro dolorosoOmbro doloroso Ombro subluxadoOmbro subluxado Síndrome ombro mãoSíndrome ombro mão
Ombro dolorosoOmbro doloroso
Incorreto manuseio:Incorreto manuseio: Abdução sem rotação externa em Abdução sem rotação externa em
grande amplitudegrande amplitude pode faltar a rotação externa pode faltar a rotação externa
devido a espasticidade nos devido a espasticidade nos rotadores internos e retração dessesrotadores internos e retração desses
* Alongar peitoral e grande dorsal* Alongar peitoral e grande dorsal
Flexão ou abdução total sem Flexão ou abdução total sem extensão da coluna torácicaextensão da coluna torácica
Muitos pacientes se mantém em Muitos pacientes se mantém em cifose: idade, retração do peitoral, cifose: idade, retração do peitoral, falta de controle do troncofalta de controle do tronco
* Alongar peitoral, mobilização da * Alongar peitoral, mobilização da coluna torácica em extensão, coluna torácica em extensão, fortalecimento dos abdominaisfortalecimento dos abdominais
Escápula fixa e movimento somente na Escápula fixa e movimento somente na gleno umeral:gleno umeral:
Pode ocorrer devido a espasticidade dos Pode ocorrer devido a espasticidade dos rombóides e elevadores da escápula, rombóides e elevadores da escápula, fraqueza do serrátil e abdominaisfraqueza do serrátil e abdominais
* Mobilização escapular e do tronco, * Mobilização escapular e do tronco, trabalho abdominal, mobilização da trabalho abdominal, mobilização da escápula associando movimento do MSescápula associando movimento do MS
Flexão ou abdução com elevação do Flexão ou abdução com elevação do ombro:ombro:
Pode ocorrer devido a fraqueza da Pode ocorrer devido a fraqueza da bainha rotatória e só o deltoide trabalha, bainha rotatória e só o deltoide trabalha, falta de estabilidade das costelasfalta de estabilidade das costelas
* Facilitar a descida da cabeça do úmero, * Facilitar a descida da cabeça do úmero, alongar trapézio, estimular a atuação da alongar trapézio, estimular a atuação da bainha rotatória, trabalhar abdominaisbainha rotatória, trabalhar abdominais
Ombro subluxadoOmbro subluxado Não é dolorosoNão é doloroso Extremamente vulnerávelExtremamente vulnerável Facilmente traumatizadoFacilmente traumatizado
Algumas causas de Algumas causas de subluxaçãosubluxação1- 1- Cavidade glenóide posicionada Cavidade glenóide posicionada
para baixo – perda do mecanismo para baixo – perda do mecanismo protetor do ombro – a cabeça do protetor do ombro – a cabeça do úmero com o tempo pode deslizar úmero com o tempo pode deslizar e subluxare subluxar
1 a- 1 a- Fase flácida: Fase flácida: membro superior mal posicionadomembro superior mal posicionado braço pendentebraço pendente gravidade atua e traciona o úmerogravidade atua e traciona o úmero a escápula gira e verticaliza a a escápula gira e verticaliza a cavidade glenóidecavidade glenóide
1b- 1b- tronco em flexão lateraltronco em flexão lateral coluna flete lateralmentecoluna flete lateralmente escápula giraescápula gira cavidade glenóide verticalizacavidade glenóide verticaliza
1c- 1c- perda da atividade muscular perda da atividade muscular que mantém a escápulaque mantém a escápula
Obs: quando a escápula gira para Obs: quando a escápula gira para baixo é como se o úmero baixo é como se o úmero estivesse em abdução e quando estivesse em abdução e quando isso ocorre a cápsula não protegeisso ocorre a cápsula não protege
2- 2- Falta de tônus nos músculos da Falta de tônus nos músculos da bainha rotatóriabainha rotatória
Obs: mas se não perder o Obs: mas se não perder o mecanismo protetor ou mecanismo protetor ou mecanismo travador passivo, não mecanismo travador passivo, não ocorrerá subluxação ocorrerá subluxação
3- 3- manuseio incorretomanuseio incorreto3a- mover o membro superior com 3a- mover o membro superior com
a a escápula fixaescápula fixa3b- puxar o membro superior pelo 3b- puxar o membro superior pelo
distaldistal
O que se observa no O que se observa no ombroombro DegrauDegrau Atrofia da bainha rotatóriaAtrofia da bainha rotatória Atrofia do deltóideAtrofia do deltóide
TratamentoTratamento Correto posicionamentoCorreto posicionamento Correto manuseioCorreto manuseio Tapping, co-contração, Tapping, co-contração,
transferência de pesotransferência de peso Recursos externos: enfaixamento Recursos externos: enfaixamento
em oitoem oito
Subluxação anteriorSubluxação anterior Padrão de extensão do ombro, rotação Padrão de extensão do ombro, rotação
interna e elevação da escápulainterna e elevação da escápula
Tratamento:Tratamento: fortalecer os abdominais para corrigir as fortalecer os abdominais para corrigir as
costelascostelas diminuir a espasticidade do peitoral e diminuir a espasticidade do peitoral e
bícepsbíceps favorecer a depressão da escápulafavorecer a depressão da escápula
Subluxação inferiorSubluxação inferior Escápula rodada para baixoEscápula rodada para baixo Perda da atividade muscular que Perda da atividade muscular que
mantém a escápulamantém a escápula Perda do controle do troncoPerda do controle do tronco Peso do braço não suportadoPeso do braço não suportado
Falta de atividade dos:Falta de atividade dos: Supra e infra espinhosoSupra e infra espinhoso Redondo menorRedondo menor SubescapularSubescapular
Manuseio e trocas posturais Manuseio e trocas posturais incorretasincorretas
Síndrome ombro-mãoSíndrome ombro-mão Costuma ocorrer do primeiro ao Costuma ocorrer do primeiro ao
terceiro mês após o AVEterceiro mês após o AVE Não é muito freqüenteNão é muito freqüente Está associado a traumas:Está associado a traumas: - apoio prolongado no punho em - apoio prolongado no punho em
flexão flexão palmar e sob pressãopalmar e sob pressão prender na cadeira de rodas, etc.prender na cadeira de rodas, etc.
Sintomas que ocorremSintomas que ocorrem Início: edema, limitação com dorInício: edema, limitação com dor Mais tarde: se não tratado os Mais tarde: se não tratado os
sinais aumentamsinais aumentam Final: o edema e a dor Final: o edema e a dor
desaparecem, mas a mobilidade desaparecem, mas a mobilidade é perdida permanentemente – é perdida permanentemente – atrofia e deformidadeatrofia e deformidade
TratamentoTratamento Prevenção: evitando edema e traumaPrevenção: evitando edema e trauma Correto posicionamento, favorecendo Correto posicionamento, favorecendo
a drenagem, crioterapia movimentos a drenagem, crioterapia movimentos passivos e ativos, medicamentospassivos e ativos, medicamentos
Trabalhar musculatura de cintura Trabalhar musculatura de cintura escapular e troncoescapular e tronco
Manuseio corretos nas trocas posturaisManuseio corretos nas trocas posturais