Alterações do Metabolismo Alterações do Metabolismo dos Carboidratosdos Carboidratos

Prof. Rodrigo Alves do Carmo

Regulação da concentração de Regulação da concentração de glicose no sangueglicose no sangue

• Interação complexa de muitas vias metabólicas, moduladas por uma gama de hormônios.– Insulina– Hormônios Contra-reguladores: glucagon;

epinefrina; cortisol e hormônio do crescimento (GH)

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus• Grupo de distúrbios do metabolismo glicídico, no

qual a glicose é subutilizada, produzindo hiperglicemia.

• Surge devido a anormalidades na produção ou na utilização de insulina.– Anormalidade na produção de insulina:

1) produção deficiente pelas Cs. 2) síntese normal com liberação deficiente.

– Resistência à ação celular da insulina, por deficiência nos receptores ou por reposta pós-receptor anormal.

Diabetes Mellitus Dependente de Insulina, Tipo I

• Destruição auto-imune das células do pâncreas estímulo ambiental (infecção viral) e um determinante genético.

• 5 a 10% dos casos.• geralmente começa na juventude.• início repentino dos sintomas (poliúria,

polidipsia, rápida perda de peso).• deficiência de insulina.

Diabetes Mellitus Não-Dependente de Insulina, Tipo II

• 90% dos casos.• começa na meia-idade ou depois. • geralmente associado com obesidade. • produção normal de insulina, porém há

uma redução da utilização pelo fígado e tecidos periféricos (resistência).

• tratamento com dieta, exercício, medicação oral.

Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela

OMSGlicose plasmática em jejum (12h):

< 70 mg/dL Hipoglicemia.

70 a 99 mg/dL Normoglicemia.

100 a 125 mg/dL lntolerância à glicose.

126 mg/dL Hiperglicemia.

Intolerância à Glicose em Intolerância à Glicose em Adultas Não-gestantesAdultas Não-gestantes

• Dois critérios devem ser satisfeitos:– Glicose plasmática em jejum entre 100 e 125

mg/dL.– Conc. plasmática de glicose a 2 h no TOTG

entre 140 e 200 mg/dL.

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus em Adultas em Adultas Não-gestantesNão-gestantes

• Qualquer um dos seguintes critérios é diagnóstico:– Sintomas clínicos de diabetes e elevação

inequívoca da glicose plasmática 126 mg/dL.

– Glicose em jejum elevada em mais de uma ocasião 126 mg/dL.

– Concentração de glicose a 2h do TOTG 200 mg/dL em mais de uma ocasião.

Teste Oral de Tolerância à Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica)Glicose (Curva Glicêmica)

• O TOTG é indicado nas seguintes situações:– Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional;– Diagnóstico de Tolerância Alterada à Glicose;– Avaliação de um paciente com um nível

extemporâneo de glicose abaixo de 126 mg/dL e nefropatia; neuropatia ou retinopatia inexplicáveis;

– Dados populacionais em estudos epidemiológicos.

Teste Oral de Tolerância à Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica)Glicose (Curva Glicêmica)

– O teste é mais confiável quando o paciente é ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou crônicas graves.

– Deve ser precedido de uma dieta com teor adequado de carboidratos durante, pelo menos, três dias (150 g de carboidratos).

– Deve ser efetuado pela manhã após o paciente ter permanecido em jejum de pelo menos 10 h, mas não superior a 16 h.

• Colhem-se amostras de sangue em jejum;

• Dose de 75 g de glicose ou dextrose para homens e mulheres não-grávidas e 100 g para gestantes. Para crianças a dose é de 1,75 g/ Kg no máximo de 75 g.

• Colhem-se amostras a cada 30 min durante 2 h após a ingestão.

– A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 min. A prova é oficialmente iniciada quando o paciente começa a beber. O paciente deve permanecer sentado durante o teste e não fumar. Saber as medicações que podem alterar o teste como anticoncepcionais orais, esteróides, diuréticos a anticonvulsivantes.

– O TOTG é afetado por inúmeros fatores que resultam numa fraca reprodutibilidade.

– A não ser que os resultados sejam bem anormais inicialmente, o teste deve ser executado em duas ocasiões distintas, antes de os resultados serem considerados anormais.

– Fatores que afetam o TOTG:• Inatividade;• Febre;• Estresse;• IAM;• Traumatismo;• Queimaduras.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

• Intolerância à glicose com o início durante a gravidez atual.

• Os indícios de DMG incluem: – significativa história familiar de Diabetes

Mellitus; – história de um natimorto ou de morte neonatal

não-explicadas; – gestação de uma criança com anomalia

congênita; – parto de criança pesando 4 Kg ou mais.

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Executar entre 24ª e 28ª semana de

gestação em todas as mulheres grávidas acima de 25 anos, não obesas e sem histórico de diabetes na família.

• Dar 50 g de sobrecarga oral de glicose, sem considerar a hora do dia ou a da última refeição.

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Dosar a glicose no plasma 1 h.• Se a glicose for 140 mg/ dL, executar o

TOTG.• TOTG:

– executar pela manhã, após um jejum de 8 a 14 h.– dosar a glicose no plasma em jejum.– dar 100g de glicose por via oral.– dosar a glicose no plasma de hora em hora por 3

horas. – Pelo menos 2 valores devem se exceder aos

seguintes:

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Jejum 95 mg/dL• 1h 180 mg/dL• 2h 155 mg/dL• 3h 140 mg/dL

Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS

HOMA* = (glicemia de jejum (mg/dL) / 18) x (insulina (μUI/mL) / 22,5)

 *homeostatic model assessment

Complicações do Complicações do DiabetesDiabetes MellitusMellitus

• Microangiopatia• Retinopatia• Nefropatia• Neuropatia periférica• Hiperlipidemias• Cetoacidose diabética

Monitoramento do paciente diabético

1) Automonitoramento da glicose sanguínea (glicosímetro)

2) Glicosúria e Cetonúria

3) Hemoglobina glicada

HEMOGLOBINA GLICADA (A1C)

Hemoglobina humana do adulto é constituída de:• Hb A (97% do total) • Hb A2 (2,5% do total)• Hb F (0,5% do total)

Hb A é constituída de quatro cadeias peptídicas, duas e duas .

A1c é formada pela condensação da glicose com a valina N-terminal da cadeia da Hb A.

HbA + Glicose pré - A1c A1chiperglicemia

normoglicemia

50% 25%25%1 mês antes 2 meses antes 3 - 4 meses antes

Data da coleta de sangue para o teste de A1c

A formação da A1c é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue.

O nível de A1c depende da vida média dos glóbulos vermelhos (120 dias).

O percentual de A1c reflete o valor da glicemia 60 a 90 dias anteriores à dosagem.

Frutosamina Frutosamina • Ligação da glicose a proteínas do soro

formando cetoaminas.

• Taxa de renovação mais rápida que a Hb (1/2 vida da albumina de ~ 20 dias), reflete o controle da glicose por um período de 2 a 3 semanas.

Microalbuminúria Microalbuminúria • Pode ser definida como uma taxa de

excreção intermediária entre a normalidade (2,5 - 25 mg/dL) e a macroalbuminúria (> 250mg/dL).

• Importante para detecção precoce da nefropatia diabética.

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM

DIABETES  

1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes.- O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes.- Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM

DIABETES  2. Metas glicêmicas para adultos.- Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico em pacientes com DM-1 ou DM-2.- A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento.- A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras. 

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM

DIABETES  3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2.- Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes.- Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade.- Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto. 

4.Hipoglicemias• Distúrbio causado por um desequilíbrio

entre a ingestão, a produção endógena e a utilização de glicose.

• Concentração de glicose no sangue

abaixo da faixa de jejum (<70mg/dl);

• Sintomas decorrentes da descarga simpática: fraqueza, tremor, sudorese, náusea, pulso rápido, tontura, fome, desconforto epigástrico.

• Glicose plasmática abaixo de 20 a 30 mg/ dL grave disfunção no SNC Neuroglicopenia: dor de cabeça, confusão, letargia, convulsões, perda de consciência e morte.

4.1. Hipoglicemia de Jejum em adultos

• Medicamentos: propranolol, salicilatos, disopiramida, hipoglicemiantes orais, superdosagem de insulina;

• Etanol inibe a gliconeogênese• Lesão hepática: álcool, hepatite;• Deficiência de hormônios: glucagon,

epinefrina, cortisol, GH;• Insulinoma: tumor nas Cs. .

4.2. Hipoglicemia Pós-prandial (Reacional)

• Paciente se queixa de sintomas autonômicos 1 h a 3 h após alimentação, e parece obter alívio pela ingestão de alimentos que dura de 30 a 45 minutos.

• A melhor estratégia é obter uma amostra de sangue, quando o paciente está experimentando os sintomas. Se não for possível executa-se o teste de tolerância por 5 h após uma refeição.

• Diagnóstico satisfazer a tríade: baixa concentração de glicose; sintomas típicos; alívio com administração de glicose.

4.3. Hipoglicemia Neonatal• Bebês de mães diabéticas, erros

hereditários do metabolismo.

4.4. Investigação Laboratorial

• Glicose sanguínea• Glicemia pós-prandial (2h)• TOTG• Peptídeo C do plasma